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Flashes pediátricos AEPap

Estreñimiento
E. Ortega Páeza, D. Barroso Espaderob

a
UGC Maracena. Distrito Metropolitano, Granada. España
b
 Pediatra. CS Cáceres-Mejostilla.Área Sanitaria de Cáceres, Cáceres. España.
Eduardo Ortega Páez:
eortega_paez@hotmail.com

INTRODUCCIÓN  Al menos un episodio de incontinencia fecal a


la semana.
El objetivo de esta ponencia es actualizar los as-  Antecedente de postura retentiva evitando la
pectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos basán- defecación.
donos en las mejores pruebas disponibles. Para  Antecedente de defecaciones duras o doloro-
ello se realizó una búsqueda en las siguientes ba- sas.
ses de datos: Pub-MED, EMBASE, Cochrane Plus,  Presencia de una gran masa fecal en el recto.
Tripdatabase, Guíasalud y UpToDate con los des-
 Antecedentes de heces voluminosas capaces
criptores “constipation”, “infant” “child”, “adoles-
de obstruir el inodoro.
cent”, con límites por año de publicación.
Atendiendo a un modelo más práctico podríamos
definir el estreñimiento crónico como retraso o di-
¿QUÉ ENTENDEMOS POR ESTREÑIMIENTO ficultad en la defecación que está presente duran-
CRÓNICO FUNCIONAL? te al menos dos semanas y que tiene la intensidad
suficiente como para provocar un malestar signifi-
El estreñimiento es un concepto eminentemente cativo en el paciente (NASGHAN); y el estreñimien-
clínico. Existen varias clasificaciones de estreñi- to crónico funcional o idiopático (ECF) como un
miento crónico funcional, pero la más utilizada y termino genérico que abarca un grupo de trastor-
formal es la basada en los criterios de ROMA III nos que se asocian con problemas persistentes
(2006) que clasifica la patología funcional del apa- para la defecación, de tal forma que el número de
rato digestivo por síntomas y entre estas el estreñi- veces es escaso, su expulsión se produce con difi-
miento. Según esta clasificación, el estreñimiento cultad o de forma incompleta, y todo ello sin evi-
funcional incluye al menos dos de los siguientes dencias de la existencia de un problema estructu-
criterios, que deben presentarse al menos una vez ral o bioquímico que lo explique (UpToDate).
por semana durante un periodo mínimo de dos Cuando el estreñimiento es muy grave puede dar
meses previos al diagnóstico en un niño con al me- lugar a una impactación fecal donde existe una
nos cuatro años de edad (y con criterios insuficien- gran retención de heces duras en el rectosigma
tes para ser diagnosticado de síndrome de intesti- con escasas probabilidades de ser expulsadas vo-
no irritable): luntariamente, que puede llegar a provocar hasta
 Menos de tres defecaciones a la semana. en un 80% escape involuntario de las heces o in-

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continencia fecal retentiva. Cuando la incontinen- los cambios dietéticos, retirada del pañal, enfer-
cia fecal se da en mayores de cuatro años en au- medades agudas intercurrentes, incorporación a la
sencia de estreñimiento se denomina incontinencia vida escolar, menor ingesta de líquidos, la vida se-
no retentiva. dentaria y la ausencia de horario al defecar. Como
factores desencadenantes se encuentran la defe-
cación dolorosa, lesiones perianales, proctitis, puri-
¿QUÉ DATOS TENEMOS FIABLES
to anal por oxiuros. Las causas de estreñimiento
DE SU EPIDEMIOLOGÍA?
crónico se muestran en la Tabla 1.

