SURGICAL anatomía y técnica

ANATOMY MICROQUIRÚRGICA DE LA
CISTERNA OCULOMOTOR
Carolina Martins, MD OBJETIVO: Para definir las características de la manga arachnoidal y cisterna que
Departamento de Cirugía Neurológica,
Universidad de Florida,
acompañan el nervio oculomotor a través del techo del seno cavernoso.
Gainesville, Florida MÉTODOS: Cuarenta senos cavernosos se examinaron usando 3 a 40 aumentos. Se
obtuvo información sobre el tamaño de la cisterna oculomotor y su relación con el
Alexandre Yasuda, MD
Departamento de Cirugía Neurológica,
techo del proceso clinoide sinusal y anterior cavernoso.
Universidad de Florida, RESULTADOS: Un manguito y cisterna arachnoidal, referido como la cisterna
Gainesville, Florida
oculomotor, acompañados del nervio oculomotor en el techo de todos los senos
Alvaro Campero, MD
cavernosos ejem- INED. La cisterna oculomotor se extiende desde la porus
Departamento de Cirugía Neurológica,
oculomotor, donde el nervio entra en el techo del seno cavernoso, a la zona de
Universidad de Florida, debajo de la punta o la parte adyacente del margen inferior de la apófisis clinoides
Gainesville, Florida
anterior. Desde el porus, el nervio pasa adelante y hacia abajo a la profundidad de
Albert L. Rhoton, Jr., MD
la cisterna en la que se incorpora en la pared lateral fibrosa del seno cavernoso. La
Departamento de Cirugía Neurológica,
anchura de la cisterna fue máxima a la oculomotor porus un promedio de 5,5 mm
Universidad de Florida, (rango, 3,0 a 9,2 mm), y ahusada ligeramente hacia el punto medio y extremo
Gainesville, Florida
profundo de la cisterna. longitud media de la cisterna era 6,5 mm (rango, 3,0 a
Las solicitudes de separatas:
11,0 mm).
Albert L. Rhoton, Jr., MD, Departamento de
CONCLUSIÓN: La cisterna oculomotor, un arachnoidal y el manguito dural,
Cirugía Neurológica, Universidad de Florida
Colegio de Medicina, acompaña el nervio oculomotor a través del techo cavernoso del seno a la zona
PO Box 100265, Gainesville, FL justo debajo de o anterior al borde inferior de la punta de la apófisis clinoides
32610 hasta 0.265.
Email: rhoton@neurosurgery.ufl.edu anterior. El segmento del nervio dentro de la cisterna oculomotor está interpuesta
entre su porción libre en la cisterna interpeduncular y la parte de su curso en el
Recibido, 6 abril, 2005.
que se incorpora en la pared lateral fibrosa del seno cavernoso. La cisterna se
Aceptado, 25 de agosto, 2005.
puede abrir para ayudar en la exposición y la movilización del nervio en el
tratamiento de la patología en la zona.
}
Neurocirugía 58 [ONS Suppl 2]: ONS-220-ONS-228 de DOI: 10.1227 /
01.NEU.0000204673.55834.BE

T
él nervios que cursan a través del seno cavernoso se acom-,
para una distancia variable, por membranas aracnoideas, que
delimitan pequeñas cisternas similares a un manguito (9, 12, 13). Sin
embargo, la comprensión de las características anatómicas de estas
cisternas es incompleta. Hemos elegido para examinar las carac-
terísticas de la cisterna alrededor del nervio motor ocular común
debido a su importancia como punto de referencia para los enfoques
para el ápice basilar, cisternas basales, la base craneal media, área de
supraselar, y para la
techo y la pared lateral del seno cavernoso.
sinusal y el proceso clinoides anterior. La cisterna oculomotor comenzóen
el oculomotor porus, una abertura en el triángulo oculomotor que
forma la parte posterior del techo del seno cavernoso. La longitud de
la cisterna oculomotor se midió después de la incisión de la parte del
techo del seno cavernoso que forma la pared superior de la cisterna
oculomotor. Las solapas que bordean la incisión se reflejaron para
exponer toda la longitud de la cisterna oculomotor y el camino del
nervio (. Figs 1 y 2). se definieron La anchura de la cisterna y el tercer
nervio en el porus y en el punto medio de la longitud de la cisterna.
Las distancias entre la cisterna y la entrada del nervio troclear en el
techo del seno cavernoso posterior y el anillo carótida dural superior
en sentido anterior se midieron.

