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Buch: Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis (Die Seite befindet sich noch im Aufbau. Unterstrichene Kapitel sind bereits verfügbar. Bitte anklicken.)

Medikamentenprofile Vorwort
Links
Kapitel 1:  Tumoren
Leitlinien 1.1    Benigne Tumoren
1.1.1 Epitheliale Naevi
1.1.2 Melanozytäre Naevi
Suche: 1.1.3 Andere benigne epidermale Tumoren
1.1.4 Benigne Adnextumoren
1.1.5 Zysten und Pseudozysten
Search 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren
1.1.7 Benigne Tumoren und Fehlbildungen des Fettgewebes
1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße
1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven
Navigation: 1.2.   Maligne Tumoren
Startseite 1.2.1 Präkanzerosen und in situ Karzinome
Autoren 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren
Downloads 1.2.3 Maligne Melanome
1.2.4 Kaposi-Sarkom
Kontakt 1.2.5 Kutane Lymphome
Newsletter 1.2.6 Paraneoplasien (fakultative/obligate)
Impressum 1.3 Weitere Neoplasien der Haut
Disclaimer 1.3.1 Mastozytosen
1.3.2 Histiozytosen
  Kapitel 2:  Infektionen
2.1    Viren
2.1.1 Herpesviren
2.1.2 Humane Papillomviren
2.1.3 Pockenviren u.a.
2.2    Bakterien
2.2.1 Staphylokokken
2.2.2 Streptokokken
2.2.3 Mykobakterien
2.2.3.2 Atypische Mykobakteriosen
2.2.4 Borrelien
2.2.5 Rickettsien
2.3    Pilze
2.3.1 Dermatophyten
2.3.2 Hefen
2.3.3 Schimmelpilze
2.4    Epizoonosen
2.4.1 Milben (Skabies u.a.)
2.4.2 Pedikulose (Läuse)
2.4.3 Pulikose (Flöhe)
2.4.4 Cimikose (Wanzen)
2.4.5 Hymenoptera (Hautflügler)
2.4.6 Diptera (Zweiflügler)
2.4.7 Raupen (Eruzismus u.a.)
2.4.8 Spinnen
2.5    Protozoen (Leishmaniasis)
2.6    Würmer und Larven
2.7    Sexuell übertragbare Infektionen
2.7.1 Syphilis
2.7.2 Gonorrhoe
2.7.3 Chlamydieninfektionen u.a. Urethritiden

Kapitel 3:  Entzündliche Dermatosen


3.1 Psoriasis
3.2 Papulöse und lichenoide Erkrankungen
3.3 Pruritus und Prurigo
3.4 Granulomatöse Erkrankungen
3.5 Pustulöse Erkrankungen
3.6 Mit Eosinophilie assoziierte Dermatosen

Kapitel 4:  Allergien, Intoleranzen und Ekzemreaktionen


4.1 Urtikaria und Angioödem
4.2 Allergische Rhinokonjunktivitis
4.3 Bienen-/Wespengiftallergie
4.4 Kontaktekzeme
4.5 Atopie und atopisches Ekzem
4.6 Andere Dermatitiden/Ekzeme
4.7 Nahrungsmittelunverträglichkeiten
4.8 Arzneimittelreaktionen

Kapitel 5:  Autoimmundermatosen
5.1 Blasen bildende Autoimmundermatosenim
5.2 Lupus erythematodes
5.3 Dermatomyositis
5.4 Sklerodermie
5.5 Andere Autoimmundermatosen

Kapitel 6:  Gefäßerkrankungen
6.1 Erkrankungen der Venen
6.2 Erkrankungen der Lymphgefäße
6.3 Erkrankungen der Arterien
6.4 Funktionelle Angiolopathien
6.5 Leukozytoklastische Vaskulitis
6.6 ANCA-positive Vaskulitiden
6.7 Hämorrhagische Diathesen

Kapitel 7:  Hereditäre Erkrankungen


7.1 Hereditäre Epidermolysen
7.2 Hereditäre Bindegewebserkrankungen
7.3 Verhornungsstörungen
7.4 Genodermatosen mit Fehlbildungen und Tumoren
7.5 Neurokutane Syndrome
7.6 Hereditäre Immundefizienz
7.7 Hereditäres Angioödem

Kapitel 8:  Dermatosen bei internistischen und metabolischen Erkrankungen


Kapitel 9:  Dermatologie definierter Körperregionen und Strukturen
9.1   Erkrankungen der Haare und des Kapillitiums
9.2   Gesichtsdermatosen
9.2.1Acne vulgaris
9.2.2Akneiforme Exantheme
9.2.3Rosazea und Periorale Dermatitis
9.3   Stomatologie
9.4   Nagel- und Nagelbetterkrankungen
9.5   Erkrankungen der Brust
9.6   Erkrankungen der Genitalregion
9.7   Erkrankungen der Analregion
9.8   Schweißdrüsenerkrankungen
9.9   Talgdrüsenerkrankungen
9.10 Erkrankungen des subkutanen Fettgewebes
9.11 Erworbene Bindegewebserkrankungen
9.12 Knorpelerkrankungen

Kapitel 10:  Dermatologie definierter Patientenpopulationen


10.1    Dermatologie bei Kindern
10.1.1 Dermatologie bei Neugeborenen
10.1.2 Windeldermatitis und Differenzialdiagnosen
10.1.3 Exanthemkrankheiten
10.1.4 Nicht-vaskuläre, nicht-melanozytäre benigne Hauttumoren
10.2    Hauterkrankungen in der Schwangerschaft
10.3   Besonderheiten von Dermatosen auf brauner/schwarzer Haut
10.4   Dermatosen bei Sportlern
10.5   Dermatosen bei Immundefizienz
10.5.1 Dermatologie bei HIV-Infizierten
10.5.2 Dermatologie bei Organtransplantierten

Kapitel 11:  Physikalisch und chemisch bedingte Dermatosen


11.1 Thermische Schädigungen
11.2 Chemische Schädigungen
11.3 Mechanische Irritationen
11.4 Photodermatosen
11.5 Ionisierende Strahlen

Kapitel 12:  Berufsdermatosen, Hautarztverfahren, Begutachtung

Kapitel 13:  Pigmentstörungen

Kapitel 14:   Kosmetische Dermatologie


14.1 Anti-Aging
14.2 Botulinumtoxin
14.3 Unterspritzungen
14.4 Laserbehandlungen
14.5 Peeling
14.6 Liposuktion

Kapitel 15:  Haut und Psyche

Kapitel 16:  Andrologie


16.1 Fertilitätsstörungen
16.2 Sexuelle Funktionsstörungen

Kapitel 17:  Therapie


17.1    Dermatologisch relevante Medikamentengruppen
17.1.1 Antibiotika
17.1.2 Antihistaminika
17.1.3 Antimykotika
17.1.4 Antiparasitäre Substanzen
17.1.5 Antivirale Substanzen
17.1.6 Biologics
17.1.7 Fumarsäure
17.1.8 Immunsuppressiva
17.1.9 Malariamittel
17.1.10 Phytotherapeutika in der Dermatologie
17.1.11 Retinoide
17.1.12 Steroide
17.1.13 Topische Immunmodulatoren
17.1.14 Vitamin D Analoga
17.1.15 Zytokine
17.2     Medikamentenprofile (Alphabetisch nach INN)
17.3     Licht- und Strahlentherapie
17.3.1 UVA/UVB/hochdosiertes UVA1/ PUVA
17.3.2 Dermopan
17.3.3 Laser
17.3.4 PDT
17.3.5 Extracorporale Photopherese (ECP)
17.4    Hyposensibilisierung
17.5    Dermatochirurgie

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Dermatologie-Bücher gibt es in großer Zahl. Sie richten sich an den Medizinstudenten, der eine
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systematische, prüfungsrelevante Darstellung des Fachgebietes benötigt. Oder an den dermatologisch
Links interessierten Allgemeinarzt und den Assistenten in Weiterbildung, die eine tiefergehende Systematik
Leitlinien ebenso suchen, wie detailiertes Wissen zur Differentialdiagnostik und zur Therapie. Und schließlich gibt
es enzyklopädisch umfangreiche und reich bebilderte Dermatologiebücher für den Facharzt,  der eine
Information zu einem speziellen Fall oder eine Therapiealternative bei einem „ausbehandelten“ Patienten
sucht, bei dem alle Standards versagt haben oder nicht mehr toleriert werden. Das Problem dieser Werke
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ist jedoch die lange Zeit, die von der Erstellung der ersten Texte bis zu ihrer Drucklegung vergeht.
Außerdem führen der erhebliche Arbeitsaufwand und die hohen Herstellungskosten zwangsläufig dazu,
dass eine lange Zeit bis zu einer aktualisierten Neuauflage verstreicht. Der Satz: „Das Lehrbuch XY war
Search schon bei seinem Erscheinen veraltet“ findet hierin in unserer schnelllebigen Zeit seine Bestätigung.
Mit dem Derma-Net-Online Projekt haben wir den Versuch gestartet, die Expertise eines herausragenden
Lehrbuches mit der Aktualität des Internets zu kombinieren. Die Idee zur gleichzeitigen Herausgabe eines
gedruckten Buches und der Veröffentlichung des gesamten Inhaltes im Internet, stammt aus der HIV-
Navigation: Medizin. Hier war es schon seit einem Jahrzehnt erforderlich, mit der raschen Entwicklung der
Startseite Krankheitslehre und den unglaublich schnellen Veränderungen der antiretroviralen Therapiekonzepte
Autoren Schritt zu halten. Bernd Sebastian Kamps und Christian Hoffmann haben mit ihrem HIV-Net Projekt
Downloads (http://hiv.net) gezeigt, dass die Kombination aus Online- und Printversion mit jährlicher Aktualisierung
Kontakt durch die jeweiligen Spezialisten der einzelnen Teilgebiete eine außerordentlich effiziente
Wissenvermittlung darstellt. Datenbanken wie Pubmed u.a. bieten zwar in wenigen Sekunden auch zu
Newsletter ausgefallenen Fragen eine drei- bis vierstellige Auswahl von Literaturzitaten, wer aber findet in dieser
Impressum Informationsflut in annehmbarer Zeit die Information, die er gerade benötigt? Wer filtert diese
Disclaimer Informationen? Oder anders gesagt, wer könnte dies besser als gerade die Spezialisten, die auf diesen
Gebieten klinisch und wissenschaftlich arbeiten? Als Herausgeber von Derma-Net-Online sind wir den
  vielen namhaften Autoren, die uns geholfen haben dieses Projekt auf die Beine zu stellen und die bereit
sind durch fortlaufende Aktualisierungen ein Höchstmaß an Qualität zu liefern, zu außerordentlichem
Dank verpflichtet.

Helmut Schöfer und Susan Baur-Beger


Frankfurt/M und Wiesbaden, 1. Dezember 2006

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1

Einführung in die Dermatologie – Befunderhebung – Effloreszenzenlehre

Handout zur Vorlesung v. H. Schöfer, Unihautklinik (ZDV)- FFM

Dermatologie: Lehre von den Haut- und Geschlechtskrankheiten inklusive


Allergologie
Andrologie
Balneotherapie
Kosmetische Dermatologie (Ästhetische Dermatologie)
Kryotherapie
Operative Dermatologie (Dermatochirurgie)
Dermatologische Strahlentherapie (Radiotherapie, Röntgenstrahlen)
Phototherapie (Lichtbehandlung, UVA, UVB, PUVA, PDT)
Lasertherapie
Proktologie
Phlebologie
Venerologie

Wiederholung: Anatomie des Hautorgans und seiner Anhangsgebilde


Wiederholung: Hautphysiologie (Funktionen des Hautorgans)

Anamnese bei Hauterkrankungen

1. Aktuelle Anamnese
a) Krankheitsbeginn, Erstort, Erstmorphe (wann, wo, wie ?)
Haut- und Allgemeinsymptome
Weiterer Verlauf
Übertragung auf Personen in der Umgebung?
b) Beruf, Arbeitsplatz, Ansteckungsquellen,
Lebensbedingungen, soziales Umfeld,
Genussmittel, Hobbies,
Sexualverhalten
c) Bisherige Therapie
Sonstige Medikamente
Bekannte Unverträglichkeiten, Allergien

2. Eigenanamnese
a) generell (von Kindheit bis heute)
b) Hautkrankheiten

3. Familienanamnese
a) Genodermatosen (Psoriasis etc.)
b) Allergien, Atopie
c) Diabetes mellitus
d) Tumorleiden
2

Dermatologischer Befund

1. Lokalisation: wo? (anatomisch exakte Angaben)


2. Verteilung: wie angeordnet? (symmetrisch, asymmetrisch, einseitig,
beidseitig, systematisiert, segmental, diffus, disseminiert, gruppiert)
3. Konfiguration: Form (rund, oval, annulär, gyriert, serpiginös)
4. Herdaufbau: Detailbeschreibung (z.B. Kokarde)
5. Effloreszenzen (primäre, sekundäre)
6. Subjektive Beschwerden (Jucken, Brennen, Schmerzen)

Größenangaben möglichst exakt (mm/cm). Bei Schätzung: ca. Xmm

Effloreszenzenlehre

A. Primäreffloreszenzen
Effloreszenzen, die am Anfang der beobachteten pathologischen Hautveränderungen stehen
(auf unveränderter Haut entstehend)

Macula (Fleck): Im Niveau der Haut gelegene, umschriebene Farbveränderung


Papel (Knötchen): Über das Hautniveau erhabene, bis etwa 5mm große Effloreszenzen,
Verdickung einer/ mehrerer Hautschichten
Plaque*: Erhabene Primäreffloreszenz mit breiter flacher Ausdehnung
Nodus (Knoten): Über 5mm große Konsistenzzunahme, meist erhaben über der Haut,
manchmal auch unter dem Hautniveau
Vesicula (Bläschen): Mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum bis Erbsgröße
Bulla (Blase): Mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum über Erbsgröße
Pustel: Mit Eiter gefülltes Bläschen oder Blase
Quaddel (Urtica): Flüchtige, über das Hautniveau erhabene, durch ein intrakutanes Ödem
bedingte Effloreszenz
*Bei Enstehung aus konfluierenden Quaddeln: Sekundäreffloreszenz

B. Sekunäreffloreszenzen
Entwickeln sich im Verlauf einer Dermatose auf /aus bereits bestehenden
Primäreffloreszenzen

Squama (Schuppe): Leicht lösliche Hornplättchen oder Gruppe von Hornplättchen


Crusta (Kruste): Mit Körpereigener Flüssigkeit durchsetzte Schuppen
Erosion : Hautdefekt innerhalb der Epidermis
Exkoriation : Abschürfung bzw. Kratzeffekt, durch den die blutgefäßführenden Papillenspitzen der
Lederhaut mit eröffnet werden
Ulcus (Geschwür): Bis in die Leder- oder Unterhaut hineinreichender Gewebsdefekt mit schlechter
Heilungstendenz
Cicatrix (Narbe): Ersatz hochwertigen Gewebes durch minderwertiges Stützgewebe
3

Bei der Befundbeschreibung bewährte weitere Hautbegriffe


Atrophie Substanzverlust der Haut
Ekchymose Großflächige Einblutung
Enanthem Rasches Auftreten relativ gleichartiger Schleimhautveränderungen
Erythem Rötung der Haut
Erythrodermie Rötung des gesamten Integuments, meist mit Schuppenbildung verbunden
Exanthem Rasches Auftreten gleichartiger Hautveränderungen in einem
größeren Hautareal oder generalisiert
Fissur, Rhagade Schlitzförmiger, schmerzhafter Substanzdefekt, der wenigstens bis ins Korium
reicht
Lichenifikation Vergröberung der Hautfelderung; entsteht durch reaktive Vermehrung des
Kollagens im oberen Korium bei chronischen, juckenden Dermatosen
Petechien Stecknadelkopfgroße Erythrozytenextravasate
Poikilodermie Buntes Mischbild aus scheckigen oder netzartigen Pigmentverschiebungen,
Atrophie und Teleangiektasien
Purpura Kleinfleckige Erythrozytenextravasate in größeren Hautarealen
Sinus Mit Epithel ausgekleideter Gang, aus dem sich Sekret entleeren kann
Sklerosierung Verhärtung und verminderte Verschieblichkeit der Haut, meist verbunden mit
einer Absenkung unter das Niveau der umgebenden gesunden Haut
Teleangiektasie Kleine, sichtbare, dauerhaft dilatierte Blutgefäße
Zyste Mit Epithel ausgekleideter, flüssigkeitsgefüllter Hohlraum

Lernziele:

Die Studierenden sollen folgende konkrete Inhalte kennen:


1. Definition Primär- und Sekundäreffloreszenzen
2. Beschreibung der Primäreffloreszenzen
3. Beschreibung der Sekundäreffloreszenzen
4. Dermatologische Anamnese
(dies beinhaltet das strukturierte Vorgehen bei der Anamneseerhebung)
5. Dermatologische Untersuchung (beinhaltet Beschreibung der Art der
Effloreszenzen, Abgrenzung der Effloreszenzen, Lage der Effloreszenzen
zueinander, Lokalisation und Verteilung der Effloreszenzen im Bereich des
Integumentes)

Anwendungsbezogene Lernziele:
Die Studierenden sollen folgende Tätigkeiten erlernen:
1. Strukturierte Anamnese des Patienten erheben
2. Strukturiertes Beschreiben der Haut- und Schleimhautveränderung sowie der
Hautanhangsgebilde
1. Tumoren 1

1.1 Benigne Tumoren


von <Mirjana Ziemer, Johannes Norgauer und Almut Böer>

Inhaltsübersicht
1.1.1 Epitheliale Naevi
von <Mirjana ZiemerundJohannes Norgauer>
1.1.1.1 Epidermale Naevi
1.1.1.2 Organoider Becker-Naevus
1.1.1.3 Epitheliale Naevus Syndrome
CHILD Syndrom (Congenital hemidysplasia with ichthyosiform nevus and limb de-
fects)
Proteus Syndrom
Naevus sebaceus Syndrom
Naevus comedonicus Syndrom
Becker Naevus Syndrom
Phakomatosis pigmentokeratotica

1.1.2 Melanozytäre Naevi


von <Mirjana Ziemer und Johannes Norgauer>
1.1.2.1 Erworbene melanozytäre Naevi
Lentigo simplex
Clark Naevus (sog. dysplastischer Naevus)
Spitz Naevus/Reed Naevus
Halo Naevus und Meyerson Naevus
1.1.2.2 Kongenitale melanozytäre Naevi
Miescher-Naevus
Unna-Naevus
Melanozytäre Riesennaevi
Naevus spilus
Blaue Naevi
Dermale Melanozytosen (Mongolenfleck, Naevus Ota, Naevus Ito)

1.1.3 Andere benigne epidermale Tumoren


von <Mirjana Ziemer und Johannes Norgauer>
1.1.3.1 Seborrhoische Keratose (Sonderformen: Lentigo solaris, Lichenoide Kera
tose, Stukkokeratosen, eruptive seborrhoische Keratosen)
1.1.3.2 Klarzellakanthom
1.1.3.3 Warziges Dyskeratom (Synonym: Follikuläres Dyskeratom)

1.1.4 Benigne Adnextumoren


von <Mirjana Ziemer und Almut Böer>
1.1.4.1 Benigne Adnextumoren mit follikulärer Differenzierung
Naevus comedonicus
Trichoadenom
Tumor des follikulären Infundibulums
Haarscheidenakanthom
Pilomatrixom (Synonym: Epithelioma calcificans Malherbe)
Trichoblastom/Trichoepitheliom/Kutanes Lymphadenom
Panfollikulom
Trichofollikulom und Haarfollikelnaevus
2 1.1 Benigne Tumoren

Fibröse Nasenpapel
Infundibulofollikulosebazeöses zystisches Hamartom
Differenzialdiagnosen und Therapie follikulärer Adnextumoren
1.1.4.2 Benigne Adnextumoren mit Talgdrüsendifferenzierung
Ektope Talgdrüsen
Talgdrüsenhyperplasie
Steatozystom
Manteladenom (Mantelom)
Trichodiskom und Fibrofollikulom
Sebazeom
Talgdrüsenadenom (Synonym: Sebazeöses Adenom)
Naevus sebaceus
Differenzialdiagnosen und Therapie benigner Adnextumoren mit Talgdrüsendifferen-
zierung
1.1.4.3 Benigne Adnextumoren mit apokriner oder ekkriner Differenzierung
Adnextumoren mit apokriner Differenzierung
Apokriner Naevus
Akzessorische Mamille
Syringocystadenoma papilliferum
Mamillenadenom
Apokrines Adenom
Poromgruppe
Apokrines Hidradenom (Synonym: Klarzellhidradenom)
Syringom
Spiradenom
Zylindrom
Apokriner Mischtumor der Haut (Synonym: Chondroides Syringom apokriner Typ)
Apokrines Fibroadenom
Adnextumoren mit ekkriner Differenzierung
Ekkrine Hamartome
Ekkrines Porom
Syringofibroadenom
Ekkriner Mischtumor der Haut (Synonym: Chondroides Syringom ekkriner Typ)
Differenzialdiagnosen benigner apokriner und ekkriner Tumoren

1.1.5 Zysten und Pseudozysten


Von <Mirjana Ziemer und Johannes Norgauer>
1.1.5 Zysten und Pseudozysten
1.1.5.1 Follikelretentionszysten
1.1.5.2 Zysten der Talgdrüsenausführungsgänge
1.1.5.3 Zysten apokriner und ekkriner Drüsen
1.1.5.4 Dermoide Zysten (Synonym: Dermoidzyste, dermaler Sinus)
1.1.5.5 Seltene kutane Zysten
1.1.5.6 Pseudozysten

1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren


Von <Mirjana Ziemer und Johannes Norgauer>
1.1.6.1 Bindegewebsnaevus
1.1.6.2 Dermatofibrom/Histiozytom
1.1.6.3 Fibrom (Synonym: Fibroepitheliom, Fibroma molle)
1.1.6.4 Angiofibrome
1. Tumoren 3

1.1.6.5 Sehnenscheidenfibrom
1.1.6.6 Riesenzelltumor der Sehnenscheide
1.1.6.7 Elastofibroma dorsi
1.1.6.8 Noduläre Fasziitis
1.1.6.9 Kutanes Angiomyxom
1.1.6.10 Fibromatosen
1.1.6.11 Hypertrophe Narbe und Keloid
1.1.6.12 Dermales Myofibrom
1.1.6.13 Myoepitheliom
1.1.6.14 Pilares Leiomyom
1.1.6.15 Angioleiomyom
1.1.6.16 Rhabdomyom
1.1.6.17 Subunguale Exostose
1.1.6.18 Extraskelettales Chondrom
1.1.6.19 Osteom der Haut

1.1.7 Benigne Tumoren und Fehlbildungen des Fettgewebes


Von <Mirjana Ziemer>
1.1.7.1 Naevus lipomatosus
1.1.7.2 Lipom
1.1.7.3 Liboblastom
1.1.7.4 Hibernom
1.1.7.5 Therapie benigner Tumoren und Fehlbildungen des Fettgewebes

1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße


Von <Mirjana Ziemer>
1.1.8.1 Benigne kutane vaskuläre Neoplasien
1.1.8.2 Vaskuläre Hyperplasien und Nachahmer vaskulärer Tumoren
1.1.8.3 Malformationen von Gefäßen und vaskuläre Hamartome
1.1.8.4 Teleangiektasien

1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven


Von <Mirjana Ziemer>
1.1.9.1 Strukturkomponenten peripherer Nerven
1.1.9.2 Hamartome
1.1.9.3 Ektopien
1.1.9.4 Kutane neurale Hyperplasien
1.1.9.5 Benigne neurale Neoplasien

Einleitung
Benigne Tumoren der Haut umfassen ein breites Spektrum häufiger bis sehr seltener
Entitäten. Zum besseren Verständnis und zur richtigen Begriffsverwendung werden
einige Definitionen vorangestellt.
Tumor
Ein Tumor bezeichnet im weitesten Sinne eine Schwellung, die prinzipiell auch ent-
zündlicher Natur sein kann, im engeren Sinne eine Geschwulst, deren Genese jedoch
nicht einheitlich zu betrachten ist. Unterschieden werden:
• Neoplasie
• Hyperplasie
4 1.1 Benigne Tumoren

• Hamartom
• Choristom
• Teratom
• Malformation
• Naevus
Neoplasie
Bei einer Neoplasie handelt es sich um eine Neubildung von Körpergewebe. Sie
unterscheidet sich durch ein abnormales, unkontrolliertes (autonomes) Wachstum
von Zellen. Man unterscheidet gutartige und bösartige Neoplasien. Eine weitere Un-
tergliederung erfolgt anhand phänotypischer Merkmale zu den Kategorien:
• Epitheliale Neoplasien
• Mesenchymale Neoplasien
• Neuroektodermale Neoplasien
• Keimzellneoplasien
Hyperplasie
Erworbene, auf einen Reiz hin reaktive Gewebsvermehrung durch Zunahme der
Zellzahl. Oft vollständige oder partielle Rückbildung nach Wegfall des Stimulus.
Hamartom
Dysontogenetischer Tumor; Fehlbildung eines Organs/Organsystems aufgrund feh-
lerhafter Gewebszusammensetzung infolge atypischer Entwicklung des ortsständi-
gen Keimmaterials. Das Wachstum erfolgt proportional zum physiologischen Ge-
webewachstum umliegender Strukturen.
Choristom
Dysontogenetischer Tumor infolge selbständiger Weiterentwicklung versprengten,
nicht-ortsständigen Gewebes in der neuen Umgebung.
Teratom
Mischgeschwulst der Keimzellen, die aus verschiedenen differenzierten und undiffe-
renzierten Geweben besteht. Bei den verschiedenen differenzierten Gewebearten
kann es sich beispielsweise um Haut, Haare, Zähne, Muskel und Nervengewebe
handeln. Meist in einer gekapselten Form vorliegend.
Malformation
Abnormale Strukturen, die aus einer Aberration in der genetischen Entwicklung,
einer fehler- bzw. mangelhaften Entwicklung der embryologischen Anlage herrüh-
ren, z.B. arterio-venöser Shunt, Branchialreste lateraler Halszysten.
Naevus
Richtigerweise kongenitales Mal der Haut („Muttermal“). Ein Großteil der Naevi
sind im eigentlichen Sinne Hamartome, andere wiederum Neoplasien.

