El parto instrumental

INTRODUCCIÓN - parto vaginal operativo se refiere a una entrega en la que el operador

utiliza fórceps o un dispositivo de vacío para extraer el feto de la vagina, con o sin la
ayuda de la madre de empujar. La decisión de utilizar un instrumento que permita el feto
equilibra el impacto materna, fetal y neonatal del procedimiento en contra de las opciones
alternativas de parto por cesárea o el tratamiento expectante.

PREVALENCIA - En los Estados Unidos, 3.2 por ciento de todos los partos en 2014 se
llevaron a cabo a través de un enfoque vaginal operatorio [ 1 ]. Partos con fórceps
representaron el 0,57 por ciento de los partos vaginales y las entregas de vacío
representaron el 2,64 por ciento de los partos vaginales. Sin embargo, hay una gran
variedad en el uso de parto vaginal instrumental entre y dentro de las regiones
geográficas de los Estados Unidos (1 a 23 por ciento) lo que sugiere que las directrices
basadas en la evidencia para el parto vaginal operatorio son insuficientes o aplicada o la
familiaridad y experiencia al azar con la técnica está disminuyendo [ 2 ].

INDICACIONES - El uso de fórceps o vacío es razonable cuando una intervención para

terminar el trabajo se indica y parto vaginal instrumental puede llevarse a cabo de manera
segura y fácilmente; de lo contrario, el parto por cesárea es la mejor opción.

Estamos de acuerdo con un Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos practicar

boletín que considera segunda etapa prolongada del trabajo, la sospecha de compromiso
fetal inmediato o potencial, y acortar la segunda etapa para el beneficio materna
indicaciones apropiadas para operativos de parto vaginal (fórceps o vacío) [ 3 ] . Sin
embargo, ninguna indicación es absoluta, y parto por cesárea es también una opción en
estos entornos clínicos.

Aunque uno nunca puede estar seguro de un resultado exitoso, se intenta un parto
vaginal instrumental cuando creemos que el éxito es probable, ya que la tasa de trauma
del nacimiento puede ser mayor después de los intentos fallidos de parto instrumental
[ 4,5 ]. La decisión de proceder con parto vaginal instrumental está en curso y decidió
momento a momento basado en la evaluación del éxito de las diversas etapas del
procedimiento. Factores de riesgo previos al procedimiento no predicen con exactitud si
un intento de parto vaginal instrumental fallará [ 6 ].

Operación prolongada segunda etapa del parto - Para las mujeres nulíparas, una
segunda etapa prolongada puede definirse como ningún progreso (descenso, rotación)
después de cuatro horas con anestesia epidural y cerca de tres horas sin la anestesia
epidural ( tabla 1 ) [ 7 ]. Para las mujeres multíparas, una segunda etapa prolongada
puede definirse como ningún progreso (descenso, rotación) después de unas dos horas
con anestesia epidural y alrededor de una hora sin anestesia epidural. (Ver "Descripción
general del trabajo normal y trastornos de protracción y la detención" .)
Para los pacientes con un progreso lento acercarse a estos límites, un registro gráfico del
corazón fetal normal, y no hay otra indicación para agilizar la entrega, se evalúa el valor
relativo de un parto vaginal instrumental versus conducta expectante. Estamos a favor de
la conducta expectante cuando creemos que el paciente es probable que vaya a tener un
parto espontáneo, porque el descenso fetal está avanzando, aunque lentamente, o
porque se ha producido un cambio favorable reciente en la situación clínica, tales como
más efectiva que empuja, la rotación de occipital posterior a anterior occipital, o la
oxitocina aumento. Estamos a favor de parto vaginal instrumental cuando el paciente está
agotado y se considera que es un buen candidato para el parto operatorio.

En el pasado, el acortamiento de la segunda etapa era una opción aceptable,

independiente de cualquier indicaciones maternas o fetales específicas, porque los
primeros estudios informaron de que el riesgo de morbilidad fetal fue mayor cuando la
segunda etapa excede dos horas. Una evidencia más reciente no es compatible con este
concepto. La capacidad de monitorización de la frecuencia cardíaca fetal electrónica para
identificar el feto acidotic general ha hecho la terminación arbitraria de mano de obra
debido a cualquier período de tiempo transcurrido injustificada [ 8-11 ]. (Ver "evaluación
de la frecuencia cardíaca fetal durante el parto" .)

Una segunda etapa prolongada se ha asociado con la lesión del suelo pélvico y la
hemorragia postparto, pero esto está probablemente relacionado con la intervención
fundamental en lugar de la longitud específica de la segunda etapa [ 9-14 ]. (Ver 'Las
complicaciones maternas' abajo.)

Fetal compromiso - El uso de fórceps o vacío es apropiado cuando la entrega expedita

se indica a causa de compromiso fetal o probablemente compromiso fetal inminente (por
ejemplo, desprendimiento agudo) y el parto vaginal se puede realizar con seguridad y
fácilmente; de lo contrario, el parto por cesárea es la mejor opción. (Véase "Gestión de
categoría intraparto I, II, y III trazados de frecuencia cardíaca fetal" .)

Trastorno médico Maternal - fórceps o de vacío se puede utilizar para acortar la

segunda etapa del parto si la maniobra de Valsalva está contraindicada o esfuerzo debe
reducirse al mínimo debido a trastornos maternos médicos (típicamente cardíaco o
neurológico, también enfermedad pulmonar quística), o si empujando es ineficaz debido a
neurológica materna o enfermedad muscular. La intervención quirúrgica se realiza cuando
las contracciones uterinas descienden al feto a una estación donde el clínico cree fórceps
o ventosas se pueden realizar con seguridad y eficacia.