MATERIALES Y MÉTODOS
Cuarenta senos cavernosos de cadáveres adultos fueron examinadas
usando 3 a un aumento de 40X. Treinta senos se utilizaron para las
mediciones cisternal, y 10 senos se diseccionaron para definir el
tionship relación de la cisterna oculomotor para el techo de la
cavernoso

ONS-220 | Volumen 58 | Neuroquirúrgicos 2 | ABRIL2006 www.neurosurgery-online.com

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por invitado
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FIGURA 1. disección escalonada del seno cavernoso derecha que muestra las rela- ciones
de la cisterna oculomotor. Una pared, lateral de seno cavernoso se extiende hacia
abajo desde el borde tentorial y se funde con la duramadre que cubre Meckel
de cueva y fosa media. Oculomotor y troclear nervios penetran en el techo del
seno ous cavern-. la arteria carótida sale seno cavernoso en el lado medial del
proceso noid anterior CLI-. B, capa exterior de la duramadre se ha pelado lejos
de la pared lateral del seno cavernoso, cisterna oculomotor, y la cueva de
Meckel. capa delgada que cubre cisterna oculomotor y la cueva de Meckel
consiste, en parte, de mem- brana aracnoides se extiende hacia delante
alrededor de oculomotor y los nervios trigémino. seno petroso superior pasa
por encima del ostium de la caverna de Meckel. C, nervio oculomotor entra en
un corto cisterna en techo sinusal (flecha amarilla) y no quede incorporado en
la pared lateral fibroso hasta que alcanza menor margen de proceso clinoide
anterior (flecha roja). cubierta aracnoides de la caverna de Meckel, que se
extiende hacia delante alrededor de la raíz del trigémino posterior a nivel de la
parte media del ganglio, se ha eliminado. D, duramadre restante que cubre la
pared del seno lateral y el plexo que rodea los nervios venosas se ha eliminado.
Point donde el nervio entra en la porus de cisterna oculomotor (flecha amarilla)
y el punto
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OCULOMOTOR doISTERN
donde el nervio se incorpora en la pared del seno fibroso (flecha roja). E, clinoide proceso
anterior se ha eliminado. puntal Optic separa canal óptico y la fisura orbital
superior. Dura, que se extiende medialmente fuera de la superficie superior de
la clinoide anterior, forma el anillo dural distal alrededor de la arteria carótida
interna. Dura revestimiento inferior margen de clinoide y separar clinoide de
nervio oculomotor se extiende medialmente para formar el anillo dural
proximal. segmento clinoide de la arteria carótida se encuentra entre los anillos
superior e inferior. anillos durales distal y proximal convergen posteriormente
en la punta de clinoide anterior justo encima de donde extremos oculomotor
cisterna (flecha roja) y nervio se incor- porado en la pared lateral fibrosa del
seno. F, algunos de los anillos distal y proximal se han retirado para mostrar
anillos durales convergentes posterior encima de la zona donde cisterna
oculomotor termina justo debajo de la punta del anterior clinoide pro- Cess. A.,
de la arteria; Ant, anterior.; Coche, carótida.; Cav, cavernoso.; Cist, cisterna.; .
Clin, clinoide; CN, nervio craneal; Fiss, fisura.; Gang, ganglio.; Del medio, dle
mediados.; Oculom, oculomotor.; Orb, orbital.; Ophth, oftálmica.; Mascota,
petroso.; Posterior, posterior.; Prox, proximal.; Seg, segmento.; Sup, superior.; .
Tienda de campaña, tento- rial; Troch., Troclear.
 MARTINS ET AL.

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segundo y gramo ues t -

en 10 de julio
de 2018
 OCULOMOTOR doISTERN

Consideraciones anatómicas BASIC áreas toría, se unen (Fig. 3) (6, 7, 8, 14). Los seis membranas que
convergen en y formar un manguito alrededor de cada nervio
Los nervios oculomotores surgen de cerebro medio en el lado oculomotor en la pared lateral de la cisterna interpeduncular son la
medial de los pedúnculos cerebrales. Ellos viajan en la pared lateral membrana de Liliquist formado por tanto una membrana
de la cisterna interpeduncular y forman los pilares para que las hojas mesencefálico, que separa las cisternas interpedunculares y
de Liliquist de y otras membranas aracnoideas, que separan las prepontina, y una membrana diencefálico, que separa el
cisternas en el cruce de la supra y infraten- interpeduncular y cisternas quiasmáticos; la membrana pontina
anterior, que separa las cisternas pontocerebeloso y prepontina; la
4 membrana pontomesencefálica lateral, que separa
FIGURA 2. A, vista superolateral de derecho oculomotor nervio a nivel de
triángulo oculomotor y porus de cisterna oculomotor. triángulo oculomotor se
encuentra entre petroclinoidal anterior y posterior y pliegues durales
interclinoideo. B, cisterna oculomotor se ha abierto mediante la incisión de la
pared lateral de la cisterna y ligamento anterior petroclinoidal, y un disector se
ha insertado en la cisterna. C-F, otro espécimen. C, vista superolateral. Derecho
nervio oculomotor entra techo del seno cavernoso a través triángulo
oculomotor. D, cisterna oculomotor se ha abierto, y la duramadre por encima
de la cisterna se ha retraído lateralmente para exponer el nervio oculomotor en
