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Esther Matolycz

Fallverstehen
in der Pflege von
alten Menschen

123
Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen
Esther Matolycz

Fallverstehen
in der Pflege
von alten Menschen


Esther Matolycz
Wien, Österreich

ISBN 978-3-7091-0768-3   ISBN 978-3-7091-0769-0 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0
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V

Vorwort

Geriatrische Pflege ist vielschichtig und anspruchsvoll. Es steht außer Frage, dass die
Pflege Betagter, wenn ausgebildete Pflegepersonen sie leisten, der (weiteren) Profes‑
sionalisierung bedarf. Niemand wird mehr in Zweifel ziehen, dass fachliche Exper‑
tise hier unabdinglich ist. Auch: Wer heute in diesem Fach ausgebildet ist, erlernt
neben der Pflegetechnik – um nur wenige Beispiele zu nennen – ein Herangehen
an Biografiearbeit und ganz selbstverständlich auch an die Arbeit mit unterschied‑
lichen Modellen und Konzeptionen, die genau auf die Bedürfnisse geriatrischer
Klientinnen und Klienten abgestimmt sind. Als ebenso selbstverständlich darf hier
mittlerweile eine ganzheitliche Sichtweise gelten.

Allerdings: Professionalisierung meint in einem weiteren Verständnis auch, dass


professionell Tätige das in der Theorie Erlernte so anwenden, dass es der je unter‑
schiedlichen Situation in der Praxis gerecht wird. Sie müssen dazu in der Lage sein,
auf ganz bestimmte Weise auf Distanz zum eigenen Tun zu gehen, es auch von außen
sehen zu können und damit in professioneller Weise handlungsfähig zu werden.
Dieser Blick von außen gilt dann dem „Fall“ in seiner Gesamtheit. Damit er möglich
wird, ist die Entwicklung einer fallverstehenden Haltung wichtig.

Das vorliegende Buch möchte Pflegenden helfen, diese Haltung zu entwickeln. Ziel
dabei ist auch, jene Werkzeuge und Kenntnisse zur Reflexion, derer sich andere
Berufsgruppen im sozialen Bereich längst selbstverständlich bedienen, auch der
Pflege zu erschließen.

Vielen Menschen bin ich zu Dank verpflichtet, von denen ich hier einige nennen
möchte: Dr. Katrin Lenhart vom Springer Verlag danke ich für die äußerst ange‑
nehme Zusammenarbeit, Gisa Windhüfel für das umsichtige Lektorat, den Betagten,
die ich kennenlernen durfte, für das Miteinander – ebenso den Kollegen an den un‑
terschiedlichsten Orten. Schließlich danke ich den Auszubildenden für Diskussion
und interessante Stunden und ganz besonders meinen Eltern, Adam und Barbara
Matolycz, und Siegmar.

Esther Matolycz
Wien, im Frühjahr 2013
Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

I Grundsätzliches

2 Fallbezogenes Arbeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1 Kurzer Rückblick – und: Was macht den Fall zum Fall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2 Die Beziehung zum Klienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3 Kasuistik: Den Einzelfall betrachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.4 Theorie und Praxis, Alltagswende und Lebensweltorientierung . . . . . . . . . . . . . 11
2.5 Fallbezug und Pflegehandeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.6 Pflegehandeln ohne Fallbezug: Wenn das Verstehen fehlt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 Professionelles Handeln und Fallverstehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15


3.1 Zwei Verständnisse professionellen Handelns und die Rolle
des Fallverstehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2 Hilfe in Zusammenhang mit Krisen: Die besondere Aufgabe
professioneller, fallverstehender geriatrischer Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.3 Vorausspringende und einspringende Fürsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.4 Pädagogisches und pflegerisches Handeln und das Problem
der Ungewissheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4 Säulen eines Falls in der geriatrischen Pflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23


4.1 Die Säule „Klient“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2 Die Säule „Beziehung“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.3 Die Säule „Organisation/Institution“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5 Erste Fragen und Antworten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29


5.1 Worum geht es beim Fallverstehen in der geriatrischen Pflege? . . . . . . . . . . . . . 30
5.2 Findet Fallverstehen immer statt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5.3 Müssen beim Fallverstehen die Daten für alle Säulen erhoben werden? . . . . . 30
5.4 Kann und muss man in Zusammenhang mit dem Fallverstehen immer
alles im Blick haben? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.5 Wie verhält sich die fallverstehende Haltung zur Intuition? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.6 Wie verhält sich die fallverstehende Haltung zur Pflegediagnostik? . . . . . . . . . 32
5.7 Wie verhält sich die fallverstehende Haltung zur Supervision und zur
Psychologie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.8 Wann ist ein Fall „verstanden“? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.9 Was sind die Vorteile einer fallverstehenden Haltung
in der geriatrischen Pflege? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
VII
Inhaltsverzeichnis

II Die Säule „Klient“

6 Was kann man sehen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

7 Was bedeuten Symptome und Interventionen für den Klienten? . . . . . 41


7.1 Symptom- und Interventionsgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7.2 Konnotation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
7.3 Die Bedeutung der Lebensgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

8 Unerwünschte Wirkungen von Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

9 Was bedeutet es, in einer Pflegeeinrichtung zu leben? . . . . . . . . . . . . . . . . 55


9.1 Deprivation oder psychischer Hospitalismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
9.2 Reaktanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
9.3 Krankheitsgewinn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
9.4 Rollen, Rollenverlust und Rollenerhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
9.5 Erwartungen an Pflegende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
9.6 Die Situation der Klienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

10 Wie kann man Ausdruck und Verhalten von Klienten beschreiben? . . 63

III Die Säule „Beziehung“

11 „Nicht alles ist, wie es scheint“ – Psychodynamik und Fallverstehen. 69


11.1 Probleme und Lösungsversuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
11.2 Eine andere Dimension des Verstehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

12 Falsche Adressen: Übertragung und Gegenübertragung. . . . . . . . . . . . . . 73


12.1 Was eine Übertragung ist und wie sie ein Miteinander beeinflussen kann . . . 74
12.2 Die Bedeutung von Übertragungen in der Beziehung von Helfer und Klient . 75
12.3 Die Gegenübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

13 Unbemerktes Zusammenspiel mit klaren Regeln: Kollusion. . . . . . . . . . 81

14 Zugeschriebenes und hervorgerufenes Verhalten: Projektionen . . . . . 87


14.1 Zuschreiben und Hervorrufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
14.2 „Wir“ und „Die“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
VIII Inhaltsverzeichnis

IV Die Säule „Organisation/Institution“

15 „Institutionen wirken!“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

16 Team- und Pflegekulturen in Organisationen und Institutionen. . . . . 101


16.1 Was in Leitbildern steht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
16.2 Andere Team- und Pflegekulturen – was nicht in Leitbildern steht . . . . . . . . . . 102
16.3 Vereinfachungen durch „Wir“ und „Die“ – die entlastende Funktion
mancher Teamkulturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
16.4 „Gartenbau“ und „Lagerhaus“ – die vereinfachende Funktion mancher
Pflegekulturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
16.5 Richtig oder falsch? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

17 „Darüber wird nicht viel gesprochen“: Gefühle in Organisationen . . 107


17.1 Die (heimliche) Funktion starrer Regelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
17.2 Regulierung von Handlungsabläufen und Beziehungsabläufen . . . . . . . . . . . . 109
17.3 Warum und wie Nähe vermieden wird – verschiedene
Widersprüchlichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
17.4 Kognitive Dissonanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

18 „Bis man nicht mehr kann …“ – das eigene Handeln verstehen. . . . . . 115
18.1 Kein Platz für Widersprüchlichkeiten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
18.2 „Touch and go“ und „heimliche“ Gewalt – mögliche Folgen, wenn
Widersprüche keinen Platz haben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
18.3 Sich eigene Ambivalenz eingestehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

V Fallverstehend arbeiten

19 Nähe und Distanz – zwei unterschiedliche Beziehungstypen . . . . . . . . 123


19.1 Geriatrische Pflege als Form der Bewältigung bestimmter Krisen . . . . . . . . . . . 124
19.2 „Rollenbeziehungen“ und „familiale Beziehungen“ – zwei Arten,
miteinander umzugehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

20 Die Professionalität nicht verlieren – Grundregel und


Abstinenzregel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
20.1 Zwei Regeln erleichtern das Austarieren zwischen Nähe und Distanz . . . . . . . 128
20.2 Prozesse der Übertragung im Rahmen der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
20.3 Gegenübertragung, Grundregel und die Wichtigkeit der „Abstinenz“ . . . . . . . 129

21 Was gehört dazu? Der Fall und seine Daten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131


21.1 Was ist der konkrete Fall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
21.2 Aussagen innerhalb eines Falls: allgemeine und fallspezifische Aussagen . . 134

22 Über Fälle sprechen – verschiedene Ebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137


IX
Inhaltsverzeichnis

23 Wo man steht, bestimmt, was man sieht: sich identifizieren. . . . . . . . . . 143


23.1 Sich mit der Situation eines anderen identifizieren als Teil
des Fallverstehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
23.2 Identifiziertheit im Rahmen des Fallverstehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

24 Was der Klient denkt – Kommentar und Eigentheorie. . . . . . . . . . . . . . . . . 149


24.1 Erzählungen und Erleben des Klienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
24.2 Kommentar, Eigentheorie und Deutung des Klienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

25 Was der Klient sagt und zeigt – die Rolle der Sprache. . . . . . . . . . . . . . . . . 155
25.1 Das Problem standardisierter Befragungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
25.2 Verhalten als Sprache und analoges Kommunizieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

26 Liege ich richtig? Abgleich mittels Meta‑Sensibilität. . . . . . . . . . . . . . . . . . 159


26.1 Sich ein Bild machen und der Abgleich mittels Meta‑Sensibilität . . . . . . . . . . . 160
26.2 Das Problem einer fehlenden Gesamtschau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

27 Sechs Thesen zum Fallverstehen in der Pflege alter Menschen. . . . . . . 169

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Sach- und Personenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
1 1

Einleitung

1 Einleitung – 1

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_1, © Springer-Verlag Wien 2013
2 Kapitel 1  •  Einleitung

Pflegehandeln kennzeichnet nicht nur, dass es anspruchsvolles, komplexes Tun ist, sondern
1 auch, dass die jeweils einzelne Situation sich nie zur Gänze planen lässt. Freilich: Die Doku‑
mentation der Pflege macht sie nachvollziehbar und in gewissem Sinn (endlich) auch sichtbarer,
2 vor allem nach außen; das Denken und Handeln in einem prozesshaften Verständnis wird
ihrer Komplexität gerecht. Verschiedene Konzepte und Modelle bieten gute Orientierung auf
dem Weg zur Erfüllung der Bedürfnisse gerade auch betagter Klienten: Beispielsweise trägt die
3 Einbeziehung der Biografie Wesentliches zur Individualisierung von Pflege bei oder Kommu‑
nikationskonzepte bieten die Möglichkeit, Verstehen und Verständigung zu verbessern, und
4 rücken zunehmend auch das Befinden der Pflegenden selbst in den Interessensfokus.
Beschäftigt man sich allerdings mit der Professionalisierung von personaler Dienstleistung,
5 so kommt man am Begriff des Fallverstehens nicht vorbei. Fallverstehen hat unterschiedliche
Funktionen, allem voran aber soll es zu situationsadäquatem Handeln führen. Das geschieht
dadurch, dass theoretisches Wissen (das Regelwissen) mit den Anforderungen der je einzelnen,
6 komplexen Situation verbunden wird.
Beides (also Wissen und Situation) im Blick zu haben, erfordert aber eine besondere Pers‑
7 pektive. Um in einem Bild zu sprechen, wäre das jene, in der man von außen auf den Klienten
(samt allen ihm zukommenden Interventionen) sowie das Miteinander zwischen Helfern und
Klienten sieht und man dabei auch im Blick hat, dass dieses Miteinander sich im Rahmen einer
8 Institution/Organisation abspielt, die ebenfalls Wirkungen auf alle, die sich in ihr bewegen,
zeigt. Es sind also Prozesse vielschichtigen und umfassenden Verstehens, die letztlich stattfin‑
9 den sollen.
So hat man es also mit einem Pool an Einzubeziehendem zu tun, der nicht nur Daten zum
10 Klienten, sondern auch noch anderes enthält. Ein zeitweilig distanzierter, analytischer Blick
soll es erlauben, sich dem gesamten Geschehen zu nähern, und zwar so, dass auch das (eigene)
Pflegehandeln selbst Gegenstand der genannten Betrachtung von außen wird. Pflegediagnos‑
11 tik und ‑dokumentation sind also keine „Parallelschiene“ zu einer fallverstehenden Haltung,
sondern ebenfalls „Material“ dieser Form der Reflexion.
12 Was findet sich nun in den einzelnen Kapiteln des vorliegenden Buches? Zunächst: Ein
Zugang zum Fallverstehen in der geriatrischen Pflege ist sein Anliegen, und zwar auf praxisbe‑
zogener Ebene. Wenn auch einleitend einige Darstellungen zuerst zur Herkunft fallbezogener
13 Arbeit (▶ Kap. 2), dann zum Verhältnis von Professionstheorie und Fallverstehen (▶ Kap. 3)
Platz haben sollen, beschäftigt sich bereits ▶ Kap. 4 – innerhalb der einführenden Sektion
14 „Grundsätzliches“ – mit den Dimensionen (= Säulen), die ein Fall in der Pflege alter Menschen
haben kann.
15 Der nächste große Part, die Sektion „Die Säule ‚Klient‘“, zeigt Hilfreiches für die Betrachtung
eines Falls. Zum Beispiel sind das Überlegungen in Zusammenhang mit Beobachtungen und
ihrer systematischen Beschreibung (▶ Kap. 6, ▶ Kap. 10), mit der Geschichte von Symptomen
16 oder Interventionen (▶ Kap. 7) und schließlich auch eine Reihe von Phänomenen, die in der
Pflege betagter Klienten interessant sind (▶ Kap. 9, ▶ Kap. 10). Ebenfalls geraten unerwünschte
17 Wirkungen von Pflege in den Blick (▶ Kap. 8).
Die Sektion „Die Säule ‚Beziehung‘“ hat Erscheinungen des zwischenmenschlichen Mitein‑
anders zum Inhalt; es handelt sich dabei etwa um die Bedeutung unbewusster Bilder (▶ Kap. 11
18 bis ▶ Kap. 14), die sowohl in Betagten als auch in professionellen Helfern entstehen und das
gesamte Pflegegeschehen beeinflussen können.
19 In der Sektion „Die Säule ‚Organisation/Institution‘“ stehen die Wirkungen, die Einrich‑
tungen (und die jeweiligen Kulturen darin) auf alle, die in ihnen leben oder tätig sind, haben
können, im Zentrum des Interesses (▶ Kap. 15 bis ▶ Kap. 18).
Kapitel 1  •  Einleitung
3 1
Ziel der Sektion „Fallverstehend arbeiten“ ist es dann, ein praktisches Herangehen an das
Fallverstehen bzw. die Erlangung einer fallverstehenden Haltung zu entwickeln (▶ Kap. 19 bis
▶ Kap. 26). Es ist dabei ein Anliegen, dass geriatrisch Pflegende die Fähigkeit vertiefen können,
der Individualität der jeweiligen Situation Rechnung zu tragen, und schließlich immer wieder
auch in der Lage sind, auf Distanz zum eigenen Tun zu gehen, um es quasi von außen anzu‑
sehen. Besonders soll dabei auch das einbezogen werden können, wofür man im Berufsalltag
sonst vielleicht „blind“ ist.
Freilich sind die einzelnen Dimensionen (Säulen) nicht immer so einfach voneinander
zu trennen, wie die Unterteilung in die Sektionen vielleicht nahelegt. Das eine oder andere
Phänomen hätte durchaus an mehreren Stellen seine Berechtigung, aber die Trennung mag
es – zumindest am Anfang – erleichtern, einzelne Bereiche systematisch zu betrachten. Es soll
allerdings nicht der Eindruck entstehen, eine fallverstehende Haltung sei etwas, wozu man im
Verständnis einer „Rezept“‑Logik oder eines Wenn-dann-Denkens gelangt.
Am Ende des Buches werden sechs Thesen zum Fallverstehen formuliert (▶ Kap. 27). Dem
schließt sich ein kleines Glossar an, in dem für das Fallverstehen in der Pflege alter Menschen
wesentliche Begriffe kurz erklärt werden; alle sind aber auch – ausführlich – Inhalt der einzel‑
nen Kapitel.
Zugunsten einer leichteren Lesbarkeit wurde nicht nur auf jede Form der genderneutralen
Formulierung verzichtet (selbstverständlich sind aber jeweils beide Geschlechter gemeint),
sondern auch meist auf Querverweise auf Begriffe, die bereits erklärt wurden oder die noch
weiter, als es an der jeweiligen Stelle getan ist, ausgeführt werden. Das bedeutet allerdings,
dass der Gewinn der Lektüre dann am größten sein wird, wenn die Kapitel auch entlang ihrer
Reihung gelesen werden.
5 I

Grundsätzliches
I Grundsätzliches  – 5

Kapitel 2 Fallbezogenes Arbeiten – 7

Kapitel 3 Professionelles Handeln und


Fallverstehen – 15

Kapitel 4 Säulen eines Falls in der


geriatrischen Pflege – 23

Kapitel 5 Erste Fragen und Antworten  –  29


7 2

Fallbezogenes Arbeiten

2 Fallbezogenes Arbeiten – 7

2.1 Kurzer Rückblick – und: Was macht


den Fall zum Fall?  –  8
2.2 Die Beziehung zum Klienten  –  10
2.3 Kasuistik: Den Einzelfall betrachten  –  10
2.4 Theorie und Praxis, Alltagswende und
Lebensweltorientierung – 11
2.5 Fallbezug und Pflegehandeln  –  12
2.6 Pflegehandeln ohne Fallbezug: Wenn
das Verstehen fehlt – 13

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_2, © Springer-Verlag Wien 2013
8 Kapitel 2  •  Fallbezogenes Arbeiten

Dem Begriff „Fall“ haftet im Alltagsverständnis von Medizin und Pflege ein unangenehmer
1 Beigeschmack an: Man ist versucht, dabei an die berühmte „Galle von Zimmer neun“ zu den‑
ken, von der vergessen wird, dass sie nur – organischer – Teil eines Menschen ist, der einen
2 Namen, eine Lebensgeschichte, Vorlieben, Abneigungen, Interessen und Ängste hat. Für das
Folgende sei darum – zunächst nur kurz – gesagt, dass der Fall hier anders zu begreifen ist; ganz
im Gegenteil ist damit nämlich gemeint, dass man sich darin um ein besonders umfassendes
3 Verständnis der Situation des Klienten bemüht.
Das Erfassen eines Falls in seiner Gesamtheit meint hier nämlich nicht allein den Klienten
4 (im Folgenden eben den alten Menschen), es reduziert ihn nicht, sondern blickt sogar weiter.

5 --
Man betrachtet dabei z. B.
den Klienten selbst,

6 - eine ganze Organisation oder Institution,


eine Gruppe oder eine Familie (Braun et al. 2011; http://www.klauskraimer.de/fallverste‑
hen.pdf [Stand: 30.4.2013]).

7 Für das Fallverstehen in der geriatrischen Pflege würde das bedeuten: Man versucht, einen

8 --
Eindruck davon zu gewinnen,
wie der alte Mensch seine Situation empfindet,
wie die Station, die Abteilung, die Wohngruppe, der mobile Dienst das Pflegehandeln

9
10
- beeinflussen (hier gibt es, wie wir noch sehen werden, oft „blinde Flecken“),
wie das Umfeld (das kann die Familie, das können aber auch die Pflegenden oder andere
Bewohner sein) das Erleben und Verhalten des Klienten beeinflusst, in welche Rolle es
ihn vielleicht drängt.

In der Bearbeitung eines Falls kann der Fall beobachtet, diskutiert und dargestellt werden (das
11 tun Professionalisten untereinander, z. B. im Rahmen einer Fallbesprechung), oder es kann ver‑
sucht werden, den Fall zu analysieren und zu verstehen (hier würden sich einzelne, professionell
12 Pflegende mit der Gesamtsituation eines Klienten in oben genannten Punkten auseinanderset‑
zen – und zwar mit dem Ziel, eben zu einem umfassenden Verständnis zu gelangen). Allerdings:
Darüber, was ein Fall ist, findet sich in den unterschiedlichen Zusammenhängen, in denen über
13 Fälle gesprochen oder in denen verhandelt wird, was denn nun unter welchen Bedingungen
als Fall zu gelten hat, eine Vielfalt von Begriffen, die teilweise synonym verwendet werden. So
14 ist die Rede von Fallbeispielen, Fallstudien, Fallvignetten, Fallmethoden, Fallgeschichten oder
Fallerzählungen u. v. m (Hundenborn 2007, S. 35).
15 Damit gibt es also unterschiedliche Zugänge dahin gehend, was im Kontext nun wann
interessiert und unter welchen Umständen jemand oder etwas zum Fall wird. Im vorliegenden
Kapitel soll zunächst gezeigt werden, wo die Fallarbeit ihre Wurzeln hat und was ihre grund‑
16 sätzliche Absicht ist. In einem weiteren Schritt soll (wie auch in den darauffolgenden Kapiteln)
überlegt werden, wer oder was die Adressaten von Fallarbeit in der Pflege sein können, welche
17 Rolle die Pflegenden dabei spielen und welche Perspektiven sie mit welchem Ziel dabei in den
Blick nehmen.
18
2.1 Kurzer Rückblick – und: Was macht den Fall zum Fall?
19
Der Fallbezug, die Arbeit mit Fällen, steht zunächst mit der sozialen Arbeit in Zusammenhang,
wobei es diese Bemühungen seit etwa dem letzten Drittel des 19. Jahrhunderts gibt; man begann
2.1  •  Kurzer Rückblick – und: Was macht den Fall zum Fall?
9 2
damals, die „Interaktion zwischen einem ‚Fürsorger‘ und einem ‚Befürsorgten‘“ zu methodisie‑
ren und dies wiederum zu reflektieren, wobei im Zuge dessen die „Fallperspektive“ entstand
(Braun et al. 2011, S. 13). Anders gesagt: Man interessierte sich in der Fürsorge nicht mehr nur
für das praktische Tun, sondern überlegte auch, wie sich beispielsweise das Miteinander zwi‑
schen Jugendlichen und ihren Familien und den Helfern gestaltete und welche Auswirkungen
es vielleicht auf die Situation hatte. Man versuchte weiter, dieses Miteinander zu planen und
bewusster einzusetzen und im Nachhinein und aus der Distanz darüber nachzudenken (es zu
reflektieren).
Auch in der Sozialpädagogik hat die Arbeit mit dem Fall Tradition, die darauf beruht, dass
die sich zunehmend verwissenschaftlichende Jugendkunde bzw. ‑forschung mit ihrem Interesse
an Entwicklungsprozessen Jugendlicher sich schließlich auch Materialien wie Tagebüchern,
Falldarstellungen oder autobiografischer Quellen bediente. Neben dieser „einzelfallbezogenen
Perspektive“, die auf das Individuum, den Einzelnen, fokussiert, gibt es hier auch Arbeiten, in
denen etwa Projekte der reformpädagogischen Bewegung Gegenstand von Fallschilderungen
sind (Braun et al. 2011, S. 15).
Man wollte also einerseits wissen, wie diejenigen, denen Hilfe zukam, dachten, wie sie
lebten, was sie empfanden, und sah sich darum auch Tagebuchschilderungen an oder griff
auf andere Quellen zurück, die einen Zugang zum inneren Erleben der Klienten versprachen.
Abgesehen davon betrachtete man aber auch Projekte (beispielsweise aus der Reformpädago‑
gik) mit Abstand und stellte rückblickend dar, wie sie geplant, durchgeführt und empfunden
wurden.
Nun gab es unterschiedliche Auffassungen darüber, ab wann man von einem Fall sprach.

-
Es gab die Idee, dass
die Klienten in der Sozialarbeit aufgrund unterschiedlicher sozialer Probleme und eines

- Bedarfs an entsprechender Hilfeleistung zum Fall werden, während


in der Sozialpädagogik die Klienten allein aufgrund ihres Lebensalters Adressaten der
„erzieherischen Einflussnahme“ (Braun et al. 2011, S. 15) sind, auch ohne dass besondere
Probleme vorliegen.1

Einmal ist es also zunächst die Zugehörigkeit zu einer bestimmten (Alters‑)Gruppe, einmal
sind es vorliegende Probleme und ist es Hilfebedarf, der jemanden zum Fall macht – immer
aber sind professionelle Helfer darum bemüht, jemandes Situation zu verstehen, sie mit den
zur Verfügung stehenden Mitteln zu deuten und unterschiedliche Angebote der Unterstützung
bzw. eben auch Hilfestellung zu bieten.
Würde man sich die Frage, ab wann es sich um einen Fall handelt, im Rahmen von Pflege
stellen, dann könnte man darüber nachdenken, ob das Fallverstehen für jeden Betagten, dem
professionelle Pflege oder Betreuung zukommt, zum Einsatz gelangen wird oder nur dann,
wenn es – einfach gesagt – Schwierigkeiten und Probleme gibt. Im vorliegenden Buch wird das
angestrebte Fallverstehen als umfassende Haltung verstanden, die immer Teil des professionellen
Handelns ist.

1 Es ist aber, so die Autoren, die „Trennschärfe von Sozialarbeit und Sozialpädagogik kaum mehr haltbar“ und von
einer „zunehmenden Vermischung“ von Adressaten und Konzepten der Intervention auszugehen, ebenso fasst
der Begriff „soziale Arbeit“ aktuell – in übergeordneter Weise – Sozialarbeit und Sozialpädagogik (Braun et al.
2011, S. 15).
10 Kapitel 2  •  Fallbezogenes Arbeiten

2.2 Die Beziehung zum Klienten


1
Seit den 1950er‑Jahren hat sich die Arbeit mit dem Fall grundlegend verändert, und zwar dahin
2 gehend, dass die Psychologie begann, darauf Einfluss zu nehmen. In diesem Zusammenhang
interessierte vor allem die Beziehung zwischen Sozialpädagogen und Klienten.
Es wurde dabei also überlegt, ob es nicht neben der Intervention selbst noch andere, auf
3 den Erfolg des helfenden Handelns einflussnehmende Phänomene geben könnte, die einer
näheren Betrachtung bedürfen und die vielleicht in der Art des Miteinander zwischen Klienten
4 und Helfern liegen.
Besonders waren (und sind) diese Überlegungen Anliegen der psychoanalytischen Pädago‑
5 gik2, die sich in diesem Zusammenhang speziell mit unbewussten Prozessen in der Interaktion
beschäftigt und nach deren Auswirkungen fragt. In der psychoanalytischen Pädagogik hat die
Falldarstellung eine lange Tradition. Bereits in den 1920er‑Jahren wurden hier etwa Entwick‑
6 lungsverläufe Heranwachsender, Erziehungspraxis und Erziehungsexperimente dokumentiert,
wobei sie auch die Entwicklung von Theorien beeinflussten.
7
2.3 Kasuistik: Den Einzelfall betrachten
8
Ab den 1960er‑Jahren spielte dann in der Pädagogik überhaupt ein kasuistischer (= den Einzel‑
9 fall betrachtender) Blickwinkel eine Rolle. Diese Bemühungen wurden unternommen, um den
Problemen in Zusammenhang mit dem Unterschied zwischen Theorie und Praxis zu begegnen.
10 Die Arbeit am Fall bedeutet dabei, sich damit auseinanderzusetzen, wie professionelle Helfer
ihn zu verstehen versuchen. Zudem ist folgender Aspekt für das Anliegen der Pflege besonders
wichtig: Diese Form der Bearbeitung enthebt die Akteure von der Notwendigkeit, so schnell
11 als möglich ein Problem zu lösen; vielmehr wird die Aufmerksamkeit darauf gerichtet, wie
man sich ihm nähert – das Verstehen des Falls selbst wird zum Fall (Braun et al. 2011, S. 17).
12 Auf die Pflege übertragen bedeutet das, dass es damit auch Raum für die Schwierigkeiten
gibt, die Pflegende mit dem Zugang zu Klienten haben können. Es bedeutet auch, dass nicht
(mehr) allein die Frage nach der (möglichst schnellen) Erreichung eines Pflegeziels im Vorder‑
13 grund steht, sondern dass auch Raum für alles das gegeben ist, was dieses Erreichen verhindert
– denn nur der Einbezug dieser hindernden Faktoren (und nicht, sie zu übersehen) garantiert
14 letztlich erfolgreiches Handeln.
Für das Fallverstehen in der Pflege ist Folgendes besonders interessant: Andreas Wernet
15 (2006, S. 183) unterscheidet (für das pädagogische Handeln) zwischen akteursorientierter und

16 --
klientenorientierter Kasuistik (also dem Blick auf den Einzelfall). Dieser Blick richtet sich
einmal auf das intervenierende Handeln selbst (akteursorientiert) und
einmal auf das Interesse des Klienten (klientenorientiert).

17 Der zweite, klientenorientierte Zugang ist in der Pflege gut bekannt. Er steht dafür, dass das
Klienteninteresse ins Zentrum der Aufmerksamkeit gestellt wird: Man überlegt, was ihm aus
pflegerischer Sicht zukommen soll, und plant entsprechend. Dies alles geschieht in Zusammen‑
18 hang mit Pflegeanamnese, ‑diagnostik und ‑planung.

19
2 Die psychoanalytische Pädagogik beschäftigt sich in unterschiedlichen Formen mit der Anwendung der Psy-
choanalyse auf Prozesse der Erziehung und Bildung.
2.4  •  Theorie und Praxis, Alltagswende und Lebensweltorientierung
11 2
Der akteursorientierte Zugang soll im Rahmen des Fallverstehens eingeführt werden: Man
nimmt nun auch das Handeln selbst in den Blick – und kommt damit zu einem Verstehen, das
auch den gesamten Pflegeprozess (samt den in diesem Rahmen angesetzten und durchgeführten
Pflegeinterventionen) mit Abstand betrachtet. Es handelt sich dabei um eine Außenperspektive,
die ermöglichen soll, dass beispielsweise auch die Bedingungen, unter denen Pflege stattfindet,
berücksichtigt werden – ebenso die Frage, wie sich Abläufe, Gegebenheiten, Rituale und das
zwischenmenschliche Klima in Abteilungen auf das Pflegehandeln auswirken u. v. m.

2.4 Theorie und Praxis, Alltagswende und Lebensweltorientierung

In den 1960er‑ und 1970er‑Jahren schließlich bemühte sich (wie heute die Pflege) die soziale
Arbeit um Professionalisierung. Dies ging – und hier tut sich eine weitere Parallele zur Pflege
auf – mit ihrer Verwissenschaftlichung einher, wobei die Professionalisten auf Grundlage des
erworbenen Expertenwissens im Sinne ihrer Klienten handeln sollten. Dabei wurde angenom‑
men, es könne das wissenschaftliche Wissen zu deren Wohl eben in der Praxis zur Anwendung
kommen (Braun et al. 2011, S. 20).
In der sozialen Arbeit kam es Ende der 1970er‑Jahre aber zur sogenannten Alltagswende,
die die Anwendung des wissenschaftlichen Wissens, quasi der Theorie, auf die Praxis infrage
stellte: Wissenschaftliches Wissen sei nicht in erster Linie darauf ausgerichtet, „besseres Han‑
deln“ sicherzustellen, sondern habe Erklärungsfunktion (Braun et al. 2011, S. 20).
Und man überlegte Folgendes (und das wieder ist für das Fallverstehen von Bedeutung):
Die Schwierigkeiten, denen man mit sozialpädagogischem Handeln begegnen wolle, können
nicht für sich allein, nicht isoliert gesehen werden, sondern seien immer mit dem Alltag und der
Umwelt der Betroffenen verbunden; das betreffe z. B. biografische Gegebenheiten, den aktuellen
Lebenshintergrund oder das Milieu, in dem jemand lebe.
Das war zwar nicht neu (und ist auch für die Pflege nicht neu), aber in diesen Überlegungen
wurde immerhin deutlich, was dem Bemühen, vorwiegend durch (wissenschaftliche) Expertise
zu professionalisieren, fehlte. Nicht bedacht wurde dabei nämlich, dass die Probleme, denen
man beizukommen versuchte, mit jeweils unterschiedlichen Eigenarten zu tun hatten, und dass
diese Eigenarten so verschieden sind, wie das Erleben von Menschen, das Umfeld, in dem sie
sich befinden, und ihre Wahrnehmung dazu eben sind (Braun et al. 2011, S. 20).
Denken wir nun an die Pflege alter Menschen: Hier würde das bedeuten, sich bewusst zu
machen, dass eine alleinige Konzentration auf ein Pflegeproblem oder Pflegeziel dann nicht
sinnvoll ist, wenn sie die Gesamtsituation, innerhalb derer es zu einem Problem kommt, außer
Acht lässt. Teil dieser Gesamtsituation sind auch die Pflegenden und die Umstände und Bedin‑
gungen, unter denen Pflege geleistet wird. Auch das ist ein Teil der „Lebenswelt“, in der sich
geriatrische Klienten befinden.
In der Entwicklung des Fallverstehens in der sozialen Arbeit machte nun der Begriff der
Lebensweltorientierung das räumliche, zeitliche und soziale Ganze, eben die Lebenswelt eines
Menschen, zur – in die Überlegungen unbedingt einzubeziehenden – Grundlage, auf deren Ba‑
sis die Planung von Interventionen erfolgen soll. Das professionelle Handeln bewegte sich also
weg von der „Anwendung“ wissenschaftlichen Wissens, der ja etwas Entscheidendes verloren
gegangen war: die Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls, die eben immer mit
dem aktuellen Erleben des Betroffenen (das wiederum nicht unabhängig von seiner gesamten
Umwelt ist) zu tun haben (Braun et al. 2011, S. 21).
12 Kapitel 2  •  Fallbezogenes Arbeiten

2.5 Fallbezug und Pflegehandeln


1
Im Rahmen gerade der Langzeitpflege hat man es – wie auch in der (Sozial‑)Pädagogik – mit
2 komplexen zwischenmenschlichen Beziehungen zu tun. Auch hier ist es weder sinnvoll noch
machbar – womöglich nach dem Prinzip eines „Rezeptes“ –, allein auf Regelwissen, welches
sich aus wissenschaftlichem Wissen ableitet, zurückzugreifen. Sondern: Auch pflegerische In‑
3 terventionen wollen an die Lebenswelt desjenigen Menschen, der in einer Pflege- bzw. Be‑
treuungseinrichtung wohnt, angepasst sein und müssen situativ (also unter Berücksichtigung
4 seiner jeweiligen Gesamtsituation) gesetzt und vor allem umgesetzt werden. Dass es diese Be‑
mühungen in Zusammenhang mit – etwa durch Biografiearbeit – individualisierter Pflege gibt,
5 ist bekannt. Allerdings ist die Umsetzung einzelner Pflegeinterventionen (auch dann, wenn sie
vor dem Hintergrund biografischer Informationen oder im Versuch, „ganzheitlich“ zu pflegen,
geplant wurden) noch kein Garant für das Verstehen eines Falls in all jenen Bezügen, die im
6 Folgenden noch zu nennen und auszuführen sein werden, denn:
a) Pflegehandeln ohne Bemühen um ein umfassendes Verstehen des Falls, welches auch das
7 eigene Handeln einschließt, kann „blind“ für bestimmte Teile des Ganzen sein, weil der Blick
von außen fehlt.
b) Es können immer wieder dieselben Probleme übersehen werden, und man kann sich dabei
8 im Kreis drehen.

9 Der Anspruch, pflegerisches Tun nachvollziehbar zu machen und dies mittels lückenloser Do‑
kumentation zu tun, ist in den letzten Jahren stets gestiegen und steigt weiter. Die Praxis, das
10 Pflegehandeln transparent zu machen und zu halten, es auf Grundlage umfassender Informa‑
tionssammlung und Problemidentifizierung (Pflegeanamnese, Pflegediagnose) zu begründen,
ist selbstverständlich wertvoll und wichtig. Praktisch bedeutet dies etwa, dass eine bestimmte
11 Pflegeintervention Teil eines geplanten und evaluierten Prozesses ist, dass Ziele formuliert und
ihre Erreichung evaluiert (also auf Erfolg überprüft) werden.
12 In Zusammenhang mit relativ einfach messbaren Werten – wie einer bestimmten, ange‑
strebten Einfuhr von Flüssigkeit – hat sich diese Vorgehensweise bewährt; mitunter ist sie es
auch dann, wenn es um Pflegeziele geht, die im Bereich des Psychosozialen liegen, man denke
13 beispielsweise an Unterfangen wie die Motivierung eines Klienten, die Erhöhung seiner Com‑
pliance u. v. m. Allerdings lässt sich das Gelingen pflegerischen Handelns nicht immer anhand
14 „objektiver“ „Erfolgs“‑Kriterien messen;3 auch vermag die Evaluation dieses Problem nicht
durchgängig zu lösen: Will man wissen, ob eine aphasische Klientin nun nonverbal Wohl‑
15 befinden äußert, so kann durchaus darüber diskutiert werden, woran dies zu erkennen ist.
Freilich ist man bestrebt, „objektive“ Indikatoren aufzufinden, aber es braucht immer auch den
Blick auf das Gesamte, Ganze, das sich eben nicht allein aus mehreren, erreichten Pflegezielen
16 zusammensetzt.
Es ist schließlich möglich, dass ein Pflegeziel erreicht wurde (z. B.: Der Klient bemüht sich
17 um mehr Selbsttätigkeit), sich an anderer Stelle aber ein Problem auftut, das nicht als sol‑
ches erkannt wird. Der Klient gibt beispielsweise Unlustgefühle oder Anspannung an, was als
verständliche „Begleiterscheinung“ eingestuft wird, tatsächlich aber vielleicht Ausdruck einer
18 Überforderung, eines Selbstzweifels oder einer Angst ist. Unter Umständen sollten diese As‑
pekte dann im Zentrum des Interesses stehen. Oder, um ein anderes Beispiel zu nennen: Das als
19
3 Dies habe ich auch in Zusammenhang mit der Frage nach der Macht im professionellen Umfeld der Pflege
ausgeführt. Vgl. Matolycz 2011a, S. 6 f.
2.6  •  Pflegehandeln ohne Fallbezug: Wenn das Verstehen fehlt
13 2
Pflegeintervention (geplant in Zusammenhang mit einer Pflegediagnose aus dem psychosozia‑
len Bereich) von Angehörigen mitgebrachte Urlaubsbild hat zwar vordergründig die erwünschte
positive Wirkung: Die Klientin scheint sich zu freuen, ist aber zugleich mit nicht mehr vorhan‑
denen Möglichkeiten konfrontiert. Das Betrachten des Bildes führt dann eventuell zu deren
Aufwertung und damit zur Steigerung von Reaktanz4, was aber ebenfalls nicht unbedingt der
Intervention zugeordnet wird. In derartigen Fällen mag es also sein, dass die Pflegeintervention
das erwünschte Ergebnis zu bringen scheint – und zugleich mag etwas anderes aus dem Blick
geraten oder gar nicht erst ins Zentrum des Interesses rücken.
Der (fallverstehende) Blick auf das Ganze bezieht nun neben der aktuellen Situation des
Klienten auch die Geschichte seines Symptoms oder Problems ein (▶ Kap. 7). Er bezieht weiter
alle Wirkungen pflegerischen Handelns ein, auch die möglicherweise unerwünschten (▶ Kap. 8).
Und er bezieht ein, in welcher Weise sich Pflegemodelle, die gesamte Kultur und das Klima in
einer Institution auf dieses Pflegehandeln auswirken (▶ Kap. 9).
Dazu kommt, dass ein Fall (wie noch gezeigt wird) in seiner Logik und seiner Sprache
– und hier wiederum in den vielfältigen Einzelsituationen, die das Pflegehandeln mit sich
bringt – verstanden und jeweils entsprechend behandelt werden will. Dazu bedarf es oft ge‑
rade jener „Randnotiz“, jenes Bauchgefühls, das vielleicht als Bemerkung im Rahmen einer
Dienstübergabe/‑übernahme zum Ausdruck gebracht wird. Fallverstehen versucht nun, sich
auch all dem systematisch zu nähern, da sich häufig gerade darin das Wesentliche einer Pflege‑
situation, das eigentliche Problem zeigt.

2.6 Pflegehandeln ohne Fallbezug: Wenn das Verstehen fehlt

Der Erziehungswissenschaftler Uwe Raven spricht davon, dass im Rahmen geriatrischer


Pflege „Aberkennungs- bzw. Desozialisationsprozesse“ geschehen: Personale Rechte von alten
Menschen, die in spezifischen Einrichtungen leben, würden durch die Pflegenden mitunter
aberkannt; alte Menschen erführen zudem soziale und emotionale Aberkennung, was einer
„Degeneration“ der personalen Identität gleichkomme. Raven weiter: „Schlimmer noch, diese
Prozesse finden statt, ohne dass sie den daran beteiligten Pflegepersonen selbst in ihrer vollen
Tragweite zu Bewusstsein kommen müssten“ (Raven 2009, S. 178 f.).
Ein ähnliches Bild zeichnet Erich Schützendorf (2008), wenn er seine Erfahrungen in deut‑
schen Pflegeheimen dokumentiert. Er vergleicht jene repressiven Erziehungsformen, die heute
als „schwarze Pädagogik“ bezeichnet werden und innerhalb derer Gewalt, Ängstigung und
Einschüchterung als Erziehungsmittel eingesetzt wurden, mit manchen Vorgehensweisen von
Pflegepersonen in Einrichtungen zur Pflege alter Menschen. Nicht immer kommt dieses Vorge‑
hen den Pflegenden zu Bewusstsein, sondern es gibt tief verankerte Vorstellungen darüber, wie
Klientinnen und Klienten, wie alte Menschen sich zu verhalten haben. Besonders problematisch
dabei sei, so Schützendorf weiter, die Vorstellung dieser Pflegenden, dass ein ausgeprägter Wille
eines alten Menschen „Ausdruck einer krankhaften, triebhaften oder tendenziell bösartigen
Natur“ sei, daher solle er quasi gebrochen werden (Schützendorf 2008, S. 65; vgl. auch Matolycz
2011a, S. 49).
Auch die Darstellung Ravens (2009, S. 180) deckt sich mit Schützendorfs „Diagnose“. Ra‑
ven gibt eine Fallschilderung wieder, in der eine Pflegende während des Nachtdienstes einer

4 Dabei handelt es sich in der Psychologie um einen Spannungszustand, der entsteht, wenn jemand sich in seiner
Freiheit eingeschränkt fühlt.
14 Kapitel 2  •  Fallbezogenes Arbeiten

Bewohnerin, welche sich die Inkontinenzeinlage entfernt hat und im nassen Bett liegt, böse
1 Absicht unterstellt – und dabei die Bewohnerin auch noch duzt („Das weißt du ganz genau“;
nämlich, welche „Schweinerei“ sie „gemacht“ habe). Der Autor stellt weiter fest, es sei das
2 Potenzial für das „unter Handlungsdruck notwendig verkürzte Fallverstehen nicht bei jeder
Pflegekraft in hinreichendem Ausmaß vorauszusetzen, etwa, weil dies ein expliziter Gegenstand
ihrer Berufsausbildung gewesen wäre. Vielmehr wird dieses Vermögen – wenn überhaupt – in
3 der seitherigen Ausbildungspraxis eher zufällig, qua naturwüchsiger Rekonstruktionsleistung
erworben“ (Raven 2009, S. 170).
4 Mit anderen Worten: Fallverstehen findet, wenn überhaupt, dann zufällig statt. Dem gegen‑
über steht nun ein Zugang, der einem ganz bestimmten Verständnis davon, was professionelles,
5 geriatrisch-pflegerisches Handeln ist, folgt und der das Verstehen eines Falls einschließt. Wel‑
cher Zugang das ist, wird im folgenden Kapitel dargestellt.

6
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15 3

Professionelles Handeln
und Fallverstehen
3 Professionelles Handeln und Fallverstehen  –  15

3.1 Zwei Verständnisse professionellen Handelns


und die Rolle des Fallverstehens  –  16
3.2 Hilfe in Zusammenhang mit Krisen: Die
besondere Aufgabe professioneller,
fallverstehender geriatrischer Pflege  –  18
3.3 Vorausspringende und einspringende
Fürsorge – 19
3.4 Pädagogisches und pflegerisches Handeln
und das Problem der Ungewissheit  –  20

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_3, © Springer-Verlag Wien 2013
16 Kapitel 3  •  Professionelles Handeln und Fallverstehen

3.1 Zwei Verständnisse professionellen Handelns und die Rolle


1 des Fallverstehens

2 Wird eine Berufsgruppe als „Profession“ bezeichnet, so ist damit nicht allein professionelles
Handeln gemeint, wie man es in der Alltagssprache versteht (also sozusagen ein Handeln im
Rahmen der Ausübung eines erlernten Berufes). Sondern: Unter „Professionen“ versteht man
3 im engeren Sinn nur bestimmte Berufe.
Die sogenannte Professionstheorie beschäftigt sich unter anderem damit, wann ein Beruf als
4 Profession gilt und unter welchen Bedingungen das der Fall ist. Es gibt darüber unterschiedliche
Anschauungen. Besonders wesentlich für die folgenden Überlegungen sind zwei verschiedene
5 Ansätze. In einem dieser Ansätze spielt das Fallverstehen eine bedeutende Rolle, weshalb in
diesem Kapitel ein kurzer Ausflug in die Professionstheorie gemacht werden soll.
Grundsätzlich haben Professionen zur Aufgabe, sich mit gesellschaftlichen Problemen zu
6 beschäftigen, Menschen in bestimmten Belangen zu unterstützen und bestimmte unerwünschte
Zustände vom Einzelnen abwenden zu helfen. „Klassisch“ werden als Angehörige von Professi‑
7 onen meist Juristen oder Mediziner angeführt, die entweder gegen Ungerechtigkeit oder gegen
Bedrohungen bzw. Krankheit eintreten, und zwar im Sinne ihrer Klienten (Isfort 2003).
Die Aufgabe einer Profession „Pflege“ wäre demnach, Abhängigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit
8 zu minimieren, das Ziel ihrer Bemühungen wäre dann – gerade mit Blick auf die geriatrische
Pflege – Unversehrtheit bzw. Unabhängigkeit im Alter (Isfort 2003, S. 275) – jedenfalls so weit als
9 in der gegebenen Situation möglich (weiter wird dies in Zusammenhang mit den Überlegungen
zur „Hilfe in Zusammenhang mit Krise“ in ▶ Abschn. 3.2 ausgeführt).
10 Nun gibt es aber – wie eingangs gesagt – unterschiedliche Verständnisse darüber, was Ange‑
hörige einer Berufsgruppe zu Angehörigen einer Profession macht. Im Bereich der personenbe‑
zogenen Dienstleistung, wie etwa der Pflege oder der Psychotherapie, wird das nämlich anders
11 verhandelt als in Zusammenhang mit anderen Professionen, etwa die der Juristen oder Ärzte.
Für Letztere gilt gemeinhin ein sogenanntes „kriterienbezogenes“ Verständnis über das, was sie
12
-
als solche kennzeichnet (Bartholomeyczik, 2010, S. 134; Rabe-Kleberg, 1996):
Angehörige dieser Professionen erbringen Leistungen in Zusammenhang mit innerhalb
13
-- der Gesellschaft als zentral und wichtig geltenden Werten.
Sie arbeiten mit ihrem (meist wissenschaftlichen) Wissen daran, diese Probleme zu lösen.
Sie arbeiten autonom, da sie als Experten gelten und innerhalb bestimmter ethischer
14
15 - Regeln agieren.
Sie werden nicht von ihren Klienten kontrolliert (sondern wenn überhaupt, dann nur
durch Angehörige der eigenen Berufsgruppe) und sind somit autonom gegenüber ihren

-- Klienten.
Sie arbeiten meist nicht unter Einsatz ihrer Körperkraft.

-
16 Angehörigen dieser Berufe haftet in der Regel ein ehrenhafter Status an.
Andere Mitglieder der Gesellschaft sind aus dem Gebiet, auf dem diese Art Professiona‑
17 listen als Experten gelten, ausgeschlossen.

Ein anderes, neueres Verständnis professionellen Handelns stammt von Ulrich Oevermann. Es
18 stellt die Art und Weise der Interaktion zwischen Klienten und Professionalisten ins Zentrum

19
-
des Interesses. Dabei gilt als maßgeblich:
die Fähigkeit, das Wesen wissenschaftlichen Wissens und seiner Ergebnisse zu verstehen

- und es für das praktische Handeln einzusetzen;


die Fähigkeit, den Fall zu verstehen;
3.1  •  Zwei Verständnisse professionellen Handelns und die Rolle ...
17 3

- die Kompetenz, beides so zusammenzuführen, dass „abstraktes Wissen in der konkreten


Situation angemessen angewendet wird“ (Bartholomeyczik 2010, S. 134; Oevermann
1996).

Innerhalb der Diskussion um die Professionalisierung der Pflege gilt gemeinhin, dass der erste,
hier dargestellte Ansatz nicht geeignet ist, dieses Ansinnen voranzutreiben. Eher orientieren
sollte man sich demnach am eben gezeigten zweiten Ansatz, nämlich dem Oevermanns, der der
Handlungsorientierung gegenüber der Kriterien- und Merkmalsbezogenheit den Vorzug gibt.
Es geht also weniger um Rahmenbedingungen, „äußere“ Merkmale und Strukturen, innerhalb
derer die „professionelle“ Arbeit geleistet wird, sondern das Hauptaugenmerk wird auf die Art
des Handelns des Professionalisten gelegt. Damit wird der Schwierigkeit bestimmter Formen
beruflichen Handelns in der Interaktion mit Menschen Rechnung getragen, und eben weil
dieses Handeln nicht einfach ist, bedarf es – so der Grundgedanke – der Professionalisierung.
Als besonders zu beachtende Schwierigkeit dabei gilt nämlich die Ungewissheit der je ein‑
zelnen Situation, die sich ja jeweils – in Abhängigkeit von Klienten, Interaktion und anderen
Faktoren – unterschiedlich gestalten kann. Dies hat zur Ursache, dass die Situation im Detail
nicht geplant werden kann. Im Gegenteil: Hier gleicht, dem Wesen des Arbeitens mit Menschen
gemäß, keine einzige Situation ganz der anderen, da dabei keine rein technischen Probleme zu
lösen sind, sondern man es mit etwas Komplexerem, eben dem Fall zu tun hat (Bartholomeyczik
2010, S. 135; Oevermann 1996). Schließlich genügt es nicht, einfach eine Regel anzuwenden,
da die Regel – kurz gesagt – zu „allgemein“ formuliert ist, die Einzelsituation sich aber immer
anders gestaltet.
Wer in derartig komplexen Situationen mit Menschen arbeitet, ist immer wieder im Zug‑
zwang, zu entscheiden und zu handeln (auch unter Zeitdruck) und dieses Handeln außerdem
zu begründen. Er muss dem Klienten einerseits nahe sein, andererseits analytisch vorgehen und
darum auch wieder eine gewisse Distanz zu ihm haben bzw. diese Distanz jederzeit wieder her‑
stellen können. Letzten Endes lässt sich diese Art des Tuns nicht standardisieren. Damit – auch
unter diesen schwierigen Bedingungen – richtig gehandelt werden kann, bedarf es demnach

-
des Fallverstehens:
Im Fallversehen geht es also grundsätzlich darum, das wissenschaftliche Wissen (auch:
das Regelwissen) mit dem Verstehen des einzelnen, sich immer wieder anders gestalten‑

- den „Falls“ zusammenzubringen.


Zunächst ist dabei vom Regelwissen (das in der Ausbildung erworben wird) auszugehen,
dann aber soll das Verstehen des Falls dazu führen, dass es in situationsadäquater (also

- der jeweiligen Situation entsprechenden) Weise zur Anwendung gelangt.


Praktisch bedeutet das, dass Pflegende einerseits über theoretisches Wissen verfügen
müssen, dass dieses theoretische Wissen allein aber nicht gewährleistet, dass das prakti‑
sche Handeln so erfolgt, dass er den Erfordernissen des jeweiligen Geschehens angepasst
ist, denn was aus dieser Sicht noch fehlt, ist eben noch das Verstehen des Falls in seiner
Gesamtheit.

Mit theoretischem Wissen ist hier nicht allein pflegespezifisches Wissen gemeint, sondern
durchaus auch Theorien aus Pädagogik, Kommunikationswissenschaft, Psychologie, Soziolo‑
gie u. v. m. Diese Theorien werden in der Ausbildung zur Pflegeperson zunehmend vermittelt,
aber sie zu kennen und sie gelernt zu haben gewährleistet noch nicht die Berücksichtigung aller
Dimensionen, die den spezifischen Fall betreffen. Der Blick auf die jeweils vorfindliche Situation,
eben den Fall in seiner Komplexität, soll im vorliegenden Buch schrittweise entwickelt werden.
18 Kapitel 3  •  Professionelles Handeln und Fallverstehen

3.2 Hilfe in Zusammenhang mit Krisen: Die besondere Aufgabe


1 professioneller, fallverstehender geriatrischer Pflege

2 Für die Pflege gilt zunächst, dass sie zum Anliegen hat, ihre Klientinnen und Klienten entweder
Autonomie – also Selbstbestimmtheit – (wieder‑)erlangen zu lassen oder aber sie in der Bewäl‑
tigung bestimmter Lebenssituationen (etwa: Krankheit) zu unterstützen. Sie nimmt damit eine
3 Aufgabe wahr, die – letztlich – auch von gesellschaftlichem Interesse ist (Bartholomeyczik 2010,
S. 136 f.). Für die Pflege alter Menschen hat dies – und ich beziehe mich im Folgenden auf die
4 Ausführungen des Pädagogen Uwe Raven1 – besondere Bedeutung.
Uwe Raven sieht es als wesentliche Aufgabe geriatrischer Pflege, Hilfe in Zusammenhang
5 mit Krisen zu leisten. Diese Krisen werden durch unterschiedliche Verluste hervorgerufen. Sie
können beispielsweise im Nachlassen der Fähigkeit zur selbstständigen Lebensgestaltung alter
Menschen liegen oder darin, dass – etwa durch Erkrankungen oder den Prozess des Alterns –
6 sich ihr Gefühl für ihre Identität ändert, es manchmal auch erschüttert wird. Man kann sich
das leicht vorstellen, wenn man an die Situation der Desorientiertheit zur Person in Folge ei‑
7 ner demenziellen Erkrankung oder ein verändertes Körperbild in Zusammenhang mit einem
Hemineglect-Syndrom denkt. Das und auch die „totale Abhängigkeit“ des alten Menschen als
„drohender Endzustand“ ist dabei als Krise zu verstehen, deren Bewältigung der Hilfe durch
8 Institutionen und Experten, zu denen auch die Pflegenden zu zählen sind, bedarf (Raven 2009,
S. 159).
9 Ein anderes Beispiel: Stellt man sich Pflegeabhängigkeit etwa in Zusammenhang mit demen‑
zieller Erkrankung – in deren Folge von den davon Betroffenen die eigenen Kinder nicht mehr
10 erkannt werden – vor, so erkennt man die Zuspitzungen und kritischen Situationen, welchen
die Beteiligten ausgesetzt sind.
Raven spricht neben der Krise, die durch die drohende Abhängigkeit des alten Menschen
11 hervorgerufen wird, auch von „kleinen Krisen“. Diese kleinen Krisen beziehen sich auf die je
einzelne Alltagshandlung, die nicht mehr ohne Hilfe durchgeführt werden kann. Der daraus
12 entstehende Leidensdruck ist dann der Ausgangspunkt eines Arbeitsbündnisses (▶ Kap. 20);
es wird zwischen pflegendem Professionalisten und Klienten eingegangen. Im Rahmen die‑
ses Arbeitsbündnisses werden dem Professionalisten bestimmte Befugnisse übertragen, z. B.,
13 bestimmte Entscheidungen für den Klienten und im Sinne des Klienten zu treffen. Das Ar‑
beitsbündnis ist dann Grundlage der professionellen Intervention, die notwendig wird. Denn:
14 Routinen rund um die Beschaffung und Zubereitung von Nahrung, die Einhaltung gesund‑
heitsunterstützender, hygienischer Standards, die Aufrechterhaltung sozialer Aktivitäten, ins‑
15 gesamt also die alltägliche Lebensführung kann durch den geriatrischen Klienten nicht mehr
selbstständig bewältigt werden (Raven 2009, S. 165).
Es gerät, so der Autor weiter, „aufgrund degenerativer Alterungsprozesse“ nun „das Kri‑
16 senlösungspotential“ des alten Menschen „selbst in die Krise“, was dann „stellvertretendes Ent‑
scheiden und Handeln notwendig macht“, und hier kommt eben der Professionalist ins Spiel.
17 Mit dem von Raven genannten stellvertretenden Entscheiden und Handeln ist eine wesentliche
Komponente professionellen, pflegerischen Tuns angesprochen, die vielfältiger Fähigkeiten
bedarf. Notwendig dazu ist die „Rekonstruktion der Lebenspraxis“, die nachvollzogen werden
18 muss. Es geht dabei, so der Autor weiter, darum, zutage zu fördern, wie Probleme gelöst, wie
Krisen vom Betroffenen bewältigt wurden. Dies führt zur Einsicht in die „tief sitzende Charakte‑
19
1 Raven (2009) bezieht sich wiederum auf Oevermann (1996).
3.3  •  Vorausspringende und einspringende Fürsorge
19 3
ristik“ einer Person und die „Fallstrukturgesetzlichkeit ihrer Lebenspraxis“ und ermöglicht eine
darauf abgestimmte Gestaltung des Handelns der professionellen Helfer (Raven 2009, S. 162).
Hier finden sich somit Überlegungen zur – bereits angesprochenen – Lebensweltorientie-
rung, denn wenn von „Rekonstruktion der Lebenspraxis“ die Rede ist, ist nichts anderes ge‑
meint. Die Pflegenden sind also gefordert, sich – beispielsweise – ein Bild darüber zu machen,
wie der Klient bestimmte Probleme früher gelöst hat. Das setzt allerdings auch eine Vorstellung
darüber voraus, welche Bedeutung der Klient bestimmten Problemen und ihrer Lösung beige‑
messen hat. Die sogenannte Rekonstruktion der Lebenspraxis hat in besonderer Weise damit
zu tun, zu ergründen, was darin für den Klienten welche Bedeutung hat oder hatte. So handelt
eine Pflegeperson, die einer Klientin wiederholt den Umgang mit dem Insulin-Pen oder den
Zuckergehalt bestimmter Nahrungsmittel erklärt („Auch das, was nicht süß schmeckt, enthält
Zucker“ etc.), möglicherweise an deren eigentlichem Bedarf vorbei. Wenn nämlich ein ent‑
gleister Blutzuckerspiegel nicht als Problem gesehen wird, müsste an einem anderen Punkt
angesetzt werden.

3.3 Vorausspringende und einspringende Fürsorge

In der geriatrischen Pflege gibt es nun zwei Haltungen, die Raven (2009, S. 163) als „voraus‑

-
springende Fürsorge“ und „einspringende Fürsorge“ bezeichnet:
Vorausspringende Fürsorge kommt dann zum Tragen, wenn der alte Mensch durch die
gebotene Hilfestellung dazu ermuntert werden soll, sich „verlernte Problemlösungspo‑
tenziale“ wieder anzueignen. Dies kann geschehen, indem Pflegende den Klienten durch

- „aufmunterndes, beispielgebendes Pflegehandeln“ dazu stimulieren.


Einspringende Fürsorge hingegen erlangt dann Bedeutung, wenn die Betroffenen nicht
mehr reaktiviert werden können; sie währt „bis zum Lebensende“.

Hier zeigt sich ein weiteres Mal die Vielschichtigkeit geriatrisch-pflegerischen Handelns. Einer‑
seits ist zu unterscheiden, welche Art der Fürsorge angezeigt ist, andererseits benötigen beide
die oben angesprochene Kenntnis der Lebenspraxis des Klienten, die Orientierung an seiner
Lebenswelt. Das gewährleistet, dass nicht am Bedarf „vorbeigepflegt“ wird und die Interven‑
tion sowohl in der Sache („Was?“) als auch in der Durchführung („Wie?“) dem, was der Klient
benötigt, entspricht.
Wo es um „vorausspringende“ Fürsorge geht, könnte man – vereinfachend – von Hilfe zur
Selbsthilfe sprechen, und dort, wo „einspringende“ Fürsorge gefragt ist, von pflegerischem Tun,
das quasi in Stellvertretung geschieht: Bestimmte Entscheidungen müssen von Professionalisten
stellvertretend für den Klienten getroffen werden. Hilfe zur Selbsthilfe kann im Rahmen aller
Arten von Aktivierung bzw. Reaktivierung, Anleitung, Beratung, Erklärung u. Ä. gegeben wer‑
den, während stellvertretendes Entscheiden (oder Handeln) im Sinne des Klienten in der der
teilweisen oder völligen Übernahme einzelner Tätigkeiten, zu denen er nicht mehr aktiviert,
reaktiviert oder angeleitet werden kann, zum Tragen kommt.
Immer aber wird der Erfolg des Pflegehandelns davon abhängen, wie gut die Lebenswelt,
die Lebenspraxis des Klienten (insbesondere auch seiner Lebenspraxis vor dem Entstehen des
Pflegebedarfs) dabei einbezogen wird. Dadurch wird das Pflegehandeln individualisiert, also
an den persönlichen Bedarf des Klienten anpasst. Dies kann aber nur funktionieren, wenn der
Helfer sich einer möglichst genauen Vorstellung darüber annähern kann, welche Bedeutung
bestimmte Teile der Lebenspraxis für den Klienten hatten und haben. Zunächst gilt also:
20 Kapitel 3  •  Professionelles Handeln und Fallverstehen

1 - Die Pflege alter Menschen ist ein Tun, das einerseits in nicht professioneller Form ge‑
schieht (z. B. durch Angehörige im Sinne einer Laienpflege), andererseits (und zwar meist
dort, wo die Hilfeleistungen durch Angehörige oder andere soziale Netzwerke an ihre
2
- Grenzen geraten) in professioneller Form.
Das zugrunde liegende Problem, das unterschiedlich große Krisen erzeugt und dabei ge‑
löst werden muss, hat mit Autonomie zu tun, die (im Sinne einer selbstständigen Lebens‑

-
3 bewältigung durch den Betagten) nicht mehr gegeben ist.
Übernehmen nun professionelle Helfer stellvertretend oder unterstützend die Bewäl‑
4 tigung dieser Krisen und wollen sie Autonomie wiederherstellen (helfen) oder aber an
seiner Stelle das tun, wozu er selbst nicht mehr in der Lage ist, so ist Folgendes wichtig: Es
5 muss dabei – aufseiten des Helfers – zu Prozessen des Verstehens kommen, welche auch
die Lebenspraxis des jeweiligen Klienten in ihrer je eigenen Logik und Struktur umfassen

6
7
- müssen.
Dies bedeutet, dass es sich dabei um Leistungen handelt, die nicht standardisierbar sind,
da sie ja jeweils nur fallbezogen verstanden werden können.

Davon, dass bestimmte Leistungen nicht standardisierbar sind, da sie zu viel „Ungewissheit“
in sich bergen, spricht man nicht erst seit heute. Es gab dazu schon vor über zweihundert Jah‑
8 ren Überlegungen, die im Folgenden kurz dargestellt werden sollen, da sie nicht nur für das
pädagogische Handeln, für das sie damals gedacht waren, Bedeutung haben, sondern auch für
9 die Pflege.

10 3.4 Pädagogisches und pflegerisches Handeln und das Problem


der Ungewissheit
11
Einwände gegen die Annahme, dass eine Theorie quasi eins zu eins ins Handeln umgesetzt
12 werden kann, haben eine lange Geschichte. So stellte der deutsche Philosoph, Psychologe und
Pädagoge Johann Friedrich Herbart – für pädagogisches Handeln – schon 1802 seine Idee des
pädagogischen Takts vor. Sie wurde oft auch für pflegerisches Handeln aufgegriffen (Holoch
13 2001).
Herbart erklärt in seiner „Ersten Vorlesung über Pädagogik“, dass sich eine Theorie (eine
14 aus der Wissenschaft gewonnene Erkenntnis) nie anwenden lässt, ohne dass sich etwas zwischen
diese Theorie und die Praxis „schiebt“ (Herbbart u. Brenner 1986, S. 56 f.): „[…] ein gewisser
15 Takt nämlich, eine schnelle Beurteilung und Entscheidung, die nicht, wie ein Schlendrian, ewig
gleichförmig verfährt, aber auch nicht, wie eine vollkommen durchgeführte Theorie wenigstens
sollte, sich rühmen darf, bei strenger Konsequenz und in völliger Besonnenheit an die Regel,
16 zugleich die wahre Forderung des individuellen Falles ganz und gerade zu treffen.“
Den „Takt“, von dem Herbart spricht, könnte man heute vielleicht als die Fähigkeit zu situ‑
17 ationsadäquatem Handeln bezeichnen. Auf die Pflege übertragen, zeigt sich: Einer Pflegeper‑
son kann durch die Theorie geboten sein, den Klienten zum Essen zu motivieren. Vielleicht
möchte man diese Motivation genauer fassen und sagt: Der Klient soll durch das Anbieten sei‑
18 ner Lieblingsspeise zum Essen motiviert werden. Vielleicht zeigt die Pflegeplanung eine weitere
Verfeinerung der Vorgabe: Jemand könnte durch das Anbieten seiner Lieblingsspeise zu einer
19 bestimmten Uhrzeit zum Essen motiviert werden. Um es noch genauer zu fassen, könnte man
vorgeben, den Klienten durch das Anbieten seiner Lieblingsspeise zu einer bestimmten Uhrzeit
und unter Berücksichtigung seiner persönlichen Gewohnheiten zum Essen zu motivieren.
3.4  •  Pädagogisches und pflegerisches Handeln und das Problem ...
21 3
Immer aber gilt, dass unterschiedliche Pflegepersonen selbst die noch so genau vorgegebene
Handlung in unterschiedlicher Weise ausführen werden. Die Pflegeperson kann einmal auf‑
munternde Gesten einsetzen, sich ein anderes Mal eher direktiv-lenkend verhalten und wieder
ein anderes Mal eher abwartend agieren. Würde die Theorie selbst das vorgeben, so sähe es im
Einzelfall trotzdem immer wieder unterschiedlich aus.
Die Theorie kann nämlich dort, wo Menschen in Beziehung zueinander handeln, nur sehr
bedingt Vorgaben machen. Denn im Einzelfall sieht dieses Handeln jeweils unterschiedlich aus,
selbst wenn man der Theorie auch noch so genau folgt. Anzustreben ist dabei, dass aus den
vielen Möglichkeiten, eine Handlung zu tätigen, quasi die „passende“ ausgewählt wird (man
könnte das eben als „situationsadäquates“ Handeln bezeichnen – Herbart nennt es „Takt“).
Erfahrene Pflegende tun das oft so selbstverständlich, dass man gar nicht mehr sieht, wie
viele Überlegungen dabei zum Einsatz kommen. Einerseits beziehen sie die Theorie ein (z. B.
Überlegungen zur Aspirationsprophylaxe und zum Anregen des Speichelflusses oder das An‑
bieten nur kleiner Essensportionen bei Inappetenz u. v. m.), andererseits füllen sie auch jene
Lücke, die – wie Herbart sagt – jede Theorie offen lässt, weil sie ja nicht vorgeben kann, wie sie
im Einzelfall genau angewendet werden soll. Die Pflegenden setzen bestimmte Gesten oder Ri‑
tuale ein oder ändern sogar Teile der „Vorgabe“ aus der Theorie um, weil der Einzelfall es zulässt.
Die Lücke, von der Herbart sagt, dass sie offen bleiben muss, wird heute in der Professions‑
theorie als „Ungewissheit“ bezeichnet. Man begegnet dieser Ungewissheit im Handeln und hier
in der jeweiligen Situation – also jedes Mal wieder neu – eben im Einzelfall. Eine Möglichkeit,
mit dieser Ungewissheit2 umzugehen, kann das Fallverstehen bieten. Es kommt, wie schon ge‑
sagt, im Rahmen der Sozialarbeit und in pädagogischen Zusammenhängen bereits zum Einsatz,
während in der Pflege bzw. eben auch der geriatrischen Pflege noch daran zu arbeiten ist, sich
einer konkreteren Herangehensweise zu nähern. Ein erster Schritt dazu kann sein, zu überlegen,
welche Dimensionen – ich möchte in der Folge von „Säulen“ sprechen – dazu einzubeziehen
sind. Das wird im folgenden Kapitel geschehen.