Contraindicaciones - parto instrumental está contraindicado si el médico o el paciente

cree que el riesgo para la madre o el feto es inaceptable. Los ejemplos incluyen, pero no
se limitan a [ 3,15 ]:

●prematuridad extrema del feto. (Ver 'mínimo y el peso fetal estimado máximo " a
continuación).
 ●enfermedad de desmineralización fetal (por ejemplo, osteogénesis imperfecta). La
seguridad de los fórceps o la entrega de vacío no se ha establecido en los trastornos
que resultan en la desmineralización del cráneo. Existe un riesgo teórico para la
hemorragia intracraneal, hemorragia extracraneal y otras lesiones cerebrales debido
a la deformación craneal o fractura de estos instrumentos.
●diátesis hemorrágica fetal (por ejemplo, hemofilia fetal [ 16 ]).
●cabeza unengaged. (La cabeza se activa cuando el diámetro más ancho [el
diámetro biparietal] ha alcanzado o pasado a través de la entrada de la pelvis. Esto
suele ocurrir cuando la parte ósea que conduce ha alcanzado o pasado a través de
las espinas ciáticas).
●posición fetal Desconocido.
●cejas o presentación cara.
●Se sospecha desproporción feto-pélvica.

Las contraindicaciones relativas al uso de dispositivos de vacío, pero no fórceps, incluyen

la edad gestacional <34 semanas o el muestreo del cuero cabelludo
antes. (Ver"Procedimiento para el parto vaginal instrumentado asistida por vacío", en la
sección "Contraindicaciones" ).

CLASIFICACIÓN - Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 'sistema de

clasificación para los partos con fórceps se basa en la estación y la cantidad de rotación,
lo que se correlaciona con el grado de dificultad y riesgo del procedimiento (por ejemplo,
una estación más baja del feto y menor grado de rotación de la cabeza están asociados
con menos riesgo de lesión materna y fetal [ 17 ]) [ 3 ]:

●fórceps
•El punto de ataque del cráneo del feto ha alcanzado el suelo de la pelvis, y en o
sobre el perineo, el cuero cabelludo es visible en el introito sin separar los labios
mayores.
•La sutura sagital es de diámetro anteroposterior o un derecho o anterior
occipital izquierda o hacia la posición posterior.
•Rotación no exceda de 45 grados.
●fórceps bajos
•El punto de ataque del cráneo fetal es ≥ 2 cm más allá de las espinas ciáticas,
pero no en el suelo de la pelvis (es decir, la estación es, al menos, +2/5 cm
( figura 1 )).
•fórceps Low tienen dos subdivisiones:
-Rotación ≤ 45 grados
-Rotación> 45 grados
●Midforceps
 •La cabeza está encajada (es decir, al menos 0 estación), pero el punto principal
del cráneo no es ≥2 cm más allá de las espinas ciáticas (es decir, la estación
es 0/5 cm o+1/5 cm ( figura 1 )) .

Entregas de vacío no tienen un sistema de clasificación por separado. El clínico debe

documentar la estación en la que se aplicó el vacío. Maniobras de rotación no se deben
realizar con vacío, debido al riesgo de laceraciones del cuero cabelludo
graves. (Ver "Procedimiento para el parto vaginal instrumentado asistida por vacío" ).

REQUISITOS

Información general - El operador debe tener experiencia en el parto vaginal operatorio

y responsable de determinar que los siguientes requisitos se cumplan antes de la
aplicación de los instrumentos:

●Cuello del útero está completamente dilatado.

●Las membranas se rompen.
●cabeza está encajada y al menos +2/5 estación cm. Fórceps nunca debe ser usado
cuando la cabeza no está activado.
●presentación fetal, posición, de la estación, y cualquier asinclitismo son conocidos,
y el alcance de moldeo se estima. El feto debe estar en una presentación cefálica (a
menos que el objetivo es utilizar fórceps para ayudar en la entrega de una cabeza
después de la venida).
Si la presentación o la posición fetal es incierto, visualización intraparto ecográfica de
estructuras intracraneales fetales, incluyendo el cerebelo, órbitas, y hoz de la línea
media, se puede utilizar para determinar la posición cabeza fetal y es más preciso
que el examen digital. En dos estudios, examen digital incorrectamente definida
posición de la cabeza fetal en más del 20 por ciento de los casos van a ser
sometidos a parto vaginal instrumental [ 18,19 ].
Bebés grandes, piezas de fundición extrema, la extensión de la cabeza del feto,
deformidades pélvicas, y asinclitismo pueden sugerir falsamente compromiso. En
estos casos, la parte ósea que conduce es a las espinas ciáticas, aunque el diámetro
biparietal no ha pasado a través de la entrada de la pelvis. No más de una quinta
parte de la cabeza del feto debe ser palpable abdominal por encima de la sínfisis del
pubis si el vértice se dedica [ 20 ].
●tamaño fetal es ni demasiado grande ni demasiado pequeño. (Ver 'mínimo y el peso
fetal estimado máximo " a continuación).
●pelvimetría clínica sugiere una pelvis suficientemente grandes, no hay
obstrucciones o contracturas.
●El paciente consiente en el procedimiento. El registro médico debe documentar la
indicación del procedimiento, la evaluación clínica relevante de la madre y el feto, y
un resumen de la discusión del consentimiento informado (riesgos específicos,
beneficios, alternativas) [ 21 ].
 ●La opción de realizar una cesárea inmediata está disponible si surgen
complicaciones. Personal para la reanimación neonatal están disponibles, si es
necesario.
●El paciente tiene una anestesia adecuada para el procedimiento planificado.

Mínimo y máximo estimado el peso fetal - El peso fetal estimado máximos de parto
vaginal instrumental mínimo y dependen de la elección del instrumento (vacío versus
fórceps), el tamaño de los instrumentos disponibles, y los factores específicos del
paciente (por ejemplo, el progreso del trabajo, antecedentes de embarazos previos) .

