LAPORAN EVALUASI DIRI

A. DATA DIRI
Nama Lengkap : Galuh Yunawan Riyadi, AMK
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 30 Juni 1985
NIRA PPNI : 33760106673
No. STR Lama : 14 01 5 1 1 13-0712894
Tanggal / Bulan / Tahun STR : 30 Juni 2018
Alamat Rumah : Perum Griya Indah Blok I No.2
Rt.05/03 Dukuhwringin Slawi
No Telp. / HP yang dapat dihubungi : 085786001116
Nama dan alamat tempat kerja / praktek : RS Umum Islam Harapan Anda Tegal
Jl. Ababil No. 42 Tegal
No telp. / Fax tempat kerja : (0283)358244

B. DATA KEGIATAN PRKATIK PROFESIONAL

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

2014 2015 2016 2017 2018

1 Pengalaman kerja Salinan surat keteranagan X X X X X

mengelola pasien atasan yang berwenang

2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan

pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
institusi

3 Pengalaman sebagai Salinan surat kaeterangan

pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan ( Kabid
perawatan, ketua tim,
supervisor, Ka Puskesmas,
Ket komite keperawatan)

4 Pengalaman sebagai SIPP

praktisi mandiri
keperawatan

Catatan ;
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.

C. DATA KEGIATAN ILMIAH

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

 2014 2015 2016 2017 2018

1 Seminar /Temu 1. Rapat Kerja Daerah I PPNI Kota X

ilmiah Tegal “ Komitmen dan peran
serta Aktif Anggota Merupakan
Pilar Kokohnya Organisasi “
tahun 2016 (1 SKP)

2. Sertifikat Seminar X
Meningkatkan peran perawat
dalam pelayanan kesehatan
sesuai amanat UU keperawatan
melalui pengembangan
keprofesian berkelanjutan tahun
2016 (1 SKP)
3. Sertifikat Seminar Lintas Profesi
Dalam Rangka HKN Ke-52 X
tenaga kesehatan Provinsi Jawa
Tengah dengan tema X
Internalisasi Nilai-nilai Integritas
tenaga kesehatan dalam
menjamin mutu pelayanan
kesehatan tahun 2016 ( 2 SKP )
X
4. Sertifikat Seminar
“Emergency Nursing Care and
X X
Nursing International License
Test” tahun 2016 (2 SKP)
5. Sertifikat Seminar
X
Evidance Base Nursing Practice
Critical Care Patient tahun 2017
(2 SKP)
6. Sertifikat Seminar
Update Modern Wound Care
tahun 2017 (2 SKP)
7. Sertifikat Seminar
“Ekstrikasi, Stabilisasi, dan
Transportasi pada Korban
Trauma tahun 2017 (2 SKP)
8. Sertifikat Seminar
“Evidance Based Practice of
Modern Triage and Automatic
Code for Cardiopulmonary
Resucitation tahun 2017 (2 SKP)

2 Workshop/ 1. Sertifikat Workshop X

Lokakarya Keperawatan Menulis Untuk
Perawat Tahun 2017 ( 1 SKP )

3 Pelatihan 1. Pelatihan Assessor Kompetensi X

Perawat Tahun 2015 ( 3 SKP )

Catatan :

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolomsetelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuiskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

No Komponen Berkas pendukung Tahun

2014 2015 2016 2017 2018

1 Meneliti 1.Laporan penelitian (yg

(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan) .............................................
penyelesaian .............
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1)Jurnal 1.Salinan manuskrip jurnal
internasional internasional ....................................
.....................

2.Salinan cover jurnal internasional

........................................................

2)Jurnal 1.Salinan manuskrip jurnal nasional

nasional terakreditasi .....................................
terakeditasi ....................

2.Salinan cover jurnal nasional

terakreditasi .....................................
....................

3)Jurnal 1.Salinan manuskrip jurnal nasional

nasional tidak tidak
terakreditasi terakreditasi .....................................
....................

2.Salinan cover jurnal nasional

tidak
terakreditasi .....................................
....................

3 Buku
1)Menulis buku 1.Salinan cover
buku ................................................
.........

2.Salinan isi
buku ................................................
.........
 2)Menerjemahk 1.Salinan cover
an buku buku ................................................
.........

2.Salinan isi
buku ................................................
.........

3)Menyunting 1.Salinan cover

buku buku ................................................
.........

2.Salinan isi
buku ................................................
.........

4 Presentasi Oral 1.Salainan cover prosiding

seminar ............................................
............

2.Salinan jadual seminar

.........................................................

3.Salinan abstrak/manuskrip
seminar ............................................
............

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. DATA KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

No Komponen Berkas pendukung Tahun

2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatan sosial 1. Salinan SK/Surat Tugas X
masyarakat, “Aksi Bersih Pantai” di Pantai
memberikan Muara Reja Kota Tegal
penyuluhan Nomor :
131/DPD.PPNI/ST/K.S/III/2017

1. Salinan SK/Surat Tugas X

“ Donor Darah Sukarela” DPK
PPNI RSU ISLAM HARAPAN
ANDA TEGAL
Nomor :
012/DPK.PPNI/ST/K.S/IX/2017
 1. Salinan SK/Surat Tugas X
“ Apel Besar Dalam Rangka
Hari Kesehatan Nasional (HKN)
Ke-52 Tahun 2016
Nomor :
105/DPD.PPNI/ST/K.S/XI/2016

2 Penanggulanga 1. Salinan SK/Surat Tugas X

n bencana “Penanganan Korban Bencana
Alam Banjir di Kota Tegal”
Nomor :
003/DPK.PPNI/ST/K.S/II/2017

3 Pokja 1.Salinan SK/Surat

Keprofesian Tugas .................................................
........

2.Salinan laporan kegiatan yang

disahkan penanggung jawab

4 Bekerja di 1.Salinan SK atau Surat Tugas dari

DTPK atasan

Khusus untuk sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, dpW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung :

1. Salinan SK sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja / MUNAS / MUSWIL / MUSDA
/ Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau badan kelengkapan PPNI.

Veirifikator DPK PPNI Pemohon,

( Yusriani Saleh.B, S. Kep., Ns. ) (Galuh Yunawan Riyadi, AMK)

NIRA : 33760106597 NIRA : 33760106673

Mengetahui,

Verifikator DPD PPNI Kota Tegal

( )
NIRA :