2 Umfassend widmet sich Ursula Rabe-Kleberg (1996) dem Problem der Ungewissheit in Frauenberufen und
damit auch dem Pflegeberuf.
23 4

Säulen eines Falls in der


geriatrischen Pflege
4 Säulen eines Falls in der geriatrischen Pflege  –  23

4.1 Die Säule „Klient“ – 25


4.2 Die Säule „Beziehung“ – 25
4.3 Die Säule „Organisation/Institution“ – 26

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_4, © Springer-Verlag Wien 2013
24 Kapitel 4  •  Säulen eines Falls in der geriatrischen Pflege

Fallverstehendes Arbeiten und Handeln schließt ein, dass eine Situation strukturiert, analytisch
1 und verstehend erfasst wird. Dies meint auch alles das, was nicht planbar ist, sondern sich im
Einzelfall immer wieder anders darstellt und damit von der Theorie und dem daraus abgeleite‑
2 ten „Regelwissen“ allein nicht erfasst werden kann.
Überlegt man nun, was ein Klient an Hilfe und Unterstützung benötigt und wie sie zu leis‑
ten ist, so ist klar, dass er selbst im Zentrum der Überlegungen stehen muss. Dies geschieht im
3 Rahmen von Pflege bzw. geriatrischer Pflege auch. Man fragt also: „Was braucht der Klient?“,
und bezieht dazu seine Lebensgeschichte, vielleicht seine familiäre Situation, seine Gewohn‑
4 heiten, seine Interessen u. v. m. im Rahmen des gesamten Pflegeprozesses ein. Man orientiert
sich an seinen Fähigkeiten und Möglichkeiten und setzt auf dieser Grundlage Interventionen.
5 Allerdings darf fallverstehendes Arbeiten sich nicht darauf beschränken, sondern muss sich
noch anderen Blickwinkeln öffnen.
In Zusammenhang mit der sozialen Arbeit werden nun mehrere Dimensionen genannt, die
6 in die Fallarbeit einbezogen werden. Es sind dies meist die Strukturdimension, die Subjektdi‑
mension, die Zeit- und Prozessdimension und die interaktive Dimension (Braun et al. 2011,
7 S. 27 ff.)
Die Strukturdimension berücksichtigt etwa die familiären Gegebenheiten, das Milieu, in‑
dem ein Kind oder Jugendlicher aufwächst, die Subjektdimension berücksichtigt all das, was
8 in der Strukturdimension nicht erfasst werden kann, beispielsweise das Verhältnis des Kindes
oder Jugendlichen zu seiner Umgebung. Die interaktive Dimension bedenkt einerseits das
9 Miteinander von Klienten und Helfern, andererseits aber auch den Rahmen, innerhalb dessen
die soziale Arbeit geleistet wird. Die Zeit- und Prozessdimension trägt dem Umstand Rech‑
10 nung, dass es sich im sozialpädagogischen Handeln nicht um ein schlichtes Hintereinander
einzelner Arbeitsschritte handelt, sondern dass „Anamnese, Diagnose und Intervention in der
sozialpädagogischen Fallarbeit viel mehr als zirkulärer Prozess zu verstehen“ sind (Braun et al.
11 2011, S. 30). Man findet hier also ähnliche Stufen eines Regelkreises, wie sie Pflegenden aus
dem Pflegeprozess bekannt sind.
12 Für die geriatrische Pflege scheint es sinnvoll, in das Verstehen eines Falls zumindest drei
Eckpfeiler, ich möchte sie Säulen nennen, aufzunehmen; es kommen also zur oben angesproche‑
nen Säule des Klienten noch die Säule der Beziehung und die Säule der Organisation/Institution

--
13 hinzu. Somit hat man es beim Fallverstehen im Rahmen von geriatrischer Pflege zu tun mit
der Säule des Klienten, auch des Subjekts, womit der Klient, der alte Mensch, gemeint ist,
14 der Säule der Beziehung, womit die Beziehung zwischen Professionalisten und Klienten

15 - gemeint ist, und


der Säule der Organisation/Institution, womit das Umfeld gemeint ist, in dem die Hilfe‑
leistung stattfindet.

16 In den einzelnen Sektionen werden dazu in diesem Buch jeweils Elemente vorgestellt, die helfen
sollen, zu einer insgesamt verstehenden Haltung zu gelangen. Viele Elemente scheinen in der
17 Pflege bislang vernachlässigt, während andere Berufsgruppen der personalen Dienstleistung
sich dieses Wissens ganz selbstverständlich bedienen. Allerdings ermöglicht die Einbeziehung
dieser Elemente nicht ein Vorgehen quasi nach Kochrezept, schon gar nicht nach der Logik
18 einer Checkliste, sondern: Es werden Denkrichtungen gezeigt, die mit der Zeit fest in das Ar‑
beits- und Reflexionsrepertoire professionell Pflegender einfließen sollen. Was enthalten nun
19 aber die einzelnen Säulen?
4.2  •  Die Säule „Beziehung“
25 4
4.1 Die Säule „Klient“

--
Hier sind etwa von Interesse:
alle (pflegeanamnestisch) über den Klienten erhobenen Daten,

--
die Lebensgeschichte des Klienten, so weit bekannt,
das sichtbare Verhalten des Klienten,
die Probleme und Symptome des Klienten samt ihrer Geschichte, also die Symptomge-

--schichte,
die Interventionsgeschichte,
die Wirkungen aller gesetzten Interventionen auf den Klienten, insbesondere auch die
unerwünschten Wirkungen von Pflege (UWP; ▶ Kap. 8).

So spielt – gerade in Zusammenhang mit pflegerischem Handeln – die Frage nach der Reaktanz
und ihren möglichen Folgen eine Rolle (▶ Kap. 9). Weiter muss (psychischer) Hospitalismus
▶ Kap. 9) interessieren, ebenso Hoffnungen und Erwartungen oder Ängste, die der Betroffene
vielleicht äußert oder zeigt. Man versucht so, etwas über die Qualia (Schrems 2008), das ist das
subjektive Erleben des Betagten, zu erfahren. Ebenso versucht man herauszufinden, welche
Schlüsse der Klient vielleicht zieht, welches Bild und welche Vorstellung er von Interventionen,
der Pflegesituation und dem Miteinander darin hat, wie er ein Handeln, ein Miteinander, eine
Situation konnotiert und freilich immer auch, wie viel Compliance gegeben ist (zu Qualia und
Konnotation ▶ Kap. 6, ▶ Abschn. 7.2).

4.2 Die Säule „Beziehung“

Hier richtet sich der Blick auf psychodynamische Phänomene, die auch und gerade im Rah‑
men von Pflege unbedingt beachtet werden müssen. Das kann zu deutlichen Erleichterungen
für alle führen, die personale Dienstleistungsberufe professionell ausüben, und mehr noch:
Es kann Pflegende davor bewahren, sich auf die Ebene von Machtkämpfen zu begeben, Spiele
wie „Wer hat recht?“ zu spielen oder unbewusst auf unterschiedlichen Ebenen gefühlsmäßiger
Betroffenheit zu handeln, was letztlich professionelles, pflegerisches Tun verhindert. Diese psy‑

-
chodynamischen Phänomene werden in ▶ Sektion III gezeigt. Es handelt sich z. B. um Folgendes:
Prozesse, in denen – unbewusst – Erwartungen, Befürchtungen und Wünsche von Klien‑

- ten auf die Pflegenden übertragen werden – und umgekehrt.


Unbewusste „Zusammenspiele“, die dazu führen, dass es letztlich nicht mehr um die

- „Sache“ geht, wenn es auch nach außen so aussieht.


Prozesse der unbewussten Abwehr unterschiedlicher Bedürfnisse oder Konflikte, und
zwar sowohl bei Pflegenden als auch bei Klienten.

Eine Anmerkung noch zur Beziehungsebene: Hier könnte eingewendet werden, dass Pflegende
keine therapeutische Ausbildung haben, weder Psychologen noch Pädagogen sind und darum
zu hinterfragen ist, ob derartige Reflexionen im Rahmen von Pflege eine Berechtigung haben.
Isca Salzberger-Wittenberg (2002) zeigt in ihrem Standardwerk aber, wie wertvoll das tiefer
gehende Verstehen zwischenmenschlicher Beziehungen gerade für Angehörige helfender Berufe
ist. Die Erklärungen zu jenen psychodynamischen Phänomenen, die uns nicht immer bewusst
sind und die sich in den folgenden Kapiteln finden, fußen im Wesentlichen auf den Ausfüh‑
rungen Isca Salzberger-Wittenbergs (2002). Diese Ausführungen haben, so ist dort zunächst zu
26 Kapitel 4  •  Säulen eines Falls in der geriatrischen Pflege

lesen, zum Ziel, dass Psychotherapeutinnen und ‑therapeuten „zu einem besseren Verständnis
1 ihrer Klienten und deren Beziehungen zu ihnen gelangen können“. Interessanterweise findet
sich aber eine Fußnote, die darauf hinweist, dass diese Übersetzung nur der Einfachheit halber
2 gewählt und im (übrigens schon 1970 erstmals erschienenen) englischsprachigen Original der
Begriff „Case-worker“ verwendet worden sei. Gemeint sei „dem englischen Sprachgebrauch
gemäß die Betreuung von Einzelfällen in den verschiedenen helfenden Berufen“ (Salzberger-
3 Wittenberg 2002, S. 11).
Es handelt sich also um psychodynamische Phänomene, deren Kenntnis für jene Professio‑
4 nalisten, die mit Einzelfällen arbeiten und die zu einer tiefer gehenden, verstehenden Haltung
zum Miteinander von Helfer und Klienten gelangen wollen, bedeutsam ist. Es ist wichtig zu
5 wissen, dass es Prozesse der Übertragung, Gegenübertragung, dass es etwas wie eine – unbe‑
merkte – Kollusion (oben habe ich das als „unbewusste Zusammenspiele“ bezeichnet) zwischen
Helfern und Klienten gibt.1 Fallverstehendes Arbeiten hat keinen therapeutischen Anspruch,
6 allerdings soll Verstehen auf einer tiefer gehenden Grundlage als der eines „Alltagsverständ‑
nisses“ stattfinden können.
7
4.3 Die Säule „Organisation/Institution“
8
Umfassendes Verstehen muss immer auch die Organisation bzw. die Institution, innerhalb derer
9 Hilfeleistungen durch Professionalisten erbracht werden, einbeziehen. Es handelt sich dabei
allerdings um ein komplexes, nicht unbedingt „auf der Hand liegendes“ Phänomen. Wie in
10 diesem Kapitel zu zeigen sein wird, gibt es nämlich deutliche, häufig allerdings nicht bedachte
Auswirkungen auf das Handeln bzw. Leben in (Gesundheits‑)Einrichtungen, die von diesen als

11
--
Institution/Organisation ausgehen. Man kann hier beispielsweise überlegen:
Welchen Einfluss haben Einrichtungen grundsätzlich auf Professionalisten und Klienten?

12
13
-- Welche Rolle spielen dabei Konzepte?
Wie sieht die Pflegekultur in einer Einrichtung aus?
Welche Rolle nimmt die Einrichtung selbst im Umgang mit Spannungen ein?

Unter anderem geht es dabei um Folgendes: Die Kultur in einer Abteilung, einem Bereich, auf
einer Station kann wesentliche Auswirkungen auf die Situation des Klienten und auf seine Wahr‑
14 nehmung und Deutung dieser Situation haben (Schaeffer 1994). Ebenso können die Pflegenden
in ihrem Handeln beeinflusst werden und schließlich selbst eine je eigene Kultur sogar im Um‑
15 gang mit einzelnen Klienten entwickeln. Unter einer solchen Kultur ist z. B. zu verstehen, wie
Fragen des Menschenbildes, des Pflegeverständnisses, der Mitarbeiterführung u. v. m. gesehen,
verhandelt und umgesetzt werden. Wesentlich ist daher, dass auch und gerade das beobachtet
16 wird, was sozusagen als gegeben gilt und in der Regel nicht hinterfragt wird. Um fallverstehend
arbeiten zu können, bedarf es also neben fachlich-pflegerischen Wissens auch theoretischen
17
--
Wissens über bestimmte
institutionsdynamische Geschehen,
18
19
- gruppendynamische Geschehen,
Beziehungsgeschehen (psychodynamisches Geschehen).

1 Dieses Konzept wurde vielfach auch für die Arzt-Patienten-Beziehung besprochen (Roßmanith 1999).
4.3  •  Die Säule „Organisation/Institution“
27 4
Die Überlegung, die sich nun vielleicht anschließen mag, nämlich danach, ob diese Daten von
jedem Klienten zu erheben und ob sie sozusagen alle zur gleichen Zeit „im Blick“ zu halten sind,
wird – gemeinsam mit anderen ersten Fragen zum Fallverstehen in der geriatrischen Pflege – im
folgenden Kapitel beantwortet.
29 5

Erste Fragen und


Antworten
5 Erste Fragen und Antworten  –  29

5.1 Worum geht es beim Fallverstehen in


der geriatrischen Pflege?  –  30
5.2 Findet Fallverstehen immer statt?  –  30
5.3 Müssen beim Fallverstehen die Daten für
alle Säulen erhoben werden?  –  30
5.4 Kann und muss man in Zusammenhang mit dem
Fallverstehen immer alles im Blick haben?  –  31
5.5 Wie verhält sich die fallverstehende
Haltung zur Intuition?  –  32
5.6 Wie verhält sich die fallverstehende
Haltung zur Pflegediagnostik?  –  32
5.7 Wie verhält sich die fallverstehende Haltung
zur Supervision und zur Psychologie?  –  32
5.8 Wann ist ein Fall „verstanden“?  –  33
5.9 Was sind die Vorteile einer fallverstehenden
Haltung in der geriatrischen Pflege?  –  33

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_5, © Springer-Verlag Wien 2013
30 Kapitel 5  •  Erste Fragen und Antworten

5.1 Worum geht es beim Fallverstehen in der geriatrischen Pflege?


1
Fallverstehen, wie es hier begriffen wird, soll einen Beitrag zum Umgang mit der Komplexität
2
3
-
und der Ungewissheit des Pflegehandelns leisten:
Mit Komplexität, also Vielschichtigkeit, ist gemeint, dass in Zusammenhang mit pflegeri‑
schem Tun die unterschiedlichsten Überlegungen einfließen (müssen). Für das Fallver‑
stehen im Rahmen der geriatrischen Pflege gilt, dass es eine Orientierung zum situati‑
onsgerechten Handeln geben soll. Dabei soll alles das, was im Folgenden vorgestellt wird
4 (z. B. die Phänomene rund um Symptomgeschichten, Beziehungsmodi, Pflegekulturen,
Konnotationen u. v. m.) helfen, den Blick bewusster auf die Pflegesituation und ihre Wir‑
5 kung als Ganzes zu richten und dies aus unterschiedlichen Perspektiven zu tun. Beson‑
ders zu berücksichtigen sind dabei jene Perspektiven, denen vielleicht im bislang üblichen
Pflegehandeln im Rahmen geriatrischer Pflege noch nicht viel oder kein ausreichender
6 Raum gegeben wird. Das Verstehen des Falls in seiner Gesamtheit und in zumindest drei
Dimensionen (Säulen), nämlich auf Ebene des Klienten, auf Ebene der Beziehung zwi‑
7 schen ihm und den professionellen Helfern und auf Ebene des Systems der Organisation/
Institution, in welcher ihm die Hilfe zukommt, soll dazu beitragen, mit der Komplexität
8
9
- (also der Vielschichtigkeit) pflegerischer Situationen umzugehen.
Mit Ungewissheit des Pflegehandels ist gemeint, dass theoretisches Wissen, Regeln
und Gesetzlichkeiten sich nicht in immer derselben Weise auf die jeweils in der Praxis
vorfindliche Situation übertragen lassen. Hier leistet das Fallverstehen einen Beitrag zur
individuellen Anpassung der Pflegeleistung, zum Finden des passenden Vorgehens auch in
10 der Situation – und auch unter Zeitdruck.

11 5.2 Findet Fallverstehen immer statt?

12
13
- Es findet einerseits in Zusammenhang mit der bewussten und gezielten Reflexion einer ge‑
samten Pflege- und Klientensituation statt. Dies kann im Rahmen der Fallbesprechung im
Team geschehen und kann – besonders bei einer interdisziplinären Zusammenarbeit, bei
der verschiedene Berufsgruppen einbezogen werden – wertvolle Hinweise zum Abgleich
der Ideen und Vorstellungen von Professionalisten unterschiedlicher Berufsgruppen bie‑
14 ten. Ebenso kann sich die betreuende Pflegeperson selbst (z. B. im Rahmen der Pflegepla‑
nung) mit Überlegungen zu den genannten Säulen (und mit Blick auf einen bestimmten
15
16
- Klienten) auseinandersetzen.
Andererseits findet Fallverstehen mitten in der Praxis statt, nämlich dann, wenn (auch
unter Zeitdruck) in der jeweiligen Situation entsprechend gehandelt werden muss.

17 5.3 Müssen beim Fallverstehen die Daten für alle Säulen erhoben
werden?
18
19
- In der Darstellung der einzelnen Falldimensionen (Säulen) im vorangegangenen Kapitel
sind Ansätze angeführt, die helfen sollen, wesentliche Teile einer solchen Säule bewusst
zu betrachten. Nun mag sich die Frage stellen, ob diese Daten für jeden Klienten zu erhe‑
ben und ob sie immer alle „im Blick zu behalten“ sind.
5.4  •  Kann und muss man immer alles im Blick haben?
31 5

- Im Fallverstehen geht es um einen Blick auf das Ganze und um die Frage danach, wie sich
die einzelnen Dimensionen zueinander verhalten, was von all dem letztlich beim Klienten
ankommt, wie er es zu empfinden und zu erleben scheint. Hilfreich ist dabei, sich zuerst
auf das Augenscheinliche, das Auffällige (vielleicht Irritierende, ▶ Abschn. 5.4) zu konzen‑
trieren und von diesem Ausgangspunkt aus zu sehen, was sich bei weiterer Betrachtung
erschließt und welche Informationen man noch benötigt. Das wird von Situation zu
Situation unterschiedlich sein (und unterschiedlich aufwendig sein). Es ist ein großer
Unterschied, ob die Pflegenden es mit einem Klienten zu tun haben, der unmittelbar nach
dem Eintritt in die Pflegeeinrichtung Ressourcen, Interessen und Fähigkeiten verliert,
desorientiert ist und es ablehnt zu essen und zu trinken, oder aber mit einer Klientin,
deren einziges und vordringlichstes Problem die fallweise mangelnde Compliance in Zu‑
sammenhang mit der bedarfsgerechten Ernährung bei vorliegender Diabeteserkrankung

- ist.
Das Fallverstehen, wie es im vorliegenden Buch vorgestellt wird, ist eine sich mit der Zeit
entwickelnde Haltung professionell Pflegender, die bestimmte Denk- und Betrachtungs‑

- weisen verinnerlicht haben.


Es geht dabei auch darum, jederzeit gedanklich aus der Situation treten und in einen
„analytischen“, distanzierten Modus (▶ Abschn. 5.4 bzw. ▶ Sektion V) wechseln zu kön‑

- nen.
Es geht dabei nicht um die Erhebung und die Abrufbarkeit großer Datenmengen, womög‑
lich im Verständnis einer „Checkliste“.

5.4 Kann und muss man in Zusammenhang mit dem Fallverstehen


immer alles im Blick haben?

- Ausgangspunkt des Fallverstehens ist häufig etwas, das irritiert, schwer auszudrücken
oder einzuordnen oder nicht „stimmig“ erscheint (Hundenborn 2007, S. 111 f.). Nun
kann der professionelle Helfer sich dem Fallverstehen dadurch annähern, dass er seine
Aufmerksamkeit eben abwechselnd auf unterschiedliche Teile des Gesamten legt. Die
Zusammenschau, das Verbinden und Zusammenfügen dieser einzelnen Teile wird unter‑
schiedlich einfach (oder eben nur schwer) gelingen. Manchmal zeigt sich dabei „plötz‑
lich“ etwas ganz Wesentliches – und zwar das vielleicht eigentliche Problem – ein anderes

- Mal wird das nicht so einfach gelingen.


Wesentlich dabei ist, dass bei Bedarf von den professionell Pflegenden zwischen zwei un‑
terschiedlichen Beziehungsmodi oder ‑typen (▶ Abschn. 5.5 bzw. ▶ Sektion V) gewechselt
werden kann, wobei sich der Fokus, die Perspektive, sozusagen der Blickwinkel, ändern.
Wichtig ist dieser Wechsel vor allem darum, weil jeder der beiden Beziehungsmodi seine
Berechtigung und sein je unterschiedliches Ziel hat. Der nähere Modus allein ließe keine
Reflexion zu, der distanziertere Modus allein kein einfühlendes Pflegehandeln (▶ Sek-
tion V). Letzten Endes gilt aber auch hier, dass wiederum der Blick von außen auch auf
die Erfahrungen mit beiden Arten des Interagierens (des „In‑Beziehung-Tretens“) der
Schlüssel zum Verständnis des Gesamten sein kann.
32 Kapitel 5  •  Erste Fragen und Antworten

5.5 Wie verhält sich die fallverstehende Haltung zur Intuition?

-
1
Die gut entwickelte Fähigkeit zum Fallverstehen mag aussehen wie Intuition, tatsächlich
2 aber ist es das nicht. Es mögen mit einem „guten Gespür“ häufig Erfolge erzielt werden,
allerdings ist die Absicht der fallverstehenden Haltung im Rahmen von geriatrischer
Pflege eben gerade die „Befreiung“ des Handelns vom Beliebigen, vom zufällig Geglück‑

-
3 ten.
Vielmehr soll systematisch beobachtet, hinterfragt und sinnvoll überlegt werden, wie
4 eine Intervention, das Pflegehandeln im Gesamten, die Interaktionen, das Miteinander,
das Leben in der Einrichtung u. v. m. gestaltet wird, damit dies der jeweils vorfindlichen
5 Klientensituation gegenüber angemessen ist.

6 5.6 Wie verhält sich die fallverstehende Haltung


zur Pflegediagnostik?
7
8
- Das Fallverstehen nimmt eine besondere Art des Blicks für sich in Anspruch: Einmal ist
er nahe am Klienten, man versucht, sich ihrer Wahrnehmung der Situation so weit als
möglich anzunähern.1 Andererseits wird der Blick sich – in Pendelbewegungen – zum
Klienten, dann aber immer wieder auf die gesamte Situation von außen richten. Hier ist es
9 nun möglich, dass die gestellten Pflegediagnosen, überhaupt der gesamte Regelkreis des

10 - prozesshaften Pflegehandelns, Teil dessen sind, was in den Blick genommen wird.
Freilich kann die Orientierung am Fallverstehen zu einer neuen Pflegediagnose führen,
oder es können – umgekehrt – eine oder mehrere Pflegediagnosen in der Zusammen‑
schau mit oben genannten Dimensionen das Verständnis der gesamten Situation, des
11 Falls, erleichtern. Allerdings nimmt die fallverstehende Haltung für sich in Anspruch,
auch die Pflegediagnostik als Teil der Gesamtheit der Wirklichkeit des Klienten, der sie
12 sich nähern will, zu sehen. Mit anderen Worten: Auch die Pflegediagnostik ist Teil des
Falls, der verstanden werden will (dasselbe gilt für die anderen Schritte des Pflegeprozes‑
ses).
13
14 5.7 Wie verhält sich die fallverstehende Haltung zur Supervision
und zur Psychologie?
15
16
- Das Bemühen, einen Fall zu verstehen, ist ein Arbeitswerkzeug, das verschiedene Berufs‑
gruppen (und zwar solche, die innerhalb bestimmter, professionstheoretischer Verständ‑
nisse als Professionen gelten, z. B. die ärztliche Profession) zur Anwendung bringen. Es
stellt keinen Ersatz für allfällig stattfindende Supervision dar. Umgekehrt erlaubt die Su‑
17 pervision zwar das distanzierte (und wichtige!) Betrachten von Situationen und Interak‑
tionen unter Anleitung eines ausgebildeten Supervisors, allerdings ist dies nicht dasselbe
wie das Fallverstehen im beruflichen, professionellen Handeln. Was das Verhältnis zur
18 Psychologie betrifft: Eine fallverstehende Haltung hat zum Ziel, sich der Situation eines
Klienten in ihrer Gesamtheit zu nähern und sie zu verstehen. Sie hat allerdings nichts
19
1 Ohne dabei aber die „Qualität des ‚als ob‘ zu verlieren“ (Rogers 2004, S. 16). Das bedeutet, dass die Pflegeperson
sich ihrer professionellen Rolle immer bewusst bleiben muss.
5.9  •  Fallverstehenden: Was sind die Vorteile?
33 5
mit psychotherapeutischen Prozessen oder psychologischer Begleitung zu tun, da diese

- andere Ziele verfolgen.


Um sich der Klientensituation verstehend zu nähern, beschäftigt man sich im Rah‑
men des fallverstehenden Herangehens mit dem Beobachtbaren, also mit dem, was der
Klient zum Ausdruck bringt und wie er sich verhält, auch damit, wie beides miteinander
übereinstimmt. Insgesamt geht es also um das, was sichtbar ist und sich zeigt oder wie es
sichtlich wirkt (während im Rahmen von Psychotherapie dem Klienten – unter anderem –

- unbewusste Anteile seiner selbst zur Verfügung gestellt werden sollen).


Fallverstehen in der Pflege alter Menschen soll helfen, die Gesamtheit der Klientensi‑
tuation professionell in den Blick zu nehmen, um auf dieser Grundlage das Geschehen
verstehen und weiter planen zu können. Dazu ist zwar die Kenntnis verschiedener
psychologischer bzw. innerpsychischer Phänomene von großer Bedeutung, damit die
Beziehung aufseiten des professionellen Helfers beispielsweise möglichst frei von unbe‑
wussten „Verwechslungen“ bleibt bzw. er ungewohnt starke Empfindungen einordnen
und sich gegebenenfalls Beratung oder Hilfe holen kann. Einflussnahme auf den Klienten
im Verständnis von Psychotherapie hingegen obliegt aber allein dieser.

5.8 Wann ist ein Fall „verstanden“?

- Grundsätzlich endet die fallverstehende Haltung erst mit dem Ende des professionellen

- Miteinanders; es gibt sie also, solange der Betagte Klient des professionellen Helfers ist.
Was sich ändern kann, ist der Reflexionsbedarf. Ist eine Interaktion bzw. Pflegesituation
unauffällig (der Klient zeigt sich frei von Beschwerden, scheint zufrieden, zeigt keine
Verhaltensauffälligkeiten und ist – so weit irgend möglich – autonom usw.), so wird man
freilich einen Blick auf das Gesamte tun, ansonsten aber keine weiteren Überlegungen
anstrengen. Umgekehrt wird man, sind die genannten Umstände nicht gegeben, dort
ansetzen, wo etwas auffällt (irritiert).

5.9 Was sind die Vorteile einer fallverstehenden Haltung


in der geriatrischen Pflege?

- Eine fallverstehende Haltung soll den Blick auf die der gesamten Situation eigene Logik
ermöglichen und zudem die Angemessenheit der Interaktion sowie der Planung und vor

- allem der Umsetzung geplanter Interventionen, also des Vorgehens insgesamt, sichern.
Dazu bedarf es eines Verstehens, das auch jene Dimensionen einbezieht, für die es oft
„blinde Flecken“ gibt (etwa: die Art und Weise der pflegerischen Beziehung, Wirkung der
Institution auf die Art der Pflege, die Wahrnehmung von Situation, Interaktion, Interven‑
tion durch den Klienten, den professionellen Helfer und das sich in der Folge ergebende

- Miteinander, unerwünschte Wirkungen von Pflege usw.).


Eine fallverstehende Haltung erlaubt es den Pflegenden, ganz bewusst die Haltung eines

- professionellen Helfers einzunehmen.


Pflegende handeln damit nicht auf Ebene persönlicher Betroffenheit oder auf Ebene der
Verstrickung in unprofessionelle Beziehungen, sondern durchschauen unprofessionelles
Miteinander.
34 Kapitel 5  •  Erste Fragen und Antworten

1 - Letztlich ist das Bemühen, den Fall zu verstehen, eine Entlastung für alle Akteure des
Miteinander im Rahmen von Pflege und kann deren Professionalisierung wesentlich

2
3
- vorantreiben.
Nicht nur die „Effizienz“ und das Gelingen von Pflegehandeln können sich steigern, son‑
dern auch Selbstbewusstsein, Ausdrucksmöglichkeiten, Argumentationsmöglichkeiten
– was die Positionierung der Berufsgruppe der Pflegenden insgesamt verbessert.

In den folgenden drei Sektionen werden Phänomene rund um das Erleben geriatrischer Klien‑
4 ten in Pflegeeinrichtungen (▶ Sektion II), das Miteinander zwischen Pflegenden und Klienten
(▶ Sektion III) sowie die vielgestaltige „Wirkung“ von Organisationen/Institutionen auf Pflege
5 gezeigt (▶ Sektion IV). Dem schließen sich Handlungsorientierungen zum fallverstehenden
Arbeiten an (▶ Sektion V).

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
35 II

Die Säule „Klient“


II Die Säule „Klient“   –  35

Kapitel 6 Was kann man sehen?  –  37

Kapitel 7 Was bedeuten Symptome und


Interventionen für den Klienten?  –  41

Kapitel 8 Unerwünschte Wirkungen von Pflege  –  49

Kapitel 9 Was bedeutet es, in einer Pflegeeinrichtung


zu leben? – 55

Kapitel 10 Wie kann man Ausdruck und Verhalten


von Klienten beschreiben?  –  63
37 6

Was kann man sehen?

6 Was kann man sehen?  –  37

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_6, © Springer-Verlag Wien 2013
38 Kapitel 6  •  Was kann man sehen?

Möchte man sich im Verstehen dem Erleben des Klienten annähern, so wird man zunächst

--
1 beobachten. Dabei ist zu überlegen, was überhaupt beobachtbar ist. Wahrnehmen kann man
den verbalen, mimischen und gestischen Ausdruck,
2 alle Parameter der klassischen Klienten- bzw. „Patienten“‑Beobachtung (Atem und
Atmung, Hautzustand, Gangbild u. v. m.), wobei jeweils alle Sinne eingesetzt werden
können.
3
Dem, was im Klienten vorgeht, kann man sich nur – vermutend – über diese Beobachtungen
4 nähern, man kann also erfahren, a) was der Klient darüber zeigt (bewusst und unbewusst) und
b) was er darüber sagt (wie er es beschreibt). Das Erleben selbst ist dem Beobachtenden nicht
5 zugänglich (Schrems 2008, S. 25). Die Einbeziehung vorhandener Daten (aus der Dokumenta‑

-
tion) kann weiter zu Wissen/Informationen z. B. darüber führen,
welche Erkrankungen vorliegen (welche medizinischen Diagnosen und Befunde vorlie‑

--
6 gen),
welche Pflegediagnosen bisher gestellt wurden,
7
-- welche Interventionen bisher gesetzt wurden,
wie der Klient sich verhält und was sich beobachten lässt,
wie die Reaktionen auf Pflege und Therapie sich bislang für die Helfer dargestellt haben

-
8 und
was der Klient darüber angegeben hat (Pflegedokumentation).
9
Wesen des Fallverstehens ist es, die individuelle Situation des Klienten zu erkennen. Dies be‑
10 deutet letztlich, das pflegefachliche Wissen (z. B. über die grundsätzliche Symptomatik einer
bestimmten Erkrankung, über die grundsätzlichen Interventionsformen und ‑möglichkeiten)
in Bezug zu dem zu bringen, was beobachtbar ist: Was bedeutet das Vorzufindende, Erkenn‑
11 bare für den Klienten? Wie ordnet er es ein? Wie deutet er es selbst? Dies bezieht immer auch
das System ein, innerhalb dessen er sich befindet, ebenso das Miteinander mit denen, die ihn
12
--
umgeben. Man wird also fragen:
Was bedeuten das Symptom, die Erkrankung, das (Pflege‑)Problem für den Klienten?
13
14
- Was bedeutet das ihn umgebende System für den Klienten, welche Rolle spielt es?
Was bedeutet das Miteinander mit den Helfern, den anderen Bewohnern für den Klien‑
ten, wie ordnet er es ein, welche Rolle spielt es für ihn?

Vordergründige Compliance
15 Eine 85‑jährige, gut orientierte Bewohnerin hat ein diabetisches Ulcus am linken Vorfuß, bei dem
immer wieder Wundinfektionen auftreten; die Wundheilung geht wesentlich langsamer vonstatten,
als es die fachgerechte Wundversorgung und der Allgemeinzustand der Klientin vermuten lassen.
16 Die – im Appartmentbereich des betreuten Wohnens lebende – Frau ist über die Situation aufgeklärt
und scheint compliant. Besondere Wünsche werden nie angegeben; beim Verbandswechsel sieht sie
17 mit der Begründung, man müsse nicht alles so genau wissen, häufig weg und scheint froh zu sein,
wenn die Schwester das Appartment wieder verlässt.

18 Bei dem aufgeführten Fallbeispiel hat man es einerseits mit einem großen, pflegefachlichen
Wissen über diabetische Fußsyndrome, die Wundversorgung von Ulcera, die Pflege bei Diabetes
19 mellitus samt den zugehörigen Prophylaxen zu tun, das zur Planung und Durchführung der
einzelnen Interventionen ja erforderlich ist. Ebenso liegt in Form eines Wundprotokolls und
einer Pflegeplanung die umfangreiche Dokumentation der korrekt durchgeführten Wundver‑
Kapitel 6  •  Was kann man sehen?
39 6
sorgung vor. Andererseits zeigen sich Wundinfektionen bzw. eine langsame Wundheilung und
eine Klientin, die dem Thema insgesamt keine große Bedeutung beizumessen scheint.
Was sich nicht zeigt, ist, dass das Ulcus für die Bewohnerin eine wesentlich größere Bedeu‑
tung hat, als es den Eindruck macht, und dass ihr Verhältnis zu dieser Wunde höchst zwiespältig
ist. Einerseits nimmt sie die Wunde als das sichtbare Zeichen einer jahrelang mehr oder weniger
gut verdrängten Diabeteserkrankung wahr und würde darum am liebsten alles, was damit zu
tun hat, weder hören noch sehen. Andererseits macht ihr der „kaputte Fuß“ Angst; und obwohl
sie dessen Ursachen vordergründig kennt, ist sie doch voller Sorge, die Wunde könne sich
„ausbreiten“ und auch an anderen Körperstellen auftreten.
Einerseits will die Klientin die Diabeteserkrankung samt allen Folgen also nicht wahrhaben
und verdrängt sie (beim Verbandswechsel), andererseits kontrolliert sie, sobald sie alleine ist,
oft mehrmals täglich die Größe der Wunde, zieht dazu den Hydrokolloidverband ein Stück weit
an einer Ecke hoch, drückt vorsichtig an den Wundrändern und beobachtet die umgebende
Haut. Solange nichts „größer geworden“ ist, scheint ihr die Angelegenheit noch einigermaßen
„kontrollierbar“. Den Pflegenden fallen die Manipulationen am Verband nicht auf. Da die Be‑
wohnerin als compliant gilt und sich ansonsten selbst versorgt, wird der Verband meist nur im
Zuge des Wechsels inspiziert.
Die Manipulationen an der Wunde sehen die Pflegenden nicht, sondern nur, dass die Wunde
verzögert abheilt. Allerdings fragt die Klientin immer wieder einmal, ob man „das“ auch „an‑
derswo“ bekomme könne. „Meistens ist es an den Füßen oder den Zehen“, gab eine Pflegende
zurück, was die Besorgnis der Klientin freilich nicht ausräumte. „Das ist sowieso bald wieder
weg, so tief ist das nicht“, meinte eine Auszubildende. Die Klientin deutete beide Aussagen so,
dass sie vermutete, es sei ihren Fragen ausgewichen worden, um sie zu schonen. Das Krankheits-
verhalten der Klientin entspricht ihrer Wahrnehmung und subjektiven Deutung des Geschehens
bzw. ihrer Wahrnehmung einer (so nicht gegebenen) Gefahr.
Die Qualia (= die subjektive Erlebnisqualität) des Geschehens (Schrems 2008) beeinflusst
also ihren Umgang mit der Wunde (mit den Folgen der Manipulation am Verband und fort‑
gesetztem Berühren der Wundränder als Versuch, ängstliche Kontrolle über das Symptom
auszuüben). Im Sinne eines Fallverstehens müsste hier am irritierenden Punkt angesetzt werden,
nämlich: Die Wundheilung entspricht nicht dem, was der Allgemeinzustand und die Wund‑
versorgung erwarten lassen würden. Was lässt sich beobachten? Wie kann man es beschreiben/
benennen? Welche Rückschlüsse lässt es zu? Eine Auflistung zu Begrifflichkeiten rund um
beobachtbares Verhalten findet sich in ▶ Kap. 10.
41 7

Was bedeuten Symptome


und Interventionen für
den Klienten?
7 Was bedeuten Symptome und Interventionen für den Klienten?  –  41

7.1 Symptom- und Interventionsgeschichte  –  42


7.2 Konnotation – 43
7.3 Die Bedeutung der Lebensgeschichte  –  44

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_7, © Springer-Verlag Wien 2013
42 Kapitel 7  •  Was bedeuten Symptome und Interventionen für den Klienten?

7.1 Symptom- und Interventionsgeschichte


1
Eine fallverstehende Haltung fragt in Zusammenhang mit dem, was vielleicht irritiert, augen‑
2
--
fällig ist oder ratlos macht, immer auch danach,
welche Geschichte ein Problem oder Symptom hat (= Symptomgeschichte),
3
4
-- seit wann es existiert,
wie bislang damit umgegangen wurde (= Interventionsgeschichte),
ob der Klient selbst Strategien zur Bewältigung entwickelt (wenn ja: Wie Erfolg verspre‑
chend sind sie? Verstärken sie das Problem oder Symptom vielleicht?).

5 Es muss also besonders dann, wenn sich ein Problem durch Intervention nicht bessert, überlegt

--
werden,
seit wann es besteht,

--
6 ob es unter bestimmten Umständen nicht besteht,
ob sich die Situation in Zusammenhang mit der Intervention ändert,
7 ob sich die Situation ändert, wenn in die Intervention bestimmte Personen (z. B. Angehö‑
rige) eingebunden sind.
8 Zu fragen ist, welche Bedeutung eine Erkrankung, ein bestimmter Pflegebedarf, die Pflegesitu‑
ation selbst, einzelne Interventionen, die in die Intervention eingebundenen Akteure (profes‑
9 sionelle Helfer, eventuell Angehörige) für den Klienten haben.
Neben der Symptomgeschichte (seit wann existiert das Symptom, wie sieht es aus, zeigt es
10 sich immer wieder?) wird also auch ein Blick auf die Geschichte der bisherigen Interventionen,
also auf die Interventionsgeschichte, interessieren. Es geht dabei aber nicht nur darum zu sehen,
ob die Intervention aus fachlich-pflegerischer Sicht wirkt, sondern noch um etwas anderes. Ers‑
11 tens interessiert, wie die Interventionen von dem Klienten erlebt werden oder möglicherweise
erlebt wurden. Zweitens soll vermieden werden, dass es zu „isolierten“ Einzelinterventionen
12 kommt, die niemals in ihrem gesamten Verlauf gesehen werden. Rückschlüsse darauf, wie der
Klient eine Intervention oder ein Symptom bzw. die zugehörige Geschichte erlebt, können
13
-
möglich werden, wenn man Folgendes betrachtet:
Erzählungen und Angaben des Klienten (vor allem auch im Verständnis des Kommentars

14
15
- (▶ Sektion V);
die vorhandene oder nicht vorhandene Compliance, also die Bereitschaft des Klienten,
sich aktiv an Interventionen bzw. therapeutischen Maßnahmen zu beteiligen, daran mit‑
zuwirken und gegebenenfalls bestimmte Empfehlungen zu beachten.

Wie in ▶ Sektion III („Die Säule‚ Beziehung“) noch gezeigt wird, ist wesentlich zu wissen, dass
16 das (bewusste oder unbewusste) Erleben Betroffener sich nicht so gestalten muss, wie es die
äußere Situation vermuten lässt.
17 Symptom- und Interventionsgeschichte finden sich grundsätzlich in der Pflegeplanung,
da sich darin ja die Pflegeprobleme und ‑interventionen spiegeln müssen. Was allerdings oft
fehlt, ist der bewusste Blick auf den Verlauf – und gerade dieser bewusste Blick zeichnet eine
18 fallverstehende Haltung aus. Unprofessionell hingegen wäre es, zwar wahrzunehmen, dass es
„immer dasselbe“ mit einem Problem sei, dass es schon „ewig“ vorhanden sei, dass der Klient
19 „immer dagegen arbeitet“, ohne sich – z. B. im Rahmen einer Fallbesprechung oder aber durch
eine bewusste Auseinandersetzung – mit eben dem Gesamtverlauf zu beschäftigen. Eine solche
Beschäftigung könnte zeigen:
7.2  •  Konnotation
43 7

-- dass ein Symptom besonders oft auftritt, wenn eine Klientin alleine ist,

- dass ein Symptom sich bessert oder verschlechtert, wenn Besuch da gewesen ist,
dass eine Intervention besonders wirksam ist, wenn sie zu einer bestimmten Zeit durch‑
geführt wird (vielleicht zeigt gerade die einzige, ungeplante, zeitliche Abweichung beson‑
ders positive Ergebnisse?).

Warum eine Intervention einmal besser und einmal schlechter zu wirken scheint, warum Com‑
pliance einmal mehr und einmal weniger gegeben scheint, warum es nicht unbedingt egal ist,
wer eine Intervention wie durchführt, dafür gibt es viele Gründe. Nicht immer erschließen sie
sich, aber man kann versuchen, sie herauszufinden. Möglich ist das, indem man eine Vorstellung
von persönlichen Bedeutungen bekommt, die Klienten dem geben, was in Zusammenhang mit
dem Bedarf an Unterstützung mit ihnen „geschieht“. Man fragt also, wie etwas konnotiert ist.

7.2 Konnotation

Es wurde bereits angesprochen, dass Klienten in Pflegenden noch „anderes“ sehen können, als
man zunächst vermutet. Aber auch Erkrankungen, Pflegebedarf, Symptome und Interventionen
können in Wahrnehmung und Erleben des Betagten Bedeutungen und Funktionen haben, die
man ihnen zunächst nicht zuschreiben würde.
Der Begriff Konnotation bezeichnet (u. a.) die Vorstellung, die ein sprachliches Zeichen (also
ein Wort, einen Begriff) begleitet. Es geht dabei um die assoziative Bedeutung (was verbindet
jemand damit?) und die „gefühlsbezogene“ Bedeutung (welche Gefühle löst es in ihm aus, wie
wertet er es?).
Erkrankungen oder Behinderungen können als Bestrafung erlebt werden, als Entlastung
oder beispielsweise als Wert. Freilich sind aber noch andere Zuschreibungen denkbar. Diese
Zuschreibungen können bewusst oder unbewusst geschehen; sehr oft ist Letzteres der Fall.

Krankheit wird als „Strafe des Schicksals“ empfunden


Eine 68‑jährige Klientin empfindet ihren Insult und den sich daraus ergebenden Pflegebedarf ge-
wissermaßen als „Strafe“ für ihren Lebensstil und manche Lebensentscheidungen. Das äußert sich
in Bemerkungen, die sie fallweise macht: Sie sei keine gute Mutter gewesen, habe zu viel gearbeitet,
nicht gesund gelebt und der „Herrgott“ und das „Schicksal“ merkten sich eben alles. Man könne „die
Zeit aber nicht mehr zurückdrehen“.

Krankheit wird als „Chance“ empfunden


Ein 75‑jähriger Klient sagt, er habe durch seine Diabeteserkrankung gelernt, auf sich zu achten, sich
Zeit für seine Bedürfnisse zu nehmen und auf seinen Körper zu hören. „Vielleicht“, meint er, „wäre es
sonst schlimmer gekommen, wenn das nicht gewesen wäre.“

Die Krankheit des Partners wird als „Strategie“ empfunden


Eine 71‑jährige Klientin versorgt im Appartmentbereich eines Seniorenwohnhauses ihren Gatten,
der demenziell erkrankt ist. Er habe ihr, sagt sie manchmal, „nie zuhören wollen“, und seine Er-
krankung sei eben jetzt, im Alter, nichts anderes als ein weiterer Weg, „vor allem davonzulaufen“.
Manchmal unterstellt sie ihm Böswilligkeit, wenn er sich gegen einzelne Hilfeleistungen zur Wehr
setzt. „Er versteht es genau“, sagt sie dann, „aber er will eben nicht, weil er nie gewollt hat, er war
immer schon stur.“
44 Kapitel 7  •  Was bedeuten Symptome und Interventionen für den Klienten?

Die drei Fallbeispiele zeigen, dass die Bedeutung, die die beschriebenen Klientinnen und Kli‑
1 enten den Erkrankungen geben, sich darauf auswirken, wie sie damit umgehen. Besonders
schwierig ist es nun, wenn professionell Pflegende sich auf problematische Einschätzungen
2 einlassen: wenn auch aus ihrer Sicht ein demenziell Erkrankter „alles mit Absicht macht“ oder
jemand „an seiner Krankheit selbst schuld“ ist. Abgesehen von der Erkrankung selbst können
die einzelnen Interventionen in Zusammenhang mit der Erkrankung oder dem Pflegebedarf
3 völlig unterschiedlich erlebt werden: als Zuwendung, als Kontrolle, als Privileg, als Willkür
und vieles mehr.
4
Pflege macht die eigene Abhängigkeit bewusst
5 Ein 76‑jähriger, an Morbus Parkinson erkrankter Klient behandelt die Pflegenden überwiegend her-
ablassend und spricht mit ihnen im Kommandoton. Von seiner Erkrankung, die ihn um ein „schönes
Alter“ gebracht habe, wie er sagt, spricht er ungern. Er gibt an, gerne gereist zu sein und hätte dies
6 auch im Ruhestand vorgehabt. Einerseits meint er, man müsse sich „mit seinem Schicksal abfinden“,
andererseits ist er ungeduldig und unwirsch, besonders, sobald es um die Körperpflege geht, bei
7 der er zunehmend Unterstützung benötigt. „Das ist das Letzte, was mir genommen wird“, meint er
einmal, „dass ich mich da selbst versorgen kann.“ Die Pflegenden seien, so sagt der Klient zu seinen

8 Kindern, „wie Aufpasser. Sie lassen einem keine Ruhe und kontrollieren alles.“

Bei diesem Fallbeispiel wäre das Schlechteste, was in dieser angespannten Situation geschehen
9 kann, dass die Pflegenden das Verhalten des Klienten persönlich nehmen und ihrerseits mit Ab‑
wehr reagieren. Besonders eine Pflegende tut das nicht, sondern sie bemüht sich um besondere
10 Sachlichkeit und um eine ruhige und freundliche Atmosphäre. Dieser Pflegenden gegenüber
sagt der Klient schließlich, dass ihn die Anwesenheit der „Schwestern“ immer wieder mit sei‑
ner Erkrankung konfrontiere. Das wieder sagt etwas darüber aus, wie er die Pflegehandlungen
11 selbst konnotiert – und erklärt zu einem gewissen Teil sein Verhalten. Wesentlich ist: Etwas zu
verstehen ist nicht damit gleichzusetzen, es auch gutzuheißen. Allerdings wird erst mit dem
12 Verstehen ein Zugang möglich, der wesentlich professioneller ist als womöglich ein Empfinden
aufseiten der Pflegenden, das im Unmut über ein bestimmtes Verhalten befangen bleibt und
dann womöglich unprofessionelles Reagieren zur Folge hat. Interessant ist – in Zusammenhang
13 mit Pflegeabhängigkeit – natürlich auch, wie ausgeprägt die Reaktanz (▶ Abschn. 9.2) als Reak‑
tion auf den Umstand des Lebens in der Einrichtung bei einzelnen Klienten ist.
14 Umfassendes Verstehen kann stattfinden, wenn es gelingt, das Zusammenspiel zwischen
der aktuellen Situation des Klienten samt seinem Krankheitsverhalten und der vorhandenen
15 oder nicht vorhandenen Compliance anzusehen, wobei es gilt, sich dem zu nähern, wie er
Erkrankung bzw. Pflegebedarf und – in Zusammenhang damit – Symptom- und eben auch
Interventionsgeschichte konnotiert, also was er damit verbindet. Die Lebensgeschichte des
16 Klienten hat freilich einen Einfluss darauf, darf aber nicht isoliert betrachtet werden.

17
7.3 Die Bedeutung der Lebensgeschichte
18 In Zusammenhang mit der Einbeziehung der Säule des Klienten in das Verstehen seines Falls
denkt man in der geriatrischen Pflege wohl zunächst an die Biografiearbeit. Sie verfolgt in der

-
19 Pflege im Wesentlichen folgende Ziele:
Normalität herzustellen (im Sinne von Vertrautem, Gewohntem), um die Orientierung zu
erleichtern.
7.3  •  Die Bedeutung der Lebensgeschichte
45 7

- Prozesse des Verstehens des Bewohners und seiner Beweggründe für ein bestimmtes

- Verhalten, eine Vorliebe oder eine Abneigung zu ermöglichen.


Die Pflege zu individualisieren und die einzelnen Handlungen „persönlicher“ zu gestal‑
ten; auch soll sich der Klient als „ganzer“ Mensch wahrgenommen fühlen, als jemand,

- den man „kennt“.


Eine Entlastung des Klienten zu erlauben, wenn er bestimmte Erlebnisse oder Erinnerun‑
gen teilen bzw. darüber sprechen kann.

„Klassische“ Biografiearbeit ist wichtig, denn selbstverständlich sind Betagte meist mit Vertrau‑
tem besser bedient als mit Neuem, gibt ihnen Bekanntes mehr Orientierung als Unbekanntes,
Fremdes; auch hilft die Berücksichtigung bestimmter Umstände, Pflegesituationen in jeder
Hinsicht optimaler zu gestalten. Das gilt besonders dann, wenn die Orientiertheit von Klienten
eingeschränkt ist. Die Lebensgeschichte muss allerdings immer in Beziehung zu dem, was sich
im Moment zeigt, gesetzt werden.
Wichtig im Kontext ist also nicht allein die Vergangenheit, sondern welche Bedeutung ein‑
zelne Ereignisse oder Situationen für den Klienten hatten und wie dies das aktuelle Erleben
beeinflusst. Dazu muss interessieren, wie etwas früher erlebt wurde, und nicht oder nicht allein,
was tatsächlich stattgefunden hat. Freilich geht es dabei aber nicht um ständiges Nachbohren,
Interpretieren oder Deuten, sondern es gilt: Ein „zweiter“ Blick auf das mögliche Erleben des

--
Klienten lohnt sich immer, wenn
ein Verhalten besonders auffällig, unverständlich scheint,

-- ein Verhalten trotz Intervention persistiert (also anhält),


ein Verhalten (z. B. mangelnde Compliance) problematisch erscheint.

- Folgende Fragen sind hier hilfreich:


Nimmt der Klient etwas völlig anders wahr, als die äußeren Umstände es vermuten lassen

- würden?
Stellt der Klient zwischen zwei Dingen/Umständen etc. eine Verbindung her, die nicht

- notwendig gegeben ist?


Haben Dinge, Situationen, Personen, Umstände für den Klienten eine innere Bedeutung
(über die er sich nicht einmal im Klaren sein muss), die sein gesamtes Verhalten lenkt?

Frau F.
Frau F., 82 Jahre alt, wirft manchmal mit allem, was sie greifen kann, sobald die Pflegenden sich ihr
nähern (sie ist bettlägerig und wird nur fallweise in den Sessel mobilisiert). Dies ist aber nicht immer
der Fall, sondern vor allem, so zeigt sich, bei jungen, weiblichen Pflegepersonen, die ihr in direktiv-
bestimmendem Tonfall begegnen. So gut wie immer kündigt sich das Werfen mit Gegenständen
durch unterschwelliges Drohen an (lauter werdende Stimme, drohende Gesten, z. B. wird die Hand
zur Faust geballt). Die genauere Betrachtung der Situation zeigt, dass es die Worte doch und trotz-
dem sind, die Frau F. sehr erregen. Die zunächst latente Aggression der Klientin bringt besonders
zwei Pflegende dazu, sehr bestimmend und eher lenkend aufzutreten und dieses Verhalten immer
mehr zu steigern. Dies wiederum führt bei Frau F. dazu, dass sie den unterschwelligen Drohungen
ein offenkundiges Angreifen folgen lässt.

Im Fall von Frau F. mag es sein, dass die Biografie etwas zeigt, das erklärt, warum der direk‑
tiv-bestimmende Tonfall insbesondere junger, weiblicher Pflegender das auffällige Verhalten
auszulösen scheint. Eine Fallbesprechung im Team, in deren Rahmen die erhobene Biografie
betrachtet wurde, brachte die Lebensgeschichte von Frau F. zutage.
46 Kapitel 7  •  Was bedeuten Symptome und Interventionen für den Klienten?

Aus der Lebensgeschichte von Frau F.


1 Erhoben wurde, dass der Ehemann immer wieder Freundinnen mit ins Haus brachte, die wesentlich
jünger waren als Frau F. Zudem konnte diese der Situation nicht entfliehen, da sie aufgrund mehre-
2 rer Insulte bereits seit dem 48. Lebensjahr pflegebedürftig und zudem finanziell von ihrem Gatten
abhängig war. Die Vermutung, dass sich auch seine Freundinnen – mehr oder weniger freiwillig – an
der Versorgung von Frau F. beteiligten, wurde bestätigt. Frau F. habe einmal angegeben, besonders
3 eine sei sehr „herrschsüchtig“ gewesen, auch ihr gegenüber. Man denkt im Team darüber nach, dass
das Verhalten von Frau F. gegenüber den weiblichen Pflegenden, besonders dann, wenn sie lenkend
4 und direktiv auftreten, in Zusammenhang mit diesen Ereignissen stehen könnte.

5 Im Fall von Frau F. hätte es nun wenig Sinn zu erklären, dass man ihr nichts Schlechtes wolle
und nichts „wegnehmen“ möge. Denn das, was sie vielleicht in Form „innerer“ Bilder durchlebt,
das, woran die Situation sie womöglich, wenn auch unbewusst, erinnert, ist weitgehend unab‑
6 hängig von Erklärungen und „rationalen“ (also „vernünftigen“) Überlegungen.
Wenig sinnvoll wäre es aber auch, ihr so zu begegnen, dass ständig „Höflichkeit“ eingefor‑
7 dert wird. Allerdings tun die jungen Pflegenden das immer wieder. Sie tun es, weil die Klientin
orientiert ist. Erst Desorientiertheit wäre in ihren Augen ein legitimer Grund für das gezeigte
Verhalten; diese – problematische – Sicht lässt die Pflegenden allerdings wieder auf der Ebene
8 dessen ankommen, was „richtig“ oder „angezeigt“ ist, wobei die Klientin die Situation zumin‑
dest in Anteilen verkennt und vielleicht die Gegenwart mit der Vergangenheit verwechselt –
9 jedenfalls auf emotionaler Ebene. Dies bringt die Klientin nun in die Situation, sich – gemäß
ihrem inneren Erleben – abgrenzen und verteidigen zu müssen, und das, was sie von den Pfle‑
10 genden entgegengebracht bekommt, bestätigt sie in ihrer – nur teils bewussten – Annahme.
Dies wäre eine Möglichkeit, wie die Bewohnerin jene Situationen, die immer wieder entgleisen,
erleben könnte. Bedenkt man dann weiter, was das Leben in der Institution für sie bedeutet,

-
11 so kann an
das Gefühl von Abhängigkeit (auch von der Gunst der Pflegenden) und, etwas „tiefer“ im
12
13
- Erleben, vielleicht auch an
das Gefühl von Unsicherheit (wie geht es weiter? Dieses Mal geht es noch gut, aber was
geschieht beim nächsten Mal?) gedacht werden.

Hier könnte man nun überlegen, wie man die ohnehin geplanten Interventionen gestaltet, damit
14 man der Klientin zumindest Sicherheit vermittelt. Man könnte überlegen, anders als direktiv-
lenkend mit ihr umzugehen, damit eskalierende Situationen vermieden werden.
15 Für das umfassende Verstehen ist es also wichtig, zunächst die Lebensgeschichte1 in die
Überlegungen einzubeziehen. Allerdings wird man entweder Eigenerzählungen des Klienten
bekommen oder Angaben seitens Angehöriger oder anderer Bezugspersonen. Damit ist aber
16 erst einmal etwas über das Erleben des Klienten in der damaligen Situation gesagt. Auch können

17 1 Griese u. Griesehop stellen fest, dass die Pflege sich „sukzessive auch als Feld Sozialer Arbeit“ konstituiert (Griese
u. Griesehop 2007, S. 15) und dass eine deutliche Orientierung an der Biografie auszumachen ist. Allerdings

18 fragen die Autorinnen (und das interessiert in Zusammenhang mit dem Anliegen dieses Buches besonders):
„Welche theoretische Konzeption von Biografie liegt diesen Ansätzen zugrunde, und auf welche Weise geht
der basale Prozess des Verstehens in der jeweiligen beruflichen Situation vonstatten?“ Kritisch wird weiter an-
19 geführt, dass einzelne Ansätze hier (womit nicht nur, aber auch die Pflege gemeint ist) zu kurz greifen, indem
nämlich lediglich dem Erzählen, der Mitteilung und der Kommunikation Raum gegeben, der Komponente des
Verstehens samt ihren theoretischen Grundlagen jedoch zu wenig Stellenwert eingeräumt würde (Griese u.
Griesehop 2007, S. 17).
7.3  •  Die Bedeutung der Lebensgeschichte
47 7
die Angaben einer (nämlich seiner bewussten oder unbewussten) Filterung unterliegen. Einige
Umstände lassen das, was wir heute als „reflektiertes“ Schildern des eigenen Erlebens kennen,

-
nämlich nur eingeschränkt zu:
Das Nachdenken über eigenes Erleben wurde nicht „erlernt“, war in den Jahren, in denen
die heute alten Menschen jung waren, nicht von Bedeutung – die Gesellschaft fragte eher:
Was darf ich? Was ist erlaubt? Was ist zu tun? Was ist notwendig? Dies ließ den „Luxus“

- der Reflexion in den Hintergrund treten.


Klienten können eingeschränkt orientiert sein oder können nicht oder kaum in der Lage

- sein, sich verbal auszudrücken.


Klienten können Ereignisse aufgrund der damit verbundenen Belastungen verdrängt
haben, oder aber sie so erzählen, dass das Erzählen selbst wiederum Belastungen aus‑
gleichen soll – so gibt eine Klientin, die im Krieg viel Hunger erlitten hat, an, immer satt

- gewesen zu sein. Diese Abwehrleistung geschieht nicht bewusst.


Ebenso können Erinnerungen natürlich verklärt werden, umgekehrt kann aber etwas
auch schlimmer und schwieriger dargestellt werden, als es sich – objektiv gesehen – dar‑
gestellt hat.

Gerade in Zusammenhang mit Eigenerzählungen kann also nicht allein die Ansammlung und
„Verwendung“ relevanter, lebensgeschichtlicher Daten interessieren, auch keine Versuche, etwas

--
„psychologisch“ zu deuten, sondern es ist zu fragen,
was sichtbar ist und zum Ausdruck gebracht wird,

-- was vielleicht immer wieder weggelassen wird,


was immer wieder mit denselben Worten erzählt wird,

- --
wo die Erzählung von sichtlicher Affektivität begleitet wird und
was im aktuellen Verhalten beobachtbar ist:
in bestimmten Pflegesituationen,

-
im Gespräch,
im Gespräch mit „Autoritätspersonen“ oder denjenigen, die als solche wahrgenommen

--
werden,
im Gespräch unter „Gleichen“ (anderen Bewohnern),
im Gespräch mit Angehörigen.

-
Es interessiert in der Zusammenschau zunächst
das Auffällige, das, was förmlich „ins Auge springt“ (die diesbezügliche Wahrnehmung

-- Pflegender schärft sich mit der Routine),


ob das, was jemand sagt und was er zeigt, zusammenpasst oder nicht,
wann und aus welchem Grund sich ein Verhalten – vielleicht sehr schnell – ändert.

Häufig entspannen schon der Gedanke und die Einbeziehung der Möglichkeit, dass das, was
geboten und zum Ausdruck gebracht wird, nicht direkt, sondern eben indirekt mit der aktuellen
Situation zu tun hat, die gesamte Interaktion. Besonders gut wäre das im Fall von Frau F. denk‑
bar. Die Pflegenden würden sich dann klar machen, dass das „unhöfliche“ oder „aggressive“
Verhalten eine Ursache hat, die nichts mit ihnen als Person zu tun hat. Erst auf dieser Ebene
kann man sich wirklich mit dem möglichen Erleben des Klienten auseinandersetzen und nach
Lösungsmöglichkeiten suchen.
Man muss sich im Klaren darüber sein, dass man in Zusammenhang mit dem Verstehen
eines Falls, aber nicht unbedingt sofort, bemerken wird, ob man richtig liegt. Allerdings bietet
48 Kapitel 7  •  Was bedeuten Symptome und Interventionen für den Klienten?

allein der Versuch, sich in der Zusammenschau mehrerer Dimensionen einer Situation ver‑
1 stehend zu nähern, schon einen ersten Zugang zu einer professionellen Haltung. Wichtig ist,
dass das Fallverstehen, wie es hier begriffen wird, nicht mit Biografiearbeit gleichzusetzen ist,
2 sondern dass die Einbeziehung der Biografie des Klienten nur einen Teil des fallverstehenden
Zugangs ausmacht, wobei auch in Zusammenhang damit immer abzuwägen ist, wie sich die
Darstellung von Erlebtem, wie sich erhobene, biografische Daten, verschiedene Reaktionen
3 und Verhaltensweisen des Klienten in der aktuellen Situation auch im Verhältnis zueinander
zeigen und wo sie hellhörig werden lassen. Kann man sich, salopp gesagt, „keinen Reim“ darauf
4 machen, so ist am besten abzuwarten und weiter zu beobachten. Eine Lebensgeschichte lässt
grundsätzlich sehr viele Interpretationen zu, allerdings arbeitet das Fallverstehen entlang des
5 Augenscheinlichen, dessen was sich zeigt.
Neben der Lebensgeschichte interessiert also auch die aktuelle Klientensituation samt
Krankheitsverhalten und Compliance (und weiter unter Umständen und je nach Einzelfall
6 Symptomgeschichte, Interventionsgeschichte und Konnotationen).
In die Betrachtung eines Falls kann – wie auch in der Medizin – die Wirkung sämtlicher
7 pflegerischer bzw. therapeutischer Interventionen auf einen Klienten einbezogen werden. Was
dabei zu bedenken ist, soll im Folgenden vorgestellt werden.
8
9
10
11
12
13
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16
17
18
19
49 8

Unerwünschte Wirkungen
von Pflege

8 Unerwünschte Wirkungen von Pflege  –  49

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_8, © Springer-Verlag Wien 2013
50 Kapitel 8  •  Unerwünschte Wirkungen von Pflege

Bevor gezeigt wird, was unter den unerwünschten Wirkungen von Pflege zu verstehen ist, sei
1 die Aufmerksamkeit auf die Wirkungen zunächst ärztlichen Handelns gelenkt: Der Begriff
„iatrogen“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet „vom Arzt erzeugt“. Im weitesten Sinn
2 meint das jede Wirkung ärztlichen Handelns, also auch die Heilung von einer Erkrankung.1
Andererseits, und dies ist die Bedeutung, in der der Begriff häufig verwendet wird, bezeichnet er
Schädigungen oder Probleme unterschiedlicher Art, die durch Therapiemaßnahmen entstanden
3 sind. Dazu können Infektionen, Medikamentennebenwirkungen u. v. m. zählen. Eine mögli‑
che Unterscheidung ist die in die klinische, soziale und strukturelle Iatrogenesis (Illich 1975;
4 vgl. auch http://www.medpsych.uni-freiburg.de/OL/glossar/body_iatrogenesis.html [Stand:

5 -
22.4.2013]):
Klinische Iatrogenesis: Damit sind Verschlimmerungen von Beschwerden gemeint, die
(und häufig liegt beim Klienten eine entsprechende Disposition, also eine Anfälligkeit,
dafür vor) in Zusammenhang mit dem Verhalten des behandelnden Arztes stehen.
6 Beispielsweise kann es durch den Einsatz apparativer bzw. technischer Instrumentarien
im Zuge diagnostischer Maßnahmen oder durch bestimmte (vielleicht angsterzeugende)
7
8
- Bemerkungen zur iatrogenen Fixierung von Beschwerden kommen.
Soziale Iatrogenesis: Hier bringen die Angebote des Gesundheitswesens den Klienten
dazu, passiv bestimmte Dienstleistungen zu konsumieren. Zugleich werden sein Bemü‑
hen und seine Fähigkeit zur – so weit möglich – selbsttätigen Bewältigung von Problemen

9
10
- (die in Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit stehen) reduziert.
Strukturelle Iatrogenesis: Hier bringt die Situation der professionellen Versorgung den
Klienten dazu, dass er seine Autonomie und seine Eigenverantwortung verringert.

Der Begriff „Iatrogenesis“ wird auch in der Psychologie verwendet (er gilt dann für Psycho‑
logen, die mit Klienten arbeiten): Hier ist es möglich, dass im Rahmen des diagnostischen
11 oder therapeutischen Prozesses, z. B. die Art, in der etwas dem Klienten vermittelt wird, zu
Beeinträchtigungen seines Befindens oder zur Verschlimmerung von Symptomen beiträgt; man
12 spricht dann von iatrogenen Noxen.
Freilich betrifft der Begriff „Iatrogenesis“ auch andere diagnostisch und therapeutisch tätige
Berufsgruppen – und somit auch die Pflege. Da im Folgenden und in den folgenden Beispielen
13 explizit Letztere gemeint ist, möchte ich den Fokus mit dem Terminus der „unerwünschten
Wirkungen von Pflege“ auf das legen, was mir mitunter vernachlässigt erscheint.
14 Es ist, will man eine Klientensituation nämlich zur Gänze verstehen, von Bedeutung, sich
den Wirkungen von Pflege nicht allein in der Frage nach dem Erreichen gewünschter Ziele zu
15 nähern, sondern (im Sinne professioneller Gestaltung des eigenen Handelns) immer auch zu
überlegen, welche Auswirkungen das pflegerische Tun in seiner Gesamtheit auf den Klienten

16
-
hat. Dies erfordert die Einbeziehung von Überlegungen in Zusammenhang mit
den – vielleicht unbewussten – Bildern und Vorstellungen, die der Klient von der ihm zu‑
kommenden Hilfe bzw. den Akteuren (also unbedingt auch den Pflegenden, ▶ Sektion III)
17
-- hat,
der Frage, wie er seine Rolle und seine Möglichkeiten zur aktiven Einflussnahme sieht,
18
19
-- der Überlegung, ob es zu kollusionsartigen Beziehungsmustern kommt (▶ Sektion III),
erlernter Hilflosigkeit und erlerntem Krankheitsverhalten und
der Sicht des Klienten auf seine Situation: Wie wird der Bedarf an Pflege wahrgenommen
und erlebt?

