ACTUALIZACIÓN EN ADENOMIOSIS

J. Fernández Parra, M. Ríos Lorenzo; R. Sánchez Ruiz

Se define adenomiosis como “la invasión benigna del endometrio hacia el

miometrio, produciendo un útero difusamente aumentado de tamaño que
muestra focos microscópicos ectópicos y no neoplásicos de glándula y estroma
endometrial rodeados por miometrio hipertrófico e hiperplásico”1. La
adenomiosis tiende a ser un proceso difuso que aparece con mayor frecuencia
en la pared posterior uterina (menos frecuente en pared anterior y muy
excepcional en región cornual o áreas cercanas al orificio cervical).

Aunque existe acuerdo general en definir adenomiosis por la presencia de tejido

endometrial en el interior del miometrio la definición histológica exacta aún no
está debidamente consensuada ya que existe disparidad de criterio a la hora de
fijar la mínima profundidad de invasión en la que la presencia de endometrio se
considerará patológica (en ocasiones, durante la preparación de la muestra se
pueden producir irregularidades o rotura de la membrana basal de manera que
tejido endometrial eutópico penetra en el miometrio). La mayoría de los estudios
sugieren el uso de un valor de corte de 2,5 mm bajo la capa basal. Precisamente
esta disparidad de criterio explica en parte que se desconozca la prevalencia
exacta de esta enfermedad, que puede oscilar según los estudios entre el 5 y el
70% (al realizar análisis histológico de piezas de histerectomía). En general, la
frecuencia media de adenomiosis se estima entre el 20 – 35%2.

ETIOPATOGENIA
Hasta el momento se han propuesto varias teorías sobre la etiopatogenia de la
adenomiosis, aunque la causa exacta aún se desconoce:
1. Invaginación del endometrio hacia el miometrio: Ésta es la hipótesis más
aceptada. Se propone que la invaginación podría ocurrir debido al
debilitamiento del miometrio secundario a un trauma tisular durante el
embarazo, parto o ante cirugías uterinas.
 2. Desarrollo de novo: Los focos de adenomiosis se desarrollarían de novo
a partir de restos pluripotentes embrionarios de Müller.
3. Desplazamiento a través del sistema linfático: Células del endometrio
basal serían capaces de desplazarse a través del sistema linfático
intramiometrial.
4. Desarrollo a partir de células madre: Sugiere que células madre de la
médula ósea podrían desplazarse a través de los vasos sanguíneos. Esta
teoría, propuesta recientemente, se basa en el hallazgo histológico de
células endometriales en el interior de vasos sanguíneos uterinos.

Existe un importante debate sobre la asociación entre adenomiosis y

endometriosis, no se sabe con certeza si son entidades independientes o parte
de un continuo. Ambas enfermedades a menudo coexisten, encontrando focos
de adenomiosis en torno al 20% de mujeres sometidas a cirugía por
endometriosis. Ciertamente, los estudios de imagen respaldan una alta
asociación entre estas dos entidades y se postulan vías patogénicas similares
para el desarrollo de ambas; sin embargo existe suficiente evidencia (avalada
por la detección de mediadores moleculares concretos) que corrobora que la
adenomiosis es en realidad una enfermedad independiente3.

También se ha descrito asociación de adenomiosis con otras entidades

ginecológicas como leiomiomas (en el 35 – 55% de los casos de adenomiosis
aparecen asociados) o pólipos endometriales (la asociación es mayor con
pólipos endocervicales).

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Series amplias de casos han demostrado una mayor frecuencia de adenomiosis
en pacientes multíparas. En concreto, Vercellini y cols4. observan que la
frecuencia de adenomiosis está relacionada de forma directa con el número de
embarazos. La gestación podría ser un factor de riesgo debido a la naturaliza
invasiva del trofoblasto en el miometrio durante la implantación.

Otros estudios han sugerido también que el trauma de una cirugía uterina podría
desencadenar la invaginación del tejido adenomiótico. La menarquia temprana
y la obesidad también se consideran factores de riesgo, dado que la exposición
estrogénica favorece el desarrollo de focos de adenomiosis. Precisamente
debido a su efecto inhibidor sobre los niveles circulantes de estrógenos se
postula que el tabaquismo podría constituir un factor protector.

