HOSPITAL MILITAR REGIONAL DE ESPECIALIDADES

DE MONTERREY NUEVO LEON

HISTORIA CLÍNICA
Fecha de Ingreso: 8 DE MARZO DE 2018.
Hora de Interrogatorio: 17:00 horas
Ficha de Identificación
Nombre: laura jimenez matamoros Lugar de nacimiento: cordoba veracruz
Matricula: d-4611022 Lugar de residencia: monterrey nuevo leon
Edad: 44 años Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento: 18 de enero del 1974 Religión: Católico
Sexo: femenino Interrogatorio: Directo
Estado civil: casada
Grupo sanguíneo: A+

Antecedentes Heredo-Familiares
Madre: viva de 59 años aparentemente sana
Padre: vivo de 67 años aparentemente sano
Hermanos: 8 aparentemente sanos
Hijos: 2 hijos (2 varones) aparenemente sanos

Antecedentes Personales No Patológicos

Tabaquismo: Preguntado y negado
Alcoholismo: preguntado y negado
Toxicomanías: Preguntados y negados.
Tatuajes: Preguntados y negados.
Inmunizaciones: completo
Zoonosis: 1 perro vacuno
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes crónicos degenerativos: hipertensión arterial desde hace 6 años tratada con hidrclorotiazida ,losartan, anemia tratada con
fumarato ferroso
Tipo de sangre:A+
Transfusiones: Preguntados y negados
Fracturas: preguntad y negado
Quirúrgicos: salpingoclasia hace 21 años
Trasplantes: Preguntados y negados.
Antecedentes ginecoobstetricos:
G:3 cesarea :0. Aborto: 1 parto:2
Fum: menstruando actualmente inicio el 6 de marzo de 2018
Menarca:12 años
Ivsa: 18 años
Parejas sexuales: 2
Ets: preguntados y negados

Padecimiento Actual
Paciente de 44 años la cual ingresa por el servicio de consulta externa con antecedente de miomatosis uterina acompañado de sangrado uterino
anormal, ingresa por cirugía programada denominada histerectomía el día de mañana.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:
General: paciente alerta se refiere asintomática Vascular: hipertensión arterial
Endocrino: Asintomática Gastrointestinal: asintomatica
Órganos de los sentidos: disminución de la agudeza visual Genito urinaria: asintomatica
Neurológico: asintomática Dermatológico: asintomatica
Cardiorespiratorio: Asintomática Musculo-esquelético: Asintomático
Psiquiátrico: asintomatica

Exploración Física
Signos Vitales
T.A. 125/80 mmHg FC. 67 latidos/min F.R. 20 resp/min Temp: 36. 2 °C TALLA: 1.60 mts PESO: 83 kg

Aspecto general: Femenina de edad aparente igual a la cronológica, alerta, consciente, cooperadora, piel y tegumentos de buena coloración e
hidratacion
Cabeza: Normocéfala, sin presencia de endostosis ni exostosis, parpados sin edema, sin ptosis, movimientos oculares presentes y normales, pupilas
isocóricas y con reflejo pupilar conservado , narinas permeables, pabellones auriculares con adecuada implantación, faringe euremica, mucosas
hidratadas.
Cuello: Cilíndrico sin dolor ni presencia de adenomegalias ni masas palpables, pulso carotideo presente y normal.
Tórax: Normolíneo, con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores
crepitantes ni sibilancias, con murmullo vesicular conservado. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin presencia de soplos.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, con timpanismo central y matidez periférica, dolor en mesogastrio,
hipogastrio y fosa iliaca izquierda de intensidad de 6/10 en escala análoga del dolor.
Extremidades: Miembros superiores e inferiores simétricos, sensibilidad y arcos de movilidad conservados. Daniels 5/5, sin datos de edema, con
llenado capilar de 2 segundos Reflejos osteotendinosos normales.
Nervioso: Paciente orientada en tiempo, lugar y persona, sin datos de irritación meníngea.
Piel: Piel y mucosas de buena coloración e hidratadas
Psiquiátrico: sin alteraciones
Estudios de Laboratorio:
Bh
Hb 12.40 g/dl
Hto 37.30
Vcm: 78.30
Hbcm: 26.1
Plaquetas: 229
TP: 11.50
TTP: 21.30

Diagnóstico:
SANGRADO UTERINO ANORMAL POR MIOMATOSIS

Plan: VIGILANCIA MEDICA

Pronostico: Reservado y ligado a evolución.

