ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 19 Desember 2018 Jam masuk : 12.00

Ruang/Kelas : Poned Alalak Selatan Kamar No. :-
Pengkajian tanggal : 20 Desember 2018 Jam : 10.00

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. Z
1.2 Umur : 35 tahun Umur : 40 Tahun
1.3 Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
1.7 Alamat : Jl. Kuin Selatan Rt.23 Alamat : Sama dengan klien
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama : 10 Tahun
1.9 Diagnosa Medis : G3P2A0 Post Partum

2. Riwayat kesehatan
2.1 Keluhan utama
- Klien mengeluhkan nyeri pada jalan lahir karena keluarnya darah kental.
- Klien mengatakan tidak bisa tidur malam tadi karena bayi yang terus menangis
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan nyerinya:
P : Pada saat keluar darah kental
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : area jalan lahir
S : Skala 3 (ringan) [numerik 1-10]
T : Kadang-kadang
Klien mengatakan pada hari rabu pagi klien merasakan mules-mules dan keluar
lendir, lalu klien datang ke Poned Alalak selatan dengan tujuan hanya memeriksakan
kandungan, namun bidan Poned mengatakan kalau klien sudah mengalami
pembukaan 2 dan kepala sudah memasuki PAP, klien sempat mengalami kala 2
lama, dan klien melahirkan normal pada rabu malam jam 21.37 Wita..
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Tidak ada memiliki riwayat penyakit yang membahayakan kehamilan
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa ibu klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
 Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Meninggal

: Pasien

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

kehamilan
1 2004 Rumah Bidan Normal 9 bln L 3.1 kg H -
2 2009 Rumah Bidan Normal 9 bln L 3.5 kg H

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu: ± 2 tahun

Asi Ekslusif : Ya/Tidak
4. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan: normal
Jenis kelamin bayi: Laki-laki
Perdarahan: tidak ada
Masalah dalam persalinan : kala 2 lama
5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi: Ya/Tidak Hormonal ( √ ) IUD/AKDR ( )
Lama penggunaan: 9 tahun Keluhan: -
6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon
a. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran: Composmentis
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 82 x/menit, Suhu: 36,50C, RR: 20 x/menit
b. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan proses persalinan seperti kondisi ini (kala 2 lama) baru pertama kali
di rasakan, dan tidak pernah dialami pada persalinan sebelumnya.
c. Kognitif dan perceptual
Pasien tidak ada memiliki gangguan kognitif maupun perceptual karena perilaku dan
ketika di ajak berkomunikasi tidak menunjukkan adanya kelainan.
d. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan bahwa walaupun ada rasa nyeri dan sulit tidur karena bayi yang
menangis yang terpenting bagi klien adalah anak dan dirinya dapat selamat.
e. Peran dan hubungan
Klien mengatakan bahwa perannya sebagai istri terhenti saat ini karena dia harus
dirawat di Poned untuk pemulihan post partum. Dan klien mengatakan akan
memberikan anaknya ASI ekslusif.
f. Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah maupun keluhan terhadap seksualitas dan
reproduksi
g. Koping dan mekanisme stress
Klien mengatakan biasa saja tidak ada mengalami stress dalam proses persalinan yang
dijalaninya hanya berdoa yang terbaik.
h. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien percaya bahwa dengan persalinan ini merupakan yang terbaik untuk dirinya dan
bayi.
i. Kepala
Rambut : pertumbuhnnya merata, serta rapi dan bersih.
Mata : Mata simetris tidak ada menggunkan alat bantu, konjungtiva tidak anemis
Hidung : simetris, tidak ada sumbatan masalah lainnya seperti cuping hidung
Telinga : simetris, tidak ada mengalami gangguan pendengaran
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Data lain: klien tampak meringis ketika nyerinya timbul karena keluar darah kental
dan memegang area simfisis pubis.