cisterna. nervio oculomotor y disector insertado en cisterna están rodeados por
un manguito arachnoidal que es continua con paredes de cisternas en el área
supraselar. cisterna Oculomotor tiene forma cónica. Su anchura es máxima a
porus oculomotor y se estrecha hacia profunda final de cisterna, que se
encuentra justo por debajo o ligeramente anterior a la punta de clinoide
anterior. seno esfenoidal se ha abierto. E, vista superior. cisterna Oculomotor se
extiende hacia delante a la zona de debajo de la punta de proceso clinoides
anterior. F, clinoide anterior se ha eliminado, y la duramadre se ha retraído
desde el techo del seno. techo Sinus está formado anteriormente por duramadre
que recubre menor margen de proceso clinoides anterior y posteriormente por
parche de duramadre entre los procesos anteriores y clinoides posterior y ápex
petroso. triángulo Clinoidal, expuesta mediante la eliminación de proceso
clinoides anterior, forma parte anterior del techo del seno cavernoso. Dura que
cubre la superficie superior de clinoide se extiende medialmente para formar el
anillo dural superior o distal de la arteria carótida. Dura revestimiento inferior
margen de proceso clinoides anterior, que separa clinoide anterior de nervio
oculomotor y se extiende medialmente para rodear la arteria carótida, que se
llama membrana carotidoculomotor. membrana Carotidoculomotor en el sitio
en el que se envuelve alrededor de la arteria carótida forma proximal, o más
baja, el anillo dural. anillos superior e inferior delimitan segmento clinoidal de
la arteria carótida. G, representación esquemática de cisterna oculomotor
muestra los sitios de las mediciones (tabla 1). Orientación como en A y B de
ilustración. a-d, la anchura máxima de la cisterna en porus (media, 5,5 mm;
rango, 3,0 a 9,2 mm). e-h, anchura de cisterna en el punto medio de su longitud
(media, 4,4 mm; rango, 3,0 a 7,1 mm). i-j, duración de la cisterna oculomotor
(media, 6,5 mm; rango, 3,0 a 11,0 mm). a-b, la distancia entre el borde anterior
del nervio oculomotor y borde anterior de porus de cisterna (media, 0,9 mm;
intervalo, 0-2,5 mm). antes de Cristo, diámetro del nervio tor oculomo- en porus
(media, 2,7 mm; rango, 1.5 hasta 4.1 mm). c-d, la distancia entre el borde FIGURA 3. A la vista inferior del nervio motor ocular derecha y aracnoides alrededor
posterior del nervio oculomotor y el borde posterior de porus de cisterna del nervio derecha y cisternas delimitado por ellos. Seis membranas que convergen
(media, 2,2 mm; rango, 0,8 a 4,2 mm). e-f, la distancia entre el borde anterior del en y formaun manguito alrededor de cada nervio oculomotor están membrana de
nervio oculomotor y borde anterior del punto medio de la longitud cisternal Liliquist formado por membrana mesencefálico, que separa cisternas interpedunculares
(media, y prepontina, y la membrana diencefálico, que separa las cisternas interpedunculares y
1,3 mm; rango, 0,0 a 2,5 mm).f-g, diámetro de nervio oculomotor en el punto medio de la quiasmáticos; membrana pontina anterior, que separa el pontocerebeloso y cisternas
longitud cisternal (media, 2,5 mm; rango, 1.6 a 3.4 mm). g-h, la distancia entre el pontinos pre; membrana pontomesencefálica lateral, que separa cisternas ambiente y
borde posterior de nervio oculomotor y el borde posterior de la cisterna en el punto pontocerebeloso; membrana carótida medial, que separa cisternas quiasmáticos y
medio de la longitud cisternal (media, 1,6 mm; rango, 0,0 a 2,9 mm). H, represen- carótida; y la membrana carótida lateral, que se extiende desde óptica para oculo-nervio
tación esquemática de una vista lateral de las mediciones de los senos motor y forma de la pared lateral de la cisterna de la carótida.B, representación
cavernosos que muestra tomadas en esta área. k-l, la distancia entre el punto esquemática de la membrana y cisternas alrededor del nervio oculomotor.
medio de porus oculomotor y porus troclear (media, 10,2 mm; rango, 6,9 a 13,1 Orientación como en AA, la arteria; Ant, anterior.; Bas, basilar.; Coche, carótida.;
mm). k-m, la distancia entre el punto medio de porus oculomotor y la arteria Cereb, cerebelosa.; Chiasm, quiasmática.; Cist, cisterna.; CN, nervio craneal; Comm,
carótida interna borde posterior a nivel de anillo dural carótida distal (media, comunicando.; DieNC, diencefálico.; Interpedales, interpeduncular.; Lat, lateral.;
7,9 mm; rango, 5.4 a 9.7 mm). n-o, la distancia horizontal entre la punta anterior Med., Medial; Memb, membrana.; Mes, Mesenc, mesencefálico..; PCA, arteria
clinoide y extremo profundo de cisterna oculomotor (media, cerebral posterior; Pont, pontina.; Posterior, posterior.; Prepont, prepontina.; SCA,
2.4 mm; rango, 0-5,6 mm).A., de la arteria; Ant, anterior.; Coche, carótida.; Cist, arteria cerebelosa superior; Seg, segmento.; Tr., Tracto
cisterna.; . Clin, clinoide; CN, nervio craneal; . Interclin, interclinoideo; Memb,
mem- brana.; Oculom, oculomotor.; Ophth, oftálmica.; PCA, posterior arteria
cerebelosa; . Petroclin, petroclinoid; Pit, pituitaria.; Posterior, posterior.; Prox,
proximal.; SCA, arteria cerebelosa superior; Seg., Segmento.
