AUSTRALIAN TRIAGE SCALE

ELSA&ANNA

Toshiba

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN

1/1/2017
PANDUAN AUSTRALIAN
TRIAGE SCALE

POKJA
 APK

BAB 1

PENDAHULUAN

Istilah Triase berasal dari bahsa Perancis Trier , yang berarti untuk memilih atau memilah.
Triage sistem pertama kali digunakan untuk memprioritaskan perawatan medis selama perang Napoleon
pada abad ke-18. Setelah perang telah dilakukan penyempurnaan sistem untuk memindahkan
secara cepat korban yang terluka dari medan perang ke tempat perawatan definitif. Sistem triase Mass
Casualty Insiden (MCI) juga telah dikembangkan. Prinsip yang mendasari triase MCI adalah mencapai hasil
yang terbaik untuk jumlah korban yang banyak dalam kondisi dimana kebutuhan klinis melebihi sumber
daya yang tersedia.
Dalam pengobatan sipil, sistem triase telah disempurnakan dan diadaptasi untuk digunakan
dalam berbagai situasi. Dalam semua lingkungan pelayanan kesehatan, proses triase ditopang
oleh pertimbangan bahwa semakin sedikit waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh pelayananan medis
yang definitive pasti akan meningkatkan dampak pelayanan kesehatan bagi pasien.
 Australia mengalami peningkatan permintaan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan darurat
medis. Kecenderungan saat ini menunjukkan pertumbuhan jumlah kunjungan di instalasi gawat darurat di
banyak lokasi, alasan untuk pertumbuhan ini bervariasi dan kompleks .
Standarisasi skala triage berguna dalam mengembangkan strategi untuk mengelola instalasi gawat
darurat. Dalam konteks ini mereka juga dapat digunakan untuk memberikan informasi tentang
perkembangan pelayanan kesehatan, manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien.

Tujuan dari sistem triase

Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas pelayanan yang
diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis , bukan didasarkan pada kebutuhan
organisasi atau administrasi. Standar sistem triase bertujuan untuk mengoptimalkan keselamatan dan
efisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah sakit dan untuk menjamin kemudahan akses terhadap
pelayanan kesehatan di seluruh lapisan masyarakat
Penggunaan sistem triase memfasilitasi peningkatan standar kualitas di instalasi gawat darurat,
karena memungkinkan untuk dilakukan perbandingan indikator kinerja utama (lama waktu untuk-
perawatan berdasarkan kategori triase) baik di unit itu sendiri maupun antarinstalasi gawat darurat.Sejak
awal 1990-an penggunaan sistem informasi komputerisasi di instalasi gawat darurat Australia telah
memungkinkan melakukan perhitungan waktu penangann dihubungkan dengan hasil pelayanan kesehatn,
termasuk kode triase, keluhan utama, diagnosis dan tujuan pemulangan.
Fungsi triase
Triage adalah mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di instalasi gawat darurat,
dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi yang sama dapat datang ke UGD pada waktu yang
bersamaan. Meskipun sistem triase mungkin berfungsi dengan cara yang sedikit berbeda tergantung
sejumlah faktor lokal,namun sistem triase yang efektif memberikan dampak yang penting berikut ini:
1. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang ( bersifat ambulans dan non-
bersifat ambulans), sehingga semua pasien memperoleh proses penilaian yang sama.
 2. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan pemeriksaan singkat. Juga diperlukan
lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan kondisi klinis, memperoleh
rasa aman dan persyaratan administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan pertama serta
tersedianya fasilitas cuci tangan.
3. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan memungkinkan kemudah aliran informasi
kepada pasien dari unit triase sampai ke seluruh komponen instalasi gawat darurat , dari
pemeriksaansampai penanganan pasien
4. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan , termasuk sistem untuk
memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat darurat lainnya.

Definisi
Sistem Triage: Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.

Triage: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang dikategorikan ke dalam
kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian urgensi atau struktur .
Re-triase: status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. Jika terjadi perubahan status klinis yang
akan berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika didapatkan informasi tambahan tentang kondisi
pasien yang akan mempengaruhi urgensi (lihat di bawah), maka triage ulang harus dilakukan. Ketika
seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triase awal dan kode triase selanjutnya harus
didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus didokumentasikan.

Urgensi: Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan untuk menentukan
kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat
keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau cedera. Sebagai contoh, pasien mungkin akan
diprioritaskan ke peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka dinilai lcukup aman bagi mereka untuk
menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka mungkin masih memerlukan rawat inap di rumah sakit
untuk kondisi mereka atau mempunyai kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian.

* Instruktur akan menjadi orang yang dinominasikan dalam organisasi yang bertanggung jawab untuk
pengembangan kemampuan perawat dalam memberikan perawatan gawat darurat.

Skala Triase di Instalasi gawat darurat

Secara Internasional, system triage dengan lima tingkat telah terbukti menjadi metode yang valid dan
dapat diandalkan untuk mengkategorikan pasien yang datang ke UGD untuk memperoleh pelayanan
kesehatan. Skala ini menunjukkan tingkat presisi dan reliabilitas yang lebih besar bila dibandingkan dengan
system tiga tingkat maupun system empat tingkat.
 Gambaran dari sistem triase dapat dievaluasi berdasarkan empat kriteria sebagai berikut:
1. Utility: Skala harus relatif mudah dipahami dan mudah untuk diterapkan oleh perawat dan dokter
UGD.
2. Validitas: skala harus mengukur apa yang dirancang untuk mengukur, yaitu harus mengukur
urgensi klinis sebagai lawan dari tingkat keparahan atau kompleksitas penyakit atau beberapa
aspek lain dari presentasi atau lingkungan instalasi gawat darurat.
3. Keandalan: Penerapan skala harus independen dari perawat atau dokter yang melakukan peran,
yaitu, ia harus konsisten. ‘Inter-rater reliability adalah istilah yang digunakan untuk ukuran
statistik kesepakatan yang dicapai oleh dua atau lebih penilai dengan menggunakan skala yang
sama.
4. Keselamatan: keputusan Triage harus sesuai dengan kriteria klinis yang obyektif dan harus
mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis. Selain itu, skala triase harus cukup peka untuk
menidentifikasi masalah pasien.

Australasian Triage Scalea (ATS), sebelumnya National Triage Scale (NTS)

National Triage Scale (NTS) telah dilaksanakan pada tahun 1993, menjadi sistem triase pertama yang
digunakan instalasi gawat darurat rumah sakit pemerintah di seluruh Australia. Pada akhir 1990-an,
NTS mengalami perbaikan dan kemudian berganti nama menjadi Australasia Triage Skala (ATS).