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1. Tumoren 1

1.1.1 Epitheliale Naevi


von <Mirjana Ziemer und Johannes Norgauer>

Inhalt
1.1.1 Epitheliale Naevi
1.1.1.1 Epidermale Naevi
1.1.1.2 Organoider Becker-Naevus
1.1.1.3 Epitheliale Naevus Syndrome
CHILD Syndrom (Congenital hemidysplasia with
ichthyosiform nevus and limb defects)
Proteus Syndrom
Naevus sebaceus Syndrom
Naevus comedonicus Syndrom
Becker Naevus Syndrom
Phakomatosis pigmentokeratotica

Oft wird der Begriff epithelialer Naevus mit einem epidermalen Naevus gleichge-
setzt. Epidermale Naevi betreffen streng genommen jedoch nur die Epidermis. Epi-
theliale Naevi im weiteren Sinne können aber auch die epithelialen Hautanhangsge-
bilde und damit die Follikeltalgdrüseneinheiten, die apokrinen sowie die ekkrinen
Drüsen betreffen. Sie werden, wie u.a. der Naevus sebaceus, entsprechend in den
Kapiteln der Adnexläsionen besprochen.
Sind mehrere epitheliale und/oder nicht-epitheliale Strukturen betroffen, wird von
organoiden Naevi gesprochen.
Epidermale/epitheliale Naevi können im Rahmen von Syndromen auftreten (s.u.).
Epitheliale Naevi repräsentieren einen genetischen Mosaizismus. Fünf verschiedene
Mosaikmuster werden unterschieden: Blaschko-Linien, Schachbrettmuster, phylloi-
des Muster, Fleckenmuster ohne Mittellinienbegrenzung und Lateralisierung. Dabei
spielen sowohl epigenetische als auch genomische Mosaike eine Rolle. Alle epige-
netischen Mosaike werden durch die Aktivität von Retrotransposonen verursacht.
Bei genomischen Mosaiken hingegen ist der Organismus aus zwei oder mehr gene-
tisch verschiedenen Zelllinien aufgebaut.

1.1.1 Epitheliale Naevi


1.1.1.1 Epidermale Naevi
Klinik
In ihrer klinischen Ausprägung umfassen epidermale Naevi Läsionen von blass-
erythematösen, linear angeordneten Papeln bis hin zu tastbar erhabenen, hyperkera-
totischen oder verrukösen, erythematösen bis bräunlich pigmentierten Plaques. Da-
bei sind sie häufig streifenförmig in den Blaschkolinien angeordnet und zeigen in
der Regel einen einseitigen Körperbefall (Naevus unius lateralis).
Folgende Formen werden unterschieden:
Der inflammatorische lineare verruköse entzündliche Naevus (ILVEN) ähnelt, abge-
sehen von seiner typisch linearen Ausbreitung entlang von Blaschkolinien, ansons-
2 1.1.1 Epitheliale Naevi

ten sowohl klinisch als auch histologisch stark einer Psoriasis. Trotz der morpholo-
gischen Ähnlichkeiten handelt es sich jedoch nicht um eine lineare Form der Psoria-
sis. Generalisierte, systemische Varianten sind selten.
Beim Lichen striatus findet sich eine lineare, blass-erythematöse, papulöse Eruption
entlang von Blaschkolinien, typischerweise an einer Extremität von Kleinkindern.
Mädchen sind häufiger betroffen. Eine Spontanresolution tritt in der Regel nach 1-2
Jahren ein.
Beim „white sponge nevus“ handelt es sich um eine Schleimhautvariante eines epi-
thelialen Naevus.
Histologie epidermaler Naevi:
Verschiedene histologische Muster können angetroffen werden:
In der Regel findet sich eine Hyperkeratose, eine Akanthose und Papillomatosen.
Ausgesprochen psoriasiformes Bild beim ILVEN. Teilweise fokal akantholytische
oder Acanthosis-nigricans-artige Veränderungen. In länger bestehenden Läsionen
schaumige Makrophagen in den dermalen Papillen. Beim Lichen striatus finden sich
zusätzlich nekrotische Keratinozyten innerhalb der Epidermis und ein bandförmiges
lymphozytäres Infiltrat entlang der epidermo-dermalen Junktionszone (Interface-
Dermatitis) und typischerweise auch entlang von Adnexepithel.
Differenzialdiagnosen epidermaler Naevi
Eine Reihe von entzündlichen Dermatosen kann sich in linearer Anordnung vorfin-
den und auf den ersten Blick an epidermale Naevi erinnern. Dazu gehören u.a.:
• Linearer Lichen planus
• Lineare Psoriasis
• Linearer Morbus Darier
• Lineare graft-versus-host Erkrankung der Haut
Therapie epidermaler Naevi
Eine kausale Therapie gibt es nicht. Je nach klinischer Ausprägung kommen eine
operative Entfernung, die Dermabrasio oder - jedoch nur gering den Befund verbes-
sernde - topische keratolytische Therapien in Betracht. Bei ausgedehnten Befunden
bieten sich versuchsweise systemische Retinoide an. Beim Lichen striatus kann eine
Spontanregression abgewartet werden.

1.1.1.2 Organoider Becker-Naevus


Klinik
Trotz der klinisch erkennbaren Hyperpigmentierung handelt es sich keineswegs um
eine melanozytäre Läsion. Dieser epidermale Naevus geht einher mit einer diskreten
Vermehrung der Haarfollikel und damit einer Hypertrichose. Die klinische Manifes-
tation setzt oft erst mit der Pubertät ein (zwischen 10.-20. Lj.). Dabei ist es die meist
erst durch die Androgenstimulation einsetzende Hypertrichose, die den Befund auf-
fällig werden läßt. Die evtl. schon länger bestehende Hyperpigmentierung wird öf-
ters nicht beachtet (Abb. 1).
1. Tumoren 3

Abb. 1 Organoider Becker-Naevus

Histologie
Plump-verlängerte, zur Tiefe flach
horizontal begrenzte Reteleisten,
basale Hyperpigmentierung der
Epidermis, Vorhandensein von
Terminalhaarfollikeln, teilweise
vermehrte Haarbalgmuskeln.
Therapie
Die Dermabrasio ist ein Behand-
lungsverfahren, welches unabhän-
gig vom gewählten Zeitpunkt, zur
Besserung, nicht unbedingt jedoch
zur vollständigen Entfernung
führt. Die Hypertrichose ist wenig
zu beeinflussen.

1.1.1.3 Epitheliale Naevus Syndrome


Patienten mit epidermalen/epithelialen Naevi habe in 10–18% eine systemische Be-
teiligung. Dabei finden sich vordergründig gleichzeitige Erkrankungen der Augen,
des Nervensystems und/oder des Muskelapparats. In einigen Fällen besteht zudem
eine Prädisposition für die Entwicklung maligner Neoplasien ektodermaler und me-
sodermaler Strukturen, bedingt durch einen genetischen Mosaizismus. Ein geneti-
scher Mosaizismus, welcher mesodermale Strukturen betrifft, bedingt auch die
Komplexizität der Syndrome. Sechs unterschiedliche Typen epidermaler Naevus-
Syndrome sind bekannt, welche sich durch ihre klinischen Symptome und das gene-
tische Muster unterscheiden lassen:

CHILD Syndrom (Congenital hemidysplasia with ichthyosiform nevus


and limb defects)
Neben einem ichthyosiformen Naevus (CHILD-Naevus) finden sich eine Hemi-
dysplasie und Gliedmaßendefekte. Klinisch-genetische Vergleiche zeigten, dass der
CHILD-Naevus von anderen Formen epidermaler Naevi durch Charakteristika wie
Ptychotropismus (deutliche Affinität zu den großen Flexuren) und eine wachsartige,
gelbliche Schuppung unterschieden werden kann. Das CHILD-Syndrom ist eine X-
chromosomal dominant vererbte Erkrankung, die bei männlichen Feten letal ver-
läuft. Der Defekt liegt im Gen Xp28, welches für die 3ß-Hydroxysteroid-Dehydro-
genase kodiert. Damit ist u.a. ein abnormer Lipidmetabolismus der Keratinozyten
4 1.1.1 Epitheliale Naevi

verbunden. Findet sich bei einer Frau ein isolierter CHILD-Naevus, besteht ein er-
höhtes Risiko, dass weibliche Nachkommen unter dem Gesamtbild des CHILD-
Syndroms leiden werden.

Proteus Syndrom
In vielen, jedoch nicht allen Fällen, besteht ein epidermaler, verruköser Naevus in
Assoziation mit vaskulären Malformationen, Erkrankungen des Muskel- und Ske-
lett-Apparats, selten neurologischen Veränderungen und einer Prädisposition für die
Entwicklung maligner Neoplasien.

Naevus sebaceus Syndrom


Neben einem ausgedehnten Naevus sebaceus besteht i.d.R. eine neurologische Be-
teiligung, es können gehäuft niedrig-maligne neurologische Neoplasien ebenso wie
maligne ektodermale und mesenchymale Neoplasien auftreten und es finden sich
milde Störungen des Muskel- und Skelett-Apparats.

Naevus comedonicus Syndrom


Neben einem Naevus comedonicus - typischerweise in segmentaler Ausbreitung –
bestehen Erkrankungen des Muskel- und Skelettapparats.

Becker Naevus Syndrom


Neben einem Becker Naevus bestehen eine ipsilaterale Hypoplasie der Brust, eine
ipsilaterale Gliedmaßenhypoplasie und Skelettanomalien.

Phakomatosis pigmentokeratotica
Neben einem Naevus sebaceus mit Ausbreitung in den Blaschkolinien und einem
Naevus spilus (Zwillingsflecken-Syndrom; Dydimosis) bestehen Erkrankungen des
Muskel- und Skelett-Apparats, Dysaesthesien, eine segmentale Hyperhidrose und
milde neurologische Veränderungen.
Darüber hinaus finden sich weitere epidermale Naevi in Assoziation mit Systemma-
nifestationen, die sich keiner der genannten Gruppen zuordnen lassen.

Histologie der epithelialen Naevus-Syndrome


Entsprechend des des jeweiligen epidermalen/epithelialen Naevus (s.o.).
Therapie
Die Therapie der Hautveränderungen erfolgt entsprechend des jeweiligen epiderma-
len/epithelialen Naevus (s.o.).
Entscheidend ist die Diagnostik, die zur Festellung bzw. zum Ausschluss extrakuta-
ner Beteiligungen erfolgen muss. Darüber hinaus ist eine entsprechende Betreuung
und Nachsorge der Patienten erforderlich. Prinzipiell scheint es sinnvoll, Patienten
mit epidermalen/epithelialen Naevi klinisch in Hinblick auf die Entwicklung von
Neoplasien zu kontrollieren.

Literatur
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1. Tumoren 5

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thological changes and a review of the literature. AMA Arch Derm 1959; 79:311-24.
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1. Tumoren 1

1.1.2 Melanozytäre Naevi


von <Mirjana Ziemer>

Inhalt
1.1.2 Melanozytäre Naevi
1.1.2.1 Erworbene melanozytäre Naevi
Lentigo simplex
Clark Naevus (sog. dysplastischer Naevus)
Spitz Naevus/Reed Naevus
Halo Naevus und Meyerson Naevus
1.1.2.2 Kongenitale melanozytäre Naevi
Miescher-Naevus
Unna-Naevus
Melanozytäre Riesennaevi
Naevus spilus
Blaue Naevi
Dermale Melanozytosen (Mongolenfleck, Naevus Ota, Naevus Ito)
1.1.2.3 Therapie melanozytärer Naevi

1.1.2 Melanozytäre Naevi


Melanozyten sind neuroektodermalen Ursprungs. Die Melanogenese beginnt in der
8. pränatalen Woche mit der Auswanderung aus der Neuralleiste in die Epidermis,
darüber hinaus aber auch in die Haarfollikel, Hirnhäute, Iris, Innenohrschleimhäute,
den Darm und die Lymphknoten. Damit erklären sich das Vorkommen melanozytä-
rer Tumoren in extrakutanen Organen, u.a. auch das Vorkommen melanozytärer
Naevi in Lymphknoten. Nur die pigmentierten epithelialen Zellen der Retina wan-
dern nicht aus der Neuralleiste, sondern dem Neuroektoderm des Vorderhirns aus.
Tatsächlich lassen sich einzelne melanozytäre Stammzellen auch innerhalb der
Dermis nachweisen.
Melanozytäre Naevi werden als gutartige Proliferationen der Melanozyten definiert.
Sie sind bei weitem die häufigsten Tumoren der Haut in der weißen Bevölkerung.
Sie werden in kongenitale und erworbene melanozytäre Naevi unterteilt. Laut Beg-
riffsdefinition eines Naevus (siehe Einführung) gehören lediglich die kongenitalen
melanozytären Naevi den Muttermalen an und sind richtigerweise als Hamartome zu
betrachten. Die meisten melanozytären Naevi werden hingegen im Laufe des Lebens
erworben und sind damit streng genommen eine benigne Neoplasie.
Melanozytäre Naevi können ausschließlich in der Epidermis lokalisiert sein. Dann
spricht man von junktionalen melanozytären Naevi. Ausschließlich in der Dermis
lokalisierte Läsionen werden als intradermale melanozytäre Naevi bezeichnet. Com-
pound Naevi weisen epidermale und dermale Anteile auf. Diese Einteilung wi-
derspiegelt ausschließlich die Ausdehnung bzw. Lokalisation der melanozytären
Läsion, hat aber keine biologische Bedeutung. Entgegen der geläufigen Annahme
kommen melanozytäre Naevi über alle Altersstufen gleichmäßig verteilt vor, junkti-
onale Naevi sogar häufiger in nicht-sonnenexponierter Haut.
2 1.1 Benigne Tumoren

Klinik
Melanozytäre Naevi zeichnen sich in der Regel durch eine scharfe Begrenzung,
Symmetrie und eine gleichmäßige Pigmentierung aus (Abb. 1).

Abb. 1 Melanozytärer Naevus

Der Großteil der melanozytären Naevi ist unter 5mm groß und zeigt nach einer an-
fänglichen Wachstumsphase eine Stagnation der Größenzunahme. Diese Kriterien
werden in der klinischen, insbesondere auflichtmikroskopischen ABCD-Regel be-
rücksichtigt:
• A = keine Asymmetrie
• B = scharfe Begrenzung
• C = einheitliche Farbgebung (Color)
• D = kleiner Durchmesser, keine Wachstumstendenz (bzw. homogene,
netzförmige Differenzialstruktur in der Auflichtmikroskopie)
Abweichungen von diesen Normalkriterien sind wichtige Hinweise auf eine evtl.
vorliegende maligne Veränderung.
Histologie
Auch histologisch (Abb. 2) finden sich die o.g. architektonischen Merkmale. Die
Läsion ist symmetrisch. Melanozytäre Nester sind gut abgrenzbar, relativ gleichmä-
ßig verteilt und dominieren über Einzelzellen. Kein Aufsteigen von Melanozyten in
höhere Epidermislagen. Bei Compound-Naevi liegt der dermale Anteil im Zentrum
der Läsion.
Im Folgenden wird auf die Besonderheiten und Varianten erworbener und kongeni-
taler Naevi näher eingegangen. Differenzialdiagnosen und Therapie sind am Ende
des Kapitels zusammengefasst
1. Tumoren 3

Abb. 2 Melanozytärer Naevus, Histologie

1.1.2.1 Erworbene melanozytäre Naevi


Erworbene melanozytäre Naevi werden unter klinischen und histologischen Ge-
sichtspunkten unterteilt in:
• Lentigo simplex
• Clark Naevus (sog. dysplastischer Naevus)
• Spitz Naevus/Reed Naevus
• Halo Naevus und Meyerson Naevus

Lentigo simplex
Klinik
Es handelt sich um einen initialen, junktionalen melanozytären Naevus.
Vielzählige junktionale Naevi treten meist im Rahmen von Fehlbildungssyndromen
(u.a. Peutz-Jeghers-Syndrom, Carney-Syndrom, LEOPARD-Syndrom) auf. Das Bild
wird als Lentiginosis profusa bezeichnet.
Histologie
Erhöhte Anzahl basaler Melanozyten vor allem in Form diskreter melanozytärer
Nester an der Junktionszone.
Differenzialdiagnosen
Cave: Der Begriff „Lentigo“ wird für melanozytäre und nicht-melanozytäre Läsio-
nen verwendet. Differenzialdiagnostisch von melanozytären Läsionen abzugrenzen
sind die:
4 1.1 Benigne Tumoren

• Lentigo solaris. Klinisch handelt es sich um rund-ovale, scharf be-


grenzte, hell-braune Makulae in lichtexponierter Haut. Histologie: Die
Anzahl der Melanozyten ist normal. Diskrete epidermale Hyperplasie
mit ausgezogenen, basal breiteren Reteleisten und einer basalen Hy-
perpigmentierung (sog. „dirty feet“)
• Labiale Lentigo/Schleimhautlentigo. Die Schleimhautlentigo findet
sich an den Lippen (Abb. 3), Labien oder der Glans bzw. Vorhaut und
imponiert als dunkelbrauner, scharf, aber zumeist unregelmäßig be-
grenzter Pigmentfleck. Teilweise bestehen auch multiple Läsionen.
Histologie: Exzessive Pigmentierung der Epidermis, teilweise subepi-
dermale Melanophagen, keine Vermehrung der Melanozyten
• Epheliden (Synonym: Sommersprossen). Keine epidermale Hyperpla-
sie, die Anzahl der Melanozyten ist normal, basale Hyperpigmentie-
rung als Ausdruck der vermehrten Pigmentbildung

Abb. 3 Labiale Lentigo/Schleimhautlentigo

Clark Naevus (sog. „dysplastischer Naevus“)


Klinik
Bei einem Teil der Patienten finden sich melanozytäre Naevi, die unregelmäßig kon-
figuriert und unscharf begrenzt sind und neben einer makulösen auch eine papulöse
Komponente aufweisen können. Die Farbe kann zwischen rötlich, hellbraun, dun-
kelbraun und schwarz variieren.
Neben einem sporadischen ist auch ein familiäres Auftreten möglich (dysplastisches
Naevussyndrom). Genetische Faktoren sind offenbar von Bedeutung. Nach der „Na-
tional Institute of Health Consensus Development Conference" im Jahr 1992 in Be-
thesda, USA, wurde empfohlen, die Bezeichnung „dysplastischer Naevus“ nicht
mehr zu verwenden. Einerseits fehlt eine klare Definition, anderseits gehört der sog.
„dysplastische Naevus“ zum häufigsten melanozytären Naevustyp. Vor allem han-
delt es sich nicht, wie oft den Patienten und auch ärztlichen Kollegen suggeriert
1. Tumoren 5

wird, um ein „Prämelanom“. Der Großteil der Melanome entsteht „de novo" auf
klinisch unauffälliger Haut, nur ein Teil (20-30%) in Assoziation bzw. auf präe-
xistenten melanozytären Naevi. Darunter findet man etwa 50% „dysplastische Nae-
vi“, aber zu 40% auch kleine kongenitale, melanozytäre Naevi.
Hervorzuheben ist, dass Personen mit vielen erworbenen Naevi, vornehmlich vielen,
unregelmäßig konfigurierten und ungleichmäßig pigmentierten Läsionen, ein erhöh-
tes Lebenszeitrisiko zur Entwicklung eines Melanoms haben. Patienten mit
dysplastischem Naevussyndrom und Patienten mit Verwandten ersten Grades, die
ein Melanom hatten, sollten in jedem Fall erfasst und regelmäßig klinisch untersucht
werden. Als hilfreich haben sich bei diesen Patienten die EDV-basierten Auflicht-
mikroskopieverfahren erwiesen. Diese erlauben nicht nur die dermatoskopische Be-
trachtung, sondern bieten die Möglichkeit einer EDV-Analyse und elektronischen
Dokumentation sowie eine daraus resultierende Vergleichsmöglichkeit über Zeit-
räume.
Histologische Besonderheiten des Clark Naevus bzw. „dysplastischen Naevus“
Die junktionale melanozytäre Komponente geht über die dermale hinaus. Junktiona-
le Nester an vernetzenden Reteleisten. Lammelläre und konzentrische Fibrose um
die Reteleisten. Spärliches fleckförmiges lymphozytäres Infiltrat.

Spitz Naevus (Synonym: Spindelzellnaevus)

Klinik
Es handelt sich um einen im Allge-
meinen rasch wachsenden, überwie-
gend bei Kindern und Jugendlichen,
seltener bei Erwachsenen, beobach-
teten melanozytären Naevus. Bevor-
zugt tritt der Spitz Naevus im Ge-
sicht auf. Eine typische Lokalisation
ist auch das Knie. Die kuppelförmi-
gen Knötchen oder Knoten haben
eine glatte Oberfläche und eine hell-
rote Farbe (Abb. 4). Beim Erwach-
senen hingegen sind sie meist bräun-
lich bis schwarz pigmentiert.

Abb. 4 Spitz Naevus


(Spindelzell-) Naevus
6 1.1 Benigne Tumoren

Ein pigmentierter Spindelzellnaevus wird als Reed Naevus bezeichnet (Abb. 5). Kli-
nisch findet sich typischerweise eine schwarze, leicht über das Hautniveau erhabene
Papel mit einer etwas unregelmäßigen Begrenzung. Ob es sich dabei tatsächlich um
eine pigmentierte Variante des Spitz Naevus oder aber eine separate Entität handelt,
ist nicht endgültig geklärt. Wahrscheinlich stellt der Reed Naevus einen distinkten
melanozytären Naevus dar, der histologisch durch zumeist in Faszikeln, weniger in
Nestern arrangierte Melanozyten charakterisiert ist.

Abb. 5 Reed Naevus (pigmentierter Spitz Naevus)

Histologie
Vorwiegend vertikal arrangierte Nester von polygonalen bis spindelförmigen, zy-
toplasmareichen Melanozyten mit großen Kernen (Abb. 6). Ungleichmäßige epi-
dermale und adnexbezogene Hyperplasie.

