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adolescencia
Publicado en la revista nº027
Autor: Doctors, Shelley
La Violencia Emocional
Avances Teóricos
Definición
¿Y la violencia?
Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel
es una reacción violenta a una ansiedad emocional. ¿Por qué alguien se cortaría
al sentirse mal? ¿Cómo se puede entender esta agresión dirigida hacia sí mismo?
Notas Epidemiológicas
Un Compuesto Fenomenológico
Hay varias maneras en que están vinculados el estado interno y los procesos
interactivos porque la auto- regulación y la regulación interactiva se dan al mismo
tiempo, cada uno influyendo al otro. Ahora se reconoce que aspectos de la
conducta (pensados antes como que solo reflejaban la dotación de un único
individuo) se refieren también a un sistema diádico particular. Por ejemplo, Sander
(1977, 1985) ha demostrado en cuanto a los propios estados internos del individuo
que cada sistema diádico construye una facilitación única de ellos, una restricción
al acceso de ellos, la consideración que tiene de ellos y también la capacidad de
usarlos. Un ejemplo de esto es el argumento de Fonagy (Fonagy et al, 1991) de
que la capacidad de auto-reflexión, desde el punto de vista del desarrollo, emerge
dentro de un proceso interactivo. La función de auto-reflexión se desarrolla cuando
uno puede encontrar una reflexión de sí mismo en la mente de otra persona auto-
reflexiva.
Hubo, durante los años 90, muchos intentos de describir los procesos y sistemas
neurobioquímicos afectados por el trauma (Charney et. al 1993, Chu 1998,
Hartman & Burgess 1993, Le Doux 1996, Saporta & Case 1993, Van der Kolk
1996, 1997; Yehuda 1999). Estos investigadores alegan que durante el trauma,
altos niveles de excitación emocional interfieren con las funciones cerebrales
normales de procesamiento de experiencia. Según este punto de vista, datos
sensoriales se almacenan como huellas mnémicas cargadas afectivamente sin
asociaciones en el lenguaje. Los individuos afectados de esta forma están
entonces sujetos a una tensión crónica e intensa; sienten miedo o se sienten
abrumados por experiencias que no pueden formular ni comunicar en palabras, es
decir, una experiencia no organizada. Bessel Van der Kolk (1989) propuso la
hipótesis de que la auto-lesión "trata" tal angustia porque descarga opioides
endógenos. El incremento de opioides endógenos en el cerebro produce “calma” y
“lucidez”, una experiencia característica descrita por muchas personas después de
cortarse. Él sugirió que puede crearse un ciclo tipo adicción en que la disminución
natural de opioides endógenos durante un tiempo después de cortarse lleva a que
algunos de los que se auto-cortan busquen un estado de calma en cortarse de
nuevo en un intento, consciente o no, de conseguir la descarga de opioides. La
implicación es, evidentemente, que existen potentes mecanismos
neurobioquímicos que refuerzan la conducta de auto-lesión y contribuyen a su
constancia.
Un apoyo independiente para esta hipótesis procede de un corpus muy grande de
investigación en conductas de auto-lesión en poblaciones no-psiquiátricas (véase
Schroeder, Oster-Granite & Thompson, 2002, especialmente (Cap. 13 por
Sandman & Touchette) Sandman and Touchette (2002) han concluido que entre
individuos con retraso mental y afectados de anomalías neurológicas y genéticas,
(a) existen patrones de conducta que sugieren que causas (biológicas) internas
son las responsables de conductas de auto-lesión en la mayoría de individuos, (b)
el sistema de opioides endógenos está alterado en individuos que muestran
conductas de auto-lesión, y (c) intervenciones farmacológicas centradas en el
sistema de opioides endógenos, reducen y a veces eliminan, conductas de auto-
lesión en una proporción significativa de estos individuos” (pág. 192).
Los investigadores que estudian este problema también están investigando los
modelos y mecanismos relacionados con la auto-lesión y la experiencia de dolor
(Symons, 2002), porque la auto-lesión severa que se da con altos índices en la
población de personas con retraso mental, por ejemplo, solo se entiende
parcialmente y aun queda mucho para que esta situación mejore. Estudios
experimentales del dolor agudo se han extendido a otros pacientes psiquiátricos
con trastorno límite de la personalidad. Consecuente con los relatos personales,
los pacientes con trastorno límite de la personalidad que refieren no sentir dolor a
la auto-lesión responden a la inducción experimental de dolor agudo con analgesia
y con una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los investigadores a
especular que estos efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales se
creen reguladores tanto del dolor como del afecto (p.ej. el sistema de péptidos
opioides endógenos y los sistemas serotonérgicos (Symons, 2002; Russ et. al,
1992).
Ejemplos Clínicos
Los ejemplos clínicos no pueden “demostrar” una teoría clínica, solo ilustran cómo
se utiliza una teoría con los pacientes. Daré ejemplos de adolescentes vistas muy
temprano en su actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensión de
la co-construcción de la auto-regulación y la regulación interactiva abre una
ventana a la experiencia subjetiva de los que se auto-cortan y como ayuda en su
tratamiento. La intervención precoz, potencialmente evita la evolución de los ciclos
adictivos que pueden hacer que la conducta sea tan refractaria al tratamiento.
