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Andrés A. Dogliotti
Pedro L. Dogliotti
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Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3937
frecuentes en las clases socioeconómicas altas) y las La evaluación general y el examen físico del paciente
relacionadas con las laborales por la situación social y y del miembro afectado deberán ser ordenados, sis-
económica más necesitada; generalmente son los hijos temáticos y suaves a fin de obtener datos claros en
o familia del panadero, carnicero, carpintero etc., que cuanto a la movilidad y sensibilidad, dejando para el
al ayudar en el trabajo se lesionan con los elementos final cualquier maniobra dolorosa. Durante este exa-
o maquinarias del trabajo (atrapamiento en correas de men, los padres pueden estar junto al niño e inclusive
bombeadores y máquinas de coser, cadenas de bici- sostenerlo en el regazo de alguno de ellos, si con ello
cletas, manipulación de maquinarias como sobadoras, se lo tranquiliza. Es importante contar con una bue-
cepilladoras, tupís, guillotinas)19. La angustia de los na fuente de luz. La inspección nos brinda suficiente
padres, el pánico y el dolor del niño son los ingredientes información: se confirma el diagnostico inicial de las
a considerar ante una situación de trauma, para llegar lesiones visibles (herida franca o contusa, posición de
a buen término en el tratamiento. El signo de mayor los dedos, color). Si hay dudas en el color, probar la
alarma en toda herida es la hemorragia, la cual puede velocidad de recoloración del lecho ungueal, colocar
ser arterial o venosa. La mayoría de los sangrados se un oxímetro de flujo o realizar la prueba de Allen a
detienen con coberturas de gasa estéril, compresión nivel de muñeca o en el dedo de acuerdo con la mag-
y elevación del miembro. En casos puntuales si la nitud de la lesión. Según la edad, se deben hacer las
víctima llega al área de emergencia con vendajes san- preguntas adecuadas para lograr los movimientos
grando, no es conveniente retirar la curación sin antes necesarios con el fin de confirmar la sospecha de le-
haber colocado un manguito de tensiómetro en la raíz siones tendinosas. Evaluar la parte motora empezando
del miembro e insuflarlo por lapsos cortos a unos 50 por la mano no lesionada, para inspirar confianza y
mm Hg más que la presión arterial normal del niño. De comprensión. Si el niño mueve sus dedos en forma
este modo, al destapar la herida no habrá sangrado y espontánea, tanto en flexión como en extensión, y no
se podrá visualizar el compromiso de arterias o venas se observan desviaciones en el eje es posible que sea
de calibre y el nivel de gravedad de la lesión. una lesión menor. Si la inspección muestra la mano
Los padres deben sentirse incorporados al equipo sin la cascada fisiológica digital en reposo, posiciones
de tratamiento, de diversas maneras; variables según anormales o falta de movimiento en alguno de los so-
sea la magnitud de las lesiones y las características licitados, posiblemente se trate de una lesión mayor.
psicológicas de esa familia. Es necesario explicarles la La causa de esta impotencia funcional podrá ser el
importancia que mantengan la calma e infundan con dolor (fractura, luxación) o la lesión nerviosa proximal
fianza y seguridad a su hijo. Las emociones del niño son o tendinosa (para confirmarla, la flexión y extensión
el reflejo de los sentimientos de los padres. También es pasiva de la muñeca no se acompañan de movimientos
importante hablar con el niño para ayudarlo a vencer pasivos similares y opuestos en los dedos por efecto
los miedos que a cada edad le corresponde: alejamien- tenodésico) (Fig. 406-1A-C).
to de los padres; miedo a las agujas; temor al dolor, Las desviaciones rotatorias no deben confundirse
pérdidas o lesiones de su cuerpo, etcétera. con la clinodactilia (desviación en el eje). Esta última se
La atención inicial de la víctima debe seguir las diagnostica clínica y radiográficamente sin dificultad.
mismas pautas definidas en el politraumatizado (ver En cambio, los defectos rotatorios son difíciles de ver
capítulo correspondiente). en la radiografía. El diagnóstico se hace observando
Las lesiones aisladas del miembro superior rara el plano de las uñas, que debe ser paralelo en exten-
vez hacen peligrar la vida, pero sí pueden alterar la sión y en flexión digital, de otro modo existe rotación
capacidad funcional. Un rápido examen determinará del eje que deberá corregirse (Fig. 406-1D). En mayor
la gravedad, la necesidad de anestesia general y del cantidad de niños más pequeños o en poco colabo
ingreso a quirófano del paciente. No confiarse ni sub radores, puede ser percibido también con ayuda del
evaluar una herida pequeña pensando que es una efecto tenodésico.
lesión menor, ya que las heridas pueden comprometer La exploración de la sensibilidad es más difícil, la res
no solamente la piel sino también otras estructuras puesta no es completamente veraz y se debe realizar
subyacentes a ella (nervios y tendones). El cirujano como última evaluación. En los niños mayores es más
debe decidir si la lesión es de tipo menor o mayor. sencillo obtener respuestas correctas.
En general, consideramos a las lesiones menores co Concluida la evaluación, deberá explicarse a los pa-
mo heridas sin pérdida de sustancia, abrasiones, e dres la situación real y el consejo honesto terapéutico,
injurias del pulpejo, que por lo general no necesitan dándoles una idea aproximada de las expectativas
estudios complementarios y se resuelven en la sala de y alcances del plan de tratamiento. Luego con los
emergencia o en el consultorio con anestesia local. Las padres presentes se le dirá al paciente, con las pala-
lesiones mayores son heridas que interesan además bras adecuadas a su edad, lo que se le deberá hacer,
de la piel, tendones, nervios o huesos y se resuelven asegurándole que será cuidado por todos y no tendrá
en quirófano y bajo anestesia general. El examen se dolor. Los malos entendidos se subsanan explicando
completa con una evaluación radiológica en las posi los problemas y las posibles soluciones. Si no hay cer-
ciones de frente y oblicua de mano; y específicas de teza del diagnóstico, luego del examen bajo anestesia,
perfil de muñeca o del dígito correspondiente (si han se vuelve a conversar con la familia para informar
sido afectados) para que no pasen desapercibidas cier- nuevos hallazgos y cambio de planes, o reafirmar el
tas fracturas o luxaciones. Estas radiografías deben plan trazado inicialmente.
hacerse antes de evaluar al paciente, siempre que se De acuerdo con el tipo de traumatismo, al tiempo
sospeche lesión ósea. de transcurrida la lesión, al grado de contaminación
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A B C
Fig. 406-1. Mano derecha de un niño de 14 meses con lesión en dedo medio por vidrio, de cinco días de evolución tratado inicialmente en otro centro. A. Pérdida de la
cascada fisiológica en flexión digital. B. Efecto tenodésico: en extensión de muñeca, no flexiona dicho dedo, mientras los otros sí lo hacen. C. Efecto tenodésico: con flexión
de muñeca se estiran todos los dedos por indemnidad del aparato extensor. Además de ambos tendones flexores estaban seccionados los colaterales nerviosos.
A D E
B C
Fig. 406-2. Los cinco tipos de lesiones óseas pediátricas. A. Deformación plástica. B. Fracturas tipo torus de la metafisis dorsal de la falange proximal del cuarto y quinto
dedos. C. Fractura en tallo verde. Véase la indemnidad de la cortical dorsal. D. Fractura completa, no desplazada y desplazada de las primeras falanges del tercero y
cuarto dedos. E. Epifisolisis tipo II (ver lesiones fisarias).
3940 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
Fig. 406-3. Lesiones fisarias. Clasificación de Salter Harris: tipo 1 a 5. Se agrega un tipo 6 de Rang y un tipo 7 con dos subgrupos (ver descripción en el texto de cada
lesión).
tafisario que es más membranoso y con mayor ton-Holland). Requiere una simple reducción cerrada
porosidad. La falla en el lado de tensión, propaga e inmovilización por tres semanas aunque muchas
el trazo de la fractura hasta la cortical opuesta. veces necesita de estabilización por mayor riesgo de
3. Fracturas en tallo verde. Es la más típica, pero desplazamiento secundario e incongruencia en la re-
no la más común. Es incompleta porque falla co ducción por interposición. El riesgo de cierre fisario
menzando a fracturarse el lado de tensión, pero precoz es similar o levemente mayor al del tipo I.
no se propaga a través del hueso, sino que el Salter Harris Tipo III (SH 3). Es una fractura intraar-
lado de compresión queda intacto o permite una ticular, progresa por la fisis cruzando la epífisis, y
deformidad plástica. No recuperan su posición muchas veces se desplaza; por lo tanto debe ser per-
anatómica con la reducción suave; tardan más fecta su reducción para lograr una correcta función
en consolidar, y son las que con mayor frecuencia articular. Por lo general se efectúa reducción (abierta)
sufren refracturas. Si la fractura está desplazada, lo más anatómica posible con osteosíntesis mínima.
para recuperar la alineación normal del hueso, El riesgo de arresto fisario y de necrosis del fragmento
debe necesariamente romperse por completo la es más alto.
cortical intacta. Esto generaría mayor hematoma Salter Harris Tipo IV (SH 4). También es una fractura
fracturario y aceleraría el tiempo de consolidación intraarticular porque toma la metáfisis, la fisis y atra-
(como cuando sufre una fractura completa). viesa la epífisis. Requiere reducción abierta y fijación
4. Fracturas completas. De acuerdo con el trazo estable muy prolija para mantener el crecimiento y
serán oblicuas, espiroideas o transversales. La la función articular. Es difícil la reducción y estabi-
característica es que parte del periostio queda lización; tiene muchos chances de arresto fisario y
intacto del lado cóncavo y se usa como bisagra necrosis. La incongruencia puede determinar desgaste
para reducción e inmovilización tipo “flexión de articular temprano (artrosis).
