MÓDULO II

PATOLOGÍA DE LA COLUMNA LUMBAR

La columna vertebral está compuesta por cinco vértebras lumbares, abreviadas como L1 a L5, que
se encuentran separadas entre sí por el disco intervertebral.

La forma y tamaño de cada una de las vértebras lumbares está diseñada para cargar la mayor
parte del peso corporal. Las vértebras articulan entre si gracias a la existencia de dos articulaciones
facetarias posteriores y plataformas vertebrales anteriores (en la parte superior e inferior de los
cuerpos).

El segmento anterior contiene los cuerpos vertebrales los cuales se encuentran separados por un
disco intervertebral que sirve para dar sostén, soportar los pesos y absorber los choques.

El segmento posterior que está constituido por los pedículos, apófisis transversas, láminas, facetas
articulares y apófisis espinosas sirven ante todo, como guía direccional y no tiene función alguna
en la acción de soportar peso.

Las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista bastante extensión y flexión, pero
limitan la rotación. Los dos segmentos vertebrales que están en la parte más baja de la columna
lumbar, L4-L5 y L5-S1, que incluyen vértebras y discos, soportan la mayor cantidad de peso y, por
lo tanto, son los más propensos a degradarse. Cada cuerpo vertebral se encuentra separado por
discos intervertebrales.

Los cambios degenerativos de los discos intervertebrales forman parte de un proceso involutivo
fisiológico que se inicia entre los 15 y los 45 años.

El disco intervertebral está constituido por dos zonas diferenciadas: por un lado el núcleo pulposo,
que se encuentra constituido por una matriz de fibras de colágeno tipo II con una elevada
concentración de proteoglicanos que retienen agua, y que constituirá el 70-90% de volumen; por
otro lado se encuentra el anillo fibroso, constituido por un anillo laminar de fibras de colágeno tipo
I. Se trata de una estructura esencialmente avascular que se nutre por difusión. Solamente la
periferia del anillo fibroso tiene vascularización e inervación.

1
El disco es el responsable de la absorción y transmisión de cargas la columna vertebral.

La disminución del aporte de nutrientes al disco es el factor clave en su degeneración. El núcleo

pulposo se deshidrata y pierde su capacidad de transmisión de cargas. El anillo fibroso se abomba
y, al estar sometido a mayores cargas, sufre fisuras radiales. El disco va perdiendo altura a medida
que avanza el proceso, y la laxitud de las uniones periféricas del anillo fibroso y de las cápsulas
articulares de las carillas permiten un movimiento entre los cuerpos vertebrales. La transferencia
de cargas aumenta en las carillas articulares y en los platillos vertebrales, apareciendo con el paso
del tiempo cambios degenerativos a dichos niveles.

Existen rasgos genéticos que predisponen al origen y desarrollo de estos cambios degenerativos,
pero también la legislación contempla la existencia de agentes de riesgo idóneos para su
producción. En tal sentido, el Decreto 658/96 (Listado de Enfermedades Profesionales) señaló en
su apartado “AGENTE: VIBRACIONES DE CUERPO ENTERO” el desarrollo de “Espóndiloartrosis de la
columna lumbar; calcificación de los discos intervertebrales” en “Conductores de vehículos
pesados; operadores de grúas y equipos pesados”. Asimismo, el Decreto 49/14 incorporó a la
“Hernia Discal Lumbo-Sacra con o sin compromiso radicular que afecte a un solo segmento
columnario” como afección vinculada a “Tareas que requieren de movimientos repetitivos y/o
posiciones forzadas de la columna vertebral lumbosacra que en su desarrollo requieren levantar,
trasladar, mover o empujar objetos pesados”.

Cabe destacar también que el Laudo M.T.S.S. 405/96 (Manual de Procedimientos para la
Determinación de la Naturaleza Profesional de la Enfermedad) define en el capítulo 3.1.12 -
Enfermedades (Profesionales) del Sistema Osteomuscular y del Tejido Conjuntivo (Grupo XIII - CIE
10), apartado “OTRAS ARTROSIS (PROVOCADAS POR POSICIONES FORZADAS Y GESTOS
REPETITIVOS) (M 19)” que “La osteoartritis o artropatía degenerativa es un trastorno de las
articulaciones caracterizado por el deterioro y abrasión del cartílago articular, con formación
simultánea de hueso nuevo reactivo en la superficie articular. Las articulaciones más comúnmente
afectadas son las interfalángicas distales y proximales de las manos, las que soportan peso (como
las caderas y las rodillas) y las de la columna cervical y lumbar”, destacando que el examen
radiológico del segmento comprometido “puede mostrar alteraciones de forma, con un leve

2
aumento del volumen de las superficies confrontantes, esclerosis subcondral, pinzamientos e
irregularidad de la interlíneas articular. En las formas avanzadas, este proceso empeora, con la
formación de osteofitos, cuerpos libres intraarticulares y geodas subcondrales”.

No obstante, es importante destacar que existen numerosos aportes bibliográficos que señalan en
relación a estos factores de riesgo que no queda clara su implicancia en el proceso degenerativo
discal, ya que éste proceso puede producir desde hernias discales a estenosis de canal y
espondilolistesis degenerativa en muchos pacientes, de los cuales sin embargo sólo algunos
presentan clínica o sintomatología lumbar.