Se estima que el estreñimiento se presenta entre


el 3-5% de una consulta de pediatría general y has-
¿QUÉ DATOS SON IMPORTANTES
ta en un 25% de consultas en gastroenterología
EN SU FISIOPATOLOGÍA?
pediátrica. La prevalencia estimada en la población
general es del 7,5% aunque oscila según países en- En circunstancias normales, las heces llegan a la
tre 0,3 y 29%, debido a criterios diagnósticos y dife- ampolla rectal favorecidas por el peristaltismo in-
rencias culturales con un pico mayor que corres- testinal, allí se produce una distensión de la ampo-
ponde a preescolares. En un estudio de cohortes lla rectal que estimula los receptores rectales, que
realizado en Brasil en niños menores de cuatro provoca una relajación del esfínter anal interno
años se obtuvieron prevalencias del 27,3% y 31% a (involuntario) y si las condiciones lo permiten una
los 24 y 48 meses de edad. Datos procedentes de relajación del esfínter anal externo con contrac-
ción de los músculos del suelo pélvico, ambos vo-
una revisión sistemática (RS) de 19 revisiones si-
luntarios, aumentando la presión abdominal pro-
tuaron los índices de prevalencia de estreñimiento
duciendo la defecación.
en el niño entre el 0,7 y el 29,6% con una mediana
del 12% sin datos concluyentes entre las distintas El dato fundamental del estreñimiento crónico
razas. funcional es la retención fecal en la zona rectosig-
moidea, propiciada por los factores precipitantes
antes vistos con conductas estereotipadas retenti-
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS vas. La retención fecal produce aumento de la dis-
DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO? tensión rectal lo que conlleva a un mayor temor a
la defecación. Paulatinamente la distensión lleva a
Según su etiopatogenia, el estreñimiento crónico una pérdida progresiva de la sensación de defeca-
se divide en ECF (90-95%) y estreñimiento crónico ción con heces cada vez más duras con posibilidad
orgánico (ECO) (5-10%). Entre los factores que fa- de producción de fecalomas que por rebosamiento
vorecen el estreñimiento funcional se encuentran puede llegar a producir incontinencia fecal.

Tabla 1. Causas orgánicas de estreñimiento


 Alteraciones neurológicas: mielomeningocele, tumores, infección, traumatismos, parálisis cerebral infantil (formas
espásticas), neuropatías con hipotonía
 Anomalias de la pared intestinal: síndrome de Prune-belly, síndrome de Down, gastrosquisis
 Metabólicas: enfermedad celíaca, neoplasis endocrina múltiple (tipo 2b), hipotiroidismo, hipercalcemia,
hiperparatiroidismo, hipopotasemia, fibrosis quística, acidosis tubular renal, diabetes insípida
 Miscelánea: intolerancia proteínas leche de vaca, intoxicación vitamina D
 Medicamentos: metilfenidato, antiácidos, antitusígenos, anticolinérgicos, uso crónico laxantes
 Anatómicas: anomalías anorrectales (ano anterior), fístulas, tumores
 Alteraciones de la motilidad: megacolon agangliónico, displasia neuronal intestinal, pseudoobstrucción
intestinal crónica, neuropatías, alteraciones musculares: miopatías viscerales enfermedades del tejido conectivo
(esclerodermia, lupus sistémico eritematoso)

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¿CÓMO SE PRESENTA CLÍNICAMENTE de los niños con estreñimiento crónico y enco-


EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO FUNCIONAL? presis que fueron seguidos a lo largo de un pe-
riodo de siete años.
Las formas clínicas de presentación varían según la  A
 ntecedentes personales. En especial la edad
edad. Según Partin et al., en el preescolar el 97% lo de expulsión de meconio (normal en las pri-
hacen con conductas retentivas muy acusadas, meras 48 horas de vida, salvo en prematuros)
con dolor a la defecación el 86% con una duración y la existencia de patología asociada como
media de 14 meses y el 71% con impactación fecal. enuresis, infecciones urinarias y medicación
En escolares el 96% tienen conductas retentivas, asociada.
encopresis (88%), impactación fecal (73%) y defe-  Anamnesis:
caciones dolorosas en el 63% de inicio antes de los – Características de las heces. Frecuencia (el
tres años de vida (nivel de evidencia [NE] III). Otras patrón normal son tres o cuatro veces al día
formas clínicas menos frecuentes son las infeccio- hasta los tres meses, dos veces hasta los dos
nes urinarias de repetición, que se pueden acom- años, una vez a los tres años y a partir de los
pañar con enuresis y encopresis con estreñimiento cuatro una vez al día).
y megarrecto.
– Edad de inicio. Desde el nacimiento, sugesti-
vo de ECO (NE III) (Tabla 2).
¿QUÉ DATOS EN LA HISTORIA CLÍNICA – Existencia de factores desencadenantes. La
NOS HACEN PENSAR EN ESTREÑIMIENTO escasez de fibra en la dieta, la defecación do-
FUNCIONAL U ORGÁNICO? lorosa, el cambio de dieta, acudir a guarde-
ría, las experiencias dolorosas predisponen
Es el primer paso para el diagnóstico diferencial al ECF (NE III). No existe evidencia de la rela-
entre ECO y ECF. ción entre el ECF y la leche de vaca.
 Antecedentes familiares. Existencia de patolo- – Historia dietética y variaciones en la alimen-
gía autoinmune (tiroiditis, celiaquía), fibrosis tación. La escasez de ingesta de líquidos pre-
quística. En un estudio longitudinal se encon- dispone al ECF (NE III).
tró que una historia familiar positiva de estre- – Sintomatología asociada. Evaluar la presen-
ñimiento estaba presente en más de la mitad cia de incontinencia fecal, desarrollo ponde-

Tabla 2. Datos sugestivos de estreñimiento crónico funcional (ECF, NE III)


Síntomas <1 año >1 año
Comienzo síntomas Pocas semanas vida Pocas semanas vida
Factores precipitantes coincidentes Fisura anal. Cambio de dieta. Fisura anal. Intento control
con el inicio síntomas Infecciones esfínteres demasiado temprano.
Episodios agudos (infecciones,
viajes). Acudir guardería, miedos,
toma medicamentos
Patrón heces Caprinas, numerosas Caprinas, abundantes
Expulsión meconio Antes de 48 horas Antes de 48 horas
Abdomen No distensión No distensión
Desarrollo ponderoestatural Normal Normal
Síntomas aparato locomotor Ausentes Ausentes
Ingesta de líquidos y dieta Cambios en las fórmulas. Dieta deficiente y/o escasez
Momento destete. Escasa de líquidos
ingesta agua

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roestatural, vómitos, distensión abdominal, localización del ano, malformaciones ano-


dolor a la defecación, rectorragia, sintoma- rectales, fisuras anales. El tacto rectal debe
tología del aparato locomotor (Tabla 3). de hacerse de forma sistemática para valo-
– Alteraciones conductuales. Posturas retenti- rar el tono esfinteriano, dilatación del recto,
vas, terror a la exploración rectal, dinámica cantidad y características de las heces rete-
familiar alterada. nidas, a la vez que excluir o confirmar este-
nosis del canal (GR C). Una ampolla rectal
Según el resultado de estos datos, podemos distin-
llena de heces duras voluminosas, junto con
guirlos en sugestivos de estreñimiento crónico
la palpación de masas fecales duras en he-
funcional o sugestivos de estreñimiento crónico
miabdomen, es diagnóstica de impactación
orgánico (Tabla 4).
rectal; por el contrario si la ampolla rectal
está vacía de heces, junto con distensión ab-
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA dominal, es sospechosa de enfermedad de
EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Hirschprung.
EN ATENCIÓN PRIMARIA?  Exploraciones complementarias. En general, no
está recomendado realizar pruebas comple-
 Se debe hacer una exploración física completa mentarias de rutina si los datos anteriores nos
por órganos y aparatos. Los datos más relevan- sugieren ECF (GR B). Solo se recomiendan en
tes que nos pueden hacer distinguir ambas pa- presencia de signos de alarma y cuando existe
tologías (grado de recomendación [GR] C) son: ausencia de respuesta al tratamiento. Caso es-
– E
 xploración por aparatos. Valoración del pecial es en lactantes menores de un año, en
área lumbosacra (existencia de fístulas, alte- los que hay que descartar entidades como la
ración del raquis), aparato respiratorio y ex- enfermedad de Hirschsprung, o la fibrosis quís-
ploración neurológica, principalmente en tica (GR B) (especialmente cuando fracase el
miembros inferiores. tratamiento, se retrase la expulsión del meco-
– Valoración del estado nutricional y estado nio, o existan signos sugestivos de organici-
general. Se debe de recoger el peso, la talla y dad):
los índices nutricionales. – Exploraciones de primer nivel. Hemograma,
– Valoración del abdomen y del área anal. Ins- bioquímica (glucosa, colesterol total, trigli-
pección y palpación abdominal, orientada céridos, aminotransferasas, sodio, potasio,
principalmente a detectar masas en recto y calcio, fósforo). Hormona tiroestimulante,
colon sigmoideo y valorar distensión abdo- en casos de retraso del crecimiento (preva-
minal. Inspección de periné y área perianal, lencia del hipotiroidismo del 2,5%); la pre-