Abb. 6 Spitz Naevus, Histologie


1. Tumoren 7

Halo Naevus und Meyerson Naevus


Klinik
Melanozytäre Naevi mit einem hypopigmentierten bis weißen Randsaum bezeichnet
man als Sutton bzw. Halo Naevi (Abb. 7). Meyerson Naevi sind Naevi mit periläsi-
onalem (Halo)-Ekzem. Ob Halo Naevi tatsächlich vermehrt in Assoziation mit Au-
toimmunerkrankungen (z.B. Autoimmunthyreoiditis, Vitiligo) vorkommen, ist nicht
bewiesen. Ein plötzliches Entstehen von Halo Naevi ist bei Melanompatienten unter
Immuntherapie beschrieben.

Abb. 7 Halo Naevus (Sutton Naevus)

Histologie
Begleitendes lichenoides lymphozytäres Infiltrat (oft vorhanden, ohne dass ein klini-
scher Halo berichtet wird). Initial ist der melanozytäre Naevus noch gut abgrenzbar
bzw. erkennbar. Partielle bis vollständige Rückbildung der melanoytären Läsion
(Abb. 8).

Abb. 8 Naevus
mit lichenoider
Entzündungs-
reaktion
8 1.1 Benigne Tumoren

1.1.2.2 Kongenitale melanozytäre Naevi


Kongenitale melanozytäre Naevi werden als melanozytäre Tumoren, die bei der
Geburt oder in den ersten Lebenswochen vorhanden sind, definiert. Ein großer An-
teil manifestiert sich klinisch jedoch in der ersten Lebensdekade oder sogar später.
Folgende klinisch-histologische Typen werden unterschieden:
• Miescher-Naevus
• Unna-Naevus
• Melanozytäre Riesennaevi
• Naevus spilus
• Blaue Naevi
• Dermale Melanozytosen

Miescher-Naevus
Neben dem Unna Naevus der häufigste kongenitale melanozytäre Naevustyp.
Klinik
Der Miescher-Naevus ist meistens im Gesicht lokalisiert. Die Läsionen sind kuppel-
förmig über das Hautniveau erhaben (Abb. 9).

Abb. 9 Miescher Naevus, Klinik Abb. 10 Miescher Naevus, Histologie


Histologie
Typischerweise ziehen die melanozytären Nester und Zellen an einer Adnexe (meis-
tens einem Haarfollikel) in die Tiefe der Dermis (Abb. 10).
1. Tumoren 9

Unna-Naevus
Klinik
Im Gegensatz zum Miescher-Naevus besteht ein betont exophytisches, polypoides
Wachstum. Unna-Naevi treten bevorzugt außerhalb des Gesichts auf.
Histologie
Weniger nest- als vielmehr strangförmige, dermale Melanozytenverbände. Häufig
mit Zeichen fettgewebigen Umbaus.

Melanozytäre Riesennaevi
Klinik
Entsprechend der Größe werden kongenitale melanozytäre Naevi willkürlich unter-
schieden in (Marghoob 2000):
• Kleine kongenitale melanozytäre Naevi (<1,5cm im Durchmesser)
• Mittelgroße kongenitale melanozytäre Naevi (1,5-20cm im Durchmes-
ser)
• Große kongenitale melanozytäre Naevi, sog. Riesennaevi (>20cm im
Durchmesser)
In der Literatur (Ruiz-Maldonado 2004) findet sich auch folgende Unterteilung:
• Kleine kongenitale melanozytäre Naevi (<1,5cm im Durchmesser)
• Mittelgroße kongenitale melanozytäre Naevi (1,5-10cm im Durchmes-
ser)
• Große kongenitale melanozytäre Naevi (11-20cm im Durchmesser)
• Riesennaevi (giant nevi „G“): G1: 21-30cm, G2: 31-40cm, G3: >40cm
Dabei geht es in erster Linie um die bessere Abschätzung des potenziellen Entar-
tungsrisikos kongenitaler melanozytärer Naevi in Abhängigkeit von ihrer Größe.
Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Melanoms wird bei Patienten mit
großen kongenitalen melanozytären Naevi auf 5-15% geschätzt. Vor allem „giant
nevi” (Abb. 11) haben ein Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Melanoms
von 4,5-10%. Dabei tritt die überwiegende Mehrzahl der Melanome in kongenitalen
Riesennaevi bereits in der ersten Lebensdekade auf.

Abb. 11 Großer congenitaler melanozytärer Naevus


10 1.1 Benigne Tumoren

Histologie
Zumeist ausschließlich dermale Lokalisation. Melanozytäre Nester und Stränge zie-
hen um und innerhalb von Adnexepithel in die Tiefe der Dermis. Möglich sind um-
schriebene, proliferierende Knoten innerhalb der dermalen Verbände mit wenigen
Mitosen. Cave: Bei Biopsie riesiger kongenitaler melanozytärer Naevi unmittelbar
nach Geburt teilweise intraepidermale, pseudomelanomartige, pagetoide Proliferati-
on von Melanozyten; derartige Veränderungen reifen in der Regel aus.

Naevus spilus
Klinik
Streng genommen handelt es sich beim Naevus spilus um eine Mischung aus einer
Hypermelanose und melanozytären Naevi (Abb.12). Die Läsionen zeichnen sich
durch ein großflächiges (3-10cm durchmessendes), unscharf begrenztes, hellbraunes
Areal mit zahlreichen gesprenkelten, stecknadelkopfgroßen, dunklen Pigmentierun-
gen aus.

Abb. 12 Naevus spilus


Histologie
Vermehrte Pigmentierung der Epidermis. Eingesprengt Areale mit vermehrten junk-
tionalen Melanozyten, die einer Lentigo simplex entsprechen.

Blaue melanozytäre Naevi


Klinik
Blaue Naevi zeichnen sich durch das Vorhandensein dermaler, dendritischer und
spindeliger, teils epitheloider Melanozyten aus. Der klassische blaue Naevus ist der
Tièche Jadassohn Naevus. Klinisch präsentieren sich diese Naevi gewöhnlich als
stahlblaue, dermale Papeln (Abb. 13).
1. Tumoren 11

Abb. 13 Blauer Naevus

Histologie
Pigmentierte, bipolare und dendritische Melanozyten in der Dermis (Abb. 14a, b).
Bei sog. “zellreichen” blauen Naevi auch ovale, kaum pigmentierte, epitheloide Me-
lanozyten. Periadnexielle und häufig perivaskuläre Akzentuierung, daneben stärker
pigmentierte Melanophagen. Fehlen melanozytärer Nester, keine epidermale Kom-
ponente.

Abb. 14a Blauer Naevus, Histologie


12 1.1 Benigne Tumoren

Abb. 14b Blauer Naevus, Histologie (Detail aus 14a)

Dermale Melanosen
Klinik
Bei den dermalen Melanosen handelt es sich um kongenitale dermale Melanozyto-
sen. Dazu gehören der Mongolenfleck (lumbo-sakral) sowie der Naevus Ota (oph-
thalmo-maxillär) und der Naevus Ito (deltoideo-acrominal). Klinisch präsentieren
sich diese Läsionen als mäßig scharf begrenzte, grau-blaue Flecken. Sie treten häu-
figer bei Asiaten, selten auch bei Kaukasiern (Abb. 15) auf. Der Mongolenfleck
kann sich in den ersten Lebensjahren spontan zurückbilden. Naevus Ota und Naevus
Ito persistieren lebenslänglich.

Abb. 15 Mongolenfleck
1. Tumoren 13

Histologie
Ausschließlich und spärlich in der Dermis verteilte, dendritische Melanozyten. Aus-
richtung der dendritischen Zellen parallel zu den Kollagenfaserbündeln. Daneben
freies Melanin und Melanophagen.

Differenzialdiagnosen melanozytärer Naevi


Ein pigmentiertes noduläres Basalzellkarzinom kann einem dermalen melanozytären
Naevus klinisch ähneln. Die dermatoskopische Betrachtung gibt Aufschluss über die
Art der Läsion. Aufgrund des oft hautfarbenen Aspekts oder der nur geringen Pig-
mentierung der klassischen kongenitalen Miescher- und Unna-Naevi werden diese
nicht selten mit Dermatofibromen und Fibromata mollia verwechselt. Lentigines
solares können mit initialen junktionalen melanozytären Naevi (Lentigo simplex)
verwechselt werden. Schwierigkeiten in der klinischen Abgrenzung vom Melanom
bereitet in Einzelfällen die Schleimhautlentigo.
Bei den im Kindesalter auftretenden Spitz Naevi lässt der rötliche Aspekt oft nicht
an eine melanozytäre Läsion denken. Vermutet werden eher Xanthogranulom oder
vaskuläre Läsionen. Die histopathologische Abgrenzung eines Spitz Naevus von
einem malignen Melanom stellt in einigen wenigen Fällen eine äußerst schwierige
Aufgabe dar.
Die scharfe Begrenzung klassischer blauer Naevi verbunden mit deren blauem Farb-
ton des aus der Dermis durchschimmernden Pigments lässt gelegentlich an eine
Fremdkörpereinsprengung denken. Ähnlich blau imponierende Hämangiome kön-
nen durch das Ausdrücken der dilatierten Gefäße mittels Vitropression (Glasspatel-
druck) zumeist abgegrenzt werden.
Manche melanozytäre Naevi imitieren klinisch und/oder histologisch ein malignes
Melanom (Pseudomelanome). Insbesondere können Naevi spezieller Lokalisationen
architektonische Unregelmäßigkeiten aufweisen, deren Kenntnis für die Abgrenzung
vom malignen Melanom wichtig ist. Dazu gehören Naevi folgender Lokalisationen:
Umbilikal, perianal, genital, areolär, intertriginös, palmo-plantar, aurikulär, konjunk-
tival.
Auch „Rezidiv“-Naevi in Narben (richtigerweise Residualnaevi nach unvollständi-
ger Exzision) und mechanisch irritierte Naevi können Melanome imitieren. Solche
Einflussfaktoren sollten anamnestisch erfragt und dem Histopathologen mitgeteilt
werden. In der klinischen sowie histologischen Begutachtung ist zu beachten, dass
melanozytäre Naevi nach intensiver UV-Bestrahlung ebenso wie in der Schwanger-
schaft eine stärkere und unregelmäßige Pigmentierung aufweisen können.
In Hinblick auf die dermalen Melanosen müssen erworbene dermale Hyperpigmen-
tierungen abgegrenzt werden. Meistens handelt es sich dabei um postinflammatori-
sche, dermale Ansammlungen von Melanin bzw. Melanophagen, z.B. nach Lichen
planus (ashy dermatosis, Abb. 16), fixer toxischer Arzneimittelreaktion oder im
Rahmen einer Incontinentia pigmenti.
14 1.1 Benigne Tumoren

Abb. 16 Ashy Dermatose


Erworbene bilaterale, grau-braune Flecken im Gesicht junger asiatischer Frauen
wurden in der Literatur auch als „Naevus Hori“ bezeichnet, obwohl es sich bei die-
ser Veränderung am ehesten um eine reaktive Hyperpigmentierung im Sinne eines
Melasmas handelt. Als aggravierende Faktoren werden eine UV-Exposition sowie
der Einfluss von Östrogen und/oder Progesteron beschrieben

1.1.2.3 Therapie melanozytärer Naevi


Die Entfernung melanozytärer Naevi ist prinzipiell nur dann medizinisch erforder-
lich, wenn diese klinisch verdächtig sind bzw. wenn Veränderungen vorliegen, die
ein malignes Melanom vermuten lassen. Dabei stützt man sich in der klinischen Be-
urteilung auf die makroskopische und auflichtmikroskopische (Hautoberflächenmik-
roskopie mit 10-facher Vergrößerung) ABCD-Regel.
Auffällige Läsionen werden knapp in toto exzidiert und der histopathologischen
Begutachtung zugeführt. Eine Entfernung melanozytärer Naevi ohne histologische
Aufarbeitung, und sei es ausschließlich aus kosmetischen Gründen, ist nicht legitim.
Prinzipiell sollte die histopathologische Begutachtung für alle entfernten Pigment-
veränderungen der Haut vorgenommen werden. Nicht selten war sich der Kliniker
sicher, eine pigmentierte seborrhoische Keratose entfernt zu haben, hinter der sich
dann doch ein malignes Melanom verbarg.
Die Entfernung von melanozytären Naevi, die einer chronisch-mechanischen oder
anderweitigen Irritation ausgesetzt sind (insbesondere palmar, plantar), wird bislang
nach herrschender Meinung prophylaktisch empfohlen. Diese Maßnahme muss je-
1. Tumoren 15

doch in Frage gestellt werden, da es keine evidenten Hinweise für den Einfluss me-
chanischer bzw. irritativer Faktoren auf die Melanomgenese gegeben hat.
Bei der kosmetischen Entfernung dermaler Naevi wird häufig zur Shave-Technik
gegriffen. Unter der Voraussetzung, dass diese beherrscht wird, kann damit ein gutes
kosmetisches Ergebnis erzielt werden. Zu bedenken ist allerdings, dass ein Teil des
dermalen Anteils in der Haut verbleibt und einerseits zur Repigmentierung, aber
auch zu pseudomelanomartigen Residualnaevi führen kann. Im Gesicht ist aus kos-
metischen Gründen die Shave-Technik nicht zu empfehlen.
Für die dermalen Melanosen ist über erfolgreiche Lasertherapien mit pigmentspezi-
fischen Lasern berichtet worden. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass in einzelnen
Fällen eine Verstärkung der Hyperpigmentierung nach Lasertherapie auftreten kann
(siehe Kapitel 17.3)

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16 1.1 Benigne Tumoren

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1. Tumoren 1

1.1 Benigne Tumoren


1.1.3 Andere benigne epidermale Tumoren
von <Mirjana Ziemer und Johannes Norgauer>

Inhalt
1.1.3 Andere benigne epidermale Tumoren
1.1.3.1 Seborrhoische Keratose (Sonderformen: Lentigo solaris, Lichenoide
Keratose, Stukkokeratosen, eruptive seborrhoische Keratosen)
1.1.3.2 Klarzellakanthom
1.1.3.3 Warziges Dyskeratom (Synonym: Follikuläres Dyskeratom)

1.1.3.1 Seborrhoische Keratose (Synonym: Verruca seborrhoica, se-


borrhoische Warze , Basalzellpapillom )
Verrucae seborrhoicae stellen eine sehr häufige, benigne epidermale Neoplasie vor-
rangig bei Patienten im höheren Lebensalter dar. Eine genetische Prädisposition
wird diskutiert. Die hyperproliferativen Keratinozyten differenzieren normal, die
Ausreifung der Keratinozyten läuft jedoch verzögert mit Akkumulation basaloider
Zellen ab. In 20% extragenitaler Verrucae seborrhoicae konnte eine Assoziation mit
humanen Papillomviren mittels in-situ-Hybridisierung gezeigt werden. In Anbet-
racht letztgenannter Gesichtspunkte ist es auch denkbar, dass es sich bei seborrhoi-
schen Keratosen nicht um eine Neoplasie, sondern um eine reaktive Hyperplasie
handelt.
Klinik
Die Prädilektionsstellen sind das Gesicht und der Stamm, vor allem die vordere und
hintere Schweißrinne. Sie sind unregelmäßige, teilweise bräunliche, mitunter bis
schwarz pigmentierte, scharf begrenzte, über das Hautniveau erhabene Tumoren
(Abb. 1) Ihre Oberfläche ist verrukös bis stumpf. In Flexuren können sie gestielt
auftreten. Charakteristisch sind die gut im Dermatoskop erkennbaren Pseudohorn-
zysten (Horneinschlüsse, die vom darüber liegenden Stratum granulosum einge-
schlossen werden).

Abb. 1
Seborrhoische Keratose
2 1.1 Benigne Tumoren

Histologie
Proliferation basaloider Zellen verbunden mit einer Akanthose, Papillomatose unter
Ausbildung diverser Wuchsmuster (u.a. adenoides, retikuläres, klonales). Häufig
Hyperpigmentierung der Keratinozyten. Lamelläre Orthohyperkeratose. Pseudo-
hornzysten (Abb. 2).

Abb. 2 Seborrhoische Keratose mit Pseudohornzysten

Sonderformen

Lentigo solaris
Solare Lentigines werden als initiale Form einer seborrhoischen Keratose diskutiert.
Wenngleich die Mehrzahl der solaren Lentigines nicht in eine seborrhoische Kerato-
se fortschreitet, so sind doch die Übergänge sowohl klinisch als auch histologisch
fließend. Solare Lentigines treten mit zunehmendem Alter stark vermehrt in chro-
nisch sonnenexponierten Arealen auf. Dementsprechend sind bevorzugte Lokalisati-
onen das Gesicht, die Unterarmstreckseiten und die Handrücken.
Klinik
I.d.R. rund-ovale, scharf begrenzte, hellbraune Makulae (Abb. 3).
Histologie
Gering verlängerte, basal breitere, epidermale Reteleisten mit basaler Hyperpigmen-
tierung. Teilweise große, hellere Basalzellen bei der Variante eines Großzell-
akanthoms.
1. Tumoren 3

Abb. 3 Lentigines solares

Lichenoide Keratose
Synonym: Benigne lichenoide Keratose, Lichen planus-artige Keratose
Sie entstehen durch eine destruierende, lichenoide Interfacedermatitis aus einer so-
laren Lentigo bzw. seborrhoischen Keratose. In der Regel treten lichenoide Kerato-
sen solitär auf. Eine spezifische Klinik ist ihnen nicht eigen. Die klinische Ver-
dachtsdiagnose ist meist die eines Basalzellkarzinoms bzw. einer aktinischen Kera-
tose. Ein multiples oder eruptives Auftreten findet sich gelegentlich in sonnenexpo-
nierter Haut.
Histologie
Mehrere histologische Varianten sind beschrieben:
Am häufigsten findet sich der “klassische Typ” mit Veränderungen, die mit einem
Lichen planus praktisch identisch sind (Lichen planus-artige-Keratose) (Abb.4).

Abb. 4 Lichenoide (Lichen planus artige) Keratose


4 1.1 Benigne Tumoren

Hinweisgebend kann das Vorliegen einer fokalen Parakeratose sein, die beim Lichen
planus in der Regel nicht vorliegt. In Hinblick auf das solitäre Auftreten ist die li-
chenoide Keratose jedoch gut von einem Lichen planus abzugrenzen (hier ist die
klinische Angabe des Einsenders erforderlich, um Fehldiagnosen zu vermeiden).
Der “frühe Interface Typ” zeigt bei weitestgehend normaler Epidermis ein an-
grenzendes bandförmiges lymphozytäres Infiltrat.
Der “atrophe Typ” stellt ein spätes, regressives Stadium dar, bei dem die Mög-
lichkeit der Fehlinterpretation als Lupus erythematodes besteht.
Beim „bullösen Typ“ kommt es bedingt durch die exzessive, junktionale De-
struktion zur subepidermalen Spaltbildung.

Stukkokeratosen
Stukkokeratosen treten vor allem bei älteren Menschen in lichtexponierter Haut be-
sonders an den distalen Extremitäten auf und sind durch symmetrisch verteilte, lin-
sengroße, flache, weißliche bis graue Papeln (Abb. 5) gekennzeichnet. Histologie:
Umschriebene spitze Papillomatose der Epidermis bedeckt von einer säulenförmigen
Orthohyperkeratose.

Abb. 5 Stukkokeratosen

Eruptive seborrhoische Keratosen


Das Leser-Trélat-Syndrom ist charakterisiert durch das plötzliche, eruptive Auftre-
ten zahlreicher Verrucae seborrhoicae im Rahmen interner Malignome (Adenokar-
zinome vor allem des Magens und der Brust, aber auch Bronchialkarzinome, Leu-
kämien und maligne Lymphome). Einer umfangreichen Literaturrecherche zufolge
ist jedoch die Evidenz dieser Annahme fraglich. Eruptive Verrucae seborrhoicae
treten häufiger sporadisch ohne Malignomassoziation auf (Abb. 6). Eine Assoziation
mit Malignomen ist wahrscheinlicher bei gleichzeitigem Vorhandensein einer A-
canthosis nigricans. Eine familiäre Prädisposition kann vorhanden sein. In anderen
1. Tumoren 5

Fällen ist ein eruptives Auftreten getriggert durch Ekzeme bzw. chronische entzünd-
liche Dermatosen.

Abb. 6 Eruptive seborrhoische Keratosen (Leser-Trélat-Syndrom)

Differenzialdiagnosen seborrhoischer Keratosen


Pigmentierte seborrhoische Keratosen müssen von melanozytären Tumoren abge-
grenzt werden, gestielte Läsionen können weichen Fibromen ähneln.
Therapie
Die Therapie folgt in erster Linie kosmetischen Vorstellungen. Die Kürettage (mit-
tels Ringkürette oder scharfem Löffel) ist die Therapie der ersten Wahl. Da die Lä-
sionen der Haut „aufsitzen“, ergreift man sie mittels Kürettage vollständig. Die e-
lektrokaustische Abtragung und ablative Laserverfahren (CO2- oder Erbium-Yag-
6 1.1 Benigne Tumoren

Laser) sind anwendbar. Solare Lentigines können ebenfalls mittels Laser behandelt
werden, wobei hier Pigment-spezifische Laser erforderlich sind. Bleichende topische
Therapieverfahren (Hydrochinon-haltige Externa) kommen in Frage.
Prinzipiell ist jedoch zu empfehlen, solche Verfahren anzuwenden, die eine histo-
pathologische Aufarbeitung ermöglichen. Nur solche Läsionen sollten anderweitig
entfernt werden, die klinisch sicher eingeordnet werden können. Diese Entscheidung
obliegt einzig dem Dermatologen.

1.1.3.2 Klarzellakanthom
Klinik
Das Klarzellakanthom ist ein benigner, epidermaler Tumor, der meist solitär am
Unterschenkel bei erwachsenen Patienten auftritt. Es imponiert als asymptomati-
scher, scharf begrenzter, langsam wachsender, kuppelförmiger Knoten mit bis zu
2cm Durchmesser. Der hautfarbene bis erythematöse Knoten weist zahlreiche, zent-
ral gelagerte, kleine petechiale rote Punkte sowie eine Collerette-artige Randschup-
pung auf. Die papillomatöse Oberfläche ist oft feucht oder erosiv-krustig.
Die exakte Genese ist unklar. Eine Reihe von Klarzellakanthomen konnte in Area-
len präexistierender, entzündlicher Dermatosen gefunden werden wie z.B. bei bakte-
riellen Infektionen oder bei psoriatischen Plaques. Deshalb wird die Möglichkeit
diskutiert, dass es sich um eine reaktive Reifungsstörung der Keratinozyten handelt.
Auf der Basis elektronenmikroskopischer Untersuchungen wurde gezeigt, dass die
epidermalen Zellen ihre normalen enzymatischen Eigenschaften verloren haben und
vermehrt Glykogen speichern.
Histologie
Scharf begrenzte Akanthose aus Glykogen-speichernden (PAS-positiven) Klar-
zellen (Abb. 7). Darüber verschmälertes bis fehlendes Stratum granulosum. Hyper-
parakeratose.

Abb. 7 Klarzellakanthom
1. Tumoren 7

Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch in Betracht kommen ein Porom, eine aktinische Keratose
und ein Morbus Bowen.
Therapie
Exzision.

1.1.3.3 Warziges Dyskeratom


Synonym: Follikuläres Dyskeratom
Das warzige Dyskeratom umfasst Läsionen mit einem Spektrum histomorphologi-
scher Eigenschaften. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine infundibuläre
Zyste bzw. kelchförmige Invagination der Epidermis, die akantholytische Zellen an
der Basis aufweist. Trotz einiger histopathologischer Ähnlichkeiten mit viralen
Warzen konnte eine Infektion mit humanen Papillomviren nicht nachgewiesen wer-
den. Warzige Dyskeratome der oralen Schleimhaut sind sehr selten beschrieben. Für
deren Entstehung werden der Einfluss von Reibung und mechanischer Belastung
angenommen. Möglich ist es, dass es sich bei diesen Läsionen um isolierte fokale
akantholytische Dyskeratosen handelt.
Klinik
Die knotigen Läsionen finden sich bei Erwachsenen mittleren Alters am Kopf oder
Nacken. Sie ähneln viralen Warzen oder, aufgrund eines zentralen Hornpropfs, Ko-
medonen. In der Mundschleimhaut finden sich die Läsionen an der Oberkieferzahn-
kante und dem Gaumen.
Histologie
Eigenschaften einer infundibulären Zyste mit Zeichen der Akanthose. Zudem A-
kantholyse und dyskeratotische Keratinozyten an der Basis der Läsion (daher die
Bezeichnung „solitärer Morbus Darier“ ).
Differenzialdiagnosen
Verruca vulgaris, Komedo.
Therapie
Exzision.