ATS memiliki lima kategori:

1. Immediately life-threatening (Dengan segera mengancam nyawa (kategori 1)
2. Imminently life-threatening (Dalam waktu dekat akan mengancam nyawa (kategori 2)
 3. Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain (Berpotensi mengancam
nyawa atau perlu waktu penanganan yang segera atau nyeri berat (kategori 3)
4. Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity (berpotensi menjadi kondisi serius
atau situasional urgensi atau tingkatkompleksitas yang signifikan) (kategori 4)
5. Less urgent (Kurang mendesak) (kategori 5).
ATS telah disahkan oleh Australasian College Emergency Medicine dan diadopsi dalam indikator kinerja oleh
the Australian Council on Healthcare Standards.

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) secara resmi termasuk dalam kebijakan di seluruh Kanada pada
tahun 1997. The CTAS telah disahkan oleh Canadian Association of Emergency Physicians and the National
Emergency Nurses Affiliation of Canada.
Skala ini sangat mirip dengan ATS dalam hal tujuan waktu memperoleh penanganan, dengan pengecualian
dari kategori 2, yang adalah <15 menit dimana ATS adalah <10 menit.

Manchester Triage Scale (MTS)

Manchester Triage Skala (MTS) bersama-sama dikembangkan oleh Canadian Association of Emergency
Physicians and the National Emergency Nurses Affiliation of Canada.. MTS berbeda baik dgn ATS maupun
CTAS dalam hal pendekatan berbasis algoritma untuk pengambilan keputusan. MTS menggunakan 52 flow
chart yang membutuhkan pembuat keputusan untuk memilih algoritma yang tepat berdasarkan keluhan
pasien, dan kemudian mengumpulkan dan menganalisis informasi sesuai dengan kondisi yang mengancam
nyawa, rasa sakit, perdarahan, tingkat kesadaran, suhu, dan durasi tanda dan gejala.
MTS membutuhkan dokumentasi standar, dan pendekatan ini diyakini menghemat waktu yang
diperlukan untuk dokumentasi. Selain itu, pendekatan ini dianggap sangat bermanfaat bagi perawat pemula
karena proses pengambilan keputusan dilakukan dengan parameter yang sudah ditetapkan. Kesulitan
penerapan MTS adalah membutuhkan system komputerisasi yang canggih.

Emergency Severity Index (ESI)

Emergency Severity Index (ESI) adalah suatu sistem kategorisasi triase yang didasarkan pada
ketajaman pengobatan ( Berapa lama seorang pasien harus diperiksa ?) dan penggunaan sumber daya
(Apa sumber daya yang cederung perlukan ?). ESI telah disempurnakan pada beberapa kesempatan. ESI
diketahui dapat diandalkan saat diuji pada dengan scenario kasus yang ditulis, dan saat ini sedang
dipertimbangkan untuk digunakan di seluruh Amerika .
Peran triase
Pengambilan keputusan Triage adalah proses yang dinamis. Keputusan dibuat dalam lingkungan yang
sensitif terhadap waktu, dengan informasi terbatas, untuk pasien yang pada umumnya tidak memiliki
diagnosa medis. Karena peran triase sangat penting, perawat harus memiliki pengetahuan khusus serta
pengalaman dengan berbagai penanganan penyakit dan cedera.
Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai dengan tujuan sistem triase.
Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran dan tanggung jawab
Perawat Triage dalam praktek dilapangan.
1. 'Keputusan triase Primer “' berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan
alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi:
• 'Under-triase' di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari tingkat mereka yang
sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis ).Keputusan ini memiliki
potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko
hasil yang buruk.

• Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (‘Correct (or expected) triage decision '
di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi pasien (sebagaimana
ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis ).Keputusan ini mengoptimalkan waktu
untuk intervensi medis pasien dan mengurangi risiko hasil yang merugikan.
• Over triage di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat urgensi sejati mereka.
Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang singkat untuk
 memperoleh intervensi medis, akan tetapi, akan berdampak buruk bagi pasien lain yang menunggu di
UGD karena mereka harus menunggu lebih lama.
Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan riwayat
penyakit untuk menghindari over triage atau under triage. Keputusan triase Sekunder memperhatikan
percepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat. Perawat triage menerapkan kebijakan dan prosedur
local untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien jika diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika waktu triage
kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam catatan pasien. Peran
pendidikan dalam mengoptimalkan hasil triase. Kemampuan dari setiap sistem triase untuk mencapai
tujuannya didasarkan pada asumsi bahwa pengambilan keputusan konsisten dari waktu ke waktu dan
antara klinisi yang menggunakan skala. Keberhasilan pelaksanaan program ini sebagai bentuk komitmen
nasional yang sudah berjalan lama antara organisai keperawatan, kedokteran dan pemerintah untuk
mencapai konsistensi penggunaan ATS dengan pendekatan yang koheren dengan mempersiapkan klinisi
dalam penerapannya.
 BAB 2
AUSTRALIAN TRIAGE SCALE

Filosofi yang mendasari penggunaan ATS didasarkan pada nilai-nilai keadilan dan efisiensi dalam
pelayanan kesehatan. ATS telah dirancang untuk memberikan penilaian yang tepat waktu dan intervensi
medis yang tepat waktu untuk semua orang yang datang ke UGD. dampak dari kerangka ini adalah secara
prinsip bahwa baik itu secara klinis atau etis adalah tidak wajar untuk membiarkan pasien menunggu lebih
lama dari dua jam untuk memperoleh perawatan medis dalam di UGD.
FitzGerald (1989) pertama menguji validitas dan reliabilitas dari Ipswich Triage Scale (ITS), yang
merupakan adaptasi dari Box Hill Hospital System. Dia menguji korelasi antara kode triase dan ukuran
hasil, termasuk angka kematian rumah sakit dan angka kunjungan. Diinformasikan oleh penelitian ini,
pengembangan dan pelaksanaan National Triage Scale (NTS) di seluruh Australia terjadi pada tahun 1993.
Pelaksanaan selanjutnya dari ATS didukung oleh proses konsultasi oleh Departemen Kesehatan
Keluarga Services Persemakmuran dengan klinisi dan badan-badan profesional yang penting di seluruh
Australia. Penelitian oleh Whitby, Leraci et al. (1997) digunakan di ATS untuk menggambarkan fitur klinis
yang terkait dengan urgensi dan untuk mengembangkan deskripsi yang lebih komprehensif dari masing-
masing dari lima kategori triase.
Dalam kerangka ATS, urgensi merupakan tingkat dari risiko klinis pasien dan tingkat keparahan
gejala penyakit pasien. Kekuatan ATS terletak dalam penggunaan deskriptor fisiologis untuk menentukan
keluhan umum pasien kedalam kategori triase yang sesuai. Pendekatan ini dapat mempercepat pengambilan
keputusan dengan mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk menentukan kode triase.
Penerapan ATS ditopang oleh perumusan keluhan utama, yang diidentifikasi dari riwayat penyakit
singkat dari penyakit dan cedera saat ini. Keputusan Triage menggunakan skala yang dibuat berdasarkan
observasi penampilan umum, fokus pada riwayat klinis dan data fisiologis. Klinisi yang melakukan peran
harus memiliki pengalaman dalam penilaian dan penanganan berbagai penyakit dan cedera. Mereka juga
harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan organisasi untuk melakukan peran. Penilaian kesesuaian
mereka untuk melakukan peran ini juga harus dinilai secara individu untuk secara konsisten dan mandiri
membuat keputusan klinis dalam lingkungan yang dibatasi waktu.