CLÍNICA
Aunque la presentación clínica suele ser el punto de partida habitual para el
diagnóstico por parte del clínico, la adenomiosis no presenta un perfil específico
de síntomas. En términos generales, el sangrado uterino anormal, el dolor
pélvico y la esterilidad son considerados la tríada característica de adenomiosis.
A pesar de esto, hasta un tercio de estas pacientes son asintomáticas.
La aparición de síntomas típicamente se ha descrito en la década entre 40 – 50
años; hecho que refleja que históricamente el diagnóstico se venía realizando
tras histerectomía. Sin embargo, la mejora en las técnicas de imagen ha
permitido adelantar la edad media del diagnóstico, que ya en el 5 – 25% de los
casos se presenta en menores de 39 años.

DIAGNÓSTICO
El hallazgo clínico de menorragia y dismenorrea asociados con un útero
voluminoso en ecografía sugiere la presencia de adenomiosis. Sin embargo, el
diagnóstico definitivo sólo puede realizarse mediante examen histológico. Se ha
sugerido la posibilidad de realizar biopsia guiada por ecografía para confirmar el
diagnóstico en casos de sospecha, pero se trata de un proceso invasivo,
técnicamente complejo y poco específico. Por este motivo, se ha potenciado el
diagnóstico no invasivo de adenomiosis mediante técnicas de imagen.
 Ecografía: Tanto la ecografía transvaginal como la transabdominal
permiten diagnosticar adenomiosis cuando se presentan uno o más de los
siguientes hallazgos: mala definición de la interfaz endometrio – miometrial; útero
globular aumentado de tamaño; asimetría entre la pared miometrial anterior y la
posterior (más engrosada al ser la más frecuentemente afecta); presencia de
estriaciones ecogénicas subendometriales, quistes intramiometriales (áreas
anecoicas redondeadas de 1-7 mm) ó ecogenicidad miometrial distorsionada o
heterogénea.
El hallazgo ecográfico más sensible para la detección de adenomiosis es la
presencia de heterogeneidad miometrial mal definida (sensibilidad del 88%)
mientras que la característica ecográfica más específica (especificidad del 98%)
es la presencia de quistes endometriales.
 Resonancia magnética nuclear (RM): Los hallazgos en RM incluyen un
útero asimétrico grande sin leiomiomas con un engrosamiento de la zona de
unión (JZ) endometrio – miometrial de 8 a 12 mm; o una ratio anormal entre
la JZ y el grosor del miometrio (se considera anormal cuando la proporción es
superior al 40%). La JZ es la capa más interna del miometrio, la más cercana a
la membrana basal; que es distinta al microscopio óptico pero que carece de
distinción histológica. El engrosamiento de la JZ en RM es la consecuencia de
la proliferación desordenada de miocitos de la capa interna, un proceso al que
se ha denominado como “hiperplasia de la zona de unión”.
 Otros: El uso de la ecografía 3D permite la evaluación del aspecto
lateral y del fondo de la JZ y proporciona una visualización más clara de la
protrusión endometrial en el miometrio. Con 3D, los mejores marcadores están
relacionados con la JZ: una diferencia (JZdi) mayor o igual a 4 mm entre el
área de espesor máximo (JZmax) y el área de espesor mínimo (JZmin) y su
distorsión e infiltración tiene alta sensibilidad (88%) para el diagnóstico de
adenomiosis. Se han descrito nuevas técnicas diagnósticas como la elastografía
que permite evaluar la tensión tisular y al compararla con la imagen ecográfica o
en RM permitiría mejorar la precisión diagnóstica, aunque los datos sobre esta
técnica aún son limitados. Por otra parte, por el momento no se ha descrito
ningún biomarcador que sea útil para el diagnóstico de adenomiosis.

TRATAMIENTO
La histerectomía es el tratamiento estándar para las mujeres con adenomiosis
sintomática que hayan completado sus deseos genésicos. Su principal ventaja
estriba en que no hay posibilidad de recurrencia tras la misma; sin embargo, con
frecuencia esta opción no es posible cuando se desea preservar la fertilidad
futura.
No existe en la actualidad un tratamiento médico específico para adenomiosis
en mujeres sintomáticas que deseen conservar el útero; todas las opciones
utilizadas en estos casos se trata de medidas sintomáticas encaminadas a
controlar síntomas como la hemorragia uterina anormal o el dolor. Entre estas
opciones, la mejor estudiada es el uso de DIU liberador de levonorgestrel (DIU –
LNG), sobre todo en aquéllos casos en los que prevalece la menorragia como
síntoma guía. Un estudio aleatorizado compara DIU – LNG frente a
histerectomía5 y realiza seguimiento durante un año, mostrando una
equivalencia con respecto al control del sangrado entre ambos procedimientos,
pero con una mayor tasa de satisfacción para DIU frente a cirugía. Por tanto, el
uso de DIU – LNG ha demostrado proporcionar un alivio sintomático en estas
mujeres, con reducción del volumen uterino en técnicas de imagen a la vez que
permite mantener la posibilidad de gestación futura; lo que en la actualidad lo
convierte en la opción médica más razonable en estos casos.
Entre otras opciones de tratamiento médico se encuentran el uso de
anticonceptivos orales combinados, análogos de la GnRH, danazol, gestágenos
o inhibidores de la aromatasa; aunque en la actualidad no se dispone de estudios
de calidad que evalúen de forma crítica su eficacia en este perfil de pacientes.