Cuadro clínico

La descripción del cuadro clínico es muy importante. Los pacientes con degeneración discal
sintomática presentan dolor lumbar, que puede aparecer de manera aguda tras un esfuerzo o,
más habitual, de forma crónica, insidiosa, con exacerbaciones y remisiones según los esfuerzos
físicos. Se trata de una lumbalgia axial, mecánica, sin dolor radicular asociado. Pero puede haber
dolor referido a nivel de las articulaciones sacroilíacas, las espinas ilíacas postero-superiores,
glúteos, cara posterior proximal de los muslos o incluso inguinal (disco L5-S1). Este dolor nunca es
distal a las pantorrillas. El dolor, fijo, profundo, continuo, empeora tanto en el hábito sedentario
como con la carga axial. También es importante evaluar si el dolor aparece o empeora con la
maniobra de Valsalva, situación que se cree favorece un llenado completo del plexo venoso
peridural y consecuentemente ayuda a poner de manifiesto compromisos radiculares
(exacerbando el dolor irradiado); también puede generar un dolor profundo por contractura de los
músculos paravertebrales y, en algunas ocasiones, puede evidenciar cierto grado de inestabilidad
en determinadas afecciones discales.

En la exploración física suelen no encontrarse signos irritativos radiculares ni deformidades

raquídeas. La maniobra de Adams puede poner en evidencia un compromiso rotacional, mientras
que en el “triángulo de talle” la asimetría del ángulo formado por la cara interna del brazo y el
pectoral puede señalar lateralización por escoliosis.

Es importante consignar el estado de las cadenas musculares paravertebrales toda vez que la
normativa establece como alteraciones clínicas “fuerza, tono, trofismo y reflejos”, destacando

3
asimismo la realización en todos los casos de la goniometría de rigor (flexión, extensión,
rotaciones derecha e izquierda e inclinaciones derecha e izquierda).

Cuando a la patología degenerativa lumbar se agrega un trastorno del disco intervertebral que
compromete una raíz, el cuadro es distinto ya que existe una fase inicial de dolor muy intenso
irradiado distalmente al territorio de inervación y que puede extenderse en las dos primeras
semanas, evolucionando posteriormente con disminución de la sintomatología radicular y
posterior aumento y localización del dolor a nivel lumbar.

En estos casos, el cuadro además de ser irritativo (dolor irradiado) puede ser deficitario por
compromiso de la fuerza, sensibilidad y reflejos. Aquí son importantes las maniobras de tracción
médulo radicular como la conocida Maniobra de Laségue (se basa en la elongación inferior de las
raíces que van a conformar el nervio ciático). Con el paciente acostado se eleva al miembro
inferior suavemente tomándolo desde el talón. En casos de estenosis radicular, ésta maniobra
tracciona y tensa a la raíz generando una crisis local por aumento de la compresión contra dicha
estructura.

El dolor se obtiene hasta los 40°; posteriormente la maniobra es dudosa y debe diferenciarse del
dolor por acortamiento de la fascia posterior del miembro inferior como también por
acortamiento isquiotibial. También se describió Signo de Lasègue contralateral (al levantar
pasivamente la pierna no dolorosa, se induce el dolor ciático en el otro miembro inferior. Es
sugestivo de hernia discal grande o extruida).

La maniobra de Bragard implica retroceder desde el punto en donde se obtuvo dolor con el
Laségue hasta obtener una mejoría sintomática, y ahí imprimir una flexión dorsal del pie
obteniéndose nuevamente los síntomas.

La maniobra de Laségue invertida (también conocida como Wasserman) implica colocar al

paciente en decúbito ventral y se coloca la mano debajo de la rodilla, se eleva el muslo con la
rodilla flexionada, provocando el dolor en la cara anterior del muslo, en caso de compromiso de la
raíz L4.

4
No se recomienda la realización en éste ámbito del Signo de Cavazza interno y externo (el interno
consiste en la presión en el primer espacio intermetatarseano del pie, sugestivo de una
radiculopatía L5 y el externo se realiza mediante compresión del cuarto espacio
intermetatarseano, el cual es sugestivo de una radiculopatía S1) como tampoco el Signo de Valleix
(digitopresión sobre el trayecto del nervio ciático especialmente a nivel de la escotadura
isquiática, en la región posterior del muslo y en el hueco poplíteo).

Posteriormente se realiza el examen neurológico obteniéndose los reflejos rotulianos y aquileanos

que valoran los arcos reflejos de L4 y S1 respectivamente, junto con la fuerza y sensibilidad de los
distintos territorios de acuerdo a la escala propuesta por el British Medical Research Council que
gradúa la motricidad en rangos de MO a M5 y la Sensibilidad en rangos de S0 a S5. La misma se
encuentra en el capítulo de Neurología de la Tabla de Evaluación de Incapacidades Laborales
aprobada por el Decreto N° 659/96 - Anexo sustituido por el art. 2° del Decreto N° 49/14.

Raíz Motor Sensibilidad Reflejo

L1-L2 psoas ilíaco - aductores de ingle y cara anterior del muslo Ninguno
cadera
L3 aductores de cadera - cara anterior y lateral del muslo Rotuliano
cuádriceps
L4 glúteo medio - cuádriceps - cara interna de pierna y pie (incluyendo Ninguno
tibial anterior maléolo)
L5 glúteo medio - extensor propio cara externa pierna y dorso de pie (y 1er Ninguno
del hallux espacio)
S1 flexión plantar del pie - flexión cara posterior de pierna y lateral del pie Aquíleo
de rodilla con 5to dedo

5
Examen motor según British Medical Research Council:

M0: Parálisis total

M1: Esbozo de contracción (fibrilaciones)

M2: Contracción que no supera la gravedad

M3: Contracción contra gravedad

M4: Contracción contra resistencia

M5: Fuerza conservada.