1 In diesem Verständnis fallen darunter auch Implantate bzw. anderweitig geschaffene, „künstliche“ Strukturen im
Körper, die z. B. die Aufrechterhaltung von Funktionen oder die Behandlung etc. erleichtern sollen.
Kapitel 8  •  Unerwünschte Wirkungen von Pflege
51 8
Es sollen in den folgenden drei Fallbeispielen bewusst Situationen dargestellt werden, in denen
Pflege selbst zumindest anteilig unerwünschte Wirkungen hat. Ziel und Absicht von Pflege ist
es, Unabhängigkeit wieder herzustellen, jedenfalls so weit möglich. Weiter ist es ihr Ziel, Leiden
zu lindern, Begleitung und Unterstützung zu bieten u. v. m.
Zugleich können Pflegeinterventionen, einzelne Interaktionen – so gut gemeint und so
richtig sie im Sinne eines angestrebten Pflegeziels auch sind – Nebenwirkungen haben und
unerwünschte Reaktionen hervorrufen. Nur die Bewusstmachung dessen erlaubt das gezielte
Arbeiten auch an diesen Teilperspektiven von Fällen bzw. Klientensituationen, während ihr
Ausblenden oder ungenügendes Wahrnehmen zur Verschlechterung von Symptomen und dem
allgemeinen Befinden des Klienten (und nicht zuletzt der innerhalb dieser Situation agierenden
Pflegenden) führen kann.
Man könnte darum, sofern man sich auf unerwünschte Wirkungen und Nebenwirkungen
von Pflege konzentriert, von UWP („Unerwünschte Wirkungen von Pflege“) sprechen und im
Rahmen des Verstehens einer Gesamtsituation auch bewusst danach suchen.

Unerwünschte Wirkungen von Pflege (UWP) 1


Ein 84‑jähriger Mann erlebt den Einzug in eine Pflegeeinrichtung und die damit in Verbindung
stehende nahe Beziehung zu den – vorwiegend weiblichen – Pflegenden als starke Einbuße seiner
individuellen Freiheit. Er hat sich in seiner Wohnung – wenn es auch kaum soziale Kontakte gab
und die Wohnung sich aufgrund des hohen Selbstpflegedefizits des Klienten in verhältnismäßig
verwahrlostem Zustand befand – sehr wohlgefühlt.
Die Situation der Geordnetheit, das saubere Zimmer und die Anwesenheit der Pflegenden, die ihm
jederzeit Hilfe zusichern, erlebt er als hemmend, „streng“ und bestimmend, die Erkrankung, die
letztlich zum hohen Unterstützungs- und Pflegebedarf geführt hat (periphere arterielle Verschluss-
krankheit mit Unterschenkelamputation am linken Bein) verleugnet er so weit wie möglich. Auf
die sachliche Freundlichkeit der Pflegenden reagiert der Klient zunächst mit verbalen Angriffen.
Er reagiert damit – sichtlich – auch auf die Einbuße an individueller Freiheit. Dieses Reagieren ist
verbunden mit starker Aufwertung der Situation zu Hause (es sei ordentlicher und sauberer dort
gewesen). Nachdem die Erkrankung verleugnet wird, gibt es auch keinerlei Compliance. Jede Form
von Therapie oder Intervention wird als lästiges Ärgernis wahrgenommen (so bezeichnet er z. B. den
Verband als „unnötigen Fetzen“).
Die Pflegenden wiederum nehmen vorwiegend die Aufgabe der fachgerechten Versorgung des
Klienten wahr;2 im Zimmer werden Inkontinenzeinlagen, Pflegeutensilien, die Beinprothese, Ver-
bandsmaterial etc. gelagert. Während die verschiedenen Hilfsmittel im Zimmer viel Raum einneh-
men, nimmt der Klient selbst von seiner Umgebung kaum „Besitz“, zieht sich zunehmend zurück,
verliert weiter Ressourcen in Zusammenhang mit Mobilität und Kontinenz und wirkt zunehmend
apathisch und lethargisch. Die verbalen Übergriffe nehmen ab, allerdings auch die verbale, aktive
Kommunikation überhaupt.

Unerwünschte Wirkungen von Pflege (UWP) 2


Ein 82‑jähriger Klient zieht aufgrund gegebenen Pflegebedarfs, der jedoch keine spezifische Erkran-
kung zur Grundlage hat, in eine Einrichtung; lediglich Typ‑II‑Diabetes und fallweise leicht erhöhter
Blutdruck liegen vor. Die Situation vor dem Heimeintritt erlebte der Klient als eher unangenehm,
zumindest im Belang des Sozialen: Die mobilen Schwestern bemühten sich zwar um Kommunikation

2 Sie sind vorwiegend damit identifiziert; ▶ Sektion V.


52 Kapitel 8  •  Unerwünschte Wirkungen von Pflege

mit dem freundlichen, zufriedenen Mann, konnten sein grundsätzlich stark vorhandenes Bedürfnis
1 nach Geselligkeit aber nicht in einem für den Klienten ausreichenden Maß erfüllen.
Über die Zeit der Dauer der mobilen Pflege und Betreuung ließ sich insgesamt die Tendenz zum
2 „Sich-fallen-Lassen“ beobachten, da der Klient das zeitweilige Unvermögen, sich anzukleiden, zu
essen, sich zu rasieren usf. mit zumindest ein wenig mehr (wenn auch „nur“ anleitender) Zuwendung
in Verbindung brachte. Für die mobilen Pflegenden wiederum war oft schwer zu unterscheiden, was
3 der Klient aus genannten Gründen nicht selbst tat oder sehr langsam tat und wo ein tatsächliches
Selbstpflegedefizit vorlag. Dazu kamen fallweise Stürze des Klienten in seiner Wohnung.
4 Die Angehörigen, die im Ausland leben, sich gegenüber allen Bemühungen und Kontaktaufnahmen
aber höchst dankbar zeigten, begrüßen einen Umzug in eine Pflegeeinrichtung; ebenso der Klient
5 selbst. Dort gilt er aufgrund des – im Vergleich mit anderen Bewohnern – verhältnismäßig geringen
Pflegebedarfs als „recht mobil“. Sein humorvolles, freundliches Wesen wird von den Pflegenden sehr
geschätzt, und sie beschäftigen sich ausnehmend gern mit Herrn S. Allerdings lässt der Bewohner
6 sich nun gern ein wenig „verwöhnen“. So nennen dies auch die Pflegenden und lassen ihm viel
mehr Versorgung und Unterstützung angedeihen, als dies zu Hause (naturgemäß) der Fall war, da
7 die mobilen Dienste nur punktuell anwesend waren. Im Lauf weniger Wochen kommt es zu leichten
Ressourcenverlusten.

8 Unerwünschte Wirkungen von Pflege (UWP) 3


Eine 80‑jährige Klientin mit Insult und Hemineglect-Syndrom erlebt die Pflegenden weniger als
9 Hilfe und Unterstützung, sondern vielmehr als Kontrolle. Wird sie etwas gefragt, wirkt sie fast immer,
als wäre sie bei etwas Verbotenem ertappt worden; auf Anweisungen oder Vorschläge reagiert sie
10 fast reflexartig mit Kopfnicken und der Antwort: „Ja, Schwester.“ Dieses Verhalten zeigt sie zwar un-
abhängig von der genauen Berufsgruppe, dem Alter oder Geschlecht der Pflegenden. Bei L., einer
großen, forsch wirkenden Pflegenden, die aus dem Bereich der Akutpflege kommt, ist es allerdings
11 besonders stark ausgeprägt. L. stellt viele, kurze und knappe Fragen und neigt vor allem dazu, die
Bewohnerin immer wieder aufzufordern, sich zu konzentrieren. Das scheint ihr, so sagt sie, nötig, da
12 Frau F. nie bei der Sache sei. L. übt mit der Klientin, sich Tee einzuschenken, leitet sie dazu an, beim
Transfer selbst Gewicht zu übernehmen und führt mit der – an und für sich gut orientierten – Frau

13 ein prophylaktisches Orientierungstraining durch.


Die Konzentrationsfähigkeit der Klientin scheint sich aber nicht zu verbessern, sondern – im Ge-
genteil – zu verschlechtern. Frau F. scheint zudem immer wieder Zeit gewinnen zu wollen, wenn sie
14 etwas tun soll. Dies führt dazu, dass L. sie auffordert, doch nicht abzulenken, sondern bei der Sache
zu bleiben. Die Aufforderung führt allerdings nicht zum Erfolg, sondern eher dazu, dass der Klientin
15 etwas nicht einfällt, ihr etwas aus der Hand gleitet, sie die vom Neglect betroffene Körperhälfte nicht
einbezieht, sondern „irgendwie“ versucht, die ihr gestellte Aufgabe zu erfüllen, etwa, sich am Trans-
fer oder den Geh-Übungen zu beteiligen. Dies wieder führt zu verstärkten Aufforderungen von L.
16 Die anderen Pflegenden empfinden das Konzentrationsproblem der Klientin gar nicht so stark; je-
denfalls aber verschlechtert es sich, sobald L. Frau F. im Rahmen von Pflegehandlungen begleitet.
17
In allen drei Fallbeispielen hat man es – zumindest teilweise – mit unerwünschten Reaktionen
18
19
-
auf die Pflege zu tun:
Erstes Beispiel: Bei dem 84‑jährigen Klienten, der Erkrankung und den Umstand des
gegebenen Pflegebedarfs verleugnet, sind die unerwünschten Reaktionen darin zu sehen,
dass Utensilien und Heilbehelfe als derart störend erlebt werden, dass der Klient sein
Kapitel 8  •  Unerwünschte Wirkungen von Pflege
53 8
Zimmer nicht in „Besitz“ nimmt. Die Utensilien und die gesamte Situation des Lebens in

- der Einrichtung werden zum Symbol der Abhängigkeit des Klienten.


Zweites Beispiel: Hier reduziert ganz klar die (als angenehm erlebte) Situation der profes‑

- sionellen Versorgung die Übernahme von Eigenverantwortung bzw. die Autonomie.


Drittes Beispiel: Hier ist es das Verhalten der Pflegenden, die bei der Klientin genau jenem
Problem begegnen will, für welches die Pflegeintervention selbst zumindest ein Teil der
Ursache ist. Die Klientin fühlt sich überprüft, will alles richtig machen und wird aus der
Anspannung heraus nervös, worunter die Konzentration leidet.

Im Sinne einer den ganzen Fall verstehenden Haltung könnte der Blick jeweils am Irritieren‑

-
den, Augenscheinlichen verweilen, um zu überlegen, wie das weitere Vorgehen zu gestalten ist:
Erstes Beispiel: Hier wäre das Irritierende, Auffällige der plötzliche Rückzug hin zu Apa‑
thie und Lethargie, weiter die (gemessen an den Tatsachen) unverhältnismäßige Aufwer‑
tung der „alten“ Wohnsituation (d. h. deren Glorifizierung bei gleichzeitiger Abwertung
der Situation im Heim/Zimmer). Auffallen könnte die explizite Abneigung gegenüber
den pflegerischen bzw. therapeutischen Interventionen bzw. den sichtlichen „Zeichen“
dafür, und eventuell brächte eine diskretere Form der Aufbewahrung bzw. Lagerung
der Utensilien hier Besserung. Freilich kann zeitgleich versucht werden, im Verständnis
der üblichen Biografiearbeit – etwa im Verständnis Böhms (1999) – nach aktivierenden

- Impulsen zu suchen.
Zweites Beispiel: Hier könnte die augenscheinliche Bereitschaft der Pflegenden reflektiert
werden, kleinere Handlungen (Zuknöpfen von Kleidungsstücken etc.), zu denen der
Klient durchaus selbst in der Lage wäre, zu übernehmen. Dabei könnte man überlegen,
was denn nun genau diese Bereitschaft so groß macht. Besonders freundliche, charmante,
kooperative Klienten mit prinzipieller Compliance können Pflegende nämlich grundsätz‑
lich dazu verleiten, sie zu „verwöhnen“, was eben auch das Risiko des Ressourcenverlustes

- mit sich bringt.


Drittes Beispiel: Hier scheint augenfällig, dass eine schwierige Dynamik entsteht, in de‑
ren Rahmen die Klientin nicht bei der Sache ist. Von Bedeutung wäre hier, dass L. sich
auf professionelle Distanz zum eigenen Verhalten begeben kann. Offensichtlich ist ihr
das aber nicht möglich, denn sie sieht nicht, dass die Klientin zunehmend nervös wird
und dass die wiederholten Aufforderungen, sich doch zu konzentrieren, genau das Ge‑
genteil bewirken. Die Pflegende sieht das nicht, da sie viel mehr mit dem Pflegeziel der
Mobilisierung identifiziert ist als mit der Klientin, und: Es hätte des Wechsels in einen
näheren Beziehungsmodus (▶ Sektion V) bedurft. Allerdings sind Beziehungsgestaltun‑
gen zwischen zwei Menschen ein vielschichtiges Geschehen, ganz egal, wie kurz oder
lange die Interaktion dauert. Nicht immer sind alle Anteile daraus bewusst bzw. können
einzelne Gesten, Worte und Verhaltensweisen des jeweils anderen schlicht fehlgedeu‑
tet werden. Gerade in einer Anleitungssituation ist eine Reduktion der Reizanflutung
hilfreich. Es sollten der Klientin also weniger Handlungsorientierungen und Aufforde‑
rungen gegeben oder ausgesprochen werden. Das verlangsamt das Tempo und die oder
der Anleitende kann sich auch selbst bewusster den Reaktionen des Klienten widmen.
Für unsichere Klienten empfiehlt sich grundsätzlich positive Verstärkung (in Form ganz
einfachen Lobes), eventuell schon im „Vorhinein“, da das eine gute Eingangsatmosphäre
schafft.
54 Kapitel 8  •  Unerwünschte Wirkungen von Pflege

Wesentlich für das umfassende Verständnis aller drei dargestellten Fälle von unerwünschten
1 Wirkungen von Pflege sind zwei noch zu zeigende „Werkzeuge“ (▶ Sektion V):
1. die Frage: „Wo stehe ich?“, also die Frage nach der Identifiziertheit (alle drei Beispiele werden
2 in ▶ Kap. 23 besprochen) und
2. der bewusste Wechsel in den diffus-familialen (Fallbeispiel 3) oder in den rollenförmig-
spezifischen (Fallbeispiel 2) Beziehungsmodus (▶ Kap. 19).
3
Ebenso werden Prozesse und Dynamiken rund um die unbewussten Anteile im Miteinander
4 besprochen (▶ Sektion III). Um die Wirkungen pflegerischen Tuns auf einen Klienten umfas‑
send betrachten, seine Reaktionen darauf einordnen zu können und zu versuchen, sich seinem
5 Erleben zu nähern, muss aber immer auch seine Situation des Lebens in einer Pflegeeinrichtung
in ihrer Bedeutung erfasst werden. Hierauf soll das folgende Kapitel einen Blick ermöglichen.

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55 9

Was bedeutet es,


in einer Pflegeeinrichtung
zu leben?
9 Was bedeutet es, in einer Pflegeeinrichtung zu leben?  –  55

9.1 Deprivation oder psychischer Hospitalismus  –  56


9.2 Reaktanz – 58
9.3 Krankheitsgewinn – 58
9.4 Rollen, Rollenverlust und Rollenerhalt  –  59
9.5 Erwartungen an Pflegende  –  60
9.6 Die Situation der Klienten  –  61

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_9, © Springer-Verlag Wien 2013
56 Kapitel 9  •  Was bedeutet es, in einer Pflegeeinrichtung zu leben?

Oft leiden Bewohner von Pflegeeinrichtungen unter unterschiedlichen Folgen des Lebens im
1 „Pflegeheim“ – und zwar ganz unabhängig von allfälligen, körperlichen Beschwerden. Das
Erleben des Eintritts in die Einrichtung (und teilweise auch das weitere Erleben) steht in Ab‑
2 hängigkeit dazu, wie sich die Situation davor gestaltet hat. So gibt es die Möglichkeit, dass der
Heimeintritt gewissermaßen ein Zugewinn ist (mehr soziale Kontakte, Eingebundensein und
Hilfe anstelle von Einsamkeit und Mangel). Andererseits kann er – im Vergleich zu einer eher
3 autonomen, privilegierten „Vorsituation“ – als Abstieg in jeder Hinsicht erlebt werden. Grund‑
sätzlich ist in Zusammenhang mit dem Eintritt in eine Einrichtung an folgende Phänomene
4
--
zu denken:
Deprivation oder psychischer Hospitalismus,
5
6
- Reaktanz,
Gefahr des Rollenverlustes.

Weiter muss überlegt werden, welche Erwartungen Klienten in Pflegende setzen können und
wie sich die Situation von Klienten in Einrichtungen zur Langzeitpflege insgesamt gestaltet.
7
9.1 Deprivation oder psychischer Hospitalismus
8
9 Frau S.
Frau S. war vor dem Eintritt in das Seniorenwohnhaus gesellig, hat gerne gekocht, gebacken und
10 Gäste empfangen. Seit drei Jahren lebt sie auf der Pflegeabteilung der Einrichtung, da sich der Pfle-
gebedarf erhöht hat. Einem Verlegungsstresssyndrom, das sich beim Einzug zeigte, konnte noch
gut begegnet werden. Im Lauf der Zeit entwickelte Frau S. aber bestimmte stereotype (hier: sich
11 immer wiederholende, gleichförmige) Verhaltensweisen. Eine davon hat mit starker Fixiertheit auf
das Vorhandensein von Materialien zur Inkontinenzversorgung zu tun. Frau S. fragt die Pflegenden
12 immer wieder danach, hortet das Material im Zimmer und ist – abgesehen davon – nur zu wenigen
Themen gesprächsbereit. Eines dieser Themen ist die Visite. Mehrmals täglich fragt Frau S., wann

13 diese stattfindet und wann der Arzt kommt. Konkrete Beschwerden gibt sie weder im Rahmen der
Visite noch sonst an, die Nachfragen selbst allerdings bestimmen ihr kommunikatives Verhalten.

14 Jeder andauernde Aufenthalt in Einrichtungen (Krankenhaus, „Heim“) stellt ein Risiko für eine
Deprivation dar. Es handelt sich dabei um ein Phänomen, das – wenn auch in unterschiedlicher,
15 gradueller und sehr oft nur „leichter“ Ausprägung – relativ häufig vorzufinden ist. Fallweise
wird der Begriff „psychischer Hospitalismus“ gleichbedeutend mit dem Begriff „Deprivation“
verwendet, manchmal ist auch vom „Deprivationssyndrom“ die Rede. Grundsätzlich meint
16 „psychischer Hospitalismus“ alle jene Schäden und Mängel eines Individuums, die in Zusam‑
menhang mit einem Aufenthalt in einem Krankenhaus oder in einer Pflegeeinrichtung und der
17 damit verbundenen Lebenssituation stehen.
Es hängt von verschiedenen Faktoren ab, ob sich einzelne oder mehrere Symptome einer
Deprivation entwickeln und wie stark dies der Fall ist. Zum einen ist die psychische Gesamtsi‑
18 tuation ausschlaggebend, zum anderen sind es die Gestaltungsmöglichkeiten des Klienten, vor
allem in Zusammenhang mit Kontakten zu anderen bzw. der Anflutung mit Reizen insgesamt
19 (Follmann 2004).
Die Möglichkeit der Entwicklung von Deprivation bzw. psychischem Hospitalismus bei
einem alten Menschen hat also damit zu tun, wie es um seine Fähigkeit zu Kontaktaufnahme
9.1  •  Deprivation oder psychischer Hospitalismus
57 9
und Kommunikation steht und welche Möglichkeiten zur (Aufrecht‑)Erhaltung sozialer Kon‑
takte für ihn gegeben sind, wie sehr er an Entscheidungen teilhaben kann und wie sich seine
psychische Gesamtsituation darstellt. Krisen (wie etwa ein Heimeintritt) stellen grundsätzlich
eine Erhöhung der Vulnerabilität (also der Verletzlichkeit, Anfälligkeit) dar.
In der geriatrischen Langzeitpflege gelten die oft gleichförmige, räumliche Anordnung
(lange Gänge, wenig oder einheitliche Farben), die irritierende Beleuchtung (Licht auch in
der Nacht), kaum wechselnde Temperaturen (tagsüber und nachts annähernd gleich), wenig
Mobilität und Animationsangebote (vor allem für bettlägerige Klienten), Superweichlagerung
(der Betroffene verliert die Körperwahrnehmung), mangelhafte Strukturierung des Tagesablaufs
oder zu wenig Kommunikation als stark risikoerhöhende Faktoren. Die Symptome einer De‑

--
privation beim Betagten können höchst unterschiedlich aussehen. Möglich sind beispielsweise:
(weitere) Abnahme des Orientierungsvermögens bis hin zu Halluzinationen,

-- Ressourcenverluste wie die Entwicklung einer Inkontinenz,


Appetitlosigkeit, das Ablehnen von Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme,

- Vernachlässigung des eigenen Körpers,


„erlernte Hilflosigkeit“ – die Betroffenen geben es auf, sich an Aktivitäten aller Art zu
beteiligen, da sie den Eindruck gewinnen, ihre Situation nicht (ausreichend) beeinflussen

-- zu können, und werden somit von Hilfeleistungen immer abhängiger,


Rückzug und Passivität bis zur Apathie (= völlige Teilnahmslosigkeit),
Regression (= der Rückfall in eine frühere, bereits abgeschlossene Entwicklungsstufe

--(▶ Abschn. 9.6),
aggressives Verhalten (als Folge von Reaktanz, ▶ Abschn. 9.2),
Stereotypie (Bewegungen, die in immer gleicher Abfolge wiederholt werden), z. B. Nesteln

-an Kleidungsstücken,
Zustände der Unruhe.

Bei Frau S. (▶ Fallbeispiel am Anfang des Kapitels) ist es sehr wahrscheinlich, dass die Fixiertheit
auf bestimmte Themen eine Folge des Lebens in der Pflegeeinrichtung ist. Andere Reize anstelle
dieser „Wichtigkeiten“ treten zu lassen, ist schwierig, da die Betroffenen dies manchmal gar nicht
(mehr) zulassen, so auch Frau S. Jedem Versuch, das Gespräch auf anderes zu lenken, begegnet
sie mit der Rückkehr zu den Themen Inkontinenzversorgung und Visite. Es gibt – gerade von
Klienten, die einige Zeit im Krankenhaus sind oder in Pflegeeinrichtungen leben – auch häufig
den Wunsch, wenigstens bestimmte Dinge (dauernd) zu kontrollieren. Manchmal bestehen sie
dann auch auf einer ganz bestimmten Anordnung von Gegenständen, z. B. auf einem Essensta‑
blett, was auf Pflegende wie Schikane wirken kann. Tatsächlich handelt es sich aber auch dabei
um ein komplexes Zusammenspiel unterschiedlicher Bedürfnisse, die sich so, wie beschrieben,
zeigen und mit dem Leben in genannten Einrichtungen zu tun haben können.
Wichtig ist, sich darüber klar zu sein, dass es bei derartigen Verhaltensweisen (Klient besteht
auf einer ganz bestimmten Anordnung der Dinge auf dem Essenstablett, Klientin scheint fixiert
auf ein bestimmtes Ritual etc.) nur vordergründig um den Inhalt geht (liegt der kleine Löffel
neben dem Zuckerschälchen, sind ausreichend Inkontinenzeinlagen vorhanden?), sondern
sie eine Funktion haben. Es hat darum auch keinen Sinn, auf „inhaltlicher“ Ebene darüber zu
diskutieren, dass nun wirklich ausreichend Vorräte da sind oder dass der Löffel wirklich genau
da liegt, wo er sonst auch liegt.
Häufig geben derartige Ritualisierungen und Fixierungen einem Klienten das Gefühl, zu‑
mindest etwas kontrollieren zu können – und damit ein Gefühl gewisser Sicherheit. Statt sich
an „inhaltliche“ Auseinandersetzungen mit dem Klienten zu versuchen (etwa über den Vorrat
58 Kapitel 9  •  Was bedeutet es, in einer Pflegeeinrichtung zu leben?

an Inkontinenzvorlagen – man sorgt eben einfach dafür, dass Frau S. ihre Vorlagen im Zimmer
1 hat, versucht aber zugleich, dem Thema möglichst wenig Raum zu geben), ist es in diesen Fäl‑
len besser, sich auf das zugrunde liegende Problem zu konzentrieren. Was gibt dem Klienten
2 das Gefühl, nicht hilflos oder ausgeliefert zu sein? Was verschafft ihm Sicherheit? Wie kann er
zeitgerecht mit Reizen versorgt werden, die einen Verlust seiner Ressourcen und eine zu starke
einseitige Konzentration auf bestimmte Themen verhindern, weil sie ihm einen Anlass geben,
3 sich auf etwas zu freuen?
Was hebt einen Wochentag von einem anderen ab? Derartige Überlegungen und die Um‑
4 setzung oft recht einfacher Maßnahmen (so ist es z. B. gut, Klienten von Anfang an zwischen
zwei Alternativen aussuchen zu lassen: Jetzt Frühstück oder später? Das Kleid oder den Rock?)
5 können viele Folgen der Hospitalisierung verhindern.
Im Fall von Frau S. wäre es gerade während der Eintrittsphase in die Pflegeeinrichtung wich‑
tig gewesen, am Erhalt bestimmter, für sie wichtiger Rollen (Köchin, Gastgeberin) zu arbeiten
6 (▶ Abschn. 9.4). Diese Aufgaben muss nicht unbedingt die Pflege (allein) bewältigen, sondern
das kann im Sinne der Interdisziplinarität auch von anderen Berufsgruppen übernommen
7 werden. Vorangehen muss dem natürlich eine Fallbesprechung.
Aber: Nicht nur die Klienten, sondern gewissermaßen auch die Pflegenden können – quasi
– eine Art der Hospitalisierung erleben: Ihnen fehlt dann der Blick von „außen“ auf das Ge‑
8 schehen und sie nehmen bestimmte Maßnahmen, Umgangsformen gegenüber Klienten gar
nicht mehr so wahr, wie sie von diesen erlebt werden können. Verletzungen der Intimsphäre,
9 das Unterbrechen von Klienten, während diese sprechen, unsensible Berührungen – alles das
wird von den betroffenen Pflegenden dann nicht mehr „gesehen“. Gerade die Einbeziehung der
10 Säulen „Beziehung“ und „Organisation/Institution“ soll hier hilfreich sein und den Blick auf
nicht oder nicht mehr einbezogene Verhaltensweisen und Ereignisse lenken.

11
9.2 Reaktanz
12
Es ist möglich, dass Klienten die Unterbringung vorrangig als Verlust und Bedrohung von
Freiheit erleben, worauf sie mit Anspannung (dieser Zustand wird in der Psychologie Reaktanz
13 genannt; Fürstler u. Hausmann 2000a) reagieren, wobei deren Folgen höchst unterschiedlich
sein können. Eine Möglichkeit würde im Bemühen liegen, das Beste aus der Situation zu ma‑
14 chen. Ebenso könnte sich Reaktanz aber in Gefühlen der Wut und Aggression äußern; und eine
weitere Möglichkeit wäre die ständige Aufwertung nicht mehr vorhandener Möglichkeiten (vgl.
15 dazu das Fallbeispiel „UWP 3“ in ▶ Kap. 8).

16 9.3 Krankheitsgewinn

17 Unter dem primären Krankheitsgewinn (Fürstler u. Hausmann 2000a, 2000b) ist jener „Nutzen“
zu verstehen, den jemand direkt oder indirekt aus dem Umstand zieht, erkrankt (bzw. durchaus
auch: pflegeabhängig) zu sein. Dies muss dem Betroffenen keineswegs bewusst sein, und es ist
18 möglich, dass er einerseits unter körperlichen Beschwerden und dem Umstand, abhängig zu
sein, leidet, andererseits aber Aufmerksamkeit, Zuwendung und Versorgtsein genießt. Dies
19 kann dazu führen, dass die Betroffenen – bewusst oder unbewusst – ein (weiteres) Defizit in der
Fähigkeit, sich selbst zu versorgen, entwickeln; ebenso ist Regression (▶ Abschn. 9.6) möglich
(vgl. das Fallbeispiel „UWP 2“ in ▶ Kap. 8).
9.4  •  Rollen, Rollenverlust und Rollenerhalt
59 9
9.4 Rollen, Rollenverlust und Rollenerhalt

Mit Rollen sind im Folgenden die unterschiedlichen „Funktionen“ gemeint, die jemand im
Leben innehat und die für ihn von Bedeutung sind oder es waren, ebenso manche seiner Ei‑
genschaften bzw. das Auftreten, in dem er anderen begegnet. Es geht dabei auch darum, wie
jemand sich selbst sieht und wahrnimmt. Menschen definieren sich über völlig unterschiedliche
Dinge, sehen sich entsprechend in unterschiedlichen Rollen und leben diese Rollen auch ganz
unterschiedlich aus.
Rollen können Eltern- oder Kindrollen sein, Berufsrollen, Rollen, die innerhalb von Ge‑
meinschaften eingenommen werden, sie können mit besonderen Fähigkeiten („gute Köchin“,
„geselliger Mensch“, „Einzelgänger“ u. v. m.) zu tun haben. Ändern sich die Möglichkeiten (etwa
mit Blick auf Mobilität, auf das Aufnehmen und Halten sozialer Kontakte u. v. m.), so kann sich
auch die Art und Weise ändern, eine Rolle auszuleben. Wesentlich ist aber, dass auch hier die
„äußere“ Situation mit dem inneren Erleben des Betroffenen nicht zwingend übereinstimmen
muss. Es ist möglich, dass die Mutterrolle als wesentlichste und wichtigste wahrgenommen wird,
auch wenn die Tochter einer Klientin beispielsweise in den USA lebt. Umgekehrt mag eine täg‑
lich „gelebte“ Beziehung (etwa die zum im gleichen Zimmer wohnenden Ehepartner) nicht die
innere Bedeutung haben, nicht jene Intensität, die die räumliche Nähe vermuten lassen würde.
Was bedeutet dies nun praktisch? Wenn das innere Erleben allein oftmals das Aufrechterhal-
ten der Beziehung zur wertvollen Rolle ermöglicht, kann man versuchen, dieses Rollenerleben

--
positiv zu beeinflussen. Dies kann mit einfachsten Mitteln geschehen, beispielsweise durch
die Erwähnung der Rolle („die neunfache Oma“, „die gute Köchin“),
die Bezugnahme auf etwas, das mit der Rolle in Verbindung steht („Frau L. hat das als

-- Lehrerin sicher oft erlebt“) – besonders auch vor anderen,


die Gestaltung der Umgebung des Klienten mit Bezugnahme auf die Rolle,
das Zugeständnis rollenspezifischer Kompetenz („Frau L. wüsste da sicher ein Rezept, wie
haben Sie das denn immer gemacht?“).

Der Verlust von Rollen birgt immer das Risiko des Sinnverlusts, des Abbaus von Ressourcen und
der Einschränkung von Aktivität bis hin zur Teilnahmslosigkeit. Hingegen kann der Rollener-
halt helfen, Motivation und Lebensfreude zu bewahren und dem Klienten das Gefühl gewisser
Kontinuität zu geben. Wesentlich ist also, dass der Klient Rollen, die ihm wichtig sind, erhalten
kann. Einerseits kann dies im Sinne der „Ausübung“ einer Rolle verstanden werden, anderer‑
seits so, dass er in einer bestimmten Rolle (auch weiterhin) wahrgenommen wird – wozu sich
die professionell Pflegenden natürlich anbieten.
In Zusammenhang mit Prozessen des Verstehens eines Falls im Gesamten müssen Rollen
und Rollenerhalt einbezogen werden, wobei der Fokus des Interesses neben dem Auffinden
wichtiger Lebens- und Verhaltensrollen vor allem auf der Möglichkeit ihrer Aufrechterhaltung
in der aktuellen Situation liegen muss. Die Biografie ist hier mit Sicherheit hilfreich, allerdings
darf der Blick auf das aktuelle Erleben und Verhalten des Klienten nicht ausbleiben (▶ Kap. 7).
Unter Umständen können Klienten auch neue Rollen angeboten werden, z. B., sich um ein Tier
zu kümmern etc. (Matolycz 2011b).
60 Kapitel 9  •  Was bedeutet es, in einer Pflegeeinrichtung zu leben?

9.5 Erwartungen an Pflegende


1
Klienten bringen Helfern gegenüber unterschiedliche Erwartungen mit und setzen Hoffnungen
2 in sie. Auf einer allgemeinen Ebene ist dies natürlich: Zuneigung, Freundlichkeit und Geduld zu
erfahren, das Gefühl zu haben, dem, der einem hilft, in gewisser Weise wichtig zu sein. Weiter
möchte der Klient natürlich, dass ihm Hilfe zukommt.
3 Die Situation des Lebens in einer Pflegeeinrichtung, in der es noch dazu in weiten Teilen
Abhängigkeit von den Helfern gibt, kann dazu beitragen, dass Klienten auf bestimmten Ebe‑
4 nen ihrer Wahrnehmung den Pflegenden „Funktionen“ zuschreiben, die weit über das, was
man zunächst denken könnte, hinausgehen. Das hat damit zu tun, dass im Rahmen von Pflege
5 körperliche Bedürfnisse erfüllt werden, wobei die Klienten von den Pflegenden abhängig sind.
Damit allein schon können die Pflegenden äußerst zentrale Bedeutung haben, andererseits sind
zusätzlich die Beziehungen, die außerhalb der Einrichtung gelebt werden, meist limitiert, was
6 die Bedeutsamkeit der Pflegenden auch als Bezugspersonen der Bewohner nochmals erhöht.
Es kann in diesem Rahmen nun dazu kommen, dass in Zusammenhang damit den Pflegenden
7 nun der Wunsch zum Ausdruck gebracht wird, in fast mütterlicher, selbstloser Weise dem
Klienten zugetan zu sein.
Weiter kommt es vor, dass das Handeln Pflegender auf das Genaueste beobachtet wird,
8 wobei dann jede Geste, jedes Tun vom Klienten unmittelbar auf sich selbst bezogen und in
irgendeiner Weise gedeutet wird. Dabei mag es sein, dass Klienten – mehr oder weniger be‑
9 wusst – den Eindruck haben, an ihrer Situation (z. B. Abhängigkeit von Pflege) „selbst schuld“
zu sein. Auch ist es möglich, dass sie auf dieser Ebene – auch mehr oder weniger bewusst – ein
10 Verhalten der Helfer als „bestrafend“ fehlinterpretieren und ihnen die zugehörigen Gefühle der
Gekränktheit, Hilflosigkeit, Wut oder Aggression darüber (bzw. auch ihrer eigenen Situation
gegenüber) entgegenbringen (zumindest ein Stück weit), wobei die Pflegenden dann „entspre‑
11 chend“ (also z. B. damit, sich ungerechtfertigt „beschuldigt“ zu fühlen) reagieren.
Klienten wiederum können in der Folge befürchten, allein gelassen zu werden, was eventuell
12 Angst und den Eindruck von Hilflosigkeit weiter erhöht und schließlich ein stark forderndes
Verhalten zur Folge hat, worauf die Pflegenden ihrerseits wieder reagieren können (Salzberger-
Wittenberg 2002, S. 27 ff.).
13 Insgesamt ist es möglich, dass derartige Prozesse zu sehr großen Anteilen ablaufen, ohne
dass den Beteiligten klar ist, was dabei vor sich geht. Der Klient bemerkt also nicht, dass er
14 vielleicht der Pflegeperson zu einem bestimmten Anteil auch jene Gefühle entgegenbringt, die
er den frühen Bezugspersonen seines Lebens (Eltern) entgegengebracht hat. Diese übertragenen
15 Gefühle (▶ Sektion III) allerdings beeinflussen, wie man ein neues Geschehen wahrnimmt, wie
man es deutet und wie man sich weiter verhält (Salzberger-Wittenberg 2002, S. 31).
Mit Sicherheit erwarten Klienten von Pflegenden grundsätzlich Fürsorge. Es ist dabei aber
16 auch zwischen Wünschen zu unterscheiden, die sich eher auf der bewussten Ebene finden, wäh‑
rend auf unbewusster Ebene „kindlichere Forderungen“ gestellt werden können, beispielsweise,
17 dass die Pflegenden sich „wie eine Mutter“ um das hilflose Kind zu kümmern hätten.
Das Bild, das Klienten dann von Pflegenden haben können, ähnelt vielleicht dem der Mutter,
und so sind – je nachdem, welche Erfahrungen es mit der eigenen Mutter gab – Vermengungen
18 und Formen des Erlebens möglich, in denen den Pflegenden entsprechende Erwartungen einge‑
schrieben werden. Besonders angepasstes Verhalten ist denkbar, um sich Gunst und Fürsorge zu
19 sichern, ebenso sind Überreaktionen auf fehlinterpretiertes Verhalten möglich („Die kommen
nicht zu mir, weil sie mich nicht mögen“, „Die lassen mich mit Absicht warten, weil ich heute in
der Früh nicht baden wollte“, „Ich bekomme die kleinste Portion vom Essen, weil ich geläutet
9.6  •  Die Situation der Klienten
61 9
habe“ usw.) Manchmal können Klienten die Pflegenden als diejenigen sehen, die in der Lage
sind, alle Probleme zu lösen, als Menschen, die mit enormer Macht ausgestattet sind, schließlich
als eine Art Autoritätsperson oder als „Richter“ (Salzberger-Wittenberg 1997, S. 50 f.).1
Klienten legen also mitunter Wünsche und Befürchtungen in die Pflegenden und bewerten
deren Tun dann auch demgemäß. Dies kann Verhaltensweisen wie schmeichelndes Verhalten,
unterwürfiges Verhalten, alle Versuche, besonders kooperativ zu sein, erklären, ebenso aber
auch Aggression, die häufig gemeinsam mit Angst anzutreffen ist. Eines kann (ganz grundsätz‑
lich) das andere bedingen: So erzeugt Angst durchaus auch Aggression (Grond 1997) – und die
wiederum unter Umständen Angst.

9.6 Die Situation der Klienten

Einerseits hat sich in Zusammenhang mit geriatrischer Pflege in den vergangenen Jahrzehnten
viel getan. So bestimmen die Einbeziehung der Lebensgeschichte in die Interaktion, das Be‑
denken auch psychosozialer Bedürfnisse aufseiten der Pflege, das geplante, zielgerichtete und
systematische Pflegehandeln, die Ausgestaltung von Essens- und Pflegesituationen nach den
speziellen Bedürfnissen beispielsweise demenziell Erkrankter, überhaupt die Orientierung nicht
mehr allein am Pflegebedarf, sondern auch am subjektiven Bedürfnis, weiter die Sensibilität
im Umgang mit Klienten u. v. m. die Bemühungen der geriatrischen Pflege. Andererseits darf
aber auch nicht vergessen werden, dass Pflegende unter teils schwierigen Bedingungen arbeiten
und sie häufig nicht annähernd die Möglichkeiten so exklusiver Zuwendung gegenüber einem
einzelnen Klienten bzw. auch einem einzelnen Bedürfnis haben, die andere Berufsgruppen (etwa
therapeutische Dienste) für sich in Anspruch nehmen können. Pflege hat fast immer für die
Erfüllung mehrerer Bedürfnisse zugleich zu sorgen, und das zusätzlich für meist mehrere Klien‑
ten zugleich. Häufig kommt es, auch ungewollt, zur Ausübung von Macht im unerwünschten
Sinn, wobei Klienten in Einrichtungen zu „pflegeleichten, aber anspruchslosen Bewohnern“
sozialisiert werden (Amrhein 2005, S. 424).
Nun ist es für die Helfer wichtig zu verstehen, dass dies alles im Zusammenspiel in den
Klienten (freilich auch in den Pflegenden selbst, ▶ Sektion III) verschiedene Mechanismen in
Gang setzen kann, in denen Betagte weiter Bilder und Vorstellungen von ihrer eigenen Situation
entwickeln.
Einerseits wirkt eben das auf sie, was sie erleben. Andererseits kann es aber zur Vermengung
mit Vorstellungen und Erwartungen kommen, die ihnen nur teilweise bewusst sind. Die Situ‑
ation von Abhängigkeit, das Leben in einer Gruppe von Klienten, der Wunsch nach Nähe und
Aufmerksamkeit durch die Pflegenden (der teilweise eine tiefere Dimension bekommen kann,
als der äußere Anschein es vermuten lässt) kann nun verschiedene Prozesse in Gang setzen.
Häufig führen sie zu Auffälligkeiten im Verhalten der Betagten.
Manchmal kommt es dazu, dass diese regredieren (darunter versteht man ein Zurückfal‑
len auf bereits absolvierte Entwicklungsstufen, also frühere (oft kindliche) Verhaltensweisen
(Fürstler u. Hausmann 2000b). Die Regression kann mehr oder weniger stark ausgeprägt sein.
Leichte Formen äußern sich darin, dass jemand beispielsweise wenig Verantwortung für sein
Handeln übernehmen möchte, schwerere Formen können dazu führen, dass Klienten, die in

1 Salzberger-Wittenberg spricht hier von Bildern, die Lernende von Lehrenden haben können. Jene Teile, die mit
den möglichen Vorstellungen, die – aus der Erfahrung – auch in Zusammenhang mit Pflegenden entstehen
können, habe ich ausgewählt und mit Beispielen aus dem Pflegealltag versehen.
62 Kapitel 9  •  Was bedeutet es, in einer Pflegeeinrichtung zu leben?

der Lage wären, selbst zu essen, sich plötzlich von den Pflegenden wie ein Kind „füttern“ lassen
1 wollen, dass sie, oft relativ plötzlich, Unterstützung in Zusammenhang mit der Ausscheidung
verlangen, dass sie es ablehnen, mobilisiert zu werden und, sobald sie zur Aktivität angehalten
2 werden, eventuell Beschwerden angeben.
Es ist möglich, dass der Klient schnell weinerlich reagiert, wenn ihm die Unterstützung
nicht so gewährt wird, wie er es sich wünscht bzw. wenn er wenig Aufmerksamkeit erhält. Die
3 Botschaft hinter diesem Verhalten, dass unbewusst eingesetzt wird, lautet: „Hilf mir, kümmere
dich um mich!“
4 Es ist weiter möglich, dass in Zusammenhang mit mehr oder weniger starken Regressionen
nun Bilder und Empfindungen wiederbelebt werden, in denen der Klient die Pflegenden als
5 Bezugs- vielleicht sogar Elternfiguren wahrnimmt und ihnen auch entsprechende Gefühle aller
Ausprägungen entgegenbringt, und dass entsprechende Interaktionsmuster entstehen (vgl. auch
die Ausführungen zur „Übertragung“, ▶ Kap. 12). Ebenso können die Mitbewohner als „Kon‑
6 kurrenten“ um die – möglicherweise als knapp empfundene – Aufmerksamkeit erlebt werden,
ebenso kann sich auch hier das Verhalten entsprechend gestalten.
7 Der Klient lebt in einem System (Zimmer) mit meist zumindest einem oder mehreren
Mitbewohnern bzw. erlebt sich in vielen Kontexten als Teil einer Gruppe von Menschen, die
sich die Gunst und Aufmerksamkeit der Helfer zusichern wollen, vielleicht sogar aus „kindli‑
8 cher“ Perspektive und mit den zugehörigen Wahrnehmungen. Das Empfinden eines Klienten
orientiert sich also durchaus nicht immer (allein) am „objektiv Gegebenen“.
9 Bevor nun in ▶ Sektion III wesentliche Besonderheiten um psychodynamische Phänomene
in Zusammenhang mit dem Miteinander von Pflegenden und (geriatrischen) Klienten gezeigt
10 werden, seien zunächst noch verschiedene Begriffe rund um die Beschreibung des Ausdrucks
und des Verhaltens von Klienten gelistet und erklärt, da die Möglichkeit einer klaren und fach‑
lich richtigen Verständigung darüber in Zusammenhang mit professionellem Handeln unab‑
11 dingbar ist.

12
13
14
15
16
17
18
19
63 10

Wie kann man Ausdruck


und Verhalten von
Klienten beschreiben?
10 Wie kann man Ausdruck und Verhalten von Klienten beschreiben?  –  63

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_10, © Springer-Verlag Wien 2013
64 Kapitel 10  •  Wie kann man Ausdruck und Verhalten von Klienten beschreiben?

Es handelt sich bei den folgenden Begriffen nicht um Diagnosen im Sinne einer Krankheits‑
1 bezeichnung, sondern die genannten Ausdrucks- und Verhaltensweisen, die sich beobachten
lassen, können auf diese Weise benannt und in der Beobachtung bewusst gemacht werden (für
2 das gesamte Kapitel: Karwautz u. Paulitsch 2008; Zapotocky u. Fischhof 2002; http://www.
medizin-medien.at/mm/mm007/explorationsleitfaden.pdf [Stand: 30.4.2013]). Sie stehen für
sich genommen unabhängig von bestimmten Diagnosen (manchmal sind allerdings – in Klam‑
3 mern – mögliche Erkrankungen genannt, im Zuge derer ein Verhalten, ein Ausdrucks- oder
Zustandsbild auftreten kann). Der Vollständigkeit halber sei hier zunächst (obwohl in der Pflege
4 hinlänglich bekannt) erwähnt, wie die Bewusstseinslage beschrieben wird bzw. wie Orientie‑
rungsstörungen beschrieben werden.
5
zz Bewusstseinsstörungen
Man unterscheidet qualitative (es geht dabei um die Inhalte) und quantitative Störungen des
6 Bewusstseins (hier geht es um die Vigilanz, also den Grad der „Wachheit“, welche beeinträchtigt
ist). Neben den a) quantitativen Bewusstseinsstörungen (Benommenheit, Somnolenz, Sopor und
7
-
Koma) gibt es die b) qualitativen Bewusstseinsstörungen, beispielsweise:
Bewusstseinstrübung: verlangsamtes Denken; das Herstellen von Zusammenhängen ist
8
9
-- erschwert bis unmöglich, eventuell Verwirrtheit.
Bewusstseinseinengung: Es wird kognitiv bzw. emotional auf wenige Themen fokussiert.
Bewusstseinsverschiebung: Jemand erlebt seine Sinneswahrnehmungen als erweitert, z. B.
in Zusammenhang mit Halluzinogenen oder Manien; der Klient kann ekstatisch wirken.

10
-
zz Orientierungseinschränkungen
Zeitliche Desorientiertheit (bzw. zeitlich eingeschränkte Orientierung): Die Orientierung

11
- zu Tageszeit, Wochentag, Datum, Jahr, Jahreszeit usw. ist eingeschränkt.
Örtliche Desorientiertheit (bzw. örtlich eingeschränkte Orientierung): Die Orientierung
dazu, wo jemand sich befindet, ist eingeschränkt; Wege werden nicht gefunden, es wird
12
- sich nicht gemerkt, wo Toilette oder Zimmer sind.
Situative Desorientiertheit (bzw. situativ eingeschränkte Orientierung): Die Fähigkeit, eine
Situation in ihrer Bedeutung und ihrem Zusammenhang zu erfassen, ist eingeschränkt; so

-
13 meint ein Betroffener etwa fälschlicherweise, er sei auf der Flucht, im Restaurant etc.
Personelle Desorientiertheit (bzw. personell eingeschränkte Orientierung): Betroffene
14 wissen im Extremfall nicht, wer sie sind (kennen ihren Namen nicht) und können auch
lebensgeschichtlich bedeutsame Ereignisse nicht erinnern, wissen nicht, dass sie Kinder
15 haben und wie diese heißen etc.

16
-
zz Beobachtbare Besonderheiten des Ausdrucksverhaltens (psychomotorisch)
Mimik: Sie kann entsprechen, also adäquat sein (man versteht darunter in der Regel, dass
sie als innerhalb der eigenen Kultur angepasst gelten kann), ebenso aber z. B. starr, affek‑
17
18
- tiert oder grimassierend.
Gestik: Sie kann wie die Mimik adäquat sein, ebenso aber arm, steif, affektiert, luxuriös,
nestelnd (z. B. im Sinne kleinmotorischer Unruhe von Fingern oder Händen) oder höl‑
zern.

19 zz Beobachtbare Besonderheiten der Affektivität, Stimmung, Befindlichkeit


Unter Affekten versteht man starke Gefühlsregungen (z. B. Zorn, Freude, Ärger etc.); sehr oft
sind sie sogar von körperlichen Empfindungen begleitet. Sie können so stark sein, dass sie
Kapitel 10  •  Wie kann man Ausdruck und Verhalten von Klienten beschreiben?
65 10
rationales Denken und Handeln verhindern (Csef 2003, S. 106). Unter „Affektivität“ werden
somit kurz andauernde Affekte (Freude, Zorn usw.) verstanden, allerdings unter Umständen
auch länger andauernde Stimmungen (so gehört z. B. die manisch-depressive Erkrankung zu
den Affektstörungen).
Der Begriff „Affizierbarkeit“ bezeichnet, ob ein Mensch sich von Affekten grundsätzlich
„anstecken“ bzw. „mitnehmen“ lässt. Dies ist in beide Richtungen möglich: Gute Affizierbarkeit
liegt dann vor, wenn jemand sowohl traurigen als auch fröhlichen Gesprächsinhalten mit den
passenden Emotionen „folgt“, ob er „aufheiterbar“ oder „bekümmerbar“ ist (Zapotocky u.
Fischhof 2002, S. 372). Ist dies nicht der Fall, spricht man von Affektstarre, ebenso aber kann
jemand überaffizierbar sein; die extreme Steigerung dessen bezeichnet man als Affektinkon-
tinenz. Weitere Besonderheiten, die sich in Zusammenhang mit der Affektivität beobachten

-
lassen, sind:
Deprimiertheit (nicht: Depression!): Hier handelt es sich um eine niedergeschlagene,

- bedrückte Stimmung mit ins Negative getöntem Befinden.


Hoffnungslosigkeit: Hier zeigt sich eine pessimistische Grundstimmung, wobei die Orien‑

- tierung in Richtung Zukunft fehlt.


Klagsamkeit: Hier wird das (negativ getönte) Empfinden zum Ausdruck gebracht; es kann
zu Weinerlichkeit und lautstarkem Lamentieren (etwa aufgrund von Schmerzen, Sorgen

- oder Ängsten) kommen.


Insuffizienzgefühle: Die Betroffenen empfinden sich als „wertlos“, „unfähig“, „dumm“ usw.

- und haben kein Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten bzw. die eigene Leistungsfähigkeit.
Dysphorische oder gereizte Klienten sind unzufrieden, mürrisch usw., wobei sich dies zur

- Gereiztheit steigern kann, die wiederum zur Aggression führen kann.


Euphorische Zustände hingegen zeigen sich durch übersteigertes Wohlbefinden, überstei‑
gerte Heiterkeit und Geselligkeit (tritt z. B. in Zusammenhang mit manischen Erkran‑

-- kungen oder Alkoholmissbrauch auf).


Ebenso lässt sich Angst aus unterschiedlichen Ursachen beobachten, weiter

- Weinen oder
theatralisches Verhalten.

-
zz Beobachtbare Besonderheiten der äußeren Erscheinung
Äußere Vernachlässigung: Der Betroffene pflegt und kleidet sich nicht bzw. nicht der Si‑
tuation entsprechend; dies kann die unterschiedlichsten Gründe haben, etwa motorische

- Defizite, Antriebslosigkeit u. v. m.


Die äußere Erscheinung wirkt bizarr: z. B. besondere Bekleidung, eventuell Uniformen,
Verzierungen bzw. Zubehör mit symbolischer Bedeutung wie etwa Orden.

--
zz Beobachtbare Veränderungen des Antriebs
Grundsätzlich kann der Antrieb unauffällig oder aber gehemmt oder gesteigert sein.
Gehemmter Antrieb, Antriebsarmut: Hier zeigt sich Verlangsamung, ein Mangel an
Initiative, „Gebremstsein“, wenig Aktivität bis hin zum Aktivitätsverlust. Besonders starke

- Ausformungen sind Lethargie und Apathie.


Gesteigerter Antrieb: Hier lässt sich allgemeine „Beschleunigung“ und eine Zunahme an
Initiative beobachten; liegt eine Störung vor, kann die Aktivität ungerichtet und unorga‑

- nisiert sein, der Betroffene ist hektisch und agitiert.


Agitiertheit: Unruhe, bei der es zu hastigen und heftigen Bewegungen kommen kann,
ebenso zu Zittern und gesteigertem Bewegungsdrang.
66 Kapitel 10  •  Wie kann man Ausdruck und Verhalten von Klienten beschreiben?

1 -- Lethargie: sehr starker Antriebsverlust.


Apathie: Teilnahmslosigkeit; den Betroffenen scheint egal, was rund um sie geschieht; sie
reagieren nicht oder kaum darauf.
2
3 -
zz Beobachtbare Veränderungen im Verhalten
Distanzloses Verhalten: Der Betroffene zeigt kein Gefühl für Abstand, Körpergrenzen etc.
Er kann dazu neigen, andere zu berühren, sich zwischen zwei Personen zu drängen oder
zu setzen, intime Dinge zu erzählen oder zu erfragen, fremde Leute anzusprechen und in
4
5 - Gespräche mit derartigen Inhalten zu verwickeln.
Ablenkbarkeit: Dem Betroffenen ist es nur schwer möglich, sich auf etwas zu konzentrie‑
ren. Er lässt sich von jedem Reiz, den er wahrnimmt, ablenken und richtet die Aufmerk‑

6 - samkeit dorthin.
Motorische Stereotypien: Bewegungen, die in immer gleicher Abfolge wiederholt werden.

zz Beobachtbare Veränderungen in der Sprache bzw. im Sprechen


7 Neben Aphasie (verschiedene Formen der Sprachstörung) und Dysarthrie (verschiedene For‑

8 -
men der – motorischen – Sprechstörung) kann Folgendes beobachtet werden:
Die Sprache kann verlangsamt oder verwaschen sein (z. B. als Nebenwirkung von Medi‑
kamenten) oder aber es liegt Sprachverarmung vor (z. B. bei demenzieller Erkrankung
oder bei Morbus Parkinson infolge des beeinträchtigten Wortflusses): Hier werden immer
9
10 - weniger Worte verwendet.
Rededrang: Es wird viel gesprochen, die Betroffenen sind oft schwer zu unterbrechen,
möglich ist sehr lautes und schnelles Sprechen, ebenso viele Witze, Wortspiele oder viele
Belanglosigkeiten; oft unabhängig von Verhalten und Bedürfnissen anderer, möglich ist

11
- weiter theatralisches Sprechen mit dramatischer Gestik, eventuell auch Gesang.
Faseln: Es wird völlig zusammenhanglos gesprochen, die Satzstruktur kann richtig sein,

12
13
- der Inhalt ist dabei aber nicht verständlich.
Zerfahrenheit: Der Sprachfluss wirkt kaum bzw. schwer nachvollziehbar, während der
Betroffene zwar von einer Äußerung zur nächsten einen Zusammenhang sieht, der aller‑
dings sehr sprunghaft ist, z. B.: „Gestern war ich draußen. Dort draußen vom Tore. Tür
und Tor ist offen. Macht hoch die Tür, Weihnachten ist bald wieder. Wiederkehrer sind
immer schön. Dornröschen war ein schönes Kind“ usf. (man spricht darum auch von
14
15 -- gelockerten Assoziationen).
Sprunghaftes Sprechen: Der Betroffene wechselt dauernd das Thema.
Bildung/Verwendung von Neologismen: Es werden völlig neue Worte gebildet und selbst‑

16 -- verständlich verwendet, ohne dass der Betroffene sie erklärt.


Vorbeireden: Antworten, die der Betroffene gibt, passen nicht zu den gestellten Fragen.
Konfabulationen: Erinnerungslücken werden mit Geschichten oder fantasierten Inhalten
„ausgefüllt“ (etwa bei demenzieller Erkrankung oder jahrelanger Alkoholabhängigkeit).
17

-
zz Störungen der Auffassung, des Gedächtnisses und der Konzentration
Beeinträchtigung der Merkfähigkeit: Die Betroffenen können sich neue Eindrücke auch

-
18 über kurze Zeiträume nicht merken; oft wird angegeben, dass häufig etwas verlegt wird.
Beeinträchtigung der Konzentration: Die Fähigkeit, sich einem Geschehen oder einer

-
19 Tätigkeit aufmerksam zuzuwenden, ist herabgesetzt.
Beeinträchtigung der Auffassung: Die Betroffenen sind in ihrer Fähigkeit, den Sinn von
Gesagtem zu erfassen, beeinträchtigt. Oft zeigt sich erst im Verlauf eines Gesprächs, dass
Inhalte wiederholt nicht verstanden werden.
67 III

Die Säule „Beziehung“


III Die Säule „Beziehung“   –  67

Kapitel 11 „Nicht alles ist, wie es scheint“ –


Psychodynamik und Fallverstehen  –  69

Kapitel 12 Falsche Adressen: Übertragung


und Gegenübertragung – 73

Kapitel 13 Unbemerktes Zusammenspiel mit


klaren Regeln: Kollusion  –  81

Kapitel 14 Zugeschriebenes und hervorgerufenes


Verhalten: Projektionen – 87
69 11

„Nicht alles ist, wie es


scheint“ – Psychodynamik
und Fallverstehen
11 „Nicht alles ist, wie es scheint“ – Psychodynamik und Fallverstehen  –  69

11.1 Probleme und Lösungsversuche  –  70


11.2 Eine andere Dimension des Verstehens  –  70

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_11, © Springer-Verlag Wien 2013
70 Kapitel 11  •  „Nicht alles ist, wie es scheint“ – Psychodynamik und Fallverstehen

11.1 Probleme und Lösungsversuche


1
Man nehme einigermaßen tragbare, gute oder auch optimale Arbeitsbedingungen, eine gute
2 (am besten: die beste) Ausbildung, motiviertes Personal und eine kompetente Führung, sorge
für möglichst reibungslose Abläufe (im Sinne einer guten Kommunikation, Planung, Standardi‑
sierung und Dokumentation) und heraus kommt: eine empathische, effiziente, individuelle, pro‑
3 fessionelle Pflege. Dass es so einfach nicht ist, zeigt mit gewisser Regelmäßigkeit der Pflegealltag.
Irgendetwas läuft immer wieder aus dem Ruder. Läuft zu viel aus dem Ruder, dann muss, folgt
4
-
man obigem Rezept, nachgebessert werden. Wahlweise sind Ziele dieser Bemühungen dann
die Arbeitsbedingungen (es gibt neue Dokumentationsbögen, mehr Material, anderes
5
6
- Material, andere Pausenregelungen);
die Ausbildung (der Ruf danach erfolgt in der Regel, sobald es wieder einen „Pflegeskan‑
dal“ gibt): Man möchte eine „längere“ oder „bessere“ Ausbildung, eine, die in Modulen
läuft, eine, die mehr Durchlässigkeit und Flexibilität ermöglicht, eine, die auf Hochschul‑

7 - niveau angesiedelt ist, eine, die mit Hochschulreife abschließt u. v. m.;


die Motivation der Pflegenden: Es soll klarere „Vereinbarungen“ geben, eventuell werden

- diverse Gratifikationen in Aussicht gestellt;


die Führung: Es sollen Hierarchien abgeflacht werden, Mitentscheide des Teams möglich

-
8 werden, es soll klarer geregelte Zuständigkeiten geben;
die Arbeitsabläufe und ‑prozesse: Es werden Kommunikationswege überprüft, die Fehler‑
9 kultur überdacht, Sitzungen anberaumt und Wissenslücken geschlossen u. v. m.

10 Natürlich ist dies verständlich, nachvollziehbar und relevant, zumal aus der Perspektive der
Lösungsorientiertheit. Allerdings berücksichtigt es nicht, dass menschliches Miteinander (im
Team, innerhalb von Hierarchien – und zwar an beiden „Enden“, unter den Berufsgruppen
11 und ganz besonders zwischen Klient und professionell Pflegendem) nicht immer dem folgt,
was man vermuten möchte.
12 Die Pflegenden sind freundlich, der Klient ist grundsätzlich compliant, beteiligt sich also,
so sagt er, gerne und bewusst an der Therapie und allen sonstigen Interventionsangeboten.
Trotzdem kommt es zu Spannungen, fühlt er (oder fühlt der oder die Pflegende) sich falsch
13 verstanden, nicht wahrgenommen, „macht“ der Klient „nicht mit“ oder fühlt sich der Klient
„schlecht versorgt“, beschwert er sich oder beschweren seine Angehörigen sich, scheint das
14 Klima nicht angenehm, haben Menschen mit Führungsaufgaben den Eindruck, dass das Team
macht, was es will, oder fühlt sich das Team oder fühlen sich einzelne Mitarbeiter ungerecht
15 oder falsch behandelt. Daran ändert – so scheint es dann – kein neuer Sozialraum, kein besseres
Dokumentationssystem, keine flexible Dienstplanung, keine Kommunikationskultur und keine
„Wertschätzung“ etwas.
16
17 11.2 Eine andere Dimension des Verstehens

Verstehen schließt – glaubt man jenen Autoren, die der Dynamik innerpsychischer Vorgänge

--
18 Raum geben – auch das ein, wofür jemand im Moment „blind“ ist. Pflegende,
deren Sorge es ist, was andere von ihnen und ihrem Tun halten könnten,
19 die damit beschäftigt sind, sich gegen ungerechtfertigte Vorwürfe zu verteidigen,
11.2  •  Eine andere Dimension des Verstehens
71 11

- die mit dem Klienten „kämpfen“, weil er sie beschuldigt, etwas getan oder unterlassen zu
haben, können ihre Aufgabe – jedenfalls für den Moment – nicht in professioneller Weise
wahrnehmen, sondern laufen Gefahr, sich in persönlichen Empfindungen zu verstricken.

--
Führungspersonen können ebenfalls das jeweils Wesentliche aus dem Blick verlieren,
wenn sie Sorge haben, „ihr Gesicht zu verlieren“,

- wenn sie Angst haben, von den Teammitgliedern nicht anerkannt zu werden,
wenn sie sich auf Machtkämpfe unter Beteiligung ihrer Gefühle und Affekte einlassen.

Für professionelles, fallverstehendes Handeln in Zusammenhang mit zwischenmenschlichem

-
Miteinander ist es darum wesentlich zu wissen,
dass in der Begegnung zwischen Menschen Mechanismen wirksam werden können, die

- unbewusst ablaufen;
dass diese Mechanismen es möglich machen, dass jemand (und dies trifft Klienten und
deren Angehörige genauso wie professionelle Helfer und Führungspersonen) sich nicht
der aktuellen Situation gemäß verhält, sondern – ohne es zu bemerken – Impulsen nach‑
kommt, die ihn zwar bewegen, aber mit dem, was im Moment – quasi „objektiv“ gesehen

- – vor sich geht, eben nichts zu tun haben;


dass diese Impulse mit früheren Gefühlen und Lebenssituationen zu tun haben können,
dass sie Konflikte und Probleme betreffen können, die jemand immer wieder „belebt“, die

- ihn also bewegen;


dass es zu unbewussten Mechanismen kommen kann, wenn jemand die aktuelle Situation
oder sein aktuelles Gegenüber im Unbewussten sozusagen mit etwas oder jemand ande‑

- rem „verwechselt“, ohne dass ihm das klar ist;


dass es weiter möglich ist, dass auch das Gegenüber auf dieses Verhalten reagiert, und
zwar in einer Weise, die mit der eigentlichen Situation nichts zu tun hat (Mentzos 1994,
S. 80; Salzberger-Wittenberg 2002).

Im Folgenden sollen – um ein weitergehendes Verständnis des eben Genannten zu ermögli‑


chen – einige zentrale Begriffe und Phänomene gezeigt werden. Sie entstammen der Tiefenpsy‑
chologie, die sich mit unbewussten, psychischen Vorgängen beschäftigt. Dem topografischen
Modell nach Sigmund Freud gemäß setzt die menschliche Psyche sich aus dem Bewussten, dem
Vorbewussten und dem Unbewussten zusammen. Zunächst bedeutet das: Es gibt Anteile des
menschlichen Erlebens und Verhaltens, die unbewusst geschehen. Es gibt also z. B. Wünsche,
Fantasien, Abneigungen sowie Verhaltensweisen und ‑muster, die jemand nicht benennen
könnte und von deren Existenz er nichts spürt oder weiß, die ihm also nicht bewusst sind. Im
berühmten Bild vom Eisberg, dessen größter Teil sich unterhalb der Wasseroberfläche befindet,
steht dieser Teil für das Unbewusste und nur die kleine Spitze oberhalb für das, was einem aus
der eignen Seele sozusagen „bekannt“ ist, nämlich dem Bewussten. Im Vorbewussten hingegen
finden sich Inhalte, die jemand zwar nicht unmittelbar benennen kann, die sich aber leicht
wieder ins Bewusstsein zurückholen lassen (Ekert u. Ekert 2005, S. 160).
Beispielhaft dafür, dass sich unbewusste, aber doch vorhandene Wünsche oder Gedanken
manchmal ihren Weg bahnen, ohne dass der Betreffende dies will, ist der bekannte Freud’sche
Versprecher (auch: Fehlleistung). Jemand, der eigentlich bestimmte Vorgänge als „Schweinerei“
empfindet, dies aber nicht aussprechen möchte, sagt dann z. B., es seien Tatsachen zum „Vor‑
schwein“ gekommen (Freud 1999, S. 65 ff.); ebenso kann jemand in einer Besprechung etwas
„vorschlafen“ statt „vorschlagen“.
72 Kapitel 11  •  „Nicht alles ist, wie es scheint“ – Psychodynamik und Fallverstehen

Ähnlich kann es sich mit einzelnen Handlungen verhalten, die unbewussten Wünschen
1 folgen: So gibt es das klassische Beispiel der Karrierefrau, die sich vordergründig keine Kinder
wünscht und sogar die Pille nimmt, wobei dieses Handeln dem Bewussten entstammt. Hinge‑
2 gen: Die Einnahme der Pille zu vergessen und weiter auch noch den Umstand, dass sie vergessen
wurde, zu verdrängen, mag dem unbewussten Wunsch nach einem Kind entsprechen.
Nun können Aussagen darüber, ob Derartiges vorliegt, nicht so einfach getätigt werden, und
3 man muss sich vor vorschnellen Deutungen, Vermutungen und Behauptungen hüten. Aller‑

4
-
dings lohnt es sich, über die Psychodynamik unbewusster Prozesse zumindest nachzudenken,
wenn jemandes Verhalten wiederholt und eventuell auf mehreren Ebenen dem, was er

5 - sagt, nicht entspricht,


wenn er also etwas völlig anderes zeigt, als er sich selbst zuschreibt oder es sein offenkun‑
diges Ansinnen ist.