Waktu –sampai mendapat pengobatan

Waktu –sampai mendapat pengobatan, kriteria waktu yang melekat pada kategori ATS
menggambarkan waktu maksimum yang ideal pasien yang aman untuk bisa menunggu untuk penilaian
medis dan pengobatan. Sejauh mana kriteria ini dapat dipenuhi secara rutin dievaluasi
berdasarkan standar kinerja yang direkomendasikan secara nasional untuk masing-masing dari lima
kategori ATS. Ambang batas kinerja indikator ini dijelaskan dalam dokumen kebijakan ATS dari
perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Australia secara jelas dan rinci pada Tabel 2.1.
Tabel 2.1 :Katagori ATS untuk pengukuran tingkat ketajaman dan penilaian kinerja

Katagori ATS Treatment Acuity Indicator kinerja (%)

(Waktu tunggu maksimum)
1 segera 100
2 10 menit 80
3 30 menit 75
4 60 menit 70
5 120 menit 70

Indikator kinerja menggambarkan persentase minimum presentasi per kategori ATS yang diharapkan untuk
mencapai kriteria waktu ideal yang diperlukan untuk memperoleh pengobatan. Dalam situasi di mana
pencapaian indikator kinerja yang berisiko, strategi organisasi harus dilaksanakan untuk memenuhi
permintaan dan memenuhi kebutuhan klinis.

TABEL RINGKASAN PREDIKTOR FISIOLOGIS DEWASA

TRIAGE LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL

5 ( LIMA ) LEVEL 1 2 3 4 5
 Airway obstruksi / obstruksi bebas Bebas Bebas bebas
partial
Breathing Respiratory distress Respiratory Respiratory Tidak terjadi Tidak terjadi
berat / tidak ada distress sedang distress ringan respiratory distress respiratory
respirasi / hipoventilasi distress

Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak terjadi Tidak terjadi

hemodinamik berat / Hemodinamik Hemodinamik ganguan ganguan
tidak ada circulasi sedang ringan hemodinamik hemodinamik

Disability GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS normal GCS normal

Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme cedera, faktor risiko jantung, efek dari obat-obatan atau
alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh - harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. Beberapa faktor
risiko
= Meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk mengalokasikan
Level triage ke yang lebih tinggi.

TRIAGE 5 ( LIMA ) LEVEL

Pengumpulan parameter fisiologis di triase mengharuskan klinisi untuk menggunakan indera terbaik
mereka untuk mendeteksi kelainan (lihat misalnya, mendengarkan, rasa dan bau).
 Perawat Triage harus memastikan bahwa pasien dengan kelainan fisiologis tidak tertunda oleh proses
triase dan dialokasikan ke area klinis yang diperlengkapi untuk memberikan penilaian dan pengobatan atas
kondisi mereka. Diagram di bawah ini menggambarkan metode triase direkomendasika
 Diagram : Metode triage yang direkomendasikan

1. Pasien datang ke Triage

Keamanan dari bahaya adalah diatas
segalanya

3. Kaji hal hal 2. Evaluasi cepat

berikut : apakah pasien stabil ?
 Keluhan
Utama
 Penampilan
Umum
 Airway
 Breathing
 Circulation
 Disbility
 Riwayat yang
4. membedakan
predictor dari hasil
yang buruk dari data
lain yang
dikumpulkan

5.Mengidentifikasi pasien 6. Mengalokasikan staf Menetapkan katagory ATS yang sesuai

yang memiliki bukti atau untuk pasien, termasuk dalam menanggapi hasil penilaian
resiko tinggi
serah terima singkat data klinis .
kepada staf

7. lanjutkan alur perawatan

pasien di UGD

Teknik penilaian untuk triase yang aman

1. Penilaian bahaya lingkungan
Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat Triage harus memahami
protocol keamanan internal. Selain itu, perawat Triage harus memperhatikan standar pencegahan setiap
kali ada potensi pajanan terhadap darah atau cairan tubuh lainnya. Perawat Triage harus menyadari
risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk mengambil pasien dari kendaraan atau area
penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum
adalah bahwa meja triase seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh
menempatkan dirinya dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi.
 Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat Triage harus memastikan bahwa
peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (-Bag valve and mask dan suplai oksigen) tersedia
di triase. Demikian juga, diperlukan peralatan yang sesuai dengan standar kewaspadaan (standard
precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat Triage harus melakukan pemeriksaan keselamatan dasar
dan lingkungan area kerja untuk mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.
2. Penampilan umum
Ini merupakan komponen penting dari penilaian triase. Pengamatan dari penampilan dan perilaku
pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang status fisiologis dan psikologispasien.
Perhatikan secara khusus sebagai berikut:
• Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal atau terbatas?Jika
terbatasi, dengan cara apa ?
• Tanyakan diri Anda pertanyaan 'Apakah pasien ini terlihat sakit? "
• Perhatikan bagaimana pasien berperilaku.
Survei primer membantu melakukan praktek yang aman di UGD. Ketika penilaian lingkungan dan
penampilan umum pasien lengkap ( harus dilakukan beberapa detik), survei primer harus segera dimulai
3. Airway
Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk pencegahan cedera servikal
jika ada indikasi .
Jika jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke saluran napas harus dialokasikan kategori
ATS 1 (ini termasuk pasien yang tidak berrespons dengan GCS <9 dan penyitaan kejang berkepanjangan).
Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 75 persen dari lumen jalan napas telah tersumbat,
pasien ini telah mengalami masalah pada survei primer dan membutuhkan manajemen jalan nafas definitif,
sehingga pasien harus dialokasikan ke kategori triage tinggi (ATS 1).