Examen de la sensibilidad según British Medical Research Council:

S0: Anestesia (ausencia de sensibilidad)

S1: Sensación táctil c/ reacción al algodón o pinchazo

S2: hiper o parestesia que empeora c/ pellizco o compresión

S3: discriminación de dos puntos desde 20 mm

S3+: discriminación de dos puntos desde 15 a 20 mm

S4: Gnosia táctil. Discriminación a 2 puntos menor a 12 mm

S5: Sensibilidad normal.

La nomenclatura y clasificación de la patología discal lumbar

La nomenclatura y clasificación de la patología discal lumbar consenso, publicada en 2001 por la

Sociedad Norteamericana de Columna (NASS: North American Spine Society), la American Spine
Society of Radiology (ASSR) y la Sociedad Americana radiólogos de Neurorradiología (ASNR), ha
proporcionado una nomenclatura ampliamente aceptada, siendo revisada en el año 2014.

6
Disco Normal

El término alude a aquellos que son “morfológicamente” normales, sin considerar el contexto
clínico; por lo tanto, no incluyen los cambios degenerativos, de desarrollo o de adaptación que
podrían, en algunos contextos, ser considerados normales toda vez que no resulten generadores
de ningún compromiso clínico (o sea, hallazgos de discos patológicos sin sintomatología).

Categorización de un disco como ''normal'' significa que el disco es desarrollado y libre de

cualquier cambio por enfermedad, traumatismo o envejecimiento. Sólo se considera la
morfología, y no el contexto clínico.

Malformaciones congénitas o “variaciones del desarrollo”

Son discos congénitamente anormales o que han sufrido cambios en su morfología como una
adaptación al crecimiento anormal de la columna vertebral, como la escoliosis o de
espondilolistesis.

7
Degeneración discal

Los cambios degenerativos en los discos incluyen subcategorías: a) fisura o herida anular (“anular
tear”, también habiéndose utilizado incorrectamente como sinónimo la palabra “ruptura”);
b)degeneración y c) hernia.

La caracterización de este grupo de discos como degenerativos no implica que el trauma es un

factor desencadenante como tampoco que los cambios degenerativos son necesariamente
patológicos

A) FISURAS

Las fisuras anulares son separaciones entre las fibras anulares entre sí o separaciones de fibras
anulares de sus anexos al hueso vertebral y se clasifican por su orientación. Están presentes en
casi todos los discos degenerados

Una ''fisura concéntrica'' es una separación o deslaminación de las fibras anulares que se produce
de forma paralela al contorno periférico del disco (Fig. 2).

Una ''fisura radial'' es una separación vertical, horizontal u orientada oblicuamente de las fibras
anulares que se extiende desde el núcleo periféricamente a o a través del anillo.

Una ''fisura transversal'' es una fisura radial orientada horizontalmente limitada al anillo periférico
que puede incluir la separación de las fibras anulares de la médula apofisaria.

El término '' fisuras '' describe el espectro de estas lesiones y no implica que sean consecuencia
de una lesión traumática.

Se reitera que el uso del término '' ruptura '' puede ser mal interpretado porque la analogía con
otras heridas postraumáticas, por lo que debe ser desalentado y, cuando aparece, debe

8
reconocerse que por lo general se entiende como sinónimo de ''fisura'' y no reflejan el resultado
de una lesión traumática.

Si el disco se deshidrata en una imagen de resonancia magnética, es probable que haya al menos
uno o más pequeñas fisuras en el anillo.

Los términos '' fisura anular '' y '' desgarro anular '' se han usado para describir los hallazgos en el
"T2" de RMN respecto de zonas localizadas de alta intensidad (HIZ: high intensity zone)

Éstas zonas de alta intensidad representan tejido fluido y / o granulación y puede mejorarse su
visualización con gadolinio.

Las fisuras se producen en todos los discos degenerativos pero no están visualizados como HIZs.

La discografía revela algunas fisuras que no se ven por RMN, pero no todas las fisuras se visualizan
mediante discografía.

Ya en el documento NASS 1995, los autores recomendaron que tales lesiones se denominen
''fisuras'' en lugar de ''heridas/desgarros'' (“tears”), principalmente por la preocupación de que la
palabra ''herida o desgarro'' podría ser mal interpretada en el sentido de una etiología traumática.
Debido a la potencial mala interpretación del término ''desgarro anular'' y la consiguiente
presunción de que el hallazgo de una fisura anular indica que se ha producido un daño, la
expresión ''desgarro anular'' debe ser considerada no estándar y '' fisura anular'' es el término
preferido.

La observación de imágenes de una fisura anular no implica una lesión o síntomas relacionados,
sino que simplemente define el cambio morfológico en el espacio anular.

B) DEGENERACIÓN

La degeneración puede incluir cualquiera o todos de las siguientes características: la desecación,

fibrosis, estrechamiento del espacio de disco, abultamiento difuso de la corona circular más allá
del espacio discal, fisuras (es decir, fisuras anulares), degeneración mucinoso del anillo, gas
intradiscal, osteofitos de las apófisis vertebrales, defectos, alteraciones inflamatorias y esclerosis
de las placas terminales de los extremos vertebrales.

Debido a que existe una confusión en la diferenciación de los cambios de procesos degenerativos
patológicos en el disco respecto del envejecimiento normal, la clasificación ''disco degenerado''
incluye todos estos cambios, por tanto, no obliga al observador a tener que diferenciar entre el
disco patológico respecto del envejecido por el normal paso del tiempo.