●umbral superior - parto instrumental del infante macrosomía puede estar asociada
con un mayor riesgo de lesión. A modo de ejemplo, en un estudio que incluyó a casi
3.000 recién nacidos ≥4000 gramos, el riesgo de lesión significativa persistente a los
seis meses de edad fue de 1,5 por ciento (4/261) después del parto con fórceps, un
0,24 por ciento (4/1666) después del parto espontáneo, y 0 (0/862) después del parto
por cesárea o parto con ventosa (0/135) [ 22 ]. Los autores estimaron que una
política de parto por cesárea electiva para la macrosomía requeriría 148 a 258 partos
por cesárea para evitar que una sola lesión persistente; evitación de parto vaginal
instrumental requeriría de 50 a 99 nacimientos por cesárea por lesión impidió. Sin
embargo, estas estimaciones son imprecisas debido al pequeño número de lesiones
observadas y los malos resultados de la identificación durante el parto de fetos
macrosómicos. (Ver "macrosomía fetal" .)
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos practicar boletín el parto
instrumental sugiere que el uso juicioso de fórceps o ventosas no está contraindicado
para la mayoría de los fetos se sospecha que son macrosomía, si la pelvis materna y
el progreso del trabajo son adecuadas [ 3 ]. Sin embargo, el obstetra debe ser
consciente del riesgo de distocia de hombros, sobre todo cuando se prolonga la
segunda etapa del parto.
Creemos peso fetal estimado es uno de varios factores para evaluar la hora de
considerar el parto quirúrgico de un bebé con macrosomía sospecha. Factores
maternos múltiples (por ejemplo, diabetes, índice de masa corporal [IMC], el tamaño
antes infantil en los partos vaginales exitosos, pelvimetría clínica, el progreso en la
segunda etapa) circunferencia abdominal estimada y los factores fetales (por
ejemplo, posición de la cabeza y de la estación, caput y piezas de fundición, en
comparación con la circunferencia de la cabeza) puede influir en la decisión de
intentar un parto instrumental. En general, los pacientes con obesidad mórbida,
diabetes, el lento progreso en la segunda etapa del parto con un peso
significativo caput / moldeo, y un bebé estima en más de 4.000 g, probablemente, no
se debe considerar para el parto vaginal operatorio. En comparación, podríamos
considerar el parto vaginal instrumentado para un paciente con compromiso fetal en
la etapa +3 y el peso fetal estimado 4800 g que tiene un IMC normal, sin diabetes
mellitus y antecedentes de un parto vaginal espontáneo 4600 g antes. (Ver "La
 distocia de hombros: Los factores de riesgo y la entrega de la planificación en
embarazos de alto riesgo" .)
●Umbral inferior - El uso de dispositivos de vacío se limita a las entregas ≥34
semanas de gestación, porque parece estar aumentado por encima de la línea de
base cuando se emplean estos dispositivos en edades gestacionales tempranas el
riesgo de hemorragia intraventricular.
Fórceps Simpson "bebé" "bebé" Elliot y tienen dimensiones menores que el fórceps
estándar y se han utilizado para entregar los fetos tan pequeñas como 1.000 g
[ 23 ]. No fue posible identificar todos los estudios y las pautas del fabricante con
respecto a los requisitos previos para el peso fetal estimado o la edad gestacional
para el uso de estos instrumentos. Cuando esté indicado clínicamente, tendríamos
generalmente considerar el uso de fórceps para los fetos estima que pesa al menos
2.000 g. Aplicamos unas pinzas estándar si el tamaño de la cabeza es cerca o en el
tamaño de un recién nacido a término, y el bebé fórceps para las cabezas más
pequeñas. (Ver "La entrega de los prematuros de bajo nacimiento feto peso
Singleton", sección "espontáneo vaginal o vaginal asistida" y "Entrega del prematuro
bajo al nacer feto peso Singleton", sección "Uso de la episiotomía, vacío y fórceps ' ).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE - Antes de comenzar un parto vaginal instrumental, la

anestesia materna debe ser satisfactoria. La anestesia neuroaxial proporciona una
analgesia más eficaz que el bloqueo pudendo para parto con fórceps [ 24 ]. Bloqueo
pudendo puede ser adecuado para la extracción de vacío, ya que, a diferencia de
cuchillas de fórceps, la ventosa no se desplazan de manera significativa las paredes del
canal del parto o aumentar el diámetro cefálico.

La vejiga materna debe estar vacío, ya que puede proporcionar más espacio para el
descenso del feto y, posiblemente, reducir el daño a la vejiga.

No administrar profilaxis antibiótica ya que no hay pruebas convincentes de que reduce la

infección en este contexto [ 25 ].

No realizamos rutinariamente una episiotomía. Los estudios observacionales sugieren que

la episiotomía aumenta, en vez de disminuir, el riesgo de traumatismo perineal en partos
instrumentales [ 26-30 ]. El único ensayo aleatorio que compara la rutina versus la
episiotomía restrictiva en el parto vaginal instrumental no encontró diferencias
significativas entre los grupos en la tasa de desgarro del esfínter anal, hemorragia
postparto, traumatismo neonatal, o los síntomas del piso pélvico hasta 10 días después
del parto; sin embargo, este fue un estudio piloto con sólo 200 participantes [ 31 ]. Si no
se realiza la episiotomía, una episiotomía medio-lateral o lateral es preferible, ya que
protege contra la lesión del esfínter anal, a pesar de la incomodidad inicial después del
parto es mayor que con una incisión en la línea media [ 32-35 ]. (Ver "enfoque de la
episiotomía" .)
ELECCIÓN DEL INSTRUMENTO - Ambas pinzas y vacío son instrumentos aceptables
para el parto vaginal operatorio [ 3 ]. Nuestro enfoque depende de factores específicos del
paciente, tal como se describe a continuación.

Cuando para elegir al vacío versus fórceps - Elegimos la extracción de vacío cuando
una extracción relativamente fácil se anticipa (por ejemplo, la posición occipito-anterior sin
signos de desproporción céfalo-pélvica relativa). Debido a que el éxito es probable, la
consideración primordial en estos casos es reducir al mínimo el riesgo de lesiones
materna y fetal. Si se prevé una extracción difícil, elegimos unas pinzas a pesar de un
riesgo ligeramente más alto de lesión materna debido a la extracción por vacío es
probable que falle [ 36].

