Sie sind auf Seite 1von 2

Hemoptisis

Heredia 2015

1. Definición e importancia -cuerpo extraño


Es la expectoración de sangre proveniente del -trauma de vía aérea: penetrante o contuso.
parénquima pulmonar o de la vía aérea, varía desde -fístulas: se generan por inflamación crónica arterial
esputo teñido con sangre hasta hemoptisis masiva. o el uso de dispositivos endobronquiales (stents). Ej:
Se define hemoptisis masiva como >500 ml en 24 hr aneurisma aorta torácica y árbol bronquial izquierdo
o más de 100 ml/hr; en otras partes >600 ml en 16 hr. (hemoptisis masiva, mortal); traquea y arteria
La hemoptisis masiva tiene riesgo vital, por lo que innominada (complicación de TQT en 0,2%).
siempre su manejo será hospitalizado, a diferencia de -Delafoy
hemoptisis leve que se puede estudiar ambulatoria.  Parenquimatosa
-infecciones: TBC, neumonía, micetomas, abscesos,
*Diferenciar pseudohemoptisis: proveniente de paragonimiasis y ascaris (asia), coccidioidiomicosis e
tracto aerodigestivo superior, hematemesis asirada a histoplasmosis (EEUU), esquistosomiasis
vía aérea, colonización por Serratia marcescens en (sudamérica). Aspergiloma se complica con
orofaringe. hemoptisis en 50-85% de los casos. Dengue
hemorrágico presenta hemoptisis en 1/4 de los casos.
2. Epidemiología *TBC: usualmente hay hemoptisis cunado hay
Es una manifestación infrecuente de patologías cavernas, causa el 5% de las muertes por TBC. Puede
prevalentes. Sus causas más comunes en países ser de circulación bronquial o pulmonar. Una causa
desarrollados son: bronquitis (1/3), cáncer pulmonar de hemoptisis masiva son aneurismas de Rasmussen,
(20%), TBC (7%), neumonía (3%) y bronquiectasias que se generan en lesiones cavitadas y se extiende a
(1%). En países en desarrollo o endémicos la TBC es través de adventicia y media de arterial bronquiales,
una causa importante, u otras infecciones con riesgo de rotura a cavitación.
(paragonimiasis en Asia del este). -reumatológicas: síndromes riñón-pulmon
La hemoptisis masiva representa el 3-10% de los (Goodpasture, PAM), Wegener, Behcet, neumonitis
casos y sus causas más comunes (hasta antes de los lúpica.
’90) son TBC, bronquiectasias y cáncer, pero no -hemosiderosis pulmonar idiopática
existen series actuales que las evalúen. -enfermedades del colágeno: Ehler-Danlos tipo
vascular.
3. Fisiopatología -coagulopatías
La sangre que atraviesa el pulmón proviene de 2 -transplante de MO alogénico: ocurre hemorragia
fuentes: alveolar difusa en hasta 20% de los casos.
-arterias pulmonares: sistema de baja presión pero -iatrogénicas: complica 5-10% de biopsias
con flujo equivalente al gasto cardiaco; percutáneas (descrita hemoptisis masiva y muerte),
-arterias bronquiales: sistema de alta presión, que 3% de biopsias transbronquiales.
representa un pequeño % del gasto cardiaco. El 90%  Vascular
de las hemoptisis se origina de esta fuente. -tromboembolismo pulmonar
Habitualmente 1 o 2 arterias bronquiales proveniente -MAV pulmonar, puede estar en contexto de Rendu-
de aorta o de intercostales/vertebrales irrigan cada Osler-Weber.
pulmón, supliendo la vía aérea y todas las lesiones -estenosis mitral (u otras causa de elevación severa
que ahí se desarrollan. Por ej, con las bronquiectasias de PCP).
se observa hipertrofia de la vasculatura, con arterias -síndrome Hugh-Stovin: variante de Behcet, se
tortuosas que pueden ser causa de hemoptisis masiva. caracteriza por múltiples aneurismas.
La causa de la hemoptisis puede estar a nivel -iatrogénicas: perforación arteria pulmonar por Swan-
bronquial, parenquimatosa pulmonar o en defectos de Ganz (0,2% de procedimientos).
la circulación propiamente tal.  Miscelánea
-cocaína: 6% de fumadores de crack, hacen
4. Causas hemorragia alveolar difusa
 Bronquial: -endometriosis intratorácica: hemoptisis catamenial
-bronquitis aguda o crónica -Bevacizumab
-bronquiectasias: FQ, inmunodeficiencias, ABPA,  Criptogénica: hasta un 30% en algunas series. Con
TBC, sarcoidosis, secuelas de neumonías el seguimiento puede encontrarse cáncer pulmonar
necrontizantes (adenovirus, sarampión). o Delafoy.
-cáncer broncogénico: escamoso, células pequeñas,
carcinoide (hemoptisis recurrente) y Kaposi en VIH. 5. Enfrentamiento diagnóstico
-cáncer metastásico endobronquial: melanoma, Historia:
mama, colon, renal. -cuantía de la hemoptisis
Hemoptisis
Heredia 2015

