FECHA Y HORA: 17/04/18; 11:03

H.C: Directa.

I.ANAMNESIS
1.FILIACIÒN:
a) Apellidos y nombres: Guzmán Dueñas Maura
b) Lugar de nacimiento: Chimbote
c) Fecha de nacimiento:
d) Edad: 54 años.
e) Sexo: Femenino
f) Raza: Mestiza.
g) Domicilio actual: Chimbote
h) Lugar de procedencia: Chimbote
i) DNI:32822375
j) Estado civil: Casada
k) Grado de instrucción: 1ª secundaria.
l) Ocupación: Ama de casa
m) Idioma: Castellano
n) Religión: Católica
ñ) Persona acompañante: Esposo

2.HISTORIA SOCIAL O PERFIL DEL EXAMINADO:

Paciente que realiza sus actividades sola, refiere tener 7 hijos; cuenta con vivienda de
material noble, con 4 habitaciones y con todos los servicios básicos. Niega contacto
con animales.
Refiere consumir alimentos en casa y de vez en cuando come fuera con sus amigas.
Refiere depender económicamente de esposo.

HABITOS ALIMENTICIOS:
* DESAYUNO: Quaquer, quinua, jugo de papaya, chufla, pan integral con: mantequilla,
queso, mermelada y huevo.
*ALMUERZO: Entrada: caldo de fideos; Segundo: Arroz, tallarines, menestra, carne,
pescado, pollo.
*CENA: Restantes del almuerzo

HABITOS NOCIVOS:

*Tabaco: Niega.
*Alcohol: Niega.
*Café: 1 o 2 tazas al mes.

3.ENFERMEDAD ACTUAL:
Síntoma principal: Vómitos y diarrea
T.E: 5 horas F.I: Brusco C: Progresivo
Relato:
Paciente refiere que a las 8pm ceno panqueques.
Refiere que a las 11 pm empezó a sentirse mal y empezó a vomitar, ella pensó que
era pudor y se fue a acostar.
Minutos después refiere que empezó a sentir dolor en el mesogastrio y posteriormente
empezó con diarreas.
Refiere que sus vómitos son de contenido alimenticio y abundantes y que
posteriormente se volvieron vómitos de color amarillentos y amargos; sus
deposiciones son liquidas y amarillentas, sin presencia de sangre ; posteriormente
refiere que sentía la necesidad de ir al baño pero ya no podía realizar sus
deposiciones ( tenesmo).
Refiere que a las 4:00 am sentía que se desvanecía su cuerpo y acudió a la
emergencia.
4.FUNCIONES BIOLOGICAS:
a) Apetito: Conservado
b) Sed: disminuida (2 0 3 vasos por día)
c) Sueño: Conservado
d) Orina: Conservada
e) Deposiciones: Conservada (1 o 2 veces al día)

5. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
a) Parto: Normal
b) Lactancia: Materna
c) Vida sexual: Activa.
d) Menarquia: 15 años
e) FUR: 42 años
f) N.º GESTACIONES: 6
g) N.º Partos: 5 y una cesaría de gemelos
6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
a) MEDICOS: Quiste renal, calculo de vesícula, gastritis hace 3 años, hemorroides.
b) QUIRURGICO: Cesárea, operación de quiste renal, operación de la vesícula,
c) TRAUMATISMO: Fractura de rodilla.
d) ALERGIA: Niega.
e) TRANSFUSIONES: Niega.
f) MEDICAMENTOS: Omeprazol.

7) ANTECEDENTES FAMILIARES:
MAMÀ (Fallecida): Hipertensión arterial.
PAPÀ: (fallecido). Cáncer de estómago
HERMANOS: (8): Dos fallecidos por hemorroide y cáncer de estómago.
HIJOS: (7): Sanos.
:
II. EXAMEN FISICO
Temperatura: 36.8 ºC

Pulso: 60 lpm

Frecuencia respiratoria: 16 RPM

Presiòn arterial: 110/70

Saturaciòn de oxìgeno: 95%

Somatometrìa:

Peso: 78 kg Obesidad I
IMC= 78 (kg) = 32.46
Talla: 1.55 m
(1.55)2 (m)
(30-34.9)

EXAMEN GENERAL
Paciente que aparenta su edad, en decúbito supino activo, despierta, facie compuesta y hábito
corporal no característico.

