ANAMNESIS NOMBRES: …………………………...

APELLIDOS …………………………...

I. DATOS DE FILIACIÓN:

1. Fecha de Nacimiento:……...…………………………………………………………………
2. Edad:…………………………………………..Sexo:..……………….……………………...
3. Lugar de Nacimiento: ……...…………………………………………………………………
4. C.E.I.: ………..…………………………………………………………………………………
5. Domicilio: ………..………………………………………………………………………….…
6. Referido: ………...……………………………………………………………………….……
7. INFORMANTE: …………………………………………………………………………….…
8. Fecha de Evaluación: ……..…………………………………………………………………

II. DATOS FAMILIARES:

1. Padre:
Nombre y Apellidos:………………………………………………….. Edad:…….....………….
Grado de Instrucción:…………………………………Ocupación:…………………………….
Estado Civil:……………………………………………Salud:……………...............................
Relación del niño con el padre:……………………………………………………………….....

2. Madre:
Nombre y Apellidos:………………………………………………….. Edad:…….....………….
Grado de Instrucción:…………………………………Ocupación:……………………………..
Estado Civil:……………………………………………Salud:……………...............................
Relación del niño con la madre: ………………………………………………………………...

3. Hermanos:
Es hijo único:………………………….. Numero de hermanos: ………………………………
Lugar que ocupa el niño dentro de los hermanos…………………………………….…........
1. Nombre y Apellidos: …………………………………….......Edad:………………...................
Grado de Instrucción:…………………………………...Ocupación:……………....................
2. Nombre y Apellidos: …………………………………….......Edad:………………...................
Grado de Instrucción:…………………………………...Ocupación:……………....................
3. Nombre y Apellidos: …………………………………….......Edad:………………...................
Grado de Instrucción:…………………………………...Ocupación:……………....................
…………………………………………………………….………………………………………...
………………………………………………………….…………………………………………...

Vida marital de los padres:

Duración de la vida conyugal:…………………………………………………………..............

Características de la relación:………….………………………………………………………..
Forma de afrontar a solucionar problemas comunes:…………………………………………
………………………………………………………….………………………………………...…
Si tiene otra pareja:………………………………………………………………………………..
Alcoholismo:…………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………………………………….......
 MOTIVO DE CONSULTA:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

III. HISTORIA PERSONAL:

Periodo Pre Natal: (Embarazo)

Duración del embarazo:………………………………………………………………………….
Actitud frente al embarazo:………………………………………………………………………
Control médico: ……………………………………..Embarazo Normal:……………………...
Con dificultades:…………………………………………………………………………………..
Tomó medicamentos:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………

Periodo Natal: (Parto)

Parto: Normal Fórceps Cesárea
Lugar del Parto: …………………………………………………………………………………..
Por quién fue atendido: ………………………………………………………………………….
Peso del bebé: ……………………………………….Talla del bebé...…………………
Color de la piel al nacer: ………………………………Llanto al nacer:………………….
¿Necesitó reanimarlo con oxígeno?:……………………………………………………………
¿Necesitó incubadora?............................... ¿Cuánto tiempo? ……………………………...
¿Presentó malformaciones?.............................. Cuáles:…...………………………………...

Periodo Post-Natal:(Post. Parto)

Enfermedades:.……………………………………………………………………………………
Internamiento en Hospital: ………………………………………………………………………
Golpes en la cabeza o caídas:………………………………………...………… Con pérdida de
conocimiento: ………………………………………… Convulsiones:……………………..
Ahogos: ……………………………. Cefaleas: ………………….. Mareos: ………………….
Desnutrición: …………………………………. Deshidratación:…………………………….....

Desarrollo Inicial:
Lactancia materna y destete: …………………………………………………………………...
Utilización de mamaderas: ………………………………………………………………….......
Alimentación:.………………………………………………………………................................
Sueño: …………………………………………………………………......................................
Desarrollo Neuro-motor:
Edad en que irguió la cabeza: ………………………………………Edad en que se sentó sin
ayuda:…………………………………………. Edad en que gateo: ……………………...
Edad en que se paró: …………………………….Edad en que caminó: ……………………
Desarrollo del lenguaje:
A que edad comenzó a balbucear: …………………………………………………………….
Decir sus primeras palabras: ……………………………………………………………………
Comprensión del lenguaje:
¿De que manera se hace entender su hijo? Mediante:
Gestos: ………..………………. Gritos: ……………………… Hablando: ..………………….
¿Cómo reacciona cuando lo llama por su nombre?
La mira: ……………………….. Se da vuelta: …………….… No responde:………………...
Ni se interesa: …….……………………………Voltea ante sonidos fuertes: ………………..
Cumple órdenes: …………………………………………………………………………………
Controla esfínteres: ………………………………………………………………………………