Literatur
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8 1.1 Benigne Tumoren

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1.1 Benigne Tumoren 1

1.1 Benigne Tumoren


1.1.4 Benigne Adnextumoren
von <Mirjana Ziemer und Almut Böer>

Inhalt
1.1.4.1 Benigne Adnextumoren mit follikulärer Differenzierung:
Naevus comedonicus
Trichoadenom
Tumor des follikulären Infundibulums
Haarscheidenakanthom
Pilomatrixom (Synonym: Epithelioma calcificans Malherbe)
Trichoblastom/Trichoepitheliom/Kutanes Lymphadenom
Panfollikulom
Trichofollikulom und Haarfollikelnaevus
Fibröse Nasenpapel
Infundibulofollikulosebazeöses zystisches Hamartom
Differenzialdiagnosen und Therapie follikulärer Adnextumoren
1.1.4.2 Benigne Adnextumoren mit Talgdrüsendifferenzierung:
Ektope Talgdrüsen
Talgdrüsenhyperplasie
Steatozystom
Manteladenom (Mantelom)
Trichodiskom und Fibrofollikulom
Sebazeom
Talgdrüsenadenom (Synonym: Sebazeöses Adenom)
Naevus sebaceus
Differenzialdiagnosen und Therapie benigner Adnextumoren mit Talgdrüsendifferen
zierung
1.1.4.3 Benigne Adnextumoren mit apokriner oder ekkriner Differenzierung:
Adnextumoren mit apokriner Differenzierung
Apokriner Naevus
Akzessorische Mamille
Syringocystadenoma papilliferum
Mamillenadenom
Apokrines Adenom
Poromgruppe
Apokrines Hidradenom (Synonym: Klarzellhidradenom)
Syringom
Spiradenom
Zylindrom
Apokriner Mischtumor der Haut (Synonym: Chondroides Syringom apokriner Typ)
Apokrines Fibroadenom
Adnextumoren mit ekkriner Differenzierung
Ekkrine Hamartome
Ekkrines Porom
Syringofibroadenom
Ekkriner Mischtumor der Haut (Synonym: Chondroides Syringom ekkriner Typ)
Differenzialdiagnosen benigner apokriner und ekkriner Tumoren
2 1.1.4 Benigne Adnextumoren

1.1.4 Benigne Adnextumoren


Adnextumoren der Haut gehen von den Hautanhangsgebilden (Adnexen) aus. Zu
den epithelialen Adnexen der Haut gehören:
• Die Haarfollikel mit Talgdrüsen und apokrinen Drüsen
• Die ekkrinen Drüsen
• Die Nagelmatrix
Im Folgenden werden die benignen Adnextumoren beschrieben. Sie werden nach
der sichtbar vorherrschenden Differenzierungsrichtung klassifiziert, demzufolge in
Tumoren mit Haarfollikel-, Talgdrüsen-, apokriner oder ekkriner Differenzierung.
(Tumoren mit Nagelmatrixdifferenzierung sind extrem selten, einzig das Onycho-
matrixom ist als Entität beschrieben.) Anatomisch bilden der Haarfollikel, die Talg-
drüsen und die apokrinen Drüsen eine Einheit, da sie in der embryonalen Entwick-
lung der Haut aus einer gemeinsamen Anlage entstehen, während die ekkrine Drüse
aus einer separaten Anlage entsteht.
Zur Einschätzung der Dignität von Adnextumoren werden die Silhouette und die
Zytologie herangezogen. Benigne Adnextumoren sind meist scharf begrenzt, weit-
gehend symmetrisch und eher vertikal orientiert. Zellproliferate sind monomorph
und zeigen keine ausgeprägten Atypien oder atypische Mitosen. Die Terminologie
der Adnextumoren ist zum Teil verwirrend, da einige Läsionen als Hamartome, an-
dere als Naevi, wieder andere als benigne Neoplasien eingeordnet werden.

1.1.4.1 Benigne Adnextumoren mit follikulärer Differenzierung


Benigne Adnextumoren mit follikulärer Differenzierung unterscheiden sich in der
vorherrschenden Art der Differenzierung (Tabelle 1):
• Infundibuläre Differenzierung (oberster Abschnitt bis zur Einmündung
des Talgdrüsenausführungsgangs); gekennzeichnet durch eine der O-
berflächenepidermis entsprechende Schichtung. Das Infundibulum ge-
hört streng genommen nicht zum Haarfollikel, sondern zur Epidermis
• Isthmus-Differenzierung (Abschnitt des Haarfollikels von der Einmün-
dung des Talgdrüsenausführungsgangs bis zur Verhornung der inneren
Haarwurzelscheide), gekennzeichnet durch eosinophile Keratinozyten
• Differenzierung in Richtung äußerer Haarwurzelscheide; entsprechend
klarzelliger Differenzierung mit Palisadenstellung im Randbereich
• Differenzierung in Richtung der inneren Haarwurzelscheide; gekenn-
zeichnet durch rote Trichohyalingranula und blaugraue Verhornung
• Differenzierung in Richtung Haarmatrix entsprechend kuboidalen ba-
sophilen Zellen mit zahlreichen typischen Mitosen
• Differenzierung in Richtung kompletter Haarbulbi mit Ausformung ei-
ner follikulären Papille
• Haarschaftdifferenzierung mit refraktilen, orangen Korneozyten
• Vollständige Haarfollikeldifferenzierung mit Ausbildung terminaler
Haarfollikel mit Bulbi sowie äußerer und innerer Haarwurzelscheide
und Haarschäften
1.1 Benigne Tumoren 3

• Differenzierung in Haarfollikel im Katagen mit germinativen Zellen in


Palisadenanordnung an der Peripherie assoziiert mit einer Aggregation
mesenchymaler Zellen
• Trichoblastäre Differenzierung entsprechend der embryonalen Haarfol-
likelanlage mit basophilen Zellen in Palisadenanordnung an der Peri-
pherie, assoziiert mit einer Aggregation mesenchymaler Zellen
Im Folgenden werden zunächst die verschiedenen Tumorentitäten vorgestellt, die
Differenzialdiagnosen sowie Therapien werden am Ende des Kapitels zusammenfas-
send erörtert.

Tabelle 1: Benigne follikuläre Adnextumoren


Differenzierungsrichtung Entitäten
Infundibuläre Differenzierung Naevus comedonicus
Trichoadenom
Isthmische Differenzierung Tumor des follikulären Infundibulums
Haarscheidenakanthom
Matrixdifferenzierung Pilomatrixom und Matrixom
Germinative Differenzierung Trichoblastom/Trichoepitheliom/ Lympha-
denom
Differenzierung in Richtung germinativer Panfollikulom
Zellen und Matrixzellen
Differenzierung in Richtung vollständiger Trichofollikulom/Haarfollikelnaevus
Haarfollikel Fibröse Nasenpapel
Infundibulofollikulosebazeöses zystisches
Hamartom

Naevus comedonicus
Klinik
Dieses Hamartom ist meistens am Hals, der Schulter oder den oberen Extremitäten
junger Erwachsener lokalisiert. Multiple, dicht stehende, dilatierte Infundibula, die
an Komedonen erinnern, sind linear angeordnet. Der Inhalt lässt sich jedoch nur
äußerst schwer oder gar nicht exprimieren.
Histologie
Im Unterschied zum Komedo findet sich ein tiefreichendes, trichterförmig dila-
tiertes Infundibulum, ausgefüllt mit kompakten, hyperkeratotischen Hornmassen.
Das infundibuläre Epithel zeigt eine diskrete Akanthose. Übrige Haarfollikelstruktu-
ren und das Haar selbst fehlen.

Trichoadenom
Klinik
Gut umschriebener Knoten meist im Gesicht, manchmal mit Milien an der Oberflä-
che.
Histologie
Multiple infundibuläre Strukturen, teils zystisch erweitert und mit Hornmaterial aus-
gefüllt. Keine Haarschäfte.
4 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Tumor des follikulären Infundibulums


Klinik
Der Tumor wächst oberflächlich plattenförmig oder als flache, hyperkeratotische
Papel - solitär oder multipel - am oberen Stamm oder im Gesicht.
Histologie
Flächenhafter, subepidermal gelegener Tumor. Mit der Epidermis verbundene, meh-
rere anastomosierende Epithelstränge blass-eosinophiler Keratinozyten mit periphe-
rer Palisadenstellung entsprechend isthmischer Differenzierung (nicht infundibulärer
Differenzierung!) (Abb. 1). Gelegentlich Ausbildung von Squamous Eddies, die
einer Talgdrüsenausführungsgang-Differenzierung entsprechen.

Abb. 1 Tumor des follikulären Infundibulums

Haarscheidenakanthom
Klinik
Die 0,5-1,0cm durchmessende Läsion ähnelt klinisch einem Komedo. Sie tritt be-
vorzugt im Gesicht älterer Erwachsener auf, insbesondere an der Oberlippe und der
Stirn.
Histologie
Dermaler bis subkutaner Tumor aus mehrschichtigen Epithelverbänden, die isthmi-
sche Differenzierung sowie gelegentlich auch Talgdrüsenausführungs-
gangdifferenzierung zeigen. Epithelzapfen proliferieren von der Zystenwand in die
umliegende Dermis.
1.1 Benigne Tumoren 5

Pilomatrixom (Synonym: Epithelioma calcificans Malherbe)


Das Pilomatrixom ist ein gutartiger Tumor mit Differenzierung in Richtung der Mat-
rixzellen des Haarfollikels.
Klinik
Der Tumor kommt oft bei Kindern vor und findet sich neben der Lokalisation am
Kopf auch am Nacken und an den unteren Extremitäten. Die sehr hart zu tastende,
teilweise aus mehreren kleineren Knoten bestehende, tief dermale Läsion kann meh-
rere Zentimeter groß werden (Abb. 2a).

Abb. 2a Pilomatrixom
(Epithelioma calcificans
Malherbe)

Histologie
Zystischer Tumor aus basophilen Zellen mit Haarmatrixdifferenzierung und hoher
mitotischer Aktivität. Eosinophiles gelbliches Keratin mit Schattenzelldifferenzie-
rung (Abb. 2b). Oft umliegendes, gemischtzelliges Entzündungsinfiltrat mit mehr-
kernigen Makrophagen. In älteren Läsionen findet sich Kalzifizierung.

Abb. 2b Pilomatrixom
(Epithelioma calcificans
Malherbe)
6 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Trichoblastom/Trichoepitheliom/Kutanes Lymphadenom
Das Trichoblastom stellt das benigne Korrelat zum Basalzellkarzinom dar, welches
gemäß der Differenzierung der Zellen korrekterweise als trichoblastisches Karzinom
eingeordnet werden sollte. Trichoblastome sind gutartige Proliferationen von Tri-
choblasten, welche stets mit gut umschriebenen Aggregationen mesenchymaler Zel-
len assoziiert sind. Während einige Autoren das Trichoblastom und Trichoepitheli-
om voneinander abgrenzen, verwenden andere Autoren den Begriff Trichoblastom
zusammenfassend für alle benignen Tumoren, die überwiegend trichoblastäre Diffe-
renzierung aufweisen. Dementsprechend werden groß- und kleinknotige Tri-
choblastome, das Trichoepitheliom sowie das desmoplastische Trichoepitheliom
zusammengefasst. Multiple hereditäre Trichoepitheliome, bekannt als Brooke Syn-
drom (Epithelioma adenoides cysticum; nicht zu verwechseln mit dem Brooke-
Spiegler-Syndrom), werden autosomal-dominant vererbt. Das kutane Lymphadenom
(Syn: Lymphoepithelialer Tumor der Haut, adamantinoides Trichoblastom) stellt
eine weitere Variante der Trichoblastome dar, welche durch helle Zellproliferate und
durchsetzende Lymphozyten charakterisiert ist. Trichoblastome entstehen häufig
innerhalb eines Naevus sebaceus.
Klinik
Ca. 1cm durchmessende, knotige, oft tief bis in die Subkutis reichende Tumoren im
Gesicht und am Kapillitium (Abb. 3a).

Abb. 3a Trichoblastom

Histologie
Haarkeimdifferenzierung mit germinativen Bulbi und mesenchymalen Papillen. Die
basaloiden Tumorkomplexe werden von einem unterschiedlich stark kollagen- und
zellreichen Stroma umgeben. Häufig Spaltbildungen innerhalb des Tumorstromas
bzw. zwischen Tumorstroma und umliegendem präexistenten Bindegewebe (Abb.
1.1 Benigne Tumoren 7

3b und 3c). Diverse Wuchsmuster werden unterschieden, die jedoch überlappen


können:
• Großknotige und kleinknotige Trichoblastome
• Retiforme (netzförmige Wuchsmuster), racemiforme (traubenförmige
Wuchsmuster), cribriforme (siebartige Wuchsmuster, entsprechend dem
konventionellen Trichoepitheliom), adamantinoide (den Ameloblasten ähn-
liche, helle Zellen mit elongierten Zellkernen, so genanntes kutanes
Lymphadenom) und desmoplastische (mit kollagenreicher Stromakompo-
nente, sog. desmoplastisches Trichoepitheliom)

Abb. 3b Trichoblastom

Abb. 3c Trichoblastom
8 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Panfollikulom
Klinik
Ähnlich einem Trichoblastom.
Histologie
Proliferation aus germinativen Zellen und Zellen mit Matrixdifferenzierung. Letztere
differenzieren meistens in Richtung der inneren Haarwurzelscheide, gelegentlich in
Richtung anderer Abschnitte des Follikels.

Trichofollikulom und Haarfollikelnaevus


Klinik
Beide Läsionen stellen ein Spektrum einer einzigen klinischen Entität dar. Die klei-
nen Tumoren finden sich am Kopf sowie Nacken und fallen teilweise durch eine
begleitende Hypertrichose auf.
Histologie
Um ein zystisch dilatiertes Infundibulum gruppieren sich in radiärer Anordnung
reife Terminalhaarfollikel, die zumeist auch Haarschäfte ausbilden (Trichofolli-
kulom) (Abb. 4a,b). Die als Haarfollikelnaevus bezeichnete Läsion entspricht einem
tangential angeschnittenen Trichofollikulom.

Abb. 4a Trichofollikulom (Übersicht)


1.1 Benigne Tumoren 9

Abb. 4b Trichofollikulom (Detail)

Fibröse Nasenpapel
Sehr häufiges Hamartom des Haarfollikels mit ausgeprägter Stromakomponente
entsprechend einer Aufweitung der periadnexiellen Dermis.
Klinik
Kleine Papeln meist an der Nase. Mul-
tiple Läsionen beim Adenoma seba-
ceum, welches syndromal gebunden
bei der Tuberösen Hirnsklerose vor-
kommt (Abb. 5a).
Histologie
Flache Papel, bestehend aus einem
ausgeprägten perifollikulären Stroma
mit prominenten Gefäßen und zahlrei-
chen sternförmigen Fibroblasten (Abb.
5b,c). In der Dermis deformierte ter-
minale Haarfollikel, manchmal fehl-
orientiert. In Shave-Exzisaten fehlt oft
die follikuläre Komponente und man
sieht nur das gefäß- und fibroblasten-
reiche Stroma.
Abb. 5a Adenoma sebaceum bei tuberö-
ser Hirnsklerose
10 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Abb. 5b Fibröse Nasenpapel (Übersicht)

Abb. 5c Fibröse Nasenpapel (Detail)

Infundibulofollikulosebazeöses zystisches Hamartom


Relativ selten diagnostiziertes follikuläres Hamartom.
Klinik
Papel oder Knoten meist im Gesicht, insbesondere an der Nase.
1.1 Benigne Tumoren 11

Histologie
Zystische Struktur mit infundibulärer Auskleidung. Haarfollikelstrukturen und mul-
tiple Talgdrüsenlobuli, die in die Zyste münden.

Differenzialdiagnosen follikulärer Adnextumoren


Klinisch müssen die benignen Adnextumoren von dermalen melanozytären Naevi,
Zysten und malignen epithelialen Neoplasien abgegrenzt werden. Die einzelnen En-
titäten benigner follikulärer Adnextumoren sind klinisch oft nicht sicher voneinan-
der zu differenzieren. Die Diagnose erfolgt in aller Regel erst durch die histologi-
sche Untersuchung.
Therapie
Bei störenden Lokalisationen, progredientem Wachstum bzw. Schwierigkeiten in
der klinischen Abgrenzung erfolgt die Exzision.

1.1.4.2 Benigne Adnextumoren mit Talgdrüsendifferenzierung


Benigne Adnextumoren mit Taldrüsendifferenzierung können durch Nachweis von
sebazeöser Differenzierung in einem Tumor diagnostiziert werden. Man unterschei-
det eine Differenzierung in:
• Reife Sebozyten, die mit Lipidvakuolen ausgefüllt sind und einen zent-
ral gelegenen komprimierten Zellkern aufweisen; reife Sebozyten kön-
nen einzeln oder in Form von Talgdrüsenläppchen vorliegen
• Sebum, entsprechend dem holokrinen Sekret der Talgdrüse
• Unreife Sebozyten, basophile Zellen mit wenigen Fettvakuolen, die ba-
saloiden Zellen des Haarfollikels ähneln
• Manteldifferenzierung, entsprechend feine Epithelstränge, die unreife
Talgdrüsenanlagen darstellen, wie sie bei präpubertären Kindern oder
im Senium die Haarfollikel umgebend gesehen werden
• Talgdrüsenausführungsgangdifferenzierung (bei Wirbelbildung be-
zeichnet als sog. Squamous Eddies)
Von den benignen sebazeösen Adnextumoren findet sich nur die Talgdrüsenhy-
perplasie häufig. Alle anderen Entitäten stellen Raritäten dar. Im Folgenden werden
zunächst die verschiedenen Tumorentitäten vorgestellt, die Differenzialdiagnosen
sowie Therapien werden am Ende des Kapitels zusammenfassend erörtert.

Ektope Talgdrüsen
Talgdrüsen kommen in der Regel an Haarbälgen vor. Ausnahmen stellen die Talg-
drüsen des Lippenrots und der Wangenschleimhaut, der Mamille, des Anus, der In-
nenseite der Labia minora, des Präputiums und Frenulums des Penis, aber auch die
Glandulae tarsales des Augenlids dar. Bei diesen heterotopen Talgdrüsen spricht
man auch von ektopen (freien) Talgdrüsen (keine Fehlbildung, sondern physiologi-
sche Varietät).
12 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Klinik
Stecknadelkopfgroße, gelblich-weiße, teilweise konfluierende Papeln (Abb. 6). Be-
zeichnung je nach Lokalisation:
• Fordyce Drüsen (Wangen- und Lippenschleimhaut)
• Tyson-Drüsen (Labien, Penis)
• Montgomery Tuberkel (Mamille), tatsächlich oft komplexere Fehlbil-
dung assoziiert mit follikulären und apokrinen Strukturen
• Zeis- und Meibom-Drüsen (Augenlid)

Abb. 6a EktopeTalgdrüsen (hier: Fordyce Drüsen der Wangenschleimhaut)

Histologie
Subepithelial kleinere ausdifferenzierte Talgdrüsenläppchen, die über ein rudi-
mentäres Follikelinfundibulum mit dem bedeckenden Epithel verbunden sind (Abb.
6b).
1.1 Benigne Tumoren 13

Abb. 6b EktopeTalgdrüsen (Subepitheliale Talgdrüsenläppchen)

Talgdrüsenhyperplasie
Klinik
Die Talgdrüsenhyperplasie tritt meist im Gesicht als ein nur wenige Millimeter gro-
ßes, zentral genabeltes, weißlich-gelbliches Knötchen auf (Abb. 7a). Häufig finden
sich mehrere über das Gesicht älterer Patienten verteilte Läsionen. Talgdrüsenhy-
perplasien treten vermehrt unter Ciclosporinbehandlung (z.B. bei Organtransplan-
tierten Patienten) auf.

© H. Schöfer, FFM

Abb. 7a Multiple Talgdrüsenhyperplasien unter Ciclosporin A Immunsuppression


(ca. 4 Jahre nach Nierentransplantation)
14 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Histologie
Gleichmäßig um ein zentrales Infundibulum gelegene ausdifferenzierte Talgdrü-
senläppchen. Entleerung des Talgs über einen Talgdrüsenausführungsgang in das
Infundibulum.

Abb. 7b Talgdrüsen-
hyperplasie

Steatozystom
Zystisches Hamartom mit Differenzierung des Talgdrüsenausführungsgangs. Zu-
meist solitärer zystischer Tumor (Steatocystoma simplex) (Abb. 8a). Seltener fami-
liär als Steatocystoma multiplex auftretend (Abb. 8b). Dabei besteht, analog zur Pa-
chyonychia congenita Typ 2, eine Keratin-17-Gen-Mutation.
Klinik
Solitäre bzw. zahlreiche, prallelastische Knötchen sternal, submammär, axillär oder
genital seltener am Kopf.
1.1 Benigne Tumoren 15

Abb. 8a Steatozytoma simplex scroti

Abb. 8b Steatozytoma multiplex

Histologie
Ein dünnes, verhornendes Epithel wird von einer gewellten Kutikula bedeckt. Meis-
tens fehlendes oder dünnes Stratum granulosum. In der Zystenwand finden sich ei-
nige Sebozyten. Bei der Vellushaarzyste finden sich zusätzlich zu den beschriebenen
Veränderungen vielzählige kleine Haarschäfte im Zystenlumen.
16 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Manteladenom (Mantelom)
Das Manteladenom oder Mantelom ist eine benigne Proliferation von Mantelepithel,
entsprechend unreifen Talgdrüsenanlagen.
Klinik
Die wenigen bisher beschriebenen Manteladenome fanden sich im Gesicht und im-
ponierten klinisch wie kleine Basalzellkarzinome oder dermale melanozytäre Naevi.
Histologie
Kleinknotige dermale Proliferation vernetzender Epithelverbände in Verbindung zu
einem präexistenten Follikel. Gelegentlich einzelne Sebozyten oder Talgdrüsenaus-
führungsgänge erkennbar.

Trichodiskom und Fibrofollikulom


Trichodiskom und Fibrofollikulom sind Bezeichnungen für ein und dasselbe Ha-
martom, welches entweder überwiegend unreife Talgdrüsendifferenzierung in Form
von Mänteln oder reife Talgdrüsenlobuli jeweils zusammen mit einer prominenten
mesenchymalen Komponente entsprechend einer Aufweitung der periadnexiellen
Dermis aufweist.
Klinik
Hautfarbene, solitäre oder multiple, 1-3mm durchmessende Papeln v.a. im Gesicht,
seltener am Stamm oder den Extremitäten junger Erwachsener. Gehäuftes Auftreten
beim Birt-Hogg-Dubé-Syndrom (siehe Differenzialdiagnosen von Zysten und Pseu-
dozysten). Eine Durchsicht der Literatur lässt vermuten, dass das Hornstein-
Knickenberg-Syndrom mit dem später beschriebenen Birt-Hogg-Dubé-Syndrom
identisch ist.
Histologie
Fibrofollikulom
Schmale, 2-4 Zelllagen dicke, teils anastomosierende Stränge epithelialer Zellen,
entsprechend Manteldifferenzierung radiär von einer infundibulären Haar-
follikelstruktur ausgehend. Um die epithelialen Verbände lockeres, feinfibrilläres,
muzinöses Bindegewebe (Abb. 9).
Trichodiskom
Umschriebener Tumor lockeren, feinfibrillären, muzinösen Bindegewebes. Teilwei-
se umgeben von prominenten Talgdrüsenlobuli in Collerette-artiger Anordnung.
1.1 Benigne Tumoren 17

Abb. 9 Fibrofollikulom

Sebazeom
Das Sebazeom ist das einzige gutartige sebazeöse Adenom.
Klinik
Der knotige, hautfarbene bis erythematöse Tumor findet sich häufiger bei älteren
Frauen am Kopf.
Histologie
Gut abgegrenzte Zellverbände aus vordergründig unreifen, undifferenzierten, klei-
nen basaloiden Sebozyten, aber auch einigen reifen Sebozyten, jedoch ohne Ausbil-
dung großer Talgdrüsenlobuli. Manchmal Anordnung in einem „rippled pattern“
(gewelltes Muster) oder Labyrinth-ähnlicher Struktur (Abb. 10a,b).