6 Derartige Beobachtungen können also – vorsichtig – in das Verstehen eines Falls einfließen,
besonders, wenn sie sich häufen und sie somit stutzig werden lassen, wenn also etwas irritiert
7 (▶ Kap. 21 – die „Eingangsfrage“).
Die Inhalte des Unbewussten bewegen sich zu einem großen Teil im Bereich verdrängter
Wünsche oder Konflikte, im Bereich von Dingen, die jemandem als unangenehm oder peinlich
8 gelten – kurz: Es handelt sich um Inhalte, die der Kontrolle des Bewusstseins (also dessen, was
jemand sich selbst „erlaubt“ oder zugesteht) nicht standhalten (Ekert u. Ekert 2005, S. 161 f.).
9 Für Freud wirken in der Psyche des Menschen drei Kräfte, nämlich Es, Ich und Über‑Ich.
Das Es steht dabei für die sogenannten Triebwünsche, nach deren Erfüllung es strebt (Lust,
10 Neid, Begehren u. v. m.). Das Über‑Ich kann man sich als den eher moralischen Anteil des in‑
nerpsychischen Apparates vorstellen, manchmal wird auch der Begriff „Gewissen“ verwendet.
Es strebt eher nach dem, was jemand als „sich gehörend“ wahrnimmt, was er als gut und richtig
11 erachtet. Das Ich schließlich wägt zwischen beiden ab und „entscheidet“ schließlich, und zwar
in Abhängigkeit davon, was machbar und möglich ist. Das Wissen um die Dynamik des Un‑
12 bewussten und bestimmte innerpsychische Mechanismen kann zumindest als Teilaspekt einer
verstehenden Haltung des gesamten Falls zum Tragen kommen, und zwar auf drei Ebenen:
1. in der Betrachtung der Beziehung zwischen Klienten und Professionalisten (was die Selbst‑
13 reflexion des Professionalisten, hier eben der Pflegeperson, einschließt. Wenn diese Selbst‑
reflexion tiefer gehend bzw. ergründend sein soll, empfiehlt sich Supervision bzw. die In‑
14 anspruchnahme therapeutischer Dienste);
2. in der Betrachtung des Umfeldes bzw. der Institution;
15 3. in der Betrachtung des beobachtbaren Verhaltens des Klienten.

Es finden sich also auch hier die Säulen „Klient“, „Institution“ und „Beziehung“. Die nun folgen‑
16 den Überlegungen entstammen im Wesentlichen Ausführungen Isca Salzberger-Wittenbergs
(2002). Sie sind, wie bereits in ▶ Kap. 4 angesprochen, für „Case-worker“ gedacht; die Intention:
17 wesentliche Gedanken aus Tiefenpsychologie bzw. dem Theoriegebäude der Psychoanalyse
Angehörigen jener helfenden Berufe, die mit „Einzelfällen“ arbeiten, zugänglich zu machen
(Salzberger-Wittenberg 2002, S. 11). In den folgenden Kapiteln soll nun die Bedeutung dessen
18 explizit für das Feld der Pflege, insbesondere der geriatrischen Pflege, vorgestellt werden, was
einige besondere Ergänzungen notwendig macht.
19
73 12

Falsche Adressen:
Übertragung und
Gegenübertragung
12 Falsche Adressen: Übertragung und Gegenübertragung  –  73

12.1 Was eine Übertragung ist und wie sie ein


Miteinander beeinflussen kann  –  74
12.2 Die Bedeutung von Übertragungen in der
Beziehung von Helfer und Klient  –  75
12.3 Die Gegenübertragung – 78

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_12, © Springer-Verlag Wien 2013
74 Kapitel 12  •  Falsche Adressen: Übertragung und Gegenübertragung

12.1 Was eine Übertragung ist und wie sie ein Miteinander
1 beeinflussen kann

2 Das Konzept der Übertragung geht auf Sigmund Freud zurück und wurde von Melanie Klein
weiterentwickelt; in diesem Sinn wird es auch von Salzberger-Wittenberg (2002) verwendet.
Zunächst: Es ist möglich, dass – wie der Name schon sagt – in Zusammenhang mit zwi‑
3 schenmenschlichen Beziehungen etwas übertragen wird, und zwar von der Vergangenheit auf
die Gegenwart. Es kann sich dabei um alle Arten von Gefühlen handeln, auch um solche, die in
4 früheren, bereits erlebten Konflikten aufgetreten sind. Werden nun in der Beziehung zwischen
Klienten und Professionalisten z. B. Empfindungen wie große Liebe, Angst, Wut oder Zorn auf
5 die helfende, in unserem Fall pflegende Person spürbar, so muss es nicht unbedingt sein, dass
diese Gefühle etwas mit „dem Wert ihrer Persönlichkeit zu tun haben“, sondern es ist möglich,
dass sie in der Beziehung zur ihnen „wiederbelebt werden“ (Salzberger-Wittenberg 2002, S. 32).
6 Das bedeutet: Nicht alle Gefühle und Verhaltensweisen, die Klienten den Helfern entge‑
genbringen, gelten den Helfern selbst, sondern es kann sich dabei auch um etwas handeln, dass
7 unter bestimmten Umständen von früher auf die aktuelle Situation übertragen wird und eigent‑
lich den Akteuren der damaligen Situation, somit dem damaligen Miteinander gilt. Übertragen
werden nicht allein Konflikte, die verdrängt wurden, sondern in die Beziehung zum Helfer kann
8 quasi die gesamte Palette früherer Empfindungen eingehen und sie beeinflussen. Übertragen
werden können also die unterschiedlichsten Arten von Gefühlen: sowohl reife (also „erwach‑
9
10 -
sene“) als auch kindliche Anteile (Salzberger-Wittenberg 2002, S. 33). Konkret heißt das nun:
Ein Klient kann in der (aktuellen) Beziehung zur Pflegeperson ihr gegenüber Gefühle ha‑
ben, die ihr eigentlich gar nicht gelten, sondern eine Art „Neuauflage“ alter Gefühle sind.
Es geht dabei um Gefühle, die in einer meist frühen kindlichen Beziehung schon einmal
erlebt wurden. Ganz salopp könnte man von einer Verwechslung sprechen. Jemand, der
11 eine sehr strenge Mutter hatte, fühlt sich vielleicht von der Pflegeperson kontrolliert, auch

12
13
- ohne dass die Pflegeperson diesbezügliche Anstalten gemacht hat.
Das Verhalten in der aktuellen Situation ist den übertragenen Gefühlen gemäß. Es ist
möglich, dass ein Klient, der sich durch die Pflegende kontrolliert fühlt, sich kind‑
lich‑„aufmüpfig“ verhält, es ist aber – in Abhängigkeit von seiner Person und den damals
erworbenen Interaktionsmustern – auch möglich, dass er mit starker Unterwürfigkeit

14
15
-- reagiert.
Die Übertragung ist immer ein unbewusster Vorgang.
Im Zuge einer Übertragung können die professionellen Helfer idealisiert (z. B. als „gute
Mutter“ oder „gute Helferin“ etc.) oder aber gefürchtet werden (z. B. als „böse Mutter“
oder „böse Helferin“ – natürlich ist auch möglich, dass in ihnen z. B. Vaterfiguren „gese‑
hen“ werden, wenn die Helfer männlich sind).
16
17
18
-
Eine Übertragung kann ein Miteinander in mehrerlei Hinsicht beeinflussen:
In der Wahrnehmung einer Situation: Durch die Übertragung wird eine Situation in ganz
bestimmter Weise wahrgenommen. Beispiel: Ein Klient fühlt sich schlecht, weil er meint,
die Pflegende zu sehr zu beanspruchen. In seiner (unbewussten) Vorstellung wird er für
„böses“ Verhalten „bestraft“ und erwartet dies unbewusst auch. Er kann sich der Pflegeper‑
son gegenüber dementsprechend unterwürfig verhalten und gerade dadurch das Verhalten,
19 das er eigentlich fürchtet (nämlich abgelehnt zu werden) sogar provozieren, ohne es zu
bemerken. Das gilt vor allem dann, wenn das Gegenüber das unbewusste Spiel „mitspielt“,
und zwar ebenfalls, ohne es zu bemerken (▶ Abschn. 12.3 „Gegenübertragung“).
12.2  •  Die Bedeutung von Übertragungen in der Beziehung von Helfer und Klient
75 12

- In der Deutung einer Situation: Durch die Übertragung wird eine Situation in ganz be‑
stimmter Weise gedeutet. Beispiel: Ein Klient, der sich von den Pflegenden nicht gemocht
fühlt, wird vieles in deren Verhalten auch entsprechend auslegen. So kann er etwa den‑
ken, die Nachtschwester, die tatsächlich mit der Morgenrunde beschäftigt ist, käme mit
Absicht nicht zu ihm. Er kann eine freundliche Nachfrage als Ironie auffassen oder die
simple Erklärung, dass etwas im Moment nicht möglich sei, persönlich nehmen und sich

- gekränkt fühlen.
Im Verhalten in einer Situation: Durch die Übertragung wird eine Situation durch das ihr
entsprechende Verhalten beeinflusst (Salzberger-Wittenberg 2002, S. 31). Beispiel: Jemand,
der unbewusst erwartet, abgelehnt zu werden, kann sich dann tatsächlich so verhalten,
dass die Befürchtung auch eintritt (siehe oben). Er kann sich misstrauisch-ängstlich oder
übertrieben unterwürfig geben, er kann seine Befürchtungen mit besonders forderndem
Verhalten zu überspielen versuchen oder kann sich z. B. sehr spöttisch und unnahbar
geben. Die Folge, die sich daraus ergeben kann (nämlich, dass der Helfer sich tatsächlich
distanziert) wertet er dann als Bestätigung seiner eigentlich falschen Vermutung.

12.2 Die Bedeutung von Übertragungen in der Beziehung von Helfer


und Klient

Nun mag man sich fragen, ob eine Helfer-Klient-Beziehung besonders dazu angetan sind, Über‑
tragungen zu befördern. Die Antwort lautet grundsätzlich: „Ja“. Dies hat einerseits mit Enge
und Stellenwert dieser Beziehungen für den abhängigen Klienten zu tun, andererseits damit,
dass Helfern, insbesondere Pflegenden, eine Vielzahl bewusster und unbewusster Erwartungen
entgegengebracht wird. Sie seien im Folgenden kurz vorgestellt.

zz Was Klienten erwarten, wünschen und befürchten können


Bedenkt man, dass Pflegende in Einrichtungen, in denen Betagte leben, vielfach die einzigen
Bezugspersonen sind, erhöht allein dies die Wichtigkeit und Bedeutsamkeit dieser Beziehung.
Im Unbewussten können nun sehr große Ideale eine Rolle spielen: Klienten können etwa die
Hoffnung haben, so geliebt zu werden wie von der Mutter, ebenso hingabevoll berührt und
versorgt zu werden, der oder die „Wichtigste“ zu sein und die Unvoreingenommenheit und
Selbstlosigkeit dieser Zuwendungen zu spüren (▶ Kap. 9).
Es fällt nicht schwer, sich vorzustellen, dass es in diesem Zusammenhang auch zu Rivalitäten
mit Mitbewohnern um die Gunst der Pflegenden kommen kann. Isca Salzberger-Wittenberg

--
(2002, S. 27 f.) nennt als „hoffnungsvolle Erwartungen“ seitens der Klienten
die Hoffnung, Sorge loszuwerden,

- die Hoffnung auf Hilfe und Unterstützung,


die Hoffnung auf Liebe und Zuwendung.

Neben diesen großen Hoffnungen gibt es andererseits auch Befürchtungen in Zusammenhang


mit den Helfern, hier den Pflegenden. Alternde und alte Menschen sind häufig mit dem Verlust
von Jugendlichkeit, Mobilität u. v. m. konfrontiert, vielfach fühlen sie sich ins Heim abgescho‑
ben, haben den Eindruck, die Familie zerfalle, denken, sie belasteten ihre Kinder und andere
Angehörige, geben sich vielleicht die Schuld an familiären Krisen – insbesondere, wenn Pfle‑
geabhängigkeit und/oder Krankheit vorliegen. Nun mögen sie – bewusst oder ohne dass ihnen
dies bewusst ist – fürchten, die Pflegenden könnten
76 Kapitel 12  •  Falsche Adressen: Übertragung und Gegenübertragung

- sie in ihrer Not und Abhängigkeit im Stich lassen, sich ihnen nicht ausreichend zuwen‑

-
1 den,
ihnen die Schuld an ihrer Situation (Immobilität, Abhängigkeit, Isoliertheit von der Fami‑
2 lie – niemand kommt zu Besuch) geben u. v. m.

Wir erinnern uns: In Zusammenhang mit Prozessen der Übertragung haben wir es damit zu
3 tun, dass innerhalb bedeutsamer und zentraler aktueller Beziehungen (hier also derjenigen
zwischen Klienten und Pflegeperson) Anteile aus anderen, meist frühen kindlichen Beziehungen
4 einfließen. Derjenige, der diese Gefühle von damals auf heute überträgt, kann sich demjenigen
gegenüber, auf den er sie überträgt, auch so verhalten, als handle es sich um die Person von
5 damals.
Die Situation der Abhängigkeit und des Angewiesenseins auf die Pflegenden kann ganz we‑
sentlich dazu beitragen, dass es zu derartigen Empfindungen und innerpsychischen Prozessen

-
6 kommt. Wer die geriatrisch-pflegerische Praxis kennt, weiß, wie häufig zu beobachten ist, dass
Klienten die Pflegenden als ihren „Engel“, „die Beste“ bezeichnen und sie im Über‑
7
- schwang loben;
Klienten, auch wenn sie orientiert sind, die Pflegenden beschimpfen und anschreien, was
für Angst oder Furcht sprechen kann, die jeweils auch Aggressionen nach sich ziehen

-
8 können;
Klienten, auch orientierte Klienten, pausenlos nach der Pflegeperson rufen oder die Glo‑
9 cke betätigen, was mit der Befürchtung in Zusammenhang stehen kann, allein gelassen zu

10 - werden;
Klienten, die inkontinent sind und nachts versorgt werden, manchmal Angst haben und
um Hilfe schreien, wobei im Zuge der Biografiearbeit sich mitunter eine (in der damali‑
gen Zeit oft übliche) rigide „Reinlichkeitserziehung“ zeigt und die Vermutung, dass hier

--
11 Gefühle übertragen werden, nahe liegt;
Klienten häufig versuchen, sich die Gunst der Pflegenden durch „Bravsein“ zu sichern;
12 Klienten untereinander um die Gunst der „Schwester“ eifern können u. v. m.

Es sind dies teilweise kindliche Verhaltensweisen und teilweise solche, die nur in der Beziehung
13 zu den Pflegenden (und auch da nur zeitweilig) auftreten. Und: Es geht darin, passend zu den
von Salzberger-Wittenberg genannten Erwartungen an Helfer, um Zusicherung von Hilfe und
14 Unterstützung, um teils große Hoffnung, von einem quasi übermenschlichen „Engel“ versorgt
und „geliebt“ zu werden, andererseits aber um Eifersucht, um Befürchtungen, allein und hilflos
15 zu sein, oder um die Sorge, Schuld zugewiesen zu bekommen. Nun ist in diesem Zusammen‑

-
hang zunächst noch zweierlei wichtig, nämlich
dass auch Pflegende selbst Anteile aus eigenen alten Beziehungen in die aktuelle Bezie‑

-
16 hung zum Klienten übertragen oder aber
dass sie auf die Übertragungen des Klienten reagieren: Man nennt dies Gegenübertra‑
17 gung.

Auch gilt, dass Pflegende, genau wie die Klienten selbst, Wünsche, Hoffnungen oder aber Be‑
18 fürchtungen in das Miteinander tragen – teils geschieht dies bewusst, teils unbewusst.

19 zz Was Pflegende erwarten, wünschen und befürchten können


Einerseits wollen Pflegende – und dies entspricht einem völlig natürlichen, menschlichen
Wunsch – gefallen, „gut ankommen“, hilfreich sein und dafür anerkannt werden. Freilich sind
12.2  •  Die Bedeutung von Übertragungen
77 12
die Gefahren des sogenannten Helfersyndroms bekannt. Es herrscht darum unter professionell
Pflegenden in der Regel Einigkeit darüber, dass der Wunsch, Dankbarkeit entgegengebracht zu
bekommen, eine gefährliche Motivation für pflegerisches Tun ist.
Andererseits gibt es – besonders, wenn nicht ausreichend reflektiert, also ein Schritt zu‑
rückgegangen und das Geschehen quasi von außen betrachtet und hinterfragt wird – durchaus
Bemühungen zu gefallen. Es ist möglich, dass Pflegende Lob wünschen und brauchen, dass sie
diejenige Person sein wollen, die „am besten“ versorgt und pflegt, diejenige, bei der der Klient
„immer mitmacht“, vielleicht die, die er bevorzugt u. v. m.
Wer einen Pflegeberuf ergreift, möchte natürlich verständnisvoll und tolerant sein. Nicht
selten ist auch die Aussage, eine Pflegende möchte „etwas weitergeben“, auch und gerade, weil
sie keine Kinder hat. Ebenso gibt es Mütter, die alte Menschen pflegen und in diese Arbeit viele
mütterliche Anteile einfließen lassen. Ebenso ist denkbar, dass es den Wunsch nach „Wieder‑
gutmachung“ gibt, weil vielleicht die eigene Eltern- oder Großelternbeziehung problematisch
war. Oder aber jemand möchte erfahrene Zuneigung quasi „zurückgeben“. Oder es wird ein
fremder Betagter quasi „anstelle“ eines eigenen Elternteils, der vielleicht im Ausland lebt, mit
aller Energie und Kraft versorgt und gepflegt. Es können in der Beziehung zum Klienten also

--
folgende Hoffnungen und Wünsche existieren:
gut und anerkannt zu sein, gemocht zu werden,

- verständnisvoll und tolerant zu sein,


eine „gute Mutter“ zu sein (Salzberger-Wittenberg 2002, S. 18 ff.), vielleicht auch eine

- „gute Tochter“,
etwas auszugleichen, etwas zurückzugeben, etwas besser zu machen.

Neben diesen Hoffnungen und Erwartungen gibt es auch Ängste, Befürchtungen und Sorgen, die
Pflegende mehr oder eben auch weniger bewusst empfinden können. Etwa können sie Angst
haben, nicht zu entsprechen, nicht helfen zu können, nicht „gut“, nicht geduldig genug zu sein.
Ebenso können sie sich fürchten, vom Leid der Klienten vereinnahmt zu werden, sich nicht
mehr abgrenzen zu können, sozusagen „ausgesaugt“ zu werden oder zu viel Nähe zu erleben,
vielleicht auch, im Rahmen der Beschäftigung mit fremden Lebens- und Kindheitsgeschichten,
mit fremder Abhängigkeit, mit eigenen Problemen aus der Vergangenheit oder mit eigenen
Ängsten und Befürchtungen konfrontiert zu werden.
Schließlich kann es auch die Sorge geben, den Bedürfnissen des alten Menschen nicht
gerecht zu werden oder ihm gar zu schaden. Viele Pflegende geben auch an, ein schlechtes
Gewissen zu haben, da sie einerseits wüssten, was gut für die Betagten wäre, es ihnen anderer‑
seits aber aufgrund knapper institutioneller Ressourcen nicht geben zu können. Häufig wird
bemerkt, dass manchmal Gelegenheiten, sich mit Bewohnern zu beschäftigen, nicht genutzt
werden, einfach, weil man sich zu ausgelaugt dazu fühlt und eher versuchen möchte, die vor‑
dringlichsten, „direkteren“ Bedürfnisse zu erfüllen. Aufseiten der Pflegenden kann also – kurz

--
gesagt – befürchtet werden,
nicht „gut“ genug zu sein, die beruflichen Anforderungen nicht zu bewältigen,

-- mit der vorhandenen Zeit nicht auszukommen,


vereinnahmt und „ausgesaugt“ zu werden,

- zu viel Nähe ertragen zu müssen,


den Bedürfnissen des alten Menschen nicht gerecht zu werden.

Nun können diese Wünsche, Befürchtungen oder Ängste freilich bestimmte Verhaltensweisen
zur Folge haben, und manche davon sind in der Lage, das gesamte Miteinander so zu lenken,
78 Kapitel 12  •  Falsche Adressen: Übertragung und Gegenübertragung

dass letzten Endes – und ohne dass die Beteiligten dies bemerken – es unbewusste Wünsche bei‑
1 der Seiten sind, die das Miteinander bestimmen. Eine professionelle Haltung und die Anliegen
professioneller, ressourcen- und autonomiefördernder Pflege können dabei zu kurz kommen.
2 Leichter ist dies wahrscheinlich zu verstehen, wenn man in diese Überlegungen auch das Kon‑
zept der Gegenübertragung einbezieht.
3
12.3 Die Gegenübertragung
4
Genauso, wie Klienten in die Beziehung zur Pflegeperson Anteile aus ihrer Vergangenheit
5 einfließen lassen können, ohne dass ihnen dies bewusst ist, ist dies auch für die Pflegeper‑
son möglich. Sie kann Empfindungen, die sie – beispielsweise – gegenüber einem Elternteil
hatte, auf den Betagten richten, was zum Gefallenwollen führen kann; ebenso kann es sein,
6 dass sich die Pflegeperson durch lautes Schimpfen, Drohen oder Klagen an Erlebnisse aus der
Elternbeziehung oder eben alten frühkindlichen Beziehungen erinnert fühlt. Es können Ge‑
7 fühle der Angst, des Ehrgeizes oder der Eifersucht wieder aufgerufen werden. Es ist möglich,
dass derartige Befangenheiten „blind“ machen für tatsächliche Vorgänge oder dass sie das, was
wahrgenommen wird, beeinflussen. So mag sich eine Pflegeperson durch ein bestimmendes
8 Auftreten eines Klienten – ohne dass ihr dies klar ist – an frühe Lebenssituationen „erinnern“.
Diese „alten“ Gefühle, die eigentlich an die „falsche Adresse“ gehen, können die Wahrnehmung
9 der gesamten Situation völlig verfälschen und damit auch bestimmte Handlungen verhindern.
Ließe sich die Pflegende nämlich von den dabei aufkommenden unbewussten Empfindun‑
10 gen leiten, so ist denkbar, dass sie versuchen wird, dem Klienten zu gefallen, es ihm in jedem
Fall „recht“ zu machen, auch dann, wenn eigentlich mehr Hilfe zur Selbsthilfe angezeigt wäre.
Ebenso möglich ist, dass die Reaktion frühere Widerstände aktiviert und man auf der Ebene
11 des „Machtkampfes“ landet.
Das Problematische an derartigen Mechanismen ist vor allem, dass sie nicht durchschaut
12 werden und damit bewusstes, professionelles, hinterfragtes und aktives Handeln verhindern
und beide Seiten ins bloße „Re‑Agieren“ bringen können. Der Begriff „Gegenübertragung“ wird
in zwei unterschiedlichen Weisen verwendet und kann auch noch etwas anderes bezeichnen.

-
13 Er steht also für zwei unterschiedliche Dinge:
einerseits (wie eben beschrieben) für die Gefühle, die der Helfer dem Klienten entgegen‑
14
15 - bringt,
andererseits (wie bereits angedeutet) für die Reaktion des professionellen Helfers auf die
Gefühle, die der Klient auf ihn übertragen hat.

Salopp gesagt, geht es also einerseits darum, dass der Helfer im Klienten jemand anderes „sieht“,
16 ohne es zu bemerken (z .B. die eigenen Eltern oder Großeltern), und sich dementsprechend
verhalten kann. Andererseits geht es darum, dass auch Klienten den Helfer mit jemand anderem
17 auf unbewusster Ebene „verwechseln“ können, sich ihm gegenüber entsprechend verhalten und
dass der Helfer darauf reagiert. Diesen Umstand kann man sich nun zunutze machen, denn es
bedeutet, dass die Gegenübertragung auch ein Instrument ist, das in der Lage ist, Gefühle, über
18 die eben nicht gesprochen wird, spür- und benennbar zu machen. Der Schlüssel dazu ist, das
eigene Verhalten zu hinterfragen, besonders, wenn es eigentlich – gemessen an „sachlichen“
19 Kriterien – irritierend oder zumindest auffällig ist.
Starke Empfindungen mütterlicher Fürsorglichkeit, die eine Pflegende empfindet, können
eine Reaktion auf das Bedürfnis des Betagten nach einer „Mutter“ sein. In diesem Fall hätte der
12.3  •  Die Gegenübertragung
79 12
Klient Anteile aus der frühen kindlichen Beziehung zur Mutter auf die Pflegende übertragen,
und die Pflegende könnte sich, da sie plötzlich das Gefühl so starker mütterlicher Fürsorglich‑
keit verspürt, fragen, warum das der Fall ist – und ob sie nicht vom Klienten als derartige Figur
gesehen wird.
Weiter müsste dann aber überlegt werden, ob dieser Eindruck auch stimmt, „ob wir also
auf etwas reagieren, das vom Klienten ausgeht, oder auf etwas, das wir selbst in die Situation
hineingelegt haben. Derartige Fragestellungen können dazu führen, das Hier und Jetzt der
Beziehung besser zu verstehen“ (Salzberger-Wittenberg 2002, S. 35).
Denken wir wieder an die Wünsche zurück, die Pflegende haben können, also etwa den
Wunsch danach, gut, tüchtig und anerkannt zu sein. Er kann dazu führen, dass eine Dynamik
entsteht, in der die Pflegeperson dem Klienten, der sie an den autoritären, zugleich aber gütigen
Vater „erinnert“, ausschließlich lobend und anerkennend-unterwürfig gegenübertritt (ebenso
könnte sie mit eigener Aggression reagieren, da sie unbewusst starke Angst empfindet). In
jedem der beiden Fälle aber würde es sich bei dem, was sie empfindet und wie sie sich in der
Folge verhält, nicht um etwas handeln, das der aktuellen Situation angemessen ist. Die Folge
wäre, dass die Professionalistin ihren Auftrag nicht wahrnehmen kann, im Sinne des Klienten
zu handeln und damit Situationen, die er nicht in ihrer gesamten Tragweite erfassen kann, an
seiner Stelle zu deuten (Oevermann 1996, S. 124; Schroeter 2006) und gegebenenfalls auch in
seinem Sinn zu entscheiden.
Eine solche Verstrickung innerhalb des Helfersystems (Ader 2006, S. 228) verhindert also
unter Umständen, dass erforderliche Pflegemaßnahmen gesetzt werden, dass Mobilisation er‑
folgt oder dass der Klient (weiter) Autonomie erlangt oder die vorhandene festigt oder behält.
Schließlich können tiefe, unbewusste Wünsche und/oder übertragene Gefühle auch dazu füh‑
ren, dass die Pflegeperson, die gefallen, tolerant, „gut“ und verständnisvoll sein möchte, jedes
aggressiv-übergriffige Verhalten eines gut orientierten Klienten einfach ignoriert. Der wieder
mag merken, dass hier etwas „nicht stimmt“, und tatsächlich beweist die Pflegende in Wahrheit
kein Verständnis, wenn nämlich die „unschönen“ Gefühle keinen Platz haben, nicht ausgehalten
und darum einfach übergangen werden und wenn man sich nicht mit ihnen auseinandersetzt
(Salzberger-Wittenberg 2002, S. 19).
Wenn die genannten unbewussten Empfindungen die Beziehung zwischen Klienten und

-
Pflegenden mitbestimmen, ist es also möglich, dass
Klienten den Pflegenden mit Unterwürfigkeit und kindlichem (vielleicht schmeicheln‑
dem oder überschwänglichem) Verhalten begegnen, weil sie zu einem Teil ihres Empfin‑

- dens geliebt werden wollen wie von einer Mutter,


Klienten alle Aufmerksamkeit der Pflegenden auf sich zu lenken versuchen und mit ande‑

- ren Bewohnern in Konflikt geraten, weil sie Angst davor haben, „zu kurz zu kommen“,
Klienten in die Beziehung zu einer Pflegeperson frühkindliche Gefühle, die eigentlich
einem Elternteil gelten, einbringen und sich darum entweder ängstlich, aggressiv, egozen‑

- trisch u. v. m. verhalten,


Klienten ihren starken Ängsten vor Verlassenheit gemäß sich ängstlich, aggressiv oder

- aber besonders fordernd verhalten,


Pflegende einem Klienten unterwürfig begegnen, weil sie sich eigentlich Anerkennung

- und Lob wünschen,


Pflegende einem Klienten im autoritären Kommandoton begegnen, weil sie etwas an sei‑

- ner Hilflosigkeit ängstigt und sie sich nicht damit auseinandersetzen können oder wollen,
Pflegende einen Klienten umschmeicheln und/oder ihn ein wenig abhängiger „machen“,
als er ist, weil sie sich in der Rolle des großen, starken Helfers gefallen,
80 Kapitel 12  •  Falsche Adressen: Übertragung und Gegenübertragung

1 - Pflegende einen Klienten „verkindlichen“, weil sie fürsorglich sein wollen und mit selbst‑
ständigen, autonomen alten Menschen eigentlich nicht so viel anfangen können, wie sie
denken.
2
Um einen Fall in seiner Gesamtheit zu verstehen, ist es zunächst wichtig, um die genannten
Phänomene zu wissen. Übertragungen und Gegenübertragungen können nun einen Entwick-
3 lungsverlauf nehmen, der – nach dem Schweizer Psychiater Jürg Willi (1990) – als Kollusion
bezeichnet wird. Im Folgenden soll das Konzept der Kollusion (= Zusammenspiel) vorgestellt
4 und überlegt werden, ob es auch in der Pflege vorfindlich ist. Im folgenden Kapitel finden sich
auch Fallbeispiele zur Übertragung und Gegenübertragung, da es sich bei diesem Zusammen‑
5 spiel um einen Mechanismus handelt, der damit zu tun hat.

6
7
8
9
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12
13
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15
16
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18
19
81 13

Unbemerktes
Zusammenspiel mit klaren
Regeln: Kollusion
13 Unbemerktes Zusammenspiel mit klaren Regeln: Kollusion  –  81

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_13, © Springer-Verlag Wien 2013
82 Kapitel 13  •  Unbemerktes Zusammenspiel mit klaren Regeln: Kollusion

Gegenseitigkeiten
1 Im betreuten Wohnen einer Einrichtung für ältere Menschen (dort wird nach dem Konzept der Be-
zugspflege versorgt), lebt die 75‑jähige Frau S.; Pflegebedarf ist vorwiegend aufgrund einer leichten
2 Gehbehinderung gegeben. Sie gilt als zurückhaltende, bescheidene Klientin, sie ist immer freundlich
und dankbar, außerdem humorvoll und charmant. Frau S. ist in allen Belangen orientiert und weit-
gehend selbstständig. Der vorliegende Typ‑II‑Diabetes würde regelmäßige Blutzuckerkontrollen,
3 die Einhaltung einer Diät und günstigstenfalls sogar die Aufzeichnung der selbst ermittelten Werte
erfordern, wozu Frau S. prinzipiell in der Lage wäre. Diese Information kam auch vonseiten der Di-
4 abetesschwester, die Frau S. im Krankenhaus betreut hat. Mit ihrer Diabeteserkrankung allerdings,
dieser Eindruck entsteht bald, scheint die Bewohnerin sich nicht gerne auseinanderzusetzen.
5 Mit der Pflegenden R., die vormittags fast immer Dienst im betreuten Wohnen hat, verbindet Frau S.
ein besonders herzliches Verhältnis; dies beruht auf Gegenseitigkeit. Gemeinsam arbeitet man nun
an der Umsetzung zu erreichender Ziele: Frau S. soll selbst den Blutzucker messen, den Wert auf-
6 schreiben und die vorgeschriebene Diät einhalten, was allerdings nur in Ausnahmefällen funktio-
niert. R. wird von Frau S. immer schon erwartet und mit den Worten begrüßt: „Hier kommt ja meine
7 Beste!“ R. genießt die Bewunderung sehr und sieht es gar nicht eng, wenn die Klientin die Blutzu-
ckermessung nicht durchgeführt hat und zudem der Wert deutlich erhöht ist. Frau S. entschuldigt

8 sich dann fast in Manier eines Schulkindes bei der Pflegenden. Die wiederum meint, das könne
schon mal passieren, sei alles nicht so ein Problem, die Werte bekomme man schon in den Griff. So
geht es mit der Nichteinhaltung der Diät (Frau S. bedauert ihre „Ausrutscher“ zutiefst, R. hält alles für
9 „kein Drama“) und der großen Schale Süßigkeiten im Wohnzimmer der Klientin, die R. immer wieder
„übersieht“. Frau S. wiederum zeigt sich höchst dankbar und betont mehrmals, R. sei die beste und
10 kompetenteste Schwester überhaupt, und hübsch dazu.

Das Konzept der Kollusion wurde in den 1970er‑Jahren von dem Psychiater Jürg Willi entwi‑
11 ckelt; es wurde auch für die Arzt-Patient-Beziehung beschrieben (Roßmanith 1999). Hier soll es
in Zusammenhang mit der Pflege alter Menschen vorgestellt werden. Der Begriff leitet sich von
12 dem lateinischen Wort „ludo“ (= das Spiel) ab und meint einen Prozess, in dem zwei Personen
„zusammenspielen“. Dieses Zusammenspiel hat eine Funktion, die den beiden ebenso wenig
bewusst ist wie das Zusammenspiel selbst.
13 Man geht dabei davon aus, dass zwei Menschen ein Problem oder einen unbewussten Kon‑
flikt in unterschiedlichen Rollen austragen. Dies führt dazu, dass beide (zumindest vordergrün‑
14 dig) „aufs Beste“ miteinander harmonieren; sie scheinen einander zu ergänzen: einer nämlich
lebt das zugrunde liegende Problem in progressiver, der andere in regressiver Weise aus. Das
15 bedeutet hier, dass Ersterer den aktiveren, dominanteren Part des Miteinander übernimmt, der
andere hingegen sich eher passiv, annehmend bis kindlich verhält. Beides sind Mechanismen,
um das Problem abzuwehren. Das Wesentliche daran ist, dass dies den Beteiligten nicht bewusst
16 ist. Dieses Verhalten verschafft beiden, sehr einfach gesagt, ein Gefühl von Sicherheit, und des‑
halb wird – dem Wesen des Zusammenspiels gemäß – die Situation von beiden aufrechterhalten.
17 Problematischerweise auch dann, wenn sie letztlich keinem der beiden guttut.
Auffällig sind derartige Kollusionen meist durch die starke Ausformung des progressiven
bzw. regressiven Auslebens einer bestimmten Rolle. So ist einer der Interaktionspartner eben so
18 gut wie immer der Dominante, Richtungsweisende, Tonangebende, während der andere ebenso
nahezu immer der Unterlegene, vielleicht unterwürfig Bejahende ist. Man nimmt an, dass dabei
19 auch eigene Anteile und Wünsche, die man sich selbst nicht zugesteht, an den jeweils anderen
„ausgelagert“ werden, wobei freilich auch das unbewusst geschieht. Solche Systeme können, so
die weitere Annahme, eine Zeit lang Befriedigung verschaffen, allerdings auch kippen, wenn
83 13
einer der beiden seine Rolle „übertreibt“ und damit im anderen jene Teile des Seelenlebens sich
bemerkbar machen, die er sich nicht „getraut“ auszuleben.
Wie an mehreren Stellen schon betont worden ist: Mit „fallverstehender Haltung“ ist nicht
gemeint, dass Professionalisten ständig „auf der Suche“ nach einem gruppendynamischen, psy‑
chologischen oder interaktiven Phänomen sein sollen. Besonders da nicht, wo offensichtliche
Erreichung von Pflegezielen und allseitige Zufriedenheit gegeben ist. Es ist auch nicht von Be‑
deutung, ein möglicherweise vorliegendes Phänomen als solches zu benennen. Allerdings sollte

--
sich der Blick zumindest aus unterschiedlichen Perspektiven auf die Angelegenheit richten,
wenn ein Verhalten aus unklaren Gründen irritiert,

-- wenn das eigene Verhalten in der Berufsrolle offenkundig anders ist, als es sein sollte,
wenn das womöglich wiederholt der Fall ist,
wenn Besonderheiten in jemandes Verhalten/einer Interaktion zu beobachten sind, die
sich mit „Vernunft“ nicht erklären lassen.

Dabei kann der Abgleich sich eventuell ergebender Vermutungen mit dem Eindruck der Kol‑
legen sehr hilfreich sein, selbstverständlich auch die Inanspruchnahme von Supervision. Für
die Praxis und das Handeln in der Praxis gilt aber weiter: Im Fall einer Interaktion, eines Mit‑
einander, an dem man selbst beteiligt ist und in dem etwas ganz „intensiv“, ganz außergewöhn‑
lich scheint, lohnt sich vielleicht die Überlegung, welche Gefühle dieses Miteinander mit sich
bringt: Verunsichern sie? Lassen sie sich nicht erklären? Sind sie besonders angenehm? Was
versprechen sie?
Übertragen auf das Fallbeispiel vom Anfang des Kapitels bedeutet dies: Bei allem Interesse,
das R. grundsätzlich daran hat, die Autonomie von Klienten wiederherzustellen – den Schmei‑
cheleien und der Verehrung von Frau S. kann sie sich nicht entziehen. Sie vergisst darüber sogar
das Hauptanliegen ihrer professionellen Bemühung, nämlich, dass die Klientin therapietreu sein
soll und dass letztlich versucht werden soll, diese Therapietreue herbeizuführen (▶ Kap. 19; hier
müsste in den rollenförmig-spezifischen Beziehungsmodus gewechselt werden).
Den Umstand, dass das Gegenteil der Fall ist (die Klientin sich also nicht an die Empfehlun‑
gen hält) und dieses Verhalten zudem bestehen bleibt, bagatellisiert die Pflegende und bringt
die Klientin damit zumindest um die Möglichkeit, sich mit ihrer Situation auseinanderzusetzen.
Zugunsten des Nutzens, den R. von der Situation hat (ein klares Rollengefüge, innerhalb dessen
die Bewohnerin bewundernd zu ihr aufschaut, wobei R. selbst wiederum die großzügige und
vor allem gütige Helfende sein kann), ist sie bereit, das Ziel, das es eigentlich zu erreichen gilt,
hintenanzustellen. Frau S. wiederum erlebt die großzügige, starke, vielleicht mütterliche Figur
und gibt ein wenig Verantwortung ab.
Insgesamt läuft die wechselseitige Aufrechterhaltung des Gefüges freilich unbewusst ab,
wobei dessen Vorteile durchaus bewusst wahrgenommen (und darum auch hinterfragt!) werden
können – und sollen. Das gilt besonders für Professionalisten, da sie ja den Auftrag haben, im
Interesse anderer zu handeln.

Herr H.
Der 65‑jährige Herr H. ist ein verhältnismäßig junger Bewohner der 30‑Betten-Station einer Ein-
richtung zur geriatrischen Langzeitpflege. Mit zwei Nachbarn, dem demenziell erkrankten, recht
ruhigen Herrn S. und dem gut orientierten Herrn P., der zur Kurzzeitpflege hier ist, um seine Frau
zu entlasten, teilt er ein Dreibettzimmer und „bewohnt“ das Bett, das der Tür am nächsten ist. Nach
einem Insult liegen Hemiplegie und Hemineglect der linken Körperseite vor. Der Klient wirkt zeitlich,
örtlich, situativ und zur Person orientiert.
84 Kapitel 13  •  Unbemerktes Zusammenspiel mit klaren Regeln: Kollusion

Aufgrund der Hemiplegie liegt aber ein Selbstpflegedefizit vor, das den Aufenthalt in der Einrichtung
1 erforderlich macht; so benötigt Herr H. Unterstützung und teilweise Übernahme in Zusammenhang
mit mehreren Aktivitäten des Lebens. Was die Grundstimmung von Herrn H. betrifft, so fällt auf, dass
2 er zunächst sehr ruhig wirkt. Der Gesichtsausdruck allerdings ist angespannt, zugleich sieht Herr H.
müde und erschöpft aus. Auf der Abteilung gibt es nicht viele männliche Bewohner, lediglich das
Dreibettzimmer, in dem Herr P. lebt, und ein Zweibettzimmer; die übrigen Pflegeplätze entfallen
3 auf Bewohnerinnen.
Pfleger N. hat es sich ein wenig zur Aufgabe gemacht, sich um Herrn H. zu kümmern. Laut Pflege-
4 planung, die von N. erstellt wurde, ist es Ziel, die vorhandenen Fähigkeiten von Herrn H. zu erhalten
und zu stärken (so kann er etwa mit einer Hand die vorbereiteten Speisen sowie Getränke zu sich
5 nehmen, beim Transfer mithelfen, mit einer Hand beim Ankleiden mitmachen u. Ä). Ziel ist auch,
seine Mobilität zu steigern: Es soll erreicht werden, dass Herr H. – sich mit den Händen am Handlauf
oder dem Bettende festhaltend – aus dem Rollstuhl aufstehen kann. Auch sollen sich Konzentration
6 und vor allem Compliance von Herrn H. steigern. Im Sinne der Bezugspflege übernimmt N. nach
Möglichkeit die Anleitung, Pflege und Unterstützung von Herrn H., wann immer es ihm möglich ist.
7
-
Die Dialoge zwischen Pfleger N. und Herrn H. gestalten sich typischerweise wie folgt:
Pfleger N.: „So, Herr H., mitmachen.“ (In Anwesenheit von Herrn H., zur Auszubildenden gewandt:)

8 „Nein, da hilfst du ihm nicht, er kann das sehr gut, er will nur nicht immer.“ (Wieder zu Herrn H.:)
„Was haben wir gestern gesagt, nach oben schauen, konzentrieren, auf die linke Seite achten,

--
linke Seite mitnehmen.“
9 Herr H.: „Ja, Herr Pfleger, linke Seite mitnehmen.“
Pfleger N.: „Ja, aber nicht nur sagen, Sie müssen es schon auch tun, sonst nützt es nichts,
10
--
wissen Sie, vom guten Willen allein werden Sie nicht mobiler, das können Sie mir glauben.“
Herr H.: „Ja, Sie haben recht, Herr Pfleger, vom guten Willen allein wird nichts.“
Pfleger N.: „Da sagt er’s und nimmt die Hand nicht mit, sehen Sie, wie die wieder nach unten
11
--
hängt. Da sagt er’s und macht es aber nicht.“
Herr H.: „Ja, Herr Pfleger.“
12 Pfleger N.: „Lassen wir’s jetzt so, aber am Nachmittag komme ich wieder zu Ihnen und dann
üben wir. Es ist nicht so, dass ich so viel Zeit habe, aber Ihre Mobilität, das wäre was Wichtiges.“

13 Die Gattin von Herrn H. kommt täglich zu Besuch und beteiligt sich in der Regel an der Pflege. Die
Aufforderungen tätigt sie im gleichen Tonfall sowie in ähnlicher Wortwahl wie Pfleger N. und zeigt
sich – wie auch Pfleger N. – zunehmend ungeduldig. Sie wäscht die Wäsche ihres Mannes zu Hause;
14 die Pflegenden sammeln sie in einem Plastiksack.
„Würde er mehr mitarbeiten“, sagt Pfleger N. in Anwesenheit von Herrn H. zu dessen Frau, „wäre alles
15 einfacher und Sie hätten nicht so viel zu waschen.“ Frau H. nickt und sagt, zu ihrem Mann gewandt,
sie habe die Hoffnung noch nicht aufgegeben, aber bemühen müsse man sich schon – und sich so
hängen zu lassen, das gehe eben nicht.
16
Das Fallbeispiel zeigt, wie sehr sich hier sowohl Klient als auch Pflegender einer klaren Zuord‑
17 nung von Rollen überlassen, wobei eindeutig der Pflegende den dominanten, progressiven Part
übernimmt, während der Klient sich unterordnet – in diesem Beispiel verhält die Angelegenheit
sich also so, dass die Rollen genau umgekehrt „verteilt“ sind – im Vergleich mit dem Fallbeispiel
18 vom Anfang des Kapitels. Besonders schwierig ist, dass auch die Ehefrau des Klienten sich nicht
auf seine Seite stellt, sondern den Tonfall von Pfleger N. übernimmt.
19 Auffallen, irritieren müsste, wie bestätigend und bejahend sich der Klient gegenüber dem
Helfer verhält, der wiederum keinen Blick für das Gesamte (das Beziehungsgeschehen und
seine Dynamik, die Situation zwischen Herrn H. und seiner Frau, die Situation im Zimmer des
85 13
Klienten etc.) hat, sondern der wie „blind“ an der Aufgabe der Mobilisierung hängen bleibt.
Auch hier findet sich ein Verhalten, das nicht professionell ist. Hilfreich wäre hier, aus der Situ‑
ation herauszutreten, sich nicht (wie es häufig geschieht!) als Pflegeperson persönlich betroffen
zu fühlen, „weil der nicht mitmacht“ – im Dialog ist der leichte Ärger von Pfleger N. spürbar.
Möglicherweise erklärt er diese Ärgerlichkeit sich selbst und anderen als „Sorge“ um Herrn H.
In einer solchen Haltung und in einer derartigen Emotionalisierung jedenfalls soll nicht
angeleitet werden. Aber ganz abgesehen davon wäre hier zuallererst der Blick aufs Ganze nötig;
und würde der Fall verstanden, so könnte man sich mit den Grundproblemen und ihrer Lösung
beschäftigen. Man müsste also sehen, was irritiert (das Auftreten von Herrn H. und die Dyna‑
mik, sobald Pfleger N. ihn anleitet), man müsste sehen, was der Klient sagt und zeigt und worauf
das hindeutet. Mit diesen – wenigen – Informationen (und vor allem der distanzierten Haltung)
wäre der Ansatz für professionelles Handeln geschaffen. Im Zuge dessen könnte überlegt wer‑
den, welche Interventionen die gesamte Situation entschärfen. Verlegt man Herrn H. eine Zeit
lang in ein Einzelzimmer? Sorgt man dafür, dass er Physio- und Ergotherapie bekommen kann?
Findet man ein Motiv, für das es sich aus der Sicht von Herrn H. lohnt, mobiler zu werden?
In der Dynamik, in der sich der Klient befindet, kann er ja gar nicht damit beschäftigt sein,
sich auf das zu konzentrieren, was er tun soll, sondern er ist damit befasst, den Pfleger zufrieden‑
zustellen. Der wiederum müsste den entscheidenden gedanklichen Schritt aus dem Geschehen
tun, um das Wesentliche zu sehen. Erst dann könnte er sich daranmachen, die Situation bewusst
so zu gestalten, dass die Pflegeziele überhaupt erreicht werden können. Fallverstehen hat also
viel mit Bewusstmachung zu tun.
Wesentlich ist aber zunächst, sich klarzumachen, dass im Rahmen des Miteinander zwei
Menschen ihr Verhalten wechselseitig entwickeln können, da das Verhalten des einen das des
anderen beeinflussen, sogar bedingen kann. Im Gegensatz zum Klienten muss der professio‑
nell geriatrisch Pflegende sich aber unterschiedlicher Beziehungsmodi und vor allem zweier
Grundregeln (▶ Sektion V) bewusst sein. Zunächst soll aber noch ein weiteres Phänomen gezeigt
werden, dem man im Rahmen institutioneller Pflege alter Menschen immer wieder begegnet.
87 14

Zugeschriebenes und
hervorgerufenes
Verhalten: Projektionen
14 Zugeschriebenes und hervorgerufenes Verhalten: Projektionen  –  87

14.1 Zuschreiben und Hervorrufen  –  88


14.2 „Wir“ und „Die“ – 92

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_14, © Springer-Verlag Wien 2013
88 Kapitel 14  •  Zugeschriebenes und hervorgerufenes Verhalten: Projektionen

14.1 Zuschreiben und Hervorrufen


1
Es ist möglich, dass Menschen psychische Inhalte, die im Grunde ihre eigenen sind, anderen
2 zuschreiben. Das geschieht – grob gesagt –, damit ein inneres Ungleichgewicht, ein innerer
Konflikt sozusagen nach „außen“ verlagert wird. Das kann geschehen, weil diese Inhalte eigent‑
lich stören. Es kann aber auch geschehen, weil jemand etwas, das ihm vertraut ist, im anderen
3 „sehen“ will.
Dieser Vorgang heißt Projektion – ähnlich wie ein Projektor ein Bild an die Wand wirft,
4 projiziert jemand dabei etwas in einen anderen. Dazu bedarf es natürlich bestimmter Auslöser,
was bedeutet, dass irgendetwas an der Person dem, was der andere ihr zuschreibt, zumindest
5 ähnlich ist. Allerdings wird dann dieser „ähnliche“ Teil quasi erweitert, und die andere Person
wird im Ganzen nicht (mehr) so gesehen, wie sie ist, sondern wie der, der etwas projiziert, sie
sehen „möchte“. Das Wort „möchte“ steht allerdings mit Anführungszeichen. Dies soll kenn‑
6 zeichnen, dass es sich dabei um keinen bewussten, absichtsvollen Vorgang handelt (Salzberger-
Wittenberg 2002, S. 45).
7 Es ist möglich, dass Gegenstand solcher Zuschreibungen Affekte, Impulse (also plötzliche
Antriebe, etwas zu tun oder zu wollen) Stimmungen oder Eigenschaften sind. Der Vorgang der
Projektion kann entlastend sein (König 1999, 2007; Fürstler u. Hausmann 2000a). Der Volks‑
8 mund kennt die Redensart, nach der einen die eigenen Fehler bei anderen am meisten stören.
Etwas davon steckt im Mechanismus der Projektion: Beispielsweise ist es möglich, dass jeman‑
9 dem, der selbst gerne ein wenig trödeln und langsam sein würde, sich dies aber selbst nicht
„erlaubt“, dies bei anderen besonders auffällt und sogar stört. Im Rahmen der Pflege kann man
10 diesem Verhalten z. B. dort begegnen, wo Klienten, die immer vergesslicher werden, diese Ver‑
gesslichkeit an sich nicht ertragen und laufend die Pflegenden beschuldigen, alles zu verlegen.
Neben dieser Form der Projektion, die etwas dem anderen „zuschreibt“ oder „in die Schuhe
11 schiebt“, was die Funktion hat, bestimmte Empfindungen von sich zu weisen und abzuwehren,
gibt es diesen Mechanismus aber noch in einer weiteren Form. Er ist für das komplexe Fallver‑
12 stehen besonders interessant. Es kommt nämlich vor – und eventuell wird das im Rahmen von
pflegerischem Tun gerade in Zusammenhang mit institutioneller Pflege häufig unterschätzt –,
dass andere gewissermaßen zu einem bestimmten Verhalten gebracht werden. Sie sollen sich
13 dann dem Bild, das jemand von ihnen hat, anpassen. Das geschieht, indem sich der Projizie‑
rende – ohne dass ihm dies bewusst ist – so verhält, dass der andere darauf reagieren muss. Oft
14 sieht die Reaktion dann genau so aus, dass sie zu dieser Projektion „passt“. Kurz gesagt: Ein
bestimmtes Verhalten wird in jemandem zumindest teilweise hervorgerufen. Dies geschieht
15 allerdings nicht mit Absicht und funktioniert auch nur, solange der Betroffene nicht imstande
ist, die Situation „von außen“ zu sehen, solange er also kein Bewusstsein dafür hat.

16 Fordern
Frau B. ist eine 80‑jährige Bewohnerin des stationären Bereichs einer Pflegeeinrichtung. Neuen Pfle-
17 gepersonen und Auszubildenden wird sie als eine Frau vorgestellt, die derart fordernd sei, dass
man ganz strikte Grenzen ziehen müsse, sonst fresse sie einen förmlich auf. Der Tonfall von Frau B.

18 ist ruppig, sie vermeidet die direkte Anrede der Pflegenden und beschränkt sich darauf, nur das zu
benennen, was sie an Hilfe oder zu haben wünscht (etwa: „Schrank aufmachen“), wobei Deutsch
ihre Muttersprache ist.
19 Eine Geschichte kursiert auf der Abteilung – gerne wird sie herangezogen, um das „unverschämte“
Verhalten von Frau B. zu illustrieren: Sie habe, als ein anderer Bewohner gestürzt sei, am Kopf ge-
blutet und entsprechende Hektik sich breitgemacht habe, darauf bestanden, umgehend ein Wurst-
14.1  •  Zuschreiben und Hervorrufen
89 14
brot zu bekommen, dazu zwei Essiggurken und Tee. Dabei habe sie die ganze Zeit auf dem Gang
gestanden und hätte den betroffenen Bewohner und ebenso die Eile gesehen. Die Situation zu
erfassen, sei sie selbstverständlich in der Lage, zudem mobil – nur eben gangunsicher und in der
Feinmotorik eingeschränkt.
Die Zimmernachbarin von Frau B. sei das genaue Gegenteil dieser Bewohnerin – freundlich und
dankbar, bescheiden und immer freundlich. Da mache es Freude, ein wenig sitzen zu bleiben, sagen
die Teammitglieder, und es mache auch Freude, sie zu unterstützen und ihr behilflich zu sein. Aller-
dings müsse man sehr darauf achten, dass sie neben der fordernden Nachbarin nicht zu kurz komme.

Wir kennen die genaue Situation, die Bewohnerin und das Team nicht. Informationen, die aus
dem Fallbeispiel aber hervorgehen, sind:
1. Die Bewohnerin wird vom gesamten Team als „fordernd“ und „unverschämt“ erlebt.
2. Die Bewohnerin wird neuen Teammitgliedern und Praktikanten sofort in dieser Eigenschaft
vorgestellt.
3. Dieses Vorstellen ist mit einer Handlungsempfehlung verbunden.
4. Es gibt eine Geschichte, die die Ungeheuerlichkeit des Verhaltens der Bewohnerin demons‑
trieren soll und offenbar gerne bemüht wird.
5. Bei der Zimmernachbarin verweilt man gern, während man sich von Frau B. abgrenzt.

Nun ist am Erleben der Pflegenden nicht zu rütteln, und die Bewohnerin verhält sich so, wie
oben beschrieben. Allerdings legt das Vorgehen im Team zumindest den Verdacht nahe, dass
die „strikten“ Grenzen, die im Umgang mit Frau B. einzuhalten jedermann von Anbeginn
seines Tuns auf der Abteilung empfohlen wird, ihr forderndes Verhalten eventuell verstärken
können. Die Pflegenden mögen den Eindruck haben, sich wiederum stärker „abgrenzen“ zu
müssen. Frau B. wiederum mag darum stärker darauf achten, „zu ihrem Recht“ zu kommen.
„Zu seinem Recht kommen“ – ein Terminus, der für jemanden, der Hunger und Not erlebt hat,
möglicherweise eine ganz andere Bedeutung hat wie für jemanden, der darunter etwas wie „auf
sich zu achten“ versteht.
Die unpersönliche, kommandierende Ausdrucksweise von Frau B. mag zeigen, dass sie – aus
welchen Gründen auch immer – nicht (mehr) bereit ist, sich auf die Pflegenden einzulassen.
Die wiederum haben, wie sie sagen, nur Freude daran, bei der Nachbarin zu verweilen, Frau B.
hingegen sei „unerträglich“. So scheint die Rollenverteilung im Zimmer klar: Freundlichkeit
und Dankbarkeit auf der einen, Kommandoton und Unverschämtheit auf der anderen Seite.
Demgemäß verstärken sich eventuell aber auch die Verhaltensweisen der Bewohnerinnen, sie
ziehen sich sozusagen „die Schuhe jeweils an“.
Denkt man nun an jene Gefühle, die in Pflegenden zur gleichen Zeit – zumindest unter‑
schwellig und ohne, dass dies unbedingt bewusst sein muss – vorhanden sein können, nämlich
neben dem Wunsch, gute Pflege zu bieten, andererseits (tatsächlich!) auch Neid auf die Für‑
sorge, die die Bewohner erhalten (Skogstad 2006, S. 149; ▶ Kap. 18), so lässt sich auch vorstellen,
dass einige Pflegende etwas davon an Frau B. „auslagern“. Denn: Für sich selbst haben Pflegende
wenig zu fordern, leiden bekanntermaßen häufig unter Kreuzschmerzen und Schlafstörungen
(um nur zwei hinlänglich bekannte Beispiele zu nennen), sie arbeiten unter Bedingungen per‑
soneller Knappheit, oft räumlicher Enge u. v. m. Da scheint es schon denkbar, dass gerade das,
was sie sich selbst nicht zugestehen, an Frau B. besonders intensiv und „auswählend“ gesehen
wird. Interessant ist weiter, dass das „Fordern“ zum alleinstehenden, „alles“ beschreibenden
Merkmal wird: Andere Eigenschaften scheint die Klientin nicht zu haben. Bei den Dienst­
übergaben reduziert man den Austausch zur Bewohnerin entweder auf besagtes Verhalten oder
90 Kapitel 14  •  Zugeschriebenes und hervorgerufenes Verhalten: Projektionen

aber auf Pflegerelevantes, das in Zusammenhang mit den motorischen Einschränkungen steht.
1 Dies erleichtert den Mechanismus, den ich beschreibe, denn je mehr man von einer Person
wahrnimmt, desto einfacher ist es, dass Projektionen durch ihr Verhalten widerlegt werden
2 (vielleicht hat Frau B. auch einnehmende Eigenschaften, mag Tiere usw.). Reduziert man die
Wahrnehmung allerdings – womöglich noch in der Gruppe – auf eine einzelne Komponente,
so bleibt das Bild, das man sich vom anderen macht und das diese Komponente in den Vorder‑
3 grund stellt, umso stärker aufrecht.
Dies alles ist auch deshalb einfach, da man sich über das „unverschämte“ Verhalten von
4 Frau B. einig ist – das verbindet. Möglicherweise zementiert es ihr Verhalten aber auch, wenn
es dies nicht sogar – zumindest teilweise – hervorruft. Umgekehrt will man in der Nachbarin
5 die freundliche, dankbare Bewohnerin sehen, und es ist möglich, dass sich auch deren gemäßes
Verhalten dahin gehend verstärkt, dass es so wahrgenommen und entsprechend zurückgespielt
wird – man bleibt dort gerne ein wenig sitzen.
6 Der Mediziner und Psychoanalytiker Karl König beschreibt diesen Prozess wie folgt: „Unbe‑
wusst motiviert verhält sich dann der Projizierende so, dass der andere sich dem, was projiziert
7 wird, angleicht. Wird ein aggressives Objekt projiziert, verhält sich der Projizierende provo‑
zierend. Wird ein versorgendes Objekt projiziert, verhält sich der Projizierende hilfsbedürftig.
Wird ein liebendes Objekt projiziert, kann sich der Projizierende verführend verhalten“ (König
8 1999, S. 111).
Freilich funktioniert dieser Mechanismus in beide Richtungen, kann also auch von einem
9 Klienten ausgehen und sich an einen Helfer richten. Besonders muss dabei natürlich an das
„Erlernen“ von Hilflosigkeit gedacht werden, zu dem es bei besonders „hilflosen“ Klienten
10 und sich über das erforderliche Maß protektiv (also „überbehütend“, besonders beschützend-
versorgend) verhaltenden Pflegenden kommen kann.
Wie oben erwähnt, müssen es nicht unbedingt allein – quasi unterschwellig bzw. unbewusst
11 – „störende“ Dinge sein, die dem anderen „umgehängt“ werden. Es kann sich auch um etwas
handeln, das man im anderen sehen möchte, weil ein vertrautes Gefühl hergestellt werden
12 soll: „Eine solche Projektion erleichtert auch die Kommunikation – man versteht sich mit dem
anderen, weil er ähnlich ist, wie man selbst“ (König 2007, S. 48).
13 Die Liebste und Beste
Frau. F., eine kleine, zierliche, 88‑jährige Bewohnerin in einem Appartmentbereich, macht die junge
14 S. zu ihrem „allerliebsten und besten Schwesterlein“. Das Team goutiert es nicht unbedingt, dass
Frau F. auf gewissermaßen schmeichelhafte, aber bestimmte Art letztlich dafür sorgt, dass S., sobald
15 sie im Dienst ist, sich als Erstes mit ihr beschäftigt, dass, wenn S. da ist, nur sie ihr die intramuskuläre
Injektion geben darf und nur sie ihr das Essen bringt.
„S. kommt nicht mehr“, sagen die anderen Pflegenden manchmal, wenn S. frei hat, „die hat geheira-
16 tet und bekommt ein Kind“. Mit gespieltem Entsetzen, dem ein wenig Ernst inne ist, reagiert Frau F.
dann zunächst auf den immer wiederkehrenden Scherz, der den Teammitgliedern offenbar auch
17 etwas Vergnügen bereitet, und „durchschaut“ ihn dann. S. selbst sieht die Angelegenheit scheinbar
gelassen, vertraut aber der Enkelin von Frau F. einmal an, sie sei der Ansicht, dass die anderen mit

18 der Bewohnerin nicht richtig umgehen können – sie selbst habe da einen gewissen Vorsprung.
Möglicherweise hänge das damit zusammen, dass sie ihre Ausbildung erst vor Kurzem abgeschlos-
sen und damit mehr über das „Zwischenmenschliche“ gelernt habe. Zu diesem Dialog kam es in
19 Zusammenhang damit, dass die Enkelin von Frau F. sich abwertend über andere Teammitglieder
geäußert und zugleich die besondere Empathie von S. betont hatte.
14.1  •  Zuschreiben und Hervorrufen
91 14
Dieses Fallbeispiel zeigt Folgendes: S. verlässt den Boden der Professionalität zum ersten Mal,
indem sie sich von den Schmeicheleien der Klientin beeindrucken lässt. Das ist aber nicht das
vorrangige Problem. Einerseits gibt es – zumal in der Situation des Lebens in einer Einrichtung
– (fast kindliche) Bedürfnisse von Klienten, „die Erste“, „die Wichtigste“, „der Liebling“ zu sein;
und es kann durchaus ein Zeichen von Professionalität sein, jemandem, der es gerne empfinden
möchte, ein wenig auch dieses Gefühl zu geben.
Andererseits sind auch Pflegende nicht ganz unempfänglich für kleine „Spiele“ zwischen
Menschen. Entscheidend ist dabei aber das Bewusstsein – dieses nämlich wäre es, dass eine
verstehende Haltung kennzeichnet. Aus diesem Bewusstsein heraus könnte überlegt werden, wie
weit die Befriedigung dieses Bedürfnisses gehen „darf “.1 Und: Gibt die Pflegende der Klientin
die kleine „Extra-Zuwendung“, so wäre wichtig, dass sie das bewusst tut (und nicht, weil sie Teil
einer Beziehungsdynamik ist, die sie im Moment nicht sehen kann, weil sie nicht gedanklich
aus der Situation heraustritt).
Problematisch scheint die mangelnde Fähigkeit der Pflegenden S., sich außerhalb des Ge‑
schehens zu stellen, und vor allem, sich auf das Spiel der Abwertung der eigenen Teamkollegen
einzulassen. Ob die Gefahr einer überprotektiven Pflege gegeben ist, lässt sich anhand der
vorhandenen Informationen nicht beurteilen – dass es sich um Befangenheit in der Situation
handelt, die offensichtlich nicht von außen betrachtet werden kann, schon. Freilich wird diese
Fähigkeit im Lauf der Zeit erlernt werden. Mit der Abqualifizierung der Kolleginnen gegenüber
Dritten allerdings ist ein Schritt gesetzt, der zu weit geht. Spätestens hier müsste S. versuchen,
sich in Distanz zum Geschehen (vgl. die noch auszuführenden Beziehungsmodi in ▶ Kap. 19)
zu begeben und zu überlegen, was es denn nun sein könnte, dass die Situation entgleisen ließ.
Wo liegen ihre eigenen Interessen in diesem Zusammenspiel? Im Gegensatz zum Klienten
(▶ Sektion V) soll die Professionalistin ihre eigenen Empfindungen ja immer wieder überprüfen,
während (auf Ebene der Beziehung) der Klient sich dem Helfer lediglich „anvertrauen“ und
ihm gegenüber offen sein soll. Bevor nun ein für das Fallverstehen bedeutender Mechanismus

-
erklärt wird, sei nochmals wiederholt:
Projektionen können dazu führen, dass jemand einem anderen eigene Anteile „zu‑
schreibt“ und bestimmte Dinge an diesem anderen besonders stark sieht. Es können
Dinge „zugeschrieben“ werden, die man im anderen gerne „sehen“ will, weil sie einem
vertraut sind, oder Dinge, die man selbst gerne einfordern würde, sich das aber nicht
traut, z. B., etwas zu fordern. So ist man quasi in „leiser Alarmbereitschaft“, was solche
Dinge (z. B. Forderungen) betrifft, und nimmt sie am anderen besonders stark wahr. Weil
parallel dazu dann andere Facetten seines Verhaltens weniger Aufmerksamkeit bekom‑
men und sich der, der „zuschiebt“ oder „zuschreibt“, nur auf etwas Bestimmtes konzent‑

- riert, kann ein völlig falsches Bild entstehen, z. B. das eines „Klienten, der nur fordert.“
Projektionen können auch dazu führen, dass im Gegenüber ein Verhalten hervorgerufen
wird.

1 Der falsche Weg jedenfalls wäre (wie Schützendorf dies anhand vieler Beispiele beschreibt), sich der Klientin
nun in „erzieherischer“ Absicht zu nähern und ihr auch aus diesem Grund den kindlichen Wunsch zu versagen
(Schützendorf 2008).
92 Kapitel 14  •  Zugeschriebenes und hervorgerufenes Verhalten: Projektionen

14.2 „Wir“ und „Die“


1
Inhalt einer Projektion kann auch Aggression sein. Die Erziehungswissenschaftlerin Katharina
2 Gröning (2005) nähert sich dem Phänomen „Projektion“ von einer anderen Seite: Nicht das,
was die Pflegenden sich selbst nicht getrauen, nämlich zu fordern, ist dabei Thema, sondern
etwas, das dem Idealbild der „Krankenschwester“ ganz grundsätzlich nicht eingeschrieben
3 sein „kann“ – die Aggression (die, egal von wem sie ausgeht, in der Pflege erst langsam aus der
Tabuzone geholt wird).
4 Es ist darum möglich, dass es große Ängste vor eigener Aggression gibt, die zumindest
auf unbewusster Ebene vorhanden sein können. Diese Empfindungen können das Gleichge‑
5 wicht bedrohen und zu Spannungen führen bzw. ängstigen. Die „stille Alarmbereitschaft“ zu
einem Thema (▶ Abschn. 14.1, hier ist es die Aggression) macht es nun möglich, dass aggressive
Impulse bei Klienten zunächst wahrgenommen werden können, vielleicht eben auch selektiv
6 und so, dass sie im Vordergrund zu stehen scheinen bzw. – ebenfalls unbewusst – sogar her‑
vorgerufen werden. Nun können sie, beschreibt Katharina Gröning (2005, S. 85), im Klienten
7 bekämpft werden, was wiederum ein Gefühl von Einigkeit erzeugen kann: „Patienten sind
danach schwierig, selbstgerecht, anstrengend, während die Schwestern sich ausschließlich als
fürsorglich, altruistisch und helfend wahrnehmen.“
8 Denkbar ist somit ein Gefühl von „Wir“ und „Die“, wenn es um die Wahrnehmung des
gesamten Teams gegenüber „den“ Klienten geht, ebenso kann der Mechanismus aber auch in
9 der Beziehung einer einzelnen Pflegeperson zu einem einzelnen Klienten wirksam werden.
Das genannte „Hervorrufen“ (hier von Aggression) kann z. B. so vor sich gehen, dass „ag‑
10 gressive“ Klienten in bevormundender Weise von der Gruppe „entfernt“ werden, was dann
tatsächlich Aggression erzeugt. Ohne es eigentlich zu wollen, kann im Klienten Aggression
auch durch andere, oft anzutreffende Verhaltensmuster hervorgerufen werden. Das kann durch
11 einen Unterton in der Stimme, durch betont gleichförmige „Freundlichkeit“, die den Klienten
eigentlich nicht wahrnimmt und in seinen Nöten allein lässt, durch das Bevorzugen anderer,
12 indem man sich aus Gründen der „Gerechtigkeit“ („Ich bin für alle da, nicht nur für Sie“) ent‑

-
zieht, u. v. m. geschehen. Wichtig ist hier, sich Folgendes zu merken:
Beziehungen sind dynamisch – das Verhalten des einen Menschen hat Einfluss auf das des

-
13 anderen.
Mit „Verhalten“ sind nicht nur Gesten, zielgerichtete Handlungen oder Abläufe gemeint,
14 sondern jede Form der Mitteilung: das schließt auch Mimik, Klangfarbe, Körperhaltung,

15 - Blicke u. v. m. ein.


