Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

STIKES Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.R DENGAN DIAGNOSA

MENINGITIS DIRUANGAN IGD ANAK RSUP DR WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :
NURASNI,S.Kep
17.04.082

CI LAHAN CI INSTITUSI

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2017/2018
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Anak Tgl : 21/11/2018 Jam : 16.00 Wita

No. Rekam Medik : 863493

Nama / Inisial : An.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 30/01/2001
Alamat : Halmahera Tengah
Rujukan : √ Ya dari, √ RS  Puskesmas ………………  Dr. ………………..
 Lainnya ……………..
Diagnosa : Meningitis
 Tidak  Datang sendiri √ Diantar (ibu)
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.n N No. HP/Tlp :
Alamat : Halmahera Tengah
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS Ambulans lain ………………. √ Kendaraan
lainnya ……………..
Alasan masuk : pasien masuk dengan keluhan demam, mengalami penurunan kesadaran 12 jam lalu sebelum
dibawah ke rumah sakit dan mengalami sesak.
PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas √ 10 – 25 4
√Bebas  Tersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah : √Ya Tidak > 35 2
2. Masalah Keperawatan : - < 10 1
0 0
B. Breathing B. Usaha bernafas
1. Fungsi pernapasan √Normal 1
 Dada simetris : √Ya Tidak Dangkal 0
 Sesak nafas : √Ya Tidak
 Respirasi : 24 x / menit C. Tekanan darah Sistolik
 Krepitasi : Ya √Tidak
√ > 89 mmHg 4
 Suara nafas :
70 – 89 mmHg 3
- Kanan : √Ada √Jelas Menurun
50 – 69 mmHg 2
Gargling
1 – 49 mmHg 1
Wheezing Tidak Ada
0 0

- Kiri : √ Ada √Jelas Menurun D. Pengisian kapiler

Gargling √< 2 dtk 2

Wheezing Tidak Ada > 2 dtk 1
Tidak ada 0
 Saturasi O2 : 97 % E. Glasgow Coma Score (GCS)
Pada : Suhu ruangan √Nasal canule √ 14 – 15 5
NRB Lainnya …… 11 – 13 4
2. Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas
8 – 10 3
5 – 7 2
C. Circulation
3 – 4 1
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 120/70 mmHg
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) =
 Nadi : 112 x /menit
16
√Kuat Lemah Regular Irregular
  Suhu Axilla : 39,5oC
 Temperatur Kulit : √ Hangat Panas REAKSI PUPIL
Dingin  Anisokor
 Gambaran Kulit : Normal Kering  Isokor √
√ Lembab/basah  Pin point
2. Masalah Keperawatan : -  madriasisi

D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert√
Unresponsive
Verbal response
Pain response
GCS 15 : E4 M6 V5

E.Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hiperthermia : 39,50C
2. Masalah Keperawatan : Hipertermi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : √Tidak Ya, Intensitas (0-10) : - /NRS
Jenis : Akut Kronis
 DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3350 : Monitor Pernafasan
selama 3x24 jam maka pola napas klien
Kelas 4 : Respon kardiovaskuler/ 1. Observasi Tanda-tanda Vital
teratasi dengan kriteria hasil :
pulmonal 2. Catat pergerakan dada, catat ketidak
Status Pernafasan : Ventilasi (0403) simetrisan, penggunaan otot-otot bantu
napas,dan retraksi pada otot
 040301 frekuensi pernafasan
Ketidakefektifan pola napas supraclaviculas dan interkosta.
 040309 penggunaan otot bantu nafas
berhubungan dengan keletihan otot 3. Berikan posisi yang nyaman
 040310 suara nafas tambahan
pernafasan 4. Monitor pola nafas ( mis, bradipneu,
takipneu, hiperventilasi,pernafasan
(00032)
kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik,
respirasi biot, dan pola ataxic)
5. Berikan terapi oksigen

2 Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan keerawatan 3900 : Pengaturan Suhu