Con respecto al manejo quirúrgico – intervencionista de la adenomiosis con

intención de conservar el útero (“conservador”), podemos considerar:
 Cirugía excisional o citorreductora: Se trata de un procedimiento complejo
en el que identificar el área afecta no siempre es fácil, por lo que la
extirpación completa no puede garantizarse. Además, lesiona miometrio
sano, lo que aumenta el riesgo de rotura uterina en caso de embarazo
posterior e incrementa la tasa de aborto espontáneo con respecto a la
población general. Constituye una opción en casos de mujeres con
adenomiosis y esterilidad en las que hayan fracasado técnicas de
reproducción asistida.
 Ablación endometrial: Utilizada en el tratamiento de hemorragia anormal.
Entre sus inconvenientes destacada que presenta aproximadamente un
30% de tasa de recurrencia de la sintomatología y que no debería
realizarse en pacientes que deseen un embarazo posterior.
 Extirpación histeroscópica local de la enfermedad: Únicamente en casos
de adenomiosis superficial. Permite conservar la fertilidad pero requiere
un alto grado de habilidad técnica.
  Ablación por radiofrecuencia de nódulos adenomióticos: Se trata de un
abordaje laparoscópico y sus resultados preliminares son prometedores,
aunque no se facilitan datos con respecto a fertilidad posterior.
 Uso de ultrasonido de alta intensidad: Técnica no invasiva que permite la
ablación de tejido blando, por lo que se ha utilizado con éxito para tratar
leiomiomas y experimentalmente para tratar adenomiosis.
 Embolización de arterias uterinas (EAU): Utilizada sobre todo en el
manejo de adenomiosis asociada a leiomiomas uterinos.
Todos estos procedimientos “conservadores” han demostrado hasta el momento
bajas tasas de embarazo posterior, debido a la reducción del volumen uterino y
a la formación de tejido cicatricial uterino.

ADENOMIOSIS Y REPRODUCCIÓN
El adelanto en la edad de diagnóstico de la adenomiosis ha dado lugar a que
cada vez sea mayor el número de mujeres con adenomiosis que consultan por
esterilidad. Se ha demostrado6 una reducción en la tasa de implantación,
embarazo clínico y embarazo evolutivo junto con mayores tasas de aborto en
mujeres con adenomiosis en comparación con controles. Se cree que esto pueda
deberse a una alteración en el transporte útero – tubárico normal en el caso de
mujeres con adenomiosis; lo que afectaría a la movilización de los
espermatozoides y a la implantación embrionaria.
La mayoría de estudios que evalúan los efectos de la adenomiosis en ciclos de
FIV / ICSI sugieren considerar como de elección el protocolo de análogo largo
(preferiblemente análogo muy largo, de 3-6 meses) en la estimulación ovárica,
especialmente si ya han fallado ciclos previos con antagonistas de la GnRH.

ADENOMIOSIS Y EMBARAZO
Un gran estudio de casos y controles realizado en 20077 establece que las
mujeres con adenomiosis presentan de forma discreta una mayor probabilidad
de parto prematuro (OR 1.84) y de rotura prematura de membranas (OR 1.98)
con respecto a los controles. Se cree que los cambios presentes en la zona de
unión endometrio – miometrial en pacientes con adenomiosis podrían afectar a
una correcta placentación, lo que aumentaría el riesgo de restricción del
crecimiento fetal y parto prematuro. Por otra parte, en el caso de mujeres que
quedan embarazadas tras tratamiento quirúrgico de adenomiosis; será el grosor
del miometrio resultante el que se relacionará de forma directa con
complicaciones como rotura uterina, estableciendo un grosor < 8mm como factor
de riesgo para esta emergencia obstétrica.

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