Tabla 3. Datos sugestivos de estreñimiento crónico orgánico y signos de alarma (NE III)
Datos sugestivos de ECO Signos de alarma
Síntomas Cualquier edad
Comienzo síntomas Desde nacimiento
Factores precipitantes coincidentes inicio No datos claros
síntomas
Patrón heces Acintadas
Expulsión meconio Después de 48 horas
Abdomen Distendido con vómitos
Desarrollo pondero estatural Anormal
Síntomas aparato locomotor Desconocido. Retraso motor. Debilidad muscular
Ingesta de líquidos y dieta Variable

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Tabla 4. Datos sugestivos de estreñimiento crónico funcional u orgánico


Hallazgos Estreñimiento funcional Estreñimiento orgánico
Inspección ano y zona perianal Normal Anormal. Fístulas, ano anterior
Abdomen Blando, no distendido o que se Presencia de masas. Distendido. Doloroso
puede explicar por su edad o
sobrepeso
Zona lumbosacra Apariencia normal de la piel y de Asimetría o aplanamiento glúteos, evidencia
las estructuras de agenesia sacra
Manchas piel, nevus, sinus lipoma, fosita
sacra, escoliosis
Extremidades inferiores Marcha normal. Tono y fuerza Deformidad miembros inferiores. Hipotonía
normales muscular
Reflejos extremidades inferiores Normales Anormales
(solo explorar si signos de
alarma previos)

sentación clínica como única manifestación 4. Ecografía abdominal. No existe evidencia


del hipotiroidismo es excepcional (0,2%) (NE de que añada ninguna información a la
III). IgA total, IgA antitransglutaminasa (ca- exploración física y anamnesis por lo que
sos de retraso ponderal y/o estreñimientos tiene escaso valor para diagnóstico de es-
pertinaces, GR C). Test del sudor (si retraso treñimiento (GR C). Puede ser útil en la
de la evacuación de meconio y/o anteceden- impactación fecal y seguimiento del es-
tes familiares de fibrosis quística). Sistemá- treñimiento mediante la medición del
tico y sedimento de orina. diámetro del recto (GR B).
– Exploraciones no recomendadas de rutina: 5. Manometría anorrectal. Se basa en la rela-
1. Radiografía de abdomen. Valor limitado, jación normal del esfínter anal interno
por ser una prueba subjetiva con gran va- ante el estímulo de la distensión rectal, su
riabilidad interobservador, poco reproduc- ausencia permite sospechar la enferme-
tible con escalas diagnósticas poco sensi- dad de Hirschprung, aunque no debe de
bles (GR B), escaso valor discriminativo usarse de rutina para excluirla, ya que aun-
para diferenciar estreñimiento de inconti- que es muy sensible y con alto valor predic-
nencia fecal no retentiva (GR A). Escaso tivo negativo (cercano al 100%), es poco
valor para diagnóstico de impactación fe- específica (83%) y con bajo valor predictivo
cal (GR B). Recomendable solo en casos de positivo (80%), (GR C). Está indicada en ca-
exploración difícil (obesos) y negativa a sos de estreñimiento grave y resistente al
tacto rectal (GR C). tratamiento en los que el ritmo de vida del
2. Enema opaco. Muy escaso valor en estre- paciente se encuentra afectado, de co-
ñimiento funcional, solo tiene alguna uti- mienzo muy precoz, en los que tienen in-
lidad para descartar anomalías anatómi- continencia fecal y la exploración física no
cas del intestino (GR B). muestra masa abdominal y su ampolla
rectal está vacía. No indicada de rutina.
3. Estudios de tránsito digestivo. Escaso valor
para diagnóstico de estreñimiento funcio- 6. Biopsia rectal. Reservada cuando exista
nal, existencia de falsos negativos. Reserva- una fuerte sospecha clínica de enferme-
do a los estreñimiento pertinaces previos a dad de Hrischprung o ausencia de reflejo
intervenciones quirúrgicas (pseudoobs- anal inhibitorio (GR B).
trucción intestinal crónica) (GR C). Un algoritmo diagnóstico se detalla en la Fig. 1.