Talgdrüsenadenom (Synonym: Sebazeöses Adenom)


Cave: Gutartige sebazeöse Neoplasien wurden ursprünglich unter dem Begriff „se-
bazäres Adenom“ zusammengefasst. Laut mehrheitlicher Meinung sind Talgdrüse-
nadenome tatsächlich oberflächliche, niedrig-maligne Talgdrüsenkarzinome (siehe
Kapitel 1.2.2).
18 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Abb. 10a Sebazeom

Abb. 10b Sebazeom

Naevus sebaceus
Klinik
Das relativ häufige Hamartom wird zumeist erst im jugendlichen Alter klinisch
sichtbar. Es kommt zur Entwicklung einer initial flach erhabenen, gelblich glänzen-
den Plaque. Mit der Pubertät wird die Läsion prominenter mit papillomatöser Ober-
fläche. Der Naevus sebaceus findet sich meistens in Kopf- insbesondere Kapilliti-
umlokalisation (Abb. 11). Gelegentlich zeigt das Hamartom eine lineare oder sym-
metrische Anordnung. Im Erwachsenenalter kommt es in etwa 50% der Fälle zur
Entwicklung von Tumoren, am häufigsten einem Trichoblastom, seltener einem
1.1 Benigne Tumoren 19

Porom. Eine nässende, krustige Oberfläche der Läsion ist hinweisgebend für das
gleichzeitige Vorliegen eines Syringocystadenoma papilliferum oder tubulär-
zystischen Adenoms. Die früher häufig beschriebene Assoziation mit Basalzellkar-
zinomen ist tatsächlich sehr selten.

Abb. 11 Naevus sebaceus


Histologie
Akanthotische Verbreiterung und Papillomatose der Epidermis, die an eine se-
borrhoische Keratose erinnern kann. Zusätzlich zahlreiche, bizarr konfigurierte
Talgdrüsen, die direkt in die Epidermis münden (Abb. 12). Deformierte Follikel-
strukturen in der oberen retikulären Dermis, bei gänzlichem Fehlen terminaler Haar-
follikel (selbst bei Lokalisation am Kapillitium). Manchmal gleichzeitige Vermeh-
rung apokriner Drüsen, häufig mit Zystenbildung.

Abb. 12 Naevus sebaceus


20 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Therapie
Klinische Kontrollen. Operative Entfernung in Anbetracht der Kopf-Gesicht-Loka-
lisation kosmetisch indiziert. Fragliche Indikation einer prophylaktischen operativen
Entfernung.

Differenzialdiagnosen benigner Adnextumoren mit Talgdrüsendifferenzierung


Auch die Adnextumoren mit Talgdrüsendifferenzierung zeigen morphologische Ü-
berlappungen und sind nicht immer klinisch voneinander abgrenzbar.
Ektope Talgdrüsen müssen von Syringomen und einer Talgdrüsenhyperplasie, bei
entsprechender Lokalisation auch von Kondylomen differenziert werden.
Das Sebazeom kann klinisch einem Basalzellkarzinom, intradermalen Naevus, Zy-
lindrom oder einer Talgdrüsenhyperplasie ähneln. Bei vollständig dermalen Tumo-
ren muss histologisch ein Talgdrüsenkarzinom abgegrenzt werden.

Therapie benigner Adnextumoren mit Talgdrüsendifferenzierung


Bei störenden Lokalisationen, progredientem Wachstum bzw. Schwierigkeiten in
der klinischen Abgrenzung erfolgt die Exzision. Talgdrüsenhyperplasien sind auch
für eine ablative Lasertherapie zugänglich.

1.1.4.3 Benigne Adnextumoren mit apokriner oder ekkriner Differenzie-


rung
Benigne Adnextumoren können die Differenzierung von apokrinen Duftdrüsen oder
ekkrinen Schweißdrüsen annnehmen. Obwohl apokrine und ekkrine Drüsen aus un-
terschiedlichen embryonalen Anlagen entstehen, zeigen sie im Bereich der Ausfüh-
rungsgänge identische Differenzierungsmerkmale. Daher ist bei allen benignen Ad-
nextumoren mit Gangdifferenzierung eine sichere Zuordnung bezüglich apokrin
oder ekkrin kaum möglich.
Je nach Lehrbuch und Autor unterscheiden sich die Klassifikationen apokriner und
ekkriner Tumoren. Die Mehrzahl der Tumoren scheint jedoch apokrin zu sein (Ta-
belle 2).
Im Folgenden werden zunächst die verschiedenen Tumorentitäten vorgestellt, die
Differenzialdiagnosen sowie Therapien werden am Ende des Kapitels zusammenfas-
send erörtert.
1.1 Benigne Tumoren 21

Tabelle 2: Benigne Hauttumoren mit apokriner bzw. ekkriner Differenzierung


Apokrine Differenzierung Ekkrine Differenzierung
Apokriner Naevus Ekkrine Hamartome (u.a. ekkriner Naevus,
Akzessorische Mamille ekkrines angiomatöses Hamartom, akrosy-
ringealer Naevus)
Syringocystadenoma papillife-
rum/Mamillenadenom
Apokrines Adenom/tubuläres apokrines Ade-
nom/Hidradenoma papilliferum
Poromgruppe/poroides Hidradenom Ekkrines Porom
Apokrines Hidradenom (Klarzellhidradenom) Hidradenom*
Syringom Syringom*
Spiradenom Spiradenom*
Zylindrom Zylindrom*
Apokriner Mischtumor Ekkriner Mischtumor
(*fraglich ekkrinen Ursprungs)

Apokrine und ekkrine Tumoren präsentieren sich klinisch als hautfarbene, teilweise
glasige bis bläulich glänzende Tumoren. Einige der Läsionen haben bevorzugte Lo-
kalisationen, die in Tabelle 3 aufgeführt sind. Das Syringocystadenoma papilliferum
ist oft erosiv, nässend und verkrustet.

Tabelle 3: (Bevorzugte) Lokalisationen benigner Schweißdrüsentumoren der Haut


Kopf Extremitäten Stamm
Syringocystadenoma Kapillitium, Stirn
papilliferum
Mamillenadenom Mamille
Apokrines Adenom Wange, Kapillitium Brust, axillär
Papilläres tubuläres Kapillitium
Adenom
Adenom der anogeni- genitoanal
talen Drüsen
Hidradenoma Vulva, Präputium,
papilliferum perianal
Hidroacanthoma Extremitäten Stamm
simplex
„Ekkrines“ Porom palmar, plantar
Dermaler Gangtumor Kopf, Nacken
Poroides Hidradenom keine speziellen Prädilektionsstellen
Apokrines Hidrade- keine speziellen Prädilektionsstellen
nom
Syringom Unterlider, Wange seltener Stamm
Spiradenom Kopf, Hals seltener Extremitä- Stamm
ten
Zylindrom Kopf (Kapillitum,
Stirn), Hals
Apokriner Mischtumor Kopf, Hals
Apokrines Fibroade- keine speziellen Prädilektionsstellen
nom
Ekkriner Mischtumor Kopf Extremitäten
22 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Apokrine und ekkrine Tumoren besitzen einen Großteil der histopathologischen


Veränderungen gemeinsam, so dass bei den einzelnen Entitäten im Folgenden ledi-
lich auf einige Besonderheiten eingegangen wird. Allgemein typisch sind, jedoch
mit unterschiedlicher Ausprägung, die folgenden Erscheinungen:
Anzeichen der Gangdifferenzierung sind:
• Poroide, dunkle, kuboidale Zellen mit geringen PAS-positiven Glyko-
geneinlagerungen
• Kutikuläre, größere, hellere, zylindrische Zellen mit einem reichlichen,
blass-eosinophilen Zytoplasma, oft in der Umgebung von Lumina
• Tubuli mit zentralem Lumen
• Papilläre Strukturen innerhalb eines fibrösen Stromas
• Teilweise erkennbare Auskleidung durch eine luminale, eosinophile,
ebenfalls PAS-positive Kutikula
• Daneben glanduläre Areale mit umliegender, dünner, myoepithelialer
Schicht
Sichere Zeichen für eine apokrine Differenzierung sind:
• Dekapitationssekretion: Das Epithel zeigt an der Oberfläche zytoplas-
matische Projektionen
Der Nachweis von follikulärer oder sebazeöser Differenzierung ist ein Hinweis für
die embryonale Verwandtschaft zwischen apokriner Drüse, Talgdrüse und Haarfol-
likel.

Adnextumoren mit apokriner Differenzierung

Apokriner Naevus
Fragliche Entität. Wahrscheinlich handelt es sich bei den beschriebenen Läsionen
um eine Vermehrung von apokrinen Schweißdrüsen im Spektrum eines Naevus se-
baceus.

Akzessorische Mamille
Die akzessorische Mamille ist eine überzählige Brustdrüse, die meist in den „emb-
ryonalen Milchleisten" und dort vorwiegend zwischen der vorderen Axillarlinie und
dem Nabel vorkommt. Sie tritt bei 1% der Bevölkerung auf und ist damit häufig.
Klinik
Bräunliche Papel(n) meist unterhalb der Mamille mit einer zentralen mamillenarti-
gen Einwölbung (Abb.13).
Histologie
Innerhalb der Dermis dilatierte, apokrine Schweißdrüsenendstücke und kleine, glatte
Muskeln (Abb. 14). Die bedeckende Epidermis zeigt eine Papillomatose und basale
Hyperpigmentierung.
1.1 Benigne Tumoren 23

Abb. 13a,b Akzessorische Mamille (unten)

Syringocystadenoma papilliferum
Klinik
Meist am Kapillitium und an der Stirn solitäre 1-3cm große, warzige oder flächen-
förmige Läsion mit grauer oder erythematöser Oberfläche. Entwicklung auf dem
Boden eines Naevus sebaceus möglich.
Histologie
Gut umschriebener Tumor aus gangartigen epithelialen Strukturen (Abb.14a,b). Fo-
kal dilatierte Gänge. Wechselnd dichtes, fibröses Stroma mit dilatierten Gefäßen und
entzündlicher Reaktion aus Lymphozyten und Plasmazellen.

Abb. 14 a Syringocystadenoma papilliferum (Übersicht)


24 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Abb. 14 a Syringocystadenoma papilliferum (Detail)

Mamillenadenom
Synonym: Floride Papillomatose der Mamille, erosive Adenomatose der Mamille,
papilläres Adenom der Mamille

Klinik
Es handelt sich um einen vom Milchsinus ausgehenden erythematösen, teilweise
erosiven bzw. sezernierenden Tumor der weiblichen Brust, der meist ab der 5. Le-
bensdekade auftritt. Im Prinzip entspricht die Veränderung weitgehend einem Syrin-
gocystadenoma papilliferum.
Histologie
Gut umschriebener Tumor ohne Kapsel. Fibröses Stroma mit Entzündungsinfiltrat,
u.a. Plasmazellen. Die Ausführungsgänge zeigen papilläre Projektionen ins Lumen.
Teils zystische Dilatationen. Verbindung einiger Ausführungsgänge zur Oberfläche.

Apokrines Adenom
Das apokrine Adenom umfasst ein Spektrum von ähnlichen, insgesamt sehr seltenen
Tumoren.
Klinik
Vorwiegend am Kapillitium, der Brust, axillär oder genitoanal lokalisiertes, langsam
wachsendes, gut abgrenzbares, kutanes oder subkutanes Knötchen. Das apokrine
Adenom, papilläre tubuläre Adenom und Adenom der anogenitalen Drüsen werden
1.1 Benigne Tumoren 25

ebenso wie das Hidradenoma papilliferum als Varianten des apokrinen Adenoms
betrachtet. Das Hidradenoma papilliferum imponiert an der Vulva und perianal bei
Frauen mittleren Alters oder bei Männern am Präputium als solitärer bis zu 1cm
großer Knoten.
Histologie
Dermale Tumoren ohne Verbindung zur Epidermis. Länglich verzweigte, tubuläre
(papilläres tubuläres Adenom), glanduläre (apokrines Adenom) oder tubuläre, papil-
läre sowie glanduläre Strukturen (Hidradenoma papilliferum ) innerhalb eines fibrö-
sen Stromas. Beim papillären Adenom finden sich deutliche Dilatationen mit papil-
lären Projektionen in die Lumina.

Poromgruppe
Klinik
Porome stellen eine Gruppe von Tumoren dar, denen die Gangdifferenzierung ge-
meinsam ist. Sie finden sich bevorzugt im fortgeschrittenen Erwachsenenalter an
den Extremitäten, teilweise am Stamm (Hidroacanthoma simplex), seltener auch am
Kopf oder Nacken (dermaler Gangtumor). Die meist exophytischen, solitären Tumo-
ren oder kleinen Plaques haben eine glänzende, kräftig rote Oberfläche und erinnern
an ein Granuloma teleangiectaticum oder ulzeriertes Basalzellkarzinom (Abb. 15).
Die Differenzierung der Tumoren
der Poromgruppe ist oft schwie-
rig. Gelegentlich finden sich his-
tologisch nachweisbare Zeichen
einer Dekapitationssekretion, was
auf den apokrinen Ursprung hin-
weist. Die beschriebenen palma-
ren und plantaren Tumo-ren hin-
gegen sprechen für die Existenz
eines ekkrinen Poroms.
Ausgehend von der Gesamtarchi-
tektur werden vier Typen unter-
schieden:
• Hidroacanthoma simplex
(rein intraepidermale Va-
riante des Poroms)
• „Ekkrines“ Porom (epider-
mal-dermale Variante)
• Dermaler Gangtumor (rein
dermale Variante des Po-
roms)
• Das tief dermal bis subkutan
gelegene poroide Hidrade-
nom (Synonym: Akrospi-
rom) wurde ebenfalls der Po-
romgruppe zugeordnet
Abb. 15a Porom
26 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Histologie
Epidermale, epidermo-dermale, dermale oder subkutane umschriebene Proliferation
kleiner, basaloider, kuboidaler (poroider) und ovaler (kutikulärer) Zellen mit eosi-
nophilem Zytoplasma und rundlichen Kernen (teilweise klarzellige Dif-
ferenzierung) (Abb. 15b,c). Intrazytoplasmatische Lumenbildung bzw. Ausbildung
abortiver duktaler Strukturen innerhalb der epithelialen Zellkomplexe. Selten Zei-
chen der Dekapitationssekretion. Teils zystische Strukturen. Zellnekrosen sind mög-
lich, ebenso Mitosen, aber keine ausgeprägten Atypien. Bei dermalen Läsionen um-
liegendes fibrotisches Stroma mit ektatischen Gefäßen.

Abb. 15b Porom (Übersicht)

Abb. 15c Porom (Detail aus 15b)


1.1 Benigne Tumoren 27

Apokrines Hidradenom (Synonym: Klarzellhidradenom)


Hidradenome sind eine heterogene Gruppe von Tumoren mit apokriner, selten
ekkriner Differenzierung. Das poroide Hidradenom wurde der Poromgruppe zuge-
ordnet.
Klinik
Das Klarzellhidradenom findet sich, ohne Prädilektionsstellen zu bevorzugen, in
Form einzelner, derber bis zystischer Tumoren von 1-2cm Durchmesser. Betroffen
sind meist Frauen.
Histologie
Umschriebener dermaler Tumor aus runden, eosinophilen und hellen, polygonalen
Zellen. Ausbildung duktaler Strukturen.

Syringom
Syringome wurden als ekkrinen und apokrinen Ursprungs beschrieben, wobei heute
ihr zumeist apokriner Ursprung angenommen wird.
Klinik
Syringome treten vorwiegend bei erwachsenen Frauen als multiple, kleine Papeln an
den Unterlidern und Wangen auf (Abb. 16). Ungewöhnliche Formen sind solitäre
Plaques oder milienartige Läsionen. Seltener finden sich Syringome genital (Vulva
und Penis), am Kapillitium und den Akren. Disseminierte, über den Stamm verteilte
Läsionen kommen vor (Abb. 17). Die sog. Klarzellvariante, eine histologische Son-
derform, scheint nur im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus aufzutreten.
Ein gehäuftes Auftreten findet sich bei der Trisomie 21.

Abb. 16 und 17 Syringome

Histologie
Dermale, multiple, kleine Gangstrukturen mit kuboidalem Epithel. Kaulquappenar-
tige Form der Gangstrukturen (Abb. 18, 19). Kleine horngefüllte Zysten sind mög-
lich. Dichtes, fibröses Stroma.
28 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Abb. 18 Syringom (Übersicht)

Abb. 19 Syringom (Detail)

Spiradenom
Klinik
Das Spiradenom tritt bei Erwachsenen meist als solitärer, weniger als 1cm großer
und häufig schmerzhafter (siehe auch „lend an egg“ Kapitel 1.1.7), grau-rötlicher
Knoten im Bereich von Kopf, Hals, Stamm oder seltener der Extremitäten auf. Spi-
radenome können innerhalb der Subkutis gelegen sein und werden dann auch unter
dem Verdacht einer Lymphadenopathie exzidiert. Ungewöhnliche Formen sind sa-
tellitenartige, multiple, linear angeordnete oder kongenitale Läsionen. Spiradenome
können in Assoziation mit Zylindromen und Trichoepitheliomen vorliegen. Das Spi-
radenom zeigt überlappende morphologische Eigenschaften zu einem Zylindrom.
1.1 Benigne Tumoren 29

Histologie
Wenige dermale, bis subkutane, relativ große und scharf umschriebene Aggrega-
tionen basaloider Zellen.
Kleine, dunklere Zellen mit
hyperchromatischen Zell-
kernen und größere, hellere
Zellen mit blassen Zellker-
nen (eher im Inneren der
Aggregate) lassen sich un-
terscheiden (Abb. 20a,b).
Dichte Durchsetzung von
Tumorknoten mit Lympho-
zyten. Gelegentlich eosi-
nophiles Basalmembran-
material in Form von Glo-
buli in den epithelialen
Zellproliferaten. Umlie-
gendes fibröses Stroma.
Gefäßreichtum, manchmal
mit Thromben, Hämorrha-
gien und Hämosiderin.

Abb. 20a Spiradenom

Abb. 20b Spiradenom


(Detail aus 20a)

Zylindrom
Klinik
Das Zylindrom kommt meist als relativ kleine solitäre Läsion an Kopf und Hals,
bevorzugt bei Frauen mittleren und fortgeschrittenen Alters vor (Abb. 21a). Unge-
wöhnliche Formen sind große oder flächige Tumoren an Stirn oder Kapillitium,
30 1.1.4 Benigne Adnextumoren

welche die gesamte Kopfhaut überwuchern können (sog. Turbantumoren). Assozia-


tionen mit Spiradenomen und seltener mit Trichoepitheliomen (Brooke-Spiegler-
Syndrom) werden beobachtet. Es kommen Mischformen aus Zylindromen und Spi-
radenomen vor (Spiradenozylindrom). Multiple Zylindrome sind oft autosomal-
dominant vererbt. Lange bestehende Turbantumoren können maligne entarten.

Abb. 21a Zylindrome

Histologie
Multilobulärer Aufbau. Dermale bis subkutane, relativ große und scharf umschrie-
bene Aggregationen basaloider Zellen. Kleine, dunklere Zellen mit hyperchromati-
schen Zellkernen und größere, hellere Zellen mit blassen Zellkernen (eher im Inne-
ren der Aggregate) lassen sich unterscheiden. Puzzleartige Anordnung der basaloi-
den Zellinseln. Zellproliferate umgeben von breiten, eosinophilen, hyalinisierten
Membranen (PAS-positiv) (Abb21b,c). Kaum Durchsetzung von Tumorknoten mit
Lymphozyten.

Abb. 21b Zylindrom


1.1 Benigne Tumoren 31

Abb. 21c Zylindrom (Detail aus 21b)

Apokriner Mischtumor der Haut


Synonym: Chondroides Syringom apokriner Typ

Klinik
Langsam wachsender, solitärer und gut abgekapselter dermaler Tumor vorwiegend
am Kopf oder Hals.
Histologie
Gut umschriebener dermaler Knoten aus zumeist epithelialen Strängen mit glan-
dulärer und/oder duktaler Differenzierung (Abb. 22a,b). Elongierte, verzweigte Tu-
buli. Häufig Zeichen apokriner Sekretion. Gelegentlich Anzeichen follikulärer Dif-
ferenzierung. Myxoides bis chondroides Stroma.

Abb. 22a Apokriner Mischtumor


(Übersicht siehe 22b)
32 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Abb. 22b Apokriner


Mischtumor
(Details siehe Abb. 22a)

Apokrines Fibroadenom
Das apokrine Fibroadenom ist eine benigne Proliferation fibröser und adenomatöser
Elemente, die dem apokrinen Mischttumor ähnelt. Allerdings ist das Muster eher
fenestriert, es bestehen Verbindungen der epithelialen Zellproliferate zu mehreren
Infundibula und das Stroma ist überwiegend muzinös und weniger chondroid. Der
Name rührt von der Ähnlichkeit der Läsion mit dem gleichnamigen Tumor der
weiblichen Brustdrüse. Das apokrine Syringofibroadenom ist nicht zu verwechseln
mit dem ekkrinen Syringofibroadenom, welches einer Hyperplasie der ekkrinen
Ausführungsgänge infolge chronischer venöser Stase entspricht.
Klinik
Die Läsionen imponieren in Form einer Papel oder eines Knotens, teilweise auch
polypoid. Multiple Läsionen können eine lineare Konfiguration aufweisen. Meistens
sind Frauen mittleren Alters oder älter betroffen.
Histologie
Exo-endophytische Architektur. Stränge epithelialer Zellen und verzweigte Tubuli,
die ein fenestrierendes Muster zeigen. Verbindung von Strängen zu Infundibula.
Teilweise erkennbare Tubuli mit Zeichen apokriner Sekretion. Reichliches muzinö-
ses Stroma.
1.1 Benigne Tumoren 33

Adnextumoren mit ekkriner Differenzierung

Ekkrine Hamartome
Es gibt eine Reihe klinischer Varianten (ekkriner Naevus, ekkrines angiomatöses
Hamartom u.a.). Der ekkrine Naevus besteht lediglich aus einer Vermehrung an-
sonsten normaler ekkriner Schweißdrüsen. Das seltene, komplexere, ekkrine angio-
matöse Hamartom setzt sich, zusätzlich zu den vermehrten ekkrinen Drüsen, aus
Blutgefäßen und Nervenfasern zusammen.
Klinik
Die klinischen Bilder reichen von solitären, kongenitalen Knoten und/oder um-
schriebener Hyperhidrose bis zu multiplen, angiomatösen Läsionen.
Histologie
Deutlich erhöhte Anzahl normal erscheinender und teilweise vergrößerter ekkriner
Ausführungsgänge und Drüsenendstücke. Beim ekkrinen angiomatösen Hamartom
sind Gefäße, insbesondere Kapillaren, manchmal auch Nervenfasern und Fettgewe-
be, vermehrt.

Ekkrines Porom
Das ekkrine Porom ist klinisch und histologisch zumeist nicht sicher vom apokrinen
Porom abgrenzbar.
Klinik und Histologie
Analog Poromgruppe.

Syringofibroadenom
Varianten: Akrosyringeale Adenomatose, apokrines Syringofibroadenom, ekkrine
Syringofibroadenomatose, akrosyringealer Naevus
Klinik
Das ekkrine Syringofibroadenom wurde ursprünglich als ein seltener, gutartiger,
ekkriner Tumor mit akrosyringealer und auch duktaler Differenzierung beschrieben,
der als solitärer, häufig hyperkeratotischer Knoten an den Extremitäten älterer Pati-
enten auftritt. Heute geht man zumeist davon aus, dass es sich bei diesen Läsionen
um eine reaktive Hyperplasie der Schweißdrüsenausführungsgänge handelt. Diese
entstehen auf dem Boden chronischer Stauung bei Patienten mit Ulcera crurum oder
diabetischen Fußulzera, sind aber auch in Assoziation mit akralem Lichen planus
oder bullösem Pemphigoid beschrieben. Ein anderer Teil entspricht einem Hamar-
tom - dem akrosyringealen Naevus.
Histologie
Von der basalen Epidermis ausgehende, anastomosierende, netzförmig verzweigte
Epithelstränge aus kleinen kuboidalen Zellen mit zentralen Lumina. Eingebettet in
ein fibrovaskuläres Stroma.
34 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Ekkriner Mischtumor der Haut


Synonym: Chondroides Syringom ekkriner Typ
Klinik
Die Tumoren finden sich als langsam größenprogrediente, solitäre Knoten am Kopf
oder den Extremitäten älterer Erwachsener.
Histologie
Zahlreiche, kurze, kaum verzweigte separate epitheliale Gangstrukturen. Muzinöses
bis chondroides Stroma (Abb. 23a,b).