9
Las percepciones de lo que constituye el proceso de envejecimiento normal de la columna han
sido muy influenciados por los estudios anatómicos postmortem que involucran un número
limitado de muestras, cosechadas a partir de cadáveres de diferentes grupos de edad, con
antecedentes médicos pasados desconocidos y la presunción de ausencia de síntomas lumbares
Con estos métodos, cambio patológico se confunde fácilmente con consecuencias del
envejecimiento normal. Resnick y Niwayama [31] hicieron hincapié en las características
diferenciadoras de dos procesos degenerativos relacionados con el disco intervertebral que habían
sido descritos previamente por Schmorl y Junghanns [58]:

'' Espondilosis deformante'' que afecta esencialmente el anillo fibroso y las apófisis adyacentes
(Fig. 8, izquierda) y ''osteocondrosis intervertebral '', que afecta principalmente el núcleo pulposo
y las placas extremas de los cuerpos vertebrales, y puede incluir una amplia fisuración de la anillo
fibroso que puede ser seguido por la atrofia (Fig. 8, derecha).

Los grados de degeneración de los discos se han clasificado sobre la base de la morfología de
secciones sagitales de la columna lumbar (esquema de Thompson) [19]; postdiscografía CT
observaciones de integridad del interior del disco (clasificación Dallas Fig. 9);

10
Fig 9: La integridad interna del disco interno. El grado de fisuración radial, como se visualiza en la TC post-discografía,
graduada de 0 a 5 por la modificación de Dallas (Discograma, clasificación).

observaciones de MRI de cambios vertebrales adyacentes ósea corporal al disco (Modic

clasificación, Fig. 10); y los cambios en el núcleo (clasificación Pfirrmann) RM-revelada.

Fig. 10. Cambios reactivos de la médula ósea cuerpo vertebral. Son los cambios de señal de la médula ósea adyacentes a
un disco degenerado que pueden verse en la resonancia magnética.Secuencias T1 y T2 son frecuentemente clasificadas
como Modic I (parte superior izquierda), Modic II (parte superior derecha) o Modic III (Abajo).

C) HERNIA

La Hernia se define ampliamente como un desplazamiento localizado o focal de material del disco
más allá de los límites del espacio discal intervertebral.

El material herniado puede ser núcleo, cartílago, hueso apofisario fragmentado, tejido anular, o
cualquier combinación de los mismos.

11
El espacio discal intervertebral se define cráneo y caudalmente por las placas terminales de los
cuerpos vertebrales y, periféricamente, por los bordes exteriores de las apófisis vertebrales
anulares, (sin contemplar los osteofitos).

El término "generalizado" fue definido arbitrariamente como herniación mayor al 50% (180°
grados) (o 25% según modificación 2014) de la periferia del disco:

Por convención, una hernia de "amplia base" (“broad-based herniation”) implica un compromiso
entre 25% y 50% (90 -180 °) de la circunferencia del disco:

El término ''localizada'' o ''focal'' se refiere a la extensión del material del disco de menos de 25%
(90°) de la periferia del disco como se ve en el plano axial: (o Desplazamiento localizado en el
plano axial (horizontal) puede ser "focal", que significa menos de 25% de la circunferencia del
disco)

12
La presencia de tejido del disco "circunferencial" (50-100%) más allá de los bordes de las apófisis
anillo puede ser llamado "abultamiento" (“bulging”) y no se considera una forma de hernia.
Symmetrical bulging disc: significa la presencia simétrica de tejido discal "circunferencialmente"
(50-100%) más allá de los bordes de la apófisis anular, y puede describirse como un
"abombamiento" o "abultamiento". No se considera una forma de hernia. Solo describe la forma
del contorno del disco sin constituir una categoría diagnóstica.

Asymmetrical bulging disc: abultamiento o abombamiento asimétrico del margen discal (50 -
100%), como lo que se encuentra en la escoliosis severa, tampoco se considera una forma de
hernia. Son alteraciones difusas de adaptación del contorno del disco secundarias a una
deformidad como puede ocurrir en la escoliosis severa o espondilolistesis.

13
Por lo tanto, la presencia de tejido del disco que se extiende más allá de los bordes de las apófisis
anulares a lo largo de la “mayoría (o toda)” circunferencia del disco, que se llama
''abombamiento'' y NO se considera una forma de hernia (Fig. 3, Arriba a la derecha).
Abultamiento asimétrico de tejido del disco mayor que 25% (o 50%-100% según 2001…) de la
circunferencia del disco (Fig. 3, parte inferior), a menudo visto como una adaptación a la
deformidad adyacente, tampoco es una forma de la hernia.

Finalmente merece destacarse que en la evaluación de la forma del disco de una hernia en un
plano axial, debe considerarse la forma de las dos vértebras adyacentes al mismo.

Fig 3: en el disco normal (arriba izq) el material del disco no se extiende más allá de la periferia del espacio de disco,
representado aquí por la línea de puntos.

En la parte superior derecha se observa un abombamiento simétrico del disco; tejido anular se extiende, por lo general en
menos de 3 mm más allá de los bordes de las apófisis vertebrales simétricamente y a lo largo de toda la circunferencia
del disco.

14
(Abajo) Abombamiento asimétrico del disco: el tejido anular se extiende más allá de los bordes de la apófisis vertebral,
de manera asimétrica y mayor que el 25% de la circunferencia del disco.