Regular estado general (REG), REN aparente sobrepeso, REH, orientado en espacio, tiempo y
persona; persona lúcida, memoria a corto plazo conservada y largo plazo conservada. No
presenta dispositivos. No movimientos anormales. Paciente colaborativa.

1) PIEL Y ANEXOS
Piel: Color mestizo, normotérmica, elasticidad y turgencia conservada. Nevo melanocìtico
compuesto ubicado superoexternamente en región orbitaria izquierda. Presencia de efélides
en torax. presencia de nevo de la unión situado 2 cm por encima de la flexura del codo
izquierdo, equimosis de 1x 1 cm aproximadamente, en flexura interna de codo izquierdo
presencia de efèlides en ambos dorso de la mano, nevo melanocitico de la unión de 0.5x 0.5
cm en el tercio medio de cara posterointerna del antebrazo izquierdo.

Pelo: Negro entrecanos,disminuido de acuerdo a su edad y sexo femenino, simétrico y de

buena implantación

Uñas: Color rosadas pálidas rectangulares alargadas No quebradizas ni lesiones llenado capilar
2 segundos.

TCSC: distribución simétrica con predominio abdominal

Ganglios linfáticos: no presentan ganglios palpables

2) CABEZA
Cráneo: Ausencia de lesiones descamativas en cuero cabelludo no lesiones.Sin presencia de
prominencias o depresiones. Indice cefálico 76 ( mesocéfalo)

Cara: Simétrica, músculo de buen tono, surcos de la frente que se acentúan con la mímica
facial, facies compuesta.

OJOS:
Pestañas: Color oscuro, de implantación adecuada en los bordes de los párpados.

Cejas: Con implantación adecuada y completas

Párpados: Aspecto y forma conservada

Glóbulos oculares: Posicion normal, movilidad conservada.

Escleroticas: No hay presencia de ictericia, sin lesiones.

Córnea:Transparentes

Iris: color negro

Pupilas: color negras,redondas, de igual tamaño en ambos ojos, con reflejos pupilares
conservados.

OÍDO:

Pabellón: De buena implantación pabellón, simétricos, firmes, elasticidad conservada, sin

deformidades.

Lóbulo: De bordes finos, ausencia de tofos gotosos en hélix y antihèlix, ausencia de apéndices.

Conducto auditivo externo: No presencia de vellos ni secreciones.

Nariz: Vibrisas conservadas, fosas nasales permeables, sin desviaciones del tabique u otras
deformidades.

BOCA

Labios: Simétricos, semisecos, mucosa bucal rosada, ausencia de ulceraciones, comisuras

labiales sin alteraciones.

Lengua: Rosada, mòvil

Dientes: Ausencia de piezas dentarias superiores (aprox. 5), deterioro de esmalte dental.

Mucosa: Ligeramente hiperèmica, ausencia de deformidades maxilares

Amígdalas: Ligeramente inflamadas, ausencia de exudado.

3) CUELLO
Simétrico ancho y corto flexible doloroso a la movimientos de flexión no doloroso a
movimientos de extensión, rotación izquierda y derecha, lateralización izquierda y derecha y
circunducción. Resalto laringotraqueal presente y normal, tiroides no visible y palpable,
adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones, pulsos carotideos presentes y
sincrónicos, no ingurgitación yugular.

4) TÓRAX
Plano, simétrico, sin abombamiento ni retracciones, presencia de efélides en una extensión de
12 x 10 cm, no doloroso a la palpación y percusión de articulaciones esternocostales.