Es ist möglich, dass jemand eigene innere Anteile, die in ihm Spannung bis Angst oder
Unbehagen erzeugen, in seinem Gegenüber besonders aufmerksam (in „stiller Alarm‑
bereitschaft“) wahrnimmt und ihnen möglicherweise mehr Stellenwert einräumt, als
16 sie haben; er sieht sie dann vielleicht besonders stark und/oder selektiv (das bedeutet:

17
- auswählend) und vernachlässigt darüber andere, vielleicht angenehme Eigenschaften.
Es ist weiter möglich, dass jemand eigene, innere Anteile, die in ihm Spannung bis Angst
oder Unbehagen erzeugen, in seinem Gegenüber hervorruft, ohne dies absichtlich zu tun.
Er verhält sich dann auf eine Weise, die den anderen wiederum zu einem bestimmten

-
18 Verhalten bringt.
Es ist möglich, dass der, der diese Anteile im anderen sehr bewusst wahrnimmt oder
19 aber sie hervorruft, sie dort auch „bekämpft“ – was ihm Erleichterung verschaffen kann.
Er selbst ist es demnach nicht, der vergesslich, fordernd, aggressiv oder anstrengend ist,
sondern der andere.
14.2  •  „Wir“ und „Die“
93 14

- Wie für viele Mechanismen in Zusammenhang mit der menschlichen Wahrnehmung


gilt: „Klarheit“ (auch, wenn es quasi „zurechtgebogene“ Klarheit ist) scheint einfacher
zu ertragen als das gleichzeitige Vorhandensein unterschiedlicher Eigenschaften und das

- Wahrnehmen unterschiedlicher Gefühle zur gleichen Zeit (▶ Kap. 18).


Den beschriebenen Mechanismus gibt es auch mit sogenannten „guten“, „positiven“
Eigenschaften: Man sieht im anderen dann das, was man gerne „sehen“ möchte.
95 IV

Die Säule
„Organisation/
Institution“
IV Die Säule „Organisation/Institution“   –  95

Kapitel 15 „Institutionen wirken!“ – 97

Kapitel 16 Team- und Pflegekulturen in Organisationen


und Institutionen – 101

Kapitel 17 „Darüber wird nicht viel gesprochen“:


Gefühle in Organisationen  –  107

Kapitel 18 „Bis man nicht mehr kann …“ – das


eigene Handeln verstehen  –  115
97 15

„Institutionen wirken!“

15 „Institutionen wirken!“ – 97

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_15, © Springer-Verlag Wien 2013
98 Kapitel 15  •  „Institutionen wirken!“

Die Wirkung von Organisationen/Institutionen1, in denen zwischenmenschliches Miteinander


1 stattfindet, darf nicht unterschätzt werden, da sie es deutlich beeinflussen können. Will man
einen Fall umfassend verstehen, muss auch die Organisation, die Hilfsangebote zur Verfü‑
2 gung stellt, betrachtet werden. Auch hierzu scheint zunächst ein Blick auf die Sozialpädagogik,
in der das Fallverstehen recht etabliert ist, interessant. Sabine Ader, die sich mit Fallarbeit in
der Jugendhilfe beschäftigt, schreibt dazu (2006, S. 228): „Erst wenn die Schwierigkeiten und
3 Dysfunktionalitäten in der eigenen Institution, im Team […], mit den FachkollegInnen, beim
freien Träger oder mit den angrenzenden Systemen […] offenbar werden können, kann ein
4 multiperspektivisches Verstehen und vor allem das Handeln in einem komplexen Fall produktiv
entwickelt werden.“ Und: „Die eigene Organisation und das professionelle Handeln sind als Teil
5 des zu verstehenden und zu bearbeitenden Problems anzuerkennen und ernst zu nehmen.“ Es
geht also nicht allein um das, was zwischen Menschen geschieht, sondern es ist demnach auch
zu betrachten, welche Auswirkungen der Kontext, das „Rundherum“ darauf hat.
6 Das Klima in einer Einrichtung kann sich in den Beziehungen, die sich darin entfalten,
spiegeln. Ausgesprochene und unausgesprochene Leitsätze können die Art des Miteinander
7 beeinflussen, die Teamatmosphäre kann Auswirkungen auf die Arbeit, die ein Team leistet,
haben. Eine Fallgeschichte ohne das Umfeld, das System, in dem sie stattfindet, betrachten zu
wollen, wäre darum eine Verkürzung. Dies gilt freilich nicht nur für sozialpädagogisches, son‑
8 dern durchaus auch für pflegerisches Tun. Im Kontext des in diesem Rahmen stattfindenden

9
--
Fallverstehens kann grundsätzlich Folgendes interessieren:
eine ganze Einrichtung (etwa: Pflegeheim, Krankenhaus, mobiler Pflegedienst),

10 - das Team, die Gruppe, innerhalb derer gearbeitet wird,


unter Umständen auch jene „Systeme“, mit denen eine Zusammenarbeit besteht.

Sabine Ader meint, wenn sie über die Jugendhilfe spricht, deren Organisationen können nicht,
11 wie das lange Zeit geschehen sei, als Systeme begriffen werden, „die ihre Operationen ähn‑
lich einer Maschine durchführen, d. h. wohl geordnet, leicht durchschaubar und berechenbar
12 sind sowie in mechanistischer Weise entsprechend ihren formalen Strukturen funktionieren“.
Sondern: Es sei heute zunehmend üblich, Systeme als „komplexe und dynamische Größen“ zu
verstehen, „deren Handeln vor allem an eigenen Systemlogiken ausgerichtet ist, die durch ihre
13 Eigenrationalitäten und Eigendynamiken des Systems Wirkungen in ihrer Umwelt erzeugen,
die in ihrer Ganzheit nur schwer zu durchschauen und von außen nicht bzw. nur sehr begrenzt
14 zu steuern sind“ (Ader 2006, S. 251).
Einrichtungen, innerhalb derer professionelle Hilfeleistung gegeben wird, sind also darum
15 in die Betrachtung eines Falls einzubeziehen, da sie ein „Eigenleben“ haben, wobei dieses Ei‑
genleben, so die nächste Annahme, sich mitunter auf die Art und Weise der Interaktion und/
oder Intervention auszuwirken imstande ist. Sabine Ader (2006, S. 251) erklärt das wie folgt:
16 „Es hat sich gezeigt, dass beispielsweise die institutionellen Werte den Umgang mit einer Fa‑
milie unbewusst anleiten oder dass Kooperationen zwischen unterschiedlichen Organisationen
17 […] verhindert werden, weil es [das Hilfesystem] sich selbst ‚die Finger an einem Fall nicht
verbrennen will‘.“
In diesem Passus ist etwas Bedeutsames gesagt: Der Einfluss, den eine Institution bzw. Or‑
18 ganisation auf den Umgang mit Klienten haben kann, ist den innerhalb dieser Einrichtungen
Agierenden häufig zwar nicht bewusst, aber eben durchaus vorhanden. Umso mehr muss über‑
19 legt werden, welcher Art diese Einflussnahme sein kann und in welcher Form sie möglicherweise

1 Ich verwende die beiden Begriffe synonym.


Kapitel 15  •  „Institutionen wirken!“
99 15
geschieht. Was prägt das Selbstverständnis von Organisationen? Was alles wirkt – sei es ihnen

-
nun bewusst oder auch nicht – auf das Tun derer, die darin arbeiten? Es kann überlegt werden,
welche Normen die Einrichtung für sich beansprucht und wodurch sie dies umzusetzen

-- versucht,
ob sie sich durch die Einhaltung bestimmter Regeln von anderen abgrenzen will,

- wie viel Stabilität und Orientiertheit es innerhalb einer Einrichtung gibt,


wie viele Tabus bzw. wie viel Offenheit und Klarheit innerhalb einer Einrichtung existie‑

- ren,
in welcher Tradition eine Einrichtung steht, welche Werthaltung, welche ideologische

-- Ausrichtung sie hat, welchen bewussten oder unbewussten „Logiken“ gefolgt wird,
welchen Führungsstilen sich eine Einrichtung verschreibt und wie dies umgesetzt wird,
welche Modelle und Konzeptionen in einer Einrichtung zur Umsetzung gelangen und wie

-- dies geschieht,
welche Arbeitsweisen, Rollen und Funktionen es gibt,

-
wie Kompetenzen und Macht verteilt sind,
wie eine Einrichtung mit ihrer Umwelt kommuniziert.

Sabine Ader zeigt weiter, in welcher Weise Logiken, die durch bestimmte Eigeninteressen von
Einrichtungen bedingt sind, dem widersprechen können, was an Hilfeleistung angebracht wäre:
„Ein Heim, das einen möglichst reibungslosen Alltag anstrebt und bestehende Gruppenord‑
nungen nicht gefährden will, erklärt eine Jugendliche lieber für ‚nicht mehr tragbar‘, als kritisch
zu hinterfragen, welche eigenen Anteile das ‚störende‘ Verhalten einer jungen Frau bedingen“
(Ader 2006, S. 251). Der Pädagoge Erich Schützendorf (2008) beschreibt Ähnliches für die
geriatrische Pflege. Er stellt heraus, wie sehr Pflegende – unter Berufung auf beispielsweise
Sachzwänge – auch die selbstverständlichsten Bedürfnisse alter Menschen als Wünsche nach
„Extrawürsten“, als Gier oder als Rücksichtlosigkeit interpretieren – und mit welcher Selbst‑
verständlichkeit dies geschieht; zwei seiner Beispiele, die einmal den Umgang mit Weckzeiten,
ein anderes Mal den Zugang der Bewohner zum Mineralwasser betreffen, sollen hier wieder‑
gegeben werden.

Beispiel 1: Der Wecker


Schützendorf berät auf einer Abteilung einer geriatrischen Einrichtung die Pflegenden. Frau L., einer
als anspruchsvoll geltende Bewohnerin, ist es mit dem Zeitpunkt des Weckens nicht recht zu machen.
Immer wieder beschimpft und beschuldigt sie die Pflegenden, und zwar wahlweise, sie zu früh oder
eben zu spät geweckt zu haben. Der Vorschlag Schützendorfs, Frau L. einen Wecker zur Verfügung
zu stellen, damit sie den Zeitpunkt ihres Wachwerdens selbst bestimmen kann, stößt bei den Pfle-
genden durchgängig auf Ablehnung, was damit begründet wird, die Bewohnerin würde dann zu
spät frühstücken, es müsse der Geschirrspüler aber um 9 Uhr eingeräumt sein; zudem würden dem
Vorbild von Frau L. dann mehrere Bewohnerinnen folgen u. v. m. Die Einwände verschiedener Pfle-
gender lauten wie folgt: „Was glauben Sie, was passiert, wenn hier jeder isst, wann er Lust hat? Und
dann kommt der Arzt und hört, dass die noch nichts gegessen hat. Das geht doch gar nicht. […] Sie
müssen ja auch denken, dass die alten Menschen gewohnt sind, pünktlich zu essen. Das sind die ein
Leben lang gewohnt. Die haben ja immer um 8 Uhr gegessen. Da können wir nicht einfach hingehen
und die Zeiten umstellen, wie wir wollen […]“ (Schützendorf 2008, S. 69).
100 Kapitel 15  •  „Institutionen wirken!“

Beispiel 2: Mineralwasser
1 Thema ist der freie Zugang der Bewohner zum Mineralwasser. Er kenne, so Schützendorf, Einrich-
tungen, in denen das Mineralwasser im Pflegesatz enthalten sei, also von vornherein mit gezahlt
2 wird, und solche, in denen es von den Bewohnern zusätzlich zu bezahlen ist. In beiden Fällen gebe
es – mitunter – Unternehmungen seitens der Pflegenden, den Zugang dazu zu reglementieren,
und zwar mit folgenden Begründungen: „Wenn man denen [den Bewohnern] freien Zugang zu den
3 Wasserkästen lässt, ist am Ende der Woche kein Wasser mehr da.“ Oder: „Die Bewohner(innen) haben
ja nicht so viel Taschengeld. Die geben alles für Trinken aus, und dann haben die kein Geld mehr für
4 andere Sachen“ (Schützendorf 2008, S. 75).

5 Schützendorf zeigt die Behauptung, dass es – wie im Fall des angeblich am Ende der Woche
nicht mehr vorhandenen Mineralwassers oder des einzuräumenden Geschirrspülers bzw. der
Arztvisite – Sachzwänge seien, denen man in der Organisiertheit der Einrichtung eben folgen
6 müsse: „Diese Pfleger(innen) richten feste Regeln und Ordnungen auf, damit nichts aus dem
Ruder läuft. Sie zurren die Zügel fest, damit keine Zügellosigkeit auftritt. Ihre Vorschriften, Re‑
7 geln und starren Abläufe im Umgang mit alten Menschen sichern sie ab, indem sie ihr Handeln
auf unveränderbare Sachzwänge zurückführen. Sachzwänge, geben sie zu bedenken, könne man
eben nicht ändern, selbst wenn sie wollten“ (Schützendorf 2008, S. 65).
8 Die Beispiele verdeutlichen, dass es tatsächlich der institutionelle Kontext, der Rahmen ist,
der dieses Handeln Pflegender, das sich letzten Endes ja an anderem als dem Bedürfnis bzw.
9 sogar dem Bedarf der Bewohner orientiert, zu rechtfertigen scheint. Einmal sind es Sachzwänge
(der Wunsch nach „reibungslosen“ Abläufen), einmal ist es sogar das – die geriatrische Pflege
10 aktuell durchgängig prägende – Konzept der Biografiearbeit, das dies ermöglicht. Damit ist ein
gutes Beispiel dafür gegeben, in welcher Weise ein Ansinnen, das im Grundsatz dazu angetan
ist, die Pflege alter Menschen zu individualisieren, sogar als Argument zur Ausübung einer
11 Praxis des genauen Gegenteils bemüht wird.
Freilich: Es gibt ständig Widersprüche im Kontext des pflegerischen Handelns, was dessen
12 Werthaltungen betrifft. Einerseits nämlich hat man sich einer Orientierung an Bedarf bzw. Be‑
dürfnis des Klienten verschrieben, andererseits gibt es in Einrichtungen und Organisationen,
in denen Menschen pflegerisch versorgt werden, das mehr oder weniger ausgesprochene Diktat
13 der Zeitökonomie. Das bedeutet: Letztlich gilt, dass „die Arbeit“ eben zu geschehen hat, dass
zu „priorisieren“ ist (Bedürfnisse also zu hierarchisieren sind) und dass – und hiermit ist etwas
14 eher Unausgesprochenes Thema – letztlich doch jene Pflegenden vom System belohnt werden
(= erwünscht sind), die „effizient“ (und damit in der Logik des Systems, das zugunsten aller
15 zu funktionieren hat, eben: schnell) arbeiten. Dies auszusprechen, ist für Angehörige sozialer
Berufe tabuisiert, und so überrascht es nicht, dass das unausgesprochen Erwünschte, teils sogar
das Tabuisierte, dann eben mit Sachzwängen oder aber besonders „erwünschten“, die Pflege‑
16 landschaft prägenden Konzeptionen (beispielsweise der Biografiearbeit) gerechtfertigt wird.
Allerdings ist das oben gezeigte Verhalten der Pflegenden weit von einer verstehenden Hal‑
17 tung entfernt. Was sich hingegen findet, ist Befangenheit, welche Bewusstmachung und klares
Ausdrücken von Widersprüchlichkeiten (vergleiche auch die folgenden Kapitel) vermissen lässt.
Gerade aber deren bewusster Einbezug (anstelle ihrer Verschiebung auf scheinbare Sachzwänge)
18 könnte helfen, professionell zu handeln, was auch die begründete Benennung eigener Gren‑
zen einschließt. Im folgenden Kapitel soll gezeigt werden, was Pflegekulturen sind und welche
19 Auswirkungen sie auf das Tun auf einer Abteilung oder in einer Einrichtung haben können.
101 16

Team- und Pflegekulturen


in Organisationen und
Institutionen
16 Team- und Pflegekulturen in Organisationen und Institutionen  –  101

16.1 Was in Leitbildern steht  –  102


16.2 Andere Team- und Pflegekulturen – was
nicht in Leitbildern steht  –  102
16.3 Vereinfachungen durch „Wir“ und „Die“ – die
entlastende Funktion mancher Teamkulturen  –  104
16.4 „Gartenbau“ und „Lagerhaus“ – die vereinfachende
Funktion mancher Pflegekulturen  –  105
16.5 Richtig oder falsch?  –  106

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_16, © Springer-Verlag Wien 2013
102 Kapitel 16  •  Team- und Pflegekulturen in Organisationen und Institutionen

16.1 Was in Leitbildern steht


1
Der Begriff „Kultur“ meint im weitesten Sinn alles das, was nicht von vornherein vorhanden ist,
2 sondern der Mensch selbst gestaltet und hervorbringt. Im zwischenmenschlichen Bereich be‑
zeichnet man mit diesem Wort oft die Art und Weise, mit etwas oder miteinander umzugehen.
Besonders bekannt ist aktuell der Begriff „Fehlerkultur“: Hiermit ist gemeint, dass meist ein
3 „offener“ Umgang mit Fehlern angestrebt wird – letzten Endes auch, damit es möglich wird, aus
ihnen zu lernen und sie zukünftig zu vermeiden. Auch von Teamkultur wird gerne gesprochen,
4 wobei sie in der Regel so gestaltet sein soll, dass die Teammitglieder sich an Abmachungen
halten, dass sie anderen gegenüber, wenn erforderlich, „wertschätzende“ Kritik äußern oder
5 ihnen „positives“ Feedback zukommen lassen. Kulturen in Einrichtungen sind also etwas, das
man miteinander „leben“ möchte.
Bezugspflege, Ressourcenorientierung, der Anspruch der Ganzheitlichkeit, der Wunsch
6 nach Professionalität oder der Einbezug der Lebensgeschichte sind Teil der gegenwärtigen
geriatrischen Pflegekultur, die sich in Leitbildern findet und die in den 1960er‑Jahren noch
7 ganz anders aussah: Ohne dass man das damals für schlecht hielt, pflegte man eher versorgend,
orientierte sich am aktuell Vorfindlichen und gab in Langzeitpflegeeinrichtungen (die damals
„Heime“ hießen) z. B. der Hygiene den Vorrang gegenüber anderen Dingen, etwa der Idee, dass
8 die Bewohner auch Tiere halten, eigene Bettwäsche oder eigene Möbelstücke mitbringen sollen.
Sätze, wie man sie in einem Leitbild einer beliebigen Pflegeeinrichtung finden kann, lauten
9 z. B.: „Wir stellen den Menschen in den Mittelpunkt unseres Handelns und sehen ihn ganzheit‑
lich. Wir fördern Ressourcen und orientieren uns an der Lebensgeschichte unserer Klienten.
10 Selbstbestimmtheit und Alltagsnormalität sind uns wichtig. Als Team pflegen wir einen offe‑
nen, wertschätzenden Umgang miteinander.“ Angesprochen ist darin das, was gemeinsam auf
Teamtagen oder in Arbeitskreisen vereinbart wurde. Und: Neue Mitarbeiter verpflichten sich,
11 diese Regeln einzuhalten.
Es geht dabei um all jenes, wozu sich eine Einrichtung, eine Abteilung bewusst bekennt –
12 um das, was sie eben „leben“ möchte – und meistens schließt das Team- und Pflegekultur mit
ein, wenn es auch nicht so benannt ist. Ressourcenförderung bedeutet ganz praktisch, zuerst
einmal zu sehen, was der Betagte kann (und nicht das Defizit in den Vordergrund zu stellen),
13 Alltagsnormalität würde eventuell das Mitbringen des geliebten Haustieres erlauben. Die Praxis
sieht allerdings oft ganz anders aus, was – natürlich – mehrere Gründe hat. Meines Erachtens
14 ist aber wesentlich zu erkennen, dass es nicht nur bewusste, sondern auch unbewusste Pflege‑
kulturen gibt. Was es damit auf sich hat, soll im Folgenden erklärt werden.
15
16.2 Andere Team- und Pflegekulturen – was nicht in Leitbildern
16 steht

17 Hier ist also eine andere Art der Pflegekultur Thema, und zwar eine, die den Pflegenden nicht
so bewusst ist wie das, was in den Leitbildern steht. Sie kann sich unbemerkt entwickelt haben
und sie hat auch mit dem zu tun, was man „Betriebsblindheit“ benennt.
18 Teil dieser Kulturen sind bestimmte Einstellungen und Meinungen, denen man im gemein‑
samen Tun und im täglichen Miteinander folgt. Das wiederum führt zu ganz bestimmen Ar‑
19 beitsweisen, ebenso aber zu einer Atmosphäre, einer Stimmung, die man dann in Pflegeteams,
auf Abteilungen oder überhaupt in einer Pflegeeinrichtung findet. Oft scheinen diese Einstel‑
lungen dann einfach „da“ zu sein, sie werden nicht hinterfragt und wirken natürlich darauf,
16.2  •  Andere Team- und Pflegekulturen – was nicht in Leitbildern steht
103 16
was auf der Abteilung oder in der Einrichtung geschieht und wie es geschieht (Hinshelwood
u. Skogstad 2006, S. 33).
Freilich betrifft das die Klienten, denn einerseits sind sie ja diejenigen, die versorgt, betreut
oder gepflegt werden. Andererseits gilt: Gerade in Einrichtungen, in denen die Bewohner sich
die ganze Zeit aufhalten, beeinflussen Atmosphäre und das Klima insgesamt auch deren Ver-
halten. Die Kultur in einem Pflegeheim, einer Abteilung, einem Pflegedienst wirkt sich also auf
alle aus, die sich – in welcher Rolle auch immer – innerhalb dieses Systems bewegen. Demnach
können auch den Akteuren nicht bewusste – und darum besonders schwer zu fassende – Ein‑

--
stellungen und Annahmen
einerseits die Arbeit selbst,
andererseits das Miteinander (das Miteinander im Team sowie das Miteinander von
Klienten und Pflegenden) beeinflussen.

Die Erfüllung von Aufgaben, das Wahrnehmen von Rollen, auch das Führungsverhalten und
die Reaktionen auf dieses Führungsverhalten stehen also in Zusammenhang mit der genannten,
unbewussten Kultur. Was wichtig ist: Es gibt derartige Pflegekulturen in ganz unterschiedlichen
Formen. Was also nicht im Leitbild geschrieben steht, aber trotzdem in einer solchen Kultur
gelebt wird, das kann völlig unterschiedliche Inhalte haben. Zwei Beispiele mit jeweils zwei

-
gegensätzlichen Pflegekulturvarianten:
Beispiel zum Thema „Sonderwünsche“: Auf einer Station begegnet man Sonderwünschen
von Klienten und deren Angehörigen prinzipiell offen. Oder: Auf einer Station erlebt man

- Sonderwünsche von Klienten und deren Angehörigen schnell als unverschämtes Fordern.
Beispiel zum Thema „Selbstständigkeit“: Auf einer Abteilung werden Klienten eher
„verkindlicht“, also freundlich-fürsorglich behandelt, aber eher als „unmündig“ gesehen
und kaum je gefordert. Dort kann es passieren, dass das Essen „eingegeben“ wird, auch
wenn eine Bewohnerin es selbst zu sich nehmen könnte, was aber vielleicht länger dauern
würde. Vielleicht wird es eher gebilligt, dass jemand sich wenig bewegt, bevor er mög‑
licherweise stürzt. Oder: Auf einer Abteilung werden Klienten eher gefordert, fallweise
sogar überfordert. Dort kann es auch passieren, dass das Essen unberührt stehen bleibt,
da die Bewohnerin „nicht essen wollte“ oder „sich eben keine Mühe gegeben hat“, und
dort wird ein gewisses Sturzrisiko eher in Kauf genommen als Inaktivität.

Eine „Pflegekultur“ kann sich aber auch in der Art und Weise der Interaktion mit einem ein-
zelnen Klienten entwickeln. Das äußert sich dann im Umgang mit ihm und im Sprechen und
Denken über ihn. Ein Beispiel: Ein Klient wird von allen Pflegenden gerne „verwöhnt“. Ein
anderer Klient dagegen wird schon grundsätzlich als launenhaft und „bequem“ erlebt. Er wird
dann, ohne dass dies Gegenstand bewusster Reflexion würde, vom gesamten Team auch dem‑
entsprechend behandelt. Man begegnet ihm eher kurz angebunden und rechtfertigt dieses
Verhalten vielleicht damit, dass das „bei dem der einzige Weg“ sei etc. (vgl. das Fallbeispiel der
„fordernden“ Frau B. in ▶ Kap. 14).
Manchmal haben solche Kulturen mit der Führung der Abteilung oder einer Einrichtung zu
tun, manchmal sind es einzelne Pflegende, die diesbezüglich tonangebend sind, manchmal hat
eine solche Kultur sich auch im Lauf der Zeit entwickelt – und nachdem sie zu funktionieren
scheint, wird sie nicht hinterfragt.
104 Kapitel 16  •  Team- und Pflegekulturen in Organisationen und Institutionen

16.3 Vereinfachungen durch „Wir“ und „Die“ – die entlastende


1 Funktion mancher Teamkulturen

2 Allerdings können derartige Kulturen auch eine Funktion, eine Aufgabe erfüllen: Wenn man das
vordergründig auch nicht bemerkt, dienen sie manchmal dazu, etwas abzuwehren. Obwohl sie
unbewusst sind, „sind sie dennoch sehr mächtig und bleiben vor allem deshalb einflussreich,
3 weil sie nicht bewusst erkannt und begründet werden“ (Hinshelwood u. Skogstad 2006, S. 33).
Wenn eine solche Kultur nun aber auch die Funktion hat, etwas abzuwehren, etwas also aus dem
4 Bewusstsein zu bringen, damit man sich nicht damit auseinandersetzen muss, dann schließt sich
die Frage an, was das sein könnte. Was ist es, das man nicht ausspricht? Grob gesagt, handelt
5 es sich um nicht unbedingt bewusste Ängste, Konflikte und vor allem Spannungen, wobei dies
meist Spannungen sind, die durch unterschiedliche Wünsche entstehen, die jemand gleichzeitig
hat (Hinshelwood u. Skogstad 2006, S. 27).
6 Pflegende können nun Ängste haben, die mit ihrer Tätigkeit in Zusammenhang stehen (und
die beispielsweise mit dem nahen Körperkontakt zu den Klienten und der Nähe zu Leiden und
7 Sterben zu tun haben). Sie können aber auch Ängste haben, die in ihrer Person begründet sind:
etwa, ihre Aufgabe nicht gut zu erfüllen oder im Team oder in ihrer Rolle als „Erfahrene“ nicht
anerkannt zu sein u. v. m. Es ist möglich, dass diese Ängste Pflegender, während sie arbeiten,
8 immer wieder aufs Neue abgewehrt werden und dass die Institution (in unserem Fall auch die
sich entwickelnde Pflegekultur) dieses Abwehren von Ängsten unterstützt, ohne dass dies den
9 Beteiligten bewusst ist.
Zunächst: Grundsätzlich sind „eindeutige“ Zuordnungen leichter zu tätigen und zu er‑
10 tragen als Widersprüchlichkeiten. Deshalb werden in Institutionen Konflikte manchmal von
den einzelnen Personen weg auf ganze Gruppen verteilt und damit nach außen „verlagert“. Es
werden also Widersprüche, die schwer auszuhalten sind, verschoben, was zu einer Kultur des
11 „Wir“ und „Die“ führt.
So neigten, wie in einer Untersuchung gezeigt werden konnte, berufserfahrene Kranken‑
12 schwestern dazu, jene Verhaltensweisen bzw. Impulse, die sie als unangemessen erachteten,
ausschließlich den jüngeren Kolleginnen zuzuschreiben. Das bedeutet: Die erfahreneren Pfle‑
gepersonen gestanden sich nicht zu, bestimmte Impulse zu haben (vielleicht: viel Nähe zuzulas‑
13 sen, vielleicht, lange bei einem Bewohner zu bleiben, vielleicht, „unprofessionell“ zu handeln,
vielleicht auch, mit einem Bewohner recht direkt und unverblümt zu sprechen). Es liegen For‑
14 schungsbefunde darüber vor, dass in Krankenhäusern bzw. Gesundheits- oder Pflegeeinrich‑
tungen Tätige besonders oft einander widerstrebende Wünsche zugleich haben (Hinshelwood
15 u. Skogstad 2006, S. 29; vgl. auch ▶ Sektion III). Man kann sich das gut vorstellen: Sie mögen
einerseits die Nähe zum Klienten wünschen, andererseits erzeugt diese Nähe eventuell Angst.
Sie mögen die Unabhängigkeit der Klienten fördern wollen, zugleich bringt diese Unabhängig‑
16 keit aber wieder neue Herausforderungen mit sich – denn gerade unabhängige Klienten sind
nicht zu so leicht zu „handeln“ wie Abhängige. Pflegende können Lust auf Rückzug haben,
17 zugleich aber ihre Aufgabe wahrnehmen wollen. Manchmal scheint es dann einfacher, sich
auf ein Entweder-oder zu verlegen, in dem – unbewusst – polarisiert wird (Hinshelwood u.
Skogstad 2006, S. 29).
18 Es gibt dann in der einen Berufsgruppe oder auf der einen Abteilung „die Guten“, „die Flei‑
ßigen“ und „die Professionellen“ auf der einen Seite – und zum Beispiel „die jungen“ Pflegenden,
19 „die Auszubildenden“, „die Bequemen“ auf der anderen. Wichtig ist dabei, dass es durchaus
möglich ist, dass Menschen dann den Rollen gemäß handeln, die ihnen zugeschrieben werden,
freilich wieder, ohne dass ihnen das zu Bewusstsein kommt.
16.4  •  Die vereinfachende Funktion mancher Pflegekulturen
105 16
Redet man den Zivildienstleistenden oder Praktikanten lange genug ein, sie würden oh‑
nehin nichts richtig machen, so mag es sein, dass sie ihre Bemühungen wirklich irgendwann
aufgeben. Ebenso können Mitarbeiter jener Abteilung, die immer als „schwarze Schafe“ des
Hauses gelten, sich irgendwann sagen: „Gut, wenn wir immer alles falsch machen, warum sollen
wir uns dann bemühen?“ Derartige „Aufteilungen“ geschehen leise, unbemerkt und unbewusst,
haben allerdings oft zur Folge, dass ganze Abteilungen oder einzelne Teammitglieder sich in
diese Rollen fügen (Hinshelwood u. Skogstad 2006, S. 30).
Dieser Mechanismus findet sich auch im Denken und Sprechen über Klienten – es gibt
dann die „motivierten“ Klienten und die „unmotivierten“, jene, die „selbstständig“ sind, und
die, die man „versorgen“ muss. Welche Auswirkungen das haben kann, soll im Folgenden ge‑
zeigt werden.

16.4 „Gartenbau“ und „Lagerhaus“ – die vereinfachende Funktion


mancher Pflegekulturen

Eine in Einrichtungen für schwerstkörperbehinderte Menschen durchgeführte Untersuchung


ließ beobachten, dass Konflikte, die – in diesem Fall – in Zusammenhang mit dem Widerspruch
zwischen Abhängigkeit und Autonomie der Klienten standen, durch strikte Aufteilung quasi
ausgelagert wurden. Dies geschah unbewusst und ohne dass dies ausgesprochen wurde. Das
Ergebnis waren zwei Arten von Kulturen in Einrichtungen, die von den Forschern als „Lager‑
hauskultur“ und „Gartenbaukultur“ bezeichnet wurden.
In Ersterer fand sich eine paternalistische (also: wohlwollend-bevormundende) Grundhal‑
tung: Man orientierte sich am „Defizit“ der Klienten und stellte es in den Mittelpunkt der Be‑
mühungen, was letztlich eine Art der Totalversorgung zur Folge hatte – und damit naturgemäß
wenig Orientierung an den Ressourcen und Fähigkeiten der Klienten. Demgegenüber standen
jene Einrichtungen, in denen man sich der „Gartenbaukultur“ verschrieben hatte. Die führte in
ihrer starken Orientierung an den Fähigkeiten der Klienten aber dazu, dass man „erheblichen
Druck auf sie ausübte, ihre wie auch immer gearteten Fertigkeiten zu entwickeln“ (Hinshelwood
u. Skogstad 2006, S. 30).
Kurz gesagt: Die Klienten der Lagerhauskultur wurden überversorgt und verloren darü‑
ber noch vorhandene Fähigkeiten, während man die anderen (in der Gartenbaukultur) über‑
forderte. Eine ähnliche Situation fand sich in einem Krankenhaus, in dem ältere Menschen
einerseits in rehabilitativen Abteilungen, andererseits in solchen mit Langzeitpflegecharakter
versorgt wurden.
Diese Trennung führte letztlich auch „zu einer strikten Trennung zwischen Hoffnung
und therapeutischem Eifer in den ersteren Abteilungen und einer hoffnungslosen, entwer‑
teten Konzentration auf die körperliche Pflege und Sicherheit von Patienten auf der anderen“
(Hinshelwood u. Skogstad 2006, S. 31). Dort kam es also dazu, dass die zu rehabilitierenden
Klienten (übereifrig) therapiert wurden, während die auf den Abteilungen zur Langzeitpflege
jene „sichere“ Verwahrung erfuhren, die Fähigkeiten und Möglichkeiten nicht oder kaum be‑
rücksichtigt.
Freilich ist dieses „Entweder-oder“ für Pflegende leichter zu ertragen, als sich den Wider‑
sprüchlichkeiten von Pflegebedarf und Ressource zu stellen. „Probleme haben wir“, sagte eine
Pflegende einmal, „nicht so sehr mit den Demenzkranken, sondern mit den Orientierten.“
Sie erklärte das so, dass orientierte Klienten nicht so einfach in das System und in Abläufe
„einzupassen“ seien wie nicht orientierte Klienten, dass Orientierte mehr fordern würden und
106 Kapitel 16  •  Team- und Pflegekulturen in Organisationen und Institutionen

dies die Pflegenden, die immer in Zeitnot seien, ganz anders unter Druck setzen würde als
1 das stille Herumirren eines demenziell Erkrankten. Vor diesem Hintergrund ist es sicherlich
nachvollziehbar, dass auf einer solchen Abteilung eher die Gleichartigkeit der Klienten ge‑
2 wünscht ist und unbewusst angestrebt, vielleicht sogar herbeigeführt wird, während zugleich
eine kritische Prüfung der Fähigkeiten und Ressourcen jedes Einzelnen aber das anzustre‑
bende Ziel wäre.
3 Bestimmte Kulturen in Zusammenhang mit Pflege scheinen also nicht so bewusst gewählt
und „gelebt“, wie es den Anschein haben mag, und schon gar nicht sind sie immer auf das, was
4 im Leitbild steht, zu reduzieren. Sie mögen manchmal „einfach“ entstehen, sich manchmal
aber gerade auch aus der Abgrenzung gegenüber den Widersprüchlichkeiten entwickeln, die
5 sich im Rahmen von Pflege oft auftun, was die Angelegenheit (zumindest vordergründig) zu
erleichtern scheint.

6
16.5 Richtig oder falsch?
7
Wohl mag man versucht sein, pflegerisches Bemühen, das sich als ressourcenorientiert begreift,
prinzipiell als das Gute, Richtige zu erachten, also die „Gartenbaukultur“ als das Erstrebens‑
8 werte zu sehen und die „Lagerhauskultur“ allein im Sinne der versorgend-verwahrenden Pflege
zu verstehen, welche nicht die Fähigkeiten von Klienten berücksichtigt. Tatsächlich hat man es
9 dabei aber mit einer Polarisierung zu tun, und zwar mit einer, die
a) entweder die Beeinträchtigungen und Defizite des Klienten zumindest teilweise verleugnen
10 kann und in diesen Fällen vielleicht in Überforderung endet („Gartenbau“) oder
b) die Fähigkeiten und Ressourcen des Klienten zumindest teilweise verleugnen kann und es
dann wieder zur Überversorgung und Einschränkung kommt („Lagerhaus“).
11
Nicht immer kann man also der einen Kultur allein Gutes, der anderen allein Negatives zu‑
12 schreiben – weder ist also beispielsweise die alleinige Orientierung an den Ressourcen immer
das Mittel der Wahl noch ist vorwiegend versorgende Pflege (auch abseits der palliativen Pflege)
immer schlecht. Vielmehr muss der Blick immer auch auf das gerichtet werden, was bei allzu
13 klaren Leitbildern eventuell übersehen wird: dass sie nämlich immer auch für den Einzelfall auf
ihre Tauglichkeit überprüft werden müssen.
14
15
16
17
18
19
107 17

„Darüber wird nicht viel


gesprochen“: Gefühle in
Organisationen
17 „Darüber wird nicht viel gesprochen“: Gefühle in Organisationen  –  107

17.1 Die (heimliche) Funktion starrer Regelungen  –  108


17.2 Regulierung von Handlungsabläufen
und Beziehungsabläufen – 109
17.3 Warum und wie Nähe vermieden wird –
verschiedene Widersprüchlichkeiten – 110
17.4 Kognitive Dissonanz – 112

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_17, © Springer-Verlag Wien 2013
108 Kapitel 17  •  „Darüber wird nicht viel gesprochen“: Gefühle in Organisationen

17.1 Die (heimliche) Funktion starrer Regelungen


1
Jeder Mensch hat Ängste oder Konflikte, die ihm mehr, weniger oder auch gar nicht bewusst
2 sind. Es gibt – aus Sicht verschiedener tiefenpsychologischer Schulen – Mechanismen, die dies
abwehren sollen. Das kann auf unterschiedliche Weise geschehen, und heute gilt als unbe‑
stritten, dass Menschen sich, ohne es zu bemerken, unterschiedlicher Abwehrmechanismen
3 bedienen können; einige wurden bereits vorgestellt. Seit den 1950er‑Jahren begann man aber,
sich in diesem Zusammenhang nicht mehr allein mit psychodynamischem Geschehen, das
4 einzelne Menschen betrifft, zu beschäftigen, sondern auch Gruppen, Organisationen bzw. Ins-
titutionen gelangten nun in den Blick (Hinshelwood u. Skogstad 2006, S. 26). Man überlegte,
5 ob (beispielsweise) bestimmte Abläufe in Einrichtungen dazu beitragen, Abwehrprozesse zu
unterstützen. Freilich gilt auch hier wieder, dass dies nicht bewusst geschieht. Einfach zusam‑
mengefasst könnte das etwa bedeuten, dass bestimmte Regeln, die in Institutionen gelten, nicht
6 nur dazu beitragen, Abläufe zu sichern, sondern vielleicht auch noch andere, „heimliche“ Funk‑
tionen haben.
7 Sehen wir zunächst aber die einzelnen Menschen an, die in diesen Institutionen arbeiten.
Wie bereits angesprochen, kann es zu bestimmten Spannungen kommen: einerseits, wenn es
um (Pflege‑)Arbeit selbst geht, und andererseits in Zusammenhang mit dem Tätigsein in Ein‑
8 richtungen (Organisationen, Institutionen). Institutionen bzw. die Art, in der Abläufe in ihnen
geregelt sind, können hier nun bestimmte Abwehrfunktionen ermöglichen. Was abgewehrt wird,
9
10 --
können unerwünschte Empfindungen sein, die
in der Institution Tätige dorthin bereits „mitbringen“, weil sie in ihnen „selbst“ sind, und
in der Institution Tätige deshalb empfinden, weil sie bei der zu leistenden Arbeit entste‑
hen.

11 In seinem Werk Interpersonale und institutionalisierte1 Abwehr stellt der Psychiater und Psycho‑
analytiker Stavros Mentzos zunächst fest, dass der Mensch nicht nur Bedürfnisse hat, die seiner
12 „realen, objektiv gegebenen biopsychosozialen Situation entspringen […]“, sondern auch andere
(Mentzos 1994, S. 80). Sehr vereinfacht gesagt, kann es sich dabei um Bedürfnisse handeln,
die Entlastung vom momentanen als unangenehm empfundenen Erleben versprechen. Und:
13 Sie können mit dem, was im Moment vorfindlich ist, scheinbar nichts oder nur wenig zu tun
haben. Konkret bedeutet das:
14 1. Menschen, die in Institutionen arbeiten, bringen sich „selbst“ dorthin mit, samt allen ihren
Wünschen wie z. B. Anerkennung, Selbstverwirklichung, vielleicht auch Machtausübung,
15 Lob, Bedeutsamkeit, Unentbehrlichkeit, aber auch ihren Ängsten, Unsicherheiten, Gefühlen
der Unzulänglichkeit u. v. m.
2. In Institutionen entstehen – besonders, wenn es um Tätigkeiten im Bereich des menschli‑
16 chen Miteinander geht – verschiedene Spannungen, die mit der Art der Arbeit zu tun haben.
Man kann nicht das bieten, was man gerne bieten möchte, dem eigenen Engagement sind
17 Grenzen gesetzt, die Klientinnen und Klienten konfrontieren die Helfer mit Zuständen und
Situationen, die eigentlich Angst erzeugen, etc.
18
1 Im aktuellen Sprachgebrauch findet sich meist die Bezeichnung „institutionelle“ Abwehr; die Begriffe werden
19 hier synonym verwendet.
17.2  •  Regulierung von Handlungsabläufen und Beziehungsabläufen
109 17
3. Die in den Institutionen tätigen Menschen handeln – bewusst und vor allem auch, ohne
dass ihnen das bewusst ist – so, dass sie versuchen, ihren eigenen Interessen (z. B. nach Lob
oder Anerkennung) gerecht zu werden. Oder sie handeln so, dass entstehende Spannungen
(z. B. Ängste vor zu viel Nähe zum Klienten, die weitere Angst erzeugen könnte) dadurch
abgebaut werden.

Folgt man diesen Ideen, gestalten sich aber die unterschiedlichen Unterfangen der Problemlö‑
sung nicht so einfach, wie es sich in manchen Konzepten, Regelwerken oder „Vereinbarungen“
darstellt, sondern auch für Pflegeeinrichtungen würde gelten, dass noch eine Reihe anderer
„Kräfte“ in ihnen wirkt.
Stavros Mentzos meint nun, dass Institutionen oft eine Menge Möglichkeiten bereitstellen,
die ein spannungsabwehrendes Handeln möglich machen oder es zumindest „legitimieren“,
es also immerhin zulassen. Die Regeln, die in Institutionen gelten, können – bewusst oder
unbewusst – nun so „gemacht“ oder aber so „ausgelegt“ werden, dass der Spannungsabbau
leichter möglich wird. Möglich ist dabei auch, dass die in Einrichtungen tätigen Menschen
ihre – bewussten und vor allem unbewussten – Interessen somit leichter verfolgen können.
Diese Interessen können, wie später noch gezeigt wird, auch im Vermeiden von Emotionen
liegen. Dies kann durch organisierte Vorkehrungen bzw. „routinisierte Praktiken“ geschehen

-
(Neuberger 2011, S. 91). Damit ist z. B. gemeint,
dass Pflegende eine bestimmte Art der Uniformierung tragen (die ja gewissermaßen

-- abgrenzt),
dass bestimmte Prozeduren im Rahmen von Pflege sozusagen rituell ablaufen,

- dass viele Abläufe (Wecken, Essens- und Schlafenszeiten) u. v. m. stark schematisiert sind,
dass mit dem Hinweis auf „Gerechtigkeit“ argumentiert wird, sobald die Pflege sich
zugunsten eines Klienten sehr individuell gestalten würde (das sei „ungerecht“ gegenüber
„allen anderen“, wenn man für jemanden eine Ausnahme machen würde).

Gefühle zu äußern, das gilt unter Pflegenden oft als „unprofessionell“. Der Psychologe Os‑
wald A. Neuberger beschäftigt sich mit Emotionen in Organisationen und meint dazu, dass
Gefühle dort nicht gern gesehen sind (es würde dort gegen sie „ein geradezu paranoider Ver‑
dacht geschürt“), weil sie gewissermaßen als bedrohlich erlebt werden können. Sie müssen, so
Neuberger weiter, demnach eingeschränkt und beherrscht werden: „Die soziale Erfindung dafür
ist Organisiertheit“ (Neuberger 2011, S. 92).

17.2 Regulierung von Handlungsabläufen und Beziehungsabläufen

Denkt man nun weiter darüber nach, ob Organisiertheit auch die Funktion haben kann, den
Raum, der Gefühlen zugestanden wird, zu beschränken, so schließt sich dem vielleicht ein neues
Verständnis für die Handhabe von Handlungs- und manchmal auch von Beziehungsabläufen
an. Mit Blick auf die Regelung bestimmter Handlungsabläufe würde sich erstens (zumindest

-
teilweise) verstehen lassen, warum
bestimmten Ritualen in der Pflege – bei gleichzeitiger Betonung von Flexibilität – so
viel Platz eingeräumt wird (in vielen Einrichtungen gilt immer noch, dass um spätestens
11 Uhr vormittags alle Bewohnerinnen und Bewohner „fertig“ sein müssen);
110 Kapitel 17  •  „Darüber wird nicht viel gesprochen“: Gefühle in Organisationen

1 - die Reibungslosigkeit von Abläufen oder aber die „sichere“ Versorgung von Klienten oft
vor deren individuelle Bedürfnisse gestellt wird („Der soll keinen Alkohol trinken gehen,

2 - sonst erwischt er womöglich zu viel“);


sich bestimmte „Anleihen“ aus der Funktionspflege trotz aller Bemühungen zur soge‑
nannten Bezugspflege2 immer wieder durchzusetzen scheinen („Ich gehe jetzt schnell und
3
4
- messe bei allen, dann haben wir das auch“);
der Faktor „Zeit“ auch da als Argument herhalten muss, wo er eigentlich nicht als solches
gelten kann („Nein, da kann man nicht warten, bis sie sich die Gesichtscreme selbst auf‑
trägt. Sicher, das sind nur zwei Minuten, aber es sind immer nur zwei Minuten, und auf
einmal steht man eine Stunde bei der“).
5
Betrachtet man nun die Reguliertheit von Beziehungsabläufen, könnte man folgende Verhal‑

6
-
tensweisen durchaus auch als Form der Abwehr von Angst, Anspannung und Konflikt sehen:
Es wird mit „Gerechtigkeit“ argumentiert, wo man in Wirklichkeit einem bestimmten
Bewohner eine bestimmte Sache oder Leistung nicht zukommen lassen will („Nein, das
7
8
- machen wir auch für Frau F. nicht, denn was ist, wenn das jeder will?“).
Es wird „professionelle Abgrenzung“ dort ins Feld geführt, wo man sich eigentlich nicht
auf etwas oder jemanden einlassen kann oder möchte („Das würde ich nicht tun“, sagt
eine Pflegende zur jüngeren Kollegin, „ihr das jetzt aus der Kantine zu holen, du wirst

9
10
- sehen, die frisst dich mit Haut und Haaren auf, wenn du sie lässt!“).
Es wird das Recht „aller“ auf eine bestimmte Zuwendung betont, die einem Klienten mit
genau dieser Begründung verwehrt wird („Sicher hätte sie es gern, dass man sie erzählen
lässt und bei ihr stehen bleibt, aber das ist unfair gegenüber allen anderen“).

Gerade zum letzten Punkt ist zu sagen, dass es oft erstaunen kann, wie stark „professionelle“
11 Kommunikation, die sich vordergründig Begriffe wie „Achtsamkeit“ oder „Wertschätzung“
zuschreibt, sich ganz in ihrer „Rolle“ verlieren kann. Während eine Klientin vielleicht in Erin‑
12 nerungen schwelgt oder aber Teile ihrer persönlichen, leidvollen Geschichte erzählt, wird sie
mit etwa dem „fairen“ Hinweis: „Frau S., Sie haben jetzt lange genug erzählt, jetzt sind einmal
die anderen dran!“ unterbrochen, selbst dann, wenn diese anderen keine Anstalten machen,
13 das Wort zu übernehmen, sondern – im Gegenteil – dazu aufgefordert werden „müssten“. Was
wird damit nun aber abgewehrt und warum? Letztens Endes ist es oft Nähe zum Klienten, die
14 aus unterschiedlichen Gründen – und eben oft mehr unbewusst als bewusst – vermieden wird.

15 17.3 Warum und wie Nähe vermieden wird – verschiedene


Widersprüchlichkeiten
16
Überlegt man, was es sein könnte, das in der Ausübung der Pflege in geriatrischen Bereichen
17 „unter Kontrolle“ zu bringen ist, so mag sich zunächst Folgendes anbieten: das Leiden der Kli‑
enten an Krankheit und Gebrechlichkeit, Spannungen durch starken Zeitdruck, die Angst, die
Arbeit nicht so wie gewollt oder „gesollt“ bewältigen zu können und/oder es nicht allen „recht
18
19 2 In der Funktionspflege sind die Tätigkeiten einzelner Pflegender nach „Funktionen“ organisiert, in der Bezugs-
pflege nach Klienten. Während bei der ersten Form eine Pflegende alle Blutdruck- und Zuckerwerte misst, eine
andere die Körperpflege durchführt usw., erledigt bei der Bezugspflege eine kleine Anzahl Pflegender für eine
Gruppe von Klienten alles Anfallende.
17.3  •  Warum und wie Nähe vermieden wird
111 17
machen zu können“, ebenso der Druck, das eigene Tun im Spannungsfeld unterschiedlichster
Anforderungen rechtfertigen zu müssen. Neuberger drückt dies in Zusammenhang mit der
institutionellen Abwehr in Pflegeberufen (wenn er auch von Krankenhäusern spricht) so aus:
„Wenn etwa das Personal in Krankenhäusern mit Kot, Urin und Eiter, Schmerzen und Tod,
Angst und Zusammenbruch konfrontiert wird, dann ist es natürlich, darauf mit Gefühlen von
Ekel, Angst, Verzweiflung, Hilflosigkeit, Abstumpfung zu reagieren. Die womöglich lähmenden
Emotionen werden […] abgewehrt“ (Neuberger 2011, S. 91).
Demnach handelt es sich also zunächst um verschiedene Emotionen, also Gefühle. Freilich
trifft dies mit Sicherheit zu, auch wenn für Pflegende, die schon längere Zeit im Beruf stehen,
dies möglicherweise nicht mehr fass- und greifbar ist. Allerdings scheint für die geriatrische
Langzeitpflege, überhaupt für bestimmte Disziplinen des Fachs „Pflege“, noch etwas anderes
von Bedeutung zu sein, es handelt sich um eine recht selten thematisierte Widersprüchlichkeit,
die ich im Folgenden zeigen werde.
Zuvor wurde der Mechanismus des Polarisierens, das unbewusst durch Pflegende geschehen
kann, dargestellt – und zwar am Beispiel von Einrichtungen, in denen sich zwei verschiedene
„Kulturen“ entwickelten: die des Hochhaltens der Selbstständigkeit, aber auch des (Über‑)For‑
derns von Klienten einerseits und andererseits die des Schützens, aber auch der Überversorgung
und des als „Abhängig-Betrachtens“.
Für Pflegende ist es ganz besonders schwierig – ob ihnen das nun zu Bewusstsein kommt
oder nicht –, verschiedene Widersprüchlichkeiten zu ertragen. Klienten, die in Einrichtungen
leben, können einerseits unter vielen Abhängigkeiten und Einschränkungen leiden, haben an‑
dererseits aber auch viele Potenziale und Ressourcen. Die Pflege betont nun zunehmend die
Wichtigkeit der Ressourcen von Klienten (und freilich ist das der richtige Weg, um zu realis‑
tischen Einschätzungen dessen zu kommen, was möglich ist, und um Interventionen richtig
planen zu können).
Allerdings: In Pflegeeinrichtungen lässt sich häufig beobachten, dass Bewohner, die gut
orientiert sind (ich meine hiermit solche, die um das Geschehen und ihre Situation bewusst
Bescheid wissen und dies auch ausdrücken) und die (etwa aufgrund der Folgen eines Insults)
in ihrer Mobilität eingeschränkt sind und darum Pflegebedarf haben, als „schwierig“ in der
Pflege und Versorgung erlebt werden: Sie äußern ihre Wünsche häufig sehr klar und direkt und
können damit „eingefahrene“ Systeme, überhaupt die Organisiertheit der Abteilungsabläufe in‑
frage stellen. „Mit orientierten Bewohnern ist es nicht immer einfach, denn die kann man nicht
warten lassen, die brauchen mehr Zeit“, heißt es dann einerseits; sie konfrontieren andererseits
die Pflegenden unter Umständen mit Äußerungen über ihre Abhängigkeit, Ängste, vielleicht
auch Wut über ihre Situation. Eine gut orientierte Klientin darüber oder über die eigenen
Einschränkungen sprechen zu hören, ist nicht leicht zu ertragen (und dies mag auch erklären,
warum Pflegende, sobald eine Bewohnerin z. B. über alles, was sie nicht mehr tun kann, spricht,
schnell und gerne mit Beschwichtigungen reagieren).
Die Forscher Hinshelwood u. Skogstad meinen, dass die Berücksichtigung und Anerken‑
nung „verbliebener“ Potenziale und Fähigkeiten von Klienten für die Helfer mit „Angst und
Schmerz“ verbunden sein kann: „Sich einerseits die schweren Beeinträchtigungen, die ein nor‑
males Leben für die Heiminsassen unmöglich machten, vor Augen zu halten, andererseits ihre
verbliebenen Potentiale und Fähigkeiten zu erkennen sowie beide Aspekte individuell und
regelmäßig im Lauf der Zeit immer wieder abzuschätzen, würde sowohl für die Patienten als
auch für die Mitarbeiter Angst und Schmerz bedeuten. Dies alles wurde dadurch vermieden,
dass es entlang einer Trennlinie zur Spaltung und Teilung kam, was dazu führte, dass getrennte,
eigentlich jedoch komplementäre Auffassungen nicht zusammengebracht werden konnten“
112 Kapitel 17  •  „Darüber wird nicht viel gesprochen“: Gefühle in Organisationen

(Hinshelwood u. Skogstad 2006, S. 30). Das lässt sich leicht vorstellen, wenn man Folgendes
1 bedenkt:
1. Alles das, was jemand weiß oder kann, wo jemand so „ist“, wie es Menschen sind, die
2 selbstständig und unabhängig von Pflege (besonders institutioneller Pflege) leben, macht
ihn „nahe“. Der Helfer kann sich dann ein Stück weit mit ihm identifizieren (Laplanche
u. Pontalis 1980; ▶ Sektion V). Das bedeutet für den Helfer, zu einem gewissen Grad das
3 Gefühlsleben des Klienten (genauer: Teile davon) als das eigene zu „erkennen“, sich in ihn
dahin gehend einzufühlen.
4 2. Der Klient, mit dem man dann – zu einem Teil – identifiziert ist, ist aber auch abhängig.
Das Wahrnehmen und „Mit‑Erleben“ dieser Abhängigkeit kann – in Verbindung mit
5 der Nähe – nun Spannung und Unbehagen erzeugen, was wiederum dazu führen kann,
dass diese Abhängigkeit (Krankheit, Langsamkeit, Einschränkung usf.) zur Seite gedrängt
wird.
6 3. Umgekehrt: Rücken Abhängigkeit oder Einschränkung ins Zentrum der Wahrnehmung,
so mag es erträglicher sein, die Fähigkeiten des Klienten in den Hintergrund zu stellen. Be‑
7 sonders gilt dies in der geriatrischen Pflege wohl für die Kognition bzw. die Orientiertheit,
denn schließlich ist beides ja auch das, was den Klienten seine Einschränkungen bewusst
wahrnehmen und erleben lässt.
8 4. Die Abhängigkeit des Klienten als – zumindest teilweise – „selbst verschuldet“ zu betrach‑
ten, mag den Helfer entlasten, wenn ihm das freilich auch nicht bewusst ist. Der Klient „will“
9 dann nicht, er ist „undankbar“ oder „nimmt die Hilfs- oder Übungsangebote nicht an“.

10 Freilich ist es etwas anderes, mit alten Menschen zu arbeiten als mit solchen, die gleich alt sind
wie man selbst: Während Gleichaltrige die Identifizierung des Helfers mit sich selbst nahele‑
gen, ist es im Fall älterer Menschen vielleicht die mit den eigenen Eltern oder Großeltern, und
11 wieder gilt: Das Vertraute erzeugt eine Form von Nähe. Die Abhängigkeit und das „Defizit“
erzeugen – mehr oder weniger bewusst – Spannung und eben auch Angst. Das „Vertraute“ lässt
12 an das denken, was „nahe“ ist.
Hinshelwood u. Skogstad weisen darauf hin, dass seelisches Leid, Angstzustände oder etwa
Traurigkeit bzw. Verstimmungen grundsätzlich niemand erleben möchte. Und führen weiter
13 aus: „Dies sind Erfahrungen, die uns allen viel näher stehen, als wir es selber gerne sehen wür‑
den, und jeder, der mit solchen Patienten arbeitet, wird sich (bewusst oder unbewusst) davor
14 fürchten, von solchen Gefühlen angesteckt zu werden und die Kontrolle zu verlieren. Mit den
Patienten zu reden und sich empathisch mit ihnen auseinander zu setzen, kann daher mitunter
15 als gefährlich erlebt werden“ (Hinshelwood u. Skogstad 2006, S. 38).
Nun soll ein weiteres Phänomen rund um das Thema Spannungen gezeigt werden, das
ebenfalls zu Mechanismen führen kann, die Pflegenden helfen sollen, diese Spannungen nicht
16 oder nicht so stark zu spüren – und wieder: ohne, dass ihnen das bewusst ist.

17
17.4 Kognitive Dissonanz
18 Kognitive Dissonanzen (= gedankliche Missklänge) sind zunächst Spannungen. Sie entstehen
durch unterschiedliche Wahrnehmungen, die einander eigentlich widerstreben, also nicht mit‑
19 einander zu vereinbaren sind. Häufig handelt es sich dabei um einen Widerspruch zwischen
einem als angenehm wahrgenommenen Verhalten (z. B. einem bestimmten Lebensstil) und dem
Wissen darüber, dass dieses Verhalten gesundheitsschädigend sein kann. Diese Spannungen
17.4  •  Kognitive Dissonanz
113 17
erzeugen nun unangenehme Gefühle, und es erfolgt der Versuch, sie zu verringern und die
unterschiedlichen Empfindungen miteinander vereinbar zu machen. Dies kann grundsätzlich
geschehen, indem entweder das Verhalten oder aber – und das ist in der Regel der Fall – die
Einstellung geändert wird. Nach Fürstler u. Hausmann (2000b, S. 23) gibt es dazu folgende

--
Möglichkeiten:
Ein Teil dessen, was man wahrnimmt (z. B. liest, hört), kann geleugnet werden.

- Der eigenen Wahrnehmung können neue Vorstellungen hinzugefügt werden.


Bestehende Gedanken können abgeschwächt oder aber verändert werden.

Ein typisches Beispiel, anhand dessen kognitive Dissonanz zu beobachten ist, ist das Gesund‑
heitsverhalten von Klienten. Ein Diabetiker, der über die möglichen Spätfolgen seiner Nichtein‑
haltung von Diät bzw. medikamentöser Therapie informiert ist, nimmt möglicherweise wahr,
dass er frei von Einschränkungen leben will (und darum nicht therapietreu ist), dass Spätfolgen
aber möglich sind und sein Verhalten das diesbezügliche Risiko erhöht, und schließlich, dass
er keine Spätfolgen erleiden möchte. Nun wird etwa geleugnet oder verdrängt („So viel Zucker
enthalten die Dinge, die ich esse, ja nicht“), werden Vorstellungen hinzugefügt („Dafür bewege
ich mich viel, das ist ein guter Ausgleich, andere tun das nicht“) oder eben abgeschwächt („Die
Spätfolgen müssen schließlich nicht jeden treffen“).
Allerdings erzeugt die Institution einer Einrichtung, in der Menschen leben, für die profes‑
sionellen Helfer auch kognitive Dissonanzen. In der geriatrischen Pflege und Betreuung kann

-
das Folgendes sein:
Pflegende sollen einerseits nicht nur bedarfs‑, sondern auch bedürfnisorientierte Un‑
terstützung leisten, was aber unter den Umständen der knappen Zeit nicht immer im

- gewünschten Ausmaß möglich ist.


In Pflegende werden – vonseiten der Bewohner, der Angehörigen, der Führung, der „Ge‑
sellschaft“ u. v. m. – viele Hoffnungen und Erwartungen gesetzt, die sie aus verschiedenen

- Gründen enttäuschen müssen.


Pflegende sehen sich mit dem Idealbild des alles verstehenden, immer geduldigen Helfers

- konfrontiert, dem sie nicht immer entsprechen können.


Pflegende haben mit Klienten zu tun, die sie einerseits mit „normalen“ Fähigkeiten und
Bedürfnissen (das macht sie ihnen „nahe“ – siehe oben), andererseits mit Abhängigkeit,
Gebrechlichkeit bzw. Krankheit konfrontieren. Pflege erfordert einerseits Einfühlen, aber
gerade dieses Einfühlen kann für den Helfer (siehe ebenfalls oben) mit Angst oder Span‑

- nungen verbunden sein.


Pflegende wollen (und sollen) den Klienten – so weit als möglich – in ihrer Unabhän‑
gigkeit fördern, ihnen etwa zu (mehr) Orientiertheit und Selbstbestimmtheit verhelfen.
Allerdings stellen Klienten, je orientierter und sich ihrer selbst bewusster sie sind, auch
Entscheidungen der Pflegenden infrage und/oder sind nicht mehr so leicht „lenkbar“.
Deshalb erzeugt auch diese Forderung – in sich – wiederum Spannung.

Freilich kann die (bereits vorgestellte) institutionelle (oder institutionalisierte) Abwehr ebenfalls
im Dienst der Vermeidung kognitiver Dissonanzen stehen. Durch die Organisiertheit, durch
die Ritualisierung bestimmter Abläufe, die Trennung verschiedener Bereiche und Tätigkeiten,
die Unterordnung unter das Diktat der Zeit (die andererseits ja wieder unumgänglich ist) kann
das (zu) starke Empfinden bestimmter Gegensätzlichkeiten verhindert oder verringert werden.

-
Spannungen entstehen nun aus
dem Widerspruch zwischen den Fähigkeiten und der Abhängigkeit eines Klienten,
114 Kapitel 17  •  „Darüber wird nicht viel gesprochen“: Gefühle in Organisationen

- dem Widerspruch zwischen dem Wunsch, sich in einen Klienten einzufühlen, und der

-
1 Angst, die genau diese Nähe möglicherweise erzeugt,
dem Widerspruch zwischen dem, was Pflegende tun sollen bzw. wollen, und dem, was
2 ihnen tatsächlich möglich ist.
All das hat unter Umständen, wie bereits gezeigt wurde, verschiedene Folgen, die mit der
3
-
Abwehr entstehender Missempfindungen zu tun haben. Zusammenfassend lässt sich sagen:
Abwehr verhindert bewusstes, gelenktes und geplantes Pflegehandeln und reduziert deut‑

4
- lich die Zufriedenheit sowohl der Helfer als auch der Klienten.
Abwehr verhindert auch jede Form bewusster Auseinandersetzung und lässt ungünstige

5 - „Zusammenspiele“ entstehen, die erst recht Konflikte und Unbehagen erzeugen.


Professionelles Pflegehandeln hingegen kann stattfinden, wenn zumindest die Möglich‑

6 - keit der genannten Mechanismen angedacht und in Erwägung gezogen wird.


Denn: Nur Bekanntes kann wiedererkannt werden, was wiederum die Möglichkeit gibt,
ihm aktiv etwas entgegenzusetzen.

7 Der Zustand, den es in diesem Zusammenhang mit den genannten Spannungen zu akzeptieren
gilt, heißt Ambivalenz; sie soll Gegenstand des folgenden Kapitels sein, ebenso unterschiedliche
Möglichkeiten, mit ihr umzugehen.
8
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115 18

„Bis man nicht mehr


kann …“ – das eigene
Handeln verstehen
18 „Bis man nicht mehr kann …“ – das eigene Handeln verstehen  –  115

18.1 Kein Platz für Widersprüchlichkeiten?  –  116


18.2 „Touch and go“ und „heimliche“ Gewalt
– mögliche Folgen, wenn Widersprüche
keinen Platz haben  –  119
18.3 Sich eigene Ambivalenz eingestehen  –  120

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_18, © Springer-Verlag Wien 2013
116 Kapitel 18  •  „Bis man nicht mehr kann …“ – das eigene Handeln verstehen

Wie zuvor gezeigt, können Pflegende sich in verschiedenen Spannungsfeldern befinden, wo‑
1 bei es zusätzlich geschehen kann, dass diese Spannungsfelder weder bewusst wahrgenommen
noch ausgesprochen werden. Für die geriatrische Pflege gilt besonders, dass man es in der
2 Rolle des Helfenden mit Ängsten bezüglich des Alterns überhaupt, auch des eigenen Alterns,
zu tun bekommen kann, ebenso kann der Eindruck entstehen, die eigene Arbeit sei „nutzlos“
(Skogstad 2006, S. 149).
3 Unter einer Ambivalenz (lat. „ambo“ = beide, „valere“ = gelten) versteht man grundsätzlich
das gleichzeitige Vorhandensein einander widerstrebender Gefühle, Haltungen oder Wünsche.
4 Man „liebt“ und „hasst“ etwas, man möchte etwas und möchte es zugleich nicht. Diese Gleich‑
zeitigkeit zu ertragen, das ist gerade dann ein besonders schwieriges Unterfangen, wenn die
5 „zweite“, die ambivalente Seite, im Widerspruch zu den Erwartungen steht, die man selbst oder
die Umwelt an sich oder das eigene Denken, Fühlen oder Handeln stellt.
Alte, gebrechliche und kranke Menschen zu versorgen, das wird von Pflegenden erwartet.
6 Und zwar auf eine Weise, die Herzlichkeit, Menschlichkeit, Professionalität, Geduld, Freund‑
lichkeit, Verständnis, „Liebe“ zu „den Menschen“, Genauigkeit, Gewissenhaftigkeit u. v. m. als
7 selbstverständliche Tugenden einschließt. Solange das zu funktionieren scheint, werden Pfle‑
gende mit guten Worten bedacht, kommt es aber zu einem „Skandal“, kann die Stimmung
ins genaue Gegenteil kippen, wobei die oft verzweifelte Wut, in der man Pflegende dann als
8 „egoistisch“, „aggressiv“, „herzlos“ oder „unmenschlich“ bezeichnet, immer auch ein wenig der
Angst vor eigener Abhängigkeit (oder der Abhängigkeit geliebter Menschen) geschuldet ist.
9 Die Reaktionen auf Probleme des Systems der institutionellen Versorgung alter Menschen
oder auf problematisches Tun Pflegender liegen nun häufig auf der Ebene der Affektivität, also
10 sind mit starkem emotionalem Beteiligtsein verbunden. Gerade das – und insbesondere das
Vorhandensein der darin eingebundenen, oft nicht bewussten Angst – ist für Pflegende wichtig
zu verstehen. Dieses Verständnis und die Möglichkeit, es sich ins Bewusstsein zu rufen, kann
11 verhindern, dass Pflegende selbst auf dieser Ebene „antworten“ und sich die Fronten verhärten.
Mitunter werden vielschichtige Schwierigkeiten, die die Versorgung abhängiger alter Men‑
12 schen im Rahmen professioneller Pflege eben mit sich bringt, auf Sachzwänge („Es geht eben
nicht anders“) und hier ganz besonders den Faktor Zeit („Dafür ist keine Zeit“) reduziert (Schüt‑
zendorf 2008). Das eigentliche Problem ist Pflegenden nur teilweise bewusst bzw. die ambiva‑
13 lente Seite des eigenen Tuns wird von Pflegenden oft ausgeklammert.