Asimismo, los discos herniados pueden clasificarse como protruidos o extruidos, basado en la
forma del material desplazado.

Una protrusión se define cuando la mayor distancia entre los bordes del material discal que se
encuentra por fuera del espacio discal intervertebral es menor que la distancia entre los bordes de
la base.

La base se define como el ancho de material discal en el margen exterior del espacio discal
intervertebral de origen, donde el material de disco desplazado más allá del espacio es continuo
con el material que se encuentra dentro del espacio discal intervertebral (Fig. 4). Asimismo, en la
dirección cráneo-caudal, la longitud de la base no puede exceder, por definición, la altura del
espacio intervertebral

La extrusión está presente cuando, en al menos un plano, cualquier distancia entre los bordes del
material del disco más allá del espacio intervertebral es mayor que la distancia entre los bordes de
la base.

15
Fig 11: Cuando una cantidad relativamente grande de material discal se desplaza, diferenciar entre
protrusión (A) y extrusión (B o C) por lo general sólo será posible en cortes sagitales de RMN (o eventual
TAC).

En el caso de la imagen C, aunque la forma del material desplazado es similar a la de una protrusión (A), el
mayor diámetro cráneo-caudal del fragmento es mayor que el diámetro cráneo-caudal de su base en el
disco de matriz, y la lesión por lo tanto califica como extrusión.

En cualquier situación, la distancia entre los bordes de la base (que como se dijo, sirve como referencia para
la definición de la protrusión y extrusión), puede ser diferente de la distancia entre los bordes de la abertura
del anillo fibroso, que no puede evaluarse en la TAC y rara vez se aprecia en las imágenes de RMN.

La extrusión se puede subclasificar como secuestro si el material del disco desplazado ha perdido
por completo cualquier continuidad con el disco matriz más allá del espacio intervertebral discal
(con permanencia del resto del disco en su lugar).

16
El término “migración” puede ser usado para significar el desplazamiento de material del disco de
distancia del sitio de extrusión.

Fig 13: Relación de las hernias de disco posterior típicas con el ligamento longitudinal posterior:

17
A) A nivel línea media sagital:

A menos que sea muy grande, una hernia a este nivel por lo general se mantiene atrapada debajo de la capa profunda
del ligamento longitudinal posterior y, a veces unas pocas fibras externas intactas del ánulo se unen con el ligamento
longitudinal posterior para formar una "Cápsula". La capa profunda del ligamento longitudinal posterior (flecha) también
se une a la cara posterior del cuerpo vertebral por lo que no existe espacio potencial por debajo.

B) A nivel parasagital: El ligamento longitudinal posterior se extiende lateralmente a nivel de disco (punta de flecha),
pero, por encima y por debajo del disco, existe un espacio epidural anterior (señalado en el dibujo como “as”, entre la
membranas peridural lateral y la cara posterior de los cuerpos vertebrales) donde los fragmentos de disco están
atrapados con frecuencia.

Por lo dicho, tener en cuenta que debido a que el material del disco con desplazamiento posterior suele estar limitado por
el ligamento longitudinal posterior, las imágenes pueden representar un desplazamiento del disco como una
protuberancia en secciones axiales y una extrusión en secciones sagitales, en cuyos casos el desplazamiento se debe
considerar una extrusión.

Asimismo, las hernias de disco en la dirección craneocaudal (vertical) a través de un hueco en la

placa terminal del cuerpo vertebral se denominan hernias como intravertebrales (nodos Schmorl)
(Fig. 7).

Finalmente, las hernias de disco se pueden clasificar más específicamente como contenida, si la
porción desplazada está cubierta tanto por fibras exteriores del anillo fibroso y / o por el
ligamento longitudinal posterior, o no contenida cuando existe ausencia de cualquier
recubrimiento.

Si los márgenes de la protrusión discal son leves en la RMN, entonces el material discal desplazado
se encuentre probablemente contenido por el ligamento longitudinal posterior y tal vez unas
pocas fibras anulares posteriores superficiales. Si el margen posterior de la protrusión del disco es
irregular, la hernia probable sea “no contenida”.

El tejido del disco desplazado se describe típicamente por ubicación, el volumen, y el contenido, como se discute más adelante en este
documento.

Un esquema alternativo de la protuberancia distintiva de extrusión se discute en la sección de Discusión.

18
La Tabla 2 enumera las categorías propuestas para la descripción y clasificación de las hernias de
disco.

Las necesidades de las prácticas comunes hacen necesaria una duración de diagnóstico que
describe el material del disco más allá del espacio de disco intervertebral.

Hernia de disco, hernia del núcleo pulposo (HNP), hernia discal, hernia discal (utilizado de forma
no específica), disco que sobresale (utilizado de forma no específica), y hernia de disco (se utiliza
de manera no específica) se han utilizado en la literatura de diversas formas para denotar el
desplazamiento impreciso de material discal más allá del espacio intermedio.

La ausencia de una clara comprensión del significado de estos términos y la falta de definición de
los límites que deben ser colocados en un término han creado una gran confusión en la práctica
clínica y en los intentos de hacer comparaciones significativas de los estudios de investigación.

Para el diagnóstico general de desplazamiento del material discal, el único término que se utiliza
más comúnmente y crea menos confusión es ''hernia de disco''. ''Hernia de núcleo pulposo'' es
inexacto debido a materiales distintos de núcleo (cartílago, hueso apofisaria fragmentada, y el
anillo fragmentado) son componentes comunes dentro del material discal desplazado [64].