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 TABLA 1. mediciones Oculomotores cisterna, desviación media, estándar, y el rango de (n = 30)
Promedio, mm Distanc
Línea ia
(Desviación (Mm)
estándar)
Anchura de la cisterna en porus (A- d) 5.5 (± 1,1) 3.0 -9.2
Anchura de la cisterna en el punto medio de la longitud (H e-) 4.4 (± 1,0) 3.0 -7.1
Duración de la cisterna (I-j) 6.5 (± 1,5) 3.0 -11.0
Distancia entre el borde anterior del nervio y el borde anterior de porus de cisterna (A- b) 0.9 (± 0,6) 0 -2.5
Diámetro del nervio motor ocular común en porus (antes 2.7 (± 0,6) 1.5- 4.1
Distancia entre el borde posterior del nervio y el borde posterior de la cisterna de porus de
(discos 2.2 (± 0,9) 0,8-4,2
Distancia entre el borde anterior del nervio y el borde anterior del punto medio de la compa
(E-f) 1.3 (± 0,4) 0.6 -2.5
longitud
Diámetrocisternal
del nervio en el punto medio de la longitud cisternal (F- g) 2.5 (± 0,4) 1.6 -3.4
Distancia entre el borde posterior del nervio y el borde posterior del punto medio de la (H g-) 1.6 (± 0,5) 0 -2.9
longitud de
Distancia la cisterna
entre puntos medios de oculomotor y troclear porus (K-l) 10.2 (± 1,9) 6.9 -13.1
Distancia entre punto medio de porus oculomotor y el borde posterior de la arteria carótida (K-m) 7.9 (± 1,2) 5.4 -9.7
interna en el anillo dural distal
Distancia horizontal entre la punta anterior clinoide y extremo profundo de cisterna (no) 2.4 (± 1,6) 0 -5.6
oculomotor
las ambientales y pontocerebeloso cisternas; la membrana carótida La cisterna es una extensión de la aracnoides en la unión de las
medial, que separa los charranes quiasmáticos y cis carótida; y la paredes de la carótida, quiasmática, prepontina, cular interpedun-, y
membrana carótida lateral, que se extiende desde la óptica en el cisternas pontocerebeloso. El nervio pasa adelante y hacia abajo a
nervio oculomotor y forma la pared lateral de la cisterna de la través de la cisterna a donde se convierte incor- porado en la pared
carótida (Fig. 3). lateral fibrosa del seno cavernoso cerca del borde inferior de la punta
Poco después de su origen, pasa el nervio entre las posteriores del proceso de clinoide anterior (Fig. 2). El nervio pasa a lo largo del
arterias y cursos cerebelosos cerebrales y superior arriba y medial al margen inferior de la apófisis clinoides anterior, siendo separada de
borde tentorial donde es medial a la cúspide de la uncus y lateral a la ella por la capa delgada de duramadre que recubre la superficie
arteria cando comunica- posterior, excepto en algunos casos en los inferior de la clinoide y forma la parte anterior del techo del seno
que la arteria ing communicat- es de un tipo fetal y pasa por encima y cavernoso. La duramadre que recubre el margen inferior de la
lateral al nervio (9). Este segmento cisternal interpeduncular termina apófisis clinoides anterior que separa el clinoide desde el nervio
en el porus oculomotores donde el nervio perfora el techo del seno oculomotor y se extiende medialmente para rodear la arteria carótida
cavernoso (Fig. 2). interna se llama la membrana carotidoculomotor. Esta membrana
El techo del seno cavernoso se enfrenta a las cisternas basales y se rodea la arteria carótida para formar el anillo dural proximal o
extiende por la zona entre la superficie inferior de la apófisis clinoides inferior. La duramadre que recubre la superficie superior de la
anterior en sentido anterior y el área entre el proceso clinoide clinoide anterior se extiende medialmente para formar el anillo dural
posterior y ápex petroso posterior. El techo del seno se forma por superior o distal alrededor de la arteria carótida (. Figs 1, 2, y 4) (10).
delante por la duramadre que recubre el margen inferior de la El nervio oculomotor en la parte anterior del techo del seno
apófisis clinoides anterior y posterior por el parche triangular de cavernoso, justo posterior a la fisura orbital superior, se divide en sus
duramadre entre los pliegues durales que se extienden entre los divisiones superior e inferior. Las divisiones pasan a través de la
procesos clinoides anterior y posterior y el vértice del peñasco que parte medial de la fisura orbital superior y a través del tendón anular
forman los bordes del triángulo oculomotor (Fig. 4). El anterior en el vértice de la órbita donde la división superior, penetra en la
petroclinoid pliegue dural, una extensión anterior del borde tentorial, superficie inferior de los rectos y elevadores músculos superiores. La
se extiende desde el proceso clinoides anterior a la punta del peñasco división inferior, oculto bajo el nervio óptico, se divide en tres ramas
y forma el margen lateral del triángulo oculomotor. El borde medial que se distribuyen a la recto medial e inferior y los músculos oblicuos
del triángulo oculomotor está formado por el ligamento inferiores. La rama en el músculo oblicuo inferior da lugar a las fibras
interclinoideo, que se extiende desde el anterior al proceso clinoide de la pupillo- constrictor (parasimpáticas) para el ganglio ciliar.
