A.

PENGKAJIAN:

DENTITAS KLIEN
Nama : Ny T Umur : 78 thn
Agama : islam Pendidikan : tdk sekolah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tgl masuk : 11-12-2018 No reg :
Alamat : jln

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : ny K
Pendidikan : tidak sekolah
Hubungan
dgn klien : anak
Alamat :

Keluhan utama: sesak

Riwayat kesehatan:

a. Riwayat kesehatan sesekarang

Pasien mengatakan sesak sejak jam 03:00 tgl 11-12-2018
kemudian dibawa ke igd lalu di bawa ke icu pukul 08:30

b. Riwayat kesehatan dadahulu

pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya

c. Riwayat kesehatan kekeluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
menurun dm, ht maupun riwayat penyakit menular seperti tbc, hiv
dll

Review of sistem
B1 : sistem pernafasan
Ds: pasien mengatakan sesak
Do : airway menggunakan alat bantu nasal kanul 4 lpm
Tidak terdapat ronki atau weezing
Rr :22x/menit
Spo2 : 98%
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung

Problem : pola nafas tidak efektif

B2: sistem kardiovaskuler

Ds: -
Do : td :115/76mmHg
N : 90x/ menit irreguler
Perfusi hangat kering merah
CRT :< 2 detik
Tidak ad edema
Ekg :

Problem : penurunan curah jantung

B3: sistem persyarafan

Ds:-
Do : GCS 4-5-6
Kesadaran compos metis
bentuk kepala simetris
Pupil isokor 2/2
Reflek cahaya +/+
Tidak kejang

Problem : tidak ada masalah keperawatan

B4: sistem perkemihan

Do : -
Ds : terpasang DK 06 (400ml/jam)
Warna kuning
Prostat normal

Problem : tidak ada masalah keperawatan

B5: sistem gastrointestinal

Ds :
Do:

B6: sistem muskuloskeletas

Ds :
Do : terpasang infus pz 7 tpm
Kekuatan otot 5 5
55
Mobilisasi aktif
Tidak ada oedema pada ekstremitas

Problem : tidak ada masalah keperawatan

B.ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Ds : pasien mengatakan sesak Pola nafas tidak
Do : efektif
Td :
N: 90
Rr: 20
S: 36
Spo2: 98%
 C DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

D.RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI TUJUAN INTERVENSI TTD
DX TANGGA
L
1 11-12- Setelah dilakukan 1. Observasi ttv
2018 tindakan 2. Observasi irama sesak (frekuensi,
keperawatan kedalaman)
selama 1x24 jam 3. Berikan okssigenasi sesuai
Pola nafas kembali ketentuan (nasal kanul 4 lpm)
efektif 4. Atur posisi semi fowler
Dengan kriteria 5. Batasi minum 3-4 gelas
hasih : 6. Observasi intake output
Ttv batas normal 7. Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian terapi/obat
8. Kolaborasi dengan tim ahli gizi
untuk pemberian diit
 E,IMPLEMENTASI
NO HARI TINDAKAN RESPON HASIL TTD
DX TANGGAL
1 11-12-2018 Observasi ttv Ds:-
Do : Td : 120/80 mmHg
N : 90
Rr: 20
S:
Spo2:

Observasi irama sesak Ds : Pasien mengatakan

nafas ( frekuensi, sudah tidak sesak
kedalaman) Do: rr :20
Spo2 :98

Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan

untuk membatasi minum sudah mengurangi
minuman
 Do : pasien minum 1,5
gelas dalam 8 jam
Observasi intake output
Ds:-
Do: Intake :
Minum 300 ml
Infus 500 ml
Output :
Urine: 400 ml kuning
Intervensi dilanjutkan di
12-12-2018 ruangan shomar

F.EVALUASI
NO HARI EVALUASI
DX TANGGAL
1 11-12-2018 S : pasien
mengatakan sudah
membaik dan tidak
sesak
O:
Td:
N:
S:
Rr:
Spo2 :98%
Nasal kanul 4lpm
Ronchi wheezing
-/-
A: masalah pola
nafas tidak efektif
teratasi sebagian
P: intervensi
dilanjutkan di
ruangan shomar