''Ruptura'' proyecta una imagen de desgarramiento o herida y por lo tanto tiene más implicación
de etiología traumática que ''hernia'', que transmite una imagen de desplazamiento en lugar de la
interrupción.

Aunque ''saliente'' (“protrusión”) ha sido utilizado por algunos autores en un sentido general no
específico para significar cualquier desplazamiento, el término tiene un significado específico
utilizado con mayor frecuencia para la que es mejor reservarlo.

Por exclusión de otras condiciones, y por razones de simplicidad y el uso común, '' hernia de disco
'' es el mejor término general para referirse desplazamiento del material del disco.

El término es apropiado para denotar la categoría general de diagnóstico cuando se refiere a un

disco específico y que sea inclusiva de diversos tipos de desplazamientos cuando se habla de
grupos de discos. El término incluye discos que pueda describirse adecuadamente por términos
más específicos, tales como ''el disco que sobresale'' o ''disco extruido ''. El término ''hernia de

19
disco'', tal como se define en este trabajo, se refiere al desplazamiento localizado de núcleo,
cartílago, hueso apofisaria fragmentado, o tejido anular fragmentado más allá del espacio de disco
intervertebral.

''Localizada'' se define como menos de 25% de la circunferencia del disco. El espacio discal
intervertebral se define, cráneo y caudalmente, por las placas de los extremos de los cuerpos
vertebrales y, periféricamente, por los bordes de las apófisis vertebrales anulares, excluyendo las
formaciones de osteofíticas. Esta definición se consideró más práctica, especialmente para la
interpretación de los estudios de imágenes, respecto de una definición patológica que requiere la
identificación del material discal forzado fuera de su posición normal a través de un defecto
anular. El desplazamiento del material del disco, ya sea a través de una fractura o defecto en la
placa final ósea o en combinación con fragmentos desplazados de paredes fracturadas del cuerpo
vertebral, puede describirse como ''hernia'' disco, aunque dicha descripción debe acompañar la
descripción de la fractura a fin de evitar la confusión con hernia primaria de material del disco. El
desplazamiento de materiales del disco de un lugar a otro dentro del espacio intermedio, como
con la migración intraannular de núcleo sin desplazamiento más allá del espacio intervertebral, no
se considera una hernia.

Para ser considerado ''herniado", el material discal debe ser desplazado de su ubicación normal y
no simplemente representa un crecimiento adquirido más allá de los bordes de las apófisis, como
es el caso cuando los tejidos conectivos que se desarrollan en espacios entre los osteofitos o
cuando se desplaza el tejido anular detrás de una vértebra como una adaptación a la subluxación.
Hernia, por lo tanto, sólo puede ocurrir en asociación con una interrupción del anillo normal o,
como en el caso de herniación intravertebral (nodo Schmorl), un defecto en la placa de extremo
de cuerpo vertebral.

La distinción de la hernia se hace por la observación de desplazamiento de material del disco más
allá de los bordes de la apófisis anillo que es ''focal'' o ''localizada'', es decir, menos de 25% de la
circunferencia del disco. La línea de corte del 25% se estableció a través de la convención para dar
precisión a la terminología y no designa etiología, relación con los síntomas o indicios de
tratamiento.

Los términos ''bulto'' o ''abombamiento'' (“bulging”) se refieren a una extensión generalizada del
tejido del disco más allá de los bordes de las apófisis. Tal abultamiento implica mayor que 25% de
la circunferencia del disco y por lo general se extiende una distancia relativamente corta, por lo
general de menos de 3 mm, más allá de los bordes de las apófisis (Fig. 3).

''bulto'' o ''abombamiento'' (“bulging”) describen una característica morfológica que posee varias
causas posibles. Protrusión a veces significa una variante normal (por lo general en L5-S1), puede
resultar de una degeneración de un disco avanzado o de un cuerpo vertebral remodelado (por
ejemplo por osteoporosis, trauma, o adyacente deformidad estructural), puede ocurrir por laxitud
ligamentaria en respuesta a la carga o movimiento angular, puede ser una ilusión causada por la
protuberancia posterior discal central subligamentaria, o puede ser una ilusión de volumen
promedio (en particular con las imágenes axiales de TC).
20
Abultamiento (Bulging), por definición, no es una hernia. La aplicación del término
''abombamiento'' en un disco no implica ningún conocimiento de la etiología, pronóstico o la
necesidad de tratamiento, como tampoco implica la presencia de síntomas.

Un disco puede tener, al mismo tiempo, más de una hernia. Una hernia de disco puede estar
presente junto con otros cambios degenerativos, fracturas, o anormalidades del disco. El término
''hernia de disco'' no implica ningún conocimiento de la etiología, relación con los síntomas,
pronóstico o la necesidad de tratamiento.

Cuando los datos son suficientes para hacer la distinción, una hernia de disco se puede
caracterizar más específicamente como ''protruida'' o ''extruida''. Estas distinciones se basan en la
forma del material desplazado. No implican el conocimiento del mecanismo por el que se
produjeron los cambios.

Protrusión discal

Las PROTRUSIONES son alteraciones focales o localizadas del margen de disco que implican menos
de 25% de la circunferencia del disco. Un disco es considera ''protruido'' si la mayor dimensión
entre los bordes del material del disco que presenta más allá del espacio del disco es menor que la
distancia entre los bordes de la base de que el material del disco que se extiende fuera del espacio
de disco. La base se define como el ancho de material discal en el margen exterior del espacio de
origen, donde el material discal desplazado más allá del espacio del disco es continuo con el
material discal presente dentro del espacio (Fig. 4). El término ''protrusión'' sólo es apropiado para
describir material discal herniado, como se indicó anteriormente

Extrusión discal

El término ''extruido'' es consistente con el significado coloquial para describir material desplazado
de un lugar a otro a través de una abertura.