Abb. 23a Ekkriner Mischtumor der Haut

Abb. 23b Ekkriner Mischtumor der Haut (Detail aus 23a)


1.1 Benigne Tumoren 35

Differenzialdiagnosen benigner apokriner und ekkriner Tumoren


In erster Linie werden andere Adnextumoren (z.B. follikulärer Differenzierung) ab-
gegrenzt. Ein bläulich-durchschimmernder Farbton (Tyndall-Effekt; Streuung von
Licht in kolloiden Lösungen, nach dem Entdecker John Tyndall) oder glasiger As-
pekt ist ein guter Hinweis für zystische Anteile bzw. Ansammlungen seröser Flüs-
sigkeit, wie sie oft bei Tumoren mit Schweißdrüsendifferenzierung zu finden sind.
Tumoren an der Mamille wie das Mamillenadenom müssen vor allem von einem
Morbus Paget abgegrenzt werden.
Tumoren der Poromgruppe, insbesondere das Hidroacanthoma simplex, können se-
borrhoischen Keratosen vom klonalen Typ (sog. Borst-Jadassohn-Phänomen) äh-
neln. Cave: Das Borst-Jadassohn-Phänomen beschreibt intraepidermale umschriebe-
ne Nester kleiner monomorpher („klonaler“) epithelialer Zellen. Dieses Muster wird
nicht nur bei seborrhoischen Keratosen (dort am häufigsten), sondern auch beim
Hidroacanthoma simplex sowie beim Porokarzinom und Morbus Bowen (Abb. 24)
beobachtet.

Abb. 24 Borst-Jadassohn-Phänomen bei Morbus Bowen

Die Syringofibroadenomatose kann einem Porom und fibroepithelialen Basaliom


(Pinkus-Tumor) ähneln.
Teilweise kommt es, ausgelöst durch Wachstumsstimuli in Dermatofibromen zu
einer Induktion von Follikeln und Talgdrüsenlobuli oder von basaloiden Epithelver-
bänden (Abb.25) Das Induktionsphänomen von Adnexstrukturen über Dermato-
fibromen kann in kleinen oder oberflächlichen Biopsien zur Verwechslung mit ei-
nem Basazellkarzinom führen.
Adnexdifferenzierung findet sich auch in Warzen. Tricholemmale Differenzierung
und Squamous Eddies entstehen in Warzen v.a. mit Lokalisation im Gesicht in Fol-
ge der Involution. Verrucae, insbesondere endophytische, mit einer tricholemmalen
Differenzierung der Infundibula wurden so fälschlich als Tricholemmome bezeich-
net. Beim Vorhandensein von Squamous Eddies - Wirbeln von Keratinozyten, wel-
che Spiralen von Talgdrüsenausführungegängen innerhalb infundibulären Epithels
darstellen - wurden Verrucae vulgares auch als invertierte follikuläre Keratose be-
zeichnet. Möglicherweise entstehen authentische Tricholemmome als eine benigne
36 1.1.4 Benigne Adnextumoren

Proliferation ohne Papillomvirus-Assoziation selten innerhalb eines Naevus seba-


ceus. Diese endophytische Proliferation zeigt Charakteristika der äußeren Haarwur-
zelscheide und des Bulbus und erinnert keinesfalls an eine endophytische Warze.

Abb. 25 Follikel-Talgdrüseninduktion beim Dermatofibrom

Therapie
Im Wesentlichen Exzision wegen differenzialdiagnostischer Problematik bzw. aus
kosmetisch bzw. funktionell/mechanisch störenden Gründen.
Bei der ekkrinen Syringofibroadenomatose muss eine adäquate Behandlung der
zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Dermatose erfolgen.

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1. Tumoren 1

1.1 Benigne Tumoren


1.1.5 Zysten und Pseudozyten
von <Mirjana Ziemer und Johannes Norgauer>

Inhalt
1.1.5.1 Follikelretentionszysten
1.1.5.2 Zysten der Talgdrüsenausführungsgänge
1.1.5.3 Zysten apokriner und ekkriner Drüsen
1.1.5.4 Dermoide Zysten (Synonym: Dermoidzyste, dermaler Sinus)
1.1.5.5 Seltene kutane Zysten
1.1.5.6 Pseudozysten
1.1.5.7 Differenzialdiagnosen von Zysten und Pseudozysten
1.1.5.8 Therapie von Zysten und Pseudozysten

Zysten sind epithelausgekleidete Hohlräume mit unterschiedlichem Inhalt. Bei


Pseudozysten fehlt diese Epithelauskleidung. Die Wand einer Pseudozyste ist komp-
rimiertes Bindegewebe. Neben Follikelretentionszysten werden Zysten der Talgdrü-
senausführungsgänge und Zysten apokriner und ekkriner Drüsen unterschieden. Die
Differenzialdiagnosen und Therapien dieser Erkrankungen werden am Ende dieses
Kapitels zusammengefasst.

1.1.5.1 Follikelretentionszysten
Klinik
Follikelretentionszysten können prinzipiell überall dort auftreten, wo Haarfollikel
vorkommen, gehäuft findet man sie allerdings am Kapillitium (Tricholemmalzysten
gehen häufig von Terminalhaaren aus) (Abb. 1), im Gesicht und am oberen Rumpf
in Form von hautfarbenen, halbkugeligen, prall-elastischen oder weichen dermalen
Knoten. Nach Zystenruptur kann es jedoch zu einer erheblichen Entzündung kom-
men, die meist mit einer Vernarbung abheilt. Es werden infundibuläre Zysten (sog.
Epidermiszysten oder Atherome) und Isthmus-Zysten (Tricholemmalzysten) unter-
schieden. In Einzelfällen können auch Hybridzytsen mit überlappenden histmorpho-
logischen Erscheinun-
gen verschiedener Zys-
tenformen vorkommen.
Eine kleine infundibu-
läre Zyste ohne Porus
entspricht einer Milie
(Abb.2)

Abb. 1 Follikelretentions-
zysten (Tricholemmal-
zysten)
2 1.1.5 Benigne Tumoren, Zysten und Pseudozysten

Abb. 2 Milien

Abb. 3a Epidermiszyste

Abb. 3b (Detail aus Abb. 3a)


1. Tumoren 3

Histologie (Epidermiszyste):
Dilatiertes Infundibulum ausgefüllt von lockerem Hornmaterial.
Tricholemmalzyste
Epithelauskleidung erinnert an die innere Haarwurzelscheide in Isthmushöhe: Feh-
lendes Stratum granulosum, kompaktes Hornmaterial (Abb. 4).

Abb. 4 Trichilemmalzyte (Ausschnitt aus der Zystenwand)

Weitere Varianten von Follikelretentionszysten

Proliferierende Epidermalzyste
Die proliferierende Epidermalzyste entwickelt sich aus einer präexistenten Epider-
malzyste. Eventuell handelt es sich bei einem Teil der Läsionen tatsächlich um
Haarscheidenakanthome.
Klinik
Es bestehen langsam wachsende, subkutan gelegene Tumoren bis zu mehreren Zen-
timetern im Durchmesser. Bevorzugte Lokalisationen sind anogenital, das Kapilliti-
um, seltener die oberen Extremitäten oder der Stamm.
Histologie
Mächtig akanthotisches Zystenwandepithel proliferiert in die umliegende Dermis.

Verruköse Zyste
Die verruköse Zyste ist eine seltene, durch humane Papillomviren infizierte oder
induzierte, epidermale Zyste.
4 1.1.5 Benigne Tumoren, Zysten und Pseudozysten

Klinik
Die solitären, zystischen Tumoren weisen eine verruköse Oberfläche auf.
Histologie
Akanthotische Wandausklei-
dung mit prominentem Stra-
tum granulosum. Vakuolisierte
Keratinozyten mit scholligen
Keratohyalingranula (Koilozy-
ten) (Abb. 5a,b).

Abb. 5a Verruköse Zyste

Abb. 5b Verruköse Zyste


(Detail aus Abb. 5a)

1.1.5.2 Zysten der Talgdrüsenausführungsgänge


Unter dieser Kategorie kann das Steatozystom betrachtet werden. Da es sich um ein
Hamartom mit Talgdrüsendifferenzierung handelt, wird das Steatozystom im Ab-
schnitt 1.1.4.2 besprochen.

1.1.5.3 Zysten apokriner und ekkriner Drüsen


Hidrozystome sind Retentionszysten der Ausführungsgänge von Schweißdrüsen. Es
werden apokrine und ekkrine Hidrozystome unterschieden. Beim apokrinen Hidro-
zystom an den Augenlidern handelt es sich um Zysten der Moll-Drüsen.
Klinik
Die glatten, hautfarbenen, glasigen bis bläulich-schwarzen Tumoren (Tyndall-
Effekt) finden sich meist im Gesicht, größtenteils periorbital (Abb. 6).
1. Tumoren 5

Abb. 6 Apokrines Hidrozystom (Zyste der Moll-Drüsen)

Histologie
Zystenauskleidung durch kubische bis zylindrische Zellen mit reichlich eosi-
nophilem, granulärem Zytoplasma und einem runden, basal gelegenen Kern. Peri-
phere, myoepitheliale Schicht (Abb. 7a). Bei apokrinen Hidrozystomen: Zeichen der
Dekapitationssekretion (Abb. 7b).

Abb. 7a Apokrines Hidrozystom


6 1.1.5 Benigne Tumoren, Zysten und Pseudozysten

Abb. 7b Apokrines Hidrozystom: Dekapitationssekretion (Detail aus Abb. 7a)

1.1.5.4 Dermoide Zysten (Synonym: Dermoidzyste, dermaler Sinus)


Dermoide Zysten entstehen entlang von Linien embryonaler Fusionen durch Verla-
gerung von Hautgewebe. Sie sind somit ektodermalen Ursprungs.
Klinik
Dermoide Zysten ähneln epidermalen Zysten. Kongenitale Pilonidalzysten sind
Dermoidzysten im Lumbosakralbereich und mit einem erworbenen Pilonidalsinus
nicht zu verwechseln. Zu berücksichtigen ist, dass Dermoidzysten der Medianlinie
mit tiefergelegenen Strukturen kommunizieren können (z.B. dem Schädelinneren,
dem Subarachnoidalraum).
Histologie
Zystenlumenauskleidung durch verhornendes Plattenepithel. Assoziierte Haarfolli-
kel, Talgdrüsen oder Schweißdrüsen.

1.1.5.5 Seltene kutane Zysten


Die folgenden Entitäten sind im Wesentlichen Fehlbildungen:
• Die mediane Raphezyste findet sich am ventralen Penisschaft bzw.
der Glans penis und ist zurückzuführen auf den fehlerhaften Ver-
schluss der medianen Raphe
• Die Zilien-besetzte Zyste der unteren Extremität findet sich bevorzugt
bei Frauen und entsteht aus versprengten Anteilen des Flimmerepithels
der Müller-Gänge
• Die kutane bronchogene Zyste ist eine seltene embryonale Fehlbil-
dung des tracheobronchialen Baumes und manifestiert sich klinisch
prästernal
1. Tumoren 7

• Ähnlich entstehen am Hals durch den inkompletten Verschluss des 2.


oder 3. Kiemenbogens Fisteln, sog. branchiogene Zysten, die mit dem
Pharyngealraum verbunden sein können
• Auf die Persistenz des Ductus thyreoglossus ist die thyreoglossale
Zyste (auf der Mittellinie am ventralen Hals) zurückzuführen. Eine
fehlerhafte Rückbildung des Ductus thymopharyngeus kann zu einer
thymischen Zyste (auf einer Linie, die den Unterkieferwinkel mit dem
Manubrium sterni verbindet) führen

1.1.5.6 Pseudozysten
Schleimzysten (Synonym: Mukozele)
Kutane muzinöse Pseudozyste (Synonym: Mukoide Dorsalzyste der Finger oder
Zehen)
Klinik
Mukozelen entstehen durch die Ruptur kleiner Speicheldrüsen (Mukozele der
Mundschleimhaut) (Abb. 8) oder auch durch massive dermale Muzinablagerung
häufig an den Fingerendgliedern, über den Interphalangealgelenken oder am Paro-
nychium. Häufig bei Z.n. Trauma (mukoide Dorsalzyste der Finger). Die bis zu ei-
nem Zentimeter durchmessenden, erythematösen oder hautfarbenen Papeln und
Knoten erscheinen zentral glasig und entleeren bei Inzision eine gallertige Flüssig-
keit.

© H. Schöfer, FFM

Abb. 8a Mukozele (Schleimzyste) Unterlippe Abb. 8b Mukoide Dorsalzyste

Histologie
Der abgelagerte Schleim bzw. das zellreiche, muzinöse Stroma wird von Granu-
lationsgewebe oder komprimiertem Bindegewebe umschlossen (Abb. 9a, b).
8 1.1.5 Benigne Tumoren, Zysten und Pseudozysten

Abb. 9a Mukozele

Abb. 9b (Detail aus 9a)

Metaplastische synoviale Zyste


Diese intradermale Pseudozyste wird durch einen chirurgischen Eingriff oder ein
Trauma induziert.
Klinik
Die dermale zystische Läsion erinnert an ein Fremdkörpergranulom.
Histologie
Das Zystenlumen wird von einer Synovia-ähnlichen Membran ausgekleidet. Keine
Kommunikation mit dem Gelenkspalt.

Kutane Endometriose
Klinik
Die kutane Endometriose findet sich am häufigsten innerhalb von Narben vorausge-
gangener abdominaler oder pelvischer chirurgischer Eingriffe, kann aber auch spon-
tan auftreten. Die rötlichen oder lividen Knoten und Knötchen (Abb. 10) sind assozi-
1. Tumoren 9

iert mit typischen Symptomen wie einem monatlichen/periodischen Bluten und


Schmerzen.

Abb. 10 Umbilicale kutane Endometriose (nebenbefundlich N. flammeus)


Histologie
Irreguläre, glanduläre Lumina ausgekleidet von einem kubischen, endometrialen bis
abgeflachten Epithel. Stark vaskularisiertes Stroma (Abb. 11). Typische Verände-
rung der Drüsen während des Menstruationszyklus. Extragenitale Läsionen können
ausschließlich aus dezidualem Stroma bestehen.

Abb.11
Kutane
Endo-
metriose
10 1.1.5 Benigne Tumoren, Zysten und Pseudozysten

Erworbener Pilonidalsinus (Synonym: Steißbeinfistel)


Klinik
Der Pilonidalsinus ist eine erworbene, knotige, abszedierende Entzündung im obe-
ren Abschnitt der Analfalte. Durch chronische Reibung und Mazeration meist bei
stark behaarten Männern penetrieren Terminalhaare in die Haut. In der Folge kommt
es zu einer suppurativ-granulomatösen Entzündungsreaktion mit Drainage an die
Oberfläche und einem daraus resultierenden fistulierenden Gangsystem.
Histologie
Subkutane und tief-dermale abszedierende Entzündung. Vielzählige Makrophagen,
darunter Fremdkörperriesenzellen. Dermaler Fistelgang aus Granulationsgewebe,
teilweise auch mit Epithelauskleidung. Umliegende Fibrose.

Dentaler Sinus (Synonym: Zahnfistel)


Eine Zahnfistel ist Folge einer chronisch abszedierenden Zahninfektion.
Klinik
Zumeist isolierter Knoten am Hals oder Kieferwinkel. An der Oberfläche entleert
sich Pus.
Histologie
Zumeist nicht-epithelausgekleideter Fistelgang. Umliegendes Granulationsgewebe
und Fibrose.

1.1.5.7 Differenzialdiagnosen von Zysten und Pseudozysten


Die Unterscheidung der einzelnen Entitäten kann klinisch Schwierigkeiten bereiten.
Glasig imponierende Tumoren sprechen eher für Zysten der Schweißdrüsen bzw.
mukoide Pseudozysten. Bei Epidermiszysten entleeren sich aus einem zentralen Po-
rus oft Hornmassen und Talg. Bei der proliferierenden Epidermalzyste ist die Ab-
grenzung zu einem Plattenepithelkarzinom entscheidend. Ein destruierendes Wachs-
tum ist hinweisgebend dafür.
Bei den zumeist gut umschriebenen Zysten und Pseudozysten ist ggf. auch an ein
metastatisches Geschehen zu denken.
Endometrioseherde können Hämangiome simulieren. Bei Läsionen im Bauchnabel
muss unbedingt eine primäre oder metastatische Manifestation eins Adenokar-
zinoms (“Sister Joseph’s nodule”) ausgeschlossen werden.
Die suppurativen Knoten des dentalen Sinus ähneln einer tiefen Mykose oder Akti-
nomykose, müssen aber auch von destruktiven Prozessen des Kieferknochens im
Rahmen einer Osteomyelitis und einem Plattenepithelzellkarzinom abgegrenzt wer-
den.
Für ein syndromales Vorkommen von Zysten siehe Tab. 4.
1. Tumoren 11

Tabelle 4: Zysten, Adnextumoren und mesenchymale Tumoren: Teil eines Syndroms?


Merkmale Syndrom
„Tricholemmome“ assoziiert mit Mamma-, Schild- Cowden-Syndrom
drüsen- und gastrointestinalen Karzinomen
Akneiforme Läsionen, infundibuläre Zysten, Lipome, Gardner-Syndrom
mesenterische Fibromatosen assoziiert mit heredi- Familiäre adenomatöse Polypose
tärer adenomatöser Polypose des Gastrointesti- (s.a. Oldfield-Syndrom)
naltrakts, aus der sich fast immer Karzinome entwi-
ckeln
Trichodiskome, Fibrofollikulome, (Fibromata mollia) Birt-Hogg-Dubé-Syndrom
assoziiert mit einem Schilddrüsenkarzinom (= Hornstein-Knickenberg-Syndrom)
Zystische sebazäre Karzinome in Assoziation mit Muir-Torre-Syndrom
nicht-polypoiden Kolon-Karzinomen
Kutane Myxome, Lentigines, Epheliden, blaue Naevi Carney-Syndrom
und psammomatöse melanotische Schwannome der
Haut und Schleimhäute assoziiert mit:
Diversen neuroendokrinen Tumoren
Kardialen und thorakalen Myxomen
Primärem adrenalen Hyperkortisolismus
(Siehe auch LAMB Syndrom: Lentigines, atriale
Myxome und blaue Naevi)

1.1.5.8 Therapie von Zysten und Pseudozysten


Operative Entfernung solitärer, störender Herde oder klinisch nicht exakt einzuord-
nender Tumoren. Epidermalzysten müssen zusammen mit der Zystenwand entfernt
werden, da es sonst zum Rezidiv kommt. Milien können oberflächlich inzidiert wer-
den, um dann den Inhalt zu entleeren.
Für solitäre, umschriebene Endometrioseherde ist die chirurgische Entfernung die
Therapie der ersten Wahl. Bei ausgedehnter extragenitaler Beteiligung, die vor jegli-
cher therapeutischer Intervention abgeklärt werden muss, sollte eine hormonelle
Therapie erwogen werden.
Beim Pilonidalsinus erfolgt die frühzeitige komplette Exzision. Präoperativ kann die
Auffindung der Fistelgänge mittels Knopfsonde und durch Injektion eines Farbstof-
fes (z.B. wässrige 0,5% Gentianviolett- oder Methylenblau-Lösung) erleichtert wer-
den. Abgegrenzt werden müssen perianale Fisteln. In Abhängigkeit vom Einzelfall
muss somit eine weitergehende Diagnostik durch die kontrastmittelgestützte Sono-
graphie oder die Computertomographie erfolgen. Ähnliches gilt für den Dentalsinus,
die dermoiden Zysten sowie die erwähnten seltenen kutanen zystischen Malfomati-
onen.

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1. Tumoren 1

1.1 Benigne Tumoren


1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren
von <Mirjana Ziemer und Johannes Norgauer>

Inhalt
Einleitung
1.1.6.1 Bindegewebsnaevus
1.1.6.2 Dermatofibrom/Histiozytom
1.1.6.3 Fibrom (Synonym: Fibroepitheliom, Fibroma molle)
1.1.6.4 Angiofibrome
1.1.6.5 Sehnenscheidenfibrome
1.1.6.6 Riesenzelltumor der Sehnenscheide
1.1.6.7 Elastofibroma dorsi
1.1.6.8 Noduläre Fasziitis
1.1.6.9 Kutanes Angiomyxom
1.1.6.10 Fibromatosen
1.1.6.11 Hypertrophe Narbe und Keloid
1.1.6.12 Dermales Myofibrom
1.1.6.13 Myoepitheliom
1.1.6.14 Pilares Leiomyom
1.1.6.15 Angioleiomyom
1.1.6.16 Rhabdomyom
1.1.6.17 Subunguale Exostose
1.1.6.18 Extraskelettales Chondrom
1.1.6.19 Osteom der Haut

Unter Mesenchym versteht man das embryonale Bindegewebe. Es entsteht durch


Loslösung von Zellen vor allem aus dem mittleren Keimblatt, dem Mesoderm. Das
Mesenchym besteht aus sternförmig verzweigten Mesenchymzellen mit einer hohen
Teilungs- und Differenzierungsfähigkeit (pluripotent). Aus dem Mesenchym entwi-
ckeln sich das Bindegewebe, die Knochen, Muskeln, Sehnen, Blutzellen und Blutge-
fäße.
Innerhalb der Haut finden sich diverse Zellen mesenchymalen Ursprungs:
• Fibroblasten und Fibrozyten
• Myofibroblasten
• Zellen glatter Muskulatur
• Endothelzellen
• Nervenbestandteile
Zudem finden sich myoepitheliale Zellen in der Peripherie der apokrinen und ekkri-
nen Drüsen. Sie weisen sowohl eine epitheliale als auch eine myoide Differenzie-
rung auf und sind immunhistochemisch durch eine erhebliche Variabilität mit einer
möglichen Expression von Zytokeratinen, epithelialem Membran Antigen (EMA)
und S100 gekennzeichnet.
2 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Mesenchymale Tumoren werden nach Differenzierungsmerkmalen klassifiziert.


Obwohl auch die Blutzellen vom Mesenchym abgeleitet sind, gehört die Abhand-
lung von Tumoren der blutbildenden Organe nicht in diese Kategorie.
Tumoren der Gefäße (Kap. 1.1.8) und peripheren Nervenstrukturen (Kap. 1.1.9)
sowie Fettgewebsläsionen (Kap. 1.1.7) werden separat abgehandelt.
Diagnostische Prinzipien
Bezüglich der Stellung dermaler mesenchymaler Tumoren im Vergleich zu solchen
im tiefen Weichgewebe sind die folgenden Aspekte zu berücksichtigen:
• Nahezu alle Differenzierungsrichtungen und Entitäten mesenchymaler
Tumoren der Subkutis und des tiefen Weichgewebes können prinzi-
piell auch in der Dermis vorkommen, zeigen jedoch meist eine wesent-
lich bessere Prognose
• Darüber hinaus existieren distinkte, mesenchymale Entitäten, die aus-
schließlich in der Dermis entstehen
• Im Vergleich zu Tumoren der Subkutis oder der tiefen Weichgewebe
ergeben sich deutliche Unterschiede bezüglich der Inzidenz (häufig
sind dermale vaskuläre und fibrozytäre Tumoren, selten sind dermale
lipogene Geschwülste)
• Für eine Vielzahl von Weichgewebstumoren sind spezifische geneti-
sche Aberrationen, insbesondere Chromosomen-Translokationen be-
kannt, die mittels in-situ-Hybridisierung am Biopsie- oder Exzisions-
material nachgewiesen werden können

Therapeutische Prinzipien
Bei der Indikation zur Therapie muss zwischen Zufallsbefunden, die klinisch keiner-
lei Symptomatik bieten und Befunden mit klinischer Symptomatik unterschieden
werden. Bestehen Schmerzen, liegt eine Deformität, Funktionsstörung, Nervenfunk-
tionsstörung, Sekretion/Fistelung oder aber Verdrängung benachbarter Organstruk-
turen vor, ist die Entfernung auch bei gutartigen Tumoren angezeigt. Das gleiche gilt
für Läsionen mit sekundärer Infektion und deutlich sichtbarem Tumorwachstum.
Die Tumorexzision sollte immer mit einer Wiederherstellung der Funktion und
Form des Organs verbunden sein. Vitale Strukturen sollten erhalten werden, trotz-
dem ist eine Entfernung im Gesunden anzustreben, um Rezidive zu verhindern.