tres puntos” (palanca de primer grado). Salter Harris Tipo V (SH 5). Muchas veces olvidada
5. Fracturas epifisarias (fisarias o epifisiólisis. La por cursar con otras lesiones más evidentes; aunque
energía traumática pasa a través del cartílago se establece en el momento del traumatismo, es re-
de crecimiento que es más débil. La lesión se pro conocida con el tiempo por las secuelas que genera
duce en la unión entre las células del cartílago (acortamiento por bloqueo del crecimiento y/o desejes).
en calcificación y las que no están calcificadas Es la lesión más grave que puede ocurrir porque hay
(zona fisaria III de condrocitos hipertrofiados es destrucción del cartílago por aplastamiento o compre-
la más vulnerable mecánicamente). El tiempo de sión axial. Es excepcional en la mano.
curación varía entre tres y seis semanas. Existen más variedades y subtipos de estas lesiones
La clasificación más ampliamente usada de las le- fisarias que se representan mejor en la clasificación
siones fisarias en general, y que se aplican a la mano, de Odgen44, 67. Por ejemplo Rang50 interpretó un tipo
es la presentada en 1963 por Salter y Harris44, 55, 66), VI: la lesión por avulsión en la porción periférica de
basada en la de Poland. Esta clasificación es sencilla las fisis (pericondral), que se comporta como un des
y prevé el pronóstico según los grados de compromiso pegamiento traumático o por hematoma. Puede pasar
fiso-epifisario, progresivo en severidad (Fig. 406-3): desapercibida y confundirse con otras lesiones (me-
Salter Harris Tipo I (SH 1). Es una lesión fisaria com tafisitis o periostitis séptica, escorbuto) formando un
pleta donde la epífisis se separa de la metáfisis. Es puente óseo y una considerable deformación angular.
estable, no requiere habitualmente reducción salvo Responde bien a la inmovilización ya que inhibe la
que esté desplazada. Hay edema y dolor en la zona. presión fisaria que ocurre con los movimientos. Suele
Necesita inmovilización por tres semanas. Puede pasar aparecer en maltratos infantiles y en otras patologías
inadvertida radiográficamente y pocas veces presenta como fracturas patológicas (osteogénesis imperfecta,
secuelas (barra fisaria). sífilis). La tipo VII de Peterson43, se ve en traumatismos
Salter Harris Tipo II (SH 2). Es la más común, a través de alta energía, tanto cerrados como abiertos, pudiendo
de la fisis levanta un pequeño fragmento metafisario existir dos subtipos: uno con pérdida del fragmento,
en forma de pico que la acompaña (signo de Thrus- y otro metafisaria con extensión distal. Las secuelas
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3941
B
C
A D
Fig. 406-6. A. Esquema de las tres posibles confusiones con trazos fracturarios. De izquierda a derecha: doble epífisis, seudo epífisis y muesca epifisaria. B. Radiografía
que muestra una doble epífisis del primer metacarpiano. C. Radiografía que muestra una seudoepífisis del primer metacarpiano. D. Quinto metacarpiano con muesca
epifisaria.
Rara vez se necesita verdadera rehabilitación fisio- petidas con excelente potencial de curación, siempre
kinésica, salvo que las lesiones óseas se acompañen que no haya falange expuesta. En caso de exposición
de otras lesiones que sí lo requieran. ósea no se recomienda “acortar” el hueso para obtener
Son muy pocas las fracturas que llevan a grandes un cierre primario, ya que si pierde el 40 ó 50% de
complicaciones y malos resultados funcionales. Mu- la F3 se producirá deformidad en forma de gancho o
chas veces ellas ocurren a consecuencia de errores: pico de loro. Se debe aportar tejido adicional mediante
fallo en el diagnóstico de gravedad (buenas radiogra- el uso de plásticas, colgajos locales o a distancia (en
fías, de técnica y posición); alineación postreducción dos tiempos) para cubrir con tejidos vascularizados,
incorrecta (acortamientos, vicios rotacionales); y exce evitando el acortamiento, la infección y previniendo
siva dependencia del remodelado. Recordar que la remo cicatrices y dolor. Cuando traen el segmento amputa
delación es en el plano anteroposterior, si es cercana do, la tentación de suturarlo al extremo digital para
a la fisis y sobre todo en menores de ocho años. En el que “prenda” es grande. Las posibilidades de que es
desvío varo-valgo, es mucho más limitado salvo a nivel to ocurra son muy escasas, ya que generalmente el
de las articulaciones MF y carpometacarpianas (CMC) mecanismo de producción de la amputación es por
por poseer movimientos multiplanares. atricción o aplastamiento, por lo que la lesión es doble:
en la parte amputada existe destrucción de tejidos y
Lesión de punta de dedo en el extremo digital hay avulsión de los capilares. El
mecanismo de reparación es por la inoculación de los
La fractura de la falange distal o tercera falange brotes capilares del tejido sano al segmento arrancado,
(F3) es la más frecuente; ya que está relativamente pero éstos carecen del tiempo suficiente para alcanzar
desprotegida y es lo que expone como primer elemento las células distales de la parte amputada y la necrosis
de contacto con lo que lo rodea (curiosidad). La piel, los es inexorable. Es distinto el caso de la amputación por
elementos ungueales, los tejidos blandos, y el hueso un corte neto, ya que la parte amputada se comportaría
están en íntima relación, por lo que hay un variable como un injerto libre compuesto y las posibilidades de
espectro de lesiones, las cuales muchas requieren prendimiento son mayores. La conducta de la “prueba
mínima actuación médica. El mecanismo de lesión de ver si prende” tiene algunos inconvenientes. La
es por aplastamiento (fractura con lesión variable de obligada espera de varios días hasta estar seguros
todos los tejidos) o por fuerzas de hiperflexión (lesión de la necrosis significa el aumento de posibilidad de
epifisaria dorsal, dedo en martillo). infección, mayor edema, poner en riesgo los futuros
Las heridas del lecho ungueal o la matriz deben ser colgajos locales de la plástica secundaria y finalmente
reparadas cuidadosamente retirando la placa ungueal, un nuevo acto quirúrgico. Una postura intermedia se-
con suturas muy finas e inclusive con magnificación, ría utilizar solamente la piel de la parte amputada como
para lograr la perfecta coaptación de los bordes, y evi injerto de piel total, en cuyo caso es necesario tener
tar deformaciones ungueales o cicatrices dolorosas. un lecho receptor bien vascularizado, para garantizar
Es preferible usar para estas suturas, hilos finos (6 el prendimiento. Esto se puede lograr regularizando
ó 7/0) de punta redonda y reabsorción rápida. Luego el extremo amputado con un corte neto de bisturí,
debe protegerse el espacio del lecho ungueal para evitar transformando así un corte irregular en un corte más
una cicatrización que dificulte el futuro crecimiento preciso y sangrante. Si se usa este procedimiento, se
de la nueva uña. Se debe usar algún espaciador entre debe fijar el injerto con apósito atado a lo Brown.
los pliegues ungueales (sustitutos plásticos, la propia Si hay un hematoma subungueal mayor al 50% de la
uña lavada y preparada con un orificio central) y un placa, debe ser evacuado ya que es muy doloroso y ge
apósito graso. nera una presión bajo la uña que compromete la micro-
Las laceraciones y avulsiones del pulpejo pueden circulación y viabilidad del lecho ungueal (evitará las
cicatrizar por segunda intención con curaciones re- deformidades). Son drenados haciendo una pequeña
Fig. 406-8. Enyesado con técnica según nuestra escuela formativa. Ver descripción en el texto, para entender la colocación de las gasas.
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A B C
D E
Fig. 406-11. A. Esquema de la lesión de Seymour. B y C. Caso clínico de dos semanas de evolución. D y E: resultado luego de limpieza y reparación quirúrgica.
3946 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
IA
SC
Fig. 406-13. Esquema de las posibles fracturas de las falanges media y proximal.
F: fisarias. D: diafisarias. SC: subcondíleas. C: condíleas. Con flechas, los distintos
subtipos (ver explicación en el texto).
A B C D
Fig. 406-14. Radiografías de una epifisiolisis tipo 2 de la base de la falange proximal del meñique izquierdo. A y B. Desplazamiento inicial. C. Maniobra de reducción
(en flexión y sin elementos adicionales). D. Radiografía postreducción.
extraarticular por fuerzas rotacionales) o me- sión por tres semanas aun teniendo dudas (Fig.
tafisarias, como observamos nosotros. La que 406-15). Si la consulta es tardía, se requerirá la
ocurre en el meñique recibe el nombre de fractura reinserción quirúrgica abordando entre la cintilla
en octava extra, ya que la desviación rotacional media y la banda lateral.
y en valgo que produce resultaría beneficiosa Raramente aparecen fracturas conminutas intra
para un pianista50. Además del típico fragmento articulares (fractura de pilón) o fractura-luxación;
triangular, se acompaña de un rodete metafisa- se presentan generalmente en la base de F2, por
rio de la cortical opuesta, compresión del lado un traumatismo axial importante. Aquí queda a
del desplazamiento (Fig. 406-14). Si por la edad criterio del cirujano y su experiencia la decisión
tolera una anestesia local, lo ideal es realizar de realizar una cirugía (nunca es conveniente
la reducción sin utilizar ningún elemento como abrir la IFP salvo que el fragmento sea grande o
fulcro, solamente de forma digital con la articu- necesite injerto) o aunque más difícil, tratar de
lación MF en flexión (para relajar los ligamentos mantener una tracción continua cerrada (dinámi
y la tensión de los intrínsecos). ca tipo Agee o Shenck)1, 56. Otra opción es una
En la F1 de los dedos marginales o extremos (ín- fijación externa mínima que evite el colapso, o
dice y meñique) se tolera hasta 20º de abducción un sistema de tracción a lo banjo. Nunca está
radial y cubital, respectivamente, ya que al tener indicada una artrodesis ni ningún tipo de artro-
mayor movilidad lateral MF, pueden remodelar plastia en agudo en niños.
