PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

CÓDIGO DE PLAN : 1BC6C88316 NOMBRE : BE CLEVER 6C 8800
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
Tope Máximo Año
Tope Ampliación de
PRESTACIONES % de Bonificación
de Bonificación
Contrato por Beneficiario
Cobertura
(2.c)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama Especialidades 14.00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 18.00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 18.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 7.00 UF
Día Cama Otros 14.00 UF
Derecho de Pabellón 6.00 VA
Exámenes de laboratorio 2.40 VA
Histopatología 2.40 VA
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 3.60 VA
Medicamentos (1.k)
100 96.00 UF
Materiales e insumos clínicos (1.k) 72.00 UF
Honorarios médicos quirúrgicos 5.40 VA
Visita por médico tratante 1.20 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 1.20 UF
Kinesiología 3.60 VA 7.02 UF
Drogas Biológicas 16.00 UF 48.00 UF
Quimioterapia (2.h) 16.00 UF 48.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 3.00 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 5.02 VA
Fonoaudiología 4.00 VA 5.64 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 2.00 UF
Consulta Oftalmológica 2.00 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 2.00 UF
Exámenes de laboratorio 2.70 VA
Histopatología 2.70 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.40 VA Sin Tope
Radioterapia 4.70 VA
Procedimientos (1.c) 5.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 5.20 VA
Pabellón ambulatorio (1.b)
80 5.00 VA
Prótesis y Órtesis 4.00 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 4.70 UF
Fonoaudiología 4.00 VA 5.64 UF
Consulta Psiquiatría 1.20 UF
12.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 6.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 6.00 VA 12.00 UF
Kinesiología 5.00 VA 9.75 UF
Quimioterapia (2.h) 10.05 UF 30.15 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 4.70 UF 14.10 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l): 1.00 VA 7.00 UF

Prestaciones Fertilización PAD (1.g):

40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 80 3.50 VA 12.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 24.00 UF
Día Cama Psiquiatría 3.50 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 100 3.50 UF Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.a) 1.35 VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.a) 1.50 VA
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i) 4.40 VA 1.80 UF
Traslados Médicos (1.f) 5.02 VA
Medicamentos ambulatorios (1.h) 80 24.00 UF Sin Tope
Box Ambulatorio (1.b) (2.b) 14.00 VA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está
Cobertura internacional (1.j)
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CÓDIGO DE PLAN : 1BC6C88316 NOMBRE : BE CLEVER 6C 8800
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50

Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel

Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 4000 $

Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar

Fecha : Nombre : Contratante
Rut :

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 1BC6C88316

NOTAS EXPLICATIVAS
1.- Coberturas
1.a) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas
para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
2.- Definiciones
2.a) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.g) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.h) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.