Axilas: No dolorosa a la palpación, no adenopatías ni tumoraciones en los tres planos

(anterior, medio y posterior).
APARATO RESPIRATORIO

INSPECCION:

Con costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano

posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en
espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternal, supra o subclavicular, tráquea en
el hueco supraesternal sobre la orquilla supraesternal, en línea media, sin desvaciones
laterales.

Tipo de respiratorio: Costal superior

F.R: 16 RPM

Relacion I:E es 1:2

Respiraciòn tranquila, regular, sin esfuerzo. Amplitud igual en los dos hemitòrax.

PALPACIÒN:

Esternón y cartílagos costales no dolorosos a la palpación, músculos lisos y simétricos.

PERCUSIÓN:

Hipersonoridad conservada en espacio de Traube.

AUSCULTACIÓN:

Murmullo vesicular conservado e intenso en la porción superior del tórax debido al tipo de
respiración costal superior propia del sexo femenino, de predominio inspiratorio ( relación con
la espiraciòn 3:1)

Ruido laringotraqueal audible debajo del cartílago cricoides, respiración broncovesicular

conservada y audible.

APARATOCARDIOVASCULAR
INSPECCIÒN:

PALPACIÒN:

PERCUSIÒN:

AUSCULTACION:

ABDOMEN
INSPECCIÒN: Simétrico, presencia de lesión cicatricial de bordes definidos transverso 1 por 0.1
cm ubicado en el flanco derecho del abdomen a la altura de la línea media clavicular a 8 cm
por debajo de la misma se encuentra tras lesión cicatricial de bordes definidos de dirección
transversal de dos punto de 2 por 0.1 cm ubicada a nivel de la línea intertubercular en el flanco
derecho en el flanco derecho izquierdo a la altura de la línea intertubercular está ubicada una
lesión cicatricial de bordes definidos de 2 por 0.1 CM la misma por la cual le extrajeron cálculos
renales cicatriz de la cesárea de 10 por 0.1 cm de embarazo gemelar no presencia de estrías no
manchas hemorrágicas ausencia de vello en el abdomen no muestra alteraciones en cicatriz
umbilical.
AUSCULTACION: Ruidos hidroaèreos presentes y normales (frecuencia de 10 x min)

PERCUSIÒN: Timpanismo abdominal presente.

PALPACIÒN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se

palpan adenopatías ni protrusiones en región inguinal. Agujero inguinal superficial cerrado.

APARATO GENITOURINARIO
SISTEMA MUSCULOESQULÈTICO
SISTEMA NERVIOSO
RESUMEN SEMIOLÒGICO
1. Paciente mujer de 54 años, de Chimbote con grado de instrucción 1
secundaria., ama de casa.
2. Síntoma principal: vómitos y diarrea de forma brusca y progresiva hace 5
horas.
3. Ceno panqueques.
4. Vómitos de contenido alimenticio y posterior de color amarillo y amargo.
5. Diarreas liquidas y amarillentas.
6. Tenesmo.
7. Sed disminuida.
8. Vida sexual activa.
9. 6 gestaciones (1 gestación de gemelos de parto por cesárea).
10. Antecedentes médicos: Quiste renal, calculo a la vesícula, hemorroides y
gastritis desde hace 3 años
11. Antecedentes quirúrgicos: Operación de quiste renal, cálculos a la vesícula y
cesárea de gemelos.
12. Medicamentos: Omeprazol
13. Mamá HTA, Papa: cáncer de estómago y hermanos: 2 fallecidos por
hemorroides y cáncer de estómago.
14. Amigdalas ligeramente hiperèmicas.

PROBLEMAS DE SALUD
Gastritis (diagnòsticada hace 2 años)

Síndrome disentérico

HIPÒTESIS DIAGNÒSTICAS
1. Diarrea disentèrica causada por Shigella disenteriae
2. Diarrea disentèrica causada por Campylobacter jejuni
3. Diarrea disentèrica causada por E. Coli enteroagregadora.

Asociado a consume de omeprazol, mismo que genera un aumento del ph gástrico que
favorecer la colonización del tubo digestivo por patógenos.