posterior, y el borde posterior del triángulo está formada por la
posterior petroclinoid pliegue, que se extiende desde el proceso RESULTADOS
clinoide posterior a la punta del peñasco. El nervio oculomotor entra
El oculomotor porus, la abertura en el techo de la duramadre a
en el techo del seno cavernoso cerca del centro del triángulo
través de la cual pasan el nervio y la bolsa arachnoidal, tiene una
oculomotor donde un dural y surround bolsa arachnoidal y
elon- cerrada forma ovalada con su diámetro mayor en la dirección
acompañan el nervio (Fig. 2). La bolsa y cisterna cerrado se
anteroposterior (Fig. 2). La cisterna tiene una forma de embudo
comunican con las cisternas basales situados por encima del techo del
alargado. los
seno cavernoso. El nervio oculomotor entra en el techo del seno
cavernoso cerca del centro del triángulo oculomotor donde un dural y
surround bolsa arachnoidal y acompañan el nervio (Fig. 2). La bolsa y
cisterna cerrado se comunican con las cisternas basales situados por
encima del techo del seno cavernoso. El nervio oculomotor entra en el
techo del seno cavernoso cerca del centro del triángulo oculomotor
donde un dural y surround bolsa arachnoidal y acompañan el nervio
(Fig. 2). La bolsa y cisterna cerrado se comunican con las cisternas
basales situados por encima del techo del seno cavernoso.

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 OCULOMOTOR doISTERN

FIGURA 4. A, vista superior de triángulo

tor oculomo- y el techo del seno
cavernoso. Dura cubre la superficie
superior de la derecha proceso clinoide
anterior y el canal óptico se ha eliminado.
Techo del seno cavernoso está formado
anteriormente por duramadre que recubre
menor margen de clinoide anterior y
posteriormente por dura que cubre
triángulo oculomotor LO- CATed entre
anterior y posterior pliegues petro-
clinoidal y intraclinoidal dural. nervio
oculomotor entra oculomotor tern cis-
pasando a través de GLE oculomotor
trian-. B, clinoide proceso anterior y Dura,
en el techo del triángulo oculomotor han
sido re movido. Clinoidal y oculomotores
triángulos forman techo del seno
cavernoso. Extracción clinoide anterior
expone piso del triángulo clinoidal. Dura
separar superficie inferior de clinoide de
nervio oculomotor extiende me- dialil
alrededor piso arteria carótida y formas de
clinoidal triángulo y anterior parte de
techo del seno cavernoso. C, otro imen
espec-. La capa externa de techo
revestimiento dura y la pared lateral del
seno cavernoso se ha eliminado
preservando capa interna de duramadre.
triángulo oculomotor es anterior Tween
positionedbe- y pro cesos clinoides
posteriores punta del peñasco. parte
anterior del techo del seno cavernoso está
formado por duramadre que separa
clinoide anterior y el nervio oculomotor
que se extiende medialmente para formar
anillo inferior dural. parte posterior del
techo está formado por dura de triángulo
oculomotor. D, orbitario superior vista
lateral, similar a la vista en una
craneotomía totemporal fron- de un
derecho cisterna tor oculomo-. Cisterna se
abrió mediante la introducción de gancho
pequeño nervio en cisterna y la incisión de
la pared superior del cisterna. A., de la
arteria; Ant, anterior.; Coche, carótida.;
Cav, cavernoso.; Cist, cisterna.; . Clin,
clinoide; CN, nervio craneal; . Interclin,
interclinoideo; Oculom, oculomotor.;
Ophth, mic ophthal-.; PCA, arteria
cerebral posterior; . Roclin PET,
petroclinoid; Posterior, posterior.; Prox,
proximal.; Sphen, esfenoides.; SCA, arteria
cerebelosa superior; Triang., Triángulo.

del nervio motor ocular común, después de descender por debajo del
nivel del techo del seno cavernoso y porus, continúa adelante y hacia
abajo en una bolsa arachnoidal corto en el techo sinusal. La cisterna
oculomotor tiene una longitud media de 6,5 mm (rango, 3,0 a 11,0
mm). El nervio no se convierta incorporado en la pared lateral fibrosa
del seno cavernoso hasta que se alcanza el margen inferior de la
apófisis clinoides anterior donde termina la cisterna. El punto de la
cisterna más profunda varía de ser directamente debajo de la punta
de la apófisis clinoides anterior a 5,6 mm anterior (promedio 2,4 mm)
hasta el borde inferior de la punta clinoide (Fig. 2).
La anchura cisternal es mayor en el porus oculomotor (media, 5,5
mm; rango, 3,0 a 9,2 mm) y se estrecha ligeramente a-
alejar el punto medio de la longitud cisternal donde la anchura media
de la cisterna es de 4,4 mm (rango, 3,0 a 7,1 mm). En tres especímenes
(10%), la anchura de la cisterna en el punto medio es mayor que en el
porus, y los dos diámetros son iguales en un espécimen. El diámetro
del nervio oculomotor en el porus y el punto medio de los promedios
de longitud cisternales 2,7 mm (rango, 1.5 a 4.1 mm) y 2,5 mm (rango,
1.8 a 3.4 mm), respectivamente. Fue común observar una impresión
en la superficie superior del nervio en el nivel de la porus.