Keamanan/Perlindungan selama 1x6 jam diharapkan suhu tubh 1. Monitor suhu secara continue
Kelas 6 : Termoregulasi klien dalam batas normal dengan criteria
hasil:
Termoregulasi (0800)
Hipertermia berhubungan dengan
penyakit (00007)  080015 klien mampu melaporkan
kenyamanan suhu
 080018 penurunan suhu kulit
2. Observasi TTV
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
5. Kompres apabila demam
6. Berikan antipiretik jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Rabu, 21 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat 1. mengobservasi Tanda-tanda Vital S : klien mengatakan merasa sesak
November Kelas 4 : Respon Hasil : O : klien nampak sesak
2018 kardiovaskuler/ pulmonal TD: 120/70 mmHg A : masalah ketidak efektifan pola
N : 117x/i nafas belum teratasi
Ketidakefektifan pola napas S : 39,5x/i P : Lanjutkan intervensi
berhubungan dengan keletihan P : 24x/i 1. Observasi Tanda-tanda Vital
otot pernafasan 2. Catat pergerakan dada, catat 2. Catat pergerakan dada, catat
(00032) ketidak simetrisan, penggunaan ketidak simetrisan, penggunaan
otot-otot bantu napas,dan retraksi otot-otot bantu napas,dan
pada otot supraclaviculas dan retraksi pada otot
interkosta. supraclaviculas dan interkosta.
Hasil : klien nampak menggunakan 3. Berikan posisi yang nyaman
otot bantu pernafasan 4. Monitor pola nafas ( mis,
3. memberikan posisi yang nyaman bradipneu, takipneu,
Hasil : klien diberikan posisi hiperventilasi,pernafasan
semifowler dan klien merasa kusmaul, pernafasan 1:1,
 nyaman. apneustik, respirasi biot, dan
4. Monitor pola nafas ( mis, pola ataxic)
bradipneu, takipneu, 5. Berikan terapi oksigen
hiperventilasi,pernafasan kusmaul,
pernafasan 1:1, apneustik, respirasi
biot, dan pola ataxic)
Hasil : nampak pola nafas takipneu
5. Berikan terapi oksigen
Hasil : menggunakan nasal kanul 2-
5 liter/ menit
Domain 11 : 3900 : Pengaturan Suhu S : Ibu klien mengatakan anaknya
Keamanan/Perlindungan 1. Observasi TTV demam
Kelas 6 : Termoregulasi Hasil : O : Kulit klien teraba hangat
TD :120/70 mmHg A : Suhu tubuh meningkat
Hipertermia berhubungan P : Lnjutkan intervensi
N : 117 x/i
dengan penyakit (00007) 1. Observasi TTV
S : 39,5oC
2. Monitor warna dan suhu kulit
P : 24 x/i
3. Kompres apabila demam
2. Memonitor warna dan suhu kulit
4. Berikan antipiretik jika perlu
Hasil : Warna kulit klien
kemerahan dan teraba hangat
3. Kompres apabila demam
Hasil : Telah dilakukan kompres
 hangat pada klien
4. Memberikan obat anti piretik
Hasil : telah diberikan
Paracetamol 320 mg/8 jam/IV
 PENGKAJIAN SEKUNDER/SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
1. S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) :
Pada saat pengkajian pasien mengalami demam dan sesak nafas. Keadaan
umum pasien lemah.
2. A : alergi:
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
3. M: pengobatan:
4. P : Riwayat penyakit:
Keluarga pasien mengatakan An.R sudah sejak 1 bulan mengalami demam
dan sebelumnya tidak memiliki penyakit.
5. L :Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit:
Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian yaitu nasi, ikan dan
sayur.
6. E : Kejadian sebelum injury/sakit:
Pasien sempat tidak sadarkan diri sebelum dibawah ke rumah sakit

2. Riwayat dan mekanisme trauma

1. O: Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) :
Pasien demam dan merasa sesak nafas.
2. P : Provokatif(penyebab ) :

3. Q : Quality(kualitas ) :

4. R : Radiation (paparan) :
-
5. S : Severity (tingkat keparahan) :
-
 6. T : Timing (waktu) :
Pada saat istirahat dan melakukan aktivitas.

