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Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Klinik - Diagnostik - Therapie Dr. Dietmar Tamandl Univ. Doz. Dr. Harald
Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Klinik - Diagnostik - Therapie Dr. Dietmar Tamandl Univ. Doz. Dr. Harald

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Klinik - Diagnostik - Therapie

Cholangiozelluläres Karzinom Klinik - Diagnostik - Therapie Dr. Dietmar Tamandl Univ. Doz. Dr. Harald Puhalla Ao.

Dr. Dietmar Tamandl Univ. Doz. Dr. Harald Puhalla Ao. Univ. Prof. Dr. Thomas Grünberger

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Vorstellung des Patienten

Klinik

Anamnese physikalische Krankenuntersuchung Bildgebung Therapieoptionen

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Vorstellung des Patienten

Klinik

Anamnese physikalische Krankenuntersuchung Bildgebung Therapieoptionen

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Zuweisung vom praktischen Arzt

Pat. M.M., 66 a, männl. Inappetenz seit 3 Wochen, gelegentlich Durchfall Keine Schmerzen

auswärtiger Sonographiebefund:

V.a. Raumforderung in der Leber Gallenwege zentral 1.2 cm DHC 1.0 cm

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Vorstellung des Patienten

Klinik

Anamnese physikalische Krankenuntersuchung Bildgebung Therapieoptionen

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Fragen?

Gewichtsveränderung?

Farbe und Konsistenz des Stuhls/Harns?

Familienanamnese/frühere Krankheiten

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Antworten!

Gewichtsveränderung? -8 kg in 3 Monaten Farbe und Konsistenz des Stuhls/Harns? Stuhl meist breiig, Harn dunkel Familienanamnese/frühere Krankheiten keine bekannt, „immer gesund“, 20 Zig / d C 2 H 5 OH negiert.

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Inspektion:

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Inspektion:

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Weiteres Procedere?

Blutabnahme

Bildgebung

Computertomographie / MRT ERCP / MRCP

Intervention?

Therapie?

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Labor:

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Na

K

Mg ++

Cl

-

PO

+

+

4

Kreatinin

Harnstoff

Harnsäure

Glukose

Triglyzeride

Cholesterin

Bilirubin gesamt

Albumin

Pankreas Amylase Lipase Cholinesterase Alk. Phosphatase GOT

Normotest aPTT Thrombinzeit Fibrinogen AT III

GPT Gamma-GT

CEA

LDH

CA 19-9

CK

CA 125

CRP

CA 15-3

PSA

Hämoglobin

NSE

Hämatokrit

MCV

Thrombozyten

Leukozyten

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Na

K

Mg ++

Cl

PO

-

+

+

4

Kreatinin

Harnstoff

Harnsäure

Glukose

Triglyzeride

Cholesterin

Bilirubin gesamt

Albumin

135

mmol/l

Pankreas Amylase

34

U/l

Normotest

65

%

4.2

mmol/l

Lipase

22

U/l

aPTT

35

s

0.5

mmol/l

Cholinesterase

3.21

kU/l

Thrombinzeit

15

s

109

mmol/l

Alk. Phosphatase

1087

U/l

Fibrinogen

587

mg/dl

0.6

mmol/l

GOT

64

U/l

AT III

59

%

 

GPT

43

U/l

1.2

mg/dl

Gamma-GT

578

U/l

CEA

6.2

µg/l

23.5

mg/dl

LDH

1397

U/l

CA 19-9

255.1

kU/l

5.7

mg/dl

CK

58

U/l

CA 125

21.5

kU/l

123

mg/dl

CRP

4.59

mg/dl

CA 15-3

4.8

kU/l

245

mg/dl

PSA

2.1

µg/l

310

mg/dl

Hämoglobin

9.8

g/dl

NSE

3.3

µg/l

8.2

mg/dl

Hämatokrit

30.4

%

24.3

g/l

MCV

94.2

fl

 

Thrombozyten

189

G/l

Leukozyten

9.21

G/l

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Na

K

Mg ++

Cl

PO

-

+

+

4

Kreatinin

Harnstoff

Harnsäure

Glukose

Triglyzeride

Cholesterin

Bilirubin gesamt

Albumin

135

mmol/l

Pankreas Amylase

34

U/l

Normotest

65

%

4.2

mmol/l

Lipase

22

U/l

aPTT

35

s

0.5

mmol/l

Cholinesterase

3.21

kU/l

Thrombinzeit

15

s

109

mmol/l

Alk. Phosphatase

1087

U/l

Fibrinogen

587

mg/dl

0.6

mmol/l

GOT

64

U/l

AT III

59

%

 