j. Dada
Jantung : ictus cordis tidak terlihat tidak ada kardiomegali, dan tidak ada bunyi
tambahan. CRT < 3 detik.
Paru : pergerakan simetris dan tidak ada lesi, suara napas wheezing, perkusinya
sonor dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Payudara : korpus tampak kencang, areola kecoklatan dan papilla menonjol
Pengeluaran asi sudah ada.
i. Abdomen
Involusi uterus: 2 jari dibawah pusat, kontraksi: baik (kuat)
Kandung kemih : tidak kencang kerena klien sudah bisa BAK mandiri.
Pigmentasi : -
Linea nigrae : ya/tidak
Striae : ya/tidak
j. Nutrisi dan cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada (masih puasa)
Antropometri: BB= 58 Kg, TB: 155 cm
Asupan cairan: sehari ±1500 ml. Kurang/Cukup
k. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: tidur biasanya sekitar jam 10 malam sampai jam 5 pagi, ± 7 jam. Untuk
tidur di poned sering terbangun karena bayi yang sering menangis.
Keluhan ketidaknyamannya: Ya/Tidak. Lokasi: jalan lahir (simfisis pubis)
Sifat: Nyeri, Intensitas: kadang-kadang.
l. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilitas: mandiri, klien sudah mampu beraktivitas sendiri.
Latihan/senam: tidak ada memiliki aktivitas latihan/senam
m. Ektermitasital
Varieses: Ya/Tidak, Lokasi: -
Edema: Ya/Tidak, Lokasi:-
Tanda Homan : (+)
n. Perineum dan genital
Vagina: ingeritas kulit baik, tidak ada edema, tidak ada memar dan tidak ada
hematom. Perineum utuh.
Tanda-tanda REEDA
R(Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aproximate) : Ya/Tidak
Kebersihan: bersih
Lokhea: Jumlah: 2x ganti pembalut, jenis/warna: rubra/merah segar, konsistensi: cair
dan kental.
Berbau: berbau seperti darah haid
Hemorrhoid: tidak ada
Lokasi: tidak ada Berapa lama: tidak ada
Nyeri: tidak ada
 o. Eliminasi
Urin: kebiasaan BAK 2-4x sehari, BAK saat ini: klien mampu ke kamar mandi
sendiri.
Nyeri: tidak ada
BAB: Kebiasaan BAB: minimal satu kali setiap hari
BAB saat ini: belum ada. Konstipasi: -.
7. Pemeriksaan psikologis
Klien ada pada fase taking hold, periode dimana klien sudah bisa merawat anaknya sediri
dan kadang-kadang minta bantuan keluarga.
8. Pemeriksaan Fisik Area Khusus Maternitas
No Organ Pemeriksaan fisik
1 Mamae : Inspeksi : corpus tampak kencang,
Corpus areola mamae kecoklatan, papilla
Areola tampak menonjol
Papilla Palpasi : corpus teraba kencang
2 Abdomen Inspeksi : tampak tidak ada perubahan
pigmentasi, adanya linea nigrae
Auskultasi : perisltatik usus terdengar
Perkusi : timpani
Palpasi : fundus uteri teraba 2 jari
dibawah pusat
3 Vagina Inspeksi : tampak terlihat kemerahan
dan keluar darah nifas, tidak ada
varises.
Palpasi : tidak ada pembengkakan
4 Perineum Inspeksi : tidak ada jahitan dan
rupture.
Palpasi :
R(Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aproximate) : Ya/Tidak

9. Pemeriksaan penunjang
-
10. Terapi
Gol Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pem
RL Per 1000 ml Cairankristaloi Indikasi: mengembalikan 20 tpm IV
natriumlaktat 3.1 d, keseimbangan elektrolit
gr, NaCL 6 gr, Kcl larutanisotonis pada dehidrasi.
0.3 gr, CaCl 0.2 yang paling Kontraindikasi:
gram, air miripdenganca Hipernatremia, kelainan
untukinjeksi 1000 iranekstraselul ginjal, kerusakan sel hati,
ml er. laktat asidosis.
Efek samping:
Panas, infeksi pda tempat
penyuntikan, trombosis vena
atau flebitis yang meluas
dari tempat penyuntikan,
ekstravasasi.
Amoxilin .
Oksitosin Indikasi:
Kontraindikasi:
Asam
mefenamat
SF
Vit. A

11. Analisis data

No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. kamis, 20/12 DS : Agen cedera Biologis Nyeri Akut
/2018 1. Klien mengeluhkan nyeri (darah kental yang (00132)
pada jalan lahir karena keluar)
keluarnya darah kental.
2. P : Pada saat keluar darah
kental
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : area jalan lahir
S : Skala 3 (ringan)
[numerik 1-10]
T : Kadang-kadang

DO :
1. Klien tampak meringis
ketika nyerinya timbul pada
saat darah kental keluar
2. Klien memegangi bagian
simfisis pubis
3. Tanda-tanda vital:
TD : 120/80mmHg
N : 82x/mnt
R : 20x/mnt
T : 36,5OC
2. Kamis Ds : Tanggung jawab Gangguan pola tidur
20/12/2018 Klien mengatakan sulit tidur memberi asuhan (00198)
malam tadi karena bayi yang (NANDA NIC-NOC,
terus menangis JILID 1 HAL 273, 2015)
DO :
- Klien tampak lelah

12. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis [00132]
b. Gangguan pola tidur b.d tanggung jawab memberi asuhan [00198]
 13. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa. Kep. NOC NIC Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji kultur yang 1. Meminimalkan terjadinya
berhubungan tindakan memepengaruhi respon pencetus nyeri
dengan agen keperawatan selama nyeri 2. Menghidari masalah serius
cedera biologis ( 1 x 4 jam, diharapkan 2. Monitor peningkatan yang dapat terjadi pada
penyakit kista nyeri klien berkurang tanda-tanda vital dan pasien
ovarium) dengan kriteria hasil: penurunan tingkat 3. Komunikasi yang baik
[00132] 1. Melaporkan bahwa kesadaran. menciptakan suasanya yang
nyeri berkurang 3. Gunakan teknik baik
menggunakan komunikasi terapeutik 4. Teknik yang dapat
manajemen nyeri untuk mengetahui meningkatkan hormon
2. Ekspresi nyeri pengalaman nyeri kebahagiaan untuk
tidak ada pasien meringankan rasa nyeri
3. Skala nyeri 4. Ajarkan teknik distraksi 5. Otot-otot perut menjadi
berkurang (1) relaksasi dengan napas relaksasi
dalam. 6. Obat anti nyeri diberikan
5. Atur posisi klien sesuai dengan indikasi dari
dengan semi fowler nyeri yang ada
untuk mengurangi
nyeri.
6. Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri
2 Gangguan pola Setelah diberikan 1. Kaji persepsi klien 1. Mengindentifikasi persepsi
tidur b.d tindakan terhadap kelelahan, klien tentang masalah
tanggung jawab keperawatan selama kebutuhan tidur dan 2. Bantu klien dalam
memberi asuhan 1x4 jam tidak terjadi kekurangan tidur merencanakan periode tidur
[00198] infeksi. 2. Kaji lingkungan atau istirahat siang - malam,
Kriteria hasil : Rumah sakit, ukuran secara kritis dalam jadwal
1. Mengidentifikasi dan situasi keluarga anggota keluarga.
penyesuaian untuk serta kesediaan 3. Klien punya tanggung
menerima bantuan jawab untuk merawat bayi
perubahan yang 3. Anjurkan perlunya serta melakukan peran -
diperlukan oleh istirahat lebih awal peran barunya, situasi ini
tuntutan keluarga daripada biasanya mengakibatkan kelelahan
2. Sedikitnya 8 jam 4. Beri informasi yang berlebihan, memperberat
tidur setiap malam berhubungan dengan kekurangan tidur.
dan tudur siang aspek-aspek positif 4. Tidur dan ketidakefektifan
setiap hari tentang istirahat dan mencerminkan laju
tidur metabolic basal dan
5. Anjurkan klien untuk memungkinkan oksigen dan
menggunakan tablet nutrient digunakan untuk
vitamin dan zat besi pemulihan
setiap hari dan pilih 5. Membantu memperbaiki
 diet yang tepat. kadar Hb yang diperlukan
untuk transfort oksigen dan
meningkatkan pemulihan,
membantu mengatasi
devisiensi nutrient yang
memperberat proses
kelelahan berlebihan dan
tidak ada kadar energy

14. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal: Kamis, 20-12-2018
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 10.30 wita 00132 1. Mengkaji kultur yang 1. Klien menjelaskan nyeri
memepengaruhi respon nyeri yang ada pada dirinya
2. Memonitor peningkatan 2. Tanda-tanda vital masih
tanda-tanda vital dan dalam rentang normal
penurunan tingkat kesadaran. 3. Klien merespon dengan baik
3. Mengkaji pengalam klien pada perawat
terhadap nyerinya 4. Klien mendengarkan dan
4. Ajarkan teknik distraksi memahami apa yang di
relaksasi dengan napas dalam. ajarkan oleh perawat.
5. Mengarahkan keluarga untuk 5. Belum waktunya
mengatur posisi klien dengan meninggikan kepala (bisan
semi fowler untuk apabila >6 jam)
mengurangi nyeri. 6. Nyeri yang dirasakan klien
6. Melakukan kolaborasi berkurang
pemberian obat anti nyeri
2 10.30 wita 00198 1. Mengkaji persepsi klien 1. Klien merasa kelelahan dan
terhadap kelelahan, kebutuhan mengantuk
tidur dan kekurangan tidur 2. Keluarga yang di dalam
2. Mengkaji lingkungan ruangan ruangan hanya terdapat
ukuran dan situasi keluarga suami dan anak klien
serta kesediaan bantuan 3. Menganjurkan klien tidur
3. Menganjurkan perlunya jika bayi mulai tenang
istirahat lebih awal daripada 4. Klien memahami pentingnya
biasanya tidur
4. Memberi informasi yang 5. Kolaborasi pemberian
berhubungan dengan aspek- Vitamin dan SF
aspek positif tentang istirahat
dan tidur
5. Menganjurkan klien untuk
menggunakan tablet vitamin
dan zat besi setiap hari dan
pilih diet yang tepat.
 15. Evaluasi Keperawatan
Nomor Analisa Perencanaan
Jam Respon Subjektif Respon Objektif
No Diagnosa Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (S) (O)
Nanda (A) (P)
1 20-12- 00132 1. Klien 1. Klien terlihat Masalah Interveni
2018/ mengatakan meringis dan belum dihentikan
14.30 masih sesekali teratasi pasien
memegang
merasakan pulang
bagian
nyeri saat darah simfisis pubis
kental keluar 2. TD: 110/80
2. mmHg, R: 20
P : Pada saat keluar x/m , N: 86
darah kental x/m, T: 36,50C
Q : Seperti ditusuk-
tusuk
R : area jalan lahir
S : Skala 3 (ringan)
[numerik 1-10]
T : Kadang-kadang

2 20-12- 00198 Klien mengatakan Klien tampak Masalah Intervensi

2018/ anak nya masih lelah belum dihentikan
14.30 sering menangis teratasi klien pulang
dan membuatnya
masih tidak bisa
tidur
 Banjarmasin, Desember 2018
Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

(........................................................) (.....................................................)