La posición del nervio oculomotor, en relación con las paredes
cisternal, varía en diferentes puntos dentro de la cisterna. El nervio
ocupa 48,3% del diámetro total de anteroposterior de

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 METROArtins ET AL.
la cisterna en el porus y está excéntricamente situado más cerca de la
anterior de la pared posterior de la cisterna. Al porus, la distancia
media entre el nervio y el borde anterior de la porus es 0,9 mm
(rango, 0-2,5 mm). La mayor parte del diámetro anteroposterior de la
cisterna se encuentra delante del nervio en 15,2% de las muestras y
posterior a la misma en 36,4%. En cinco especímenes, el nervio se
apoya contra el borde anterior de la porus, que sangra el borde
superior del nervio. En el punto medio de la longitud cisternal, el
nervio ocupa una cantidad similar de la anchura cisternal (47%), pero
su posicionamiento es ligeramente más posterior debido a que sólo el
23,4% de la anchura es anterior a la misma. La distancia media entre
el nervio y la pared cisternal anterior en el punto medio es de 1,3 mm
(rango, 0.6-
2.5 mm). En el punto medio, sin nervio se apoya contra la pared
anterior, pero un nervio se apoya contra la pared posterior.
Normalmente hay un 0,7 mm o mayor separación entre el nervio y las
paredes de la cisterna. Al oculomotor porus, la distancia entre el
nervio y el borde posterior de la cisterna promedios 2,2 mm (rango,
0,8-3,7 mm), mientras que en el punto medio, el promedio es de 1,6
mm (rango, 0,0 a 2,9 mm). La distancia entre el punto medio de la
porus y el borde posterior de la carótida nal inter- a nivel de los
promedios de anillo durales superior 7,9 mm (intervalo de 5.4 hasta
9.7 mm), similar a la reportada en estudios previos (4, 5, 9 , 13). El
nervio troclear entra la duramadre cerca del ángulo posterior del
triángulo oculomotor y eral posterolat- a la porus oculomotor. El
punto de entrada del nervio troclear es en promedio de 10,2 mm
(rango, 6,9 a 13. 1 mm) posterior al punto medio de la oculomotor
porus, que está de acuerdo con los datos publicados previamente (5).
La cisterna estrecho alrededor del nervio troclear se extiende hacia
delante por debajo de la cisterna oculomotor y superomedial a la
cueva del Meckel, el que cubre la raíz del trigémino posterior y parte
adyacente de la ganglio de Gasser (Fig. 1).
DISCUSIÓN
La forma cónica cisterna oculomotor tiene dural y las paredes
noidal arach- que se extienden desde la porus oculomotor hasta justo
por debajo o por delante de la punta de la clinoide anterior. El líquido
cefalorraquídeo tiene libre acceso a la cisterna a través de la porus
lomotor ocu- y baña el nervio para una parte de su trayectoria,
creando así un cojín hidráulico alrededor del nervio en su curso
inicial dentro del techo rígido del seno cavernoso. La porción del
nervio oculomotor dentro de la cisterna oculomotor es un segmento
de transición entre la porción cisternal libre en las paredes de la
cisterna interpeduncular y la porción firmemente fijo del nervio en la
pared lateral fibrosa del seno cavernoso. El espacio abierto alrededor
del nervio oculomotor en su punto de entrada en el seno cavernoso
puede facilitar el crecimiento de tumores en la cisterna alrededor del
nervio (3).
El techo y la pared lateral del seno cavernoso se com- comúnmente
expuestas y pueden ser abiertos en el tratamiento de aneu- rysms y
tumores de la región (15). La presencia de una cisterna alrededor del
nervio, en lugar de tener el nervio fuertemente unido en la
duramadre, se suma un margen de seguridad a la exposición del
nervio en el techo del seno. El hecho de que el nervio no es
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firmemente incorporado en la duramadre en el nivel de las ayudas
cisterna en su exposición y la movilización durante los
procedimientos de in- volving el techo y la pared lateral del seno
cavernoso (Fig. 4) (2). El nervio motor ocular generalmente cursos
más cerca de la ante- rior que el borde posterior de la porus de la
cisterna. La presencia de la cisterna oculomotor hace que sea más
seguro para exponer el segmento que cursa bajo el triángulo
oculomotor que en la zona debajo del triángulo clinoidal y el pro-
ceso clinoide anterior donde el nervio está estrechamente ligada en el
duramadre fibroso (. Figs 2 y 4) .
Se ha demostrado (1) que el sitio de entrada de la tercera nervio en
el techo dural del seno cavernoso variarse en relación con el ángulo
entre los dos que salen los nervios oculomotores. Un ángulo mayor
inter-tercera nervio está asociado con una trayectoria nervio tercio
más lateral, mientras que un pequeño ángulo entre tercer nervio se
asocia con una entrada más medial en el seno cavernoso. La posición
del nervio oculomotor más cerca del límite anterior de la cisterna en
el oculomotor porus, como se ve en 17% de las muestras en este
estudio, puede colocar el nervio en un mayor riesgo de daños durante
aproximaciones al seno cavernoso que requieren la apertura de la
techo anterior al nervio, como en el enfoque scavernous tran- al ápice
basilar (Fig. 4) (15). En esta situación, la apertura del porus mediante
la incisión de la duramadre a través de una disector en ángulo
introduce en el porus, como popularizado por Seoane et al. (11), se
suma a la seguridad de esta maniobra.
CONCLUSIÓN
El nervio oculomotor se acompaña en su curso a través del techo
del seno cavernoso por un manguito arachnoidal que delimita una
cisterna en forma de manguito que se comunica con las cisternas
basales. El segmento del nervio dentro de la cisterna oculomotor está
interpuesta entre su porción libre en la cisterna cular interpedun- y la
parte de su curso en el que se fija firmemente en la pared lateral
fibrosa del seno cavernoso.