Con referencia a un disco, extrusión implica que, en al menos un plano, cualquier distancia entre
los bordes del material discal más allá del espacio es mayor que la distancia entre los bordes de la
base de medición en el mismo plano, o cuando no existe continuidad entre el material discal
migrado y el que se encuentra dentro del espacio (Fig. 5). Material discal extruido que no tiene
continuidad con el disco de origen puede ser caracterizado como ''secuestrado'' (Fig. 6). Un disco
secuestrado es un subtipo de ''disco extruido'', pero, por definición, no puede ser nunca un '' disco
que sobresale (protruido) ‘‘.

Asimismo, un material discal extruido que se desplaza lejos del sitio de la extrusión,
independientemente de la continuidad con el disco, puede ser llamado ''migrado'', un término que
es útil para la interpretación de los estudios por imágenes, ya que a menudo no es posible a partir
de éstas saber si existe continuidad.

Las distinciones mencionadas entre protrusión y extrusión y entre contenida y no contenida se

basan en una práctica común y la amplia aceptación de las definiciones en la versión original de

21
este documento. Otro conjunto de criterios, expuesta por algunos practicantes respetados, define
extrusión como no contenida y protrusión como persistencia de contención, independientemente
de las dimensiones relativas de la base a la porción desplazada del material del disco. Por estos
criterios, una extrusión de disco puede ser identificada por la presencia de una línea continua de
baja intensidad de la señal que rodea la hernia de disco. La presencia o ausencia de contención
tiene más relevancia clínica que en cuanto a la morfología del material desplazado.

Ya sea que su método resulte superior al método recomendado en la actualidad será determinada
por el estudio futuro. El uso de la distinción entre ''protrusión'' y ''extrusión'' es opcional y algunos
observadores puede preferir utilizar, en todos los casos, como término más general ''hernia''.
Otras distinciones a menudo se pueden hacer con respecto a la contención, continuidad, el
volumen, la composición, y la ubicación del material de disco desplazado.

La contención, la continuidad y la migración

El material discal herniado puede ser ''contenido'' o ''no contenido''.

La prueba de que se encuentre contenido es si el desplazamiento de tejido discal está

completamente contenido (o sujeto) dentro de fibras intactas "salidas" (o protruidas) del ánulo
fibroso y/o de las fibras del ligamento longitudinal posterior.

Fluido o cualquier contraste que ha sido inyectado en un disco con un 'hernia 'contenida' no se espera que se fugue en
el conducto vertebral. Aunque el ligamento longitudinal posterior y / o membrana peridural pueden cubrir parcialmente
los tejidos de disco extruidos, tales discos no se consideran ''contenidos'' a menos que el ligamento longitudinal
posterior está intacto. Las limitaciones técnicas de las modalidades de imagen no invasivas disponibles en la actualidad
(TC y RM) a menudo impiden la distinción de un contenido de una hernia de disco no contenida. CT-discografía no
siempre permite a uno distinguir si los componentes herniados de un disco están contenidas, pero sólo si existe una
comunicación entre el espacio de disco y el canal vertebral.

Fragmentos de discos desplazados a veces se caracterizan por ser '' libres''. Un ''fragmento libre''
es sinónimo de ''fragmento secuestrado '', pero no es sinónimo de ''no contenido'' (ya que puede
estar contenido por el ligamento).

Un fragmento de disco debe ser considerado ''libre'' o ''secuestrado '' sólo si NO hay continuidad
restante del material del disco entre éste y el disco de origen. Un disco puede ser ''no contenido'',
con la pérdida de integridad del ligamento longitudinal posterior y el anillo externo, pero todavía
tienen continuidad entre el material de disco herniado y el disco de origen.

El término ''migrado'' se refiere al desplazamiento de la mayor parte del material discal

desplazado lejos de la abertura en el espacio anular a través del cual ha extruido del material.
Algunos fragmentos migraron serán secuestrados, pero el término ''migrado'' se refiere
únicamente a la posición y no a la continuidad.

Los términos ''capsular'' y ''subcapsular '' se han utilizado para referirse a la contención por una
combinación especificada de anillo y ligamento. Estos términos NO son preferidos.

22
Refiriéndose específicamente al ligamento longitudinal posterior, algunos autores han distinguido
material del disco desplazado como ''subligamentario'' '' extraligamentario '', '' transligamentario''
o ''perforado''. El término ''subligamentario'' se ve favorecido como equivalente a ''contenido''.

Volumen and composición del material desplazado

Un esquema para definir el grado de compromiso producido por el desplazamiento del disco debe
ser práctico, objetivo, razonablemente preciso y clínicamente relevante.

Un esquema simple utiliza dos dimensiones tomadas de una sección axial en el sitio del
compromiso más grave.

El compromiso de canal de menos de un tercio en esa sección es ''leve'', entre uno y dos tercios es
''moderado'', y más de dos tercios es ''grave''. La misma clasificación puede aplicarse para el
compromiso foraminal.

Tales caracterizaciones de volumen describen sólo el área de la sección transversal y no tienen en

cuenta el volumen total de material desplazado; proximidad, compresión y distorsión de las
estructuras neurales; u otras características potencialmente importantes.