14
18.1 Kein Platz für Widersprüchlichkeiten?
15
Wilhelm Skogstad führt aus, dass in Studien „die starken und widersprüchlichen Gefühle der
Krankenschwestern“ gezeigt wurden, nämlich „Mitleid und Liebe, Schuld und Angst, Hass,
16 Groll und Neid auf die Pflege, die den Patienten zuteil wird“ (Skogstad 2006, S. 149).1 Es würden,
so der Autor, die aufkommenden Ängste insgesamt aber eher vermieden als verarbeitet, wobei
17 – wie schon in den vorangegangenen Kapiteln gezeigt wurde – Prozesse der Abwehr einsetzen,
etwa durch „Distanzierung und Anonymisierung“ und die „mechanische“ Durchführung der
Pflege (Skogstad 2006, S. 150). Demgegenüber stehen nun aber viele Forderungen, die – unter
18 anderem – von „außen“ (etwa: von der „Öffentlichkeit“, besonders auch vom Gesundheitsma‑
nagement) getätigt werden.
19
1 Skogstad bezieht sich auf den Bereich „Allgemein-Krankenhaus“, allerdings sind die Mechanismen in den un-
terschiedlichen Bereichen der Pflege in Institutionen prinzipiell dieselben.
18.1  •  Kein Platz für Widersprüchlichkeiten?
117 18
Anton Obholzer (2006) legt dar, dass es nun einerseits jene gibt, die „an vorderster Front“
arbeiten, etwa Pflegende, Ärzte, also jene, die täglich in Kontakt mit den Klienten stehen, und
andererseits diejenigen im Gesundheitswesen, „die diesen Kontakt nicht haben, Manager, die
Leute im Finanzwesen und die große Zahl der Angestellten, die uns mit Anfragen, Rundschrei‑
ben, Newsletter usw. überschütten“. Nun sind die „Frontarbeiter“, so Obholzer weiter, „allzu sehr
darum bemüht, für ihr eigenes und emotionales Überleben zu sorgen, um in der Lage zu sein,
zu reflektieren, in was sie verstrickt sind“. Die anderen hingegen „‚wissen‘, was vor sich geht mit
einer Art ‚blinder Klarheit‘, die daraus resultiert, dass sie nie ‚vor Ort‘ am Arbeitsplatz sind und
sich zusätzlich von diesem Leid dadurch distanzieren, dass sie sich in das nur allzu gut bekannte
Spiel des ‚sie und wir‘ einlassen“ (Obholzer 2006, S. 13 f.).
Damit ist gemeint, dass Menschen, die in planenden Ebenen des Gesundheitswesens tätig
sind, oft das Tun jener, die „vor Ort“, also „direkt“ mit Klientinnen und Klienten arbeiten, in‑
frage stellen, ohne aber deren Nöte und Schwierigkeiten zu kennen. Diejenigen, die „vor Ort“
arbeiten, sind wiederum oft zu beschäftigt, um ihr Tun aus der Distanz betrachten zu können.
Sieht man nun Konzepte in der Pflege an, so zeigt sich, dass (und das ist verständlich) der
Wunsch nach Korrektheit, Vollständigkeit, Richtigkeit, Fachlichkeit und Professionalität zentral
ist. Zunehmend sind nun auch im Gesundheitswesen Tätige dazu angehalten, effizient und am
„outcome“ (Dahmen 2011, S. 16) orientiert zu arbeiten. Im Rahmen von Dokumentationen
soll der Prozess der Pflege nachvollziehbar gemacht werden, wird auf die Transparenz von
Leistungen Wert gelegt, soll die Lebensgeschichte eines Bewohners in Form von Fragebögen
festgehalten werden und versucht man, aus diesen Daten letztlich eine „runde“ Sache zu ma‑

--
chen: Pflege, die
sich am Bedürfnis des Bewohners orientiert,

-- den Bedarf des Bewohners abdeckt,


seine Ressourcen berücksichtigt,

-- seine Integrität und Ganzheit berücksichtigt,


zeit- und materialökonomisch vonstatten geht,

--
empathisch geleistet wird,
professionell erfolgt,
lückenlos geplant, nachweisbar, standardisiert und evaluiert ist.

Hiermit sind nur einige Eckpunkte der Forderungen genannt, die einerseits das Gesundheits‑
management, andererseits aber auch die Pflege selbst an sich stellt. Was darin keinen Platz hat,
sind – wie ich bereits gezeigt habe – Ambivalenzen, Widersprüchlichkeiten und Spannungen.
Keine Berücksichtigung erfahren in den Konzepten der Pflege die unterschiedlichen Anfor‑
derungen, die allein im Spannungsfeld zwischen Bedürfnis und Bedarf eines Klienten liegen
können: sein – subjektives – Bedürfnis mag ihn wünschen lassen, umsorgt zu werden wie ein
Kind, der – objektive – Bedarf mag aber baldige Mobilisation erfordern.
Wenn nun Pflegende einerseits sich dem Bewohner empathisch und einfühlend zuwenden
sollen, andererseits eben dieses Einfühlen eine Konfrontation mit seiner Abhängigkeit erfor‑
dert, die wiederum Spannung erzeugt, so ist dies für die Pflegenden schwierig und ambivalent
– und letzten Endes ist die Pflegearbeit selbst ihrem Wesen nach „unvollkommen und bruch‑
stückhaft“: „Es sind nämlich der Pflegeleistung“, so der Ethiker und Theologe Chris Gastmans,
„durch die Situation, in der Pflegekräfte ihre Aufgabe erfüllen, Grenzen gesetzt. Sie können nur
das tun, was in ihrer Macht steht. Sie können nur da Not lindern, wo sie dazu fähig sind. Ihre
eingeschränkten Möglichkeiten setzen eine Grenze, nicht ihrer Bereitschaft, etwas für die Be‑
dürfnisse des Patienten zu tun, sondern dem, was sie dafür tun können. Eine ‚unvollkommene
118 Kapitel 18  •  „Bis man nicht mehr kann …“ – das eigene Handeln verstehen

Pflege‘ ist strukturell mit unseren menschlichen Eigenschaften verbunden: Wir sind Wesen,
1 die durch Unvollkommenheit gekennzeichnet sind. Die Pflege wird immer in gewissem Maß
unvollkommen, bruchstückhaft, unvollständig und folglich unbefriedigend sein, sowohl für die
2 Pflegekraft als auch für den Pflegeempfänger“ (Gastmans 2004, S. 341).
Gestehen sich Pflegende nicht ein, dass es auch durch Standardisierung, Protokollierung,
selbst die noch so strikte Anlehnung an eine beliebige Konzeption oder noch so starke Bemü‑
3 hung eben keine herstellbare „Perfektion“ ihrer Leistung gibt, so können sie dies auch nicht nach
außen kommunizieren. Und: Pflegende bleiben, wenn unerfüllbare Erwartungen in sie gesetzt
4 werden, auch vor sich selbst im Zugzwang, einen Teil ihrer – eben ambivalenten – Gefühle zu
leugnen.
5 Im Ergebnis werden, sobald Probleme der institutionalisierten Pflege zur Sprache kommen,
dann lediglich „erlaubte“, also „sozial akzeptierte“, Schwierigkeiten vorgeschoben (die mehrfach
genannten Sachzwänge, der Zeitdruck, die Ausübung berufsfremder Tätigkeiten, Ressourcen‑
6 knappheit und Ähnliches). Die eigentlichen Schwierigkeiten hingegen bleiben weiterhin außen
vor. Professionell hingegen wäre ein Pflegehandeln, dass die Problematiken rund um die ge‑
7 nannten Widersprüche ganz einfach anerkennt, sie bewusst macht und formuliert – und dann
versucht, damit umzugehen.
8 Es ist schwierig mit Herrn K.
Herr K. ist ein orientierter, 86‑jähriger Bewohner einer Pflegeeinrichtung. Seine Pflege gestaltet sich
9 häufig schwierig, da es lange dauert, seine Ressourcen einzubeziehen, und er außerdem unterschied-
liche, eigentlich kleine Wünsche hat: Er verlangt mehrmals am Vormittag, aus dem Bett an den Tisch
10 gebracht zu werden und möchte zwischendurch wieder eine Weile im Bett entspannen. Fallweise
möchte er mehrmals auf die Toilette gehen, wozu er – wie auch zum Positionswechsel – Unterstüt-
zung benötigt. Die Pflegenden, die ihn versorgen, haben in der Gruppe, in der Herr K. ist, auch noch
11 Klientinnen und Klienten, die im Bett zu pflegen sind, weshalb jeder „Glockenruf“ von Herrn K. als
unwillkommene Unterbrechung wahrgenommen wird. „Der schon wieder“, heißt es dann schnell.
12 Es gibt nun Beschwerden durch Angehörige des Bewohners: Er bekomme zu wenig Unterstützung
und müsse „ewig“ auf Hilfe warten. Die Bereichsleiterin äußert sich gegenüber dem Pflegeteam

13 ungehalten darüber und verlangt, dass das Problem schnell einer Lösung zugeführt wird. „Es geht
nicht“, sagt sie, „dass das Personal nicht das tut, wofür es da ist.“ Sie wirft dem Team also vor, „in-
effizient“ und „unstrukturiert“ zu arbeiten. Als die Pflegende I. sagt, dass es mit den „ständigen“
14 Wünschen des Bewohners „schwierig“ sei, wird nicht etwa nachgefragt, wo denn die Schwierigkeiten
lägen, weshalb auch keine Lösung gefunden werden kann. Die Einwände der Pflegenden I. nämlich
15 werden von der Bereichsleitung umgehend mit der Antwort: „Wir haben alle viel zu tun und dafür
sind wir hier“ ausgehebelt.
Das Team verlegt sich nun auf eine andere Strategie; es stellt die Wünsche des Herrn K. als „rück-
16 sichtslos gegenüber den anderen Bewohnern“ und als „egoistisch“ dar. In der Folge achtet man
darauf, dass Herr K. „in Himmels Namen alles kriegt, was er will, sonst geht er sich wieder bei seinen
17 Angehörigen beschweren“. Freilich ist das nun tatsächlich unprofessionell. Weder findet ein echtes
Nachdenken über das eigentliche Problem statt, noch können die Pflegenden sich die schwer auf-

18 lösbaren Widersprüche (berechtigte, kleine Wünsche des Herrn K. einerseits und schwer zu orga-
nisierende, parallel zu erledigende Tätigkeiten andererseits) bewusst machen und sie zur Sprache
bringen. Beispielsweise könnte dann nämlich überlegt werden, die Versorgung des Herrn K. in einer
19 anderen Gruppe, in der vielleicht weniger andere Bewohnerinnen und Bewohner im Bett zu versor-
gen sind, stattfinden zu lassen.
18.2  •  „Touch and go“ und „heimliche“ Gewalt
119 18
18.2 „Touch and go“ und „heimliche“ Gewalt – mögliche Folgen,
wenn Widersprüche keinen Platz haben

Flavia Donati untersuchte die Psychodynamik von Helfern in Gesundheitseinrichtungen und


stellte bei Pflegenden ein Verhalten fest, das sie als „touch and go“ bezeichnete. Gemeint ist da‑
mit ein stereotyp erfolgender und „entpersönlichter“ Kontakt mit dem Klienten (Donati 2006,
S. 72), man könnte diese Art des Kontaktes auch „Abfertigen“ nennen.

Die Pflegende I.
Die Pflegende I. behandelt alle Bewohnerinnen und Bewohner korrekt und höflich, kommt ihren
Wünschen schnell und in fachlich adäquater Weise nach, aber alles, was darüber hinausgeht, unter-
lässt sie. „Die Schwester ist freundlich, aber sie ist sofort wieder weg“, sagt eine Bewohnerin. „So gern
ich würde, aber zum Plaudern habe ich keine Zeit“, sagt die Pflegende I. Sie „flüchtet“ keineswegs
bewusst vor den Klientinnen, sondern hält es tatsächlich für wichtiger, den Verbandswagen zu rei-
nigen oder neue Listen für die Tropfenverabreichung zu erstellen. Andererseits fällt ihr auf, dass ihr
viele schöne Situationen entgehen.
„Freilich wäre es schön, auch einmal Platz zum Lachen und Scherzen mit den Bewohnern zu haben,
da kommt ja auch etwas zurück“, sagt sie, nachdem sie sich seit Langem wieder einmal bewusst
Zeit genommen hat, mit zwei Bewohnerinnen Fotos anzusehen. Angeregt hat das der Zivildienst-
leistende Kurt, der das täglich zehn Minuten lang mit ihnen macht. Kurt berichtet über Teile aus der
Biografie der beiden, die im Pflegeteam bislang nicht bekannt waren.

Abgesehen von dieser kurzen, unpersönlichen „Abfertigung“ von Klienten, die sich wieder hin‑
ter Sachzwängen („Es geht nicht anders“) versteckt, kann das Gegensätzliche in der Empfindung
den Klienten gegenüber dazu führen, dass jene Gefühle, die Pflegende sich nicht eingestehen,

-
sich auf Umwegen in die Interaktion, in ihr Umgehen mit den alten Menschen „einschleichen“:
Uneingestandene Gefühle kommen als „Freundlichkeit“ daher, die eigentlich eine leise
Form von Gewalt ist, weil sie den Ernst eines Anliegens nicht berücksichtigt, überhaupt
den Bewohner nicht ernst nimmt, sondern sogar das Wort abschneidet („Sehen Sie, mor‑

- gen wird es besser, ganz bestimmt, und Tropfen bekommen sie danach auch“).
Uneingestandene Gefühle kommen in Form eines als Freundlichkeit getarnten Übergriffs

- daher (z. B. Wangentätscheln bei Bewohnern, die dies nicht wollen).


Uneingestandene Gefühle kommen als „Ressourcenförderung“ daher: Wiederholte
Aufforderungen, dies oder jenes selbst zu tun, werden an einen Klienten gerichtet, der im
Moment eigentlich Zuwendung und Fürsorge benötigt.

Hier sind noch viele andere Verhaltensweisen denkbar. Problematisch daran ist, dass sie, (ins‑
besondere, wenn sie in „aufgesetzter Freundlichkeit“ getätigt werden) vom Bewohner/Klienten
gespürt werden können und er sich in der Folge „aggressiv“ verhalten kann, denn er weiß ihnen
nichts entgegenzusetzen, außer vielleicht wiederholte Anliegen und Wünsche, denen die Helfer
vielleicht wieder kurz angebunden (z. B.: „Das können Sie doch selbst“) begegnen. Auf diese
Weise können ungünstige Dynamiken Raum gewinnen.
120 Kapitel 18  •  „Bis man nicht mehr kann …“ – das eigene Handeln verstehen

18.3 Sich eigene Ambivalenz eingestehen


1
Wichtig wäre zu sehen (und sagen zu dürfen), dass es tatsächlich professionell ist, sich klar zu
2 machen, dass es eine Gleichzeitigkeit gegensätzlicher Gefühle gibt und dass die Pflegetätigkeit
in ihrer Komplexität nicht widerspruchsfrei sein kann. Wichtig wäre weiter, dass es auf jeder
Abteilung zumindest einen Ort gibt, an dem Pflegende – ohne dass freilich Klienten oder an‑
3 dere Außenstehende dies hören – Raum haben, diese Widersprüchlichkeiten und Probleme

4
--
anzusprechen. Kurz:
Es ist völlig natürlich, dem Klienten zugetan zu sein und manchmal auch nicht.

5 - Es ist völlig natürlich, die Arbeit gern zu tun und manchmal nicht.
Es ist völlig natürlich, die bestmögliche Pflege leisten zu wollen und manchmal selbst Lust
auf Fürsorge zu verspüren.

6 Das Wort und markiert die oben genannte Gleichzeitigkeit von Gegensätzlichem und ist eine
Ausgangsbasis, den Fall, in den man immer auch selbst involviert ist, zu verstehen.
7 Die Wichtigkeit des Zulassens stellt auch Katharina Gröning (2005, S. 13) dar und betont,
dass Pflegende über manche Empfindungen nur unter bestimmen Bedingungen sprächen und
bestimmte Grenzsituationen (wie beispielsweise der ständige Kontakt mit Ausscheidungen)
8 zunächst stumm machten. Sie nennt Situationen, in die man im Rahmen der Pflege demenzi‑
ell Erkrankter durchaus wiederholt kommen könne, etwa dass „[…] sie [die Pflegenden] Kot
9 zwischen Heizungsrippen hervorholen, aus Steckdosen kratzen oder ihn als ‚Praline‘ geschenkt
bekommen“. Es sei ein Prozess von Wut oder Verzweiflung und auch Trauer nötig, sodass die
10 verarbeiteten Empfindungen „[…] in Gefühle des Mitgefühls und der Empathie übersetzt wer‑
den können. Wo dies nicht gelingt, entstehen Sprachlosigkeit und Zorn, Gefühle, die in dau‑
ernde Abgrenzung und radikale Kontrolle münden können“ (Gröning 2005, S. 13).
11 Nachdem nun unterschiedliche Phänomene rund um die Säulen „Klient“, „Beziehung“ und
„Institution“ vorgestellt worden sind, beschäftigt sich die folgende Sektion mit der praktischen,
12 fallverstehenden Arbeit.

13
14
15
16
17
18
19
121 V

Fallverstehend
arbeiten
V Fallverstehend arbeiten   –  121

Kapitel 19 Nähe und Distanz – zwei unterschiedliche


Beziehungstypen – 123

Kapitel 20 Die Professionalität nicht verlieren –


Grundregel und Abstinenzregel  –  127

Kapitel 21 Was gehört dazu? Der Fall und


seine Daten – 131

Kapitel 22 Über Fälle sprechen – verschiedene


Ebenen – 137

Kapitel 23 Wo man steht, bestimmt, was man


sieht: sich identifizieren  –  143

Kapitel 24 Was der Klient denkt – Kommentar


und Eigentheorie – 149

Kapitel 25 Was der Klient sagt und zeigt – die


Rolle der Sprache  –  155

Kapitel 26 Liege ich richtig? Abgleich mittels


Meta‑Sensibilität – 159

Kapitel 27 Sechs Thesen zum Fallverstehen in


der Pflege alter Menschen  –  169
123 19

Nähe und Distanz –


zwei unterschiedliche
Beziehungstypen
19 Nähe und Distanz – zwei unterschiedliche Beziehungstypen  –  123

19.1 Geriatrische Pflege als Form der


Bewältigung bestimmter Krisen  –  124
19.2 „Rollenbeziehungen“ und „familiale Beziehungen“
– zwei Arten, miteinander umzugehen  –  125

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_19, © Springer-Verlag Wien 2013
124 Kapitel 19  •  Nähe und Distanz – zwei unterschiedliche Beziehungstypen

In den vorangegangenen Kapiteln wurden verschiedene psychodynamische Prozesse, kommu‑


1 nikative und interaktionelle Phänomene gezeigt, die in Zusammenhang mit dem umfassenden
Verstehen eines Falls von Bedeutung sein und die in die zugehörigen Überlegungen einbezogen
2 werden können. Dazu wurde ein Blick auf die Säule „Klient“, auf die Säule „Beziehung“ von
Pflegenden und Klienten und schließlich auf die Säule „Organisation/Institution“, also dem
Hilfesystem selbst, gerichtet.
3 In dieser Sektion sollen schließlich Elemente professionellen Handelns vorgestellt und ge‑
zeigt werden, die in Zusammenhang mit dem Fallverstehen zu beachten sind. Es geht also
4 darum, wie das Fallverstehen nun praktisch aussehen kann.
Wichtig dabei ist zu wissen, dass es zwar verschiedene Elemente gibt, dass diese Elemente
5 aber nicht immer in derselben Weise, Reihenfolge und Intensität bzw. auch derselben Be‑
wusstheit zur Anwendung gelangen werden. Es ist also sinnvoll, sich mit ihnen – ebenso wie
mit psychodynamischen, kommunikativen und interaktionellen Phänomenen und Prozessen
6 – vertraut zu machen. Im Sinne eines Kochrezepts können sie allerdings nicht angewendet
werden, sondern es wird den Professionalisten die Situation leiten müssen, die in ihrer Unge‑
7 wissheit, die sie ja auszeichnet, sich jeweils anders zusammensetzt.
Es ist dann eben nicht allein das Regelwissen (also das, was in der Ausbildung, also theo‑
retisch, gelernt wurde), das zur Bewältigung einer komplexen Pflegesituation genügt, sondern
8 es geht darum, zusätzlich die Wahrnehmung und Deutung einer Situation aus der Sicht des
Klienten zu ergründen und auf dieser Grundlage in dieser jeweils sich anders darstellenden
9 Situation zu handeln (Hundenborn 2007, S. 41).
Im Folgenden soll überlegt werden, wie die professionelle Beziehung zwischen Pflegenden
10 und Klienten aussehen muss, damit Fallverstehen möglich wird. Weiter möchte ich verschie‑
dene Arten von Daten, die ein Fall „enthält“, vorstellen. Dann soll überlegt werden, wo die Pfle‑
genden in der je einzelnen Situation stehen, während sie dabei sind, die Daten zu interpretieren
11 und damit zu arbeiten. Auch hier sind unterschiedliche Blickwinkel möglich. Schließlich soll
sich die Aufmerksamkeit auf die Rolle der Sprache und unterschiedliche Ebenen des Auf- und
12 Wahrnehmens von Informationen richten. In einem letzten Schritt soll darüber nachgedacht
werden, wie diese Eindrücke helfen können, sich ein Bild von der Situation des Klienten zu
machen.
13
14 19.1 Geriatrische Pflege als Form der Bewältigung bestimmter
Krisen
15
Geriatrisch Pflegende sind ganz oder zeitweise krisenbewältigend tätig, und zwar stellvertretend
für den Klienten oder die Klientin, die dazu allein nicht in der Lage sind (▶ Abschn. 3.2 „Hilfe
16 in Zusammenhang mit Krisen“). Dazu bedarf es zweier ganz bestimmter Modi der Beziehung
(ich nenne sie hier „Beziehungstypen“) zwischen Pflegenden und Klienten. Zunächst ist, so der
17 Pädagoge Uwe Raven in Anlehnung an Oevermann, das Miteinander zwischen Helfern und
betagten Klienten „von zwei widersprüchlichen Komponenten geprägt, dem Modus der diffus-
familialen sozialen Beziehungen und dem der rollenförmig-spezifischen Beziehungen“ (Raven
18 2009, S. 165). Was bedeuten nun aber diese Begriffe?

19
19.2  •  „Rollenbeziehungen“ und „familiale Beziehungen“
125 19
19.2 „Rollenbeziehungen“ und „familiale Beziehungen“ –
zwei Arten, miteinander umzugehen

zz Rollenbeziehungen
In den rollenförmig-spezifischen Beziehungen oder – einfacher – den Rollenbeziehungen geht
es vorrangig um die Aufgabe, die jemand erfüllen soll. So etwas ist z. B. dann gegeben, wenn ein
Automechaniker die Bremsen eines Autos repariert: Hier könnte auch ein Kollege einspringen,
da die Reparatur ganz bestimmten Regeln folgt, bei denen es im Grunde genommen egal ist,
wer sie – wenn jemand sie kennt und die zugehörigen Techniken beherrscht – anwendet. Die
Person des Mechanikers steht dabei nicht im Vordergrund.

zz Familiale Beziehungen
Diffus-familiale oder – einfacher – familiale Beziehungen hingegen zeichnen sich dadurch aus,
dass es um mehr als die Erfüllung einer bestimmten Aufgabe geht. Diese Beziehungen finden
sich zwischen Partnern, z. B. Eltern und Kindern, also grundsätzlich in Familien. Es handelt
sich dabei um Beziehungen „zwischen ganzen Personen“ (Oevermann 1996, S. 110). Der Be‑
ziehungspartner will als ganzer Mensch anerkannt und nicht auf seine Rolle reduziert werden.
Innerhalb dieser – naturgemäß – engen Bindungen sind Gefühle von Bedeutung und kann prin‑
zipiell über alles gesprochen werden, während dies in reinen Rollenbeziehungen nicht üblich ist.
Eine Partnerbeziehung, die auf eine Rollenbeziehung (etwa die Rollen von Unterhaltszahlendem
und Unterhaltsempfänger) reduziert wurde, ist meist gescheitert (Oevermann 1996, S. 111).
Für die Pflege gilt nun, dass die Pflegenden einerseits ganz bestimmte Aufgaben zu erfüllen
haben, andererseits aber die Klienten als Menschen in ihrer Ganzheit wahrgenommen werden
wollen. Besonders dann, wenn es um die (stellvertretende) Bewältigung von Krisen geht, ist
dazu die familiale Beziehung nötig, die eben nicht allein auf die quasi technische Ausführung be‑
stimmter Tätigkeiten (etwa: Verabreichung eines Medikaments) abzielt. Beispielsweise erfordert
des Erheben einer Biografie oder die Unterstützung bei der Pflege eine Form von Zuwendung,
die nahe und einfühlend ist. Auf der anderen Seite gibt es die Rolle der Heimbewohnerin und
auch die professionelle Rolle der Pflegenden. Würde man Pflege aber darauf reduzieren, wäre
sie unpersönlich und eine Form der „Abfertigung“ der Klienten (Raven 2009, S. 168). Es genügt
also nicht, allein das zu tun, was aus fachpflegerischer Sicht angebracht ist, sondern es ist immer
auch der nähere, familiale Beziehungstyp notwendig.
Umgekehrt ist aber eine pflegerische Beziehung, die allein diesem näheren, familialen Mus‑
ter folgt, nicht erstrebenswert und letztlich niemandem hilfreich, da es – zugunsten beider
Interaktionspartner – Grenzen und Distanz geben muss. Überhaupt darf der Begriff „familial“
nicht dazu verleiten zu denken, diese Art von Beziehung sei sozusagen unprofessionell „nahe“.
Im Gegenteil geht es um ganz bewusstes Anbieten von bestimmten Beziehungselementen, bei‑
spielsweise große Offenheit und großes Vertrauen.
Entscheidend für professionalisiertes Handeln ist also, dass beide Beziehungstypen ihren
Platz haben (Oevermann 1996, S. 115). Sie sind erforderlich, damit es einerseits das geben
kann, was in der Pflege als Ganzheitlichkeit bezeichnet wird, und damit andererseits auch die
Erfüllung oder Einhaltung der professionellen Rolle der Pflegenden gewährleistet ist und die
Beziehung nicht so eng wird, dass man in letztlich familiärer Weise miteinander umgeht – und
keine professionelle Distanz mehr zueinander hat.
Wichtig ist also, dass geriatrisch Pflegende sich beider Beziehungstypen bedienen und vor
allen Dingen die Fähigkeit entwickeln, zwischen ihnen wechseln zu können – man könnte auch
sagen, sich zwischen einer bestimmten Form der Nähe und einer bestimmten Form der Dis‑
126 Kapitel 19  •  Nähe und Distanz – zwei unterschiedliche Beziehungstypen

tanziertheit hin- und herbewegen zu können. Das Verstehen und empathische Einfühlen selbst
1 wird eher im diffus-familialen Modus möglich sein, die Reflexion des Verstandenen hingegen
eher im spezifischeren, distanzierteren, rollenförmigen Muster.
2 Im Modus des familialen Beziehungstyps kann die Pflegeperson sich z. B. einfühlen, Gesprä‑
che führen, zuhören. Im Modus des rollenförmigen Beziehungstyps kann die Pflegeperson z. B.
darüber nachdenken, was der Klient aus fachlicher Sicht benötigt, wie man Pflegesituationen
3 gestalten kann oder was im Miteinander gerade vor sich geht.
Halten wir also nochmals fest, dass Pflegende, die sich einer professionell-fallverstehenden
4 Haltung nähern wollen, zwei Beziehungstypen kennen müssen, um je nach Erfordernis zwi‑
schen ihnen hin- und herzupendeln:
5 1. Rollenförmig-spezifisch (oder: rollenförmig) ist die Beziehungsgestaltung, wenn die Pflege‑
person primär ihre Aufgabe und die Betrachtung des pflegerischen „Behandlungs“‑Erfolges
im Blick hat.
6 2. Diffus-familial (oder: familial) gestaltet sich das Miteinander, wenn es um das Wahrnehmen
und um all jenes geht, dessen Klienten im „täglichen Leben“ bedürfen: Einfühlen, Zuwen‑
7 dung, Berührung, Humor, jemanden, dem sie etwas anvertrauen können u. v. m.

Die Bewegung zwischen beiden Beziehungstypen soll bewusst erfolgen können. Freilich birgt
8 – bei näherer Betrachtung – aber gerade der diffus-familiale Modus auch das Risiko, dass die
professionelle Distanz verloren geht. Es sollen darum im folgenden Kapitel zwei „Regeln“ vor‑
9 gestellt werden, die dies verhindern sollen, indem sie zu sinnvollem „Austarieren“ (und freilich
auch zu möglichst bewusster Reflexion) führen. Sich diese Regeln bewusst zu machen, kann
10 einerseits den Wechsel zwischen Einfühlung und Reflexion erleichtern. Andererseits macht
erst die Einhaltung dieser Regeln professionelles Handeln in Zusammenhang mit komplexem,
zwischenmenschlichem Miteinander überhaupt möglich.
11
12
13
14
15
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17
18
19
127 20

Die Professionalität nicht


verlieren – Grundregel
und Abstinenzregel
20 Die Professionalität nicht verlieren – Grundregel und Abstinenzregel  –  127

20.1 Zwei Regeln erleichtern das Austarieren


zwischen Nähe und Distanz  –  128
20.2 Prozesse der Übertragung im
Rahmen der Pflege  –  128
20.3 Gegenübertragung, Grundregel und die
Wichtigkeit der „Abstinenz“ – 129

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_20, © Springer-Verlag Wien 2013
128 Kapitel 20  •  Die Professionalität nicht verlieren – Grundregel und Abstinenzregel

20.1 Zwei Regeln erleichtern das Austarieren zwischen


20 Nähe und Distanz

21 Die Beziehung zwischen Professionalisten und Klienten ist, wie zuvor angesprochen, nicht allein
rollenförmig, also nicht auf die Erfüllung einer bestimmten Aufgabe reduziert, wie das etwa in
Zusammenhang mit der Tätigkeit eines Mechanikers der Fall ist, sondern, wie Oevermann dies
22 nennt, eben auch „diffus“ (Oevermann 1996, S. 115): So sollen die Pflegenden ja nicht allein die
Aufgabenerfüllung im Blick haben, sondern eben den, wie es gerne heißt, „ganzen“ Menschen
23 mit seinen Hoffnungen, Ängsten, Bedenken, Fähigkeiten, Schwierigkeiten usf.
Das schließt ein recht nahes Miteinander ein, denn freilich kommen im Zusammenhang mit
24 Fragen des körperlichen bzw. seelischen Wohlbefindens Dinge zur Sprache, die man mit Ange‑
hörigen jener Berufsgruppen, die spezifisch-rollenförmig handeln, nicht erörtert. Das hat seinen
Grund darin, dass Anliegen und Zielsetzung der Arbeit andere sind: Wer in einem Pflegeberuf
25 arbeitet, soll etwa Krisen des Klienten sehen und sie (auch stellvertretend für ihn) bewältigen.
Nun kann man fragen, wie die Beziehung grundsätzlich aussehen muss, damit die passende
26 Balance zwischen Nähe und Distanz gefunden – besser: immer wieder gefunden – und letztlich
auch beibehalten werden kann. Denn selbstverständlich enthalten diese Forderungen Wider‑
sprüchliches, schwierig zu Gestaltendes. Einerseits soll es Nähe, eine gewisse Vertrautheit geben,
27 andererseits gilt mangelnder Abstand zu Klienten als „unprofessionell“.
Man kann sich hier am Ansatz des „therapeutischen Arbeitsbündnisses“ orientieren (Oever‑
28 mann 1996), und freilich lässt sich dies in seinen Grundzügen auf die Pflege übertragen. Das
therapeutische Arbeitsbündnis zeichnet sich u. a. dadurch aus, dass zwei Regeln, nämlich die
29 „Grundregel“ und die „Abstinenzregel“ eingehalten werden sollen. Die Regeln stammen aus der
Psychoanalyse in ihrer therapeutischen Form: Die Grundregel richtet sich dort an den Klienten
und besagt, dass dieser aussprechen soll, was ihn bewegt und ihm in den Sinn kommt, und zwar
30 unabhängig davon, ob es ihm passend erscheint oder nicht. Der Therapeut wieder arbeitet mit
diesen Erzählungen und folgt dabei der sogenannten Abstinenzregel insofern, als er sich nicht
31 zur Gänze den in ihm vielleicht aufkommenden Gefühlen überlässt, sondern in der Lage ist,
Distanz zu wahren. Um zu verstehen, was das mit der geriatrischen Pflege zu tun hat, muss
man zwei psychische Phänomene kennen. Sie werden als Übertragung und Gegenübertragung
32 bezeichnet (▶ Sektion III bzw. die folgende, kurze Wiederholung).

33
20.2 Prozesse der Übertragung im Rahmen der Pflege
34
Für Pflegende ist es von enormer Wichtigkeit zu wissen, was eine Übertragung ist. Nicht immer
sehen die Klienten nämlich die „tatsächliche“ Situation und nehmen das drin Vorfindliche
35 wahr, sondern können im Miteinander mit Pflegenden – und besonders in Zusammenhang mit
der Abhängigkeit von ihnen – etwas empfinden, das eigentlich „alten“ Beziehungen (vielleicht
36 denen zu den Eltern oder anderen, in der Kindheit zentralen Menschen) entstammt. Klienten
können dann demgemäß fühlen und sich eben auch demgemäß verhalten. Es kann damit in die
Beziehung zum Helfer die gesamte Palette früherer Empfindungen eingehen und sie beeinflussen
37 (Salzberger-Wittenberg 2002, S. 33).
Konkret bedeutet das nun, dass ein Klient in der (aktuellen) Beziehung zur Pflegeperson
38 ihr gegenüber Gefühle haben kann, die ihr eigentlich gar nicht gelten, sondern die anderswo
schon einmal erlebt wurden. Jemand fühlt sich vielleicht von der Pflegeperson kontrolliert wie
früher von den Eltern oder vielleicht von den Lehrern, auch ohne dass die Pflegeperson derar‑
20.3  •  Gegenübertragung, Grundregel und die Wichtigkeit der „Abstinenz“
129 20
tige Anstalten gemacht hat. Das Verhalten in der aktuellen Situation kann dann den übertrage‑
nen Gefühlen entsprechen. Es ist somit möglich, dass ein Klient, der sich durch die Pflegende
kontrolliert fühlt, sich fast kindlich verhält und in fast kindlicher Art „Widerstand“ leistet. Es
ist aber – abhängig von seiner Person und davon, welche Interaktionsmuster er „gelernt“ und
verinnerlicht hat – auch denkbar, dass er mit starker Angepasstheit reagiert. Im Zuge einer
Übertragung können die professionellen Helfer beispielsweise idealisiert oder aber gefürchtet
werden. Dieser Prozess heißt Übertragung und findet unbewusst statt (▶ Kap. 12; dort wurde
das Phänomen auch mit „falsche Adressen“ umschrieben).

20.3 Gegenübertragung, Grundregel und die Wichtigkeit


der „Abstinenz“

Genauso, wie Klienten in die Beziehung zur Pflegeperson Anteile aus ihrer Vergangenheit ein‑
fließen lassen können, ohne dass es ihnen bewusst ist, ist das auch für die Pflegeperson mög‑
lich. Sie kann Empfindungen, die sie – beispielsweise – gegenüber einem Elternteil oder einer
„starken“ Person in ihrer Lebensgeschichte hatte, auf den Betagten richten, was zum „Gefallen-
Wollen“ führen kann. Genauso gut kann es sein, dass sie sich durch lautes Schimpfen, Drohen
oder Klagen an Erlebnisse aus der Elternbeziehung oder anderen frühkindlichen Beziehungen
erinnert fühlt. Es können Gefühle der Angst, des Ehrgeizes oder der Eifersucht wieder aufge‑
rufen werden (Salzberger-Wittenberg 2002, S. 33). Dies geschieht ebenfalls unbewusst und wird
als Gegenübertragung bezeichnet (▶ Kap. 12).
Die Grundregel und die Abstinenzregel haben nun zwei bestimmte Aufgaben. Die Grund‑
regel gilt für die Klientin oder den Klienten, die Abstinenzregel für den Helfer. Die Grundregel
hat mit dem familialen Beziehungsmodus zu tun. Die Grundregel beinhaltet, dass der Klient sich
dem Helfer quasi ganz und gar und als „ganze Person“ anvertraut. Das ähnelt der Struktur einer
familialen Beziehung, und besonders für die geriatrische Pflege gilt ja, dass die Professionalisten
bestimmte Kenntnisse rund um die Lebensgeschichte des Klienten haben müssen. Der Klient
erlaubt den Helfern also auch, auf seine persönlichen und persönlichsten Daten zuzugreifen
und vertraut darauf, dass der Umgang damit zu seinem Wohl erfolgt.1
Die Abstinenzregel besagt nun, dass der Helfer zwar im familialen Beziehungsmuster agie‑
ren soll, ohne dabei aber die Schwelle zur Gegenübertragung zu überschreiten – denn dies
genau macht seine Professionalität aus –, es gilt deswegen die Abstinenzregel (Oevermann
1996, S. 116 f.; Raven 2009). Die Abstinenzregel besagt also, dass der Helfer sich immer wieder
seines rollenförmigen Beziehungsmodus bedienen muss, um seine Aufgabe nicht aus dem Blick
zu verlieren und nicht in eine „falsche“ Form des zu engen Miteinander zu rutschen. Besonders
unerwünscht wäre dabei, wenn der Helfer für das Interaktionsgeschehen „blind“ würde und
sich so auf der Ebene von Machtkämpfen, Rechthaberei u. v. m. verliert. Auch die Abstinenz‑
regel wird von Pflegenden nicht bewusst ausgesprochen, allerdings gerät zunehmend auch im
Rahmen von Pflege in den Blick, wie wichtig ein professioneller Handlungsstil ist. Ich möchte
anhand eines Negativbeispiels zeigen, was geschieht, wenn diese Regel nicht eingehalten und
unprofessionell agiert wird. In dem folgenden Fallbeispiel geht es um eine Klientin, die ständig
eine „Extrawurst“ haben will und bei den Mahlzeiten immer wieder angibt, noch kein, ein
„falsches“ oder „schlechtes“ Essen erhalten zu haben.

1 Meist wird diese Entscheidung bewusst getroffen, wenn sie auch nicht ausgesprochen wird. Im Fall demenzieller
Erkrankung gibt es diese bewusste Entscheidung aber nicht.
130 Kapitel 20  •  Die Professionalität nicht verlieren – Grundregel und Abstinenzregel

Die Semmel
20 Zum Abendessen gibt es Semmeln, Wurst, Butter und Essiggurken. Im Tagraum der Pflegeabteilung
sitzen einige Bewohnerinnen und Bewohner. Alle haben das Abendessen bekommen, alle haben
21 gegessen. Frau B. gibt an, noch keine Semmel bekommen zu haben, und äußert dies gegenüber der
Pflegenden A. Die Pflegende A. sagt kurz angebunden, aber freundlich zu Frau B.: „Doch, haben Sie.
Ich kann mich noch gut erinnern, wie ich sie Ihnen gegeben habe.“ Frau B. reagiert nun, indem sie
22 ihre Stimme hebt und sich ereifert. Die Pflegende A. ignoriert das zuerst, geht dann aber zu Frau B.
hin und sagt, ebenfalls verärgert: „Doch, da, hier“, sie deutet auf den Teller von Frau B., „hier sieht
23 man sogar noch die Brösel. Sie haben etwas bekommen, ganz sicher.“ Frau B. sagt nun, sie werde
sich beschweren gehen. „Bitte, gerne, gehen Sie doch“, sagt A., „aber ganz ehrlich: Ich helfe gerne,
24 aber ärgern lasse ich mich nicht von Ihnen.“
Als andere Bewohnerinnen sich an der Diskussion beteiligen und sagen, dass Frau B. wirklich schon
ihre Semmel gehabt habe, meint A. noch: „Sehen Sie, Frau B., Sie haben nicht recht.“
25
In diesem Fallbeispiel wird Folgendes deutlich: In den Augen der Pflegenden A. verhält Frau B.
26 sich „lästig“, aber, wie sie später sagt, „was noch viel schlimmer ist, sie ist unverschämt. Da macht
man alles für die Leute und dann wollen sie immer mehr.“ Eine Pflegende, die sich in dieser
Situation (wie A.) emotionalisieren lässt, kann nicht mehr professionell agieren. Indem A. sich
27 beleidigt und gekränkt, eben „unverschämt“ behandelt fühlt und sich dementsprechend auf die
rein von Betroffenheit bestimmte Handlungsebene (hier auf die eines Machtkampfes: „Wer hat
28 recht?“) begibt, eskaliert die Situation unnötig. Wesentlich ist aber: A. spielt ein „Spiel“ mit, sie
lässt sich in ein Muster „hineinziehen.“ Aufgabe von Professionalisten, die mit Menschen arbei‑
29 ten, ist es aber, darum bemüht zu sein, dass gerade das nicht geschieht. Anliegen der Abstinenz‑
regel ist es zu versuchen, derartige Prozesse zu durchschauen und ihnen als Profi zu begegnen.
Je nach Gegebenheit müsste A. sich ein Bild über die Orientiertheit der Klientin machen,
30 sie müsste überlegen, ob das aktuelle Verhalten möglicherweise in Bezug zur aktuellen Situation
oder aber der gesamten Lebensgeschichte der Bewohnerin steht.
31 Vielleicht handelt es sich um ein Coping (eine Strategie, mit schwierigen Lebenssituationen
umzugehen). Möglich ist auch, dass die Klientin sich in der Nachkriegszeit darauf verlegen
musste, einzufordern und sich selbst zu behaupten, und vielleicht wurde dieses Verhalten durch
32 etwas in der aktuellen Situation wieder „aktiviert“. Vielleicht löst der Umstand, Essen zu er‑
warten, auch Erinnerungen an Hungerzeiten aus. Vielleicht meint Frau B., sie wäre „zu kurz“
33 gekommen. „Die ist ganz gut orientiert“, meint A. schließlich, „das ist keine Entschuldigung
dafür, dass sie wieder mal mehr wollte als die anderen.“
34 Es geht nicht vorrangig darum „herauszufinden“, was denn nun genau der Grund für das
Handeln von Frau B. ist. Das ist so schnell wahrscheinlich auch gar nicht möglich. Wesentlich
wäre aber, dass A. in einer Haltung bleiben kann, die eine sachliche („rollenförmige“) Beob‑
35 achtung und Beschreibung des tatsächlichen Geschehens möglich macht. Dem schließt sich
dann professionelles Handeln an. Zeitweilig (etwa auf der Ebene des Einfühlens) kann A. in den
36 familialen Modus wechseln, muss ihn aber spätestens dann verlassen, sobald sie in persönliche
Betroffenheit abzugleiten droht – das ist mit Abstinenz im Sinne der Abstinenzregel gemeint.
Praktisch kann das nur funktionieren, indem sie bewusst einen Schritt zurückgeht und sich
37 fragt: „Was geschieht gerade?“ – und auch: „Was geschieht gerade mit mir?“ –, sobald sie Ärger
verspürt. Diese Überlegungen sind alleine schon ein Hinweis darauf, dass sie sich wieder vom
38 familialen ins professionell-rollenförmige Interagieren bewegt.
131 21

Was gehört dazu? Der Fall


und seine Daten
21 Was gehört dazu? Der Fall und seine Daten  –  131

21.1 Was ist der konkrete Fall?  –  132


21.2 Aussagen innerhalb eines Falls: allgemeine
und fallspezifische Aussagen  –  134

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_21, © Springer-Verlag Wien 2013
132 Kapitel 21  •  Was gehört dazu? Der Fall und seine Daten

21.1 Was ist der konkrete Fall?


20
Die Darstellung eines Falls kann grundsätzlich unterschiedliche Funktionen erfüllen. Einerseits
21 kann mit ihrer Hilfe das Verhältnis vom Allgemeinen (einer Theorie, einer Regel) zum Beson‑
deren (dem konkreten, praktischen Fall) gezeigt werden. Dann würde (im Sinne eines „Mus‑
terbeispiels“ in einem Lehrbuch) z. B. besonders geglücktes berufliches Handeln beschrieben
22 werden. Das hätte dann die Funktion darzustellen, wie etwas gelingen kann, wie eine Theorie,
eine Regel situationsadäquat „umgesetzt“ oder angewendet wurde; dies dient dann der Orientie-
23 rung und dem Lernen am Beispielhaften. Andererseits kann das Hauptaugenmerk – und hierum
geht es im vorliegenden Buch – auch auf die direkte Bewältigung beruflicher Situationen gelegt
24 werden. In Zusammenhang mit dem, was professionelles Handeln in der Arbeit mit Menschen
ausmacht, wird es hier besonders um den Umgang mit Ungewissem gehen, womit all jenes
gemeint ist, was die Theorie oder Regel eben nicht für den Einzelfall bestimmen kann. Es geht
25 dann nämlich um die Frage, wie eine Theorie oder Regel unter Berücksichtigung der konkreten,
individuellen Situation des Klienten (was seine Wahrnehmung einschließt) zur Anwendung
26 gebracht werden kann (Hundenborn 2007, S. 37).
Zunächst muss also überlegt werden, was den konkreten Fall ausmacht und wie er sich
konstituiert, wie er also „aufgebaut“, wie er zusammengesetzt ist. Üblicherweise sind dies fol‑

--
27 gende Ebenen:
der Klient vor dem Hintergrund seiner aktuellen Lebenssituation,
28
- das Verhältnis des Systems „Pflege“ zum Klienten,
die Beziehung zwischen den Pflegenden und dem Klienten.
29
- Hilfreiche Fragen in Zusammenhang mit den einzelnen Ebenen können sein:
Was ist das Auffällige (das „Augenscheinliche“, das, was sofort in den Blick kommt), was

30
-- lässt uns ein zweites Mal hinsehen? (= Eingangsfrage)
Was geschieht derzeit im Rahmen der Pflege in Zusammenhang damit?

31
--
Wie gehen Pflegende und Klient miteinander um?
Wie ist die „Kultur“ im Umgang mit dem Auffälligen, Augenscheinlichen?

32 -
Was empfinden die Pflegenden?
Wie sieht die Situation für den Klienten aus, wie deutet er sie?

Erst vor dem Hintergrund dessen, was der Klient „sieht“ oder erlebt, kann letzten Endes eine
33 sinnvolle, umfassende Deutung der Situation versucht werden.
Häufig sind die Dinge, die den Fall zum Fall machen (sollten), gar nicht Gegenstand der
34 Pflegediagnostik und damit des Problemlösungsprozesses. So ist es möglich, dass ein ganzes
Team zwar engagiert mit der Umsetzung einer bestimmten Pflegeplanung beschäftigt ist, dass
aber alles, was der Zielerreichung im Weg steht bzw. sie behindert, nicht Thema ist, sondern
35 nur als leidiger Störfaktor wahrgenommen wird. Dieser Störfaktor fällt dann zwar auf, wird
aber nicht zum „Problem“ gemacht und darum nur „wie nebenbei“ behandelt. Das geschieht
36 dann oft durch die Intuition einzelner Pflegender. Das, was eigentlich ins Zentrum des Inte‑
resses gerückt werden sollte (etwa, weil es im Grunde genommen alle stört, man aber keine
Worte dafür hat), wird somit eher zufällig behandelt und darum oft auch eher zufällig „ge‑
37 löst“. Dies zu ändern ist Anliegen einer fallverstehenden Haltung im Rahmen professioneller,
geriatrischer Pflege.
38
21.1  •  Was ist der konkrete Fall?
133 21
Die „mühsame“ Frau L.
Frau L., 88 Jahre alt, in allen Belangen gut orientiert, mit leichtem Hemineglect im Rollstuhl mobil,
ist vor wenigen Wochen in den stationären Bereich einer Pflegeeinrichtung gekommen. Sie wünscht
häufig „Zusätzliches“, wobei die Unterstützung dann zu großen Teilen lediglich in der Anwesenheit
der Pflegenden besteht. Besonders gilt das für die Zeit nach dem Abendessen; dann werden viele
Bewohner ins Zimmer gebracht und beim Auskleiden sowie dem Transfer ins Bett unterstützt. Frau L.
hat – im Gegensatz zu den Pflegenden – keine Eile. Sie beginnt ihre Sätze gerne mit: „Wissen Sie,
was ich noch brauche?“ Die Pflegenden antworten zumeist knapp, erklären höflich, aber bestimmt,
dass die Zeit für „Ratespiele“ nicht ausreiche. Ebenso wenig zum Geschichtenerzählen, denn Frau L.
kommt gerne auf frühere Urlaube zu sprechen. Sie hat drei verschiedene Hautcremes von zu Hause
mitgebracht, die sie selbst aufträgt, allerdings muss man sie ihr geben. Es gibt nun die Möglichkeit
„dabeizubleiben“, was den Zeitaufwand erhöht, oder aber Frau L. mit der ersten beginnen zu lassen
und sie aufzufordern, dann zu läuten. Das geht aber oft deshalb nicht gut, weil die Bewohnerin
ziemlich lange warten muss, wenn gerade jemand anders versorgt wird. Sie reagiert dann nicht
verstimmt, sondern, so nehmen die Pflegenden dies wahr, „mit tausend anderen Wünschen“. Es
sei darum besser, sie zum „Weitermachen“ ein bisschen „anzutreiben“ und im Reden zu „bremsen“,
„mühsam“ sei es aber allemal mit Frau L.
Die Evaluierung der Pflegeplanung zeigt, dass das Bobath-Konzept erfolgreich angewendet wird und
die Pflegeziele in Zusammenhang mit Steigerung bzw. Beibehaltung der Mobilität erreicht werden.

Das Auffällige, das „Augenscheinliche“ an dem Fall („Die ‚mühsame‘ Frau L.“) ist etwas, das
nur in Form beiläufiger Bemerkungen im Rahmen der Dienstübergaben Beachtung findet –
oder, wenn die Pflegenden auf dem Weg ins Zimmer der Bewohnerin sind, wenn sie geläutet
hat; das spielt sich dann so ab, dass die Situation in Form vielsagender Blicke abgehandelt wird.
Freilich wird es immer Sympathie oder Antipathie geben, wird es Klienten geben, zu denen
man lieber geht als zu anderen, aber es zeigt sich: Bei aller Höflichkeit, die die Pflegenden üben,
bei aller Orientierung am Pflegeziel muss der Blick doch am Umstand hängen bleiben, dass die
Bewohnerin als „mühsam“ gilt. Nur für manche der Pflegenden ist verbal gut fassbar, worin
sich das zeigt (Frau L. wünscht oft nur „Anwesenheit“ und „Unterhaltung“, hat viele „Sonder‑
wünsche“, die abseits des pflegerisch „Notwendigen“ liegen, usf.). Andere beschränken sich auf
Aussagen wie: „Kann nicht warten“, „Will immer die Wichtigste sein“ oder „Macht das absicht‑
lich, damit wir lange bleiben“, wobei es sich bei diesen Aussagen um schnelle Behauptungen
handelt, die ein professionelles Zugehen auf die Angelegenheit verhindern.
Festzuhalten bleibt zunächst, dass das Problem als solches zwar wahrgenommen, nicht aber
identifiziert wird. Es wird damit zum Störfaktor, der noch dazu der Persönlichkeit der Be‑
wohnerin zugeschrieben wird. Eine Auseinandersetzung mit der Frage, wieweit durch dieses
Problem die gesamte Situation beeinflusst wird, bzw. mit der Frage, wodurch das Problem nun
genau entsteht (vielleicht entsteht es gerade erst durch die Gesamtsituation), findet nicht statt.

-
Ähnlich gelagert könnten Fälle sein, in denen
eine Bewohnerin als sehr ängstlich und „klammernd“ erlebt wird, was von den Teammit‑
gliedern aber nur „nebenbei“ wahrgenommen wird. Ungeachtet eines vielleicht dahinter
stehenden Bedürfnisses würde das Team dann beispielsweise die Bewohnerin zur Teil‑
nahme an Gruppenaktivitäten motivieren oder sich mit ihrer Kachexie und Inappetenz

- beschäftigen.
eine Angehörige jeden Tag einfordert, dass ihre Mutter um 9 Uhr gewaschen und an‑
gekleidet beim Frühstück sitzt und dann an einem bestimmten Programm teilnimmt.
Vielleicht, um Ruhe zu haben und Konflikte zu vermeiden, und vielleicht, weil es der
134 Kapitel 21  •  Was gehört dazu? Der Fall und seine Daten

Bewohnerin völlig egal scheint, wann (fast auch, ob) sie versorgt wird, tun die Pflegen‑
20 den alles, was die Angehörige will. Möglicherweise hat aber das Verhalten der Tochter
Einfluss auf das Erleben und Verhalten ihrer Mutter, möglicherweise wird es auch durch
21 die Institution gefördert. In diesem Fall ist das gesamte Vorgehen von einer Haltung der

22 - Vermeidung gekennzeichnet.
sich zwischen einem Bewohner und einer bestimmten Pflegeperson eine Kollusion
(▶ Kap. 13) entwickelt, im Rahmen derer der Bewohner sukzessive Ressourcen und
Fähigkeiten verliert, obwohl die involvierte Pflegeperson sich ganz besonders intensiv um
23 den Klienten zu bemühen scheint. Kommt es dann dazu, dass seine grundsätzliche Com‑
pliance infrage gestellt wird, so handelt man am eigentlichen Problem sozusagen „blind“
24 vorbei und es entsteht das Risiko seiner weiteren Zuspitzung.

Der Fall zeigt sich also dort, wo eine konkrete Situation – unter Einbeziehung verschiedener
25 Fragen – bewältigt werden soll. Das ist wichtig, da das Handeln in komplexen Situationen,
in denen Menschen miteinander interagieren, nicht auf eine einfache Wenn-dann-Logik be‑
26 schränkt bleiben kann. Besonders aufmerksam wird man sich dabei aber jenen Stellen widmen,
an denen sich Augenscheinliches zeigt, das in irgendeiner Form irritiert (Hundenborn 2007,
S. 111 f.). Dies müssen nicht Dinge sein, die Gegenstand einer Pflegediagnose sind – und auch
27 nicht unbedingt Gegenstand einer Pflegediagnose werden müssen.

28
21.2 Aussagen innerhalb eines Falls: allgemeine und fallspezifische
Aussagen
29
Formen von Aussagen innerhalb eines Falls können nun zweierlei sein:
30 1. Es gibt Aussagen eines Falls, die – unabhängig von den handelnden Personen – auf alle
Situationen gleicher Art zutreffen. Beispielsweise birgt das Zusammentreffen bestimmter
31 Faktoren grundsätzlich ein zumindest erhöhtes Sturzrisiko oder erfordert Aspirationsgefahr
grundsätzlich eine Aspirationsprophylaxe u. v. m.
2. Es gibt Aussagen eines Falls, die sich nicht verallgemeinern lassen und die nur auf den kon‑
32 kreten Fall zutreffen. Beispielsweise versucht ein gangunsicherer Klient nachts immer dann
aufzustehen, wenn sein Zimmernachbar eingeschlafen ist. Oder: Der Appetit einer Bewoh‑
33 nerin steigert sich immer, nachdem die Enkeltochter zu Besuch war.

34 Für die erste Gruppe könnte man – vereinfacht – nun von allgemeinen Aussagen innerhalb
eines Falls sprechen. Ihre Inhalte (z. B. Aspirationsgefahr erfordert Aspirationsprophylaxe, das
Vorliegen bestimmter Faktoren erhöht das Sturzrisiko) gelten immer, und das wird auch im
35 Rahmen von Pflegeausbildungen vermittelt.
Bei der zweiten Gruppe geht es um fallspezifische Aussagen.1 Fallspezifische Aussagen sind
36 für das Fallverstehen besonders interessant, denn sie bestimmen natürlich – zumindest teil‑
weise –, wie die erforderlichen Pflegeinterventionen nun genau durchzuführen sind. Es handelt
sich dabei also um ganz wesentliche Falldaten. Beide Aussagen sind gleichermaßen wichtig.
37 Allerdings laufen die fallspezifischen Aussagen oft Gefahr, übersehen oder unterschätzt zu
werden. Dabei sind es aber gerade diese Aussagen, die – wenn sie ausreichend berücksichtigt
38
1 Man spricht bei der ersten Gruppe von nomothetischen Aussagen, bei der zweiten von ideografischen Aussagen
(Hundenborn 2007, S. 58).
21.2  •  Allgemeine und fallspezifische Aussagen
135 21
werden – bestimmte Interventionen erst glücken lassen. Steigert sich der Appetit einer Be‑
wohnerin immer nach dem Besuch der Enkeltochter, so kann daraus natürlich eine spezielle
Umsetzung einer Maßnahme (z. B. die Motivierung der Klientin zum Essen) abgeleitet werden.
Was bedeutet dies nun praktisch? Im Rahmen fallverstehenden Pflegehandelns muss gezielt
nach solchen Aussagen gesucht werden. Häufig ist es auch hier wieder so, dass gerade solche
Aussagen nur in Form von Bemerkungen – etwa bei Dienstübergaben oder in Gesprächen
Pflegender untereinander – zu finden sind. Mitunter finden sie sich auch in gut geführten
Pflegeberichten. Im folgenden Kapitel soll wieder das Fallbeispiel von Frau L. („Die ‚mühsame‘
Frau L.“) herangezogen werden. Es wird sich zeigen, dass alleine daraus, wie über einen Fall
gesprochen wird, vieles abgeleitet werden kann.
137 22

Über Fälle sprechen –


verschiedene Ebenen

22 Über Fälle sprechen – verschiedene Ebenen  –  137

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_22, © Springer-Verlag Wien 2013
138 Kapitel 22  •  Über Fälle sprechen – verschiedene Ebenen

Unterschiedlichen Erzählweisen können Aufschluss darüber geben, wo der Sprecher in Zu‑


20 sammenhang mit diesem Fall steht und auf welcher Ebene er sich damit auseinandersetzt.
Wenn Pflegende über einen Fall sprechen, so sind sie – so gut wie immer – in irgendeiner
21 Weise damit verbunden.1 Es gibt, wenn über Klientenfälle erzählt wird, die Rolle des ganz
unbeteiligten Beobachters zunächst meistens nicht. Das ist völlig unabhängig davon, ob die
handelnden Personen einen Fall so darstellen, dass sie darin berichten, wie sie selbst ihn erlebt
22 haben (Ich‑Perspektive) oder ob sie gleich über den Klienten sprechen. Im Folgenden werden
verschiedene Varianten der Fallschilderung am Beispiel des Falls von Frau L. (▶ Kap. 21) dar‑
23 gestellt: einmal zwei Varianten, bei denen Pflegende aus der Ich‑Perspektive berichten, danach
zwei Varianten, in denen Pflegende über Frau L. Bericht erstatten (Sie‑Perspektive).
24
Fallschilderung aus der Ich‑Perspektive: Variante 1
„Gestern war es wieder mühsam mit Frau L., das übliche Spiel. Ich war bei ihr, eigentlich hätte sie
25 am Waschbecken sitzen bleiben können und sich eincremen, man braucht ihr die Dosen nur aufzu-
machen, eigentlich nicht mal das, das ginge wahrscheinlich mit ein wenig Anstrengung auch allein,
26 das Herausnehmen aus dem Fach im Badezimmer auch, aber es ging gleich wieder los mit ‚Wissen
Sie, was ich noch brauche?‘. Ich wusste es nicht nur, ich hatte auch schon alles in der Hand. Sofort

27 war sie wieder bei früher, Urlaub, Sonnenbrand und so weiter. Gar nicht einfach, ruhig zu bleiben,
wenn es eilig ist. Ich war sehr höflich, sagte ihr, dass es noch andere Bewohner gibt, dass leider jetzt
keine Zeit ist, lange zu erraten, was sie haben will, und auch keine Zeit für die Geschichten, weil
28 die anderen eben warten. Sie könnte es verstehen, ist ja gut orientiert, das weiß ich, aber sie will
ihren Willen durchdrücken, das habe ich wieder deutlich gemerkt. Eigentlich ist ansonsten alles in
29 Ordnung, überhaupt kommt sie mit der betroffenen Seite gut zurecht, greift schön drüber, wenn
sie mit der andern Hand etwas tut. Also, soweit möglich, ist sie gut mobil, das wird sogar besser.
Aber kaum, dass es an die Körperpflege ging, musste ich ständig antreiben, immer wieder. Und
30 beim Reden eben bremsen, sonst hätte es kein Ende gefunden. Ich habe versucht, ihr alles, was sie
braucht, zu geben, und dann gesagt, sie soll läuten, wenn sie nicht weiterkommt, und ging inzwi-
31 schen zu den anderen. Sie musste dann eine Weile warten, es gibt ja noch andere Bewohner, nicht
nur sie. Kaum, dass ich wieder bei ihr war, hatte sie dann tausend andere Wünsche, morgen wird

32 das auch wieder so sein.“

Fallschilderung aus der Ich‑Perspektive: Variante 2


33 „Gestern habe ich abends Frau L. versorgt. Sie wünscht häufig ‚Zusätzliches‘, wobei die Unterstüt-
zung dann zu großen Teilen lediglich in unserer, gestern eben wieder meiner Anwesenheit besteht.
34 Besonders gilt das für die Zeit nach dem Abendessen; dann werden viele Bewohner ins Zimmer
gebracht und beim Auskleiden sowie dem Transfer ins Bett unterstützt. Frau L. hatte – im Gegensatz
zu mir – keine Eile. Sie beginnt ihre Sätze gerne mit: ‚Wissen Sie, was ich noch brauche?‘, so auch
35 gestern. Ich habe knapp und höflich geantwortet und versucht, ihr zu vermitteln, dass die Zeit für
Ratespiele nicht ausreicht, leider auch im Moment nicht zum Geschichtenerzählen, denn sie kam
36 wieder – aufgehängt an der Sache mit der Hautpflege – auf frühere Urlaube zu sprechen. Ich habe
ihr die Cremes gegeben und sie aufgefordert, doch mit der ersten zu beginnen und zu läuten, wenn

37 sie etwas braucht. Sie musste dann aber ziemlich lange warten, da ich aus dem anderen Zimmer, in
dem drei Bewohnerinnen zu versorgen waren, nicht weggehen konnte. Als ich zurückkam, reagierte

38 1 Im Gegensatz dazu kann eine schriftliche Fallgeschichte tatsächlich von einem ansonsten gänzlich unbeteiligten
Beobachter verfasst worden sein. Wer aber als Pflegende oder Pflegender über einen Fall spricht, ist meist am
Geschehen beteiligt.
Kapitel 22  •  Über Fälle sprechen – verschiedene Ebenen
139 22
sie zwar nicht verstimmt, das tut sie eigentlich nie, sondern hatte viele andere Wünsche. Für den
Moment erscheint mir am besten, sie sozusagen ein wenig anzutreiben und im Reden zu bremsen,
das habe ich auch gestern getan. Wie gesagt, gibt es ja ansonsten keine Pflegeprobleme, im Gegen-
teil – so gut es in ihrer Situation möglich ist, ist Frau L. ja mobil.“

Fallschilderung aus der Sie‑Perspektive: Variante 1


„Frau L., 88 Jahre alt, in allen Belangen gut orientiert, mit leichtem Hemineglect im Rollstuhl mobil,
ist vor wenigen Wochen in den stationären Bereich einer Pflegeeinrichtung gekommen. Sie wünscht
häufig ‚Zusätzliches‘, wobei die Unterstützung dann zu großen Teilen lediglich in unserer Anwesen-
heit besteht. Besonders gilt das für die Zeit nach dem Abendessen; dann werden viele Bewohner
ins Zimmer gebracht und beim Auskleiden sowie dem Transfer ins Bett unterstützt. Frau L. hat dann
aber – anders als wir – keine Eile. Sie beginnt ihre Sätze gerne mit: ‚Wissen Sie, was ich noch brauche?‘
Meist antworten wir dann knapp und geben ihr höflich, aber bestimmt zu verstehen, dass die Zeit
für Ratespiele nicht ausreicht; ebenso wenig zum Geschichtenerzählen, denn Frau L. kommt gerne
auf frühere Urlaube zu sprechen. Sie hat drei verschiedene Hautcremes von zu Hause mitgebracht,
die sie selbst verreibt, allerdings müssen wir sie ihr geben. Es gibt nun die Möglichkeit‚ dabeizublei-
ben‘, was unseren Zeitaufwand erhöht, oder aber Frau L. mit der ersten beginnen zu lassen und sie
aufzufordern, dann zu läuten. Das geht aber oft deshalb nicht gut, weil die Bewohnerin ziemlich
lange warten muss, wenn gerade jemand anders versorgt wird. Sie reagiert dann nicht verstimmt,
sondern mit tausend anderen Wünschen. Es ist darum besser, sie zum ‚Weitermachen‘ ein bisschen
anzutreiben und im Reden zu bremsen, mühsam ist das aber allemal.
Das ist aber das einzige Problem, das es im Moment gibt: die Umsetzung einzelner Unterstützungs-
leistungen, das Wie. Denn die Evaluierung der Pflegeplanung zeigt, dass die Umsetzung des Bobath-
Konzepts erfolgreich ist und die Pflegeziele in Zusammenhang mit Steigerung bzw. Beibehaltung
der Mobilität erreicht werden.“

Fallschilderung aus der Sie‑Perspektive: Variante 2


„Mit Frau L. war es gestern wieder mühsam. Wie üblich hat alles im Bad wieder unnötig lang gedau-
ert, weil das Theater mit ihren drei Hautcremes wieder losging, und dann hat sie dauernd von früher
erzählt. Natürlich hatten wir die anderen Bewohner auch noch zu versorgen, sie weiß das auch. Sie
könnte viel mehr selbst tun, erstens ist sie orientiert, zweitens ist sie im Rollstuhl sehr gut mobil, ihr
Hemineglect ist nur leicht und die betroffene Seite bezieht sie ganz gut ein. Was das betrifft, gibt es
also keine Probleme mit ihr, wahrscheinlich könnte sie sogar die Cremes selbst nehmen und öffnen,
müsste sich eben ein wenig Mühe geben, andere machen das ja auch und sehen ein, dass wir nicht
bei jedem ewig stehen können. Aber sie hat lieber jemanden bei sich und alle sollen sich möglichst
lange mit ihr beschäftigen. Jedenfalls musste sie warten, weil die Zeit, um zu bleiben, nicht da war.
Sie sollte läuten, wenn sie wieder Hilfe braucht, und es, soweit es möglich war, eben selbst versuchen.
Bis wieder jemand gekommen ist, dauerte es eine Weile, und kaum, dass man wieder drin war bei
ihr, hatte sie tausend Wünsche, nichts Wichtiges, wie immer.
An andere denkt sie nicht, nur an sich. Sie will uns für sich alleine haben, und dann ist auch die Frage,
warum sie das Theater mit den drei Cremes jedes Mal dann macht, wenn wir die meiste Arbeit haben.
Kann ja auch sein, dass sie das mit Absicht macht, weil nicht alles so läuft, wie es bei ihr vielleicht
zu Hause gelaufen ist. Solche Bewohner gibt es mehrere, da ist sie nicht die Einzige, aber so geht
es eben nicht.“
140 Kapitel 22  •  Über Fälle sprechen – verschiedene Ebenen

Zunächst zeigt der Vergleich der vier Fallschilderungen, dass es beim Erzählen kaum möglich
20 ist, eine alleinige Perspektive strikt einzuhalten, was auch gar nicht notwendig ist. Im Folgenden
sollen die verschiedenen Varianten näher betrachtet werden.
21
zz Fallschilderung aus der Ich‑Perspektive
Die beiden Erzählungen aus der Ich‑Perspektive unterscheiden sich durch etwas Wesentliches.
22 Die erste Variante (Ich‑Perspektive) zeigt hauptsächlich das Erleben der Pflegeperson, die die
Situation schildert, sowie deren Bewertungen und Vermutungen, die die Pflegeperson aber nur
23
24 - --
teilweise als solche ausweist:
Das Erleben der Pflegeperson findet sich z. B. in folgenden Passagen:
„Gestern war es wieder mühsam.“

- --
„Gar nicht einfach, ruhig zu bleiben, wenn es eilig ist.“
„… das habe ich wieder deutlich gemerkt.“
25 Bewertungen sind z. B.:

26
27
- -- „… sie will ihren Willen durchdrücken.“
Vermutungen sind z. B.:
„… das ginge wahrscheinlich mit ein wenig Anstrengung auch allein.“
„… morgen wird das auch wieder so sein.“

Die zweite Variante zeigt wenig Bewertungen und Vermutungen, sondern es werden die Sachver‑
28 halte und Abläufe objektiver dargestellt, es wird beim Schildern überlegt („das tut sie eigentlich
nie“) und das aktuelle Problem ins Verhältnis zur gesamten Situation der Klientin gesetzt. Be‑
29 wertet wird kaum bis gar nicht, das Erleben der erzählenden Pflegeperson steht im Hintergrund.

zz Fallschilderung aus der Sie‑Perspektive


30 Auch die Erzählungen aus der Perspektive, in der über Frau L. berichtet wird, unterscheiden sich
deutlich voneinander. Die erste Variante ähnelt der zweiten Variante aus der Ich‑Perspektive.
31 Auch hier finden sich wenig Bewertungen (wie „mühsam ist es aber allemal“, oder es ist die Rede
von „tausend anderen Wünschen“ – was in der Regel als „zu viel“ bzw. „sehr viel“ verstanden
werden wird). Es finden sich gar keine Vermutungen, sondern die Schilderung wirkt überlegt,
32 es werden unterschiedliche, offenbar bereits erprobte Möglichkeiten einander gegenübergestellt
und es wird dargelegt, weshalb die Entscheidung dann bewusst für eine ganz bestimmte Hand‑
33 lungsweise getroffen zu werden scheint.
Die zweite Variante aus dieser Perspektive wiederum ähnelt der ersten Variante aus der
34 Ich‑Perspektive; sie zeigt das Erleben der Pflegeperson – und hierbei sogar vorwiegend Bewer‑

--
tungen und Vermutungen:
Das Erleben der Pflegeperson wird sprachlich hier deutlich:

- --
35 „… war es gestern wieder mühsam.“
Bewertungen zeigen sich beispielsweise hier:
36 „… hat alles im Bad wieder unnötig lang gedauert.“

--
„… weil das Theater … wieder losging.“
„… dass wir nicht bei jedem ewig stehen können.“

- --
37 „… nichts Wichtiges, wie immer.“
Vermutungen lesen sich z. B. so:
38 „… wahrscheinlich könnte sie die Cremes sogar selbst nehmen und öffnen.“

-
„… müsste sich eben ein wenig Mühe geben.“
„… aber sie hat lieber jemanden bei sich und alle sollen sich … mit ihr beschäftigen.“
Kapitel 22  •  Über Fälle sprechen – verschiedene Ebenen
141 22
Die erste der drei aufgeführten Vermutungen ist – und das ist wesentlich – als solche ausgewie‑
sen, die beiden anderen Vermutungen sind nicht als solche ausgewiesen.

zz Unterschiedliche Erzählebenen
Das Erzählen eines Falls aus der Ich‑Perspektive gewährleistet nicht, dass es sich dabei um al‑
leiniges Erleben handelt. Ein Erzählen eines Falls aus der Perspektive, in der direkt über einen
Klienten berichtet wird, gewährleistet nicht, dass dabei allein der Klient im Blick ist. Sondern:
Beim Erzählen können sich die unterschiedlichen Ebenen vermengen. Man kann sich nun die
einzelnen Ebenen näher ansehen.
Verhältnismäßig einfach wird es sein, die allgemeinen Aussagen (also die fest stehenden
Aussagen) und die fallspezifischen Aussagen (▶ Kap. 21) zu suchen und zu finden: Eine fest
stehende, allgemein gültige Aussage wäre in diesem Fallbeispiel etwa, dass es bei vorliegen‑
dem Hemineglect als positive Entwicklung gilt, wenn ein Klient die betroffene Körperhälfte in
seine Bewegungen mit einbezieht. Eine nur den Einzelfall betreffende Aussage wäre, dass die
Klientin – aus welchem Grund auch immer – mehrere Wünsche äußert, nachdem sie auf die
Pflegeperson warten musste. Es handelt sich hier, wie gesagt, um Falldaten.
Schwieriger wird es sein, innerhalb einer Schilderung eines Falls zu sehen, auf welcher Ebene
erzählt wird. Denn: Wird ein Fall erzählt, so lässt die Erzählperspektive allein noch keinen
Rückschluss zu auf den Reflexionsgrad dessen, der ihn erzählt. Sowohl in der Ich‑Perspektive
als auch in der Perspektive, in der „direkt“ über Frau L. berichtet wurde, wurde jeweils einmal
vorwiegend unreflektiert gewertet und vermutet und einmal hingegen abwägend, vergleichend
und begründet berichtet. Grundsätzlich kann man also unterscheiden, ob innerhalb einer Fall-

--
schilderung
das eigene, innere Erleben dargestellt wird,

-- ein Sachverhalt, eine Handlung, eine Situation bewertet wird,


ob Vermutungen angestellt werden,

- ob diese Vermutungen als solche ausgewiesen sind oder nicht und


ob eine eigene Beobachtung oder eine eigene Erfahrung dargestellt werden.