GPT

43

U/l

1.2

mg/dl

Gamma-GT

578

U/l

CEA

6.2

µg/l

23.5

mg/dl

LDH

1397

U/l

CA 19-9

255.1

kU/l

5.7

mg/dl

CK

58

U/l

CA 125

21.5

kU/l

123

mg/dl

CRP

4.59

mg/dl

CA 15-3

4.8

kU/l

245

mg/dl

PSA

2.1

µg/l

310

mg/dl

Hämoglobin

9.8

g/dl

NSE

3.3

µg/l

8.2

mg/dl

Hämatokrit

30.4

%

24.3

g/l

MCV

94.2

fl

 

Thrombozyten

189

G/l

Leukozyten

9.21

G/l

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Bildgebung: Computertomographie

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Bildgebung: Computertomographie

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Bildgebung: MRT & MRCP

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Bildgebung: MRT & MRCP
Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Bildgebung: MRT & MRCP

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Bildgebung: ERCP

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Bildgebung: ERCP

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Diagnostik:

Zytologie (ERCP): Spärlich repräsentative Zellen, lediglich geringe Dysplasiezeichen, i.S. einer chronischen Entzündung

Aber: Die Zytologie hat oft eine sehr geringe Spezifität, d.h. viele falsch-negative Resultate!

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Diagnose?

Hochgradiger V.a. cholangiozelluläres CA (CCC) im Bereich der Hepatikusgabel = Klatskin Tumor

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Bismuth-Corlette Klassifikation

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Bismuth-Corlette Klassifikation

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Differential-Diagnose?

Benigne Striktur Kompression von außen (z.b. LNN)

Choledocholithiasis

HCC Metastasen Pancreas CA Benigner Tumor Gallengangszyste

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Therapieoptionen:

Operation Chemotherapie Chemotherapie+lokale Bestrahlung

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Therapieoptionen:

Operation

Chemotherapie Chemotherapie+lokale Bestrahlung

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Operation

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Operation

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Operation

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Operation

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Weiterer Verlauf:

Nach 2-tägigem postoperativem ICU-Aufenthalt Transfer auf Normalstation – problemloser Verlauf, Entlassung am 16. postoperativen Tag.

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Lokalisation:

Review Cholangiozelluläres Karzinom Lokalisation: ihCCC phCCC dCCC

ihCCC

phCCC

dCCC

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Eigene Entität: Gallenblasenkarzinom

Review Cholangiozelluläres Karzinom Eigene Entität: Gallenblasenkarzinom

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Epidemiologie

1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

ihCCC Inzidenz & Mortalität in Österreich

200 Inzidenz Mortalität 150 100 50 0 Patientenzahl
200
Inzidenz
Mortalität
150
100
50
0
Patientenzahl

Jahre

1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

Gallenblasen CA Inzidenz & Mortalität in Österreich

600 Inzidenz Mortalität 500 400 300 200 100 0 Patientenzahl
600
Inzidenz
Mortalität
500
400
300
200
100
0
Patientenzahl

Jahre

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Pathologie:

UICC TNM (ihCCC)

T1 : solitärer Tumor bis 2cm, ohne Gefäßinvasion

T2 : solitärer Tumor bis 2cm, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, ohne Gefäßinvasion oder solitärer Tumor über 2cm, ohne Gefäßinfiltration

T3 : solitärer Tumor über 2cm, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren in einem Lappen, einer mehr als 2 cm mit/ohne Gefäßinfiltration

T4 : multiple Tumoren in mehr als einem Lappen oder Befall eines größeren Astes der V. portae oder Vv. Hepaticae oder Invasion von Nachbarorganen (exkl. Gallenblase) oder Tumor mit Perforation des viszeralen Peritoneums

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Pathologie:

phCCC≙Klatskin Tumor

Review Cholangiozelluläres Karzinom Pathologie: phCCC≙Klatskin Tumor

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Pathologie:

UICC TNM (Gallenblase)

T1a : Tumor infiltriert Lamina propria T1b : Tumor infiltriert Muskulatur

T2 :

Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, breitet sich nicht jenseits der Serosa oder in die Leber aus

T3 :

Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum) oder infiltriert ein Nachbarorgan oder beides (Leberausbreitung 2cm)

T4 :

Tumorausbreitung 2cm in die Leber und/oder in 2 oder mehr Nachbarorgane (Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, extrahepatische Gallengänge)

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Pathologie:

Lymphabfluß

ihCCC, phCCC

Review Cholangiozelluläres Karzinom Pathologie: Lymphabfluß ihCCC, phCCC Liver Cancer Study Group of Japan 1997

Liver Cancer Study Group of Japan 1997

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Pathologie:

Lymphabfluß

Gallenblase

Review Cholangiozelluläres Karzinom Pathologie: Lymphabfluß Gallenblase N1 N2
N1
N1
N2
N2

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Pathologie:

Dysplasie-Karzinom-Sequenz

Review Cholangiozelluläres Karzinom Pathologie: Dysplasie-Karzinom-Sequenz A. Tannapfel et al 2004

A. Tannapfel et al 2004

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Prognose:

Operationserfolg I

Review Cholangiozelluläres Karzinom Prognose: Operationserfolg I

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Prognose: Operationserfolg II R0 n=11, 83.6 Mo 100 R1 n=22, 12.3 Mo R2 n=4, 2.7
Prognose:
Operationserfolg II
R0
n=11,
83.6 Mo
100
R1
n=22,
12.3 Mo
R2
n=4,
2.7 Mo
80
60
P<0.001
%
40
20
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160

Monate

Puhalla H et al: Universitätsklinik für Chirurgie

Review Cholangiozelluläres Karzinom

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Prognose:

Operationserfolg III

Kaplan Meier of NStadium N0 N1 N2 0 10 20 30 40
Kaplan Meier of NStadium
N0
N1
N2
0
10
20
30
40

time

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Diagnose

Klinik:

Labor:

- Oberbauchschmerzen

- Ikterus, Cholestase

- lange asymptomatisch

- Gallenblasen CA oft Zufallsbefund (0.3-1% bei lap CHE)

- Cholestase: Bilirubin, aP, gGT, LDH - TU-Marker: CA 19-9, CEA

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Diagnose

Bildgebung:

Sonographie (untergeordneter Stellenwert)

Oft erster Verdacht: erweiterte Gallenwege!

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Diagnose

Bildgebung:

Computertomographie

- triphasisches Leber CT

Magnetresonanz

- MRT

- MRCP

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Diagnose:

Computertomographie

Cholangiozelluläres Karzinom Diagnose: Computertomographie Einziehung Leberkapsel arteriarterielelll

Einziehung Leberkapsel

arteriarterielelll portalvenportalvenööss
arteriarterielelll
portalvenportalvenööss

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Diagnose:

MRT/MRCP

Vorteil:

Leber-spezifische KM, Gallenwege besser darstellbar

prprää
prprää

postpost MangafodipirMangafodipir

MRT/MRCP Vorteil: Leber-spezifische KM, Gallenwege besser darstellbar prprää post post Mangafodipir Mangafodipir

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Diagnose:

MRT/MRCP

ERCP

Review Cholangiozelluläres Karzinom Diagnose: MRT/MRCP ERCP MRCP

MRCP

Review Cholangiozelluläres Karzinom Diagnose: MRT/MRCP ERCP MRCP

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Untersuchungsqualität:

Detektion:

Sensitivität

MRT+MRCP

100%

Spiral-CT

100%

Non-resektabilität:

Genauigkeit

MRT+MRCP

82%

Spiral-CT

60%

Fulcher AJR 1997, Tillich AJR 1998

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Therapie

Die Operation mit vollständiger Tumorresektion bietet das beste Outcome

Merke!

Operation nur sinnvoll, wenn Tumor vollständig resektabel. N1 Stadium hat schon deutlich schlechtere Prognose!