más. En los otros dedos y falanges, sólo podrá La lesión del guardabosque o del esquiador,
tolerarse hasta 5 ó 10º de desviación lateral. equivalente a la del adulto también puede ocurrir,
La otra variante intraarticular, puede ser SH 3 ó especialmente en los adolescentes. Consiste en
4 (por incurvación lateral). Pueden ser pequeños la avulsión del ligamento colateral cubital del
fragmentos volares, que nos hacen sospechar de la base de F1 del pulgar con un fragmento óseo
lesión de la placa palmar por fuerzas de hiper (SH 3). Si el fragmento está desplazado o rotado,
extensión. Todas estas lesiones sólo requieren requerirá reducción abierta y fijación estable
cirugía si hay desplazamiento mayor de 1.5 mm para restaurar la continuidad del ligamento y la
o el fragmento abarca más del 25% de la super- congruencia articular. Raras veces se arranca
ficie articular. El abordaje será entre el tendón el ligamento, con o sin el fragmento óseo, por
extensor y las fibras transversas del manto o lo que puede aparecer la lesión de Stener60 por
cincha ínterósea, y por una capsulotomía dorsal. interposición de la aponeurosis del aductor del
Se pueden empezar a mover de forma temprana pulgar.
(diez a catorce días sobre todo si no hubo enclavi- 2. Diafisarias: no son tan frecuentes como las pe-
jado), pero se mantiene la estabilización por cinco riarticulares debido a una mayor estabilización
semanas ya que las fracturas intraarticulares, por la vaina flexora y del grueso periostio además
demoran más en consolidar. de un menor brazo de palanca. El trazo puede
En las F2, son raras las lesiones fisarias (por la ser transverso (inestables), espiroideo u oblicuo-
protección ligamentaria); suelen hacer avulsiones espiroideo (cualquiera de estos tipos puede ir
laterales SH tipo 3 y 4 sin gran separación. asociado a cierto grado de conminución). La
La deformación en Boutonniere (ojalillo de sas- mayoría son susceptibles de tratamiento cerrado
tre) puede darse si hay avulsión dorsal por la e inmovilización (Fig. 406-16).
lengüeta tendinosa central y el tendón conjunto Valorar la inestabilidad del trazo, la rotación
medio (SH 3) y se subluxan a volar las bandas y el acortamiento, además de la necesidad de
laterales75. No esperar hasta que aparezca la reducción cerrada de la angulación volar (el frag
deformidad, sino que se debe ferular en exten- mento proximal en flexión traccionado por los in
3948 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
Fig. 406-15. Clínica de la deformidad en Boutonniere secundaria a un aplastamiento (hematoma volar). La radiografía no marcaba lesión ósea, si bien puede observarse
la actitud en flexión de la IFP que habla de una segura desinserción de la lengüeta tendinosa central (tendón extensor conjunto medio).
A B C
D E F
Fig. 406-16. Fractura diafisaria transversa de la primer falange del dedo medio y anular. A-C. Obsérvese el patrón de desplazamiento de la fractura del anular que se
redujo de forma cerrada, pero no se estabilizó con clavijas, si bien el trazo inestable lo ameritaba. D-F. Evolución a las cinco semanas de inmovilización. Si bien el trazo
perdura, es autorizado a movilizar con una sindactilia de protección. La consolidación ocurrió sin secuelas en el lapso de siete semanas.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3949
trínsecos; el fragmento distal en extensión por la que están muy desplazadas, son muy inestables
cintilla central del aparato extensor y las insercio y el fragmento es pequeño. Se intenta con ma-
nes de las bandas laterales). Mediante flexión niobras de tracción en el eje y flexión máxima de
MF y tracción longitudinal, se relajan las partes la IFP/D manteniendo una presión palmar sobre
blandas, y con una mínima hiperextensión del el fragmento distal49. Luego se estabiliza con una
foco, se logra desengranarlo y alinear la falange. o dos clavijas laterales cruzadas. Otra opción es
Luego se enclavija con dos Kirschner cruzados. enclavijar desde la base de la falange de forma
Se tolera hasta 30º de angulación palmar en endomedular, pero se corre el riesgo de lesionar
menores de diez años, y hasta 20º en mayores16, la fisis proximal. El abordaje quirúrgico denota
58
. El abordaje en caso de ser necesario, es por un riesgo de necrosis avascular del fragmento
dorso (o medio lateral), seccionando longitudinal- distal, que puede reducirse si se espera hasta
mente el tendón extensor y levantando las bandas dos (si son menores de diez años) o tres semanas
laterales; salvo que sea en el tercio distal de la (en mayores), para intentar la reducción cerrada
falange, que sin necesidad de cortarlo se seccio- (osteoclasia percutánea). La falta de remodelación
na parte del ligamento retinacular transverso de es la regla (por estar alejados de la fisis) pero
Landsmeer, y se rechaza hacia uno de los lados pueden existir excepciones17, 42.
el tendón extensor conjunto lateral para acceder 4. Intraarticular (condílea): son difíciles de identificar
a la fractura75, 76. Se debe tratar de dejar las in- y de tratar. Pueden ser de distintos tipos. La frac-
cisiones de piel, tendón y periostio de tal forma tura por avulsión (pequeñas, del ligamento colate-
que no se superpongan para evitar adherencias ral) no requiere cirugía, sino movilización precoz
en zonas de deslizamiento. del dedo traumatizado adherido al dedo vecino
3. Cuello de falange (subcondíleas): lesión caracte- con una cinta elástica (sindactilia). La fractura
rística de la infancia, que se ubica en la región condílea parcial (unicondíleas o intracondíleas) a
distal (metafisaria) y es extraarticular. Es causa- veces se sospecha sólo por la presencia del signo
da directamente por aplastamientos al cerrarse de la doble densidad en el perfil estricto, sin ser
puertas violentamente, y al retirar la mano. Es un defecto de técnica; o también cuando está ro-
más frecuente en la F2 y en los dedos marginales tada, con una radiografía oblicua. Los otros tipos
(Fig. 406-17). Los ligamentos colaterales perma- de fracturas son las bicondíleas (transcondíleas)
necen insertados en el fragmento distal (cabeza), y las osteocondrales (por fuerzas cizallantes) (Fig.
que tiende a rotar hacia la extensión18 (ver Fig. 406-18).
406-12). El espacio palmar interfragmentario for- Suelen afectarse las F1 y por no estar completamente
mado (fosa subcondílea) es ocupado por el labio osificados los cóndilos, los fragmentos osteocondrales
proximal de la placa volar, pudiendo determinar son grandes y se intenta la reducción cerrada y fija-
seudoartrosis o consolidación viciosa o que de- ción percutánea. Si esto no se logra, se procede a la
termina un bloqueo mecánico en la flexión IF. Es reducción abierta, que generalmente termina siendo
difícil el tratamiento cerrado de estas fracturas ya necesaria. Por incisión lateral (para IFD) o dorsal (pa
A B D E
Fig. 406-17. Paciente de seis años y once meses, que sufrió aplastamiento del meñique derecho con una puerta y presenta una fractura
subcondílea de F2 (A y B). C. El desplazamiento dorsal se corrige con la misma inmovilización en flexión. D y E. Consolidación radiológica
a las cuatro semanas. F. Movilidad completa sin desejes a las seis semanas.
3950 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
A B
Fig. 406-19. A y B. Fractura distal de F2 desplazada en un paciente de tres años y ocho meses. Debido a
la inmadurez del extremo distal de la falange no puede definirse si es subcondílea o condílea. Aunque
simule benignidad, la reducción abierta mostró un gran fragmento cóndileo totalmente desplazado a
dorso, muy inestable, que requirió fijación.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3951
E/F
Fig. 406-24. Fractura diafisaria del cuarto y metafisaria de la base del quinto metacarpiano derecho en un niño de doce años y cinco meses.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3953
el del pulgar contralateral. Para el verdadero frente ción cerrada incruenta con tres puntos de apoyo e
del pulgar es necesaria la incidencia hiperpronada de inmovilización dejando libre la IF. Recordar que por la
Roberts51. La inmovilización se mantiene entre cuatro proximidad a la fisis y la gran movilidad de la articula-
y seis semanas, lo mismo que las clavijas. ción trapeciometacarpiana (TMC), se tolera hasta 30º
Las fracturas de la base, pueden ser de diferente de flexión palmar28, 66. Si hay mayor desplazamiento o
tipo69 (Fig. 406-26): es irreductible, se enclavija (Fig. 406-27).
Tipo A. Metafisarias (entre la fisis y el tercio medio Tipo B. Epifisiólisis SH tipo 2 con angulación lateral
del metacarpiano): son transversas u oblicuas cortas, (pico metafisario medial): el abductor largo del pulgar
con cierta impactación medial. Se tratan con reduc- ejerce una tracción y el aductor del pulgar acerca
la diáfisis, pero no hay una extensión intraarticular
como en la fractura de Bennet del adulto. La reducción
cerrada puede verse dificultada por la poca movilidad
del metacarpiano (debido a la tumefacción y al hema-
toma), la conminución o la interposición de periostio.
El tratamiento es el mismo que en el tipo C.