4. Breathing
Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan.
Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama penilaian triase harus dialokasikan pada kategori triage
tinggi (lihat Tabel 4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi pernafasan
normal.
Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxaemia. Hal ini dapat dideteksi dengan menggunakan pulse
oksimetri.
5. Sirkulasi
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik nadi , indikator kulit,
asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya terdeteksi selama penilaian triase
untuk memfasilitasi penanganan dini dan aggressive. Meskipun tidak mungkin untuk mengukur tekanan
darah pada triase, indikator lain status hemodinamik harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status
kulit, tingkat kesadaran dan perubahan denyut jantung.
Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau bradikardia)
selama penilaian triase harus dialokasikan kategori triage tinggi (lihat Diagram 4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi peredaran
darah normal.
6. Disablity
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Gambar 4.1) GCS dan / atau tingkat kemampuan
aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. perubahan tingkat kesadaran
adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau cedera. Pasien dengan kelainan tingkat
kesadaran harus dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi (Diagram 4.1).
Figur 4,1 skala AVPU
A: alert ( sadar )
V: beresponse terhadap suara ( verbal )
P: beresponse terhadap nyeri ( Pain )
 bertujuan
 tidak bertujuan
 Response flexi
 Response ektensi
U: unresponsive ( tidak berespon )

Cedera pada mata dilakukan secara hati – hati dan berdasarkan mekanisme cedera dan potensial terajdinya
kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel di bawah ini menunjukkan pertimbangan untuk mentriase
cedera mata menggunakan descriptor ATS
 Ringkasan prediktor pada kedaruratan ophthalmic pada ATS
Category 1 kategori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Immediate ( 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
segera )
Cedera mata Kelainan Pengelihatan Pengelihatan
tembus pengelihatan tiba normal normal
– tiba dengan
Cedera kimia atau tapa cedera Nyeri mata Tanpa nyeri
ringan
Kehilangan -trauma tumpul
pengelihatan tiba Nyeri mata mata
– tiba dengan sedang - luka bakar
atau tanpa cedera - trauma - Benda asing
Nyeri mata yang tumpul
tiba – tiba dan mata
berat - luka bakar
- benda
asing
Lingkungan
Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk
diidentifikasi di triase.
Pertimbangan Lainnya
Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien yang dengan parameter
fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut:
1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis yang meningkatkan
risiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut memiliki penurunan cadangan fisiologis dan perubahan
respon , dan dapat hadir dengan tanda-tanda dan gejala non-spesifik.
2. Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit komunikasi, beberapa co-
morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori ATS tinggi.
3. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan.
4. Pasien Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi klinis. Ada mekanisme
spesifik cedera yang berhubungan dengan risiko cedera yang mengancam kehidupan yang perlu
dimasukkan dalam keputusan triase. Contohnya termasuk kendaraan yang
terguling, kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan jatuh dari ketinggian
lebih dari tiga meter.
5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit serius seperti
anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan memiliki abnormalitas
bersamaan pada survey primer
.

• Re-triase - lihat definisi dalam Bab 1.

Memprioritaskan beberapa pasien di triage
Meskipun tidak ada penelitian yang berkaitan dengan triage beberapa yang datang secara
bersamaan, pendekatan primery survey secara teoritis digunakan memprioritaskan pasien berdasarkan
kondisi yang mengancam nyawa . Pendekatan ini berarti bahwa pasien dengan masalah jalan nafas harus
didahulukan dari pasien dengan masalah pernapasan, yang didahulukan dari pasien dengan masalah
sirkulasi.Tabel di atas menguraikan pendekatan survei primer untuk memprioritaskan pasien.
 TRIAGE PADA ANAK

Bayi dan anak-anak kecil berbeda dari orang dewasa secara fisiologis dan psikologis. Anak dan remaja
juga secara perkembangan berbeda dari orang dewasa. Prinsip-prinsip penilaian pediatrik adalah sama
seperti untuk penilaian dewasa, namun, usia mempengaruhi pola presentasi, penilaian dan manajemen,
anak-anak rentan terhadap kproses prburukan yang cepat.
Konsistensi triase perlu dioptimalkan untuk populasi ini ketika usia, data historis dan presentasi
klinis digunakan dalam penilaian triase.
Pengkajian riwayat pada pediatri mengandalkan informasi yang diberikan oleh pengantar dan kadang-
kadang oleh anak atau orang muda. Sangat penting untuk mengembangkan hubungan dengan pasien dan
pengantar dalam rangka untuk memperoleh informasi maksimum dalam waktu yang relatif singkat.
Menafsirkan makna dari informasi yang diberikan oleh pengantar adalah tantangan tambahan ketika
mentriage anak-anak, informasi yang diberikan dalam konteks ini akan dipengaruhi oleh pengetahuan dan
pengalaman pengantar pasien.
Pentingnya privasi untuk orang tua, anak-anak dan anak muda di
triase tidak boleh diabaikan.Masalah kesehatan yang ringan mungkin menjadi kesempatan bagi orang tua
untuk mencari bantuan mengenai isu-isu sensitive
. Kaum muda memiliki kebutuhan mental dan emosional yang tinggi dan membutuhkan privasi yang
lebih besar. Mereka mungkin ingin mendiskusikan masalah kesehatan mereka tanpa kehadiran orang tua
mereka.
1. Urgensi Klinis
Sejumlah gambaran klinis telah ditemukan secara signifikan dapat memprediksi penyakit serius pada
bayi dan anak-anak muda.
Hewson et al. 90 menunjukkan nilai parameter mudah dinilai secara positif dalam mengidentifikasi
bayi dengan penyakit serius, termasuk tingkat aktivitas, kewaspadaan, suhu kulit, pola makan dan output
cairan. Secara khusus, parameter berikut dapat memprediksi penyakit serius:
• Penurunan asupan makanan (<asupan ½ dari normal selama 24 jam )
• Kesulitan Pernapasan
• Memiliki kurang dari empat popok basah dalam 24 jam
• Penurunan aktivitas
• Mengantuk
• Menjadi pucat dan panas
• demam pada anak di bawah tiga bulan.
Beberapa alat penilaian menggunakan tanda tersebut pada penyakit serius bayi dan anak kecil di
triase sebagai dasar pengambilan keputusan. Ini termasuk Triage Observasi Tool dan SAVE
CHILD . Pengamatan Skala Yale alat lain yang mungkin dapat membantu dalam mendeteksi bakteremia
pada bayi .