Cuando intervenimos precozmente y podemos entender la relación entre patrones
interactivos y dificultades en la auto-regulación, a menudo podemos conseguir un
gran éxito en limitar la conducta y mejorar el problema regulatorio subyacente. He
escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que conductas que
parecen semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a
intervenciones de distintas maneras. Comienzo con dos casos dando una
ilustración del impacto de un apego inseguro. La teoría del apego es un ejemplo
específico de la co-construcción de la auto-regulación y la regulación interactiva, y
nos abre una ventana para poder ver los patrones característicos que se
establecen desde el punto de vista del desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos
detallados de individuos que se cortan de manera más crónica pueden verse en
publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .
Amanda
La Sra. J. pidió consulta después de que las amigas de Amanda la llamaran por
teléfono para informarle de que Amanda se había auto-cortado varias veces.
Amanda comía y dormía irregularmente y no atendía a sus estudios. La madre, a
quien otro clínico había descrito como “áspera” y “controladora”, era consciente de
que la relación con su hija de 14 años había sido perturbada por la conducta
repulsiva del novio de la madre (que cohabitaba con ellas), y su propia inhabilidad
para proteger a su hija de forma efectiva o de comunicarse con ella abiertamente.
Me impresionó el contraste entre la destacada inteligencia de la madre, y el patrón
de comunicación perturbado que se me evidenciaba. Había una notable ausencia
de expresiones faciales, y sí las había, no cuadraban con sus palabras. Su
discurso no era colaborativo, me explicaba conductas bizarras sin pensar que yo
podría reaccionar ante lo que me decía. Cualquier intento mío de responder o
participar fue firmemente apartado.
Rebeca
La escuela de Rebeca sugirió consulta después de que otras chicas de su curso
informaran de que estaban preocupadas porque Rebeca se había auto-cortado,
consumía drogas y alcohol indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo
conflictivo dentro de su colegio. Los conflictos con su madre demostraban otro
prototipo de apego. Se centraban en los incesantes intentos invasivos de la madre
para controlar a Rebeca, y el rechazo de las preferencias e intereses que tenía
Rebeca que no coincidieran con los suyos. Como para la madre conseguir logros
escolares era muy importante, le preocupaban las notas. Y como la madre no
había sido una persona muy “social” y nunca tuvo curiosidad ni experiencia con las
drogas, se despreocupada; solo pedía que Rebeca le contara cuando bebía
alcohol o consumía drogas. La madre relató que ella misma había compartido
todo, incluso su primera experiencia sexual, con su propia madre y además, el
hecho de que la preocupación sobre la reacción de su madre continuaba
dominando sus pensamientos cuando interactuaba con su familia de origen me
llevó a pensar que ella tenía problemas con su propio apego materno. En cuanto a
este caso, mi “hipótesis de apego” estuvo reforzada por muchos detalles omitidos
en este trabajo.
Rebeca tenía un apego inseguro con ambos padres, aunque podía conversar con
su padre con más facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con
necesidades especiales de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca
sentía su entorno social como una segunda oportunidad para ganar el
reconocimiento que anhelaba. Encontrándose más cómoda con los chicos que con
las otras chicas, y siendo una chica muy guapa, a los 13 años fue "descubierta"
por los chicos mayores y empezó a “tontear”, a beber alcohol y a consumir drogas.
Después de un breve coqueteo con un trastorno de la alimentación, empezaron
los episodios de auto-lesión en medio de un conflicto social en el instituto. Las
chicas mayores no aceptaban su presencia y Rebeca fue el blanco de horribles
chismorreos; su capacidad para comprender emocionalmente a otros y anticipar
sus reacciones a su propia conducta estaba tan pobremente desarrollada sus
propias meteduras de pata complicaban su sufrimiento.
Melinda
Quiero hablar de otra chica de 14 años, por si diera la impresión de que todos los
problemas de auto-regulación provienen exclusivamente de las interacciones
familiares. Melinda solo se había cortado un par de veces, en estas ocasiones
haciéndose unos cortes muy pequeños y delimitados. Después de una llamada del
coordinador de colonias, quien creía que Melinda estaba abrumada por
circunstancias sociales a las que no podía hacer frente, sus padres pidieron hora.
Conclusión
Otros temas clínicos mencionados aquí, merecen una exploración más profunda:
(1) el uso de la terapia familiar y de la orientación paterna para mejorar las
capacidades funcionales del adolescente, (2) el hablar directamente con
adolescentes acerca de la experiencia de cortarse y como evitarlo, (3) la influencia
del consumo de drogas y alcohol en la incidencia de la auto-lesión, (4) la cuestión
de la elección de síntomas y la relación entre trastornos de la alimentación y la
auto-lesión. Me he centrado en el desarrollo y la transformación de las dificultades
en la auto-regulación emocional, he intentado hacer hincapié en la auto-lesión
como una solución a la disfunción en el área de auto-regulación y he mencionado
los procesos neurobiológicos que pueden contribuir a que la auto-lesión sea una
conducta “adictiva”.
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[1] N. Del T. : nos referimos a “auto-lesión” para denominar delicate cutting, auto-cortarse de forma superficial.