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Figura 1.  Algoritmo diagnóstico del estreñimiento

Estreñimiento
Historia clínica/Exploración física

Signos de alarma ausentes


Signos de alarma presentes
Estreñimiento funcional
Pruebas de primer nivel
Iniciar tratamiento

Tratamiento específico / Derivación al especialista No respuesta a tratamiento correcto y con buen


correspondiente, si procede cumplimiento

Realización de pruebas
complementarias
específicas

¿EXISTEN CRITERIOS PARA DERIVACIÓN objetivo fundamental es conseguir que el niño rea-
A ATENCIÓN ESPECIALIZADA? lice deposiciones con normalidad y sin dolor, para
ello es imprescindible la combinación del trata-
 Desde el inicio. En casos de gravedad o cuando miento farmacológico con medidas educacionales
sospechemos causa orgánica bien por la anam- y dietéticas:
nesis o exploración o tras realizar pruebas com-  Tratamiento de la desimpactación. Es funda-
plementarias. mental conseguir solucionar la retención fecal
antes de comenzar con el tratamiento de man-
 Durante su evolución. Cuando fracasa el trata-
tenimiento. El objetivo es mantener el recto
miento inicial en atención primaria con ade-
vacío para incrementar la sensibilidad rectal
cuado tratamiento y, cuando tras realizar las
disminuida por la distensión, evitando así la
pruebas de primer nivel, se sospecha organici-
encopresis.
dad inicialmente no sospechada, manejo com-
plejo, o necesidad de realización de pruebas – Vía oral. De elección por ser bien tolerada,
complementarias de segundo nivel. segura y mejor aceptada que las otras vías
(GR A). Se recomienda realizar en Atención
Primaria, excepto que estén presentes sig-
¿QUÉ EVIDENCIAS EXISTEN SOBRE EL nos de alarma. Tiene como inconveniente
TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO que puede empeorar el dolor abdominal y la
CRÓNICO? incontinencia dificultando la adherencia,
por lo que se recomienda no realizarla en los
Son escasos los estudios controlados existentes en días escolares. El politetilenglicol o macrogol
el tratamiento del estreñimiento crónico. La mayo- (PEG), polímeros no absorbibles ni metaboli-
ría de las recomendaciones están basadas en la zables por las bacterias del tracto digestivo
experiencia clínica y estudios no controlados. El que provocan retención de agua y heces más

