HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

I.E.S.T.P. DANIEL ALCIDES CARRIÓN

CARRERA PROFESIONAL TÉCNICA EN FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN

DATOS PERSONALES: (filiación)

APELLIDOS : Peral Delgado
NOMBRES : Carlo Salvador
SEXO: M EDAD:55a ESTADO CIVIL .Casado
OCUPACIÓN PRINCIPAL: Secretario en una oficcina
FECHA DE NACIMIENTO: Lima LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
DNI: 294914 RN-CONADIS: ----
DOMICILIO:
MOTIVO PRINCIPAL DE ATENCIÓN:
El Paciente con paralisis facial acudió a la clínica de elección para continuar con su
tratamiento para hacer seguimiento de su tratamiento fisioterapéutico y asi mejorar su
paralisis facial periférica izquierda.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: (inicio, signos, síntomas, curso)

El paciente ingreso sin dificultades motoras en brazos y piernas , porque la dificultad

la presenta en el control de los músculos de la hemicara izquierda , por lo tanto presento:
epifora , Zumbidos en los oídos, hemiparesia, hemiparestesia, Frente lisa, Incapacidad para
sonreír, Sialorrea, , Imposibilidad para cerrar un ojo, Sentido del gusto dañado, Sensibilidad
al sonido ,Dificultad para hablar.

ANTECEDENTES FAMILIARES: (familiares en primer grado)

PADRE: (edad, ocupación, enfermedad relevante, motivo de fallecimiento)
85 a, ocupación de albañil,enfermedad de artritis rematoidea, y no ha fallecido, Presenta
diabetes,problemas cardiacos

MADRE: (edad, ocupación, enfermedad relevante, motivo de fallecimiento)

80 a, ocupación ama de casa, artrosis en caderas y rodillas ,y no ha fallecido.

HERMANOS: (edad, ocupación, enfermedad relevante, motivo de fallecimiento)

ANTECEDENTES PERSONALES: (nacimiento, enfermedades relevantes,
tratamientos, complicaciones)
El paciente nacio pretermino del nacimiento,no presenta alteraciones aparentes.

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: (esquemas terapéuticos medicamentosos)

El neurólogo le ha recetado : El aciclovir, corticoides, Prednisona 50 mgr/ día durante 10
días.

EXAMEN FÍSICO: (hallazgos clínicos relevantes)

P.A. : 150/90mmhg. Tº : 36º
F.C. : 68 x` Talla : 178 cmtrs
F.R. : 45 x` Peso :68 kg
En la frente no presenta los surcos normales ;el borde libre del párpado inferior a veces tiende
a evertirse, así como los puntos lagrimales, por la parálisis del músculo de Horner,
produciéndose un lagrimeo continuo(epífora) que permite que las lágrimas caigan por la
mejilla El extremo externo de la ceja desciende en el lado afectado,desenso del surco
nasolabial, así como la comisura labial, dando la impresión de que la hemicara está desviada
hacia el lado sano , Al sacar la lengua el paciente, puede parecer que ésta se desvía hacia el
lado sano, frecuentemente de forma pasiva, se debe a parálisis del estilogloso y del
glosoestafilino También pueden presentarse alteraciones de la masticación y la deglución,
aunque no comprometen la alimentación.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: (tipo de examen y conclusión de informe)

Electroneurograma: paralisis facial de axonomesis agudo.
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: (según CIE-10)
- PFP IZQUIERDA CIE-10 ---
- --- CIE-10 ---
ESQUEMA FISIOTERAPÉUTICO: (técnica, sesiones, cronograma)

Cita 1:
- Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino y se le
aplico el ultrasonido con frecuencia de 3MHz en modo pulsátil al 50% con intensidad
0.5 w/cm2 en un tiempo de 6 minutos.
- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 7 minutos.
- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la
contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador labio superior: cuadrado mentón,
borla del mentón y platisma.

Cita 2:

- Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino y se le

aplico el ultrasonido con frecuencia de 3MHz en modo pulsátil al 50% con intensidad
0.5 w/cm2 en un tiempo de 6 minutos.
- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 7 minutos.
- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la
contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
de la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador labio superior, cuadrado
mentón, borla del mentón.
Cita 3:

- Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino y se le

aplico el ultrasonido con frecuencia de 3MHz en modo pulsátil al 50% con intensidad
0.5 w/cm2 en un tiempo de 6 minutos.
- -Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación
de la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 7 minutos.
- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un recorrido de
arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibe
una estimulación agradable.

- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la

contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
de la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador labio superior: cuadrado
mentón, borla del mentón.

Cita 4:

- Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino y se le

aplico el ultrasonido con frecuencia de 3MHz en modo pulsátil al 50% con intensidad
0.5 w/cm2 en un tiempo de 6 minutos.
- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 3 minutos.
- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un recorrido de
arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibe
una estimulación agradable, por 3 minutos.

- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la

contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
 de la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador labio superior: cuadrado
mentón, borla del mentón.