-características: mezclada con esputo, sangre fresca, -Localizar origen de sangrado: asegurar que el
etc. sangrado proviene de la vía aérea y luego identificar
-frecuencia de qué lado. El lado se puede determinar con historia
-recurrencia o nuevo síntoma + examen pulmonar (estertores, signos de obstrucción
-presencia de disnea bronquial compensatorios). El paciente se debe
-infección: fiebre, calofríos, sudoración, etc. posicionar sobre el lado que está sangrando para
-enfermedad sistémica: fiebre, rash, hematuria, falla proteger el intercambio en el pulmón sano.
renal, poliartralgias, etc. -Controlar la hemorragia en casos de hemoptisis
ExFísico: masiva:
-evaluación del esputo a) Corrección de coagulopatía, transfusiones de
-presencia de distrés: taquipnea, taquicardia, uso de plasma (o concentrado protrombínico) y/o plaquetas
musculatura accesoria, cianosis, fatiga, diaforesis, b) Broncoscopía de urgencia: procedimiento dg y
agitación. terapéutico.
-auscultación pulmonar: crepitaciones difusas c) Arteriografía y embolización: en casos de
(hemorragia alveolar) o sibilancias focalizadas. hemorragia persistente a pesar de corrección de
-auscultación cardiaca: soplo mitral coagulopatía y FBB. Sólo debe ser realizada por
-piel: signos de coagulopatía, enf colágeno, enf operador experimentado, por la relación de las
reumatológicas, vasculitis, etc. arterias bronquiales con vertebrales (la embolización
Laboratorio: puede resultar en paraplejia).
-GSA, hemograma, coagulación, PCR y VHS. d) Cirugía: para pacientes con sangrado unilateral
-función renal y ex orina incontrolable. En series se ha reportado mortalidad de
-VIH la cirugía de 20%.
-lab específico: serología LES, vasculitis. -Manejo médico en casos no severos:
Baciloscopías, cultivos. Reposo absoluto
Imágenes: Decúbito lateral hacia el lado afectado
-RxTórax: revela el sitio de sangrado en el 56% y la Oxigeno
causa en 35% de los casos (ej: cáncer, aspergiloma, Régimen cero
TBC, edema pulmonar, hemorragia alveolar). En un Antitusivos: codeína, opiáceos.
30% de los casos es normal. Antifibrinolíticos: discutible. Hay RS Cochrane 2012
-TAC de alta resolución: alcanza cortes de 1mm con que sólo incluye 2 RCT; se encontró una disminución
alta resolución espacial. Los TAC modernos pueden significativa del tiempo de sangrado con alta
hacer cortes más finos (hasta 0,25 mm) y son para heterogeneidad, sin afectar la remisión de la
evaluar lesiones focales. El HRCT es para evaluar hemoptisis a 7 días y sin evaluación de mortalidad.
enfermedad pulmonar difusa, entre otras. -Tratamiento definitivo depende de la causa.
-Fibrobroncoscopía: localiza el sitio de sangrado en
el 93% de los casos (el rígido sólo en 86%). El mejor 8. Pronóstico
rendimiento se obtiene cuando se hace a <24 hr del En general depende de la causa.
sangrado y cae un 50% después de 48 hr. Si no se La letalidad de hemorragias masivas en centros
encuentra sangrado activo, el LBA sirve en casos de especializados es de un 10%, mientras que en
hemorragia alveolar difusa; se examina el aspecto del pacientes tratados fuera de este ambiente puede subir
lavado y la presencia de macrófagos con al 50%.
hemosiderina (>20% del total para dg).
No es necesario en casos de bronquitis aguda, o
cuando hay causas cardiovasculares obvias
corregibles.
-PET-CT: para evaluar cáncer pulmonar

6. Evaluación inicial
-Determinar severidad: identificar hemoptisis
masiva.
-Evaluar compromiso respiratorio: en casos de
hipoxemia severa o hemoptisis masiva activa se debe
proceder a intubación con secuencia rápida.
Idealmente con TOT >8 para posterior FBB.
Estos pacientes ingresan a UPC para asegurar función
respiratoria y cardiovascular.