2. Pendekatan Fisiologis penilaian triase dan pengambilan keputusan

 Penampilan umum
data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati penampilan
umum seorang anak yang datang ke UGD. Hal ini penting dalam kasus di mana pemeriksaan
kemungkinan akan membuat anak dan bayi marah, hal ini akan membuat pemeriksaan lebih lanjut
sulit.
 Airway
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas. Stridor
merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan kondisi yang perlu
dtangani segera.
Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan dengan menilai kerja
pernapasan.Manajemen tulang belakang servikal bentuk komponen evaluasi jalan nafas jika pasien
datang debgan riwayat trauma.
Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal sangat menantang dan
dapat meningkatkan urgensi dari pasien.
 Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan pernapasan
sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi indikator penyakit serius pada
bayi.
 Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari
keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat memprediksi keparahan pada bayi
dan anak-anak muda dengan ganguan respirasi .
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan berbagai tanda-
tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan, ketidakhadiran tanda /gejala tersebut
tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit serius.
Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat penilaian
gangguan pernafasan.
 Sirkulasi
Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik pada bayi dan
anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi dan waktu pengisian
ulang kapiler central.
• Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius.
• Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan merupakan ukuran tidak
langsung fungsi kardiovaskular.
 Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting

Penkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak

Tanda Keparahan
Ringan Sedang berat
 Kondisi Umum Haus, gelisah, agitasi Haus, gelisah, Menarik diri,
mudah mengantuk atau
tersinggung koma; pernapasan
cepat
Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah

Fontanele normal Cekung Sangat cekung

anterior
mata normal Cowong Sangat cowong
Air mata Normal Tidak ada Tidak ada
Membrane Sedikit kering Kering Kering
mukosa
Turgor kulit Normal Menurun Menurun
Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam
beberapa jam
Penurunan BB 4-5 % 6-9 % 10%

Disability
 Abnormaliatas kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu perubahan dalam aktivitas dapat
menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak.
Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi
Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian tingkat kesadaran
dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai tingkat kesadaran pasien
di triase.
Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka sering akan
dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat mendeteksi
secara klinis.
Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri pada anak-
anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada usia anak. Sebagai
contoh, alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal, skala wajah sesuai untuk
anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anak-anak yang lebih tua.

 Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak dan / atau pengasuh.
Mekanisme cedera anak – anak berbeda dari orang dewasa dengan riwayat trauma. Mekanisme
cedera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang dewasa, dan dapat digunakan
untuk memprediksi pola cedera. Misalnya, fraktur greenstick khas pada anak muda karena terjatuh.
Perlindungan terhadap anak – anak perlu diperhatikan.
Hal ini penting untuk memastikan riw menular, seperti cacar air.yat mengalami penyakit infeksi
seperti cacar.
  Riwayat penyakit dahulu
Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada kondisi akut mereka
dan urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit
jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengalami
disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.
Riwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan imunisasi.

diskriptor Fisiologis pediatri

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Airway Obtruksi total Bebas bebas Bebas Bebas
Partial obstruksi Partial obstruksi Partial obstruksi
dengan respiratory dengan dengan
distress berat respiratory respiratory
distress sedang distress ringan
Breathing Tidak ada Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ada nafas
pernapasan /
hipoventilasi
Circulation/ Respiratory Respiratory Respiratory Respiratory distress tidak Respiratory distress tidak
dehidrasi distress berat distress sedang distress ringan ada : ada :
↓kesadaran seperti : seperti : seperti : Penggunaan aksesorius Penggunaan aksesorius
kegiatan Penggunaan Penggunaan Penggunaan tidak ada tidak ada
pengisian ulang aksesorius berat aksesorius aksesorius
kapiler <2 detik sedang ringan Retraksi tidak ada Retraksi tidak ada
mukosa mulut Retraksi berat
kering Cyanosis akut Retraksi Retraksi ringan ada sirkulasi ada sirkulasi
mata cekung sedang Kulit
↓ turgor Tidak ada sirkulasi Kulit pucat kemerahan Ganguan hemodinamik Ganguan hemodinamik
tidak ada air mata Bradikardia yang ada : ada :
respirasi dalam signifikan seperti : ada sirkulasi ada sirkulasi Nadi perifer teraba Nadi perifer teraba
nadi cepat /lemah HR < 60 pada bayi Kulit Kulit
takikardia Ganguan Ganguan kemerahan,hangat,da kemerahan,hangat,da
keluaran urin Ganguan hemodinamik hemodinamik Tachycardia ringan n Tachycardia ringan n
hemodinamik berat sedang : ringan : kering kering
: Nadi lemah dan Nadi perifer
Nadi perifer tdk cepat pada teraba Dehidrasi tidak ada
teraba brachial Kulit pucat dan < 3 t/g dehidras
Pucat kulit, dingin, Kulit pucat dan hangat, i
lembab, mottled dingin, Tachycardia
Signifikan Tachycardia ringan
tachycardia sedang
pengisian ulang pengisian ulang
kapiler > detik. kapiler 2-4 3- 6 t/g dehidras
 detik. i
Perdarahan yand
tidak terkontrol >6 t/g dehidras
i
Disability GCS <9 GCS 9-12 GCS >13 GGCS normal tidak ada GGCS normal tidak ada
Penurunan Penurunan penurunan GCS dari penurunan GCS dari
aktifitas pada aktifitas pada sebelumnya sebelumnya
tingkat berat : tingkat sedang :
Penurunan aktifitas pada Tidak ada Penurunan
Tidak ada Lethargia
tingkat ringan : aktifitas :
kontak mata
Penurunan Kontak mata Diam tapi ada kontak Bermain
tonus otot jika dirangsang mata
tersenyum
Berinteraksi dengan
orang tua

Factor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma

Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis.
faktor risiko yang banyak = peningkatan risiko cedera serius.
Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage yang lebih tinggi.

Mekanisme Co morbiditas, Usia <3 bulan variabel sejarah, misalnya kejadian Lain, misalnya
cedera, misalnya misalnya dan sebelumnya presentasi ke ED • Ruam
• cedera tembus HX prematur • demam • apnoeic / cyanotic episode • aktual / potensial efek
• jatuh> 2 - tinggi • penyakit • perubahan • kejang Kegiatan obat / alkohol
MCA •> 60 kph pernapasan akut untuk • menurun asupan • eksposur kimia
• MBA / sepeda> • Penyakit makan • penurunan output • envenomation
30 km / jam kardiovaskular berkelok-kelok! bangku jelly • merah saat ini • perendaman
• pejalan kaki • Penyakit ginjal • perubahan • muntah bernoda empedu. • perubahan dalam tubuh
• ejeksi / rollover • karsinoma akut tidur Parental keprihatinan suhu.
• berkepanjangan • diabetes berkelok-kelok!
pelepasan • penyalahgunaan Korban
menit zat kekerasan,
• kematian • immuno- misalnya
penghuni mobil dikompromikan • Anak beresiko
yang sama • Penyakit bawaan • penyerangan
• ledakan. • medis HX seksual
. kompleks. • pengabaian