La elección del instrumento está determinada por la experiencia del clínico con las
diversas pinzas y dispositivos de vacío, la disponibilidad del instrumento, nivel de
anestesia materna, y el conocimiento de los riesgos y beneficios asociados con cada
instrumento en diversos entornos clínicos. La entrega de vacío es generalmente menos
traumática para la madre de parto con fórceps, mientras que el uso de fórceps es menos
traumático para el feto que la entrega de vacío (ver "complicaciones" a continuación). Los
dispositivos de vacío son más fáciles de aplicar, coloque menor fuerza sobre la cabeza
del feto, requieren anestesia menos materna, resultará en menos trauma del tejido blando
de la madre, y no comprimen el diámetro de la cabeza del feto en comparación con las
pinzas. Rotación de la cabeza fetal puede ser secundaria a la extracción del feto. Las
ventajas de los fórceps son que es poco probable que se desprenda de la cabeza durante
una extracción difícil, se pueden utilizar en los fetos prematuros o para rotar de forma
activa la cabeza del feto, dar lugar a un menor número de casos de cefalohematoma y
hemorragia retiniana, y no agravar la hemorragia de cuero cabelludo laceraciones.

Elección de la copa de vacío - All vacío dispositivos de extracción consisten en un vaso

de plástico blando o rígido, una bomba de vacío para proporcionar succión entre la copa y
el cuero cabelludo fetal, y un sistema de tracción. Una taza de vacío suave es apropiado
para la mayoría de las entregas. Tazas rígido puede ser preferible para posterior
occipucio, transversal occipital, y difíciles entregas anteriores occipucio, ya que son
menos propensos a separar. Una discusión más detallada con respecto a la elección de
una copa extractora se puede encontrar por separado. (Ver "Procedimiento para el parto
vaginal instrumentado asistida por vacío", en la sección 'Extractor taza' .)

Elección de fórceps - El tipo de fórceps seleccionado para un procedimiento particular

depende de varios factores, incluyendo:

●El tamaño y la forma de la cabeza del feto y la pelvis materna, que debe coincidir
con el tamaño, la curva cefálica, y la curva de la pelvis de la pinza. Una buena
aplicación cabeza es un objetivo clave en la elección de los fórceps.
•fórceps tipo Simpson, que tienen cuchillas afiladas largas, tienden a ser la
mejor opción para una cabeza moldeada ( imagen 1 ).
 •Tipo Elliott fórceps ( cuadro 2 ) o de tipo fórceps Tucker-McLane ( imagen 3 )
se adaptan mejor a una cabeza redonda, sin moldear.
●posición de la cabeza fetal y si está prevista la rotación. La elección de la pinza
derecha de la dirección de la tracción y el tipo de rotación es otro objetivo clave.
•forceps Kielland son útiles para las rotaciones debido a su curva pélvica
mínimo y cierre deslizante ( foto 4 ). Un cierre deslizante es útil cuando hay
asinclitismo.
•fórceps Piper se utilizan para entregar la siga la cabeza con partos de nalgas
( cuadro 5 ).
●Estación.
•entregas Midpelvic son facilitadas por un instrumento que puede ser utilizado
con un asa de tracción (por ejemplo, mango eje de tracción de Bill o fórceps
Irving). La tracción se aplica en el eje de la pelvis, que se curva en la mayoría de
las mujeres. Si la cabeza del feto es en una estación que requiere un eje de
tracción que no es factible con un método manual estándar de tracción eje (la
maniobra Pajot-Saxtorph), entonces un instrumento con tracción eje es útil.
●experiencia del operador y de preferencia.

La aplicación de fórceps es más difícil, requiere una manipulación más para una buena
aplicación, y es más probable que resulte en un trauma materno o fetal con las estaciones
más altas, asinclitismo cabeza, las posiciones no anteriores, rotaciones más allá de 45
grados y tipos inusuales de la pelvis; por lo tanto, la elección del instrumento correcto es
particularmente importante en estas configuraciones. Una discusión detallada de los
cientos de tipos de instrumentos disponibles para el uso de fórceps y su aplicación está
más allá del alcance de esta revisión. El recurso clásico es Entregas Pinzas de Dennen,
pero los libros sobre obstetricia operativos también son útiles.

nuevos dispositivos

Thierry o espátula Teissier - El Thierry y Teissier espátulas consisten en dos ramas

independientes y simétricos que incluyen un vástago, manejar, y la paleta ancha sólida
[37 ]. Los vástagos no articulan; Por lo tanto, cada rama actúa como una palanca
independiente y la cabeza no está comprimida entre las cuchillas. Los datos de resultado
son limitadas y publicado principalmente en francés, pero las tasas de complicaciones
neonatales parecen ser similares o ligeramente inferiores a, las tasas con otros
instrumentos [38,39 ]. En un estudio a gran escala, la tasa de lesiones perineales graves
fue equivalente a la comunicada con otros instrumentos de extracción, pero desgarros
vaginales fueron más comunes [ 38 ].

Dispositivo Odon - El dispositivo Odon fue desarrollado por la Organización Mundial de

la Salud para su uso en áreas que han limitado o ningún acceso a un parto por
cesárea. Se está experimentando la primera fase de las pruebas para la seguridad y la
viabilidad de la Argentina y rural Sudáfrica [ 40 ]. Es un dispositivo de bajo costo hecha de
material de polietileno similar a una película que crea un saco lleno de aire que rodea a
toda la cabeza y permite la extracción cuando se aplica tracción. Tiene el potencial de ser
más seguro y más fácil de aplicar que los fórceps o un extractor de vacío. Videos que
muestran la aplicación del dispositivo y la extracción del feto están disponibles en línea
(www.odondevice.org).

PROCEDIMIENTO

Fórceps

●Aplicación - aplicado apropiadamente fórceps agarran la parte anterior occipital