Wird über Fälle gesprochen, so ist es – unabhängig von der Erzählperspektive – möglich, dass
darin persönliches Erleben vorkommt, ebenso eine persönliche Bewertung oder eine Vermu‑

-
tung. Wesentlich ist aber, dass diese Elemente als solche erkannt werden können:
Marker für Vermutungen sind Worte wie „wahrscheinlich“, „vermutlich“ („ich vermute“),

- „es ist anzunehmen“ („ich nehme an“), „eventuell“, „möglicherweise“ usw.


Marker für Bewertungen sind Worte wie „zu sehr“, „zu viel“, „zu oft“ etc. oder aber sehr

- persönliche Bewertungen wie „kann nicht warten“, „nimmt keine Rücksicht“ usw.
Marker für das persönliche Erleben sind Formulierungen wie „erschien mir“, „dachte ich“,

- „kam mir vor“, „empfand ich“, „es war anstrengend“ usw.


Marker für eigene Erfahrungen oder Beobachtungen sind Formulierungen wie „das war
bisher immer so“, „konnte man/ich beobachten“, „hat sich herausgestellt“ usw.

Diese Elemente können zum Fallverstehen hinführen, sind aber noch kein Fallverstehen. Für
einen weiteren Schritt ist es notwendig, sich dem Erleben des Klienten nun tatsächlich anzunä‑
hern (und nicht auf der Ebene der Bewertungen oder Vermutungen stehen zu bleiben) und zu
versuchen, gedanklich die Perspektive zu wechseln. Eine Möglichkeit hierfür ist, sich bewusst
eine Zeit lang mit dem Klienten zu identifizieren.
143 23

Wo man steht, bestimmt,


was man sieht:
sich identifizieren
23 Wo man steht, bestimmt, was man sieht: sich identifizieren  –  143

23.1 Sich mit der Situation eines anderen identifizieren


als Teil des Fallverstehens  –  145
23.2 Identifiziertheit im Rahmen des
Fallverstehens – 147

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_23, © Springer-Verlag Wien 2013
144 Kapitel 23  •  Wo man steht, bestimmt, was man sieht: sich identifizieren

Wenn jemand über einen Fall berichtet – so ist im vorangegangenen Kapitel deutlich geworden

--
20 – dann kann er
das eigene, innere Erleben darstellen,
21
-- einen Sachverhalt, eine Handlung, eine Situation bewerten,
Vermutungen anstellen,
22
23
- diese Vermutungen als solche ausweisen (und wenn möglich, sollte er dies auch tun),
über eigene Beobachtungen und Erfahrungen sprechen.

Es wurde auch gezeigt, dass sich beim Erzählen über einen Fall die Ebenen immer ein wenig
vermengen. Zu den Gedanken und Vermutungen, wie der Klient wohl bestimmte Situationen
24 empfindet, kommen noch das eigene Erleben und das Empfinden der Pflegenden hinzu. Das
ist so, weil die Pflegenden, die einander über einen Fall berichten, in der Regel selbst Teil des
Geschehens sind.
25 Es handelt sich dabei aber noch um kein „Verstehen“ des Falls. Dazu nämlich ist ein wei‑
terer Schritt nötig. Dabei geht es darum zu fragen, wo man selbst „steht“, wenn man mit einer
26 Situation oder Fallgeschichte konfrontiert ist. Um zu illustrieren, was damit gemeint ist, soll
zuerst ein neues Fallbeispiel herangezogen werden – und gegen Ende des Kapitels wird dann
nochmals kurz das bereits bekannte Fallbeispiel von Frau L. aufgegriffen.
27
Ehepaar S.
28 Im Team herrscht bezüglich bestimmter Werte in der Pflege Einigkeit: Empathie sei besonders be-
deutend, dann Wertschätzung und natürlich Ganzheitlichkeit. Es stehe immer der ganze Mensch
29 im Zentrum des Interesses, der eben nicht nur physische, sondern auch psychische, soziale und
spirituelle Bedürfnisse habe. Empathie, das bedeute „Einfühlungsvermögen“, und „Wertschätzung“,
das spreche schon als Wort für sich und sei ebenfalls Selbstverständlichkeit.
30 H. ist ein engagierter Pfleger des genannten Teams; sein Beruf macht ihm sichtlich Freude. Die Be-
wohner sind ihm ein Anliegen, ebenso aber, dass – wie er sagt – „die Arbeit geschieht“.
31 Frau S. ist eine leicht übergewichtige Bewohnerin, die im Rollstuhl mobil, beim Gehen jedoch auf
viel Unterstützung angewiesen ist. H. plant nun einerseits die dreimal am Tag durchzuführende

32 Mobilisation von Frau S., wobei er zugleich versucht, ihr bewusst zu machen, dass ihre (aktuell sich
zeigende) Gewichtszunahme dem nicht förderlich ist. Frau S. ihrerseits mag den Pfleger H., der, wie
sie auch ihren Angehörigen gegenüber immer wieder betont, als „einer der Besten“ gilt. Allerdings
33 (sie ist in allen Dimensionen gut orientiert) gilt ihr vorrangiges Interesse weder der Steigerung ihrer
Mobilität noch der Reduktion des Körpergewichts, sondern ihrem Mann, mit dem sie ein Zweibett-
34 zimmer auf der Pflegestation bewohnt.
Frau S. benötigt bei manchen Positionswechseln Unterstützung. Das gestaltet sich für alle Beteiligten
anstrengend: Frau S. ist aufgrund des leicht erhöhten Körpergewichts schwer zu bewegen, leidet
35 ansonsten aber nicht darunter.
Sowohl Frau S. als auch ihr Mann essen gern in Gesellschaft, und die drei Mahlzeiten sind wichtige
36 Fixpunkte – vor allem für die gut orientierte Frau S., die sich mit einem anderen Bewohner ange-
freundet hat, welcher seit einiger Zeit immer am selben Tisch mit Ehepaar S. isst.

37 Am Montag nach dem Mittagessen geht nun H. sehr schnell mit Frau S. vom Tagraum ins Zimmer.
Dies gelingt mehr schlecht als recht, denn die Bewohnerin übergibt sich nach erfolgter Mobilisation,
was H. auch sorgfältig dokumentiert.
38 Am nächsten Tag während des Mittagessens (Frau S. sitzt am gewohnten Tisch) sagt H.: „Und Sie,
Frau S., Mahlzeit, aber bitte nicht wieder so viel essen, sonst wird Ihnen wieder schlecht, so wie
gestern. Und dann wissen Sie ja, wie schwer Sie dann wieder zum Heben sind.“
23.1  •  Sich mit der Situation eines anderen identifizieren
145 23
23.1 Sich mit der Situation eines anderen identifizieren als Teil
des Fallverstehens

Zuallererst: Die – besonders in der Pflege – viel strapazierten Begriffe wie Ganzheitlichkeit,
Empathie und Wertschätzung werden zu Beginn der Fallschilderung nicht erwähnt, um die
Mitglieder des Teams in der Falldarstellung vorzuführen. Sie sollen aber zeigen, dass es möglich
ist, trotz aller Bemühung um das Genannte nicht nur einmal, sondern mehrmals (und ohne,
dass dies je bewusst wird!) an ganz elementaren Bedürfnissen eines Menschen vorbei- bzw.
ihnen sogar entgegenzuhandeln.
Es gibt einen Vorgang, der sich bewusst einsetzen lässt und der zuverlässig verhindern kann,
dass es zu Ereignissen wie dem im Fallbeispiel kommt. Sich zu einem Stück mit jemandem
identifizieren bedeutet, zu einem gewissen Grad sein Gefühlsleben (genauer: Teile davon) als
auch eigene zu „erkennen“, sich in ihn dahin gehend einzufühlen. Das ist umso einfacher, je
näher einem selbst die Situation von jemandem ist, und mitunter umso schwieriger, je weniger
aus dem Lebensumfeld eines anderen einem selbst bekannt ist.
Das bedeutet: Eine Pflegeperson wird es grundsätzlich leichter fallen, sich mit einer Kolle‑
gin, die heute Nachtdienst hat, zu identifizieren, als mit einer Bewohnerin, die ohne ersichtlichen
Grund tobt und schreit. Fallverstehen, wie es im vorliegenden Buch gemeint ist, ist immer auch
damit verbunden, in der Lage zu sein, die Perspektive zu wechseln, sich gedanklich mit anderen

-
(eben dem Klienten) ein Stück zu identifizieren. Wichtig ist hier Folgendes:
Sich mit jemandem gedanklich zu identifizieren, bedeutet zu versuchen, die Situation
einige Zeit lang aus seiner Warte zu sehen; von dieser Art des Perspektivwechsels soll hier

-- die Rede sein.


Der Perspektivwechsel findet im Alltag und im professionellen Kontext statt.
Befindet man sich in einer Gruppe von Menschen oder denkt man über ein Geschehen
zwischen Menschen nach, so kann man für den Moment immer nur mit einem von ihnen
identifiziert sein.

Ein Beispiel aus dem Alltag: Hört man von dem „Fall“ eines Lehrers, der ein Kind angeschrien
hat, so ist es möglich, gedanklich „beim Lehrer zu sein“ und etwa zu empfinden, dass dieser
den ganzen Tag über wohl einiges mitmacht, sodass er eben auch einmal die Nerven verliert.
Oder aber es besteht die Möglichkeit, die Angelegenheit aus der (vermuteten) Warte des
betroffenen Kindes zu sehen und das Geschehen als Fehler, als Grausamkeit oder als angster‑
zeugend zu bezeichnen. Wo man steht (= mit wem man gerade identifiziert ist), bestimmt,
was man sieht.
Perspektivwechsel im professionellen Kontext: Wechselt man hier die Perspektive, so ge‑
schieht dies nicht, wie im Alltag, quasi wie von selbst. Es findet bewusst statt und hat häufig den
Grund, zumindest zu einem möglichen Eindruck (und um nichts anderes kann es sich zunächst
handeln) über das zu gelangen, was jemand anderer im Moment, in einer Situation oder in
Zusammenhang mit einer bestimmten Intervention empfinden könnte.
Um auf das am Anfang des Kapitels vorgestellte Fallbeispiel („Ehepaar S.“) zurückzukom‑
men: Womit oder mit wem war nun der Pfleger H. identifiziert, als er Frau S. die – sicherlich
gut gemeinten – Ratschläge gab? Zunächst: Wäre er mit ihr identifiziert gewesen, so hätte er
wahrscheinlich nicht gesagt, was er zu ihr sagte. Am Tisch mit anderen Menschen – gleich- und
gegengeschlechtlichen – zu sitzen und zu essen, dann laut und deutlich vor ihnen allen dazu
aufgefordert zu werden, sich dabei zurückzuhalten, weil man sich am Vortag quasi „überessen“
und infolge dessen übergeben hätte, das muss – anders ist es nicht denkbar – zutiefst peinlich
146 Kapitel 23  •  Wo man steht, bestimmt, was man sieht: sich identifizieren

berühren. Das Gleiche gilt für den Hinweis, dass man „schwer zu heben“ sei. Selbstverständlich
20 berührt dies auch die Rolle der Bewohnerin als Frau.
Der Pfleger H. wollte – aufgrund seiner Genauigkeit, Ernsthaftigkeit und Motiviertheit – al‑
21 les „richtig“ und „gut“ machen, was ja auch im Sinne der Pflegeplanung, der Erreichung einzel‑
ner Ziele zweifelsfrei seine Berechtigung hat. Er ist also offenbar mit seiner Aufgabe als Pfleger,
noch dazu „einer der Besten“, identifiziert – für ihn bedeutet das, die Mobilisation zu „schaffen“,
22 noch dazu in einem gewissen Tempo, damit „die Arbeit geschieht“. Ebenso wichtig erscheint es
ihm, dass Frau S. informiert wird, und zwar über das, was aus seiner Sicht wichtig ist.
23 Ein wenig mag das allerdings an die wohlmeinende Mutter erinnern, die ihrem Teenager‑
sohn vor einer Gruppe Gleichaltriger in Erinnerung ruft, dass er ein Jausenbrot im Rucksack
24 hat; diese Mutter hat im Blick, was ihr wesentlich erscheint, kann aber nicht spüren, nicht anti‑
zipieren (= geistig/gedanklich vorwegnehmen), was ihr Sohn dabei vor der Gruppe empfinden
wird. Freilich ist es möglich, dass das Erbrechen von Frau S. auf das anstrengende und schnelle
25 Gehen gleich nach dem Essen (und nicht auf zu viel Nahrungsaufnahme) zurückzuführen ist,
aber auch hier gilt: Im Eifer, das „Richtige“ zu tun, wäre von dem Pfleger auch in diesem Fall
26 das Bedürfnis von Frau S. nach einer Pause nicht gesehen worden.
Um gedanklich die Perspektive zu wechseln und mit jemandem – ein paar Momente lang
– identifiziert zu sein, ist es notwendig zu überlegen und mit dem eigenen, zur Verfügung
27 stehenden Gefühlsinstrumentarium spüren zu können, was im Gegenüber vorgehen und wie
die Situation quasi aus seinen Augen aussehen könnte. Manchmal ist das verhältnismäßig ein‑
28 fach: Was jemand fühlt, der zeitweilig Hunger oder Durst hat, lässt sich aus eigener Erfahrung
nachempfinden.
29 Manchmal aber ist das nur annäherungsweise möglich: Das Empfinden eines Klienten,
der im Zustand situativer Desorientiertheit so außer sich gerät, dass er schreiend durch die
Gänge läuft oder andere bedroht, wird für einen Beobachter im Dunkeln bleiben, da er es
30 nicht mitteilen kann. Selbst eine verbale Mitteilung darüber könnte aber kein Verstehen im
Sinne eines Zurückgreifens darauf, dies selbst empfunden und gespürt zu haben, ermöglichen.
31 In derartigen Situationen kann mit dem gearbeitet werden, was vorfindlich ist, nämlich dem
sichtbaren Verhalten.
Zwar mag der professionelle Helfer nicht nachempfinden können, was Grund und Anlass
32 des affektinkontinenten Verhaltens des demenziell Erkrankten ist, der vielleicht tobt, vor Angst
zittert oder schreit. Allerdings ist es möglich, sich eine Situation vorzustellen, in der man selbst
33 sich so verhalten würde; die Überlegung dazu würde dann lauten: Was könnte mich so weit
bringen? Diese kleine Krücke kann zumindest helfen, sich die Intensität des Erlebens des Kli‑
34
--
enten zu verinnerlichen. Identifikation, wie sie hier begriffen wird,
ist nicht zeitaufwendig, sondern kann innerhalb weniger Augenblicke stattfinden,
ist kein „Mit‑Leiden“, sondern der Versuch, sich ein Bild über die Situation des Klienten

--
35 zu machen und somit Teil des professionellen Arbeitswerkzeugs,
bestimmt, was (welchen Teil des Falls) man sehen kann,
36 hat selbstverständlich die Beobachtung des Klienten und seines Verhaltens (▶ Sektion II)
zur Grundlage.
37 Wesentlich dabei ist, dass professionelles Einfühlen ein emotionales Instrumentarium schafft,
das aber die Qualität des Als-ob nicht verlieren darf (Rogers 2004, S. 216). Es muss also bei der
38 Vorstellung bleiben, und das Einfühlen darf kein „Mit‑Leiden“ werden.
Auf das Fallbeispiel („Ehepaar S.“) angewendet, hätte diese Vorgehensweise Folgendes be‑
deutet: Der Pfleger H. hätte mit Sicherheit wahrgenommen, dass Frau S. – die gerade mit ihrem
23.2  •  Identifiziertheit im Rahmen des Fallverstehens
147 23
Mann und anderen Bekannten beim Essen war – weder auf ihr Gewicht noch auf das angebliche
Überessen geschweige denn auf alles Übrige hätte angesprochen werden wollen.
Es ist möglich, dass Professionalisten sich in gefühlsmäßiger Nähe zu etwas ganz anderem
als zum Klienten befinden, in dem Fallbeispiel war es z. B. die Aufgabe, die als das „Wesent‑
lichste“ wahrgenommen wird, und der Wunsch, sie möglichst schnell und „effizient“ zu erfüllen.
Möglich sind aber auch noch andere Empfindungen, die einer – auch zeitweiligen – Identifizie‑

--
rung mit den Interessen von Klienten entgegenstehen:
der Wunsch, die eigene Position innerhalb einer Gruppe zu stärken oder zu erhalten,
der Wunsch, der oder die Beste (und das bedeutet in der Pflege leider oft: „schnell“) zu

-- sein,
die Sorge, Fehler zu machen,
Überlastung.

Zugleich bieten Worthülsen, die mit wenig Bedeutung gefüllt sind, eine gute Möglichkeit,
sich dahinter zu verstecken; man arbeitet ja „selbstverständlich“ ganzheitlich oder ist wert‑
schätzend.

23.2 Identifiziertheit im Rahmen des Fallverstehens

Fallverstehen bezieht zumindest drei Dimensionen mit ein: die des Klienten, die der Beziehung
und manchmal auch die der Organisation oder des Systems. Indem der Professionalist in der
Lage ist, die Perspektive in Richtung des Klienten zu wechseln, und zwar dahin gehend, dass
er – zumindest für einige Momente – mit ihm identifiziert ist (was hier bedeutet zu versuchen,
sein Empfinden, seine Anliegen und Interessen wahrzunehmen), gewinnt er „Material“ zur
Säule „Klient“ und bewegt sich in dieser Dimension des Fallverstehens. Identifikation im Rah‑

--
men des Fallverstehens
bedeutet nicht, dass blind jedem Wunsch des Klienten nachgekommen wird;

- bedeutet nicht, dass der Professionalist auf der Ebene des Klienten allein verhaftet bleibt;
ist nicht der einzige Inhalt, der auf Ebene des Klienten in den Blick zu nehmen ist, son‑
dern ein Teil davon.

- Besonders wesentlich ist,


dass die Situationen, in denen Pflegende sich mit dem Klienten identifizieren, kurze
Sequenzen sind, von denen man sich immer wieder wegbewegt. Es ist möglich, dass
dieses Identifizieren sehr bewusst geschieht, ebenso aber, dass es im Lauf der Zeit intuitiv

- gelingt.
sich darüber im Klaren zu sein, dass es bei der Identifikation letztlich – trotz allem – um
einen Versuch handelt, einen Eindruck von der Situation des Klienten zu bekommen. Das

- ist legitim, solange man sich das bewusst macht;


dass Pflegende sich ebenso auch wieder ihrem eigenen Erleben oder dem des gesamten

- Teams zuwenden.
sich immer auch im Klaren darüber zu sein, wo man „gerade ist“. Das kann wechseln,
und je mehr Bewusstheit es diesbezüglich gibt, desto bewusster kann der gedankliche

- Perspektivwechsel auch eingesetzt werden;


dass dieser Perspektivwechsel, das Sich-Identifizieren selbstverständlich auch auf Ange‑
hörige oder andere im jeweiligen Fall Handelnde ausgeweitet werden kann.
148 Kapitel 23  •  Wo man steht, bestimmt, was man sieht: sich identifizieren

Im Fallbeispiel der „mühsamen“ Frau L. (▶ Kap. 21) waren die Pflegenden, die beim Erzählen
20 nicht sehr viel reflektiert haben, fast ausschließlich mit sich selbst bzw. ihrer Aufgabe identifi‑
ziert. Dies hat freilich seine Berechtigung – und wird ganz automatisch dann geschehen, wenn
21 beispielsweise Tätigkeiten geplant werden, man also überlegt, ob heute der Bewohnerumzug,
das Vollbad, die Vorbereitung eines Abends für Angehörige usf. noch machbar ist.
Wesentlich ist aber, dass ein bewusstes Pendeln zwischen mehreren Identifikationsmög‑
22 lichkeiten geschieht. Blindes Verharren auf einer (egal welcher) Seite verhindert Fallverstehen
(das sich ja gerade durch gedankliche Einbeziehung mehrerer Ebenen auszeichnet) und damit
23 auch Professionalität.

24
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149 24

Was der Klient denkt –


Kommentar und
Eigentheorie
24 Was der Klient denkt – Kommentar und Eigentheorie  –  149

24.1 Erzählungen und Erleben des Klienten  –  150


24.2 Kommentar, Eigentheorie und
Deutung des Klienten  –  150

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_24, © Springer-Verlag Wien 2013
150 Kapitel 24  •  Was der Klient denkt – Kommentar und Eigentheorie

24.1 Erzählungen und Erleben des Klienten


20
Eine wichtige Rolle für den Datengewinn bilden die Erzählungen des Klienten. Wesentlich dabei
21 ist, auf zwei besondere Erscheinungen zu achten: auf den Kommentar und die Eigentheorie. Bei‑
des gibt wertvolle Hinweise auf Bilder, die ein Klient von einer Situation hat, auf sein Erleben,
darauf, wie er etwas konnotiert.
22 Zum Verstehen eines Falls gehört – ganz wesentlich – auch die Dimension des Klienten
selbst. Im vorigen Kapitel wurde erläutert, was es für Pflegende bedeutet, sich bewusst mit ihm
23 zu identifizieren, also zu versuchen, sich bewusst eine Zeit lang in seine Situation zu versetzen.
Es muss, möchte man ein umfassendes Bild entwickeln, klar überlegt werden, was man im
24
--
Rahmen der Erhebung von Daten für die geriatrische Pflege wissen möchte. Möglich sind z. B.:
Daten zur Lebensgeschichte (▶ Sektion II),

25
26
-- Daten zum momentanen Erleben und Befinden,
Daten zu Wünschen und Befürchtungen,
Daten zur persönlichen Deutung des Klienten.

Es ist wichtig zu wissen, dass das innere Erleben eines Klienten nicht unbedingt mit dem, was
die äußere Situation vermuten lassen würde, übereinstimmen muss. Das schöne Bild, das die
27 Tochter wohlmeinend im Zimmer der Mutter aufhängt, wird von ihr vielleicht gar nicht als
Zierde empfunden, sondern erinnert sie immer wieder an die Zeit, in der ihr Mann noch gelebt
28 hat. Die Weihnachtslieder, die gesungen werden, stimmen jemanden vielleicht eher traurig und
er erträgt die Rührung nicht, die sich einstellt.
29 Oder: Der Besuch, der täglich oder wöchentlich zu einem Klienten kommt, hat eventuell
nur eine recht oberflächliche Bindung zu ihm – die Innigkeit und Vertrautheit der Beziehung,
die die Besuchsfrequenz vermuten lassen würde, gibt es möglicherweise gar nicht – auch, wenn
30 das verwandtschaftliche Verhältnis nahe ist. Umgekehrt mag es zu einer Tochter, die einmal im
halben Jahr kommt, eine sehr stabile Bindung geben, und der Gedanke an die Tochter ist nicht
31 mit trauriger Sehnsucht, sondern mit positiv-optimistischem Empfinden verbunden.
Manchmal werden Wünsche und Befürchtungen direkt ausgedrückt, manchmal ist jedoch
nicht klar, ob jemand (gerade, wenn er nicht orientiert ist) etwas empfindet, ob er es wünscht
32 oder befürchtet. In Zusammenhang mit Äußerungen, die schlecht zuzuordnen sind, empfehlen
sich gute Beobachtung und vorsichtige Versuche, Teile des Geäußerten fragend zu wiederholen
33 und herauszufinden, was gemeint war.

34 24.2 Kommentar, Eigentheorie und Deutung des Klienten

35 Fallverstehen in der Pflege möchte u. a. erschließen, wie der Klient seine Situation wahrnimmt
und sie deutet (Hundenborn 2007, S. 10 ff.). Im Rahmen der qualitativen Sozialforschung wer‑
36 den in narrativen Interviews (lat. „narrare“ = erzählen) Daten erhoben. Ein Teil der Auswer‑
tungsmethodik solcher Interviews ist auch in Zusammenhang mit dem Fallverstehen hilfreich.
Zunächst: Narrative Interviews werden nicht geführt, um Daten im Sinne eines „Wie viel“
37 zu erheben, sondern es geht darin um das subjektive, das persönliche Befinden der Beforsch‑
ten. Es gibt dabei die unterschiedlichsten Settings. Ein Möglichkeit ist, dass der Interviewer in
38 einem Nachfrageteil, der sich der Erzählung des Beforschten anschließt (Glinka 1998, S. 10 ff.),
dort ansetzt, wo ihm ein tieferes Vordringen bedeutsam scheint. Diese Nachfragen, und das ist
24.2  •  Kommentar, Eigentheorie und Deutung des Klienten
151 24
hier wesentlich, können sich nun auch auf Kommentare oder Eigentheorien des Interviewten
beziehen (Glinka 1998, S. 17). Was ist das aber?
Kommentare oder Eigentheorien sind dadurch gekennzeichnet, dass sie nicht das unmit‑
telbare Erleben der Situation, über die erzählt wird, zum Inhalt haben, sondern: Der Inter‑
viewte macht – beim Erzählen – eine Anmerkung darüber, wie er einen Sachverhalt bewertet
(jemand bringt z. B. zum Ausdruck, wie etwas, das er tut, seiner Meinung nach von anderen
wahrgenommen wird). Oder er erklärt sich selbst, warum etwas seiner Meinung nach so ist,
wie es ist, indem er sich quasi einen – nämlich seinen – Reim auf etwas macht.1 Die Begriffe
„Eigentheorie“ und „Kommentar“ sind im Umgang mit „erzählerischem“ Datenmaterial auch
in Zusammenhang mit dem Fallverstehen relevant. Denn: Beides verrät, wie der Klient seine

-
Situation deutet. Wichtig ist vor allem Folgendes:
Es muss unterschieden werden, ob jemand sagt, was er erlebt oder erlebt hat, oder ob er
ein Erlebnis oder eine Situation in irgendeiner Form kommentiert (= Kommentar) oder

- ob er erklärt, warum etwas seiner Meinung nach ist, wie es ist (= Eigentheorie).
Es ist nicht davon auszugehen, dass Klienten immer bewusst zwischen diesen Elementen
unterscheiden, aber jemand, der fallverstehend arbeiten will, muss dies tun.

zz Kommentar
Ein Kommentar ist jener Teil einer Erzählung, in dem ein Klient über ein Symptom (eine
Sache, einen Umstand) nicht mehr nur berichtet, sondern es bewertet. Der Kommentar wird
häufig in Form eines Nach- oder Nebensatzes oder auch eines Ausrufes getätigt und sagt sehr
oft Wesentlicheres aus als bemüht sachliche Berichte des Klienten. Der Kommentar ist dann
aufschlussreich, wenn man sich dem Erleben des Klienten nähern möchte. So kann sich zum
Beispiel eine Konnotation (▶ Kap. 7) durch einen Kommentar erstmals zeigen. Anhand eines
Beispiels (Beispiel 1: „Frau S. erzählt“) soll dies verdeutlicht werden. In der Erzählung von
Frau S. ist der Kommentar kursiv markiert.

Beispiel 1: Frau S. erzählt


„Also, dann hab ich, das muss vor drei Jahren gewesen sein, den zweiten Schlag bekommen. Ich bin
sofort mit der Rettung ins Spital gebracht worden, weil meinem Mann das komisch vorgekommen
ist, wie ich war. Dann bin ich sofort behandelt worden. Der erste Schlaganfall, der hat mich noch
nicht so hergenommen, da konnte ich wieder alles selbst danach, aber der zweite, ich sag Ihnen was,
das war dann das, womit alles angefangen hat. Ab da hat alles angefangen, schlecht zu werden. Alles. Da
hab ich mir manchmal gedacht, ich kann so nicht mehr und will auch nicht. Dann bin ich ins Pflegeheim
gezogen, ein Zweibettzimmer zuerst, dann ein Einzelzimmer. Als ich das erste Mal draußen gesessen
bin, da hab ich mir gedacht: Wo bist’denn da gelandet? Alles Alte und Kranke.“

In andern Textpassagen erzählt Frau S. von ihren Insulten, auch über den Umstand, in eine
Pflegeeinrichtung gezogen zu sein. In den Kommentaren hingegen bewertet sie Teile dieser
Erzählungen. Diese Bewertungen lassen eine vorsichtige Deutung ihres Erlebens zu.

zz Eigentheorie
Hier geht es um den „Reim“, den jemand sich auf Geschehnisse, Aussagen, Lebensereignisse
u. v. m. macht. Eigentheorien werden natürlich kaum je bewusst als solche erzählt, sondern
man erfährt sie oft – wie den Kommentar – als beiläufige Anmerkung. Die Eigentheorie muss

1 Glinka (1998, S. 17) bezeichnet diese als „abstrakt beschreibende“ und „argumentative“ Passagen.
152 Kapitel 24  •  Was der Klient denkt – Kommentar und Eigentheorie

mit der Realität nicht unbedingt übereinstimmen, häufig erscheint sie dem Erzählenden aber
20 als Tatsache, die nicht infrage steht. Eine solche Eigentheorie könnte sein, wenn eine Klientin
meint, die Schwestern blieben immer dann „kürzer“ bei ihr, wenn sie wenig gegessen hätte.
21 Anhand zweier Beispiele („Beispiel 2: Frau S. erzählt“ und „Beispiel 3: Herr N.“) soll gezeigt
werden, an welchen Stellen in Erzählungen von Klienten es sich um Eigentheorien handelt.
Diese Textstellen sind kursiv markiert.
22
Beispiel 2: Frau S. erzählt
23 „Am Anfang haben die Schwestern dort mir gerne geholfen. Dann sind manche aber immer kurz
angebunden gewesen. Das war so, weil dort viele Patienten waren. Viele waren aber trotzdem freund-
24 lich. Unfreundlich sind manche aber geworden, wenn ich mit dem Essen zu lang gebraucht habe. Oder
wenn ich mir beim Essen, es gab ja immer unterschiedliche Dinge, das ausgesucht habe, was länger zum
Kochen dauert.“
25
Beispiel 3: Herr N.
26 Die Pflegelehrerin übt mit Auszubildenden in einem Sechsbettzimmer das Richten von Betten und
den Wäschewechsel, dabei tragen sie Handschuhe, um diese Technik zu lernen. Auch das Bett des

27 Zimmernachbarn von Herrn N. wird auf diese Weise gerichtet. Herr N. zeigt sich anschließend sei-
nem Zimmernachbarn gegenüber distanziert. Einer Auszubildenden gegenüber äußert er später, er
wolle „aufpassen, dass er sich nichts holt“. Herr N. meinte weiter: „Der Nachbar hat sicher etwas sehr
28 Ansteckendes, weil die Schwestern, sogar, wenn sie sein Bett machen, Handschuhe tragen.“

29 Beispiel 2 und Beispiel 3 sind typisch für Eigentheorien, wie Klienten sie entwickeln können
– freilich stimmt die Idee der Klientin, die „Schwestern“ wären dann unfreundlich, wenn das
Essen mit der längeren Zubereitungsdauer gewählt wird, ebenso wenig wie die Vermutung von
30 Herrn N, dass sein Zimmernachbar „etwas Ansteckendes“ hat, weil die Pflegenden sein Bett
mit Handschuhen richten.
31 Marker für Eigentheorien können sein: „immer wenn“, „jedes Mal, als“, „meistens nach“,
„das war, weil“, „das kommt, wenn“, „das kommt von“ usw.
32 zz Beiläufige Bemerkungen als wichtiges Datenmaterial
Nun kommen Eigentheorie und Kommentar eben nicht nur in Zusammenhang mit Befragung
33 oder Interview vor, sondern auch in beiläufigen Äußerungen im Rahmen von Alltagsgesprä‑
chen – und darum haben sie für das Fallverstehen auch Bedeutung. Wesentlich ist, dass sie
34 nicht überhört werden, denn Klienten können – in Unkenntnis von Situationen, Umstän‑
den und Handlungen, die dem professionellen Helfer geläufig sind – Sinnzusammenhänge
herstellen, die ihnen zwar logisch erscheinen, aber nicht gegeben sind (siehe Beispiel 2 und
35 Beispiel 3).
Umgekehrt mag es sein, dass Klienten mit Erkrankungen oder Einschränkungen in einer
36 Weise umgehen, die ihrer persönlichen Empirie, ihren eigenen Erfahrungen entspringen. Diese
wiederum müssen sich dem Helfer nicht erschließen und mögen ihm nicht stimmig erscheinen,
zumindest subjektiv verschafft ein bestimmtes Vorgehen dem Klienten aber eventuell Erleich‑
37 terung. Auch diese Eigentheorien sind also interessant.
Eigentheorien können sich auf Unterschiedliches beziehen; Klienten können sie in den
38 unterschiedlichsten Zusammenhängen entwickeln; z. B. in Zusammenhang mit
24.2  •  Kommentar, Eigentheorie und Deutung des Klienten
153 24

- dem eigenen Verhalten und seinen möglichen Folgen: „Immer, wenn ich das Licht zu

- lange brennen lasse, sind die Schwestern böse.“;


dem Verhalten von Pflegenden und möglichen Ursachen dafür: „Das tun sie nur, weil sie

- es gut meinen.“;
dem Verhalten von Pflegenden gegenüber anderen: „Zur Zimmernachbarin kommen sie

- immer, weil sie so tut, als würde sie sich nicht auskennen.“;
der eigenen Lebensgeschichte, dem eigenen Schicksal: „Das hat man vom Gutsein, das

- hat man jetzt davon. Gutheit ist Blödheit.“;


dem Verhalten anderer und dem eigenen Tun: „Das machen sie, weil sie neidisch auf

- meine Sachen sind.“ Oder: „Das machen sie, weil sie ein schlechtes Gewissen haben.“;
der eigenen Erkrankung oder eigenen Beschwerden und ihren Ursachen: „Das kommt
vom Weißbrot, immer, wenn ich das esse, bekomme ich Kopfschmerzen.“

Oft drücken sich Deutungen des Klienten in einer Bemerkung aus, die dann Aufschluss über
eine Eigentheorie gibt. Die Deutungen können das Verhalten eines Klienten erklären, mög‑
licherweise auch, warum keine Compliance gegeben ist. Wichtig ist also, auf Eigentheorien
zu achten. Sie können isoliert und situationsbezogen oder im Rahmen von Erzählungen eher
zufällig geäußert werden. Man sollte darum auch bei Befragungen, in denen man sich sehr klar
an vorgegebenen Items2 orientiert, darauf achten, dass der Klient immer auch die Gelegenheit
hat, frei zu sprechen – dazu aber mehr im folgenden Kapitel.

2 Unter einem „Item“ ist in Zusammenhang mit der Datenerhebung ein Merkmal, das zu untersuchen ist, zu
verstehen.
155 25

Was der Klient sagt und


zeigt – die Rolle der
Sprache
25 Was der Klient sagt und zeigt – die Rolle der Sprache  –  155

25.1 Das Problem standardisierter Befragungen  –  156


25.2 Verhalten als Sprache und analoges
Kommunizieren – 157

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_25, © Springer-Verlag Wien 2013
156 Kapitel 25  •  Was der Klient sagt und zeigt – die Rolle der Sprache

25.1 Das Problem standardisierter Befragungen


20
Einen Fall zu verstehen, bedeutet, ihn in der Deutung, damit auch in der Sprache des Klienten zu
21 begreifen. Wie im vorigen Kapitel beschrieben, sind darum Erzählungen wichtig. In der Pflege
erlebt man den Klienten in unterschiedlichen Situationen. Hier ist es grundsätzlich empfeh‑
lenswert, aufmerksam und offen für seine Berichte – auch für spontane Äußerungen – zu sein
22 und zu versuchen, den Klienten zugleich auf vielen Ebenen gut zu beobachten.
Andererseits arbeitet man im Rahmen der Pflege viel mit Befragungen anhand unterschied‑
23 licher Instrumente. Dies hat viele Vorteile (die Befragung z. B. im Rahmen der Pflegeanamnese
ist standardisiert: Es gibt also eine verbindliche Mindestleistung an Informationsermittlung, die
24 mit Sicherheit erfolgt). Ein Katalog an Fragen ist eine wertvolle Orientierung, er kann weiter
eine wesentliche Arbeitshilfe sein, damit nichts Wesentliches außer Acht gelassen wird u. v. m.).
Nun wird der Fall aber nicht in Fragmenten, sondern in seiner Gesamtheit verstanden,
25 insofern ist es wichtig, dass für die Pflegenden doch ein gesamter Eindruck und damit ein facet‑
tenreiches Bild entstehen kann. Wo es um das Ergründen und Deuten von Zusammenhängen
26 geht, die der Klient in einer Sache sieht, sind freilich auch Emotionen, also Gefühle, und ebenso
Affekte gefragt. Man möchte wissen, wie jemand seine Situation erlebt.
Oswald A. Neuberger beschäftigt sich mit dem Problem des Erfragens von Emotionen: „Die
27 gefangenen Emotionen werden in Itembetten [hier sind ‚Items‘ gemeint; Anm. der Autorin]
gelegt und so lange verstümmelt oder gestreckt, bis sie hineinpassen. Die Methode Fragebogen
28 leugnet und verbietet Ambivalenz, Ambiguität1, Vagheit, Unsicherheit, Zweifel, Paradoxie, Os‑
zillation2. Durch seinen Fragebogen ordnet der Autor an: Ich sage dir, was du zu tun hast, was
29 der Fall ist, wozu du Stellung nehmen musst“ (Neuberger 2001, S. 101).
Zwar spricht der Autor von Fragebögen, die ausgefüllt werden sollen, also von schriftlicher
Kommunikation. Freilich darf aber auch bei der mündlichen Befragung, im sprachlichen Mit‑
30 einander, nicht der Fehler gemacht werden, vor allem eben Mehrdeutigkeiten, Zweifel, Ambiva-
lenzen oder Unsicherheiten auszublenden oder sich der Illusion hinzugeben, es sei alles immer
31 ganz eindeutig. Es muss auch bedacht werden, dass die Klienten, die heute älter oder alt sind,
nicht unbedingt in jener Form gelernt haben, über ihre Gefühle zu sprechen, überhaupt: sich
mit ihrem Erleben so intensiv zu beschäftigen, wie das heute der Fall ist. Für viele Klienten sind
32 derartige Fragen fremd bis unangenehm, sie wissen nicht damit umzugehen, und schließlich ist
es auch für die Pflegenden nicht immer einfach, mit zunächst Fremden (etwa: einer neu in die
33 Einrichtung aufgenommenen Klientin) z. B. körperliches Befinden zu thematisieren.
Für Dokumentationen, in denen Erleben und Befinden von Klienten festgehalten werden
34 (etwa: Pflegebericht, Biografieblatt, frei formulierbare Passagen z. B. in Zusammenhang mit
Ressourcen und Gewohnheiten auf halbstandardisierten Fragebögen u. Ä.) ist es ratsam, einige

35
-
Regeln zu beherzigen:
Nicht davor scheuen, etwas aufzuschreiben, weil es sich nicht „schön“ lesen könnte. Das

36
- Ziel einer Dokumentation ist schließlich, Nachvollziehbarkeit herzustellen.
Gerade, wenn es um biografische Daten geht, ist ein ganzer Satz besser als ein Stichwort;
besonders empfehlenswert ist es, direkt getätigte Aussagen mit Anführungszeichen und
37
38
- in direkter Redeform wiederzugeben.
Es kann, wenn sich eine Klientensituation besonders schwierig darstellt, sinnvoll sein,
sich zu überlegen, in welchen Worten und Sätzen man selbst den Fall schildern würde.

1 Mehrdeutigkeit.
2 Schaukeln, Schwingung.
25.2  •  Verhalten als Sprache und analoges Kommunizieren
157 25
Oft bietet das, was einem zuerst einfällt, schon einen wertvollen Hinweis auf das eigene

- Herangehen.
Wichtig ist, dass auch Worte, Gesten oder Handlungen, denen man gemeinhin eine
bestimmte Bedeutung zuschreibt, diese nicht unbedingt für den Klienten haben muss.
Das gilt besonders dann, wenn er demenziell erkrankt oder aus anderen Gründen nicht
in allen Belangen völlig orientiert scheint – es können sich Zeiten, Bedeutungen und

- Beziehungen in seiner Wahrnehmung verschieben.


Oft lässt sich die Bedeutung einzelner Worte oder Sätze erst im Rahmen eines größe‑
ren Zusammenhangs erschließen. Es ist auch darum sinnvoll, möglichst wortgetreu
(= in Form direkter Rede) zu dokumentieren.

25.2 Verhalten als Sprache und analoges Kommunizieren

Zur „Sprache“ eines Falls gehören nicht nur „verbale“ Äußerungen, sondern auch „nonverbale“.
Der Kommunikationswissenschaftler und Psychotherapeut Paul Watzlawick spricht in diesem
Zusammenhang von digitaler und analoger Kommunikation, wobei unter digitaler Kommuni‑
kation jene mit sprachlichen Zuordnungen, also eher das „Verbale“ gemeint ist. Die analoge
Kommunikation, also eher das „Nonverbale“, hingegen meint z. B. den Ton der Sprache, meint
Gestik oder auch Mimik, aber auch Tonfall, Klangfarbe und Satzmelodie. Die inhaltlichen
Aspekte von Mitteilungen werden eher digital und die die Beziehung betreffenden Botschaften
eher analog vermittelt (Watzlawick et al. 2007, S. 63 f.).
Bedenkt man nun, dass viele Klienten sich in Situationen befinden, in denen ihre Möglich‑
keit zur digitalen, also sprachlich-verbalen Mitteilung (und auch der Informationsaufnahme auf
diesem Weg) eingeschränkt ist, so kann man die analoge Kommunikation durchaus als „Sprache
der Pflege“ (Matolycz 2009, S. 31) begreifen. Mitteilungen können ebenso durch eine bestimmte
Art und Weise, sich zu verhalten, gemacht werden – dies muss aber nicht bewusst sein.

Frau N. braucht nichts


Die 82‑jährige Frau N., mobil und Bewohnerin eines Appartments im betreuten Wohnen, ist ruhig
und bescheiden, das sei ihr Leben lang so gewesen. Sie wolle, so sagt sie, die Schwestern nicht
aufhalten, sie melde sich nur, wenn sie etwas brauche, sie wisse, dass sie es immer eilig haben. Als
sie eines Nachmittags ein diffuses Unwohlsein angibt, kommt sie in den Stützpunkt der Bettensta-
tion. Schwester A. misst ihr den Blutdruck, der aber unauffällig ist. Frau N. hat Taschentücher in der
Hand, hat ihre Handtasche mitgebracht und kommt im Mantel. Wenn „nichts sei“, sagt sie, wolle
sie dann gleich einkaufen gehen. Schwester A. räumt das Blutdruckmessgerät weg und widmet
sich dem Vorbereiten der Mittagsmedikamente. Frau N. hat wieder auf dem Sessel am Stützpunkt
Platz genommen, die Handtasche am Tisch neben den Dokumentationsmappen abgelegt und die
Taschentücher daneben. Der Mantel liegt über einem Infusionsständer. Die Frage von Schwester A,
ob nun alles in Ordnung sei, bejaht die Klientin, macht aber keine Anstalten aufzustehen, sondern
scheint etwas in ihrer Hosentasche zu suchen. Man müsse, meint Schwester A., aber doch die Hand-
tasche und die Taschentücher vom Tisch wegnehmen, auch den Mantel vom Infusionsständer, das
sei ein wenig im Weg – dann arbeitet sie weiter. Frau N. holt alles und verabschiedet sich freundlich.

Das Fallbeispiel zeigt Folgendes: Das einerseits so offensichtliche, andererseits für die Bewoh‑
nerin untypische Sichausbreiten kann durchaus ein Hinweis darauf sein, dass sie – ohne es zu
beabsichtigen – versucht hat, sich etwas zu holen, das sie sich bewusst nicht nehmen wollte:
158 Kapitel 25  •  Was der Klient sagt und zeigt – die Rolle der Sprache

Raum und Aufmerksamkeit, die sie sich ansonsten versagt. Freilich darf ein Verhalten nicht
20 überinterpretiert werden. Aber: Ein zweiter Blick lohnt sich in der Regel dann, wenn das, was
jemand sagt, und das, was er zeigt, offensichtlich nicht kongruent (also deckungsgleich) ist.
21 Einfach ist dies im Fall eines Klienten, der Schmerzfreiheit angibt, aber das Gesicht ver‑
zieht, Muskeln anspannt, flach atmet oder eine Schonhaltung einnimmt. Schwieriger gestaltet
es sich, wenn das Verhalten ein möglicherweise unbewusstes Ansinnen symbolisieren könnte.
22 Es würde darum in derartigen Situationen kaum Sinn ergeben, diese Inkongruenz anzuspre‑
chen (sie geschieht ja nicht mit Absicht, sondern sie zeigt sich eben). Es wäre eher den Versuch
23 wert zu überlegen, was das Sichausbreiten bedeuten kann. Vielleicht möchte die Bewohnerin
eigentlich bleiben, vielleicht möchte sie sich versorgt wissen – es könnte dann ein Sitzplatz
24 auf der Abteilung angeboten werden oder auf die Möglichkeit verwiesen werden, jederzeit zu
läuten. Man könnte der Bewohnerin auch in Aussicht stellen, sie nach einer vereinbarten Zeit
aufzusuchen, um nach ihr zu sehen.
25 Wie man aber zu einer noch etwas genaueren Vorstellung über die inneren Bilder gelangt,
die ein Klient von einer Situation haben kann, und wie man diese Vorstellung überprüft, soll
26 im folgenden Kapitel ausgeführt werden.

27
28
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31
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38
159 26

Liege ich richtig? Abgleich


mittels Meta‑Sensibilität
26 Liege ich richtig? Abgleich mittels Meta‑Sensibilität  –  159

26.1 Sich ein Bild machen und der Abgleich


mittels Meta‑Sensibilität – 160
26.2 Das Problem einer fehlenden Gesamtschau  –  164

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_26, © Springer-Verlag Wien 2013
160 Kapitel 26  •  Liege ich richtig? Abgleich mittels Meta‑Sensibilität

26.1 Sich ein Bild machen und der Abgleich mittels Meta‑Sensibilität
20
Im vorigen Kapitel wurde einiges in Zusammenhang mit Fall und Sprache dargestellt, beispiels‑
21 weise, dass auch das Verhalten des Klienten als Form der Aussage verstanden werden kann. Hier
möchte ich zunächst anknüpfen.
22 zz Das Augenscheinliche, Auffällige, Irritierende
Wesentlich im Zusammenhang mit dem Fallverstehen ist grundsätzlich etwas, das im Mitein‑
23 ander mit dem Klienten auffällt. Das kann Verschiedenes sein, vielleicht ist es auch etwas, das

24 --
sich erst bei mehrmaligem Hinsehen als problematisch erweist. Hier ist etwa möglich:
überangepasstes Verhalten, unterwürfiges Verhalten,

-- schmeichelndes Verhalten,
Aggression, Wut, forderndes Verhalten,

--
25 ängstliches Verhalten,
Apathie, vermeidendes Verhalten,
26
27
--
klammerndes Verhalten, „nachlaufendes“ Verhalten,
ablehnendes Verhalten,
die Pflegenden abwertendes Verhalten u. v. m.

Nun liegt es nahe, sich zu überlegen, was – aktuell im Rahmen von Pflege – in Zusammenhang
28 mit diesem Verhalten geschieht. Häufig werden derartige Verhaltensweisen als gegeben hin- und
als etwas wahrgenommen, das die Erreichung bestimmter Pflegeziele behindert (etwa: der Klient
29 „geistert“ in der Nacht, weckt die Zimmernachbarn auf, stört den Ablauf des Nachtdienstes,
isst und trinkt kaum, zieht sich immer wieder aus, lehnt die Inkontinenzversorgung ab etc.).

30
--
Vielfach wird auch versucht, dem Verhalten in recht direkter Form zu begegnen:
Der apathische Klient wird mit Reizen überflutet.

31
- Die Klientin, die nicht compliant ist, wird versuchsweise „motiviert“.
Die „klammernde“ Bewohnerin wird auf Distanz gehalten (vor allem, damit die Abläufe

32 - auf der Abteilung gewährleistet sind).


Der Klient, der Pflegende abwertet, wird mehr oder weniger direkt darauf hingewiesen,
dass dieser Ton nicht erwünscht ist.

33 Eine Haltung, die sich dem umfassenden Verstehen des Falls in seiner Gesamtheit annähern
will, bedarf allerdings einer ganz wesentlichen Frage, nämlich: Wie sieht das Miteinander, die
34 Situation, die unmittelbare Umgebung aus Sicht des Klienten aus? Möchte man sich seinem
Blickwinkel annähern, so kann zunächst überlegt werden, wie man miteinander umgeht.

--
35 zz Die Beziehung
Wie erlebt jemand die Pflegenden, der ihnen überangepasst und unterwürfig begegnet?
36
- Wie erlebt jemand die Pflegenden, der ihnen mit Aggression und Wut begegnet?
Wie erlebt die Pflegeperson selbst das überangepasste und unterwürfige Verhalten, das ihr
37
38
- entgegengebracht wird?
Wie erlebt die Pflegeperson selbst die Wut und Aggression, die ihr entgegengebracht
wird?

Pflegende müssen sich mit diesen Empfindungen auseinandersetzen, da sie gewissermaßen


der Schlüssel zum Verstehen des Miteinander sein können. In Zusammenhang damit soll hier
26.1  •  Sich ein Bild machen und der Abgleich mittels Meta‑Sensibilität
161 26
nochmals der Dialog aufgegriffen werden, der bereits in ▶ Kap. 13 („Kollusion“) im Rahmen
des Fallbeispiels „Herr H.“ dargestellt wurde.

-
Herr H.
Pfleger N.: „So, Herr H., mitmachen.“ (In Anwesenheit von Herrn H., zur Auszubildenden gewandt:)
„Nein, da hilfst du ihm nicht, er kann das sehr gut, er will nur nicht immer.“ (Wieder zu Herrn H.:)
„Was haben wir gestern gesagt, nach oben schauen, konzentrieren, auf die linke Seite achten,

--
linke Seite mitnehmen.“
Herr H.: „Ja, Herr Pfleger, linke Seite mitnehmen.“
Pfleger N.: „Ja, aber nicht nur sagen, Sie müssen es schon auch tun, sonst nützt es nichts,

--
wissen Sie, vom guten Willen allein werden Sie nicht mobiler, das können Sie mir glauben.“
Herr H.: „Ja, Sie haben recht, Herr Pfleger, vom guten Willen allein wird nichts.“
Pfleger N.: „Da sagt er’s und nimmt die Hand nicht mit, sehen Sie, wie die wieder nach unten

--
hängt. Da sagt er’s und macht es aber nicht.“
Herr H.: „Ja, Herr Pfleger.“
Pfleger N.: „Lassen wir’s jetzt so, aber am Nachmittag komme ich wieder zu Ihnen und dann
üben wir. Es ist nicht so, dass ich so viel Zeit habe, aber Ihre Mobilität, das wäre was Wichtiges.“

Der Dialog in diesem Fallbeispiel zeigt Folgendes: Die Worte des Pflegers N. zeigen seine Hal‑
tung dem Klienten gegenüber: „Er will nur nicht immer“, „Da sagt er’s und macht es aber nicht.“
Die Überangepasstheit des Klienten wird im Dialog deutlich, ebenso die sich womöglich stei‑
gernde, herablassend-autoritäre Haltung von N. Er gibt dem eigenen Tun dann allerdings den
Anschein des Wohlwollens: „Ihre Mobilität, das wäre was Wichtiges“, vermittelt dem Klienten
aber zugleich, wie sehr dieser von der Gunst des Pflegers abhängig ist: Zeit nämlich sei eigentlich
keine, aber er werde trotzdem kommen.
Der Umgang miteinander ist also nicht der zwischen Erwachsenen oder gleichberechtig‑
ten Menschen, sondern ähnelt eher dem Miteinander eines genervten, um Geduld ringenden
Erwachsenen mit einem trotzigen, unaufmerksamen Kind oder Teenager. Wie geht man nun
damit um? Wird ein solches Miteinander, das – und von außen betrachtet sieht man das auch –
weder zielführend noch angemessen ist, durch die Kultur der Abteilung oder die Kultur im Team
(▶ Kap. 16) nun gefördert? Wird es versuchsweise verhindert? Erhält N. eher Rücken- oder
eher Gegenwind? Ist sein persönliches Verständnis vom „richtigen“ Umgang mit Klienten wie
Herrn H. für andere womöglich richtungsweisend oder steht er mit diesem Denken eher allein?

zz Die Kultur im Umgang mit dem Augenscheinlichen


Zunächst geht die Abteilungskultur aus dem Fallbeispiel nicht hervor. Offensichtlich ist aber,
dass Pfleger N. von einer fallverstehenden Haltung weit entfernt ist, denn diese würde jedenfalls
erfordern, dass er sich auf professionelle Distanz zu seinem Interaktionsmuster begeben kann.
Dieses ist – in ungünstiger Weise – zu wenig distanziert, da N. Grenzen des Klienten überschrei‑
tet. Vor allem sieht es aber so aus, als sei N. die Pendelbewegung zum distanzierten Modus, der
eine zumindest ansatzweise Betrachtung des eigenen Tuns erlaubt, nicht möglich.
Es mag sein, dass Herr H. mit seiner unterwürfigen Überangepasstheit – freilich ohne es
zu bemerken – Pfleger N. darin bestärkt, ihm autoritär entgegenzutreten. Allerdings wäre es
N.s Aufgabe als professioneller Helfer, darauf nicht einzusteigen bzw. das eigene Verhalten zu
überprüfen und sich dazu auf Distanz zu begeben. Ist aber nun auf der Abteilung eine Kultur
des „Wir“ und „Die“ vorhanden, im Rahmen derer die Klienten eher als fordernd, eher als die
Teammitglieder überfordernd, sogar als bösartig erlebt werden, so wird sich N. in seinem Tun
162 Kapitel 26  •  Liege ich richtig? Abgleich mittels Meta‑Sensibilität

bestätigt fühlen und wenig Veranlassung sehen, es zu überdenken. Aus diesem Grund ist in
20 Zusammenhang mit dem umfassenden Verstehen des Falls die Einbeziehung der Pflegekultur
des Umfeldes von unbedingter Bedeutung.
21
zz Was empfindet die Pflegeperson?
Dazu ist zunächst zu fragen, mit wem die beteiligte Pflegeperson gerade identifiziert ist. Wem
22 ist sie also nahe, aus wessen Augen sieht sie die Situation? Eindeutig ist N. auf der einen Seite
mit einem ganz bestimmten Pflegeverständnis identifiziert, auf der anderen Seite mit sich selbst.
23 Wichtig nämlich wäre, so sagt er, die Mobilisation. Wichtig ist, das bringt er auch zum Aus‑
druck, der Umstand, dass es eigentlich keine Zeit gibt, er sich aber trotzdem welche nimmt.
24 Vorgeblich handelt er im Interesse von Herrn H., der sich dafür wiederum dankbar zu zeigen
hat, was den Kreislauf erneut in Gang setzt. Gelänge es N., sich das Miteinander aus der Distanz
anzusehen, sähe die Sache wohl anders aus. Dazu wäre eine einfache Möglichkeit, sich ein paar
25 der eigenen Sätze in Erinnerung zu rufen und zu überlegen, welches Gefühl sie eigentlich aus‑
lösen. Weiter wäre es wichtig, sich bewusst mit Herrn H. zu identifizieren, sich also bewusst auf
26 seine Seite zu begeben, um tatsächlich Zugang zu seinem Erleben zu bekommen.

-
zz Wie sieht die Situation für den Klienten aus?
27 Hier muss nun Folgendes einbezogen werden:
der Grund des Aufenthalts des Bewohners in der Einrichtung (die Folgen des Insultes:
28
29 - Hemiplegie, Hemineglect und damit Abhängigkeit);
der Zustand des Klienten aus pflegerischer Sicht: Grad der Abhängigkeit, Pflegebedarf,
Orientiertheit, kognitive Fähigkeiten, Compliance usf. – eben zunächst alles, was im

- Rahmen des dokumentierten Pflegeprozesses erfasst ist);


das Umfeld, in dem der Klient sich befindet – dies schließt die Ehefrau, die Zimmerkolle‑

--
30 gen und eben die Pflegenden, die den Klienten umgeben, ein;
die Beziehung, die der Klient mit den Pflegenden erlebt;
31 die Kultur der Einrichtung, die für den Klienten immer spürbar ist und die sein Verhalten
auch beeinflussen kann.
32 Was könnte jemand gefühlsmäßig erleben, der mit im Alter von nur 65 Jahren pflegeabhängig
ist, der die Rollen als Ehemann, Vater, Großvater (weitere Rollen lassen sich aus den Interessen,
33 die in der Pflegeanamnese bzw. auf dem Biografieblatt angegeben sind, ableiten, etwa: Hobby‑
koch usf.) mit allen Annehmlichkeiten, die sie mit sich bringen, nicht wahrnehmen kann? Was
34 könnte jemand erleben, dessen Ehefrau ihn ausschließlich noch in der Rolle des „Patienten“,
der nicht gut genug mithilft, wahrnimmt? Was könnte jemand erleben, der mit einem Zimmer‑
nachbarn konfrontiert ist, der nur zur Kurzzeitpflege da ist, und ihn damit an die für ihn selbst
35 nicht mehr gegebene Möglichkeit, außerhalb der Einrichtung zu leben, erinnert? Zudem bleibt
zu überlegen, wie sich das Verhältnis der beiden Männer gestaltet: Tritt der Zimmernachbar
36 Herrn H. mitleidig, distanziert, herablassend, helfend usw. gegenüber? Wenn ja: Wie schwierig
ist es womöglich, auch von ihm noch Hilfe annehmen zu müssen?
Mit großer Wahrscheinlichkeit bleibt Herrn H. keine andere Möglichkeit als „mitzuspielen“,
37 denn die Situation, die ihm bewusst ist, sieht so aus: Einerseits wird ihm von Pfleger N. und – zu‑
mindest teilweise – auch von seiner Frau vermittelt, an seiner Situation selbst schuld zu sein („Er
38 will nur nicht“). Er mag sich in die Rolle eines hilflosen Kindes katapultiert fühlen, das keine
Rechte, eher aber Pflichten hat, denen es nicht nachkommt. Der nachmittägliche Besuch des
Pflegers N., im Zuge dessen weiter geübt werden soll, mag ihm – zumindest unterschwellig – als
26.1  •  Sich ein Bild machen und der Abgleich mittels Meta‑Sensibilität
163 26
Drohung erscheinen, wobei er aber eigentlich dankbar zu sein hat. Demnach muss an Gefühle
der Perspektivlosigkeit, starker Hilflosigkeit und Abhängigkeit bis hin zu solchen des Ausge‑
liefertseins, auch der Selbstzweifel, überhaupt: des mangelnden Selbstwertes gedacht werden,
schließlich auch an Angst (es wieder nicht zu schaffen) und freilich auch an jene Verlegenheit,
die Pflegesituationen vor anderen (Zimmernachbar) eben mit sich bringen.
Allerdings, und das ist wesentlich, arbeitet das Fallverstehen mit dem Augenscheinlichen –
und im Fall von Herrn H. wird eben unterwürfig-bejahendes, überangepasstes Verhalten sichtbar,
das damit einhergeht, dass die Mobilisation keine Fortschritte zeigt und an Rehabilitation nicht
zu denken ist. Pflegeziel müsste demnach zunächst die Aufrechterhaltung bestehender Fähigkei‑
ten sein, und dringlich müsste daran gearbeitet werden, zunächst die Situation des Herrn H. zu
ändern – und damit das, was er empfindet und erlebt –, und das wieder zeigt sich auch darin,

-
wie er sich aktuell verhält:
Was ist zu tun, damit Herr N. nicht dauernd bejahen, bitten, bestätigen und danken

-- muss?
Wie lenkt man seinen Blick in eine andere Richtung?

- Wie bringt man ihn vielleicht zum Lachen?


Wie kann man dem Klienten das Gefühl vermitteln, etwas zu können?

