Los primeros antipsicóticos (o neurolépticos) aparecieron en los 50s.

En la
actualidad se cuenta con un buen número de estos fármacos y se los emplea en
varias patologías psiquiátricas (como demencias, esquizofrencia y en trastornos
bipolares) y en otras no psiquiátricas (como vértigo, cuadros eméticos, dolor
crónico neuropático, etc).
En la familia de los antipsicóticos, existen muchos fármacos con estructura
química heterogénea y propiedades distintas, pero todos tienen una
característica común: actividad antidopaminérgica. Pero pueden tener otros
mecanismos de acción. Hay diferentes formas de clasificar a los fármacos
antipsicóticos. La más empleada es la que los divide en antipsicóticos típicos
(AT) y antipsicóticos atípicos (AA)
Los AT sin los más antiguos y su acción es fundamentalmente
antidopaminérgica. Son muy eficaces en el control de los síntomas positivos de
los cuadros psicóticos (delirios, alucinaciones, pensamiento y comportamiento
motor desorganizados) pero poco con los síntomas negativos (aplanamiento
afectivo, abulia, alogia, anhedonia y asocialidad), incluso pudiendo empeorarlos.
Además, los AT se asocian con frecuencia a la aparición de síntomas
extrapidamidales (SEP) y a la hiperprolactinemia como efectos adversos
comunes. Los AA tienen una acción simultanea
antidopaminérgica y antiserotoninérgica, lo que hace que sigan siendo eficaces
contra los síntomas positivos, pero les confiere eficacia contra los síntomas
negativos de los trastornos psicóticos. Por ello, y porque tienen menor
frecuencia de efectos adversos comunes a los AT, como los SEP y la
hiperprolactinemia, han sustituido mucho en la práctica médica a los AA (aunque
ambos grupos se usan con frecuencia). Puntualizando más en las
características de los antipsicóticos, ellos ejercen su acción antidopaminérgica
por medio del bloqueo de los receptores D2 de dopamina, lo que permite
controlar los síntomas positivos psicóticos, pero a su vez explica su efecto sobre
los comportamientos combativos, explosivos e hiperactivos e incluso tics. La
acción antiserotoninérgica se logra por bloqueo de receptores 5-HT2, con lo que
modula la liberación de dopamina en otras zonas específicas del cerebro y ello
permite mejorar síntomas cognitivos, motores y afectivos. Además de la acción
sobre estos receptores, pueden también bloquear algunos subtipos de
receptores noradrenérgicos, colinérgicos e histaminérgicos, lo cual explica otros
de sus efectos benéficos y muchos de los adversos de estos fármacos.
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
Aunque la eficacia de los AT es similar, las diferencias entre los distintos
fármacos de esta categoría radican en su perfil de efectos adversos. Los más
importantes clínicamente son los SEP y la sedación, y los efectos
anticolinérgicos y la hipotensión ortostática también son significativos, en
especial en población geriátrica. Los AT es que aquellos que tienen potencia
más baja (requieren dosis altas para lograr sus efectos farmacológicos) tienen
mayor asociación con efectos extrapiramidales y menor con la sedación,
ocurriendo lo contrario con los de mayor potencia.
A continuación se muestra una tabla que resume la frecuencia con que ocurren
estos efectos para los distintos AT. TABLA 1
Otros efectos adversos importantes por su gravedad, pero que ocurren menos
frecuentemente a dosis terapéuticas son el síndrome neuroléptico maligno
(caracterizado por hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental,
presión arterial irregular, diaforesis y arritmias cardiacas) y la prolongación del
intervalo QT, lo cual predispone a arritmias ventriculares graves como la Torsade
de Pointes (TDT).
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
La clozapina fue el primer fármaco de este grupo y de ella se derivan muchos de
los que aparecieron posteriormente. los AA, en conjunto, tienen menos
propensión a producir SEP (los cuales aparecen cuando las dosis dadas son
elevadas y generalmente mayores a las terapéuticas), salvo algunas
excepciones no generan hiperprolactinemia, tienen más eficacia en el control de
síntomas negativos y pueden ser efectivos en el manejo de pacientes resistentes
a los efectos de los AT. Estas propiedades diferenciales parecen deberse a un
menor efecto dopaminérgico y una mayor afinidad por los receptores
serotoninérgicos. Los AA presentan otras reacciones adversas que deben
tenerse en cuenta y su utilización requiere considerar la presencia de factores de
riesgo, como la aparición de convulsiones o el aumento de peso que favorece el
incumplimiento del tratamiento. En la actualidad, este grupo lo forman 7
fármacos: clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, sertindol
(retirado del mercado por efectos adversos cardiovasculares) y aripiprazol (éste
con un mecanismo de acción algo diferente al resto, ya que se trata de un
agonismo parcial sobre ambos tipos de receptores). En la siguiente tabla se
presentan las acciones sobre distintos tipos de receptores de neurotransmisores
de estos fármacos. TABLA 2 Además de su acción diferencial sobre los
receptores de neurotransmisores a nivel central, también se distinguen por sus
reacciones adversas, como se ve en la siguiente tabla. TABLA 3
Además de lo anterior, es importante añadir lo siguiente sobre la clozapina y la
risperidona:
Clozapina: Debe usarse exclusivamente en pacientes que no respondan o no
toleren otros antipsicóticos. Es el único fármaco que ha demostrado ser eficaz
en el tratamiento de la esquizofrenia resistente a otros neurolépticos (responden
el 30-50% de los pacientes), y el que mejor respuesta ha tenido en el tratamiento
de los síntomas negativos o deficitarios de la esquizofrenia. Sin embargo, sus
reacciones adversas hematológicas, la agranulocitosis (en el 1-2% de los
pacientes durante los 6 primeros meses de tratamiento) y la neutropenia limitan
su uso únicamente a casos refractarios. Es obligatorio realizar controles
leucocitarios semanales hasta la semana 18, y mensuales en lo sucesivo.
Risperidona: Único antipsicótico autorizado para las alteraciones del
comportamiento asociadas a la demencia. En dosis altas, parece que el riesgo
de efectos extrapiramidales es menor que con otros antipsicóticos atípicos. Los
comprimidos bucodispersables son bioequivalentes a los comprimidos
recubiertos.