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blandas produciendo menos flatulencia y como lactulosa o lactitol (GR A) y los lubri-
dolor que otros laxantes osmóticos. En los cantes como el aceite mineral en niños ma-
distintos estudios no existe diferencia en yores de un año pero con menor eficacia
cuanto a la eficacia (NE I) entre el PEG 3350 que los anteriores (GR B). Las recomendacio-
con electrolitos y el PEG 4000 sin electroli- nes de los estimulantes como bisacodilo,
tos, parece ser que el último se tolera mejor. picosulfato y senósidos están basadas en la
Es seguro a partir de los seis meses, su efica- experiencia clínica (GR D), se usan cuando
cia es comparable con los enemas (NE I) y no hacen efecto las medidas anteriores, en
superior a otros laxantes osmóticos (NE I), pautas cortas de rescate ante el temor de
siendo en la actualidad el tratamiento de producir dependencia y tolerancia, extremo
elección (GR A). En casos muy severos y en el este que no ha sido confirmado en estudios
medio hospitalario se puede realizar desim- controlados.
pactación con PEG mediante sonda naso- – B
 iofeedback. Intenta enseñar al niño la res-
gástrica. Si existe intolerancia al PEG, se pue- puesta normal a la defecación. Es una téc-
de emplear en niños menores de un año nica cara e invasiva. No existen evidencias
estimulación con sonda rectal y lubricante o de que añada ningún beneficio al trata-
supositorios de glicerol y enemas de citrato. miento convencional del estreñimiento y la
En mayores de un año se usa el aceite de pa- encopresis funcionales infantiles, por lo
rafina, con el inconveniente que puede dis- que no se recomienda su uso rutinario (GR
minuir la adherencia por su mal sabor. Pue- A). Queda reservado a estreñimiento cróni-
den combinarse con laxantes estimulantes co funcional que no responde a las medidas
como los senósidos, bisacodilo y picosulfato terapéuticas convencionales y a pacientes
en cortos periodos de tiempo. con tránsito normal y anomalías del suelo
– Vía rectal. Más rápida que la oral pero peor pélvico.
tolerada. Solo recomendada cuando no ha – M
 odificaciones de la dieta. No existe eviden-
sido efectiva la vía oral y en estreñimientos cia de que los alimentos ricos en fibra (frutos
orgánicos o heces muy voluminosas o duras secos o frescos, zumos de frutas, y alimentos
(GR A). Se utilizan los enemas de fosfatos hi- ricos en verduras, cereales, ácidos grasos
pertónicos. Se han descrito hiperfosfate- omega 3, aceites de pescado) sean eficaces
mias con hipocalcemias severas en menores (NE III). Existe alguna evidencia de que el su-
de dos años y con más de cinco días de trata- plemento de fibra de la dieta puede ser útil
miento, por lo que se debe restringir su uso en el estreñimiento, pero es muy heterogé-
a mayores de dos años y en ámbito hospita-
nea (NE I-III), y no es suficiente para reco-
lario (GR C). Una alternativa es utilizar los
mendarla de rutina, además podría aumen-
enemas de suero salino con o sin aceite mi-
tar la flatulencia y disminuir la absorción de
neral. Los enemas de agua jabonosa tampo-
algunos nutrientes. Los trabajos que existen
co están indicados por producir daño de la
con la adición de probióticos son heterogé-
mucosa colónica (GR C).
neos y escasos por lo que es difícil dar una
 Tratamiento de mantenimiento: recomendación. Los estudios que avalan la
– Laxantes. De elección el PEG a dosis paulati- efectividad de la retirada de la leche de vaca
nas ascendentes hasta conseguir efecto, son de pobre calidad y con sesgos en la elec-
durante el tiempo necesario para que el rit- ción de los participantes (NE II-III). El empleo
mo intestinal se restablezca (GR A). Como de leches infantiles con adición de fructooli-
alternativa en casos de intolerancia al PEG gosacáridos, galactooligosacáridos, palmita-
se recomiendan otros laxantes osmóticos to en posición beta, hidrolizados parciales