INDICACIONES:
Medidas generales:
1. Signos vitales por turno
2. Cuidados generales de enfermería.
3. Dieta hiposódica a partir de las 18:00hrs
4. Deambulación y baño

Soluciones:

1. Sello venoso al ingreso

Medicamentos:

Polietilenglicol 4 sobres disueltos en 4 litros de agua, tomar 1 vaso cada 15 minutos hasta terminar el preparado.
Hidroclorotiazida 25 mg via oral cada 12 horas
Losartan 50 mg via oral cada 24 horas por la noche

Pendientes:
Tomar bh , pth , muestra al banco de sangre

MÉDICO QUE ELABORÓ MÉDICO TRATANTE

 HOSPITAL MILITAR REGIONAL DE ESPECIALIDADES
DE MONTERREY NUEVO LEON
NOTA DE INGRESO

Fecha de Ingreso: 8 DE MARZO DE 2018.

Hora de Interrogatorio: 17:00 horas
Ficha de Identificación
Nombre: laura jimenez matamoros Lugar de nacimiento: cordoba veracruz
Matricula: d-4611022 Lugar de residencia: monterrey nuevo leon
Edad: 44 años Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento: 18 de enero del 1974 Religión: Católico
Sexo: femenino Interrogatorio: Directo
Estado civil: casada
Grupo sanguíneo: A+
Padecimiento Actual
Paciente de 44 años la cual ingresa por el servicio de consulta externa con antecedente de miomatosis uterina acompañado de
sangrado uterino anormal, ingresa por cirugía programada denominada histerectomía el día de mañana.

Exploración Física
Signos Vitales
T.A. mmHg FC. latidos/min F.R. 20 resp/min Temp:36. 7 °C TALLA: mts PESO: 65 kg

Exploración Física
Signos Vitales
T.A. 125/80 mmHg FC. 67 latidos/min F.R. 20 resp/min Temp: 36. 2 °C TALLA: 1.60 mts PESO: 83
kg

Aspecto general: Femenina de edad aparente igual a la cronológica, alerta, consciente, cooperadora, piel y tegumentos de
buena coloración e hidratacion
Cabeza: Normocéfala, sin presencia de endostosis ni exostosis, parpados sin edema, sin ptosis, movimientos oculares presentes
y normales, pupilas isocóricas y con reflejo pupilar conservado , narinas permeables, pabellones auriculares con adecuada
implantación, faringe euremica, mucosas hidratadas.
Cuello: Cilíndrico sin dolor ni presencia de adenomegalias ni masas palpables, pulso carotideo presente y normal.
Tórax: Normolíneo, con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, campos pulmonares bien ventilados sin
presencia de estertores crepitantes ni sibilancias, con murmullo vesicular conservado. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e
intensidad, sin presencia de soplos.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, con timpanismo central y matidez periférica, dolor en
mesogastrio, hipogastrio y fosa iliaca izquierda de intensidad de 6/10 en escala análoga del dolor.
Extremidades: Miembros superiores e inferiores simétricos, sensibilidad y arcos de movilidad conservados. Daniels 5/5, sin
datos de edema, con llenado capilar de 2 segundos Reflejos osteotendinosos normales.
Nervioso: Paciente orientada en tiempo, lugar y persona, sin datos de irritación meníngea.
Piel: Piel y mucosas de buena coloración e hidratadas
Psiquiátrico: sin alteraciones

Estudios de Laboratorio:
Bh
Hb 12.40 g/dl
Hto 37.30
Vcm: 78.30
Hbcm: 26.1
Plaquetas: 229
TP: 11.50
TTP: 21.30

Diagnóstico:
SANGRADO UTERINO ANORMAL POR MIOMATOSIS

Plan: VIGILANCIA MEDICA

Pronostico: Reservado y ligado a evolución.

INDICACIONES:
Medidas generales:
5. Signos vitales por turno
6. Cuidados generales de enfermería.
7. Dieta hiposódica a partir de las 18:00hrs
8. Deambulación y baño

Soluciones:
2. Sello venoso al ingreso
Medicamentos:

Polietilenglicol 4 sobres disueltos en 4 litros de agua, tomar 1 vaso cada 15 minutos hasta terminar el preparado.
Hidroclorotiazida 25 mg via oral cada 12 horas
Losartan 50 mg via oral cada 24 horas por la noche

Pendientes:
Tomar bh , pth , muestra al banco de sangre

MÉDICO QUE ELABORÓ MÉDICO TRATANTE