3. Tanda – Tanda Vital

1. Frekuensi Nadi : 117 x/menit
2. Frekuensi darah : 120/70 mmHg
3. Suhu tubuh : 39,5oC

4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Kulit kepala :
1) Inspeksi : kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkonjungtiva, konjungtiva
anemis,skelera ikterus, tidak ada cedera pada kornea, dan
pupil isokor.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering, gigi tampak kuning, dan tidak
terdapat stomatitis.
 f. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah datar.
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar
3. Dada/thoraks
a. Paru-paru ;
1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas : 24
x/menit.
2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi :Terdengar bunyi sonor.
4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas
tambahan.
b. Dada :
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas
bawah intercostals 6 kiri
3) Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
4. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada ascites.
b. Auskultasi : Peristaltic usus 12 kali/menit
c. Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
d. Perkusi : Bunyi tympani
5. Genitalia
a. Inspeksi : Tidak dikaji.
b. Palpasi : Tidak dikaji.
6. Ekstremitas
 a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah <2
detik.
b. Keadaan injury : Tidak ada
7. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan
pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya
dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot 5 5
5 5
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- HASIL LABORATORIUM
No.RM :863493
Nama Pasien : An.R Tgl/jam :21-11-2018/14.40
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 9.2 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.37 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 9.7 12.0-16.0 gr/dl
HCT 30 37.0-48.0 %
MCV 88 80.0-97.0 fL
MCH 29 26.5-33.5 pg
MCHC 33 31.5-35.0 gr/dl
PLT 165 150-400 10^3/ul
RDW-CV 14.5 37.0-54.0 fL
PDW 10.6 10.0-15.0
MPV 10.2 10.0-18.0 fL
PCT 0.00 6.50-11.0 fL
NEUT 61.9 13.0-43.0 %
LYMPH 20.5 0.15-0.50 %
MONO 7.1 52.0-75.0 %
EO 9.8 20.0-40.0 %
BASO 0.7 2.00-8.00 10^3/ul
LED I 1.00-3.00 10^3/ul
LED Jam II mm
 KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 110 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 14 10-50 mg/dl
Kratinin 0.79 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 48 <38 U/L
SGPT 23 <41 U/L
Albumin 30 35-50 gr/dl
IMONOSEROLOGI
Imonoserologi lain
IgM salmonella Positf/4 Negatif
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 2.7 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 99 97-111 mmol/l

6. PENGOBATAN
- Paracetamol 320 mg/IV
- Ranitidine 50 mg/IV
- Ceftriaxon 1 g/IV
- KCL 7,4%
 ANALISA DATA

MASALAH
DATA
KEPERAWATAN
Ds : Ketidakefektifan pola nafas
- Keluarga klien mengataka An.R sesak
- Keluarga klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas saat sesak
Do :
- Klien nampak sesak
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak menggunakan otot bantu
pernafasan
Ds : Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan sesak saat melakukan
aktivitas
- Klien mengatakan merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
- Klien mengatakan merasa lelah setelah
beraktivitas
Do :
- Klien nampak sesak
- Klien nampak terbaring lemah
- Penggunaan alat medic : Terpasang
infus
Ds : Hipertermi
- Ibu klien mengatakan anaknya demam
- Ibu klien mengatakan demam anaknya naik
turun
Do :
- Kulit klien teraba hangat
- Suhu tubuh klien 39.5 oC
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Setelah dilakukan tindakan 3350 : Monitor Pernafasan
keperawatan selama 3x24 jam maka
Kelas 4 : Respon kardiovaskuler/ 1. Observasi Tanda-tanda Vital
pola napas klien teratasi dengan
pulmonal 2. Catat pergerakan dada, catat ketidak
kriteria hasil :
simetrisan, penggunaan otot-otot bantu
Status Pernafasan : Ventilasi (0403) napas,dan retraksi pada otot supraclaviculas
Ketidakefektifan pola napas dan interkosta.
 040301 frekuensi pernafasan
berhubungan dengan keletihan otot 3. Berikan posisi yang nyaman
 040309 penggunaan otot bantu
pernafasan 4. Monitor pola nafas ( mis, bradipneu,
nafas
takipneu, hiperventilasi,pernafasan kusmaul,
(00032)  040310 suara nafas tambahan
pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
5. Berikan terapi oksigen

2 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Setelah dilakukan tindakan 0180 : Manajemen energi

keperawatan selama 3x24 jam,
Kelas 4 : Respons 1. Kaji status fisiologis pasien yang
Toleransi terhadap aktivitas teratasi
 Kardiovaskuler/Pulmonal dengan kriteria hasil: menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan
 000508 Kemudahan bernafas
2. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan
ketika beraktiviats
Intoleran aktivitas berhubungan secara verbal mengenai keterbatasan yang
 000506 Temuan/ hasil EKG
dengan ketidakseimbangan antara dialami
dalam rentang normal
suplai dan kebutuhan oksigen (00093) 3. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
 000517 Kekuatan tubuh
yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
bagian bawah tidak terganggu
4. Monitor intake/ asupan nutrisi untuk
 000518 Kemudahan dalam
mengetahui sumber energy yang adekuat
melakukan aktiviats hidup
5. Monitor/ catat waktu dan lama istirahat/
harian
tidur pasien