1.1.6.1 Bindegewebsnaevus
Klinik
Bindegewebsnaevi bestehen seit der Geburt oder manifestieren sich in den ersten
Lebensjahren. Das Spektrum reicht von hautfarbenen, hellbraunen oder gelblichen
Papeln bis zu mehrere Zentimeter durchmessenden, höckerigen, pflastersteinartigen
Plaques. Es werden kollagene und elastische Bindegewebsnaevi unterschieden. Kol-
lagene Bindegewebsnaevi finden sich am häufigsten lumbosakral, oder am oberen
Rücken (Abb. 1). Elastische Bindegewebsnaevi erscheinen in Form steckna-
delkopfgroßer gruppierter Knötchen um die Mamillen, selten treten sie auch disse-
miniert auf.
1. Tumoren 3

Abb. 1 Kollagener Bindegewebsnaevus

Bekanntester Vertreter kollagener Bindegewebsnaevi ist der Shagreen-Fleck


(Shagreenleder = höckeriges Leder des Stachelrochen) beim Morbus Pringle. Die
beim Buschke-Ollendorf-Syndrom auftretenden, multiplen, elastischen Bindege-
websnaevi sind meist an den Extremitäten lokalisiert (Dermatofibrosis lenticularis
disseminata).
Histologie
Im Vergleich zur gesunden Haut leichte Verdickung des dermalen Bindegewebes.
Beim elastischen Typ vermehrte, verklumpte bis fragmentierte, elastische Fasern.
Differenzialdiagnosen
Die Läsionen der Dermatofibrosis lenticularis disseminata müssen klinisch von den
kleinen hautfarbenen oder leicht gelblichen Herden beim Pseudoxanthoma elasticum
abgegrenzt werden. Letztgenannte sind meistens in den großen Flexuren, also me-
chanisch beanspruchten Hautarealen lokalisiert.
Therapie
Bei kleineren Läsionen Exzision möglich.

1.1.6.2 Dermatofibrom/Histiozytom
Es wird kontrovers diskutiert, ob es sich beim Dermatofibrom um eine Neoplasie
oder eine Proliferation entzündlichen Ursprungs handelt. Für letztgenanntes spricht
das Auftreten von Dermatofibromen nach Stichverletzungen, Follikulitiden und
Athropodenstichen und zudem die typische histologische Abfolge der Entzündungs-
reaktion. Anhand zytomorphologischer Daten wird vermutet, dass es bei den derma-
len dendritischen Zellen um Zellen handelt, welche gleichermaßen zur Antigenprä-
sentation und Phagozytose fähig sind.
4 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Klinik
Die überwiegende Zahl der Dermatofibrome (>90%) findet sich an den unteren Ex-
tremitäten. Äußerst selten treten sie im Gesicht auf. Die festen, leicht bräunlichen
Knoten oder Knötchen (Synonym: Fibroma durum) zeigen einen stärker pigmentier-
ten Rand (Abb. 2) und auf seitliches Zusammendrücken ein eingezogenes Zentrum
(sog. „Linsenphänomen“).

Abb. 2 Dermatofibrom

Histologie
Proliferation von dermalen dendritischen Zellen zwischen Kollagenfasern. Anord-
nung in storiformen Faszikeln. Makrophagen, u.a. Schaumzellen, teilweise „Mons-
ter-Zellen“. Typisch und oft diagnostisch sind die deutlich verdickten, scholligen
Kollagenfaserbündel in der Peripherie der Läsion. Meistens ist die Subkutis nicht
oder nur oberflächlich betroffen. Die bedeckende Epidermis zeigt eine basale Hy-
perpigmentierung und Hyperplasie (Abb. 2a). Adnexstrukturen sind innerhalb der
Läsion i.d.R. reduziert; teilweise kommt es jedoch, ausgelöst durch Wachstumssti-
muli des Dermatofibroms, auch zu einer Induktion von Follikeln und Talgdrüsenlo-
buli oder basaloiden Epithelverbänden, die ein Basalzellkarzinom simulieren können
(Abb. 2a und b).

Folgende Stadien können differenziert werden:


• Granulationsgewebe in der retikulären Dermis begleitet von vielzähli-
gen Erythrozytenextravasaten (Ähnlichkeiten mit dem „sclerosing he-
mangioma“)
• Granulomatöse Entzündung mit Makrophagen, insbesondere Side-
rophagen und Lipophagen (Histiozytom)
• Zunehmende, die Entzündung ersetzende Fibrose (Dermatofibrom)
• Das Endstadium entspricht dem sklerotischen Fibrom (auch storifor-
mes Collagenom) (Abb. 3a und b)
1. Tumoren 5

Abb. 2a Dermatofibrom, Adnexinduktion (Übersicht)

Abb. 2b Dermatofibrom, Adnexinduktion (Detail)

Vielzählige histologische Varianten (u.a. aneurysmatisches, hämosiderotisches


Dermatofibrom, epithelioidzelliges Histiozytom, zelluläres benignes fibröses Histio-
zytom.
6 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Abb. 3a Sklerotisches Fibrom (Übersicht)

Abb. 3b Sklerotisches Fibrom (Detail)

Differenzialdiagnosen
Pigmentiertes Basalzellkarzinom, melanozytäre Tumoren.
Therapie
Bei störenden Läsionen Exzision.

1.1.6.3 Fibrom
Synonym: Fibroepitheliom, Fibroma molle
Klinik
Das Fibroma molle oder Fibroma pendulans ist eine filiforme Ausstülpung der Haut
(Abb. 4), die sich gehäuft in den großen Flexuren, der Halsfalte oder auch an den
1. Tumoren 7

Augenlidern findet. Bevorzugt sind adipöse Personen betroffen (vermutet wird ein
Einfluss stärkerer Friktion in den Hautfalten).

Abb. 4 Fibrome (Fibroma molle)


Histologie
Gestielte Läsion aus lockerem, gefäßreichem Bindegewebe umgeben von Epi-
dermis (Abb. 5). Teilweise Fettgewebsanteile (Lipofibrom).
Differenzialdiagnosen
Gestielte seborrhoische Keratose.
Therapie
Bei störenden Läsionen Abtragung mittels Scherenschlag oder elektrokaustischer
Schlinge.

Abb. 5 Fibroma molle


8 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

1.1.6.4 Angiofibrome
Angiofibrome sind gefäßreiche, bindegewebige Hamartome. Die häufig zu den An-
giofibromen gezählte, fibröse Gesichts- oder Nasenpapel sowie das multipel bei der
Tuberösen Hirnsklerose auftretende Adenoma sebaceum sind hingegen Haarfolli-
kelhamartome.
Klinik
Zumeist hautfarbene bis hellrote, exophytische Tumoren von mehreren Millimetern
Durchmesser. Als klinische Typen werden unterschieden:
• Periunguale Koenen-Tumoren (digitale Fibrokeratome) finden sich bei
Morbus Pringle (tuberöse Hirnsklerose) (Abb. 6)
• Im Sulcus coronarius der Glans aufgereihte Angiofibrome werden als
Hirsuties papillaris coronae glandis oder auch pearly penile papules
bezeichnet (siehe Kap. 9.6)

Abb. 6 Koenen-Tumor
Histologie
Proliferation fusiformer Fibroblasten, die konzentrisch um Gefäße angeordnet sind.
Teilweise Teleangiektasien. Die dermalen dendritischen Zellen sind Faktor XIIIa
positiv.
Differenzialdiagnosen
Von den Koenen-Tumoren bei der tuberösen Hirnsklerose zu unterscheiden sind
erworbene digitale Fibrokeratome, die am ehesten alte, filiforme Verrucae vulgares
darstellen. Genitale Läsionen müssen von Kondylomen abgegrenzt werden.
Therapie
Bei störenden Läsionen Abtragung mittels Kürettage, ablativem Laser oder elektro-
kaustischer Schlinge.
1. Tumoren 9

1.1.6.5 Sehnenscheidenfibrom
Die Genese des Sehnenscheidenfibroms wird kontrovers diskutiert: Reaktiv-
entzündlich oder neoplastisch. Der Tumor geht von der Sehnenscheide aus.
Klinik
Der knotige, tief gelegene, meist hautfarbene Tumor findet sich bevorzugt an den
Fingern und Zehen Erwachsener. Die gut abgegrenzten Knoten sind 1-2cm groß.
Histologie
Multinodulärer Tumor bestehend aus wenigen, spindelförmigen Fibroblasten in ei-
nem kollagenreichen, teils muzinösen Stroma. In Randbereichen starke Vaskulari-
sierung.
Differenzialdiagnosen
Ganglion, mukoide Dorsalzyste des Fingers und Riesenzelltumor der Sehnenschei-
de. Im Kindesalter Abgrenzung von infantilen Digitalfibromen; beim Erwachsenen
von rheumatoiden Knoten und multizentrischen Retikulohistiozytomen.
Therapie
Exzision. Wegen der topografischen Nähe zu Gefäßen und Nerven ist die vollstän-
dige Entferung oft nicht möglich. Nach unvollständiger Exzision treten häufig klini-
sche Rezidive auf.

1.1.6.6 Riesenzelltumor der Sehnenscheide


Es handelt sich um eine benigne Neoplasie, die ebenfalls von der Sehnenscheide der
Finger, fast ausschließlich in Gelenknähe, ausgeht (Abb. 7). Meist sind jüngere Er-
wachsene betroffen.
Klinik
Langsam wachsender, bis zu 3cm durchmessender Tumor mit Prädilektionstellen an
den dorsalen Fingerkanten oberhalb der distalen Interphalangealgelenke. Es beste-
hen ziehende oder stechende Schmerzen.
10 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Abb. 7 Riesenzelltumor der Sehnenscheide

Histologie
Beim Riesenzelltumor der Sehnenscheide finden sich ähnliche Veränderungen wie
beim Sehnenscheidenfibrom (siehe Abschnitt 1.1.6.5). Zudem polygonale Spindel-
zellen, vielzählige Makrophagen, insb. Siderophagen, mehrkernige Riesenzellen.

Abb. 7a Riesenzelltumor der Sehnenscheide (Übersicht)


1. Tumoren 11

Abb. 7b Riesenzelltumor der Sehnenscheide (Detail)


Differenzialdiagnosen
Siehe Sehnenscheidenfibrom.
Therapie
Exzision. Wie beim Sehnenscheidenfibrom treten nach unvollständiger Exzision
häufig Rezidive auf.

1.1.6.7 Elastofibroma dorsi


Klinik
Der bei älteren Erwachsenen in der Regel über oder unter der Schulter lokalisierte,
kutan-subkutane, flächige Tumor wächst langsam. Seltener finden sich Elastofibro-
me am proximalen Oberarm über dem M. deltoideus, am Oberschenkel über dem
Trochanter major oder am Fußrücken. Der Tumor führt zu einer schmerzhaften Be-
wegungseinschränkung. Die Genese ist ungeklärt. Neben einem familiären Auftre-
ten, welches einen genetischen Hintergrund vermuten lässt, werden als Ursache auch
degenerative Prozesse durch chronische Belastung diskutiert.
Histologie
Nicht-gekapselter Tumor aus plump verdickten Kollagenfasern neben vermehrten,
verdickten und fragmentierten elastischen Fasern. Umgeben und durchsetzt von rei-
fem Fettgewebe.
Differenzialdiagnosen
Bindegewebsnaevi.
12 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Therapie
Kleinere Läsionen werden meistens exzidiert. Andere effektive Therapieverfahren
sind nicht bekannt.

1.1.6.8 Noduläre Fasziitis


Die noduläre Fasziitis ist eine bindegewebige Pseudoneoplasie.
Klinik
Die innerhalb weniger Wochen wachsenden Tumoren finden sich bevorzugt an den
Extremitäten junger (noduläre Fasziitis) bzw. älterer Erwachsener (proliferative Fas-
ziitis). Sie sind tief in der Muskulatur oder Faszie gelegen, selten in der Subkutis.
Die hautfarbenen asymptomatischen Knoten tasten sich tief und derb.
Histologie
Proliferation von Myofibroblasten, die ein Sarkom simulieren. Zellarme wechseln
mit zelldichten Arealen. Dazwischen pseudozystische Hohlräume. Zwischen den
Myofibroblasten schollige Bündel von Kollagen. Kann sehr viele Mitosen haben.
Varianten: U.a. proliferative Fasziitis mit vielzähligen Ganglion-artigen Zellen; ossi-
fizierende Fasziitis mit Osteoklasten-artigen Zellen.
Differenzialdiagnosen
Weichteiltumoren anderer Genese weisen i.d.R. ein deutlich langsameres Wachs-
tum auf. Der Faziitis nodularis ähnliche Bilder finden sich innerhalb der Subkutis
oder Muskulatur (Panniculitis proliferans/ossificans, Myositis prolife-
rans/ossificans).
Therapie
Exzision.

1.1.6.9 Kutanes Angiomyxom


Klinik
Zumeist langsam wachsende, solitäre Tumoren. Kutane Angiomyxome sind Neopla-
sien, die von kutanen fokalen Muzinosen differenziert werden müssen. Sie imponie-
ren als leicht erhabene, weiche Knoten in der Dermis und Subkutis ohne Prädilekti-
onsstellen, meist bei Erwachsenen. Kutane Angiomyxome finden sich multipel beim
Carney-Syndrom (siehe Kap. 1.1.5).
Histologie
Myxoide Matrix ohne elastische Fasern. Spärlich vorhandene Spindelzellen
(Fibroblasten, Myofibroblasten). Prominente, dilatierte Blutgefäße mit fibrosierten
Wänden. In ca. 30% der Fälle eingeschlossene epitheliale Strukturen.
Differenzialdiagnosen
Im Genitoanalbereich Abgrenzung vom apokrinen Adenom oder Zysten, u.a. Bar-
tholin-Zysten. Im weiblichen Genitalbereich können zudem aggressive Angiomy-
xome auftreten, die ein infiltrierendes Wachstum aufweisen und damit häufiger nach
nicht vollständiger Exzision rezidivieren.
Therapie
Exzision.
1. Tumoren 13

1.1.6.10 Fibromatosen
Die Haut betreffend werden hier vor allem die superfiziellen Fibromatosen be-
schrieben. Die verschiedenen, umschriebenen oder disseminierten Formen zeigen
eine Proliferation von Fibroblasten und/oder Myofibroblasten mit lokal verdrängen-
dem oder infiltrierendem, selten lokal auch destruktivierendem Wachstum. Meistens
kommt es nach einer anfänglichen Proliferationsphase zur Stagnation des Wachs-
tums. Fibromatosen des Kindesalters können sich spontan zurückbilden.
Aufgrund ihres besonderen biologischen Verhaltens werden die abdominellen Fibro-
matosen der Bauchwand und die intraabdominellen Fibromatosen des Beckens oder
Mesenteriums gesondert betrachtet. Diese, als Desmoidtumoren bezeichneten fibrö-
sen Gewebsproliferationen, neigen zu lokal invasivem Wachstum, nicht aber zur
Metastasierung. Abdominelle Desmoidtumoren treten vermehrt während der
Schwangerschaft auf. Intraabdominelle Desmoidtumoren sind mit dem Gardner
Syndrom assoziiert (siehe Kap. 1.1.5), können aber auch sporadisch auftreten.
Klinik
Die verschiedenen klinischen Formen der Fibromatosen sind in Tabelle 5 zusam-
mengefasst.

Tabelle 5: Unterteilung der Fibromatosen


Umschriebene Fibromatosen Disseminierte Fibromatosen
Kindliche • Infantile Digitalfibrome • Kongentitale generalisierte
Fibromatose • Kalzifizierendes aponeuroti- Fibromatose
sches Fibrom • Juvenile hyaline Fibromatose
• Infantiles fibröses Hamartom
Adulte • Extraabdominelle, oberflächli • Multifokale extraabdominelle
Fibromatose che: Palmare Fibromatose Fibromatose ohne Prädilekti-
(Dupuytren-Kontraktur) onsstellen
• Plantare Fibromatose (Morbus
Ledderhose)
• Penile Fibromatose (Peyronie-
Kontraktur, Induratio penis pla-
s-
tica)
• (Intra)abdominelle: Bauchwand,
Becken, Mesenterium

Infantile Digitalfibrome
Häufig bereits im Säuglingsalter (seltener bei Kleinkindern) auftretende solitäre oder
multiple, erythematöse bis hautfarbene Tumoren an den Finger- und Zehenend-
gliedern.

Kalzifizierendes aponeurotisches Fibrom


Ebenfalls bei Kindern auftretende palmo-plantare, multinoduläre Plaques mit Kalzi-
fikation.
14 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Infantiles fibröses Hamartom


Im Säuglingsalter auftretende axilläre, dermale bis subkutane Knoten.

Kongenitale generalisierte Fibromatose


Die Läsionen bilden sich in fast allen Organen in großer Anzahl aus. Ihr Wachstum
kann lokalisationsabhängig, aufgrund des verdrängenden und destruktiven Wachs-
tums, lebensbedrohlich sein.

Juvenile hyaline Fibromatose


Morphologisch ähnliche Tumoren wie bei der kongenitalen generalisierten Fibroma-
tose, jedoch ohne Beteiligung innerer Organe. Die juvenile hyaline Fibromatose tritt
meist am Kopf oder an den Extremitäten auf. Neben Kleinkindern können auch Ju-
gendliche und Erwachsene betroffen sein.

Palmare Fibromatose (Dupuytren-Kontraktur) und Plantare Fibromato-


se (Morbus Ledderhose)
Bei der Fibromatose der Handflächen und Fußsohlen handelt es sich um eine pla-
que- oder strangförmige Verdickung der palmaren (Abb. 8) bzw. plantaren Aponeu-
rose. Sie tritt gehäuft bei Männern im fortgeschrittenen Erwachsenalter auf. Wahr-
scheinlich besteht eine genetische Prädisposition. Ein Einfluss degenerativer Wir-
belsäulenerkrankungen wird darüber hinaus vermutet. Alkoholkrankheit und Epilep-
sie können assoziiert sein, sind aber in ihrer kausalen Bedeutung eher fragwürdig.
Klinisch bedeutsamer sind die Veränderungen an den Palmae, da diese mit einer
eingeschränkten Streckbarkeit der Finger (initial 4. Finger) und späteren Beuge-
kontrakturen verbunden sind.

Abb. 8 Dupuytren-Kontraktur (fortgeschrittenes Stadium), Beugekontrakturen


1. Tumoren 15

Penile Fibromatose (Peyronie-Kontraktur)


Übermäßige Fibrosierung des Septums zwischen den Corpora cavernosa und dem
Corpus spongiosum penis. Dies führt initial im erregierten Zustand des Penis zu
einer Verkrümmung, in der Folge jedoch zu einer dauerhaften Deformität.

Histologie der Fibromatosen


Spindelzellige Tumoren. In der Regel wechseln sich zellarme mit zellreichen Area-
len ab. Ein pseudofibrosarkomatöser Aspekt entsteht bei monophasischen Bildern.
Eosinophile Einschlusskörperchen bei infantilen Digitalfibromen.
Differenzialdiagnosen
Hypertrophe Narbe und Keloid. Weichteilsarkome.
Therapie der Fibromatosen
Bei den infantilen Digitalfibromen sollte aufgrund der Rezidivneigung nach operati-
ver Entfernung berücksichtigt werden, dass auch ohne Intervention eine Spontan-
rückbildung im Laufe von Monaten oder Jahren besteht.
Im Gegensatz zu den Desmoidtumoren, bei denen die Resektion nicht nur mit einer
erhöhten Rezidivneigung, sondern auch schwerwiegenden Komplikationsrisiken
verbunden ist, ist die Exzision der betroffenen Aponeurosenanteile bzw. fibromatö-
sen Septen bei oberflächlichen Fibromatosen immer indiziert. Insbesondere frühzei-
tige Exzision bei palmarer Fibromatose zur Prävention der Beugekontrakturen bzw.
bei peniler Fibromatose der Peyronie-Kontraktur. Röntgenweichstrahltherapie der
Dupuytren-Kontraktur siehe Kap. 17.3.2.

1.1.6.11 Hypertrophe Narbe und Keloid


Hypertrophe Narben und Keloide stellen Varianten des klinischen Spektrums einer
überschießenden Bindegewebsproliferation dar, die durch traumatische Stimuli bzw.
Entzündungen ausgelöst wird. Eine über das normale Ausmaß hinaus entzündlich
verlaufende Wundheilung ebenso wie Spannungsverhältnisse (scherende Zugkräfte
z.B. bei Kontrakturen in Verbrennungsnarben) begünstigen die Keloidbildung. Dies
scheint ganz besonders für bestimmte Körperregionen wie Schulter und Dekolleté
oder auch die Ohrläppchen zuzutreffen. Afrikaner sind prädisponiert. Beschrieben
sind „Spontankeloide“. Allerdings muss bezweifelt werden, ob es sich tatsächlich
um idiopathische Bilder handelt. Ein möglicher Auslöser kann eine abgelaufene
Follikulitis, z.B. im Rahmen einer Akne, sein.
Klinik
Wulstig über das Hautniveau erhabene initial rote, später hautfarbene, indurierte,
multilobuläre Knoten und Plaques mit erhöhter Druckschmerzhaftigkeit (Abb. 9a
und b).
16 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Abb. 9a Hypertrophe Narbe

Abb. 9b Keloid
Histologie
Oft atrophe Epidermis. Hypertrophe Narbe: Zellreiches, dermales Bindegewebe mit
Vermehrung von Mastzellen. Keloid: Breite, hyaline Kollagenfasern, teilweise inter-
stitielle Muzinvermehrung (Abb. 10).
1. Tumoren 17

Abb.10 Keloid

Differenzialdiagnosen
Fibromatosen, Dermatofibrosarcoma protuberans.
Therapie
Die operative Entfernung sollte vermieden werden, da sie das Ausmaß der sich wie-
der neu bildenden hypertrophen Narbe bzw. Keloids in der Regel noch vergrößert.
Lokale Interventionsmöglichkeiten umschließen die dermale (niemals subkutane!)
Injektion von Kortikoidkristallsuspensionen mittels DermoJet (Druckpistole), die
topische Anwendung von potenten steroidhaltigen Externa unter okklusivem Folien-
verband oder auch die Applikation von Silikonpflastern bzw. silikonhaltigen Gelen.
Eine Strahlentherapie kann kurzfristig postoperativ erfolgen. In Frage kommt die
konventionelle Röntgenweichstrahlentherapie (Dermopan, Siemens R100, s. Kap.
17.3.2) oder die Bestrahlung mit schnellen Elektronen (4-12MeV Energie, Fraktio-
nierung von 3-5 Bestrahlungen pro Woche, Einzeldosis 2-3Gy, Gesamtdosis 10-
20Gy). Die Anwendung muss bei den zumeist jüngeren Patienten immer kritisch in
Frage gestellt werden, allerdings sind die beobachteten Nebenwirkungen gering. Vor
allem wurde keine erhöhte Malignombildung im Bestrahlungsareal festgestellt. Bei
einer Gesamtbestrahlungsdosis unter 12Gy ist auch eine chronische Radiodermatitis
nicht zu erwarten.