Referencias
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morfométrico, y clasificación en 100 casos de autopsia humanos. J Neurosurg 96: 1103-
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J Neurosurg 58: 824-831, 1982.
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cirugía del seno cavernoso. Viena, Springer Verlag, 1989, pp 269-338.
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Radiol (Stockh) 185 [Suppl]: 1-108, 1959.
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cisternas. Neurocirugía 23: 58-80, 1988.
8. Rhoton AL Jr: La fosa posterior cisternas. Neurocirugía 47 [Suppl 3]: S287- S297, 2000.
9. Rhoton AL Jr: El seno cavernoso, el plexo venoso cavernoso, y el collar de la carótida.
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10. Seoane ER, Rhoton AL Jr, de Oliveira EP: anatomía microquirúrgica del collar dural
(cuello de la carótida) y los anillos alrededor del segmento clinoide de la arteria carótida
interna. Neurocirugía 42: 869-886, 1998.
11. Seoane E, H Tedeschi, de Oliveira EP, Wen HT, Rhoton AL Jr: El pretem- poral
transcavernous aproximación al interpeduncular y charranes cis prepontina. anatomía
microquirúrgica y la aplicación de la técnica. Neurocirugía 46: 891-899, 2000.
12. Umansky F, Nathan H: La pared lateral del seno cavernoso: Con especial referencia a los
nervios relacionados con ella. J Neurosurg 56: 228-234, 1982.
13. Umansky F, Valarezo A, Elidan J: La pared superior del seno cavernoso: Un estudio
microanatómico. J Neurosurg 81: 914-920, 1994.
14. Yasargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, Weber HP: Observaciones anatómicas de las
cisternas subaracnoideas del cerebro durante la cirugía. J Neurosurg 44: 298 y 302, 1976.
15. Yasuda A, Campero A, C Martins, Rhoton AL Jr, de Oliveira EP, Ribas GC: Anatomía
microquirúrgica y enfoques para el seno cavernoso. Neurocirugía 56: 4-27, 2005.
Expresiones de gratitud
Agradecemos al Sr. Ronald Smith, director del laboratorio de anatomía microscópica, por
su apoyo técnico, Margaret Barry por su experiencia en la ilustración médica, y Laura
Dickinson por su apoyo editorial.
COMENTARI
OS
M Artins et al. han estudiado con elegancia e informó sobre la anatomía de la
cisterna motor ocular común, que es bien conocido por microsur- geones trabajar
en el área del seno cavernoso. Durante la cirugía para lesiones vasculares o
E
neoplásicas de esta zona, esta cisterna y las cubiertas durales del nervio
oculomotor se pueden abrir para ganar espacio de trabajo adicional y para
liberar el nervio, que puede ser encerrado tumor. Los tumores dentro del seno
cavernoso, en particular, tumores de la hipófisis, cordomas, y condrosarcomas,
parecen romper en la cisterna de la carótida a través de la cisterna oculomotor
siguiendo el retrógrada oculomotor nervio. Como siempre, los neurocirujanos
pueden aprender mucho con sólo el estudio de las imágenes de este artículo por
un largo tiempo. Si el Creador hizo intrigante y hermosa, Martins et al. mejorar
por su estudio y
maravillosas fotografías.
Laligam N. Sekhar
Seattle, Washington
T que los autores presentan un estudio anatómico detallado sobre el saco
dural del tercer nervio craneal y su relación con el seno cavernoso. Este estudio
gana de su excelente imagen anatómica y sus dibujos esquemáticos. Las
mediciones muestran una alta variabilidad en cuanto al tamaño de la cisterna
en 30 cisternas medidos. Como señalan los autores, la apertura de esta cubierta
meníngea puede ayudarnos a movilizar a la
nervio motor ocular común cuando se trata de lesiones de esta área.
Lobo Lu DeMann
Madjid Samii
Hannover, Alemania
T el suyo es un excelente estudio de las características anatómicas específicas
del pasaje oculomotor nervio en la pared lateral del seno cavernoso. La
característica anatómica de una cisterna arachnoidal siguiente del nervio a
medida que pasa en el oculomotorius porus es lo que nos permite liberar
fácilmente el nervio en la pared lateral por lo menos una distancia corta
antes de que se fija por su vaina de tejido conectivo que rodea. Una revisión
cuidadosa de estos excelentes disecciones debe demostrar también
Strate las características que permiten la movilización del nervio oculomotor
cuando se realiza una aproximación a la cisterna interpeduncular. Como en
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OCULOMOTOR doISTERN
el caso de un aneurisma punta basilar, la eliminación del proceso de clinoide
posterior proporciona la exposición añadió. Esto se puede ampliar mediante la
incisión del borde incisural por encima de la oculomotorius porus y
seguimiento ing esta incisión hasta el punto de “fijación” de la tercera nervio. El
borde incisural se mueve en sentido anterior, y la tercera nervio se puede
mover 1 a 3 mm lateralmente. Esta longitud ganancias de maniobra sobre el
nervio y permite la movilización lateral del nervio, así ampliar aún más la vista
a la cisterna interpeduncular y el tronco basilar. estudio muy centrado de los
autores debe ayudar en la comprensión de este tipo de maniobras quirúrgicas
votos.