Tipo C. Epifisiólisis SH tipo 2 con angulación medial
(pico metafisario lateral): debido a traumatismos más
violentos. Con el mismo concepto que las tipo B, el
tratamiento cerrado puede ser dificultoso pero debe
intentarse. Si bien estas lesiones afectan a la fisis,
A B C D E se permite cierta tolerancia en el desplazamiento ya
que tienen un buen potencial de remodelación5, 34. La
Fig. 406-26. Cuatro tipos de fracturas de la base del primer metacarpiano inestabilidad puede corregirse con cualquier patrón
(derecho). Tipo A: Metafisarias. Tipo B: Epifisiólisis SH tipo 2 con angulación de enclavijado (tomando o no la articulación TMC o al
lateral (pico metafisario medial). Tipo C: Epifisiólisis SH tipo 2 con angulación segundo metacarpiano). Además, junto con las tipo A,
medial (pico metafisario lateral). Tipo D: Epifisiólisis SH tipo 3 ó 4 (fractura
tienen más riesgo de desplazamiento secundario. Si
intraarticular o de Bennet pediátrica).
es irreductible se procede a la apertura del foco y la
A B
Fig. 406-27. A. Fractura metafisaria de la base del primer metacarpiano desplazada con 45º de angulacion, que se nota con el perfil estricto (masculino de 16 años). Si
bien tiene alto potencial de remodelación, esa angulación no es aceptable. B. El paciente venía estudiado con una TAC 3D (innecesaria). C. Imagen postoperatoria de
la reducción cerrada y enclavijado con clavijas de Kirschner. D. Consolidación a las seis semanas.
3954 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
A B
C D
Fig. 406-28. A. Radiografía de un paciente de diez años con antecedente de caída del
caballo, tratado en otro centro con reducción cerrada y clavijas. Nótese la combinación
de lesiones que se puede evidenciar: Epifisiólisis de tipo IV del radio distal y fractura
del semilunar. B. Imagen a los tres meses de evolución. Por la gravedad de las lesiones
posiblemente haya tenido alguna luxación carpiana o radiocarpiana reducida. Necesitó
de nueva reducción, pero abierta y con resección del semilunar necrosado además de
una ligamentoplastia con tendón accesorio (tercer extensor radial de muñeca). C. Imagen
radiológica a los cuatro meses postoperatorios. D. Imagen clínica de la movilidad, que
si bien tiene cierta limitación, no refiere dolor.
reducción cruenta, más probable en la tipo C por la por el gran componente cartilaginoso, en cambio en
interposición de periostio. la época de maduración (niños de más de diez años)
Tipo D. Epifisiólisis SH tipo 3 ó 4 (fractura intraar- se observan estas lesiones asociadas a traumas más
ticular o de Bennet pediátrica): muy poco frecuentes; severos, que involucran el extremo distal del radio y
es mejor no catalogar con el término “Bennet” porque cúbito de forma más habitual (Fig. 406-28). Existen
llevan a confusión y no determinan conductas tera- lesiones concomitantes ya que el mecanismo traumá-
péuticas. Actúan las mismas fuerzas deformantes que tico generalmente es el mismo, aunque cuanto más
en las tipo B. El tratamiento se basa en la propuesta pequeños, aparecen más lesiones por trauma directo.
para los adultos, y pueden variar los métodos al igual De la misma manera la hiperelasticidad de los tejidos
que en las tipo C. Parecería que es mejor asegurar la blandos protege a los ligamentos carpianos de lesiones.
reducción anatómica de forma abierta26, aunque existe Se debe tener presentes los momentos de aparición de
la opción de tracción esquelética8 o fijación externa de los núcleos de osificación en el carpo inmaduro (ver
acuerdo con los casos. Fig. 406-4). También debe tenerse en cuenta la posibi-
lidad de varios núcleos de osificación para un mismo
Lesiones de muñeca (excluyendo radio distal): hueso (escafoides, trapecio, trapezoide, semilunar y
pisiforme) por lo que a veces es conveniente solicitar
fracturas del carpo radiografías comparativas.
Es poco frecuente ver lesiones puras de los huesos Fractura del escafoides. La hiperlaxitud de los
carpianos. La osificación a distintas edades de los ligamentos escafo-trapecio-trapezoide hace más vul-
huesos del carpo, hace difícil el diagnóstico5. Por lo nerable al escafoides14. Un tercio de todas las fractu-
general, la fase inicial de desarrollo está protegida ras en la adolescencia (pico máximo quince años) se
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3955
manifiesta en el tercio distal del mismo; a diferencia del codo hasta completar el tiempo de inmovilización
con los adultos jóvenes (menores de 25) en quienes las o al menos las primeras cuatro semanas. El control
fracturas se ven más frecuentemente en el tercio proxi- radiográfico debe ser a la semana, y luego cada tres
mal16, 28. Las de tercio distal (las más frecuentes en los semanas.
niños) pueden ser extraarticulares por avulsión volar (o En el caso infrecuente de fracturas desplazadas (ma-
dorsal) sobre todo del lado radial, de fuertes ligamentos yor de 1 mm o de 10º en cualquier incidencia), debe
como el radio-escafo-hueso grande o escafo-trapecial intentarse la reducción cerrada, pero muchas veces
(o el ligamento intercarpiano dorsal), asociados con la termina siendo inestable, por lo que se complementa
tensión simultánea de la cápsula (Fig. 406-29). Si es con osteodesis (dos clavijas de 1.2 a 1.5 mm de diáme
intraarticular, el subtipo radial es más común ya que el tro). Se puede considerar el tratamiento abierto con
fascículo cubital del ligamento escafo-trapecial es más fijación interna como en adultos43, preferencialmente
resistente por su orientación. Las fracturas de la cintu- en las seudoartrosis; aunque se trata de no ser tan
ra pueden tener distinta orientación, desplazamiento agresivos de entrada con los niños (considerar que
y conminución. El diagnóstico de escafoides bipartito el menor tamaño atenta la habilidad quirúrgica del
congénito fracturado es muy dificultoso y controvertido. cirujano). Además no se ha demostrado aún que la
En caso de dudas hacer una radiografía de la mano alteración de la cinemática por seudoartrosis en ni-
opuesta y comparar. ños predisponga a cambios degenerativos como en
los adultos.
Otras fracturas del carpo pueden detectarse
con radiografías bajo tracción. Fracturas del hueso
grande: se han descrito fracturas por impactación o
compresión aisladas (por traumatismos de alta energía)
o generalmente son de la cintura del hueso grande
asociadas a lesiones más complejas (con fractura de
escafoides en el síndrome navículo-capital de Fenton;
con radio distal, etc.).
La fractura aislada del piramidal se da por avulsión
de ligamentos dorsales, pero es más frecuente lo mismo
que el semilunar, que forme parte del contexto de una
lesión del arco mayor o menor del carpo (fracturas-
luxaciones transescafoideas, inestabilidad perilunar
progresiva por lesiones ligamentarias del carpo, etc.)
que son mucho más infrecuentes en los pediátricos
que las lesiones óseas por las características ya men-
cionadas (Fig. 406-30).
Fig. 406-29. Tres fracturas no desplazadas del escafoides carpiano. Las más
comunes en menores de 15 años son las del tercio distal. Las superiores Luxaciones y lesiones ligamentarias
corresponden al mismo paciente (la TAC definió el sector del escafoides
comprometido). Luxaciones de la IF. En estas lesiones no se deben
hacer intentos de reducción sin un control radiográfico
previo dado que los cartílagos epifisarios están muy
Las fracturas del polo proximal, si bien son raras cerca de las articulaciones y son zonas muy débiles,
plantean problemas diagnósticos porque es la última que suelen lesionarse simultáneamente. La luxa
porción en osificarse; además puede tener un fragmen- ción IFD pura es dorsal, por desinserción volar de la
to cartilaginoso (no visible) con el ligamento escafo-lu- metafisis de F2 de la placa palmar y los ligamentos
nar y desestabilizar la articulación. Poseen el mismo colaterales. Evaluar según edad el tipo de anestesia
riesgo de necrosis avascular que en el adulto. necesaria y reducir con maniobras de tracción longi-
La detección de la fractura es importante para evitar tudinal e hiperextensión, y luego una suave flexión;
seudoartrosis, e incluso más difícil que en los adultos. se constata radiográficamente la congruencia, y se
Se reporta un 12% de fracturas ocultas14, por eso ante inmoviliza por tres semanas. Si no se pudiera reducir,
la duda es mejor inmovilizar con un yeso braquipalmar se debe pensar en la interposición de la placa volar,
en leve flexión y desviación radial de la muñeca, con los ligamentos o el tendón flexor profundo, por lo que
espica del pulgar (pero libre la IF) por dos semanas. Se obliga al abordaje dorsal y la sección de uno de los
vuelve a evaluar clínica y radiográficamente. Si no hay ligamentos. Las luxaciones IFP son frecuentes en rela-
dolor y las radiografías no demuestran el trazo, puede ción con los adultos, y se da por falla de los ligamentos
dejarse una férula por una semana más o retirarse colaterales (primero el principal y luego el accesorio)
definitivamente. Si hay dolor, pero las radiografías no y finalmente la placa palmar33, 41. Pueden presentarse
muestran nada, se pide una resonancia magnética más comúnmente como dorsales (aunque consultan
nuclear (RMN). Una vez diagnosticada la fractura, por subluxaciones o esguinces), volares o laterales
consolida en la mayoría (90%) entre las seis y ocho se puras. Descartar fracturas asociadas del cóndilo con
manas, si bien debe considerarse mayor tiempo en los una oblicua. Se reduce con la misma maniobra, y se
adolescentes y en las diagnosticadas de forma tardía27. debe constatar una reducción concéntrica y la estabi-
Nosotros aconsejamos seguir con un yeso por arriba lidad pasiva y activa en todos los planos. Seguimos el
3956 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
protocolo de Waters y Graham69: si no hay instabilidad seis meses para operar, por si necesita adicionarse
lateral ni laxitud palmar, férula dorsal en flexión por una capsulotomía u tenolisis.