Cita 5:

- Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino, ya no se

aplicará el ultrasonido porque ya no se presenta la inflamación.
- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 3 minutos.
- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un recorrido de
arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibe
una estimulación agradable, por 3 minutos.

- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la

contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
de la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador labio superior, cuadrado
mentón, borla del mentón. Cita 6:

- Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino.

- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 3 minutos.
- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un recorrido de
arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibe
una estimulación agradable, por 3 minutos.
- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la
contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
de la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador labio superior, cuadrado
mentón, borla del mentón.
Cita 7:

- Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino.

- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 3 minutos.
- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un recorrido de
arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibe
una estimulación agradable, por 3 minutos.
- Masaje con presión circular: con los dedos índice y medio se toma contacto con el
músculo a trabajar y una vez en contacto realizamos círculos sin despegar los dedos
de la piel, por 3 minutos.
- Masaje Effleurage. Con una Suave presión sobre la superficie cutánea de la cara con
los dedos de la mano (hacerlo en ambos lados de la cara a la vez), dirección de dentro
a fuera y de arriba abajo, por 3 minutos.
- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la
contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
de la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador del labio superior, cuadrado
mentón, borla del mentón
Cita 8:
 - Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino.
- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 3 minutos.
- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un recorrido de
arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibe
una estimulación agradable, por 3 minutos.
- Masaje con presión circular: con los dedos índice y medio se toma contacto con el
músculo a trabajar y una vez en contacto realizamos círculos sin despegar los dedos
de la piel, por 3 minutos.
- Masaje Effleurage. Con una Suave presión sobre la superficie cutánea de la cara con
los dedos de la mano (hacerlo en ambos lados de la cara a la vez), dirección de dentro
a fuera y de arriba abajo
- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la
contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
de la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador del labio superior, cuadrado
mentón, borla del mentón
Cita 9:
 - Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino.
- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 3 minutos.
- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un recorrido de
arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibe
una estimulación agradable, por 3 minutos.
- Masaje con presión circular: con los dedos índice y medio se toma contacto con el
músculo a trabajar y una vez en contacto realizamos círculos sin despegar los dedos
de la piel, por 3 minutos.
- Masaje Effleurage. Con una Suave presión sobre la superficie cutánea de la cara con
los dedos de la mano (hacerlo en ambos lados de la cara a la vez), dirección de dentro
a fuera y de arriba abajo
- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la
contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular de los ojos, elevador ala de la nariz, orbicular
de la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador del labio superior, cuadrado
mentón, borla del mentón

Cita 10:
 - Al paciente se le puso infrarrojo por 15 minutos, en poción decubitosupino.
- Masaje intrabucal, para favorecer la circulación sanguínea y permite una relajación de
la musculatura profunda (buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se
introducen 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en
forma de pinza, por 3 minutos.
- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un recorrido de
arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibe
una estimulación agradable, por 3 minutos.

- Masaje con presión circular: con los dedos índice y medio se toma contacto con el
músculo a trabajar y una vez en contacto realizamos círculos sin despegar los dedos
de la piel, por 3 minutos.

- Masaje Effleurage. Con una Suave presión sobre la superficie cutánea de la cara con
los dedos de la mano (hacerlo en ambos lados de la cara a la vez), dirección de dentro
a fuera y de arriba abajo

- Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de nuestros dedos en dirección a la

contracción del músculo que se trata. Músculos afectados y a trabajar (los
principales): musculo frontal, orbicular del ojo, elevador ala de la nariz, orbicular de
la boca, risorio, cigomático mayor y menor, elevador del labio superior, cuadrado
mentón, borla del mentón.

EJERCICIOS PROPIAMENTE DICHOS:

A.-Frontal: Elevación de la ceja

(Gesto de sorpresa, atención)

B.-Piramidal: Unir las cejas al medio

(Gesto de atención, enojo)

C.-Orbicular de los parpados: cerrar los ojos con fuerza

(Esfuerzo, llorar, sol de frente)

D-Superciliar: descenso y unión entre las cejas

(Atención, sospecha)

E.-Transverso de la nariz: oler feo

(Gesto despectivo) , al mismo tiempo que el paciente intenta realizar el gesto.

* Ejercicios activos. Los ejercicios activos se demandan en todo momento de la

rehabilitación, aunque no tenga ningún tipo de contracción, es importante demandarlos para
una aceleración en la recuperación facial. En el momento que tenga el músculo facial cierta
contractibilidad se deberá ayudar a realizar el ejercicio o el movimiento requerido.

Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la

resistencia manual se aplica en dirección opuesta a los movimientos deseados con
movimientos faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias.

Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan el

músculo orbicular de los labios.

* Propiocepción facial. Es importante realizar ejercicios de propiocepción para estimular la

función sensitiva del nervio facial.

Podemos usar:

- Piedra jade a rodar sobre la cara afectada para dar estimulación sensitiva.

- Rodamiento de superficie rugosa para la cara.

- Masaje con Crema con azúcar o pepitas de uva.