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parecen aumentar el número de deposicio- al psicólogo (GR A). Se recomienda el trata-


nes pero son escasos los trabajos (NE I) y al- miento combinado de laxantes y pautas
gunos con poca calidad metodológica (NE sencillas de modificación de la conducta del
III). Las leches con adición de magnesio y niño en relación con los hábitos defecato-
pobres en lactosa no han demostrado efica- rios, mejor que laxantes solos (GR B).
cia (NE III). La ingesta abundante de líquidos Según los datos anteriores, las recomendaciones
no parece tener efecto en el estreñimiento actuales son no utilizar los tratamientos no farma-
(NE I). cológicos solos ni de primera línea sino acompaña-
– Estilos de vida y tratamientos psicológicos. dos de laxantes con supervisión mensual los pri-
Aunque existe escasa evidencia de que el in- meros tres meses y semestral posteriormente
cremento de la actividad física mejore el es- hasta la normalidad del ritmo intestinal, mínimo
treñimiento, se recomienda fomentar la ac- tres a seis meses. Los tratamientos no farmacoló-
tividad física (GR C). Estudios de alto nivel gicos consisten en técnicas de educación intestinal
metodológico no avalan el uso de la psicote- (ayudar a retomar un horario para la defecación,
rapia intensiva, los consejos psicosociales, la no emplear técnicas de castigo, información a los
hipnosis clínica, el entrenamiento y reentre- padres), dieta equilibrada e ingesta adecuada de
namiento del hábito intestinal como trata- fibra y líquidos fomentando el ejercicio físico.
miento exclusivo en el ECF (NE I), por lo que Un algoritmo de tratamiento se muestra en la
no está recomendado la derivación rutinaria Fig. 2.

Figura 2.  Algoritmo de tratamiento del estreñimiento funcional

Estreñimiento + ausencia de signos de alarma

Impactación fecal No

Tratamiento mantenimiento
PEG dosis progresiva

PEG. Ajustar dosis según respuesta


2 semanas
No tolerancia No respuesta
No respuesta No tolerancia Respuesta
Laxante Añadir laxante
estimulante estimulante
Añadir laxante Laxante estimulante +/–
estimulante lactulosa Respuesta
No respuesta
No respuesta Respuesta
Añadir lactulosa y Mantener tratamiento 3-6
Derivar a Atención estimulante meses. Supresión paulatina.
Especializada Añadir educación intestinal.
Adecuada ingesta de
líquidos, fibra y ejercicio
Enemas fosfato. Lavado con PEG

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¿SE PUEDE DAR INFORMACIÓN ¿QUÉ DATOS HAY SOBRE ESTUDIOS


DE LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO? DE COSTES?

Existen pocos estudios y muy heterogéneos sobre Existen escasos datos sobre costes e impacto eco-
los factores pronósticos y predictivos de respuesta nómico del estreñimiento. Los pacientes con estre-
a largo plazo. En una RS de estudios pronósticos se ñimiento tienen un coste ambulatorio y del uso de
observó que el 60,6% de media se recuperaba en- las urgencias médicas significativamente mayor
tre 6 y 12 meses con un intervalo entre 36 y 98,4% que los que no presentan estreñimiento desde la
y que era independiente de los antecedentes fami- infancia hasta la edad adulta (NE II).
liares, la frecuencia de la defecación y el uso de
laxantes. No fue posible identificar en el momento CONFLICTO DE INTERESES
actual los niños con factores de riesgo de mala
evolución del estreñimiento funcional ni de la in- El autor declara no presentar conflictos de intereses en rela-
ción con la preparación y publicación de este artículo.
continencia fecal, y parece que la evolución era
algo mejor en los evaluados y seguidos en atención
ABREVIATURAS
especializada y en aquéllos en los que se inició
pronto el tratamiento y se emplearon tratamien- ECF: estreñimiento crónico funcional o idiopático  ECO: es-
tos más agresivos. treñimiento crónico orgánico  GR: grado de recomendación
 NE: nivel de evidencia  PEG: politetilenglicol  RS: revisión
sistemática.

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ISSN: 2174-9183 • www.pap.es