cuatro-cinco días y luego sindactilia al dedo vecino por El dedo atascado, impactado o “dedo de entrenador”
tres semanas. Si hay leve laxitud (<20º de bostezo o se presenta cuando una aparente luxación IF fue re-
hiperextensión), inmovilizar con férula en flexión de ducida o intentado reducir en el momento inmediato
30º IFP por tres semanas y luego dos semanas más de al traumatismo (axial y rotacional), y llega a la con-
sindactilia. Cuando hay lesión de la placa palmar (con sulta con un dedo tumefacto, limitación en la flexión y
o sin fragmento óseo), generalmente se luxa entre los dolor impreciso de localizar. Agudizar la anamnesis y
45 y 60º de flexión, por lo que se debe inmovilizar con observar en las radiografías si no hay lesión ósea y si
férula dorsal en mayor flexión (más de 65º), permitien- la articulación es congruente, sobre todo en el perfil.
do la movilidad activa en este rango. Cada siete-diez A veces en las volares, que se ve en los atrapamientos
días se debe retirar momentáneamente la férula para en los radios de la rueda de la bicicleta y de difícil
permitir la extensión progresiva, hasta completarla diagnóstico, se puede haber lesionado la cintilla media
a las tres o cuatro semanas. Sólo se justifica una (con o sin fragmento óseo dorsal) y comenzar la defor-
indicación quirúrgica si hay fractura intraarticular midad en Boutonniere, por lo que hay que inmovilizar
grave, lesiones combinadas, o cuando es irreductible en extensión IF por cuatro semanas, y luego con férula
de forma incruenta, donde se procede a la reparación dinámica por dos semanas más. La tumefacción de las
primaria del ligamento roto. Sin embargo, es preferible partes blandas y los dolores tardan mucho en desapa-
sólo operar a las francas inestabilidades postreducción, recer por completo, si es que lo hacen. El tratamiento
aquellas que ya a los 60º de flexión se luxan (que son será el sintomático (hielo, ferulaje y posición elevada),
infrecuentes por la rigidez que tienden a desarrollar). y luego protección con sindactilia.
Por incisión lateral se reinserta el ligamento con su- Las luxaciones de la articulación MF son las más
tura no reabsorvible y se moviliza a las dos semanas. frecuentes que se observan en la mano infantil y entre
Si luego del tratamiento incruento quedan masas ellas la habitual es la de la articulación MF del pulgar
laterales (fibrocartilaginosas u osteofibrosas) esperar que se produce por hiperextensión (Fig. 406-31). Puede
A B C
Fig. 406-30. A y B. Herida grave por aplastamiento con maquinaria laboral (sobadora). Había sufrido un síndrome
compartimental de Finocchietto, que fue liberado. C. Nótese la combinación de lesiones carpianas: fractura del
ganchoso con disociación escafolunar aguda. Con autorización del doctor Oscar Bassini.
A B C
Fig. 406-31. A. Luxación MF del pulgar simple en un chico de once años por traumatismo con una pelota. Reducción cerrada
en guardia con anestesia local y maniobra de hiperextensión. B y C. Control radiográfico de la reducción con vendaje ferulado
inmovilizador.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3957
ser simple (se encuentra a 90º del metacarpiano) o Las lesiones ligamentarias de la muñeca son in-
compleja (la falange se ubica paralelamente al meta- frecuentes en los niños, pero a partir de los diez-doce
carpiano por el dorso; clínicamente hay deformidad años por la vigencia de los deportes pueden desarrollar
en bayoneta, pero no es tan marcada como la simple. patologías similares a la de los adultos. La sospecha
El daño tisular es mayor y muchas veces requiere clínica generalmente agregada a lesiones más evidentes
tratamiento quirúrgico mediante el peligroso abordaje (fracturas del radio distal) y el cuidadoso estudio de
volar). En la mayoría de los casos, la reducción por imágenes, permitirá el diagnóstico y evitará la instala-
manipulación adecuada y la inmovilización con yeso ción de lesiones secuelares irreversibles. El tratamiento
o ferulaje en extensión por tres semanas es efectiva. debe evaluarse según el paciente. Si es un adolescente,
La maniobra debe iniciarse con una flexión de muñeca una inestabilidad escafolunar se tratará como en un
e hiperextensión del dedo, para que con el borde dor- adulto. Si el paciente es más joven, como no existe
sal de la falange proximal empuje la placa volar (con casuística por la poca incidencia, cabría razonar, que
sesamoideos) interpuesta, y evitar que se transforme se puede dejar que el potencial de remodelación ósea
en irreductible si se hiciera sólo con una maniobra y la capacidad de rebalance articular actúen por sí
de tracción. sólos y nos evite de agredirlo quirúrgicamente. Pueden
El pulgar del guardabosque o del esquiador puede in- ser cirugías precisas de reconstrucción en luxaciones
terpretarse como una luxación incompleta o subluxa- desapercibidas o complicaciones de éstas.
ción momentánea que se da por lesión del ligamento
colateral cubital. Pueden existir tres tipos: la distensión Lesiones tendinosas
ligamentaria (esguince simple); la avulsión o rotura
El diagnóstico de sección de ambos tendones fle
de la inserción de la base de F1; y el arrancamiento
xores es sencillo, simplemente se requiere observar la
óseo (SH 3) que es el equivalente al del adulto, más
postura del dedo en reposo, con el efecto tenodésico
habitual de ver y tiene tratamiento quirúrgico directo.
y al pedirle que cierre la mano: mientras que los de-
Las lesiones SH tipo 1 ó 2 de la falange proximal de-
más se flexionan, éste queda estirado. Para detectar
terminan una seudolesión del guardabosque, que debe
la sección de solamente uno de ellos, es necesario
descartarse con pruebas de estrés bajo radioscopia.
efectuar algunas maniobras específicas37. Cuando se
Como es típica de los adolescentes, se puede intentar investiga la función de los tendones de los flexores
una anestesia local intraarticular o bloqueo nervioso profundos es necesario inmovilizar todas las articu-
colateral, para evaluar el ligamento con maniobras de laciones exceptuando las IFD. Si el paciente puede
bostezo en flexión (evalúa al colateral principal que es flexionar esta articulación significa que el tendón
el primero que se lesiona, relajando la placa volar) y en está intacto. En cambio, cuando se investigan los
extensión (evalúa al colateral accesorio). Si hay inesta- superficiales se necesita inmovilizar todos los dedos
bilidad, la apertura será mayor de 45º en extensión, se menos el que se desea examinar y se pide la flexión
interpreta una rotura completa; y como puede aparecer del mismo (maniobra de Verdan o prueba de Appley)
la lesión de Stener60, se requiere cirugía. Los desgarros (Fig. 406-32). Si el niño puede hacerlo significa que el
incompletos y los esguinces cicatrizan con inmoviliza- tendón está indemne.
ción por un mes con yeso en extensión MF. El objetivo principal de una sutura de tendón es
La luxación metacarpofalángica del índice general- restaurar el deslizamiento normal. Si después de una
mente es más compleja e irreductible. Estas lesiones sutura éste no se consigue, la situación lograda será
deben sospecharse en traumatismos muy violentos, peor que no haberlo suturado. Se denomina sutura
cuando hay mucho edema; y buscar en la radiografía primaria a la reparación término terminal dentro de
signos indirectos, como con el método de la línea rec- las primeras 24 horas. Entre las 24 horas y los quince
ta o el estrechamiento de la articulación MF. El dedo días, la reparación es primaria diferida. Lo ideal es
está acortado, supinado y con leve desvío cubital, y realizarla dentro de la primera semana. Cuando ha
un hoyuelo en la cabeza del metacarpiano, haciendo transcurrido mayor tiempo, se denomina sutura secun-
sospechar del desplazamiento dorsal. Se puede in- daria: temprana entre la segunda y cuarta semana, y
tentar la reducción cerrada, con la misma salvedad tardía a la que se realiza más allá de la cuarta semana.
que en la maniobra del pulgar. Si fracasa, es debido a Por lo general, después del mes la retracción muscular
la interposición de partes blandas y necesitará de la y de los extremos tendinosos impide la realización de
reducción cruenta (por vía dorsal o palmar). una sutura y es necesario hacer una reconstrucción:
La reducción y la movilidad MF se deben restaurar injerto de tendón primario o un procedimiento en
rápidamente, en lo posible antes de la primera sema- dos tiempos (convencional). Actualmente, la técnica,
na. En los casos con intentos previos de reducción el instrumental, el conocimiento de la biología y la
infructuosa o dos a tres semanas de producida, es circulación de los tendones, permite la realización de
aconsejable la reducción cruenta, que se puede in- suturas primarias con éxito62. En los niños se aplican
tentar hasta los seis meses, aunque pasados los dos los mismos principios de la cirugía tendinosa que en
meses es mejor dejarlas remodelar, evaluar según la los adultos: el lecho debe ser viable, y el tendón y
edad y la limitación funcional si hay necesidad de un la vaina osteofibrosa deben estar en buen estado. La
tratamiento quirúrgico. sutura primaria está contraindicada cuando están
Las luxaciones CMC aisladas son raras, pero llevan asociadas a complicaciones que pueden comprometer
el mismo tratamiento que las fracturas luxaciones de el resultado final: si coexisten fracturas múltiples;
la base de los metacarpianos. cuando hay aplastamiento grave con pérdida de cu-
3958 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
A B C
D E F
Fig. 406-32. A. Aspecto de una lesión tendinosa del dedo medio inveterada. B. Flexión activa ausente. C. Comprobación con
efecto tenodésico (flexión pasiva). D. Maniobra de Verdan o prueba de Appley para evaluar flexor superficial. E. Maniobra
para evaluar flexor profundo. F y G. Función postoperatoria de injerto tendinoso con palmar menor.