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Resektion vs. LTX vs. Palliation

Review Cholangiozelluläres Karzinom Resektion vs. LTX vs. Palliation Pichlmayr et al, Ann Surg 1996,Vol224, No5, 628-638

Pichlmayr et al, Ann Surg 1996,Vol224, No5, 628-638

Review Cholangiozelluläres Karzinom

LTX bei nicht resektablem Klatskin TU

56 Patienten in 13 Publikationen

90 Tage Mortalität 5-Jahres Überleben Tumorrezidivrate

25%

5 %

85%

Curley SA, Clinical Oncology, Churchill Livingstone (1995)

Review Cholangiozelluläres Karzinom

OP-Strategie:

ihCCC – radikale Resektion +/- Gallengangsrekonstruktion

ihCCC – radikale Resektion +/- Gallengangsrekonstruktion Hemihepatektomie rechts/links Gallengangsrekonstruktion mit

Hemihepatektomie rechts/links

Resektion +/- Gallengangsrekonstruktion Hemihepatektomie rechts/links Gallengangsrekonstruktion mit Jejunumschlinge

Gallengangsrekonstruktion mit Jejunumschlinge

Review Cholangiozelluläres Karzinom

OP-Strategie:

phCCC – radikale Resektion + Gallengangsrekonstruktion

Review Cholangiozelluläres Karzinom OP-Strategie: phCCC – radikale Resektion + Gallengangsrekonstruktion
Review Cholangiozelluläres Karzinom OP-Strategie: phCCC – radikale Resektion + Gallengangsrekonstruktion

Review Cholangiozelluläres Karzinom

OP-Strategie:

Klatskin TU IIIa,b – radikale Resektion + Gallengangsrekonstruktion

Review Cholangiozelluläres Karzinom OP-Strategie: Klatskin TU IIIa,b – radikale Resektion + Gallengangsrekonstruktion

Review Cholangiozelluläres Karzinom

OP-Strategie:

dCCC – Duodenopankreatektomie Whipple Operation

Review Cholangiozelluläres Karzinom OP-Strategie: dCCC – Duodenopankreatektomie Whipple Operation

Review Cholangiozelluläres Karzinom

OP-Strategie:

Gallenblasen CA:

T1: Cholezystektomie T2: Cholezystektomie, Leberbettresektion, Lymphadenektomie T3: Cholezystektomie, Leberbettresektion, Lymphadenektomie T4: Cholezystektomie, Leberbettresektion, Lymphadenektomie, Gallengangsresektion, benachbarte Organe

Hepataler Resektionsrand ≥ 2 cm Hepataler Resektionsrand bei Leberinvasion 3 cm

Onoyama H, World J Surg 1995

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Palliationsmöglichkeiten

Review Cholangiozelluläres Karzinom Palliationsmöglichkeiten Stentimplantation ein/beidseitig

Stentimplantation

ein/beidseitig

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Andere Therapieoptionen:

Chemotherapie Strahlentherapie Photodynamische Therapie

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Chemotherapie:

Substanzen:

- Gemcitabine

- 5-FU + Mitomycin C

- 5-FU + Leucovorin

Medianes Überleben:

CTX +/- Resektion: 22.7 vs. 7.2 Monate

Puhalla et al, Chirurg 2002

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Photodynamische Therapie

=zuerst Sensitizer dann Laserung

Deutl. Verbesserung der Überlebensdauer bei inoperablen TUs

dann Laserung Deutl. Verbesserung der Überlebensdauer bei inoperablen TUs Ortner et al, Gastr oenterology, 2003

Ortner et al, Gastroenterology, 2003

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Review Cholangiozelluläres Karzinom Duale Reihe Chirurgie Henne-Bruns D. Thieme Verlag , ISBN 3131252928 Chirurgie für
Review Cholangiozelluläres Karzinom Duale Reihe Chirurgie Henne-Bruns D. Thieme Verlag , ISBN 3131252928 Chirurgie für
Review Cholangiozelluläres Karzinom Duale Reihe Chirurgie Henne-Bruns D. Thieme Verlag , ISBN 3131252928 Chirurgie für

Duale Reihe Chirurgie

Henne-Bruns D.

Thieme Verlag, ISBN 3131252928

Chirurgie für Studium und Praxis 2004/05

Müller M.

Medizinische Verlags- und Informationsdienste ISBN 3929851067

Sabiston Textbook of Surgery, 17th Edition

Townsend C.

Elsevier Verlag, ISBN 0721604099

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Intranet:

Block 2: der menschliche Körper

http://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block2/index.html

Block 8: Krankheitsursachen-bilder, Krankheit

http://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block8/index.html

Block 13: Spezielle Organsysteme

http://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block13/block13-3.html

http://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block13/block13-4.html