(OA) cabeza del feto tal que:
•El eje largo de las cuchillas corresponde al diámetro occipitomentoniana ( figura
2 ).
•Las puntas de las palas se encuentran sobre las mejillas ( figura 3 ).
•Las cuchillas son equidistantes de la sutura sagital, que debería dividir en dos
un plano horizontal a través de los vástagos.
•La fontanela posterior debe ser uno anterior del dedo amplitud a este plano.
•cuchillas fenestrados deben admitir ninguna anchura más de un dedo entre el
talón de la fenestración y la cabeza del feto.
•No tejido materno se ha captado.
●Midforceps - entregas Midforceps generalmente se evitan debido a que tienen un
mayor potencial de morbilidad materna y fetal que el fórceps bajos o de salida. Los
médicos altamente experimentados con fórceps pueden optar por intentar un parto
midforceps en ciertas circunstancias, tales como el compromiso fetal o materna
severa repentina, si el médico cree que él / ella puede agilizar y afectar a un parto
vaginal instrumental segura con seguridad. Preparación simultánea de parto por
cesárea debe estar en marcha.
Al intentar un parto midforceps, el punto principal del cráneo debe ser igual o un poco
más allá de las espinas ciáticas para asegurar la cabeza está encajada. Sería raro
tener una cabeza enganchada cuando el punto principal está en -1/5 estación cm y
extraordinariamente poco probable a -4 o -5 estación.
●Rotación - Una entrega de rotación es una opción apropiada en circunstancias
clínicas seleccione [ 3 ], como la morbilidad neonatal no se incrementa en
comparación con controles apropiados cuando la intervención está indicada y cuando
es realizada por médicos experimentados [ 41-44 ]. Rotación, cuando sea necesario,
se lleva a cabo entre las contracciones. Rotación seguido de extracción es más difícil
y asociado con un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales que simples
de tracción aplicada a la cabeza girada efectos mínimos o nulos. Aplicación de
fórceps y la rotación cuando la cabeza del feto no es directamente OA está más allá
del alcance de esta revisión de tema.
 ●tracción - Tracción deberá ser regular (no oscilante) y en la línea del canal del
parto. Se debe ejercerse con cada contracción y en conjunción con esfuerzos de
expulsión maternos. En la mayoría de los casos, el progreso se observó con el
primer o segundo tirón y la entrega se produce en la tercera o cuarta tracción
[ 45 ]. El procedimiento debe ser abandonada si el descenso no se produce con la
aplicación y la tracción adecuada.
Fórceps se pueden relajar entre las contracciones para reducir la compresión craneal
fetal.
●Extracción - Para reducir el riesgo de laceración, fórceps son desarticuladas y se
retira cuando la expulsión es cierto, pero antes de que el diámetro más ancho de la
cabeza del feto pasa a través del introito. La cabeza, entonces se puede entregar
con mínima o nula asistencia materna.

Vacío - El procedimiento para la extracción de vacío se revisa por

separado. (Ver "Procedimiento para el parto vaginal instrumentado asistida por vacío" ).

CUANDO abandonar el procedimiento - El parto instrumental debe ser abandonada si

es difícil de aplicar el instrumento, el descenso no se desarrolla fácilmente con la tracción
o el feto no ha sido entregado en un plazo razonable [ 20 ]. Algunos expertos sugieren
abandonar el procedimiento si la entrega no estuvo presente en 15 a 20 minutos o
después de tres tirones. Un estudio de cohorte encontró que 82 por ciento de los partos
quirúrgicos sólo se produjeron con uno a tres tirones, y que tirando de más de tres veces
se asoció con trauma infantil en 45 por ciento de dichas entregas [ 46 ]. Sobre la base de
estos datos, creemos que es prudente abandonar el procedimiento si la buena colocación
del instrumento es seguido por ningún progreso en descenso sobre tres intentos. Si se ha
producido el descenso y la entrega se prevé inminente, a continuación, proceder con el
parto instrumental después de tres tirones pueden ser apropiadas y menos mórbida que
un parto por cesárea de un bebé con su cabeza en el perineo.

El operador no debe estar fijada en el logro de un parto vaginal. Es esencial que el

operador esté dispuesto a abandonar un parto quirúrgico planeado o intentado y tienen la
capacidad de realizar un parto por cesárea si la evaluación o reevaluación del estado
clínico muestra que un parto instrumental está contraindicado (por ejemplo, la cabeza del
feto no se dedica, la posición es incierta, el procedimiento no está teniendo éxito).

Los factores clínicos más comunes asociados con el parto vaginal instrumental no son la
posición occipucio posterior y macrosomía [ 4,47-53 ] (ver "posición occipucio posterior",
la sección sobre "Gestión" y "La distocia de hombros: Los factores de riesgo y la
planificación de la entrega de al riesgo embarazos ", sección sobre 'Planificación de
entrega en embarazadas de riesgo" ). Otras características que se han asociado con
insuficiencia incluyen nuliparidad, la estación más alta, moldeo excesivo de la cabeza
fetal, parto prolongado, y la obesidad materna [ 4 ].
Las tasas más altas de morbilidad neonatal se han observado cuando la cesárea se
realizó después de un parto vaginal instrumental fallido que cuando se realiza durante el
parto sin tales intentos ( tabla 2 ) [ 54,55 ]; hay muchas limitaciones a estos datos de
observación, incluyendo confusión por indicación para la intervención y la falta de
controles apropiados.

SEGUNDO INTENTO CON un instrumento diferente - Creemos que hacer un segundo

intento de parto instrumental con fórceps después de un vacío no es adecuado en casos
raros, cuidadosamente seleccionados, siempre y cuando no existan indicaciones para
abandonar un enfoque vaginal operatorio (ver 'Cuando abandone el procedimiento " más
arriba). Por ejemplo, se puede realizar un ensayo de fórceps después de un vacío fallado
si, después de la reevaluación del paciente, el médico cree que es un buen candidato
para un parto vaginal con fórceps y la elección inicial de vacío no era la mejor opción, tal
vez debido a la mala el esfuerzo materno en ayudar con la extracción al vacío o debido a
una posición de la cabeza posterior del occipucio.

Para un procedimiento que se considera secuencial, la tracción se debe aplicar de forma

secuencial por dos instrumentos diferentes. Situaciones en las que la colocación
adecuada de pinzas no se pueden alcanzar o un dispositivo de vacío no puede alcanzar
de aspiración y no se ha aplicado la tracción seguido de la aplicación y la tracción usando
un segundo instrumento no debe considerarse un intento secuencial.

Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sugiere evitar los intentos secuenciales en

el parto vaginal operatorio utilizando diferentes instrumentos, debido al mayor potencial
para la madre y / o daño fetal [ 3 ]. Los datos basados en la población han reportaron un
aumento en la morbilidad materna y neonatal de la aplicación secuencial de vacío y
fórceps [ 54,56,57 ]. Aunque algunos estudios no han demostrado efectos adversos del
uso secuencial de vacío y fórceps, incluso cuando no se logró el parto vaginal, un error de
tipo II puede ser el resultado de la pequeña cantidad de participantes y eventos en estos
estudios [ 58,59 ].