bierta cutánea, de las vainas tendinosas (poleas) y/o un protocolo actualizado como en los adultos. Toda
de parte del tendón; y heridas sucias con evidencias rehabilitación se divide en tres etapas: una etapa inicial
de supuración o celulitis definida. Estos casos pasan (tres-cuatro semanas), una intermedia (cuarta-sexta
a tratamiento diferido63. semanas), y una final (sexta-octava semanas). Lo que
Es imprescindible una “técnica atraumática” de los variará fundamentalmente es en la acción inicial. Por
tejidos para generar la menor cantidad de cicatriz, la eso en los más chicos, sólo se puede inmovilizar en
técnica debe ser meticulosa. Es preciso manipular el primer mes en posición de relajación del aparato
adecuadamente los extremos tendinosos y evitar desbri flexor: muñeca flexa a 30º, MF flexionadas 40º e IF
damientos en zonas de las vainas tendinosas. En caso flexionadas a 30º. Para el pulgar, sólo tres semanas
de destrucción de las mismas deben ser reconstruidas de inmovilización, con muñeca flexa 30-45º, y leve
con las técnicas de retináculo extensor o con injerto flexión de MF e IF.
de tendón. En la mayoría de los casos utilizamos un punto cen
Se han propuesto variados tipos y configuraciones tral intratendinoso resistente y seguro como el Kessler
de suturas de tendones flexores con el fin de lograr modificado (de nylon 4 ó 5/0) completado con una
la menor reacción inflamatoria y al mismo tiempo la sutura continua del epitenon (con nylon 6/0 ó 7/0) a
mayor fuerza ténsil. Pero esto se basa en el tipo de fin de obtener una perfecta coaptación de los bordes
rehabilitación a que será sometido el paciente. En los del tendón, de tal forma que no quede superficie de
niños menores de diez años, esto no tiene posibilidad tendón insatisfecha y facilitar el deslizamiento sin
de aplicarse porque no se puede desarrollar o alternar que se adhiera a las vainas, aumentando al mismo
distintos tipos de rehabilitación. Además, la colabora- tiempo la fuerza de tensión de la sutura. No considera
ción consciente del paciente es prácticamente impo- mos necesario pasar cuatro hebras a través del sitio
sible, y los resultados son los mismos que haciendo reparado, principalmente porque no se lo someterá a
otro protocolo distinto al de inmovilización74. Sólo en fuerzas inmediatamente y, por el tamaño del tendón
mayores diez o doce años, con desarrollo madurativo que se repara, es difícil que entren las suturas; además
(intelectual) acorde a esa edad, y de acuerdo con el que no sería beneficioso tanto elemento extraño para
medio social y contención familiar, se puede considerar la cicatrización del tendón. Luego los tendones deben
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3959
ser protegidos con yeso cerrado (o valva) incluyendo los den producir daño a otras estructuras. Preferimos el
dedos (para los niños menores de tres años también método de la “maniobra de ordeñe”: con muñeca en
debe ser incluido el codo) por tres o cuatro semanas. flexión, masajear el antebrazo empujando suavemente
En los niños mayores es preferible usar un nylon el cuerpo muscular hasta que aparece la punta del
más grueso (3/0) para el punto intratendinoso, y en tendón seccionado por la herida y se lo toma con pin-
los más pequeños puede hacerse la sutura periférica za delicada. En caso que esto falle es preferible hacer
con pocos puntos separados, para evitar el estrangu- otra incisión más proximal, repetir la maniobra y luego
lamiento del tendón. En estos niños mayores, y con reintroducir el tendón, manejándolo con un punto
padres capaces de cumplir con un buen kinesiólogo tractor desde el extremo seccionado.
rehabilitador, se puede inmovilizar en posición para Zona 3: la reparación en esta zona es más simple
comenzar la rehabilitación al tercer día aproximada- ya que está libre de vainas tendinosas y las suturas
mente (muñeca flexa a 30-45º, MF flexionadas 40-60º pueden ser cubiertas con los músculos lumbricales.
e IF extendidas a 0º). En ellos puede usarse la técnica Zona 4: si todos los tendones han sido seccionados
de movilidad pasiva temprana (Kleinert modificada en un mismo plano, se resecan los superficiales, se
o Duran-Housser)13, 21. Si estamos en un medio muy suturan los flexores profundos y el flexor del pulgar
cumplidor, algo más exigente y con mejor contención, y finalmente se sutura el nervio mediano. Algunas
además de un grupo rehabilitador óptimo (paciente, escuelas proponen abrir el túnel carpiano siempre.
familia y kinesiólogo) podemos aplicar lo que actual- Sin embargo, a fin de evitar la luxación ulterior de los
mente se aplica en adultos que es algún protocolo de tendones al flexionar la muñeca es preferible cerrarlo
movilización activa temprana: protocolo de Evans- y controlar el deslizamiento de las suturas realizadas.
Thompson, de Strickland-Cannon (protocolo de India- Si hubiera algún bloqueo de la excursión, sí es lícito
na) o de Belfast (y sus variaciones)12, 38, 59. Esto permite descomprimir la zona, resecando una franja del liga-
menos adherencias, algo más rápida la cicatrización mento anular. Si la sección es solamente de algunos
y más fuerza ténsil. tendones, se reparan éstos en forma primaria.
Al igual que en la mano del adulto, la sección del Zona 5: en esta zona pueden ser dañados el mediano
tendón y no la herida cutánea es la que define la zona y el cubital, por hallarse más superficiales. En caso
flexora (de Verdan), ya que una herida producida con de sección del palmar mayor, debe ser suturado siem-
los dedos flexionados, la herida de la piel no coincide pre. Cuando la lesión de los tendones es en la unión
con la herida del tendón. Preguntar bien la forma de músculo tendinosa la reparación no precisaría efectuar
producción del corte, para suponer un sector diferente. sutura epitendínea. En ciertos casos la sutura se ve
En cada sección la estrategia de sutura cambia y le dificultada por el desgarro del tejido muscular. A fin
corresponde un procedimiento específico y un pronós- de evitar esta complicación, se pueden usar puntos en
tico diferente64. ocho sobre el músculo.
Zona 1: lo que generalmente ocurre es que el muñón Frente a heridas parciales de tendones, no siempre
distal del tendón es corto, por lo que el cabo proximal deben repararse. Lesiones de menos del 25% del diá-
del tendón se reinserta distalmente en la base de la metro del tendón, no se reparan; mientras que entre
falange, mediante cualquier técnica aprendida para el 25 y 50% se efectúa sutura continua muy prolija
reinsertar injertos, siempre y cuando sea distal a la y atraumática. Cuando la sección es mayor del 50%
placa de crecimiento y no requiera de longitud extra es conveniente terminar de seccionarlas y repararlas
para la fijación. Nosotros utilizamos la técnica Pull out con el punto central intratendíneo y sutura circun-
de Bunnell, tratando de no afectar la matriz germinal ferencial.
de la placa ungueal, y tomando al tendón con un En heridas en las que el tendón se secciona a dos
punto de planas. niveles conviene hacer dos suturas si el segmento
Zona 2: esta zona es la más complicada para tratar intermedio es más largo de tres centímetros. Si el seg-
ya que ambos tendones se encuentran en el estuche mento es menor, la sutura intratendinosa debe incluir
osteo-fibroso de la vaina. Sin embargo, actualmente el segmento con el mismo punto, pero se le agrega una
la sutura de ambos es lo aconsejable porque el flexor sutura continua periférica a cada sección.
superficial y profundo están seccionados a distintos
niveles, y las suturas de ambos estarán alejadas. Aun- Sección de los tendones extensores
que otra vez se condiciona a la posibilidad de poder
realizar rehabilitación postoperatoria. Las condiciones A diferencia de los flexores, no existe una técnica
para hacer una sutura primaria son: mantener la vaina de sutura aceptada plenamente ni existe un protocolo
flexora íntegra en lo posible, no resecar tendones o universal de rehabilitación. A pesar de que esta zona
sus mesos, pues es por allí donde la circulación llega es más expuesta, las lesiones son menos frecuentes.
a los mismos. La sutura primaria debe realizarse a Si bien los tendones extensores no tienen el mismo
través de pequeñas incisiones de la vaina cercanas a rango de deslizamiento de los tendones flexores, su
la sección tendinosa, preferiblemente sobre las poleas mecanismo de extensión es estructural. Intervienen
cruciformes (abordar por C1 y/o C2 sin conectar am- tres sistemas: el sistema extrínseco de extensores de
bas aperturas). Se deben preservar las poleas anulares los dedos (para las MCF), los músculos intrínsecos
(A2 y A4) y cuando es posible cerrar las vainas con (para las IFP) y el aparato retinacular (banda sagital
pocos puntos separados6. para la IFD y la extensión sincrónica)52.