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Nyeri berat : Nyeri sedang : Nyeri ringan : Tidak ada atau Nyeri
Pasien / keluarga Pasien / keluarga Pasien / keluarga ringan :
melaporkan nyeri melaporkan nyeri melaporkan nyeri sedang Pasien / keluarga
berat sedang Kulit kemerahan dan melaporkan nyeri r
Kulit pucat dan Kulit pucat dan hangat Ingan
dingin dingin Tidak ada Perubahan Kulit kemerahan dan
Perubahan vital Perubahan vital vital sign hangat
sign sign Meminta analgesia Tidak ada Perubahan
Meminta Meminta vital sign
analgesia analgesia menolak analgesia
Gangguan Gangguan Gangguan neurovascular Tidak Gangguan
neurovascular neurovascular ringan : neurovascular
berat sedang nadi ada
Tidk ad nadi nadi ada normal /↓sensasi
Tidak ada sensasi ada sensasi Dingin
Dingin Dingin Normal /↓bergerak
Tidak bergerak bergerak pengisian kapiler normal
↓ pengisian ↓ pengisian
kapiler kapiler
 TRIASE PADA KEHAMILAN

Seorang wanita hamil yang datang ke UGD memberikan sejumlah tantangan unik bagi perawat
Triage.
• Perawat Triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena ini akan
mempengaruhi penilaian.
• Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan potensi ancaman untuk keduanya.
• Wanita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu.
Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa penyakit hanya terjadi pada
kehamilan.
Kehamilan dan primery survey
  Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami gangguan jalan napas
memerlukan perhatian medis segera. Wanita hamil sering sulit diintubasi karena ukuran pasien, posisi
pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan fisiologis kardiovaskular.

 Pernafasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat pernafasan dan
meningkatkan rangsangan untuk bernapas.
Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hidung dan jalan nafas
dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung tersumbat.
Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan penyakit mereka selama
kehamilan.
 Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis
terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan vasodilatasi l dan
estrogen berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan volume darah. Tekanan darah diastolik turun
rata-rata 6-17 mmHg, dengan tekanarah terendah selama trimester kedua. Cardiac output (CO)
meningkat sebesar 30-50 persen.
Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior jika wanita hamil berbaring
di punggungnya. Penurunan aliran plasenta cukup untuk menggangu kesejahteraan janin dan
turunnya aliran baliki vena mengurangi curah jantung dan tekanan darah ibu. Perubak spsesifik
terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri
spontan. Arteri limpa, arteri subklavia dan aorta,
misalnya, memiliki kecenderungan meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak
memiliki riwayat medis sebelumnya.
Kekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama kehamilan dan berhubungan dengan
peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonates.
Hal – hal penting yang perlu diperhatikan :
1. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya karena
hiperdinamik aliran darah.
2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusi pada peningkatan
resiko pendarahan otak (terutama perdarahan sub-arakhnoid (SAH)) pada kehamilan.
3. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-tiba dan serius
sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi de-memerlukan penilaian medis yang
mendesak.
4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring lateral kiri (ganjal di
bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat tidur jika pemberian ganjalan merupakan
kontraindikasi).
5. Embolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem koagulasi
yang berhubungan dengan kehamilan.
6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan. pertimbangan termasuk trauma
pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga ketika janin sedang tumbuh.
Tanda-tanda vital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika kehilangan sepertiga dari volume
darah .
 7. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.

Kondisi umum dapat ditemukan di UGD sesuai dengan usia kehamilan

1. Masalah yang terjadi sebelum 20 minggu
Wanita Hamil sering datang ke UGD dengan keluhan pendarahan vagina. Penyebab umum termasuk
berbagai jenis keguguran (yaitu terancam, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap dan septik).
• Pengetahuan tentang volume dan perdarahan warna per vagina (PV) akan membantu perawat Triage
menentukan kategori urgensi kasus.
• Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan darah
merah kecoklatan biasanya terjadi sudah lama.
• Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan abdominal pain yang mungkin bisa
disamakan dengan periode nyeri yang berat.
• Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
• Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan keluhan perdarahan
pervaginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik Nyeri abdomen
merupakan gejala yang paling umum dari pecahnya kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak
pecah umumnya hadir dengan pendarahan (pada umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron
rendah dan akibat pecahnya desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit yang parah
(seperti torsi atau kista pecah) menandakan perlunya penilaian medis yang segera.

2. Masalah yang terjadi dari 20 minggu dan seterusnya

 Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu kehamilan akan mengalami kondisi obstetri berikut:
• Perdarahan antepartum
• Preeklamsia (termasuk eklampsia)
• Pecah membran dan kelahiran yang pre term
. Hipertensi (> 140/90) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan Perawat Triage
pada masalah yang lebihserius. Adanya gejala-gejala terkait preeklampsia berat menndakan perlunya
penilaian medis yang mendesak. Antara lain:
• Sakit kepala
• Gangguan Visual
• Nyeri epigastrium
• nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas
Edema Non-dependen.
Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin memiliki risiko tinggi
insufisiensi plasenta.
Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak.
• Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina > 15 mL pada 20 minggu
kehamilan.
• Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta.
• Pada plasenta praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak selalu disertai dengan
rasa sakit.
• Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. Kehilangan darah mungkin tersembunyi antara
plasenta dan rahim. Perubahan Hemodinamik hanya terlihat dengan pendarahan besar, berdarah lebih
 kecil mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih mudah dideteksi dengan cardiotocograph abnormal
(CTG).Tanda-tanda utama dan gejalanya adalah perubahan hemodinamik yang terkait dengan shock
hipovolemik dan sakit perut.

Wanita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini:

• Perdarahan postpartum sekunder ± sepsis nifas
• Mastitis
• Luka infeksi
• Eklampsia
• Cardiomyopathy postpartum
• Depresi Postnatal.

Ancaman Penting untukkeselamatan janin

• Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi langsung pada kesejahteraan janin.
Penurunan kecil oksigenasi ibu sangat berdampak pada oksigenasi janin karena pergeseran kiri dalam
kurva disosiasi oxyhaemoglobin terkait dengan hemoglobin janin. Pertimbangkan pengukuran saturasi
oksigen di triase pada semua wanita hamil.
• Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak ditoleransi oleh janin.
• Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin.
• Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis mengancam janin.
• Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu kehamilan. Sebuah pola pergerakan
janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada atau gerakan
janin berkurang memerlukan penilaian awal.