John D. Día
Englewood, Colorado
T
su excelente revisión de la anatomía microquirúrgica del seno cavernoso y
de las regiones de los senos paracavernous se centra en el compartimento cis
terna que rodea el nervio motor ocular común, ya que entra en el techo del seno
cavernoso. Una forma, tal vez, de entender el concepto fundamental de la
cisterna oculomotor como se describe en detalle en este informe sería para ver
esta cisterna en el contexto más amplio de las bolsas cisternales que acompañan
a los nervios craneales cuando cruzan la frontera petroclinoid. La mayor de
estas bolsas es, sin duda, la cisterna que acompaña el nervio y ganglio
trigémino, más conocido bajo su epónimo de la cueva de Meckel. La cisterna
oculomotor, situado justo superomedialmente a la cueva de Meckel es similar
en diseño, aunque en menor medida. De la lectura de este informe, Tengo la
impresión de que el nervio troclear también puede tener su propia cisterna
circundante, ya que entra en el techo del seno cavernoso. Las implicaciones de
microcirugía de todas estas cisternas en general, y de la cisterna motor ocular
común, en particular, son considerables. Así como tumores tales como
meningiomas y schwannomas especialmente trigémino pueden insinuar en la
cueva de Meckel, sospecho que también pueden entrar y hinchar la cisterna
oculomotor, desde la que pueden ser extraídos mediante la apertura de la
duramadre y la aracnoides que cubre la cisterna en el triángulo oculomotor. El
punto los autores hacen acerca de la relativa libertad del nervio motor ocular
común en su cisterna frente a su adhesión a la duramadre, una vez que se
alcanza el nivel de la clinoide anterior, es también digno de recordar.
Específicamente, la apertura de la cubierta de la cisterna puede permitir una
cierta relajación y la movilización del nervio oculomotor, incluso en
procedimientos relacionados con el nontumor. Como en el pasado, el Dr.
Rhoton y sus colaboradores han nuevo nos proporcionó un plan maravilloso
para una de las regiones más complicadas de la
base del craneo.
Ivan Ciric
Evanston, Illinois
T
su papel es un ejemplo de otra obra fina de la anatomía microsugical por
Martins et al., en esta ocasión se trata de la cisterna oculomotor. Como
para las mangas arachnoidal alrededor de los nervios craneales, cueva de
Meckel para el nervio trigémino y el canal de Dorello para el nervio motor
ocular externo son bien conocidos. Es una empresa interesante para llamar la
atención y exami- ine la “cisterna oculomotor” en este documento debido a que
el nervio motor ocular común es un componente importante formar el seno
cavernoso, donde se encuentran diversas patologías quirúrgicas, y es un nervio
más vulnerables a la cirugía manipulación, lo que requiere un conocimiento
detallado de su anatomía y técnica quirúrgica refinado.
Algunos de los hallazgos interesantes en el papel y mis comentarios son los
siguientes. 1) El hallazgo de que la distancia entre el porus y el final de la
cisterna es tan variable, que mide 3 a 11 mm, nos advierte que, en algunos
casos, no hay casi ninguna cisterna alrededor del nervio motor ocular común.
2) El hallazgo de que la distancia entre el punto medio de la oculo
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 METROArtins ET AL.
nervio motor y punto de entrada del nervio troclear no es tan constante como a
menudo enseñado, variando desde 6,9 hasta 13,1 mm, hace que sea un poco
difícil asumir el punto de entrada al acercarse quirúrgicamente el nervio
troclear con la punta de la apófisis clinoides anterior o la oculomotor porus
como un hito. 3) La proximidad del nervio oculomotor a la pared anterior de la
porus, formando de vez en cuando una muesca en la cara superior del nervio,
es de interés. Esto significa, además de la observación de los autores, de que la
cirugía de un tumor infratentorial como meningioma petroclival fácilmente
podría causar paresia oculomotor pulsando inadvertidamente el nervio
superiormente. 4) Tener conocimiento de la trayectoria del nervio oculomotor y
cisterna, se podría abrir la cisterna sin causar daño al nervio hasta el final de la
cisterna. Entonces, como el nervio se incorpora en la pared lateral del seno
cavernoso, uno debe tener mucho cuidado de no mover el nervio en su punto
de anclaje. Además la disección del nervio distal debe hacerse con extremo
cuidado o mejor se debe evitar si es posible, debido a su estrecha adhesión a la
estructura fibrosa. La dirección de
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el curso del nervio puede cambiar dependiendo de las estructuras locales de los
alrededores. En mi experiencia, el recorrido del nervio motor ocular común a
menudo se puede ver bien desde superiormente a través de la membrana
oculomotor carótida después de la eliminación del proceso clinoides anterior.
Por último, pero no menos importante, me gustaría hacer hincapié en la
importancia de reconocer la variación de la anatomía local en la región del seno
cavernoso. Para conocer las variaciones en las diversas estructuras en esta
región, los estudios de imagen preoperatorios utilizando recientemente
desarrollaron técnicas finas, tales como tres interferencia constructiva
dimensional en formación de imágenes de resonancia magnética de estado
estacionario será instrumental.
Esto es no subestimar el valor y la importancia de conocer la anatomía
normal cuando se trata de casos diferentes y variaciones, y para ello, las bellas
imágenes de la anatomía en este documento son muy valiosos.
Shigeaki Kobayashi
Matsumoto, Japón
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