De las técnicas para traer el tendón y reposicionarlo, Así como en los flexores existen zonas, aquí también
tratamos de evitar maniobras de “pesca” ya que pue- se emplea una división topográfica de acuerdo a donde
3960 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
sea la sección. El área seccionada determinará una (circulación intrínseca y extrínseca) por excesiva mo-
deformidad en el dedo la cual se conoce como: dedo vilización y tracción de los cabos.
en martillo, dedo en Boutonniere o dedo caído según Luego de regularizar los extremos con un corte neto,
sea en IFD, IFP, MCF. se sutura con puntos separados el epineuro con nylon
Nuestro objetivo de reparación en tendones exten- 8-0, usando magnificación, orientando los cabos ner-
sores es rehacer siempre su estructura, y si no media viosos en tal forma que coincidan los vasos epineurales
pérdida de sustancia, los mejores resultados se logran (Fig. 406-33). Solamente en los troncos mayores de los
con la sutura primaria en agudo. Todas las estructuras nervios mixtos se puede colocar uno o dos puntos en
grupos fasciculares identificables, con suturas 10-0
tendinosas deben ser reparadas con puntos separados
(con especial indicación de los haces motores). Cuan-
(simples, circular, colchonero o en U) de nylon 6/0 ó
do la distancia entre los cabos es mayor de dos o tres
5/0 y luego inmovilizar las articulaciones en extensión
cm debería ser necesario el uso de injerto de nervio,
de cuatro a seis semanas. si bien en los niños se puede forzar una articulación
en posición antifisiológica para que contacten mejor
Lesión de nervios los cabos. Esta decisión depende de la experiencia del
Con el examen neurológico sensitivo-motor se podrá operador, ya que el resultado de un injerto de nervio es
determinar el nivel de la sección nerviosa, siendo la mejor que una sutura primaria si se realiza a tensión,
última etapa del examen físico. La reparación primaria pero la sutura directa tiene mayor éxito que el injerto.
Se debe inmovilizar el miembro para proteger la neuro-
o primaria diferida (diez a catorce días) de los nervios
rrafia por tres a cuatro semanas, con las articulaciones
periféricos tiene resultados funcionales similares65.
cercanas a la sutura en leve flexión, para disminuir la
Los resultados de las reparaciones alejadas son de
tensión. El pronóstico de las lesiones nerviosas en los
menos calidad. niños es excelente, relacionado con la edad; indepen-
El objetivo de una neurorrafia término terminal es dientemente de la causa. Muchas veces no necesitan de
poner en contacto la mayor cantidad posible de túbulos rehabilitación específica en lesiones nerviosas únicas.
neurales homólogos, y que se forme la menor cantidad Es difícil el seguimiento de la recuperación nerviosa por
de colágeno en la cicatrización. Para ello es importante lo complicado del examen clínico, pero muchas veces
evitar la tensión en la sutura y la desvascularización sólo se necesita de tiempo para ver resultados.
A B C
D E
Fig. 406-33. A. Lesión con vidrio en antebrazo distal derecho en un chico de trece años. B y C. A pesar de lo pequeño de la herida, con el examen clínico se comprueba
anestesia en parte del territorio del nervio mediano y se presume sección del flexor profundo del pulgar. D. Se constata lesión parcial del nervio mediano (NM), del flexor
palmar mayor (PM) y del flexor largo del pulgar (FLP). E. A los doce meses postoperatorios, tuvo buena evolución en la función motora pero no del todo la sensitiva.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3961
Fig. 406-34. Mano traumática aguda. Lesión por estallido con pirotecnia de 48 horas de evolución, después del tratamiento de la urgencia con otro centro.
3962 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
corte preciso, se realiza un reimplante. En el caso de Se embroca el miembro con solución iodada y se
mantener alguna conexión, aunque sea mínima se la coloca un campo quirúrgico. Con instrumental de-
llama desvascularización (amputación parcial o incom- licado se procede a retirar los cuerpos extraños y
pleta) y requerirá revascularización. Ante pacientes pe- los tejidos desvitalizados, irrigando nuevamente de
diátricos con una amputación parcial o total, siempre forma profusa con solución fisiológica. Se cubre la
tener presente la posibilidad de revascularización-re- mano con compresas esterilizadas y se procede a un
implante. Técnicamente en ambos los procedimientos segundo pincelado de solución antiséptica en la piel y
son similares (a los practicados en los adultos), pero a la colocación de los campos quirúrgicos definitivos
hay diferencias en cuanto al pronóstico y expectativas para proceder al cierre primario, la reconstrucción de la
de funcionalidad entre una y otra. Si los tejidos dis- cobertura cutánea y/o a la reparación de las estructuras
tales están destruidos de tal forma que no es posible nobles, según el caso.
la reconstrucción, se debe completar la amputación y En las heridas muy contaminadas que ingresan con
dar cobertura. Restablecer la circulación de las partes un cierre primario ya realizado, puede ser necesario
isquémicas debe tener prioridad a cualquier otro trata- efectuar una nueva exploración en sala de operaciones
miento. De nada sirve hacer prolijas reconstrucciones para una nueva decontaminación, sobre todo si se
si los tejidos están sin circulación. supone la presencia de tejidos de dudosa vitalidad. No
El correcto flujo vascular se controla mediante la es prudente un cierre hermético, si se sospecha que en
comprobación del relleno o pulso capilar en el pulpe las próximas horas aparecerá un edema importante,
jo de cada dedo o cualquier superficie cutánea en porque aumentará la tensión sobre la sutura y podría
evaluación. En caso de tener dudas, la oximetría de haber sufrimiento circulatorio de la piel. Tampoco es
pulso comparativa de los miembros puede ser útil. Por prudente realizar el cierre primario cuando se sospecha
lo general no son necesarios estudios arteriográficos inviabilidad muscular o si se tiene en consideración
previos al tratamiento. una segunda observación o tratamiento definitivo en
Si no hay perfusión del miembro distal al área del los días subsiguientes. El cierre primario también de-
trauma, el vaso principal del mismo debe estar com- berá diferirse cuando la transformación de una herida
prometido, y si la circulación colateral no se ha esta- sucia en una herida limpia quirúrgica no es factible. El
blecido después de un tiempo mínimo de espera, se riesgo de infección se determina con el grado de con-
debe proceder a la reperfusión mediante arteriorrafia, taminación primaria, por el tipo y lugar del accidente
o bypass (puente) de injerto venoso (o protésico). Si (por engranajes, mordeduras y armas de fuego son
hubiera sección de una arteria importante (cubital o las más contaminadas) y aumenta con el paso de las
radial) con conservación de la perfusión distal, no es horas, ya que las bacterias se reproducen a un ritmo
necesaria la sutura de dicha arteria ya que la circula- logarítmico. El llamado “período de oro”, de las seis
ción está preservada, salvo que el cirujano actuante horas posteriores al traumatismo para realizar una
tenga suficiente experiencia en suturas vasculares y sutura primaria segura (contaminación sin infección),
no complique el resto de la reparación. ha perdido vigencia gracias a la descontaminación
La exploración sensitivo-motora, si el niño es pequeño quirúrgica y la terapia antibiótica moderna. Pero ante
es muy dificultosa pero de la paciente observación de cualquier duda es preferible diferir el cierre. No es acon
la postura y los movimientos espontáneos, se pue- sejable “marcar” con puntos, nervios o tendones para
den obtener datos de significación. En las heridas el cirujano que deberá hacer la reparación secundaria.
por explosión, aplastamiento, o trituración se ha de Es de suponer que el especialista a quien se le deriva el
sospechar fracturas subyacentes. Se debe indicar caso conoce suficientemente la zona para no necesitar
radiografías simples de frente y oblicuas antes de “marcas”, y éstas no hacen más que dañar los tejidos.
manipular la mano, a fin de evitar un daño mayor. La zona de injuria de las lesiones producidas por alta
Con un diagnóstico presuntivo de lesiones anatómicas energía es de difícil identificación en las etapas inicia-
y un diagnóstico radiológico, se procede bajo anes- les. Los tejidos marginales no definen su situación de
tesia general a la descontaminación de la herida y al vitalidad hasta 48 a 72 horas de producido el trauma
diagnóstico intraoperatorio. Es decir, constatar con los y las reexploraciones deberán repetirse para eliminar
hallazgos, el diagnóstico prequirúrgico. Es necesario tejidos desvitalizados hasta que la herida sea estable.
el uso del manguito hemostático colocado en la raíz La cobertura de las fracturas expuestas debe ser hecha
del miembro, con la doble finalidad de controlar la lo más precoz posible.
hemorragia, o dar flujo sanguíneo para reconocer los La cobertura cutánea significa recuperar la con-
tejidos que carecen de circulación. tinuidad de la piel, rehacer la barrera de protección
El procedimiento de descontaminación tiene como contra los gérmenes y devolver un tejido similar al que
objetivo transformar una herida contaminada en se perdió (acolchado y con sensibilidad en los pulpejos,
una herida limpia. El miembro debe ser lavado con elástico y abundante en las articulaciones para per-
soluciones jabonosas, no irritantes o cáusticas, para mitir el movimiento). Cuando el cierre primario no es
retirar restos de detritus, suciedad, tierra, etc., de la posible por falta de piel, deberá recurrirse a los injertos
piel y las faneras con gasas. No aconsejamos hacerlo o a los colgajos. Los injertos requieren de un lecho re-
con elementos (cepillos) que puedan dañar aún más los ceptor vascularizado. El injerto no tomará en el hueso
tejidos ya traumatizados. Luego las heridas abiertas se sin periostio o en tendones sin paratenon. Los colgajos
limpian por arrastre con abundante solución fisioló- se usan para cubrir defectos en huesos, tendones o
gica. Las heridas sucias con material grasoso (aceite, nervios expuestos, o para devolver acolchado en los
lubricantes) se limpian con vaselina líquida. extremos digitales. Los colgajos pueden ser planifica-
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil 3963
dos en un tiempo (traslación, transposición, rotatorio) tejido músculo esquelético en el fragmento distal, es el
o en dos tiempos (cruzado, tenar, hipotenar). De ser principal factor que regula la intolerancia a la isque-
necesarias coberturas extensas, se podrá recurrir a los mia (o sea que soporta más tiempo una amputación
colgajos a distancia pediculados (tórax o abdomen) o li- digital que una amputación a nivel de muñeca o del
bres con el uso de técnicas microquirúgicas pero que se antebrazo). Las lesiones más proximales tienen mayor
realizan asegurada la ausencia de infección32, 47. Desde daño de músculos y nervios, comprometen el resultado
ya, en traumas graves con atrición de partes blandas funcional y a menudo no deben ser reimplantadas54.