TRIASE PADA KESEHATAN JIWA

Sejak akhir 1990-an sejumlah alat telah dikembangkan dan disempurnakan untuk mengoptimalkan
konsistensi triase untuk pasien yang datang ke UGD dengan gangguan perilaku akut atau penyakit mental
primer. Sebagai contoh, di New South Wales, Sutherland Hospital mengembangkan pedoman triase
kesehatan mental bagi UGD. Di Tasmania, Smart, Pollard dan Walpole (1999) memperkenalkan empat poin
skala triage kesehatan mental yang akan digunakan bersama dengan ATS. Di Victoria, evaluasi lebih lanjut
dari alat Tasmania menemukan perbedaan digunakan sesuai dengan pelatihan khusus, dan menyarankan
bahwa pendidikan lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan pemanfaatan alat ini. Kemudian,
Departemen Kesehatan New South Wales menerapkan pedoman management kesehatan mental di UGD.
Sydney Area Health service (SESAHS) melanjutkan untuk mengembangkan triage kesehatan mental dengan
lima tingkat untuk meningkatkan konsistensi triase pada kunjungan pasien kesehatan mental.

Pendekatan
Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan untuk orang dengan gangguan
kesehatan mental: memperoleh data penilaian yang akurat dan menerapkan kode ATS sesuai.
Kedua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang merugikan (membahayakan diri
dan menyakiti orang lain). Secara khusus, risiko tinggi berhubungan dengan kegagalan dari kondisi
sebelumnya baik pada fase akut atau gangguan mental yang berat.

3. Penilaian

Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas kesehatan mental atau
anggota keluarga, serta datang sendiri.
Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus
diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. Hal ini meliputi menanyakan kepada pasien
mengapa mereka berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah penting untuk terbuka,
mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi. Penilaian ini tidak dimaksudkan
untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi dan mengidentifikasi kebutuhan mendesak
untuk pengobatan.
Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri, kecemasan,
krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan gejala fisik tidak disertai adanya penyakit adalah gambaran
yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triase.
Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku pasien meningkat, cari
bantuan segera.
Perlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit
mental. Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia, delirium, cedera
otak atau intoksikasi. Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang tidak biasa dan
mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya bukan. Saling mempengaruhi
antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang berhubungan dengan penuaan kadang membuat
sulit untuk secara jelas mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan mental.

4. ABC dari penilaian kesehatan mental

ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.
 Appearance (Penampilan)
Seperti apakah penampilan pasien?
• Apakah mereka acak-acakan, tak terurus atau baik?
• Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk cuaca?
• Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalami dehidrasi?
• Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihat?
• Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau sesuai?
• Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan postur aneh atau wajah menyeringai?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan kemampuan
untuk perawatan diri.
 Affect
Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat ini?
• Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau cemas?
• Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan cepat?
• Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka bicarakan?
• Apakah mereka terlalu bahagia?
 Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang.
 Behaviour (Perilaku)
Bagaimana pasien berperilaku?
• Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas atau gemetar?
• Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau tak terduga?
• Apakah mereka berorientasi?
Bagaimana pasien bereaksi?
• Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, curiga, terjaga, ditarik, tidak tepat
atau takut?
• Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat atau benda?
• Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?
Kemungkinan pertanyaan:
• 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan apa yang terjadi? "
• "Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah Anda merasa aman? "
• "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda memberitahu saya mengapa? "
• 'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda? "
• 'Apakah Anda minum obat ? "
Percakapan dan suasana hati ( mood )
• Bahasa apa yang sedang diucapkan?
• Apakah penterjemah diperlukan?
Percakapan
Bagaimana pasien berbicara?
Apakah percakapan mereka masuk akal?
• Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu?
• Apakah mereka berbicara keras, pelan atau berbisik?
• Apakah mereka berbicara dengan jelas atau slurring?
• Apakah mereka berbicara dengan marah?
• Apakah mereka menggunakan bahasa cabul?
• Apakah mereka berhenti di tengah kalimat?
• Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar suara-suara?
• Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di UGD?
Suasana hati
Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah mereka mengatakan bahwa mereka
merasa:
• rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedih?
• Marah atau pemarah?
• Cemas, takut atau takut?
• Sedih, benar-benar bahagia atau tinggi?
• Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu?
Menurut anda Apakah resiko bunuh diri / pembunuhan?

Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri, ingin men
yakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka, mengkhawatirkan bahwa
pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan kendali, merasa sesuatu yang
mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa tidak mampu mengatasi segala sesuatu
yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini sehubungan dengan stressors baru-baru ini?

Kemungkinan pertanyaan:
• 'Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu? "
• 'Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal ini? "
• 'Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau orang lain? "
• 'Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak ?
Kunjungan di UGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri sangat umum
dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari motivasi atau niat, perilaku tersebut terkait
dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan Undang-Undang Kesehatan Mental 2000
dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan observasi ketat).

Kemungkinan pertanyaan:
• 'Seberapa sering anda memiliki pikiran? "
• 'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin Anda lakukan? "
• 'Apakah Anda memiliki akses ke tablet / pistol?
Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:

Dimentia
Demensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok gejala
progresif, yang paling umum adalah:
• kehilangan memori dan kebingungan
• penurunan intelektual
• Perubahan kepribadian.
Subtipe meliputi:
• demensia vaskular
• Penyakit Alzheimer
• demensia alkohol.
Komplikasi demensia meliputi:
• Delirium
• sakit fisik
• depresi
• gejala psikotik.

Delirium
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab banyak penderitaan dan cacat
dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. Ini adalah suatu kondisi organik
reversibel yang ditandai dengan:
• fluktuasi keadaan sadar
• agitasi psikomotor
• Pikiran yang tidak terorganisir.
• gangguan persepsi, misalnya, halusinasi.

Pemuda
Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan merupakan
faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.

Orang dengan depresi mungkin menunjukkan:

• Merasa tidak berharga
• banyak menangis
• Berhenti menikmati hidup mereka
• Merasa sengsara sepanjang waktu
• Menjadi sangat mudah tersinggung
• sangat rahasia
• Mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti pesta minuman keras dan / atau penyalahgunaan
zat)
• Drop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka.

Psikostimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat,
menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi. Psikostimulan umum
meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es, dasar), yang amphetamine (kecepatan) derivatif.
 Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid, termasuk delusi
penganiayaan, halusinasi visual dan auditori aneh, dan ledakan kekerasan. Gejala tidak terkait dengan
waktu menelan obat atau dosis yang digunakan.
Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan perilaku akut dan komplikasi
medis adalah prioritas.
Menerapkan ATS
Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel harus digunakan bersama dengan ATS.
Alat Triage pada Kesehatan Mental

Kode triage dan Deskripsi Gambaran kondisi Prinsip penanganan secara umum
target waktu
penanganan

1, Segera ( Berbahaya terhadap Terobservasi Pengawasan

Immediate) kehidupan (Diri
- Perilaku kekerasan Lanjutakan pengawasan visual dengan rasio 1:1
sendiri atau orang
lain) Australasia - Kepemilikan senjata
Triage
- mencederai diri sendiri di UGD Tindakan
Skala 1 menyatakan:
- agitasi yang ekstrim atau - Beritahukan staf medis UGD segera
- gangguan perilaku
kegelisahan
Berat dengan - Aktifkan triase kesehatan mental atau sejenisnya
ancaman - Perilaku Aneh / bingung
- Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
bahaya terjadinya dan orang lain
kekerasan
Dilaporkan - Pastikan personil yang memadai untuk
memberikan
- perintah Verbal untuk
melakukan membahayakan pengekangan / penahanan berdasarkan standar
institusi
diri sendiri atau orang lain,
 bahwa orang tersebut

tidak dapat menolak (perintah pertimbangkan

halusinasi)
- Memanggil keamanan + / - polisi jika keselamatan
- Perilaku kekerasan terakhir staf atau pasien terganggu. Mungkin memerlukan
yang dilakukan beberapa staf.

Supervisi - 1:1 observasi

Pengamatan visual berkelanjuatn - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol bisa

rasio 1:1 menyebabkan eskalasi perilaku yang memerlukan
manajemen.
(Lihat definisi di bawah)

2. Emergensi Kemungkinan resiko Terobservasi Supervisi

bahaya untuk diri
Dalam 10 menit - agitasi yang ekstrim / pengawasan visual berkelnajutan (lihat definisi di
sendiri
kegelisahan bawah)
atau orang lain
- Secara fisik / verbal agresif
DAN / ATAU
- Bingung / tidak dapat bekerja Tindakan
Klien secara fisik
diikat di UGD sama - beritahukan staf medis segera

DAN / ATAU - Halusinasi / delusi / paranoia - Alert triase kesehatan mental

gangguan perilaku - Memerlukan pengekangan / - Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
berat penahanan dan orang lain

Australasia Triage - resiko Tinggi melarikan diri dan - Gunakan teknik menenangkan (obat oral, waktu di
Skala 1 menyatakan: tidak menunggu untuk daerah tenang)
pengobatan
Kekerasan atau - Pastikan personil yang memadai untuk
agresif (jika): memberikan pengekangan / penahanan

- ancaman Segera Dilaporkan pertimbangkan

terhadap diri sendiri
- Upaya mencedrai diri - Jika teknik menenngkan tidak efektif, triase
atau orang lain
/mengancam mencederai diri kembali ke kategori 1 (lihat di atas)
- Memerlukan atau
- Ancaman merugikan orang lain - petugas Keamanan harus hadir sampai pasien
telah terpasang
dibius jika perlu
pengikat - Tidak dapat menunggu dengan
aman - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol bisa
- Agitasi parah atau
menyebabkan eskalasi perilaku yang mengharuskan
menyerang
manajemen segera
3.Urgen Kemungkinan Terobservasi Supervisi
berbahaya bagi diri
Dalam 30 menit - Agitasi / Kegelisahan observasi ketat (lihat definisi di bawah)
sendiri atau orang
lain - perilaku Mengganggu - Jangan tinggalkan pasien di ruang tunggu tanpa
pengawasan orang
- Gangguan perilaku - Bingung
sedang
- Ambivalensi tentang
- distress berat pengobatan Tindakan

Australasia Triage - Tidak mungkin menunggu - Aktifkan triase kesehatan mental

Skala 1 menyatakan: pengobatan
- Memastikan lingkungan yang aman bagi pasien
- Sangat sedih, risiko dan lain-lain
merugikan diri sendiri

- Psikotik akut atau

Dilaporkan pertimbangkan
gangguan pikiran
- Ide bunuh diri - Re-triage jika ada bukti peningkatan gangguan
- Situasional krisis,
perilaku yaitu
disengaja menyakiti - Situasional krisis
diri - Kegelisahan
- Gelisah / menarik - mengganggu
diri
Kehadiran gejala psikotik - Agitasi

- Halusinasi - Agresivitas

- Delusions - peningkatan distress

- Paranoid - Beritahu security bahwa pasien di UGD

- gangguan proses pikir - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol bisa

menyebabkan eskalasi perilaku yang mengharuskan
- Aneh / perilaku gelisah
manajemen

Kehadiran gangguan mood

- Gejala depresi berat

- menarik diri / tidak komunikatif

dan / atau cemas

- Peningkatan mood atau mood

irritabel
4. Semi Urgen Distress sedang terobservasi Supervisi
Australasia Triage
Dalam 60 menit - Tidak ada agitasi / kegelisahan observasi intermiten (lihat definisi di bawah)
Skala 1 menyatakan:
- Irritabel tanpa menyerang
- masalah kesehatan
mental semi urgen - Koperatif Tindakan

- Berdasarkan - Memberikan riwayat penyakit Diskusikan dengan Perawat kesehatan mental di

pengamatan segera koheren. Triage
akan berisiko
terhadap diri sendiri
atau orang lain Dilaporkan pertimbangkan

- ada riwayat gangguan kesehatan - Re-triage jika ada bukti peningkatan gangguan
mental perilaku

- Gejala kecemasan atau depresi yaitu

tanpa keinginan bunuh diri
- Kegelisahan
- Bersedia untuk menunggu
- menggangu

- Agitasi

- Agresivitas
 - peningkatan distress

- Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol bisa

menyebabkan eskalasi perilaku yang mengharuskan
manajemen

5. Tidak urgen Tidak ada bahaya Observasi Supervisi

bagi diri sendiri atau
Dalam 120 menit - Koperatif observasi Umum (lihat definisi di bawah)
orang lain
- Komunikatif dan mampu
- Tidak ada stres
terlibat
akut Tindakan
dalam mengembangkan rencana
- Tidak ada gangguan - Diskusikan dengan triase kesehatan mental
pengelolaan
perilaku
- Rujuk kepada tim yang menangani
- Mampu untuk membahas
Australasia Triage
masalah
Skala 1 menyatakan:
- Dilaporkan
- Diketahui pasien
dengan gejala kronis - Diketahui pasien dengan
riwayat kronis
 gejala psikotik

- krisis Sosial, secara - ada gangguan kesehatan mental

klinis pasien baik non-akut

- Diketahui pasien dengan

riwayat gejala somatik kronis
yang tidak dapat dijelaskan

- Permintaan untuk pengobatan

- dampak buruk minor dari obat

- masalah Keuangan, sosial,

akomodasi,

atau hubungan
Definisi :
Pengawasan visual terus-menerus = orang yang berada di bawah pengamatan visual langsung
di setiap saat
pengawasan ketat/ rutin = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit
pengawasan rutin Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30 menit
pengawasan Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam
* prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan individu dan
fasilitas.