Composición del material desplazado se puede caracterizar por términos como núcleo,
cartilaginoso, hueso o calcificado, colágeno, cicatrices, desecado, gaseoso o licuado.

La significación clínica relacionada con la observación de volumen y la composición depende de la

correlación con los datos clínicos y no se puede deducir a partir de datos morfológicos solamente.

Localización

Bonneville propuso un sistema alfanumérico útil y sencillo de clasificar, de acuerdo a la ubicación,

la posición de los fragmentos de disco que han migrado en el plano horizontal o sagital.

Usando límites anatómicos familiares para los cirujanos, Wiltse propuso otro sistema.

''Zonas'' y ''niveles'' anatómicos se definen mediante los siguientes puntos de referencia:

- borde medial de las facetas articulares;

- bordes medial, lateral, superior e inferiores de los pedículos;

- planos coronal y sagital en el centro del disco.

23
En el plano horizontal (axial), estos puntos de referencia determinan los límites de la zona central,
la zona subarticular (receso lateral), la zona foraminal, la zona extraforaminal, y la zona anterior,
respectivamente (Fig. 11).

En el plano sagital (cráneo-caudal), determinan los límites del nivel del disco, el nivel
infrapedicular, el nivel pedicular, y el nivel suprapedicular, respectivamente (Fig. 12).

El método no es tan preciso como lo que representan los dibujos porque fronteras tales como los
bordes mediales de facetas y las paredes de los pedículos son curvos, pero el método es simple,
práctico y de uso común.

24
Moviéndonos del medio hacia la derecha en la dirección axial (horizontal), la ubicación se puede
definir como central, central derecha, subarticular derecha, foraminal derecha o extraforaminal
derecha. El término ''paracentral'' es menos preciso que decir ''central derecho'' o ''central
izquierdo'' pero es útil para describir grupos de discos que incluyen ambos, o al hablar de manera
informal, cuando el lado no es significativo. Para los informes de observaciones de imagen de un
disco específico, ''central derecho'' o '' central izquierdo" debería suplantar el uso del término
''paracentral''. El término ''más lateral'' a veces se utiliza como sinónimo de" extraforaminal''.

En el plano sagital, la ubicación puede ser definida como discal, infrapedicular, suprapedicular, o
pedicular. En el plano coronal, anterior, en la relación al disco, significa ventral al plano coronal
medial del centro.

Trauma

La categoría de trauma incluye la disrupción del disco asociado con pruebas físicas y/o por
imágenes de fractura violenta y/o luxaciones, y NO incluye injurias por movimientos repetitivos,
traumas de menor violencia en procesos degenerativos, fragmentación de la apófisis anular
vertebral en contexto de procesos degenerativos o anormalidades discales asociadas a
subluxaciones degenerativas.

Si es o no una lesión ''de menor violencia', si ha contribuido o se ha superpuesto sobre un cambio

degenerativo, es un juicio clínico que no puede realizarse en base a las imágenes por sí solas;

Por lo tanto, desde el punto de vista de la descripción de imágenes, este tipo de discos, en
ausencia de pruebas de imagen o importante daño violento asociados, deben clasificarse como
degenerativos en lugar de un traumáticos.

Recordar: Caracterizar este grupo de discos como “trauma” no implica que el accidente es
necesariamente un factor.

Inflamación/Infección

La categoría de inflamación/infección incluye la infección, discitis inflamatoria o infección similar, y

la respuesta inflamatoria a la espondiloartropatía.

También incluye la espondilitis inflamatoria de la placa final y el hueso subcondral óseo, que se
manifiesta por los llamados cambios de tipo I Modic en la RMN, que por lo general se encuentran
asociados con cambios patológicos degenerativos en el disco.

Como se dijo, los cambios de Modic son un marcador dinámico del proceso degenerativo discal
debido al envejecimiento, y se producen a nivel de los platillos vertebrales y de la médula ósea.
Los cambios Modic 1 se asocian en importante medida a la presencia de dolor lumbar.

25
Modic T1 T2 Significa
1 Hipointenso Hiperintenso Inflamación y edema
2 Hiperintenso Isointenso o levemente hiperintenso Degeneración grasa
3 Hipointenso Hipointenso Esclerosis subcondral

Neoplasia

Son los cambios morfológicos primarios o metastásicos de los tejidos discales causados por
tumores malignos.

Miscelánea: masa paradiscal de origen desconocido

Aunque la mayoría de los quistes son intraspinales (provenientes de las meninges) o de origen
sinovial, una minoría surgen del disco y crean una masa paradiscal que no contiene materiales
nucleares. También el sangrado y/o edema epidural, sin relación con trauma u otro antecedente
conocido pueden crear una masa paradiscal o pueden aumentar el tamaño de material discal
herniado. Tales quistes y hematomas pueden ser vistos de forma aguda y no acompañado por otra
patología, o pueden ser un componente de la patología discal crónica.

Variante morfológica de significado desconocido

Los casos en que los datos sugieren morfología anormal del disco, pero en el que los datos no
están suficientemente completos como para soportar una categorización de diagnóstico puede ser
categorizado como una variante morfológica de significado desconocido.

Lumbar disc nomenclature: version 2.0 Recommendations of the combined task forces of the
North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American
Society of Neuroradiology David F. Fardon, MDa , Alan L. Williams, MDb , Edward J. Dohring,
MDc,d, *, F. Reed Murtagh, MDe , Stephen L. Gabriel Rothman, MDf , Gordon K. Sze, MDg

http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(14)00409-4/pdf

26