Anhand dieser Punkte wird deutlich, dass sich zuallererst die Interaktion und die Kultur im
Umgang mit Herrn H. ändern müssten.
Freilich mag man sich nun fragen, woran sich zeigt, ob man mit dem momentanen Verste‑
hen richtig liegt. Hierzu empfiehlt sich, implizite Meta‑Sensibilität anzustreben, die Kumbier u.
Schulz von Thun (2008, S. 24) so benennen: „[…] feinfühlig zu merken, was los ist, und (ohne
das anzusprechen) einen behutsameren Weg aus der Sackgasse einzuschlagen.“ In der Praxis
würde das bedeuten, zunächst ganz einfach zu beobachten, ob der Klient Verunsicherung zeigt,
ob sein Verhalten persistiert, ob es sich ändert, welche verbalen, analogen (bzw. nonverbalen)
Reaktionen sich beobachten lassen. Um ein Gesamtbild entstehen zu lassen, ist bei einer Fall‑

-
betrachtung für Pflegende Folgendes wichtig:
zu sehen, wo das Augenscheinliche, Irritierende, Problematische liegt, es nicht als „gege‑
ben“ hinzunehmen und nicht zu versuchen, Pflegeinterventionen trotzdem oder daran

-- vorbei geschehen zu lassen, sondern es in den Blick zu nehmen;


auch Verhalten als Aussage zu verstehen;
sich klarzumachen, dass „unverständliches“ Verhalten des Klienten oft mit inneren Vor‑
stellungen, dem inneren Erleben zu tun haben kann, das eben nicht so sein muss, wie es

-- die aktuelle Situation vermuten lässt;


Aussagen von Klienten möglichst in der direkten Rede festzuhalten;
zwischen Schilderungen des Erlebens von Klienten und Kommentaren oder Eigentheorien

- zu unterscheiden;
sich zu überlegen, mit wem man selbst gerade identifiziert ist, und bewusst immer wieder
eine Identifikation mit dem Klienten anzustreben, wobei dieses Einfühlen die Qualität
des Als‑ob nicht verlieren darf (Rogers 2004, S. 16) – das bedeutet, dass das Einfühlen
nicht zum „Mitleid“ werden darf und dass es jederzeit möglich sein soll, in den Modus

- der Rollenbeziehung (▶ Kap. 19) zu wechseln;


immer wieder eine Zusammenschau der Ebenen Klient, Beziehung und Kultur anzustre‑
ben;
164 Kapitel 26  •  Liege ich richtig? Abgleich mittels Meta‑Sensibilität

20 - zwischen den Beziehungstypen des Familialen und des Rollenförmigen und damit
zwischen verschiedenen Graden von Nähe und Distanz zu wechseln und dies möglichst

21 - bewusst zu tun;
sich im Klaren darüber zu sein, dass es enorm wichtig für professionell geriatrisch Pfle‑
gende ist, zu versuchen, die Abstinenzregel einzuhalten und sich nicht auf die Ebene eines
22
23
- unprofessionellen Handelns zu begeben, das nicht reflektiert wird;
mithilfe der Meta‑Sensibilität immer wieder die Wirkung des eigenen Tuns auf den Klien‑
ten vorsichtig zu überprüfen.

26.2 Das Problem einer fehlenden Gesamtschau


24
Ein weiteres Fallbeispiel soll schließlich zeigen, wie sehr ohne den Blick auf das „Ganze“ an
25 den Bedürfnissen von Klienten „vorbei“ gehandelt werden kann, und wie – sogar unter Ein‑
beziehung der Biografie – geplante Interventionen das Gegenteil des Erwünschten bewirken
26 können.

27 Die Pflegeintervention „Naxos-Bild“: Frau D.


Frau D., 79 Jahre alt, ist nach mehreren Insulten halbseitig gelähmt, auf den Rollstuhl angewiesen
und pflegeabhängig. Sie lebt seit einem halben Jahr auf der Pflegestation eines Seniorenheimes und
28 bekommt wohl Physiotherapie, aber daran, dass ihre Mobilität wieder voll hergestellt wird, ist nicht
zu denken. Ihr Mann, ein ehemaliger Lehrer, lebt in derselben Einrichtung, allerdings im betreuten
29 Wohnen in einem Apartment. Er besucht seine Frau mehrmals täglich und versucht, sie dahin ge-
hend zu unterstützen, dass sie wieder selbstständig isst. Herr D. ist ein ungeduldiger, aufbrausender
Mann und seine Versuche scheinen allein darum unter keinem guten Stern zu stehen: Er schimpft
30 und zetert und schüttelt dazwischen immer wieder den Kopf, um zum Ausdruck zu bringen, dass
das alles sowieso keinen Sinn hat.
31 Manchmal unterstützen die Pflegenden Frau D. beim Essen; dann redet sie ständig darüber, dass
sich ihr Zustand nicht bessert: „Nicht einmal das bringe ich zusammen.“

32 Frau D. ist mit der Zeit zu jener Bewohnerin geworden, zu der die Pflegenden am wenigsten gern
„hineingehen“, wie sie sagen. Das liegt unter anderem daran, dass sie immer wieder angibt, eine
„brave ‚Patientin‘“ sein zu wollen, „die nichts von euch braucht“, dann aber häufig, oft im Abstand
33 von nur wenigen Minuten, läutet und verschiedene Dinge wünscht, die teils mit erheblichem Auf-
wand verbunden sind. Sie möchte dann etwa, dass man ihr etwas zu essen gibt oder sie auf die
34 Toilette begleitet oder ihr einen Pullover an- oder auszieht und sie dabei zum Mitmachen anleitet.
„Leider erfolglos“, sagt sie dann aber immer und entschuldigt sich mehrmals hintereinander dafür,
dass sie „so viel Arbeit macht“. Sie hat in den letzten Wochen 15 kg abgenommen. „Mein Hirn aber
35 auch, das nimmt jeden Tag ab, genau wie das andere.“ Auch diesen Satz wiederholt sie ständig. Die
Pflegenden bemühen sich, das, was sie an dem Verhalten von Frau D. so anstrengt, zu übergehen,
36 und tun alles, was in Zusammenhang mit der Pflege bei Hemiplegie angezeigt ist – sie versuchen,
Frau D. zu mobilisieren und ihre Standsicherheit zu verbessern. Laut Pflegedokumentation sind aber

37 auch diese Bemühungen erfolglos, da Frau D. dabei die ganze Zeit redet. Aufforderungen, mitzu-
machen, sich aktiver an den Pflegehandlungen zu beteiligen, führen meist zum Gegenteil: Frau D.
entschuldigt sich nur wieder. Oft fordert sie die Pflegenden auf, sie „nur ordentlich zu schimpfen,
38 weil dann merk ich mir’s“.
26.2  •  Das Problem einer fehlenden Gesamtschau
165 26
„Manchmal will man wirklich sagen: Jetzt seien Sie einmal ruhig!“, sagt eine Schwester im Dienst-
zimmer. Und weiter: „Es passt hinten und vorne nicht. Ich will nicht so ungeduldig sein, aber sie ist
wirklich schwer auszuhalten.“
Einmal war eine Psychologin bei Frau D., was ihren Mann damals sehr verärgerte. Er will nicht, dass sie
noch einmal kommt, dasselbe gilt auch für die Ergotherapeutin. Frau D. schließt sich diesem Wunsch
an. Die Pflegenden aus dem betreuten Wohnen geben an, dass bei Herrn D. beginnende Inkontinenz
vorliegt und dass manchmal kleine Mengen Urin abgehen. Bietet man ihm ein Beratungsgespräch
an, lehnt er dies vehement ab.

Anhand dieses Fallbeispiels wird Folgendes deutlich: Was Frau D. betrifft, so wird durch Phy‑
siotherapie und eine Pflegeplanung, die umfassende Interventionen in Zusammenhang mit
Hemiplegie für alle AEDLs1 vorsieht, zunächst alles getan, was professionelle Pflege auszeich‑
net: Es stehen sämtliche Hilfsmittel wie eine Armschiene, Ess‑, Trink- und Anziehhilfen zur
Verfügung. Es wird – unter anderem – versucht, die Waschungen so gut als möglich nach der
Bobath-Methode durchzuführen, manchmal gelangen Anwendungen aus der basalen Stimu‑
lation zum Einsatz.
Auch Biografiearbeit ist auf der Abteilung üblich und etabliert: Frau D. gibt eine „gute Ehe“
an und zeigt sich dankbar, dass ihr Mann täglich kommt. Sicher, er sei manchmal ungeduldig,
aber das müsse man verstehen, es sei eben nicht einfach mit ihr. Hobbys gebe es keine, es habe
immer die Arbeit im Vordergrund gestanden, auch brauche sie „an sich nichts“ (das betont sie
immer wieder). „Höchstens“, wie Frau D. dann gerne nachsetzt, „funktionierende Arme und
Beine und nicht so ein blödes Hirn.“
Auf Nachfragen zeigt sich aber immerhin, dass es früher viele Griechenlandreisen gegeben
hat. Es wird darum als Pflegeintervention ein Bild, das Herrn und Frau D. auf Naxos zeigt,
vergrößert und im Zimmer von Frau D. aufgehängt.
Betrachtet man die Situation von Frau D., so zeigt sich eine Reihe von Verlusten: Zunächst
ist sie nicht mehr in der Lage, sich frei zu bewegen, ist sie auf Unterstützung bei der gesamten
Körperpflege angewiesen und hat kaum mehr Privatsphäre. Das Verhältnis zu ihrem Mann mag
im Moment als belastend erlebt werden: Einerseits sieht Frau D. sich ihm gegenüber zu Dank
verpflichtet, andererseits ist sie seiner Ungeduld ausgesetzt. Herr D. wiederum scheint sich
nicht mit seiner beginnenden Inkontinenz konfrontieren zu wollen und mag sich angesichts
der Pflegeabhängigkeit seiner Frau letzten Endes auch selbst hilflos zu fühlen.
Das Verhältnis der beiden zueinander zu analysieren, würde nur in Vermutungen enden
und ist nicht Sache der Pflege, auch wird man an womöglich über Jahre eingespielten Mustern
nichts ändern können. Was allerdings betrachtet werden muss, ist neben dem Verhalten von
Frau D. auch das der Pflegenden. Sicher, sie tun das, was eben zu tun ist. Sie halten Frau D. dazu
an, sich zu bemühen: Sie soll gerade stehen, soll sich konzentrieren, soll sich nicht dauernd
entschuldigen, soll weniger reden und mehr essen, sie soll sich an Bewegungsschritten und
Pflegehandlungen beteiligen usw.
Genau genommen setzt sich das, was Frau D. in der Beziehung zu ihrem Mann erlebt, mit
den weiteren Bezugspersonen, die es derzeit gibt – eben den Pflegenden –, also fort. Denn auch
sie sind ungehalten, ungeduldig und eigentlich „genervt“, wenn sie sich auch Mühe geben, dies
nicht zu zeigen. Selbst die – gut gemeinte – Intervention, das „Naxos-Bild“ im Zimmer anzu‑
bringen, führt Frau D. täglich vor Augen, was nun nicht mehr möglich ist: nämlich so, wie es
eigentlich geplant war, mit ihrem Mann gemeinsam zu reisen.

1 Abkürzung für das Pflegemodell „Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens“.
166 Kapitel 26  •  Liege ich richtig? Abgleich mittels Meta‑Sensibilität

Wie mehrmals angesprochen, gilt es, sich um Fallverstehen besonders dann zu bemühen,

-
20 wenn es zur Irritation kommt, wenn also etwa Folgendes augenscheinlich wird:
wenn Widersprüche zwischen dem, was Klienten sagen, und dem, was sie tun, zu beob‑
21
22
-- achten sind,
wenn ein Verhalten völlig inadäquat und unverständlich scheint,
wenn Pflegende das Gefühl haben, dass ihnen etwas unerträglich ist und sie ihren
Empfindungen quasi hilflos ausgeliefert zu sein scheinen bzw. sie sich über ihr eigenes
Verhalten wundern.
23
Wenn Frau D. ständig betont, „nichts zu brauchen“, andererseits aber die Pflegenden immer
24 wieder fordert, so deckt sich ihr Verhalten nicht mit dem, was sie von sich sagt. Die durchgän‑
gigen Selbstbezichtigungen der Klientin sind nicht nur anstrengend für ihr Umfeld, sondern
zugleich ein Verhalten, das unangemessen scheint. Würde Frau D. wütend auf ihre Situation
25 sein, vielleicht auf ihren Mann oder einfach auf den Umstand, dass sie im Pflegeheim lebt,
während andere 79‑Jährige reisen und die Pension genießen können, so wäre das verständlicher.
26 Nicht allein, dass dies nicht geschieht, im Gegenteil: Frau D. fordert die Pflegenden auf, sie
„ordentlich zu schimpfen“ – und beschimpft sich auch noch selbst. Die Pflegenden schließlich
werden nicht etwa zu einer Art „Anwalt“ für Frau D., sondern verhalten sich mehr und mehr
27 wie Herr D. Identifiziert sind sie zu keiner Zeit mit der Klientin, sondern wahlweise mit dem
Wunsch, die Pflegeziele möglichst effizient zu erreichen, teilweise wohl auch mit der Perspek‑
28
--
tive des Gatten von Frau D. Zur Gesamtschau von außen und einer fallverstehenden Haltung
ist aber zunächst ein Schritt in den diffus-familialen Beziehungsmodus erforderlich,
29
-- müsste dabei die Identifizierung auch mit der Klientin erfolgen,
müsste auf deren Kommentare und allfällige Eigentheorien gehört werden,
müsste gesehen werden, ob es einen Zusammenhang mit der Krankheits- oder Symptom‑

-
30 geschichte gibt,
müsste im speziellen Fall auch betrachtet werden, wie die Wirkung der Pflege auf die
31
- Klientensituation zu bewerten ist,
ist auch die Frage nach der Wirkung des Lebens in der Einrichtung (und zwar besonders
in Zusammenhang mit den Verlusten, die für die Klientin und ihren Gatten gegeben

-
32 sind) von Interesse,
ist der Pflegekultur ebenfalls besondere Bedeutung beizumessen, und zwar jener Form
33 von Pflegekultur, die sich im Lauf des Umgangs mit der Klientin auf der Abteilung entwi‑

34 - ckelt hat,
wäre die Pflegekultur in den Blick zu nehmen und dann zu versuchen, sich dem Erleben

35 -- der Klientin anzunähern,


wären die eigenen Gefühle der Pflegenden zu überprüfen,
müsste die Bewegung zurück in den rollenförmigen Beziehungsmodus wieder ganz be‑
wusst getan werden.
36
Je nach Situation (die dann von den Pflegenden im Gesamten besehen und beurteilt würde)
37
38
-
könnte sich etwa zeigen,
dass die Klientin jemanden um sich wünscht und braucht – und zwar möglicherweise
gerade auch jemanden, der eben nicht ihr Mann ist, wie sie, ohne dass ihr das bewusst
sein muss, ja deutlich zu erkennen gibt,
26.2  •  Das Problem einer fehlenden Gesamtschau
167 26

- dass ihre ungeschickten, wahrscheinlich unbewussten Versuche, sich mit den Pflegenden
zu umgeben, gerade das Gegenteil bewirken (nämlich deren „Flucht“), was für Frau D.

- wiederum fatal ist,


dass die Selbstbeschimpfung jedenfalls als Versuch, die Situation zu bewältigen, einzuord‑
nen ist.

Andere Klienten würden, wären sie in der Lage von Frau D., wohl mit Aggression gegenüber
dem Gatten oder den Pflegenden reagieren. Sie aber wählt (und ebenfalls, ohne dass ihr das
bewusst ist!) eben diesen Weg. Wie gesagt, flüchten die Pflegenden. Was Frau D. gut tun könnte,
wäre aber gerade, dass jemand „bleibt“ – womit nicht unbedingt Zeit gemeint ist. Dies könnte ei‑
nerseits die wechselseitige Dynamik durchbrechen, da jemand, der die Äußerungen von Frau D.
tatsächlich auf sich wirken lässt, gar nicht anders kann, als sich zu überlegen, was jemand erleben

-
muss, der sich so verhält:
Die Pflegenden würden sich in die Lage von Frau D. versetzen können, indem sie sich
vorstellen, welche Umstände sie selbst oder jemanden, der ihnen nahe ist, dazu bringen

- würden, sich so klein zu machen, wie die Klientin es gerade tut.


Dies verschafft ein emotionales Instrumentarium, das, wenn auch nicht über das tatsächli-

- che Erleben der Klientin Auskunft gibt, aber doch immerhin über dessen Intensität.
Mit diesem Instrumentarium „im Hinterkopf “ sollte es mit der Zeit gelingen, es einmal
anders zu versuchen, zu überlegen, was jemandem, der sich so klein fühlt und macht,
guttun könnte, und sich der Klientin bewusst über diesen Weg zu nähern.

Es könnte sich zeigen, dass es Frau D. guttut, wenn die Schwester ihr quasi „von Frau zu Frau“
eine kleine, verstehende „Komplizenschaft“ bietet – sobald ihr Mann sie wieder abwertet. Zu‑
dem könnte deutlich werden, dass Frau D. auf die gut gemeinten Aufforderungen, jetzt nicht
zu sprechen, gar nicht reagieren kann, da sie mit jedem begonnenen Satz die immer wieder
entstehende Verlegenheit ausgleichen möchte – ein Vorgang, der sich tatsächlich automatisieren
kann. Vielleicht würde Frau D. den Satz, den die Pflegeperson auch sagen könnte – nämlich
etwas wie: „Wenn ich beim Autofahren abgelenkt bin, fahre ich auch dauernd falsch“ –, ja an‑
nehmen können.
Außerhalb der Situation könnte noch überlegt werden, ob das „Naxos-Bild“ die gewünschte
Wirkung hat oder ob es nicht für den Ehemann immer wieder Gelegenheit und Anlass bietet,
auf Dinge zu verweisen, die durch die Erkrankung von Frau D. nun nicht mehr möglich sind.
169 27

Sechs Thesen zum


Fallverstehen in der
Pflege alter Menschen

27 Sechs Thesen zum Fallverstehen in der Pflege alter Menschen  –  169

E. Matolycz, Fallverstehen in der Pflege von alten Menschen,


DOI 10.1007/978-3-7091-0769-0_27, © Springer-Verlag Wien 2013
170 Kapitel 27  •  Sechs Thesen zum Fallverstehen in der Pflege alter Menschen

zz 1. Eine stärkere Orientierung am Ganzen ist notwendig und wird durch


20 eine fallverstehende Haltung ermöglicht
Fallverstehen hat situationsadäquates Handeln zum Ziel. Dies wird umso besser gelingen, je
21 mehr die handelnden Pflegenden das Ganze, das Gesamte im Blick haben. So wichtig und
wertvoll die Orientierung entlang einzelner Prozessschritte und die Dokumentation des Ge‑
samtprozesses „Pflege“ auch sind, bergen sie nun doch die Gefahr, dass dabei das Gesamte
22 aus den Augen verloren wird oder gar nicht erst in den Blick kommt. Mit dem „Gesamten“ ist
hier gemeint, dass (beispielsweise) auch die Dimension des „Miteinander“, die „Wirkung“ des
23 professionell pflegenden Helfers als Person, die „Pflegekultur“, die sich in der Interaktion mit
einem Klienten entwickelt hat, mitbedacht und in Bezug zu Pflegeplanung und ‑intervention
24 sowie dem jeweils zur Anwendung gelangenden Pflegekonzept gesetzt wird. Es handelt sich also
bei Interventionen und Konzeptionen im Rahmen von Pflege nicht um parallel zum Fallver‑
stehen „laufende“ Teile von Prozessen, sondern sie müssen – in der Zusammenschau – selbst
25 Gegenstand einer fallverstehenden Haltung sein.

26 zz 2. Mut zur erzählenden Sprache ist ein Gewinn


Freilich erleichtern Checklisten, Formulierungshilfen oder standardisierte Fragebögen die Do‑
kumentationsarbeit, und dies hat viele Vorteile. Möchte man aber insgesamt verstehen und sich
27 ein Bild machen, können Schlagworte oder Items den Blick auf das Wesentliche verstellen – es
liegt nämlich vielleicht gerade im Kommentar, dem Nebensatz, den der Klient sagt, oder aber
28 es kommt erst zum Ausdruck, wenn ein Fall unter Bezugnahme auf die Aussagen des Klienten
besprochen wird. Das Festhalten oder Erzählen von Fällen in Form einer „Geschichte“, auch in
29 kurzen Sätzen, erschließt das Verstehen leichter als die Bezugnahme auf standardisierte Frage‑
bögen. Dies gilt auch in „verkürzter“ Form: Oft liegt im kurzen Kommentar des Klienten, im
kurzen Nebensatz, der kurzen Notiz der Pflegenden die wertvollste Information. Auf standar‑
30 disierten Instrumenten findet sie sich vielleicht darum nicht, weil die punktuelle Fragestellung
ihr keinen Raum lässt.
31
zz 3. Selbstbewusstsein und Mut zum (kritischen) Hinterfragen auch des eigenen Tuns
sind notwendig
32 Ein kritisch-distanzierter Blick (der auch das eigene Tun oder das des eigenen Teams ein‑
schließt) auf das, was pflegerisch geschieht, ist von großer Bedeutung, wenn auch das gesehen
33 werden soll, wofür der Pflegealltag „betriebsblind“ machen kann. Der kritisch-distanzierte Blick
schließt den Wechsel in den näheren Beziehungstyp zwischen Klient und Pflegeperson nicht
34 aus. Mitunter ist es auch ein ganzes Modell oder Konzept, das – wenn auch gemeinhin akzeptiert
und für gut befunden – in seiner Wirkung auf den einzelnen Klienten hinterfragt werden muss.

35 zz 4. Prozessen des Nichtbewussten muss verstärkte Bedeutung zukommen


Nicht immer werden Situationen und Ereignisse von den Beteiligten so wahrgenommen, wie
36 man von außen vermuten möchte. Das gilt ganz besonders im Rahmen pflegerischer Settings
und da besonders für den Bereich der Langzeitpflege, die einerseits kontinuierliche Bindungen
erzeugt, andererseits im Klienten auch verschiedene innere Bilder entstehen lassen kann, die
37 denen früherer Bindungen ähneln. Ebenso können in professionellen Helfern, in Pflegenden
Formen des Erlebens entstehen, die nicht allein mit der gegebenen Situation zu tun haben. Kurz:
38 Es verhalten sich Menschen nicht immer den „äußeren Umständen“ gemäß. Das Verstehen
des „gesamten“ Falls muss sich auch um diese Phänomene und Prozesse bemühen, will man
Kapitel 27  •  Sechs Thesen zum Fallverstehen in der Pflege alter Menschen
171 27
nicht Gefahr laufen, am „Eigentlichen“ vorbei zu intervenieren und beispielsweise den Blick auf
Wirkungen von Pflege, die nicht die erwünschten sind, auszuklammern.

zz 5. Eine fallverstehende Haltung ist in vielerlei Hinsicht entlastend für Pflegende


und treibt die Professionalisierung des Fachs voran
Die Einbeziehung der Säulen „Klient“, „Beziehung“ und „Organisation/Institution“ führt zu
reflektiertem, professionalisiertem Pflegehandeln, das auch das eigene Handeln aus distanzierter
Perspektive in den Blick nehmen kann. Diese Fähigkeit entwickelt sich einerseits im stetigen
Tun, also mit der Zeit, andererseits in der Bewusstheit, mit der es angestrebt wird. Besprechun‑
gen im Team können hier hilfreich sein (Fallbesprechung), und es ist zu fragen, ob sie nicht
(zumindest, was Klienten mit vielschichtigen Problemlagen betrifft) regelmäßig und geplant
stattfinden sollten. Gerade die Interdisziplinarität kann der Einbeziehung der unterschiedlichen
Falldimensionen dienlich sein. Die sich immer weiterentwickelnde, fallverstehende Haltung
kann die Verstrickung in unprofessionelle Herangehensweisen verhindern.

zz 6. Das Bemühen, den gesamten Fall zu verstehen, blendet institutionell bedingte


Problematiken nicht aus, sondern bezieht sie bewusst mit ein
Vielfach findet geriatrische Pflege im Rahmen von Strukturen statt, die zum Zeitpunkt ihrer
Entstehung nicht auf die aktuellen Erfordernisse professioneller und ganzheitlicher Pflege alter
Menschen ausgerichtet waren (dies gilt u. a. für architektonische Bedingungen, die Ausrichtung
von Prozessabläufen im Rahmen von Pflege, pflegerische Selbstverständnisse u. v. m). Nun ha‑
ben diese Dinge aber durchaus Auswirkungen auf das gesamte Klima, das in Zusammenhang
mit Interaktionen entstehen kann. Die Einbeziehung des Genannten in das Verstehen eines
Falls lässt nun mögliche, sich daraus ergebene Problemstellungen bewusst ins Zentrum des
Interesses rücken und führt sie so einer Bearbeitung zu, anstatt sie (wenn auch unwillentlich)
außer Acht zu lassen.
173

Serviceteil
Serviceteil

Glossar – 174

Literatur – 178

Sach- und Personenverzeichnis  –  180


174

Glossar

Abstinenzregel  Der Begriff stammt aus dem Bereich Umwelt an sich oder das eigene Denken, Fühlen oder
der Psychotherapie und meint jene professionelle Handeln stellt. Pflegende müssen, wenn sie professionell
Distanz, die der Psychotherapeut einem Klienten arbeiten wollen, sich eingestehen, dass sie ambivalente
gegenüber wahrt. Mit Blick auf die speziellen Empfindungen haben und immer wieder haben werden.
Erfordernisse (geriatrischer) Pflege kann er so Das ist so, weil es im Rahmen pflegerischen Tuns –
verstanden werden, dass dabei einerseits erforderlich genau wie in jedem zwischenmenschlichen Miteinander
ist, dass der Klient sich dem Helfer zwar ganz – viele Widersprüchlichkeiten gibt. Nicht eingestandene,
anvertraut und sich ihm „zeigt“ (Grundregel), dass ambivalente Gefühle führen zu Prozessen des
aber andererseits der professionell Pflegende eine Vermeidens und Verdrängens. Ein Eingestehen hingegen
bestimmte Form von Distanz wahren muss, ohne macht das Formulieren von Problemen und ihre
sich zu weit in Gegenreaktionen, unprofessionelle Bearbeitung möglich.
Beziehungsmuster, vielleicht Machtspiele usf.
zu verstricken. Vielmehr muss er immer wieder Aussagen, fallspezifische Siehe ▶ „Fallspezifische
in der Lage sein, die „professionelle“ Perspektive Aussagen“
einzunehmen; beispielsweise nicht mit einer Klientin
Beziehungstypen  Es gibt die familiale Beziehung und
darüber zu „streiten“, ob sie ihr Abendessen schon
die Rollenbeziehung – sie haben je unterschiedliche
bekommen hat und dabei rechthaberisch auf die
Funktionen und zeichnen sich durch unterschiedliche
Brösel auf dem Teller zu zeigen, sondern zu überlegen,
Herangehensweisen an das Miteinander aus. Während
wie das Verhalten der Klientin einzuordnen ist
beim Typ der diffus-familialen Beziehung (= familiale
(▶ Sektion V; Oevermann 1996; Raven 2009).
Beziehung) eine umfassendere, gefühlsmäßige Bindung
und mehr Nähe (derer die Pflegeinteraktion ja bedarf )
Adressen, falsche Siehe ▶ „Übertragung“ und
zum Tragen kommt, rückt der rollenförmig-spezifische
▶ „Gegenübertragung“
Typ (= Rollenbeziehung) die Erfüllung der Aufgabe
Affekte  Darunter versteht man starke professionellen Handelns ins Zentrum. Er ermöglicht
Gefühlsregungen (z. B. Zorn, Freude, Ärger etc.) als Teil der Pflegeperson einen analytischen, auch distanzierten
eines Reaktionsmusters, wobei oft auch körperliche Blick auf das Handeln selbst (und seine Ziele).
Empfindungen eine Rolle spielen. Unter „Affektivität“ Fallverstehendes Pflegehandeln und seine Reflexion
werden somit zum einen kurz andauernde Affekte bedient sich – bewusst – beider Beziehungstypen und
(Freude, Zorn usw.) verstanden, allerdings unter strebt danach, sie gezielt und absichtsvoll einzusetzen.
Umständen auch länger andauernde Stimmungen (so Das Verstehen und empathische Einfühlen selbst wird
gehört z. B. die manisch-depressive Erkrankung zu den Pflegenden eher im diffus-familialen Typ möglich sein,
Affektstörungen). die Reflexion des Verstandenen hingegen eher im
spezifischeren, distanzierteren, rollenförmigen Typ.
Affizierbarkeit  Bezeichnet, ob ein Mensch sich von
Affekten grundsätzlich „anstecken“ oder „mitnehmen“ Bilder  Unter „Bildern“ ist in den vorgestellten
lässt, ob er also in der Lage ist, entsprechend Überlegungen jeweils das zu verstehen, was der
zu reagieren: Folgt er traurigen oder heiteren Klient „sieht“, also Vorstellungen, die er von der
Gesprächsinhalten mit den passenden Emotionen? gesamten Situation oder von den darin handelnden
Ist dies nicht der Fall, ist er also nicht „aufheiterbar“ Akteuren (etwa den Pflegenden) entwickeln kann.
oder „bekümmerbar“ (Zapotocky u. Fischhof 2002, Diese Bilder müssen dem tatsächlichen Geschehen
S. 372), spricht man von Affektstarre, ebenso kann nicht unbedingt entsprechen, beeinflussen es aber. Es
jemand aber übermäßig affizierbar sein, die extreme geht dabei nicht um ein psychologisierendes Deuten
Steigerung dessen nennt man „Affektinkontinenz“. bzw. um kein Deuten im (tiefen)psychologischen
Sinn, sondern um Aufmerksamkeit dahin gehend,
Ambivalenz  Unter einer Ambivalenz (lat. „ambo“ =
welches Verhalten der Klient den Pflegenden oder
beide, „valere“ = gelten) versteht man grundsätzlich das
der Pflegeintervention entgegenbringt. Fällt etwas
gleichzeitige Vorhandensein einander widerstrebender
auf, irritiert es, lohnt es sich zu überlegen bzw.
Gefühle, Haltungen oder Wünsche. Man „liebt“ und
nachzufragen, wie die Gesamtsituation vom Klienten
„hasst“ etwas, man möchte etwas und möchte es
gesehen oder eingeschätzt wird.
zugleich nicht. Diese Gleichzeitigkeit zu ertragen ist
gerade dann ein besonders schwieriges Unterfangen, Compliance  Die Bereitschaft des Klienten, sich an
wenn die „zweite“, die ambivalente Seite im Widerspruch Therapieempfehlungen zu halten und sich aktiv daran
zu den Erwartungen steht, die man selbst oder die zu beteiligen.
175
Glossar

Eigentheorie  Hier geht es um den „Reim“, den jemand rund um – beispielsweise – die Lebensgeschichte des
sich auf Geschehnisse, Aussagen, Lebensereignisse Klienten haben müssen. Der Klient erlaubt den Helfern
u. v. m. macht. Eigentheorien werden natürlich also auch, auf seine persönlichen und persönlichsten
kaum je bewusst als solche erzählt, sondern man Daten zuzugreifen, und vertraut darauf, dass der
erfährt sie oft – wie den Kommentar – als beiläufige Umgang damit zu seinem Wohl erfolgt. Meist wird
Anmerkung. Die Eigentheorie muss mit der Realität diese Entscheidung bewusst getroffen, wenn sie
nicht unbedingt übereinstimmen, häufig wird sie aber auch nicht ausgesprochen wird. Im Fall demenzieller
so selbstverständlich hingenommen, dass sie nicht Erkrankung gibt es diese bewusste Entscheidung aber
hinterfragt wird. Eine belastende Eigentheorie könnte z. B. nicht.
sein, dass eine Klientin meint, die Schwestern blieben
Hospitalismus  Hospitalismus (psychischer
immer dann „kürzer“ bei ihr, wenn sie wenig gegessen
Hospitalismus, auch: Deprivationssyndrom) bezeichnet
hätte.
alle jene Schäden und Mängel eines Individuums, die
Eingangsfrage Siehe ▶ „Irritation“ in Zusammenhang mit einem Aufenthalt in einem
Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung und der
Fallspezifische Aussagen  Fallspezifische Aussagen damit verbundenen Lebenssituation stehen. Es hängt
gelten – im Gegensatz zu allgemeingültigen von verschiedenen Faktoren ab, ob sich einzelne oder
Aussagen – nur innerhalb eines bestimmten mehrere Symptome einer Deprivation entwickeln und
Falls. Allgemeingültige Aussagen sind etwa, dass wie stark dies der Fall ist. Zum einen ist die psychische
Aspirationsgefährdung eine Aspirationsprophylaxe Gesamtsituation ausschlaggebend, zum anderen sind
erfordert. Das ist immer so. Fallspezifisch hingegen es die Gestaltungsmöglichkeiten des Klienten, vor
wäre die Aussage, dass sich der Appetit einer allem in Zusammenhang mit Kontakten zu anderen.
Klientin immer dann steigert, wenn die Enkelin zu
Besuch war. Oder dass eine Klientin einen Teil der Identifiziertheit  Hiermit ist gemeint, dass Pflegende
Aspirationsprophylaxe (z. B. nach dem Essen noch sich in Zusammenhang mit dem Verstehen eines
20 Minuten mit erhöhtem Oberkörper positioniert zu Falls fragen müssen, aus welchem Blickwinkel sie ihn
bleiben) besonders gut toleriert, wenn sie dabei Musik (gerade) vorrangig sehen. Ist es die mögliche Warte
hören kann. Fallspezifische Aussagen sind wichtig für des Klienten, die im Zentrum der Aufmerksamkeit
die Planung und Umsetzung einer bedürfnisgerechten steht? Ist es die Machbarkeit von Interventionen? Ist
Pflege – und natürlich in Zusammenhang mit dem es die Erreichung des Pflegeziels? Wesentlich dabei
Fallverstehen. Es muss bewusst nach ihnen gesucht ist, dass keine dieser Perspektiven „falsch“ oder „allein
werden (sie finden sich häufig im Rahmen von richtig“ ist, sondern was zählt, ist die Bewusstmachung
Dienstübergaben, als Teil von Gesprächen einzelner dessen, was aktuell in den Vordergrund gerückt ist,
Pflegender untereinander oder in gut geführten sowie die Möglichkeit, bewusst zwischen mehreren
Pflegeberichten). Blickwinkeln zu wechseln.

Gegenübertragung  Hierunter sind die Reaktionen Interventionsgeschichte  Hierunter versteht


von professionellen Helfern im Rahmen ihres Tuns zu man die Geschichte der Interventionen, die – in
verstehen, und zwar jene Reaktionen, die unbewusst Zusammenhang mit einem Symptom oder Problem –
geschehen. Sie können das Empfinden und Verhalten bislang gesetzt wurden. Ihre Betrachtung schließt auch
betreffen und eine (eben unbewusste) „Antwort“ auf die Reaktionen des Klienten auf die Interventionen und
das Verhalten (die Übertragungen) des Klienten sein. seine Compliance ein – und möglicherweise auch, wie
Sie können auch mit eigenem innerem Erleben in er die Interventionen konnotiert, wie er sie sieht und
Zusammenhang mit früheren Beziehungen zu tun welche Bilder die Gesamtsituation in ihm erzeugen.
haben (entweder also die Pflegende „reagiert“ auf Der Einbeziehung der Interventionsgeschichte kommt
die Übertragung des Klienten, der sich ihr gegenüber z. B. in Zusammenhang mit nicht (mehr) gegebener
fordernd und befehlend verhält, oder aber die Compliance besondere Bedeutung zu.
Pflegeperson „sieht“ im Klienten die eigenen Eltern,
Irritation  Bezeichnet das, was ins Auge fällt,
Großeltern usf. und verhält sich demgemäß; beides
aufmerksam macht oder eine Frage (die Eingangsfrage)
geschieht unbewusst).
stellen lässt. Häufig ist das Irritierende das, was
Grundregel  Die Grundregel hat mit dem familialen hellhörig machen und das absichtsvolle Bemühen um
Beziehungstyp zu tun (▶ Kap. 19). Sie beinhaltet, Prozesse des Verstehens des gesamten Falls einleiten
dass sich der Klient dem Helfer als „ganze Person“ kann. Das gilt z. B. dann, wenn etwas trotz passender
anvertraut. Das ähnelt der Struktur einer familialen Interventionen nicht zu gelingen scheint, wenn Klienten
Beziehung, und besonders für die geriatrische Pflege sich nicht der vorfindlichen Situation gemäß verhalten,
gilt ja, dass die Professionalisten bestimmte Kenntnisse wenn das Empfinden und Verhalten Pflegender nicht
176 Glossar

dem entspricht, was naheliegend wäre. Möglich ist bewusst wird die Krankheit wahrgenommen? Gibt
auch, dass das, was jemand sagt („Ich brauche Sie nicht es Strategien im Umgang mit der Krankheit? Auf die
weiter“, „Ich will nicht bleiben“), und das, was er zeigt Pflege bezogen wird mit diesem Begriff auch das
(stellt doch immer wieder Rückfragen, legt Tasche und Verhalten in Zusammenhang mit (Pflege)Abhängigkeit
Mantel ab), sich deutlich voneinander unterscheiden. (und denselben zu beobachtenden Parametern wie
etwa Wahrnehmung, allfällige Strategien des Umgangs
Kollusion  Der Begriff wurde von dem Psychiater
damit) verstanden – und bezieht freilich auch
J. Willi vorgestellt, auch für die Arzt-Patient-Beziehung
Überlegungen zur Compliance mit ein.
besprochen und kann in Zusammenhang mit Pflege
von Interesse sein. Hier „spielen“ zwei Menschen Kultur Siehe ▶ Pflegekultur
„zusammen“, ohne dass ihnen das bewusst ist. Oft hat
dieses Zusammenspiel (frühere) Konflikte bzw. eben Meta-Sensibilität  Der Begriff wurde von Dagmar
unbewusste Motive zur Grundlage. Häufig nimmt Kumbier in Zusammenhang mit interkultureller
einer die quasi gegenteilige Rolle des je anderen ein Kommunikation verwendet (auch: implizite
(z. B. einer ist eher aktiv und dominant, der andere MetaSensibilität). Er lässt sich auf das Anliegen
eher ruhig und angepasst), was zur Folge hat, dass des Fallverstehens übertragen und stellt dann
beide sich perfekt zu ergänzen scheinen und in diesem eine Form der Überprüfung der Wirkung der
Rahmen sehr gut zueinander „passen“. Beide tun aber gesetzten Interventionen dar. Man beschäftigt sich
auch etwas dafür, damit das „Spiel“ aufrechterhalten dabei aufmerksam und bewusst mit dem, was der
bleibt: So „lobt“ z. B. die Pflegende den Klienten, der Klient an – in irgendeiner Form – wahrnehmbaren
sie bewundert, auch, wenn er nicht compliant ist. Reaktionen bietet. Ziel ist, in die Lage zu kommen,
Kollusionen können unterschiedliche, ebenfalls nicht Missstimmungen schnell zu bemerken und im
bewusste „Funkionen“ erfüllen, z. B. die Bewältigung Miteinander einen anderen Weg einzuschlagen – und
oben genannter Konflikte, auch Ängste. dies wiederum zu überprüfen, indem man möglichst
alle Darbietungen des Klienten (verbal, nonverbal bzw.
Kommentar  In Zusammenhang mit dem Verstehen analog) einbezieht, um ein Gefühl für sein Empfinden
von Fällen wird empfohlen, ganz bewusst darauf zu entwickeln.
zu achten, ob ein Klient über ein Symptom, eine
Sache, einen Umstand, eine Situation berichtet oder Pflegekultur  Mit (individueller) Pflegekultur sind
aber sie bzw. ihn bewertet. Letzteres ist häufig sehr einerseits bewusste und unbewusste Annahmen,
aufschlussreich, wenn man sich dem inneren Erleben Einstellungen und Meinungen in Zusammenhang
des Klienten nähern möchte. So kann sich z. B. eine mit der Pflege gemeint, die oft in einem Team oder
Konnotation durch einen Kommentar erstmals zeigen. einer Abteilung „fest verankert“ sind. Sie beeinflussen
Der Kommentar wird häufig in Form eines Nach- oder im Sinne eines Verständnisses von Pflege, aber auch
Nebensatzes oder auch eines Ausrufes getätigt und eines „Gesamtklimas“ (Atmosphäre, Stimmung),
sagt sehr oft Wesentlicheres aus als bemüht sachliche alle Beteiligten, also Pflegende und Bewohner/
Berichte des Klienten. Klienten. Andererseits bezeichnet der Begriff – in
Zusammenhang mit dem Anliegen des Fallverstehens
Konnotation  Der Begriff meint all jenes, was ein Wort, – auch die Art und Weise, die sich in der Interaktion
eine Handlung, eine Geste u. Ä. für jemanden bedeutet. mit Klienten (also: Umgang und Sprechweise mit
Konnotationen können positiv und negativ und mehr ihnen) oder auch dem Denken und Sprechen
oder weniger individuell sein. Beispielsweise wird mit über sie) entwickelt hat. Die Pflegekultur kann in
dem Begriff „Krankenschwester“ wohl überwiegend Zusammenhang mit der Organisation stehen, in
Angenehmes (etwa: Fürsorge) konnotiert, dies wäre der ein Team arbeitet, aber auch mit der Dynamik
dann – gesamtgesellschaftlich gesehen – eher innerhalb eines Teams zu tun haben.
üblich. Freilich können persönliche Erfahrungen dem
Wort aber auch gegenteilige Bedeutungen, einen Projektion  Es handelt sich bei der Projektion um
gegenteiligen Klang geben. Eine Konnotation bezieht die Beschreibung eines Mechanismus, der aus der
sich auf das jeweilig Genannte oder anderweitig Tiefenpsychologie stammt. Es ist zunächst möglich,
Thematisierte (anders die Assoziation: Hier ist alles dass Menschen psychische Inhalte (die im Grunde in
gemeint, was jemand mit einer Sache gedanklich der einen oder anderen Form eigene sind) anderen
verbindet – z. B. eine Schultüte mit dem ersten zuschreiben. Das geschieht – grob gesagt –, damit
Schultag; der erste Schultag selbst ist wiederum auf je ein inneres Ungleichgewicht, ein innerer Konflikt
unterschiedliche Weise konnotiert). sozusagen nach „außen“ verlagert wird. Diesen
Vorgang bezeichnet man als Projektion. Gegenstand
Krankheitsverhalten  Das Verhalten des Klienten solcher „Zuschreibungen“ können Affekte, Impulse,
in Zusammenhang mit seiner Erkrankung, z. B.: Wie Stimmungen oder Eigenschaften sein. Diese
177
Glossar

Zuschreibungen geschehen nicht bewusst und können haben keinen Krankheitswert, sondern kommen –
für den, der sie tätigt, entlastend sein. Sie können auch mehr oder weniger stark – in zwischenmenschlichen
die – ebenfalls nicht bewusste – „Funktion“ erfüllen, Interaktionen vor. Allerdings sind Pflegende und ist die
im anderen etwas Vertrautes – weil Bekanntes – zu pflegerische Beziehung aus verschiedenen Gründen
„sehen“. In der Folge ist es nun möglich, dass das besonders dazu angetan, Adressat von Übertragungen
Gegenüber sich tatsächlich diesen Zuschreibungen zu sein.
gemäß verhält. Dies ist häufig durch die Weise, in der
Ungewissheit  Bezeichnet den Umstand, dass
ihm gegenübergetreten wird, bedingt (wer behandelt
Pflegesituationen nie zur Gänze planbar sind, was mit
wird, wie ein „aggressiver“ Klient, verhält sich mit der
der Individualität des Menschen einerseits und mit
Zeit wirklich so).
der Vielschichtigkeit des Pflegehandelns andererseits
Reaktanz  Reaktanz bezeichnet in der Psychologie zu tun hat. Auch die genaueste und „beste“ Theorie
einen Zustand der Anspannung, der als Folge des kann darum nicht bis ins kleinste Handlungsmoment
empfundenen Verlusts persönlicher Freiheit entsteht. hinein fassen, was wie zu tun ist. Hier setzt das
Dieses Phänomen ist in Zusammenhang mit der Pflege Fallverstehen ein und möchte eine Möglichkeit bieten,
alter Menschen innerhalb von Pflegeeinrichtungen durch strukturiertes, analytisches Herangehen an die
von besonderer Bedeutung und kann unterschiedliche gesamte Klientensituation (und unter Einbeziehung
Folgen haben: Sie können sowohl im Bemühen liegen, aller Falldimensionen, dem bewussten Wechsel von
das Beste aus der Situation zu machen, ebenso aber in Beziehungsmodi und bestimmter interaktioneller,
Gefühlen der Wut und Aggression und der ständigen institutioneller und den Klienten betreffender
Aufwertung nicht mehr vorhandener Möglichkeiten. Phänomene u. v. m.) hin zu situationsadäquatem
Handeln zu führen.
Rollenerleben  Bezeichnet, wie sehr (oder wie
wenig) jemand ihm wichtige Rollen in der Situation UWP  Die Abkürzung steht für „Unerwünschte
der Pflegeabhängigkeit noch (aus)leben kann. Der Wirkungen von Pflege“. Ich führe sie ein, damit die
Verlust von Rollen (Rollenverlust) birgt immer das Aufmerksamkeit im Rahmen des Verstehens der
Risiko des Sinnverlusts, des Abbaus von Ressourcen gesamten Klientensituation auch darauf gelenkt
und der Einschränkung von Aktivität bis hin zur wird, dass Pflege die unterschiedlichsten Wirkungen
Teilnahmslosigkeit. Hingegen kann der Rollenerhalt auf Klienten haben kann, von denen aber nicht alle
Motivation und Lebensfreude erhalten helfen und dem der Erreichung von Pflegezielen förderlich sind, ihr
Klienten das Gefühl gewisser Kontinuität geben. mitunter sogar im Weg stehen. Was die Entwicklung
einer fallverstehenden Haltung im Rahmen der
Säulen  Dabei handelt es sich um jene „Größen“
geriatrischen Pflege betrifft, ist es nun von Bedeutung,
(Dimensionen), welche in das Fallverstehen
neben dem Fokus auf die angestrebten, erwünschten
einbezogen und bewusst betrachtet werden sollten.
Wirkungen das Augenmerk auch darauf zu richten, was
Auf jeden Fall einzubeziehen sind die Säule „Klient“
Pflege – ohne dass dies gewollt ist – für den Klienten
(▶ Sektion II), die Säule „Beziehung“ (▶ Sektion III) und
an unerwünschten Bedeutungen annehmen (welche
die Säule „Organisation/Institution“ (▶ Sektion IV).
unerwünschten Wirkungen sie haben kann) und welche
Symptomgeschichte  Analog zur Reaktionen dem vielleicht entgegengesetzt werden.
▶ Interventionsgeschichte fragt man hier, was über Dies muss geschehen, damit nicht unter Umständen
die „Geschichte“ eines Symptoms oder Problems am eigentlichen Problem „vorbei“ geplant und
sichtbar bzw. eruierbar ist. Dies schließt auch interveniert wird.
Überlegungen darüber ein, wie das Symptom oder
Problem vom Klienten wahrgenommen und gesehen
wird bzw. was er darüber sagt oder zeigt.

Touch-and-go-Verhalten  Flavia Donati (2006)


bezeichnet mit „touch and go“ einen stereotyp
erfolgenden, entpersönlichten Umgang mit Klienten.

Übertragung  Bei der Übertragung wird eine aktuelle


Beziehungssituation (ohne dass dies bewusst ist) wie
eine frühere, bedeutsame (etwa die zu den Eltern)
erlebt. Wesentlich dabei ist, dass der Betroffene sich
dann auch ähnlich verhalten kann wie innerhalb
dieses früheren, auf die Gegenwart und in die aktuelle
Beziehung übertragenen Miteinander. Übertragungen
178

Literatur

Ader S (2006) Was leitet den Blick? Juventa, Weinheim Griese B, Griesehop H (2007) Biographische Fallarbeit.
Amrhein L (2005) Stationäre Pflege im Fokus von Macht- Theorie, Methode und Praxisrelevanz. VS Verlag für
beziehungen und sozialen Konflikten. In: Schroeter Sozialwissenschaften, Wiesbaden
K R, Rosenthal T (HG) Soziologie der Pflege. Grund- Grond E (1997) Altenpflege ohne Gewalt. Vincentz, Han-
lagen, Wissensbestände und Perspektiven. Juventa, nover
Weinheim, S 405–426 Gröning K (2005) Entweihung und Scham. Grenzsituati-
Bartholomeyczik S (2010) Professionelle Pflege heute. onen in der Pflege alter Menschen, 4. Aufl. Mabuse,
Einige Thesen. In: Kreutzer S (Hg) Transformationen Frankfurt a. M.
pflegerischen Handelns. Institutionelle Kontexte Herbart J F, Benner D (1986) Systematische Pädagogik.
und soziale Praxis vom 19. bis ins 21. Jahrhundert. Eingeleitet, ausgewählt und interpretiert von Diet-
Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, S 133–154 rich Benner. Klett-Cotta, Stuttgart
Böhm E (1999) Psychobiographisches Pflegemodell Hinshelwood R D, Skogstad W (2006) Zur psychosozialen
nach Böhm. Bd I: Grundlagen. Verlag Wilhelm Dynamik in Einrichtungen des Gesundheitswesens.
Maudrich, Wien In: Sievers B (Hg) Organisationsbeobachtung. Psy-
Braun A, Graßhoff G, Schweppe C (2011) Sozialpädago- chodynamische Aspekte der Organisationskultur
gische Fallarbeit. Ernst Reinhardt, München im Gesundheitswesen. Psychosozial-Verlag, Gießen,
Csef H (2003) Affekte als Regulatoren zwischenmensch- S 25–41
licher Beziehungen. In: Nissen G (Hg) Affekt und In- Holoch E (2001) Herbarts „pädagogischer Takt“ und re-
teraktion. Neue Aspekte zur Genese und Therapie flexives Pflegehandeln. Zur gemeinsamen Struktur
psychischer Störungen. Kohlhammer, Stuttgart, pädagogischen und pflegerischen Handelns. Pr-
S 104–112 Internet-Pflegepädagogik, 3 (6): 130–137
Dahmen, S (2011) Evidenzbasierte Soziale Arbeit? Zur Höwler E (2007) Gerontopsychiatrische Pflege. Lehr- und
Rolle wissenschaftlichen Wissens für sozialarbeite- Arbeitsbuch für die Altenpflege, 3.  Aufl. Brigitte
risches Handeln. Schneider Verlag, Baltmannsweiler Kunz Verlag, Hannover
Donati F (2006) Wahnsinn und seelische Verfassung. Eine Hundenborn G (2007) Fallorientierte Didaktik in der
chronisch-psychiatrische Station. In: Sievers B (Hg) Pflege. Grundlagen und Beispiele für Ausbildung
Organisationsbeobachtung. Psychodynamische und Prüfung. Elsevier, München
Aspekte der Organisationskultur im Gesundheits- Illich I (1975) Die Enteignung der Gesundheit. „Medical
wesen. Psychosozial-Verlag, Gießen, S 57–73 Nemesis“. Rowohlt, Reinbek
Ekert B, Ekert C (2005) Psychologie für Pflegeberufe. Isfort M (2003) Wissen & Tun. Pflege Aktuell 5: 274–277
Thieme, Stuttgart Karwautz A, Paulitsch K (2008) Grundlagen der Psychia-
Follmann U (2004) Deprivationsprophylaxe. In: Lauber trie. Facultas, Wien
A, Schmalstieg P (Hg) Verstehen & Pflegen Bd  4: König K (1999) Psychoanalyse in der psychiatrischen
Prävention und Rehabilitation. Thieme, Stuttgart, Arbeit – eine Einführung. Psychiatrie Verlag, Köln
S 382–391 König K (2007) Abwehrmechanismen. Vandenhoeck &
Freud S (1999) Gesammelte Werke IV: Zur Psychopatho- Ruprecht, Göttingen
logie des Alltagslebens. Fischer, Frankfurt a. M. Köther I (Hg) (2005) Altenpflege. Zeitgemäß und zu-
Fürstler G, Hausmann C (2000a) Psychologie und Sozi- kunftsweisend. Thieme, Stuttgart
alwissenschaft für Pflegeberufe 1. Grundlagen der Kreutzer S (Hg) (2010) Transformationen pflegerischen
Psychologie Entwicklungspsychologie Pädagogik Handelns. Institutionelle Kontexte und soziale Pra-
Sozialhygiene. Facultas, Wien xis vom 19. bis ins 21. Jahrhundert. Vandenhoeck &
Fürstler G, Hausmann C (2000b) Psychologie und Sozial- Ruprecht, Göttingen
wissenschaft für Pflegeberufe 2. Klinische Psycholo- Kumbier D, Schulz von Thun F (Hg) (2008) Interkulturelle
gie Behinderung Soziologie. Facultas, Wien Kommunikation: Methoden, Modelle, Beispiele,
Gastmans C (2004) Körperpflege im Pflegeheim: pflege- 2. Aufl. Rowohlt, Reinbek
ethische Orientierungen. In: Milisen K, De Maes- Laplanche J, Pontalis J-B (1980) Das Vokabular der Psy-
schalck, L, Abraham, I (Hg) Die Pflege alter Men- choanalyse. Erster Band, 4. Aufl. Suhrkamp, Frank-
schen in speziellen Lebenssituationen. Modern furt a. M.
– wissenschaftlich – praktisch. Springer, Heidelberg, Matolycz E (2009) Kommunikation in der Pflege. Sprin-
S 335–341. ger, Wien
Glinka H-J (1998) Das narrative Interview. Eine Einfüh- Matolycz E (2011a) Pflege von alten Menschen. Springer,
rung für Sozialpädagogen. Juventa, Weinheim Wien
179
Literatur

Matolycz E (2011b) 100 Tipps für den Einzug neuer Be- neue gesundheitswissenschaftliche Disziplinen.
wohner in eine Pflegeeinrichtung. Schlütersche, Edition Sigma, Berlin, S 103–126
Hannover Schrems B (2008) Verstehende Pflegediagnostik. Grund-
Mentzos S (1994) Interpersonale und institutionalisierte lagen zum angemessenen Pflegehandeln. Facultas,
Abwehr. Suhrkamp, Frankfurt a. M. Wien
Nissen G (Hg) (2003) Affekt und Interaktion. Neue As- Schroeter K R (2006) Das soziale Feld der Pflege. Eine
pekte zur Genese und Therapie psychischer Störun- Einführung in Strukturen, Deutungen und Handlun-
gen. Kohlhammer, Stuttgart gen. Juventa, Weinheim
Neuberger O A (2011) Gefragte Emotionen. Die Trans- Schützendorf E (2008) Das Recht der Alten auf Eigen-
formation des Untersuchungsgegenstandes im sinn. Ein notwendiges Lesebuch für Angehörige
Prozess seiner Erfassung. In: Hoyer T, Beumer U, und Pflegende, 4. Aufl. Ernst Reinhardt, München
Leuzinger-Bohleber M (Hg) Jenseits des Individu- Skogstad W (2006) Arbeit in einer Welt von Körpern. Eine
ums – Emotion und Organisation. Vandenhoeck & internistische Station. In: Sievers B (Hg): Organisati-
Ruprecht, Göttingen, S 89–110 onsbeobachtung. Psychodynamische Aspekte der
Obholzer A (2006) Vorwort zur englischen Ausgabe. In: Organisationskultur im Gesundheitswesen. Psycho-
Sievers B (Hg) Organisationsbeobachtung. Psycho- sozial-Verlag, Gießen, S 147–172
dynamische Aspekte der Organisationskultur im Watzlawick P, Beavin J H, Jackson D (2007) Menschliche
Gesundheitswesen. Psychosozial-Verlag, Gießen, Kommunikation. Formen, Störungen, Paradoxien,
S 13–15 11. Aufl. Huber, Bern
Oevermann U (1996) Theoretische Skizze einer revi- Wernet A (2006) Hermeneutik – Kasuistik – Fallverste-
dierten Theorie professionalisierten Handelns. hen. Kohlhammer, Stuttgart
In: Combe A, Helsper W (Hg) Pädagogische Pro- Willi J (1990) Die Zweierbeziehung. Spannungsursachen
fessionalität – Untersuchungen zum Typus päda- Störungsmuster, Klärungsprozesse, Lösungsmo-
gogischen Handelns. Suhrkamp, Frankfurt a.  M., delle. Analyse des unbewussten Zusammenspiels
S 70–182 in Partnerwahl und Paarkonflikt: das Kollusionskon-
Rabe-Kleberg U (1996) Professionalität und Geschlech- zept. Rowohlt, Reinbek
terverhältnis. Oder: Was ist „semi“ an traditionellen Zapotocky H G, Fischhof P K (2002) Psychiatrie der Le-
Frauenberufen? In: Combe A, Helsper W (1996) Pä- bensabschnitte. Ein Kompendium. Springer, Wien
dagogische Professionalität. Untersuchungen zum http://www.klauskraimer.de/fallverstehen.pdf [Stand:
Typus pädagogischen Handelns. Suhrkamp, Frank- 30.4.2013]
furt a. M., S 276–301 http://www.medizin-medien.at/mm/mm007/explorati-
Raven U (2009) Zur Bewältigung der „Seneszenzkrise“ onsleitfaden.pdf [Stand: 30.4.2013]
– Bedingungen einer professionalisierten Hilfe für http://www.medpsych.uni-freiburg.de/OL/glossar/
Menschen im „Vierten Lebensalter“. In: Bartmann, S body_iatrogenesis.html [Stand: 30.4.2013]
et al. (Hg) „Natürlich stört das Leben ständig“ – Per-
spektiven auf Entwicklung und Erziehung. VS Verlag
für Sozialwissenschaften, Wiesbaden, S 159–182
Rogers C (2004) Therapeut und Klient. Grundlagen der
Gesprächspsychotherapie, 18. Aufl. Fischer, Frank-
furt a. M.
Roßmanith S (1999) Medizinpsychologie der Beziehung.
In: Sonneck G, Frischenschlager O, Hexel M, Kropi-
unigg U, Pucher I, Schjerve M (Hg) Medizinische
Psychologie. Ein Leitfaden für Studium und Praxis
mit Prüfungsfragen, 6. überarb. Aufl. Facultas, Wien,
S 107–114
Salomon Jutta (2009) Häusliche Pflege zwischen Zu-
wendung und Abgrenzung. Kuratorium deutsche
Altershilfe, Köln
Salzberger-Wittenberg I (2002) Psychoanalytisches Ver-
stehen von Beziehungen. Ein kleinianischer Ansatz.
Facultas, Wien
Schaeffer D (1994) Zur Professionalisierbarkeit von Pu-
blic Health und Pflege. In: Schaeffer D, Moers M,
Rosenbrock R (Hg) Public Health und Pflege. Zwei
180

Sach- und Personenverzeichnis

Beziehungsmodus  30, 31, 124


A Beziehungstyp  124
Bezugspersonen  46
Ablenkbarkeit  66 Bezugspflege  110
Abstinenz  129 Bilder, innere  46
Abstinenzregel  128 Bindung, kontinuierliche  170
Abwehr  44 Biografie  45
Abwehr, institutionelle  113 biografische Informationen  12
Abwehrleistung  47 blinde Flecken  33
Ader, Sabine   98
Affektinkontinenz  65
Affektivität  47, 64
Affektstarre  65
C
Affektstörung  65 Case-worker  26
Affizierbarkeit  65 Compliance  12, 39, 42
Aggression  76, 160 Coping  130
aggressives Verhalten  57
Agitiertheit  65
akteursorientierte Kasuistik  10
aktuelle Klientensituation  48
D
allgemeine Aussagen  134 Deprimiertheit  65
Alltagsgespräch  152 Deprivation  56
Alltagswende  11 Deprivationssyndrom  56
Ambivalenz  116 Desorientiertheit  64
analoge Kommunikation  157 Desozialisationsprozess  13
Anmerkung, beiläufige  151 Deutung, subjektive  39
Anonymisierung  116 diffus-familiale Beziehung  125, 126
Apathie  57, 66, 160 Dissonanz, kognitive  112
Aphasie  66 Distanzierung  116
Arbeitsbündnis  18 distanzloses Verhalten  66
ärztliche Profession  32 Distanz, professionelle  161
assoziative Bedeutung  43

E
Augenscheinliches  31, 160
Außenperspektive  11
äußere Vernachlässigung  65
Eigenerzählung  46
Autonomie  18
Eigentheorie  150, 151
–– Marker  152

B –– und Realität  152


Eingangsfrage  72
Bedeutung einspringende Fürsorge  19
–– assoziative  43 Einzelfall  10, 21
–– gefühlsbezogene  43 entlastende Funktion  104
Befragung, standardisierte  156 Entlastung  34
Befürchtungen eines Klienten  150 erlernte Hilflosigkeit  50, 57
beiläufige Anmerkung  151 erlerntes Krankheitsverhalten  50
Betriebsatmosphäre  102 Erzählebene  141
Betriebsblindheit  102 Erzählperspektive  141
Bewertung eines Sachverhalts  151 Erzählung  156
Bewusstseinseinengung  64 Erzählweise  138
Bewusstseinstrübung  64 Es  72
Bewusstseinsverschiebung  64 euphorischer Zustand  65
Beziehungsabläufe regulieren  110 Evaluation  12
Beziehungsgeschehen  26, 84
Sach- und Personenverzeichnis
181 A–K

F Hoffnungslosigkeit  65
Hospitalisierung  58
Fallanalyse  24 Hospitalismus, psychischer  56
Falldaten  134, 152
Fallperspektive  9
Fallschilderung  138
–– Ich-Perspektive  140
I
–– Sie-Perspektive  140 iatrogene Fixierung  50
–– Vermutung  141 iatrogene Noxen  50
fallspezifische Aussagen  134 Iatrogenesis  50
Fallverstehen  2 Ich  72
falsche Adresse  78 Ich-Perspektive  138
familiale Beziehung  125 Identifizierung  112, 145
Faseln  66 ideografische Aussagen  134
Fehlerkultur  102 Impuls  88
Filterung  47 individuelle Anpassung der Pflegeleistung  30
Fixierung  57 Informationssammlung  12
Freud'scher Versprecher  71 Inkongruenz
Freud, Sigmund   71 –– in der Kommunikation  158
Führungsstil  99 Inkontinenz  57
Funktion, entlastende  104 innere Bilder  46
Funktionspflege  110 inneres Erleben  141
Fürsorge  19, 60 institutionalisierte Pflege  118
institutionelle Abwehr  113
institutionsdynamisches Geschehen  26
G Insuffizienzgefühl  65
interaktive Dimension  24
Gartenbaukultur  105 Interdisziplinarität  171
Gastmans, Chris   117 Interventionsgeschichte  25, 42
gefühlsbezogene Bedeutung  43 Intuition  32
Gegenübertragung  78, 129 irritierender Punkt  39
Gesamtschau  164 Irritierendes  31, 160
gesteigerter Antrieb  65
Gestik  38, 64
Gewohnheiten eines Klienten  24
Gröning, Katharina   92
K
Grundhaltung, paternalistische  105 Kasuistik  10
Grundregel  128 Klagsamkeit  65
gruppendynamisches Geschehen  26 Klangfarbe  92, 157
Klein, Melanie   74
klientenorientierte Kasuistik  10
H Klientensituation  24, 32, 162
–– aktuelle  48
Halluzination  57 klinische Iatrogenesis  50
Haltung, verstehende  24, 100 kognitive Dissonanz  112
Handeln, situationsadäquates  20 Kollusion  26, 82, 161
Handlungsabläufe regulieren  109 Kommentar  42, 151
Handlungsdruck  14 Kommunikation
Handlungsorientierung  17 –– analoge und digitale  157
heimliche Gewalt  119 –– Inkongruenz  158
Helfer-Klient-Beziehung  24, 75 Kommunikationswissenschaft  17
Helfersyndrom  77 Konfabulation  66
Helfersystem  79 König, Karl   90
Herbart, Johann Friedrich   20 Konnotation  43, 151
Hilflosigkeit, erlernte  50, 57 kontinuierliche Bindung  170
Hinshelwood, Robert   111 Körperhaltung  92
182 Sach- und Personenverzeichnis

Krankheitsgewinn  58 Pflegehandeln  12
Krankheitsverhalten  39 –– professionelles  171
Krankheitsverhalten, erlerntes  50 Pflege, institutionalisierte  118
Krise  18 Pflegekultur  26, 102
Pflegeleistung
–– individuelle Anpassung  30
L Pflegeprozess  11
Pflegeverständnis  162
Lagerhauskultur  105 Praktiken, routinisierte  109
Laienpflege  20 Problemidentifizierung  12
Langzeitpflege  12 Profession  16
Lebensbewältigung, selbstständige  20 –– ärztliche  32
Lebensgeschichte  44 –– Handlungsorientierung  17
lebensgeschichtliche Daten  47 –– kriterienbezogenes Verständnis  16
Lebenspraxis professionelle Distanz  161
–– Rekonstruktion  19 professionelles Pflegehandeln  171
Lebensweltorientierung  11 Professionstheorie  16
Leitbild  102 Projektion  88
Lethargie  66 Prozesse des Verstehens  20
psychischer Hospitalismus  56
Psychoanalyse  72
M psychoanalytische Pädagogik  10
Psychodynamik  69
 entzos, Stavros   108
M psychodynamisches Geschehen  26
Meta-Sensibilität  163 Psychologie  10
Mimik  38, 64

N Q
Qualia  25, 39
 euberger, Oswald A.   109
N
nomothetische Aussagen  134
nonverbale Kommunikation  157
Normalität  44
R
 aven, Uwe   13
R
Reaktanz  13
O Rededrang  66
Regelwissen  2
 bholzer, Anton   117
O Regression  61
Oevermann, Ulrich   16 Rekonstruktion der Lebenspraxis  19
Organisation/Institution  24 Ressourcen  31
Organisiertheit von Abläufen  113 Ressourcenverlust  57
Orientierung  44 Ritualisierung  57
Orientierungseinschränkung  64 Ritualisierung von Abläufen  113
örtliche Desorientiertheit  64 Rollenbeziehung  125
Rollenerhalt  59

P rollenförmig-spezifische Beziehung  125, 126


Rollenverlust  56, 59
Rollenverteilung  89
Pädagogik  17
Rückzug  57
Pädagogik, psychoanalytische  10
Passivität  57
paternalistische Grundhaltung  105
personelle Desorientiertheit  64 S
Pflegeanamnese  12 Sachverhalt
Pflegediagnose  12 –– Bewertung  151
Pflegediagnostik  2 Sachzwänge  99
Sach- und Personenverzeichnis
183 L–Z

S alzberger-Wittenberg, Isca   25, 75


Satzmelodie  157
V
Schützendorf, Erich   13 verbale Kommunikation  157
Selbstbestimmtheit  18 Verlegungsstresssyndrom  56
Selbstreflexion  72 Vernachlässigung, äußere  65
selbstständige Lebensbewältigung  20 verstehende Haltung  24, 100
Sinnverlust  59 Vigilanz  64
situationsadäquates Handeln  20 vorausspringende Fürsorge  19
situative Desorientiertheit  64 Vorbeireden  66
Skogstad, Wilhelm   111 Vulnerabilität  57
Sozialarbeit  8

W
–– Professionalisierung  11
soziale Iatrogenesis  50
Sozialpädagogik  9
Widersprüchlichkeiten in Institutionen  104
Soziologie  17
Willi, Jürg   82
Spannungsfeld  116
Wissen, wissenschaftliches  11
sprunghaftes Sprechen  66
Wünsche eines Klienten  150
standardisierte Befragung  156
Wut  160
Standardisierung  118
stellvertretendes Entscheiden  18
Stereotypie  57
–– motorische  66 Z
Stimmung  64 Zeitdruck  17
Störfaktor  132 zeitliche Desorientiertheit  64
Strukturdimension  24 Zeit- und Prozessdimension  24
strukturelle Iatrogenesis  50
Subjektdimension  24
subjektive Deutung  39
Supervision  32
Symptomgeschichte  25, 42

T
Tabus in Institutionen  99
Takt  20
Teamkultur  102, 104
theatralisches Verhalten  65
Tiefenpsychologie  71
topografisches Modell  71
touch and go  119

U
Über-Ich  72
Übertragung  75, 128
Umfeld  24
Unabhängigkeit  16
unerwünschte Wirkungen von Pflege  25, 33
Ungewissheit  17, 21
Unversehrtheit  16