Para la madre, el uso secuencial de vacío y fórceps se ha asociado con mayores tasas
de terceros / cuarto laceraciones de grado y hemorragia post-parto [ 57 ]. Para el recién
nacido, el uso secuencial de estos instrumentos se ha asociado con mayores tasas de
hematomas subdural y hemorragia intracraneal. En un gran estudio, la incidencia de
hemorragia subdural o cerebral en bebés nacidos por vacío y fórceps, el vacío solo, o
fórceps solo fue de aproximadamente 21, 10 y 8 por cada 10.000 nacimientos,
respectivamente [ 54 ]. Estos hallazgos fueron corroborados por otro análisis basado en
los datos de todo el estado de certificado de nacimiento [ 56 ] y un pequeño estudio de
niños asintomáticos plazo que se sometió a una resonancia magnética de rutina dentro de
las 48 horas siguientes al nacimiento [ 60 ]. En este último, el 9 de 111 lactantes
asintomáticos tenían un hematoma subdural, y la proporción más alta fue en el grupo
expuesto al vacío fallido seguido de extracción con fórceps éxito (cinco hematomas
subdurales entre los 18 lactantes [28 por ciento]) [ 60 ]. En comparación, los tres
hematomas subdurales se produjeron en 49 bebés nacidos espontáneamente de
presentación de vértice (6 por ciento), una hemorragia subdural se produjo entre las 13
entregas de vacío exitosos (8 por ciento), y no hay subdurals ocurrieron entre cuatro
partos con fórceps exitosas.Todos los hematomas habían resuelto sin secuelas clínicas
cuando reevaluado cuatro semanas más tarde.

El índice de éxito - los datos del certificado de nacimiento que incluye más de dos
millones de envíos mostró que intentó parto vaginal instrumental utilizando fórceps o
ventosas fallidos en aproximadamente el 18 por ciento de los casos [ 61 ]. Cuando no es
satisfactorio, el 60 por ciento de las mujeres pasó a tener un parto vaginal y el 40 por
ciento tuvo un parto por cesárea.

Es más probable que conduzca a un parto por cesárea que el vacío no fórceps
fallidos. Falló la extracción por vacío puede ir seguido de una prueba exitosa de fórceps,
pero lo contrario ocurre raramente. Es más probable que falle en lugar de un parto con
fórceps bajo Midforceps entrega; tasas de fracaso fueron 8,9 y 0,3 por ciento,
respectivamente, en un estudio prospectivo de gran tamaño [ 62 ].

COMPLICACIONES - maternas y neonatales / fetales tasas de complicaciones varían

ampliamente y dependen de una serie de factores, que no son independientes. Estos
factores incluyen el tipo de instrumento, posición de la cabeza en la aplicación, la
estación, la indicación de la intervención, y la experiencia del operador. Rotación, más alta
de la estación, ya segunda etapa activa del parto, y el operador de la inexperiencia de
forma variable aumentan el riesgo de complicaciones. Prácticamente todas las
complicaciones asociadas con el parto vaginal instrumental también puede ocurrir en el
transcurso de un parto vaginal espontáneo, pero la incidencia es menor en este último.

Las complicaciones neonatales

Información general sobre el trauma del nacimiento - Trauma en el parto es la

principal complicación del parto asistido por instrumentos. El trauma puede ser causado
por la compresión de la cabeza y la tracción en el fetal intracraneal estructuras, cara, y el
cuero cabelludo, o por la colocación de instrumentos subóptima [ 63 ].

Las secuelas más graves de trauma es la hemorragia intracraneal. Otras complicaciones

incluyen contusiones, abrasiones y laceraciones, parálisis del nervio facial,
cefalohematoma, hemorragia retiniana, hemorragia subgaleal, fractura de cráneo, y la
facilitación de la distocia de hombros [ 20,64,65 ].

Un análisis basado en la población de nacimientos simples en los Estados Unidos

proporcionó crudo morbilidad / mortalidad de datos para más de 11 millones sin ayuda
(espontánea), utilización de fórceps, y los nacimientos asistidos por vacío ( tabla 3 )
[ 66 ]. Entregas asistida por vacío se asociaron con tasas significativamente más bajas de
lesiones durante el parto, convulsiones, respiración asistida y que los partos utilización de
fórceps, después de ajustar por factores de confusión; las tasas de mortalidad neonatal
fueron equivalentes. Los datos basados en el estado de California y Nueva Jersey
proporcionan una descripción más detallada de los tipos específicos de lesiones
asociadas con diferentes instrumentos ( tabla 4 y tabla 5 ) [ 54,66 ].

Las tasas de lesiones de nacimiento de acuerdo con el método de entrega (por ejemplo,
hemorragia intracraneal ( tabla 6 )) deben ser interpretados con precaución y con respecto
a los grupos de control adecuadas y procedimientos alternativos razonables. Por ejemplo,
la segunda etapa parto por cesárea es una alternativa al parto vaginal instrumental, pero
preparto parto por cesárea y el parto vaginal espontáneo no son alternativas realistas en
el ajuste de las complicaciones segunda etapa del trabajo. Sesgo en la selección de
pacientes es también un factor importante; el enfoque de vacío a menudo se ve
favorecida por unas pinzas en los pacientes con más probabilidades de entregar con
ayuda mínima.

Información general sobre el resultado del neurodesarrollo - En dos ensayos

aleatorios, el resultado del desarrollo fue similar para ambos nacimientos forceps- y
asistida por vacío [ 67,68 ]. Ambos ensayos carecían de una comparación con los bebés
nacidos de forma espontánea o por cesárea. Un resultado del desarrollo neurológico
tercer ensayo en comparación a los cinco años para los niños nacidos por parto vaginal
instrumental éxito, no parto instrumental, parto por cesárea y en la segunda etapa del
parto [ 69 ].Morbilidad del desarrollo neurológico era baja y no hubo diferencias
significativas entre los tres grupos, pero el estudio fue de poca potencia.