y comprobada su falta de circulación, no deben ser Tampoco en la punta de los dedos, las amputaciones
dejadas como “apósito biológico” ya que evolucionarán transversas distales a zona A2. Luego de analizar va-
a “apósito necrológico” con las consiguientes complica- rios factores, se decidirá si la parte amputada es ade
ciones de infección, sepsis, embolias, etc. Es necesaria cuada para ser reimplantada y si este procedimiento
la eliminación de todo tejido desvitalizado y cubrir con le devolverá al paciente una extremidad funcional
gasas vaselinadas (furacinadas) y antibióticos tópicos mejor que una prótesis, como en las amputaciones
para evitar la desecación de los tejidos remanentes. únicas de los dedos marginales39. La decisión final de
Cuando la superficie expuesta es extensa es preferible reimplante queda a criterio del equipo que hará dicho
cubrir con curaciones húmedas y colocar un sistema procedimiento; pero para la amputación no debe ser
de irrigación continua para asegurar la humedad en única la opinión de los cirujanos ya que se sabe de
las áreas cruentas. las dificultades que acarrea la toma de decisiones
Cuando existen lesiones de partes blandas y óseas cuando el paciente no es visto en forma conjunta por
es conveniente definir la estrategia a seguir frente a cada especialidad. Se debe amputar en la emergencia
una fractura y cuál debe ser reducida a cielo abierto cuando hay severa destrucción distal del miembro,
con fijación interna en primer lugar. Luego se realizará partes óseas y partes blandas con inviabilidad circu-
la reparación de las partes blandas. Se conoce con latoria. No hay “niveles” óptimos de amputación en
el nombre de “esqueletización” la acción de ubicar niños. El principio es amputar hasta el sitio donde no
los huesos fracturados en el eje que les corresponde hay circulación efectiva. Las causas de amputaciones
mediante clavijas de Kirschner, miniplacas y tornillos diferidas precoces son shock tóxico secundario a un
o tutores externos. Este procedimiento a veces debe reimplante mal indicado, sepsis general y trombosis
anteponerse a la revascularización para poder dar definitiva del miembro revascularizado, necrosis se-
soporte esquelético a las suturas arteriales y venosas. cundaria de los colgajos usados para revascularizar
Requerirán fijación las fracturas múltiples, inestables trastornos circulatorios secundarios.
(diafisarias oblicuas o espiroideas), intraarticulares Es necesario enfatizar que cada cartílago de creci-
desplazadas (transepifisiarias), cuando existe pérdida miento que desaparece, se traducirá en la falta de cre-
de tejido óseo (es necesario mantener el espacio del cimiento correspondiente a dicho cartílago, tanto más
faltante para evitar el colapso de todo el eje), y siempre importante cuanto más pequeño sea el paciente.
que el niño tenga espasticidad o atetosis. El 90% de los fracasos en los reimplantes en nuestro
Las indicaciones y pronóstico de un reimplan hospital fue por mal envío del fragmento amputado19.
te dependerá de varios factores. Además del tiempo Recuperada la parte amputada (aun en varios frag-
de isquemia condicionante, la edad es un factor favo mentos) debe ser higienizada con guantes y campos
rable, por lo cual el reimplante en los niños tiene una estériles, retirando todo resto extraño y envuelta en
indicación definitiva. En cuanto al mecanismo de le- gasa húmeda con solución fisiológica. Se coloca en una
sión, las avulsiones y aplastamientos son los de peor bolsa plástica y se cierra con un nudo; ésta se deposita
pronóstico, por lo que raramente tienen indicación. No en un recipiente plástico (preferentemente de telgopor
así los producidos por corte neto, sin atricción. El nivel y con tapa) lleno de agua y algunos trozos de hielo,
de la amputación también define pronóstico, ya que el pero no hielo seco (tratar de que el segmento no esté
Bolsa de plástico
Gasa y suero sellada
fisiológico
Recipiente con
Parte suero fisiológico y hielo
Amputada
Fig. 406-35. Esquema con los pasos para remitir un dedo amputado, si se espera un reimplante más allá de las seis horas.
3964 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
a que los tabiques fibrosos sagitales forman espacios puede rotar de acuerdo con el resultado del cultivo y
inextensibles y frente a la inflamación se comprimen antibiograma.
los vasos sanguíneos y se altera la nutrición del hue- Las artritis séptica es más común que en el adulto
so que se puede necrosar y hasta formar secuestros y predomina en la articulación metacarpofalángica con
(osteítis que se descalcifica hasta borrar la falange)53. la particularidad de la vulnerabilidad del cartílago a
Además pueden contaminar rápidamente por contigüi- lesiones irreversibles, osteolisis subcondral (osteoar-
dad la vaina tendinosa, empeorando el cuadro. tritis) que evoluciona al secuestro epifisario (osteomie-
De los panadizos profundos, los flemones de mano litis). Tenerla en cuenta ante una herida desatendida
son más comunes que los abscesos. Los flemones pue cercana a una articulación (infección cercana o por
den ser de la vaina digital simple (palmo digitales) o inoculación directa) que después de 24 a 48 horas
dígito carpianas (largas, cubital y radial para el meñi- comienza con dolor y derrame articular que provoca
que y el pulgar, respectivamente) (Fig. 406-36). Estas actitud en flexión. Si progresa puede aumentar de
tenosinovitis son verdaderos síndromes compartimen volumen, estar eritematoso, con dolor a la palpación
tales del tendón que provienen de un panadizo subcu y al movilizarlo, con signos regionales de linfangitis y
táneo (ocultado con antibióticos), y progresan como adenopatías, y generales como fiebre. Los signos ra-
“explosiones” sobre todo con dolor paradójico máximo diológicos son tardíos: a los seis a diez días aparecen
en el fondo de saco proximal (pliegue palmar distal o bandas de desmineralización metafisaria. La evolución
antebraquial palmar). Si se rompen, invaden al espacio puede modificarse según el tipo de infección: rápida y
de Parona (espacio potencial entre el pronador cua- agresiva en inoculación directa como en mordeduras,
drado y los tendones de los flexores profundos de los o lenta como en una herida en dorso del dedo que por
dedos, en continuidad con el espacio palmar medio). el tratamiento antibiótico empírico se encuentra ate-
La tumefacción es característica y hace al dedo man- nuada. El tratamiento consta de drenaje quirúrgico,
tenerse semiflexionado. El drenaje quirúrgico luego de toma de muestras, debridamiento de bordes, lavado
una radiografía para descartar una posible artritis u abundante, sinovectomía, cierre articular y cutáneo;
osteítis asociada, debe ser urgente, y de forma amplia inmovilización por unos días. Si hay destrucción arti-
(resecar la puerta de entrada aunque esté cicatrizada, cular, no realizar artrodesis. El tratamiento antibiótico
explorar toda la vaina buscando una zona de rotura, debe ser parenteral y de acuerdo con la edad.
sinovectomía, lavado con catéter de proximal a distal, Las infecciones agudas también pueden ser posto
cierre aproximado). Debe rehabilitarse rápidamente. peratorias (secundarias) que generalmente son
superficiales (celulitis) y leves, respondiendo bien al
tratamiento médico de antibióticos, antiinflamatorios,
ferulaje (reposo) y elevación. En las formas necrotizan-
tes y gaseosas (celulitis, fascitis, gangrena) causadas
no sólo por el Clostridium perfringens, sino también
por estreptococos pyógenes y bacilos Gram negativos
(proteus, enterococo enterocolítico), la cirugía amplia
inmediata ante la sospecha es la única clave para evi
tar la evolución nefasta del proceso. El tratamiento
antibiótico deberá ser un triple esquema endovenoso
de clindamicina, ceftriaxona, y gentamicina45, 46.
Las mordeduras humanas (voluntarias o por golpe
de puño) y animales (perro, gatos) son de alta consulta
en las guardias por ser el miembro superior la primera
defensa contra la agresión. El gran daño cutáneo que
ocurre tras el ataque de un perro hace que la consulta
sea rápida, y limite las complicaciones infecciosas. En
cambio con las mordeduras de gato y las humanas no
Fig. 406-36. Aspecto de una extremidad de un bebé con fiebre, actitud en flexión
del pulgar y dolor a la movilidad pasiva de cualquier parte de la mano. Diagnóstico
ocurre lo mismo.
presuntivo: tenosinovitis infecciosa. En cuanto a las mordeduras por animales salvajes
(del campo: cerdo, caballo, hámster) es conveniente
separar las heridas con desgarro, en las que el pro-
blema principal es la limpieza, protección y cierre de
Los otros flemones de mano se denominan de acuer- la piel; de las picaduras (por víboras, arañas) donde el
do con la ubicación del proceso. Son consecuencia de problema principal ocurre por el veneno o la toxicidad
panadizos superficiales desatendidos o consecuencia que puedan tener22.
de inoculación directa por una herida, mordedura o in- El tratamiento se basa en el cierre de la herida,
filtración. Pueden ser del espacio profundo palmar (del medidas generales (analgésicos) y en la profilaxis an-
espacio tenar, del espacio palmar medio, del espacio titetánica y antirrábica (Tablas 406-1 y 406-2).
hipotenar) y del espacio profundo subfacial (subcutáneo Una vez descartadas las fracturas expuestas y le-
dorsal, dorsal subaponeurótico, del espacio comisu- siones de elementos nobles, se transforma una herida
ral). Deben ser drenados quirúrgicamente y tratados sucia en limpia mediante resección de los bordes de
con antibióticos endovenosos empíricamente con el la herida, eliminación de los tejidos desvitalizados y
mismo esquema que en las artritis. A las 48 horas se lavado profuso con solución fisiológica antiséptica a
3966 Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
Salvaje. Siete dosis (una por día) y tres refuerzos (uno cada siete días).
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