3 Domain 11 : Keamanan/Perlindungan Setelah dilakukan tindakan 3900 : Pengaturan Suhu

Kelas 6 : Termoregulasi
Hipertermia berhubungan
penyakit (00007)
keerawatan selama 1x6 jam
diharapkan suhu tubh klien dalam
batas normal dengan criteria hasil:
dengan Termoregulasi (0800)
 080015 klien mampu
melaporkan kenyamanan suhu
 080018 penurunan suhu kulit
1. Monitor suhu secara continue
2. Observasi TTV
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
5. Kompres apabila demam
6. Berikan antipiretik jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Jum’at, 16 Domain 4 : 19.35 1. mengobservasi Tanda-tanda S : klien mengatakan merasa
November Aktifitas/Istirahat Vital sesak
2018 Kelas 4 : Respon Hasil : O : klien nampak sesak
kardiovaskuler/ pulmonal TD: 130/87 mmHg A : masalah ketidak efektifan pola
N : 82x/i nafas belum teratasi
Ketidakefektifan pola napas S : 36,2x/i P : Lanjutkan intervensi
berhubungan dengan P : 24x/i 1. Observasi Tanda-tanda
keletihan otot pernafasan 19.45 2. Catat pergerakan dada, catat Vital
(00032) ketidak simetrisan, 2. Catat pergerakan dada,
penggunaan otot-otot bantu catat ketidak simetrisan,
napas,dan retraksi pada otot penggunaan otot-otot
supraclaviculas dan interkosta. bantu napas,dan retraksi
Hasil : klien nampak pada otot supraclaviculas
menggunakan otot bantu dan interkosta.
pernafasan 3. Berikan posisi yang
19.47 3. memberikan posisi yang nyaman
 nyaman 4. Monitor pola nafas ( mis,
Hasil : klien diberikan posisi bradipneu, takipneu,
semifowler dan klien merasa hiperventilasi,pernafasan
nyaman. kusmaul, pernafasan 1:1,
19.50 4. Monitor pola nafas ( mis, apneustik, respirasi biot,
bradipneu, takipneu, dan pola ataxic)
hiperventilasi,pernafasan 5. Berikan terapi oksigen
kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
Hasil : nampak pola nafas
takipneu
19.52 5. Berikan terapi oksigen
Hasil : menggunakan nasal
kanul 2-5 liter/ menit
Domain 4 : 19.55 1. Kaji status fisiologis pasien S : klien masih merasa sesak
Aktifitas/Istirahat yang menyebabkan kelelahan O : klien nampak sesak
Kelas 4 : Respons sesuai dengan konteks usia dan A : Masalah intoleransi aktivitas
Kardiovaskuler/Pulmonal perkembangan belum teratasi
 Hasil : klien merasa lemas dan P : Lanjutkan intervensi
Intoleran aktivitas mudah lelah 1. Kaji status fisiologis
berhubungan dengan 19.60 2. Anjurkan pasien pasien yang menyebabkan
ketidakseimbangan antara mengungkapkan perasaan kelelahan sesuai dengan
suplai dan kebutuhan oksigen secara verbal mengenai konteks usia dan
(00093) keterbatasan yang dialami perkembangan
Hasil : klien mengatakan hanya 2. Anjurkan pasien
bisa terbaring dan duduk mengungkapkan perasaan
ditempat tidur karena merasa secara verbal mengenai
sesak keterbatasan yang dialami
20.00 3. Tentukan jenis dan banyaknya 3. Tentukan jenis dan
aktivitas yang dibutuhkan banyaknya aktivitas yang
untuk menjaga ketahanan dibutuhkan untuk menjaga
Hasil : klien hanya berbaring ketahanan
dan duduk ditempat tidur 4. Monitor intake/ asupan
20.05 4. Monitor intake/ asupan nutrisi nutrisi untuk mengetahui
untuk mengetahui sumber sumber energy yang
energy yang adekuat adekuat
Hasil : klien nampak tidak 5. Monitor/ catat waktu dan
 menghabiskan porsi makannya lama istirahat/ tidur pasien
20.10 5. Monitor/ catat waktu dan lama
istirahat/ tidur pasien
Hasil : klien tidur jam 23.00-
05.30
Domain 11 : 3900 : Pengaturan Suhu S : Ibu klien mengatakan
Keamanan/Perlindungan 1. Observasi TTV anaknya demam
20.15
Kelas 6 : Termoregulasi Hasil : O : Kulit klien teraba hangat
TD :120/70 mmHg A : Suhu tubuh meningkat
Hipertermia berhubungan P : Lnjutkan intervensi
N : 117 x/i
dengan penyakit (00007) 1. Observasi TTV
S : 39,5oC
2. Monitor warna dan suhu
P : 24 x/i
kulit
20.20 2. Memonitor warna dan suhu
3. Kompres apabila demam
kulit
Hasil : Warna kulit klien 4. Berikan antipiretik jika
kemerahan dan teraba hangat
perlu
3. Kompres apabila demam
20.25
Hasil : Telah dilakukan
kompres hangat pada klien
4. Memberikan obat anti piretik
20.30
Hasil : telah diberikan
Paracetamol 320 mg/8
jam/IV