Una de las pocas evaluaciones de seguimiento que comparaban los resultados en la edad
escolar después del parto instrumental o espontánea en más de 3000 de cinco años de
edad no encontraron diferencias en las pruebas cognitivas [ 70 ]. Esta serie incluye 1192
partos con fórceps, de los cuales 114 fueron midforceps. Otro estudio comparó el
resultado neurológico de 295 niños de 10 años de edad, entregados por extracción al
vacío con la de 302 niños entregados de manera espontánea en el mismo hospital por los
mismos médicos y emparejados por edad materna, edad gestacional y el peso al nacer
[ 71 ]. Ambos grupos tuvieron resultados similares para las pruebas de control de motor
fino y grueso, la integración perceptual, la madurez del comportamiento, rendimiento
escolar, la capacidad del habla, y el autocuidado. Además, un estudio de cohorte nacional
de 126,032 16 años de edad nacida como simple vértices no anómalos ≥34 semanas de
gestación a los padres de origen sueco señaló que los entregados por extracción al vacío
tenían ligeramente más bajos puntajes de matemáticas medias de la prueba que los niños
nacidos por vía vaginal sin instrumentos después del ajuste de los principales factores de
confusión, pero puntajes similares a los nacidos por cesárea durante el parto [ 72 ].

Complicaciones neonatales con el parto con ventosa - torsión y tracción de la

ventosa puede haber complicaciones que amenazan la vida tras el uso de dispositivos de
vacío con ayuda, incluyendo hematoma subgaleal (es decir, acumulación de sangre entre
la aponeurosis que cubre el cuero cabelludo y el periostio, la sangre se puede extender a
través de las líneas de sutura y debajo del cuero cabelludo y en el cuello) y hemorragia
intracraneal (subdural, subaracnoidea, intraventricular, y / o hemorragia
intraparenquimatosa) ( figura 4 ) [ 73 ].

Otras complicaciones incluyen abrasiones y laceraciones del cuero cabelludo fetal,

cefalohematoma, fractura de cráneo y hemorragia retiniana [ 54,74-76 ]. La incidencia de
hemorragia retiniana es mayor para asistida por vacío de los partos vaginales
espontáneos o por cesárea (75, 33, y 7 por ciento, respectivamente) [ 77 ]. Estas
hemorragias normalmente se resuelven sin secuelas plazo de cuatro semanas del
nacimiento. Cefalohematoma también es más común después de la extracción asistida
por vacío de parto con fórceps ( tabla 5 ) [ 66,78,79 ]. Por último, la distocia de hombros
es más común con asistida por vacío de partos con fórceps [ 66,80 ]. Esta es
probablemente la razón de que el parto con ventosa están en mayor riesgo de lesión del
plexo braquial que los partos utilización de fórceps o cesárea [ 81 ].

Complicaciones neonatales con entregas utilización de fórceps - parto con fórceps

puede causar marcas de la piel y heridas, trauma ocular externa, hemorragia intracraneal,
hematomas subgaleal, hemorragia retiniana, necrosis lipoidea, lesiones nerviosas,
fracturas de cráneo, y la muerte [ 15,54,82,83 ] . Las parálisis faciales ( tabla 5 ) [81,83 ] y
fracturas de cráneo con hundimiento [ 83 ] son más comunes con el uso de fórceps que
los dispositivos de vacío.

Las complicaciones maternas - complicaciones maternas asociadas con el parto

instrumental incluyen inferiores laceraciones del tracto genital (como una profunda
laceración del surco vaginal), vulvar o hematomas vaginales, urinarias lesión /
micción disfunción (retención urinaria o incontinencia), lesión del esfínter anal, dolor,
hemorragia, infección local, y rehospitalización [ 79,84-91 ].

Todas estas complicaciones pueden ocurrir también con el parto vaginal espontáneo, pero
el riesgo parece ser mayor con el parto vaginal instrumental. Por ejemplo, los estudios
han reportado las siguientes tasas de tercero, cuarto / laceración medida por el tipo de
entrega: entrega espontánea (2 por ciento), la extracción de vacío (10 a 11 por ciento),
parto con fórceps (17 a 20 por ciento) [ 90,92 ].

Operaciones de rotación y midforceps [ 17,93 ] son los principales factores de riesgo de

trauma materno durante el parto instrumental. La lesión directa de la vejiga,
uréterlaceraciones / transección, y ruptura uterina se han reportado en estos casos
[ 94 ]. Posición occipucio posterior (OP) es otro factor de riesgo de trauma materno
durante el parto con fórceps o de vacío [ 95-97 ]. Un modelo de regresión logística
ajustando por una serie de factores mostró que la OP era cuatro veces más
probabilidades que el occipucio anterior (OA) que se asocia con la lesión del esfínter anal
en la extracción al vacío; sin ajustar las tasas de lesión del esfínter anal para las
posiciones OP y OA fueron 42 y 22 por ciento, respectivamente [ 96 ].
Aunque el parto vaginal espontáneo es menos traumático para la madre de parto vaginal
instrumental, parto vaginal instrumentado se asocian con una menor morbilidad materna a
corto plazo que el parto por cesárea, en particular las tasas más bajas de la fiebre
puerperal y el tromboembolismo venoso [ 98 ]. Los datos de los estudios de cohortes
longitudinales sugieren que el parto vaginal instrumental se asocia con un mayor riesgo a
largo plazo de la incontinencia urinaria, la incontinencia anal, prolapso y síntomas que el
parto por cesárea después de la dilatación completa, pero estas diferencias no fueron
estadísticamente significativas consistentemente [ 99,100 ]. Al considerar la morbilidad de
la operativa vaginal o por cesárea, hay que señalar que la segunda etapa parto por
cesárea se asocia con una mayor morbilidad materna que la primera etapa de parto por
cesárea [101 ].

La elección del instrumento no parece ser un factor de riesgo de complicaciones a largo

plazo, como la disfunción urinaria y anal y prolapso de órganos pélvicos. Un ensayo que
asignó al azar a 75 mujeres de parto con fórceps o de vacío y los cinco años después del
parto encuestadas reportaron 47 por ciento tenía algún grado de incontinencia urinaria y
el 20 por ciento tenía pérdida del control intestinal "a veces" o "frecuentemente" [ 67 ]. Sin
embargo, las tasas de morbilidad a largo plazo fueron similares independientemente del
instrumento utilizado para asistir a la entrega. Este estudio estuvo limitado por la falta de
un grupo control de mujeres que se sometieron a cesárea después de un trabajo de parto
disfuncional. (Véase "Efecto del embarazo y el parto en la función del esfínter anal e
incontinencia fecal" y "La incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos
asociados con el embarazo y el parto" .)

Los problemas del posparto - El tracto genital inferior, el peritoneo y el ano /

recto deben ser examinados después de la entrega de las laceraciones. Es importante
recordar para llevar a cabo este examen en las mujeres que se someten a cesárea
después de un intento fallido de parto instrumental.

El proveedor de atención neonatal debe ser informado de que el vacío o fórceps se

utilizaron para ayudar a la entrega. Como las complicaciones más graves, tales como un
hematoma subgaleal, se producen pocas horas después de la entrega [ 102 ], es
importante informar a los proveedores de cuidados infantiles ya sea por un método fiable
de gráficos, la notificación directa, o ambos.

TASA DE PERIÓDICOS parto vaginal instrumental - Alrededor del 5 por ciento de las
mujeres que tienen un parto vaginal instrumental tendrá un segundo parto vaginal
instrumental [ 103,104 ].

USO DE ventosas o fórceps EN parto por cesárea - (Ver "Administración de

profundamente comprometido y flotando presentaciones fetales en el parto por cesárea" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Los riesgos y beneficios del parto vaginal instrumental para cada paciente tienen
que ser equilibradas en contra de aquellos de parto por cesárea y las intervenciones
menos invasivas. El uso de fórceps o vacío es razonable cuando una intervención
para terminar el trabajo se indica y parto vaginal instrumental puede llevarse a cabo
de manera segura y fácilmente; de lo contrario, el parto por cesárea es la mejor
opción. Situaciones en las que el parto vaginal operatorio puede ser preferible a la
cesárea o intervenciones menos invasivas incluyen prolongan segunda etapa del
parto a pesar de la intervención con medidas menos invasivas, compromiso fetal
cuando la entrega rápida es deseable, y trastornos médicos materna en los lugares
de empuje (Valsalva) debe ser evitado o minimizado. No médicamente indicado
acortamiento de la segunda etapa no es una indicación para el parto vaginal
instrumental. (Ver '' Indicaciones arriba).
●Antes de recurrir a un parto vaginal instrumental, el médico debe asegurarse de que
los requisitos se cumplen (por ejemplo, la cabeza se dedica, ruptura de membranas,
la presentación y la posición conocida, la anestesia es satisfactoria, el feto es mayor
de edad gestacional y tamaño adecuados, vejiga materna está vacía ) y no existen
contraindicaciones. (Ver "Requisitos previos ' arriba y' Contraindicaciones
' anteriores.)
●fórceps se clasifican como de salida, baja o media, dependiendo de la estación del
feto y el grado de rotación de la cabeza. (Véase «Clasificación» más arriba).
●En general, los dispositivos de vacío son más fáciles de aplicar, coloque menor
fuerza sobre la cabeza del feto, requieren anestesia menos materna, y no comprimen
el diámetro de la cabeza del feto en comparación con las pinzas. Las ventajas de los
fórceps son que es poco probable que se desprenda de la cabeza, puede ser del
tamaño de un cráneo prematuro, pueden ser utilizados para una rotación, y no
agravan el sangrado de las laceraciones del cuero cabelludo. (Ver "Cuándo elegir al
vacío versus fórceps 'anteriores.)
Para las mujeres que vayan a someterse a un parto vaginal instrumental en> 34
semanas y tienen una alta probabilidad de éxito (por ejemplo, procedimiento de
salida), se sugiere el uso de vacío sobre el fórceps ( Grado 2C ). La morbilidad
materna es más baja con un vacío de fórceps y morbilidad neonatal es probable que
sea baja en este entorno con uno u otro enfoque. Cuando el éxito es incierto, el uso
primario de fórceps puede reducir la morbilidad asociada con el parto instrumental
secuencial combinado.(Ver "Elección del instrumento ' arriba y ' Segundo intento con
un instrumento diferente ' más arriba).
●La decisión de proceder con parto vaginal instrumental está en curso y decidió
momento a momento basado en la evaluación del éxito de las diversas etapas del
procedimiento.El parto instrumental debe ser abandonada si es difícil de aplicar el
instrumento, el descenso no se desarrolla fácilmente con la tracción, o el bebé no se
ha entregado dentro de un tiempo razonable (por ejemplo, de 15 a 20 minutos) o
después de tres tirones con ningún progreso. (Ver 'Al abandonar el procedimiento
" más arriba).
●materna y fetal / neonatal tasas de complicaciones varían ampliamente y dependen
de una serie de factores, que no son independientes. Prácticamente todas las
complicaciones asociadas con el parto vaginal instrumental también puede ocurrir en
el transcurso de un parto vaginal espontáneo, pero la incidencia es menor en este
último.(Ver "Descripción general del trauma del nacimiento" arriba
y "complicaciones" de arriba.)
●entregas asistidas por vacío se asocian con un mayor riesgo de
cephalohematomata neonatal y hemorragia retiniana en comparación con fórceps o
partos espontáneos. Estas complicaciones generalmente se resuelven sin
secuelas. Entregas utilización de fórceps causan lesiones maternas más aguda y
lesión del nervio facial fetal que los partos quirúrgicos asistidos por vacío o parto
normal. (Ver 'Las complicaciones neonatales con el parto con ventosa' arriba
y 'complicaciones neonatales con entregas utilización de fórceps' más arriba).
●Aunque la morbilidad neonatal a corto plazo varía entre los procedimientos, el
resultado del desarrollo parece ser equivalente para ambos fórceps y el parto asistido
al vacío.(Ver "Descripción general del resultado del desarrollo neurológico" más
arriba).
●La vejiga se vacía materna antes del parto instrumental. No se recomienda la
realización de una episiotomía rutinaria ( Grado 1B ). (Ver "Preparación del
paciente" más arriba).