1.1.6.12 Dermales Myofibrom


Myofibrome sind Tumoren myofibroblastären Ursprungs. Myofibroblasten expri-
mieren Eigenschaften glatter Muskulatur (Aktinfilamente). Denkbar ist eine Diffe-
renzierung ausgehend vom Pilarmuskel, aber auch Perizyten der Gefäße.
Klinik
Die Tumoren treten meist bei jungen Frauen an der Schulter oder dem Nacken auf.
Sie ähneln dem Dermatofibrom (manifestieren sich jedoch auch palmo-plantar) oder
einer hypertrophen Narbe. Teilweise größere Plaques.
18 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Histologie
Spindelzelliger Tumor der Dermis mit relativ scharfer Begrenzung. Parallel zur Epi-
dermis ausgerichtete Faszikel aus Spindelzellen meist in unmittelbarer Gefäßnähe.
Spindelzellen mit blass-eosinophilem Zytoplasma und spindeligen Kernen. Glatt-
muskelaktin-positiv.
Differenzialdiagnosen
Dermatofibrom. Läsionen in Form größerer Plaques können an ein Dermatofibrosar-
coma protuberans erinnern.
Therapie
Exzision.

1.1.6.13 Myoepitheliom
Eine Reihe von Tumoren (z.B. kutaner Mischtumoren) enthält neben einer epithelia-
len auch eine myoepitheliale Komponente. Kutane Myoepitheliome hingegen beste-
hen nahezu ausschließlich aus myoepithelialen Zellen ohne eine nachweisbare duk-
tale Differenzierung. Es handelt sich um umschriebene Neoplasien ohne eine Bezie-
hung zur bedeckenden Epidermis.
Klinik
Bei Kindern und Erwachsenen an den Extremitäten, am Kopf oder Hals auftretende
kuppelförmige, exophytische Knoten.
Histologie
Umschriebene lobuläre, dermale bis subkutane Tumoren ohne Verbindung zur Epi-
dermis. Spindelige, epithelioide, plasmozytoide Zellen mit eosinophilem Zytoplas-
ma und runden monomorphen Kernen. S100, alpha-Glattmuskelaktin und epitheliale
Marker (Panzytokeratin, epitheliales Membran Antigen/EMA) sind positiv.
Differenzialdiagnosen
Kutane Mischtumoren, Dermatofibrom.
Therapie
Exzision.

1.1.6.14 Leiomyom
Relativ häufige, glattmuskuläre Neoplasie der Haut, ausgehend von den glatten
Haarbalgmuskeln, der Muskulatur der Genital- und Mamillenregion oder der
Blutgefäße.
Klinik
Kutane Leiomyome bestehen aus solitären oder multiplen (Abb. 11), erythematösen
bis lividen oder braunen, derben, dermalen Knötchen und Knoten unterschiedlicher
Größe. Typisch sind Druckschmerzen.
1. Tumoren 19

Abb. 11 Multiple Leio-


myome

Histologie
Irreguläre Anordnung
von Strängen und Fas-
zikeln spindeliger Zel-
ler glatter Muskeln.
Typisches, kräftig eo-
sinophiles Zytoplasma
und zigarrenförmiger
Zellkern.
Differenzialdiagnosen
Siehe „lend an egg“
Kapitel 1.1.7.
Therapie
Exzision.

1.1.6.15 Angioleiomyom
Siehe Abschnitt 1.1.8.1.

1.1.6.16 Rhabdomyom
Nur äußerst selten kommen Rhabdomyome extrakardial, insbesondere in der Haut
vor. Unterschieden werden das:
• Adulte Rhabdomyom
• Fetale Rhabdomyom
Die Mehrheit der Tumoren entspringt der Muskulatur des dritten und vierten Bran-
chialbogens und ist demzufolge hauptsächlich in Kopf-Hals-Lokalisation zu finden.
Betroffen sein können Larynx, Pharynx, der Mundboden und die Zunge, seltener die
Wangen und die Unterlippe.
20 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Adulte Rhabdomyome entstehen bei älteren Erwachsenen. Sie kommen fast aus-
schließlich im Oropharynx, seltener auch in der Vagina und der Vulva vor.
Das fetale Rhabdomyom ist am Kopf und Hals, insbesondere retroaurikulär lokali-
siert. Das mittlere Manifestationsalter beträgt 4 Jahre. Die Tumoren imponieren als
solitäre oder multiple Knoten. Symptome entstehen vor allem durch Obstruktions-
phänomene.
Histologie
Gut umschriebene, dermale bis subkutane Knoten. Aggregierte, polygonale, runde
oder spindelige Zellen mit einem ausgeprägt eosinophilen Zytoplasma mit teilweise
erkennbarer Querstreifung. Myxoide Matrix.
Differenzialdiagnosen
Granularzelltumor.
Therapie
Exzision.

1.1.6.17 Subunguale Exostose


Es handelt sich um eine kartilaginäre traumainduzierte Veränderung der Haut.
Klinik
Bevorzugt finden sich die derben, den Nagel vorwölbenden Knoten am Daumen und
an der Großzehe (Abb. 15a, b und c).

Abb. 12a Subunguale Exostose


1. Tumoren 21

Abb. 12b,c Subunguale Exostose

Histologie
Kuppelförmige Läsion, häufig mit aufliegender epidermaler Hyperplasie. In der
Dermis finden sich fließende Übergänge von Säulenknorpel zu trabekulärem Kno-
chenmaterial. Umliegend fibröses Bindegewebe mit vielzähligen Spindelzellen.
Differenzialdiagnosen
Osteochondrom, subunguale Plattenepithelkarzinome.
Therapie
Exzision.

1.1.6.18 Extraskelettales Chondrom


Chondrome sind benigne Neoplasien des Knorpels, die in der Haut selten vorkom-
men. Eine Verbindung zu darunterliegenden Knochen besteht nicht. Je nach histolo-
gischer Modifikation spricht man vom:
• Osteochondrom
• Fibrochondrom oder
• Myxochondrom
Klinik
Die knotigen Läsionen finden sich in den meisten Fällen an den Fingern, seltener an
Zehen und anderen Körperstellen.
22 1.1.6 Benigne mesenchymale Tumoren

Histologie
Nestförmig angeordnete Chondrozyten, die an reifes Knorpelgewebe erinnern. Hya-
line Matrix, teilweise Kalkeinlagerungen.
Differenzialdiagnosen
Exostose.
Therapie
Exzision.

1.1.6.19 Osteom der Haut


Beim Osteom der Haut handelt es sich am ehesten um ein metaplastisches Phäno-
men, welches vor allem assoziiert bei follikulären Tumoren, Zysten oder in Folge
einer Akne auftritt. In Assoziation mit einer Kalzinose muss an metabolische Stö-
rungen ebenso wie an Kollagenosen gedacht werden.
Klinik
Es finden sich derbe dermale Knoten ohne Prädilektionsstellen.
Histologie
Scharf umschriebener, meist dermaler Knoten. Reifer, trabekulärer Knochen mit
Osteoblasten und Osteoklasten.
Differenzialdiagnosen
Verkalkte Zysten, Calcinosis cutis.
Therapie
Exzision.

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1. Tumoren 1

1.1 Benigne Tumoren


1.1.7 Benigne Tumoren u. Fehlbildungen des Fettgewebes
von <Mirjana Ziemer>

Gutartige Tumoren des Fettgewebes machen nur selten Beschwerden und werden,
abgesehen von hamartomatösen lipomatösen Naevi, oft von den Betroffenen erst
entdeckt, wenn sie so groß sind, dass man sie tasten kann.

1.1.7.1 Naevus lipomatosus


Klinik
In der Regel gluteal oder am proximalen Oberschenkel lokalisierte, multilobuläre,
segmental angeordnete, hautfarbene bis gelbliche, weiche Tumoren. Manifestation
in der Jugend bzw. im frühen Erwachsenenalter.
Histologie
Umschriebene Areale aus reifem Fettgewebe innerhalb der retikulären Dermis.
Teilweise vollständige Verdrängung des dermalen Bindegewebes.
Differenzialdiagnosen
Bindegewebsnaevi.

1.1.7.2 Lipom
Lipome sind häufig. Sie machen fast 50% aller Weichteiltumoren aus. Lipome sind
innerhalb der Subkutis, seltener auch dermal, innerhalb der Muskulatur oder den
inneren Organen lokalisiert.
Klinik
Die sich teilweise über das Hautniveau hervorwölbenden Tumoren sind weich und
schmerzlos. Lediglich bei Lokalisation über Gelenken oder in Wirbelsäulennähe
kann es zu Druck- bzw. Bewegungsschmerzen kommen. Treten Lipome in großer
Zahl auf, spricht man von einer Lipomatose (Abb. 1). Ein solches exzessives Auftre-
ten von Lipomen wird autosomal-dominant vererbt (Chromosom 12q13).
Dysfigurierende Massen reifen Fettgewebes finden sich bei einer Reihe von Syn-
dromen, u.a. der benignen symmetrischen Lipomatose (Launois-Bensaude-Syndrom
(Abb 2); bei Bevorzugung des Hales bekannt als Madelung-Fetthals) sowie der Adi-
positas dolorosa (Morbus Dercum). Neben genetischen Aberrationen wird ein Zu-
sammenhang mit metabolischen Störungen, vornehmlich alkoholinduzierten Le-
bererkrankungen, vermutet.
Histologie
Große Fettgewebslobuli ohne unterteilende Septen (Abb. 3). Gleichmäßiges Wa-
benmuster reifer Adipozyten.
2 1.1.7 Benigne Tumoren und Fehlbildungen des Fettgewebes

Abb. 3 Lipom: Histologie

Abb. 1 Lipomatose

Abb. 2 Benigne symmetrische Lipomatose (Launois-Bensaude-Syndrom)


1. Tumoren 3

Lipom-Varianten, die histologisch, teilweise auch klinisch abgegrenzt


werden

Angiolipom
Im Wesentlichen unterscheiden sich Angiolipome durch ihren Gefäßgehalt von Li-
pomen. Sie sind, wahrscheinlich aufgrund letztgenannten Phänomens, druck-
schmerzhaft. Der Gefäßreichtum von Lipomen wird auch als Folge von Traumata
interpretiert.
Klinik
Die klinischen Merkmale entsprechen einem Lipom, jedoch sind Angiolipome
schmerzhaft.
Histologie
Fettgewebslobuli aus reifen Adipozyten. Zudem unterschiedlich ausgeprägtes Netz-
werk vielzähliger, teilweise thrombosierter Kapillaren (Abb. 4a und b).

Abb. 4a Angiolipom

Abb. 4b Angiolipom (Detail aus 4a)


4 1.1.7 Benigne Tumoren und Fehlbildungen des Fettgewebes

Spindelzell-Lipom
Klinik
Spindelzell-Lipome treten in der überwiegenden Zahl der Fälle am Rücken oder
Nacken älterer Männer auf. Die Tumorzellen weisen einen Verlust von Chromosom
13q oder des langen Arms von Chromosom 16 auf. Die genetischen Veränderungen
sind für das pleomorphe Lipom identisch.
Histologie
Neben Fettgewebe monomorphe Spindelzellkomponente innerhalb eines muzinösen
Stromas mit wellenförmigen Kollagen. Vermehrte Vaskularisierung. Nachweis von
Mastzellen.
Differenzialdiagnosen
Andere liopomatöse Weichteiltumoren.

Pleomorphes Lipom
Klinische Eigenschaften sind analog zum Spindelzell-Lipom.
Histologie
Siehe Spindelzell-Lipom. Zusätzlich finden sich „Floret-Zellen“ (Riesenzellen mit
eosinophilem Zytoplasma und ringförmig angeordneten Kernen). Nachweis einzel-
ner Lipoblasten ist möglich.

Chondroides Lipom
Klinik
Chondroide Lipome sind meist innerhalb der tiefen Weichgewebe der unteren Ex-
tremitäten lokalisiert. Sie treten bei Frauen häufiger als bei Männern auf. Es beste-
hen verschiedene genetische Translokationen.
Histologie
Entspricht weitgehend der eines Lipoms. Zusätzlich Anteile chondroider Differen-
zierung bzw. chondromyxoider Matrix.

1.1.7.3 Liboblastom
Das Lipoblastom ist ein Tumor aus Lipoblasten. Er tritt vorwiegend an den Extremi-
täten von Kleinkindern, bevorzugt Jungen, in Form schnell wachsender bis zu meh-
reren Zentimeter durchmessenden, gelblichen Tumoren auf. Nachgewiesen sind ge-
netische Alterationen im Chromosom 8 (q11-13).
Histologie
Subkutaner, lobulärer Tumor. Im Gegensatz zum Lipom überwiegend unreife Fett-
zellen (Lipoblasten). Im Gegensatz zum Liposarkom relativ gleichmäßiger Aufbau
und keine Atypien.
Cave: Lipoblasten sind ein wichtiges morphologisches Kriterium für Liposarkome.
Der Nachweis oder das Fehlen von Lipoblasten allein ist jedoch nicht diagnostisch!
So können Lipoblasten in myxoiden Liposarkomen fehlen. Hingegen lassen sich
1. Tumoren 5

Lipoblasten im gutartigen Spindelzell-Lipom, pleomorphen Lipom und Lipoblastom


nachweisen.

1.1.7.4 Hibernom
Es handelt es sich um Tumoren des braunen Fettgewebes. Braunes Fett findet sich
beim Menschen nur noch rudimentär bei Säuglingen (ursprünglich zur Thermoregu-
lation). Das Hibernom zeigt u.a. Translokationen im Chromosom 11 (1;11 oder
9;11).
Klinik
Hibernome imponieren wie gewöhnliche Lipome, sind jedoch überwiegend in-
terskapulär lokalisiert.
Histologie
Subkutaner, lobulärer Tumor. Große Zellen mit vielzähligen, zytoplasmatischen
Fettvakuolen und zentralem, kleinem, rundem Kern.

Cave: Der atypische lipomatöse Tumor ist ein niedrig malignes Liposarkom (siehe
Kapitel 1.2 Maligne Tumoren).

Differenzialdiagnosen benigner Tumoren und Fehlbildungen des Fettgewebes


Andere Weichteiltumoren zeichnen sich im Allgemeinen durch eine weniger gute
Begrenzung und ausgeprägtere Festigkeit bei der Palpation aus. Das Angiolipom
muss ggf. von anderen druckschmerzhaften, kutan-subkutanen Tumoren, die auch
unter dem Akronym „lend an egg“ zusammengefasst wurden, abgegrenzt werden.

„LEND AN EGG“
Die Anfangsbuchstaben des Leiomyoms, „ekkrinen“ Spiradenoms, Neuroms, Der-
matofibroms, Angiolipoms, Neurilemmoms, der Endometriose, des Glomustumors
und Granularzelltumors stehen für diesen Begriff. Die klinische Erfahrung zeigt
jedoch, dass Dermatofibrome die Patienten meist stören, aber nicht schmerzen, e-
benso Neurilemomme (Schwannome) und Granularzelltumoren eher indolent sind.
Die Zusammenfassung druckschmerzhafter Hauttumoren unter dem ebenfalls ver-
wendeten Akronym „ANGLES“ ist wiederum unvollständig. Dieses unterschlägt
das durchaus schmerzhafte Angiolipom und die Endometriose. In dem Akronym
„BENGAL“ wird zusätzlich der oft druckschmerzhafte „blue rubber bleb“ Naevus
erfasst, wiederum sind jedoch nicht alle der zuvor genannten Entitäten erwähnt. Die
Schmerzhaftigkeit vieler dieser Tumoren ist bedingt durch Thromben und dem da-
mit verbundenem thrombosebedingten Ödem mit Spannung auf umliegende Nerven-
fasern. Thromben finden sich häufig im Spiradenom, Glomangiom und Angioli-
pom, Angioleiomyom, „blue rubber bleb“ Naevus und Endometrioseherden.
6 1.1.7 Benigne Tumoren und Fehlbildungen des Fettgewebes

Tabelle 1: Abgrenzung benigner Fettgewebstumoren und Fehlbildungen


„LEND AN EGG“ „ANGLES“ „BENGAL“
(Naversen DN et al.) (aus Dermatologie Venero- (aus „Histopathologie der
logie von P. Fritsch) Haut“, Kerl H, Cerroni L et al.)
Leiomyom Angioleiomyom Blue rubber bleb Naevus
„Ekkrines“ Neurom Ekkrine Adnextumoren (vor
Spiradenom allem Spiradenome)
Neurom Glomustumor Neurale Tumoren
Dermatofibrom Leiomyom Glomustumor
Angiolipom „Ekkrines“ Spiradenom Angiolipom
Neurilemmom Leiomyom
Endometriose
Glomustumor
Granularzelltumor

Therapie benigner Tumoren und Fehlbildungen des Fettgewebes


Im Falle von Beschwerden (z.B. Schmerzen beim Angiolipom) bzw. zur diagnosti-
schen Abklärung er-
folgt die Exzision der
Fettgewebsgeschwülste.
Dabei erlaubt die gute
Tumorbegrenzung nach
kleiner spindelförmiger
Inzision der Haut meist
eine einfache Entfer-
nung durch Herausdrü-
cken der Geschwulst
(Abb. 5a und b).
Schwierigkeiten berei-
tet die Therapie viel-
zähliger Lipome.
Abb. 5a (oben) Operation von Lipomen Abb. 5b (unten)
Der lipomtöse Naevus
kann aus kosmetischen
Gründen entfernt wer-
den.
Beim Lipoblastom soll-
te die komplette Resek-
tion erfolgen. Insbeson-
dere sollte diese nicht
verzögert werden, wenn
umliegendes Gewebe
durch das rasche Wach-
stum komprimiert wird.
Tendenziell neigen
1. Tumoren 7

nicht-vollständig entfernte Tumoren zum erneuten Wachstum. Eine Nachbeobach-


tung über mindestens 5 Jahre wird empfohlen.

Literatur
Beham A, Schmid CH, Hödl St et al. Spindle cell and pleomorphic lipoma: An im-
munohistochemical study and histogenetic analysis. J Pathol 1989; 158:219-22.
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© BBS-Verlag Wiesbaden
1. Tumoren 1

1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und


Lymphgefäße
von <Mirjana Ziemer>

Inhalt
1.1.8 Einleitung
1.1.8.1 Benigne kutane vaskuläre Neoplasien
1.1.8.2 Vaskuläre Hyperplasien und Nachahmer vaskulärer Tumoren
1.1.8.3 Malformationen von Gefäßen und vaskuläre Hamartome
1.1.8.4 Teleangiektasien

Eine übersichtliche und verständliche Klassifikation vaskulärer Proliferationen zu


erstellen, ist nach wie vor schwierig bis unmöglich. Prinzipiell muss unterschieden
werden zwischen Neoplasien, Malformationen, vaskulären Hyperplasien und Te-
leangiektasien (Tab. 6).
Zu den wichtigsten Vertretern der benignen vaskulären Neoplasien gehören die Hä-
mangiome. Die klassischen infantilen Hämangiome treten im Kindesalter auf und
zeigen im Allgemeinen sowohl ein vorhersehbares Wachstum als auch Involution.
Abnorme Kaliberschwankungen der Gefäße hingegen bezeichnet man als Malfor-
mationen. Es handelt sich um dilatierte Gefäße (keine Gefäßvermehrung) mit ab-
normen Wänden, ausgekleidet durch normales Endothel. Malformationen sind stati-
scher Natur.
Die teilweise schwierige Unterscheidung von Hämangiomen und vaskulären Mal-
formationen ist durch den Einsatz immunhistochemischer Spezialfärbungen ergänzt
worden. So ist immunhistochemisch die Expression von Wilms-Tumor-1 (WT-1) -
einem Transkriptionsfaktor - im Zytoplasma der Endothelzellen von Hämangiomen,
nicht jedoch von vaskulären Malformationen gezeigt worden.
Histomorphologisch zeichnen sich gutartige vaskuläre Neoplasien in der Mehrzahl
der Fälle durch ihren baumartigen (arborisierenden) Aufbau aus. Maligne Gefäßtu-
moren zeigen im Gegensatz dazu ein dissoziierendes Muster. Der Aufbau der Blut-
gefäße ist zweischichtig aus CD31-positiven Endothelzellen und alpha-Glattmus-
kelaktin-positiven Myoperizyten in der Peripherie. Lymphatische Gefäße haben kei-
ne Myoperizyten. Dem Vorhandensein von typischen Mitosen wird in gutartigen
vaskulären Neoplasien keine besondere Bedeutung beigemessen. Im Kindesalter
treten praktisch keine malignen Gefäßtumoren auf.
Cave: Hämangioendotheliome wurden ursprünglich als borderline-maligne oder
„semimaligne“ eingeordnet, da sie selten, in der Regel regional, zu metastasieren
schienen und lediglich eine lokale Rezidivfreudigkeit oder ein aggressives Wachs-
tum aufwiesen. Heute besteht jedoch kein Zweifel darüber, dass es sich bei den so
bezeichneten Hämangioendotheliomen um eine hetereogene Gruppe von Tumoren
handelt. So ist das Epithelioidzellhämangioendotheliom tatsächlich ein low-grade
Angiosarkom. Hingegen ist der früher als „semimalignes“ Spindelzellhämangioen-
dotheliom bezeichnete Tumor reaktiver Natur zurückzuführen auf multiple Throm-
ben. Derartige Veränderungen werden nunmehr als Spindelzellhämangiom bezeich-
net. Der Begriff „Hämangioendotheliom“ sollte deshalb nicht mehr verwendet wer-
den.
2 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Hämangiome ⇔ Hämangioendotheliom ⇔ Angiosarkome


(benigne) (maligne)
Spindelzellhämangioendotheliom
Epithelioidzellhämangioendotheliom

Möglichkeiten der Unterteilung von vaskulären Läsionen der Haut nach Art der Er-
krankung:
• Vaskuläre Hamartome
• Malformationen
• Teleangiektasien
• Benigne vaskuläre Neoplasien
• Reaktive vaskuläre Hyperplasien
• Maligne vaskuläre Neoplasien
Nach Art der proliferierenden/vorherrschenden Struktur:
• Ausgehend von Endothelzellen (bei den meisten Gefäßneubildungen)
• Ausgehend von der muskulären Gefäßwand (z.B. Angioleiomyom)
• Ausgehend von den Glomuszellen (z.B. Glomustumoren)
• Ausgehend von den Perizyten (z.B. Myoperizytom)
In Abhängigkeit vom Gefäßtyp bzw. -kaliber:
• Kapilläre
• Venöse
• Arterielle
• Gemischte
• Lymphatische

Tabelle 1: Benigne kutane vaskuläre Neoplasien


a) Lymphgefäßtumoren Benignes Lymphangioendotheliom
b) Hämangiome Kapilläres Hämangiom
• Seniles Hämangiom
• Erworbenes elastotisches Hämangiom
Kapillär-kavernöses Hämangiom
• Klassisches infantiles Hämangiom
Arterio-venöses Hämangiom
Lobuläres kapilläres Hämangiom
• Granuloma pyogenicum
• Büschelartiges Hämangiom
• Glomeruloide Hämangiom
• Epithelioides Hämangiom
Infiltrierendes Hämangiom
• Mikrovenuläres Hämangiom
Targetoides hämosiderotisches Hämangiom
1. Tumoren 3

c) Sonstige: Angiomatose
Glomustumoren
Myoperizytom
Angioleiomyom

Tabelle 2: Vaskuläre Hyperplasien und Nachahmer vaskulärer Tumoren


Akroangiodermatitis
Spindelzellhämangiom
Reaktive intravasale papilläre endotheliale Hyperplasie
Bazilläre Angiomatose
Lymphatische endotheliale • Beningne lymphangiomatöse Papeln und
Proliferationen nach Rönt- Plaques
genbestrahlung • Atypische vaskuläre Läsionen nach Be-
strahlung

Tabelle 3: Malformationen von Gefäßen


Lymphatische • Lymphangioma circumscriptum
Malformationen • Kavernöses Lymphangiom/zystisches
Hygrom
• Lymphangiomatose
Sonstige • Naevus flammeus
• Livedo reticularis teleangiectatica
• Verruköses Hämangiom
• Sinusoidales Hämangiom
• Naevus anaemicus

Tabelle 4: Teleangiektasien
Lymphektasien
Naevus araneus
Lippenrandangiom
Angioma serpiginosum
Sekundäre Teleangiektasien • Alterungsphänomen
• Teleangiektasien als Krankheitssymptom
Angiokeratome • Angiokeratoma corporis naeviforme circumscrip-
tum
• Solitäre Angiokeratome/Angiokeratoma corporis
diffusum
• Angiokeratoma Mibelli
• Angiokeratoma scrotis sive vulvae

1.1.8.1 Benigne kutane vaskuläre Neoplasien

Lymphgefäßtumoren
Lymphgefäßtumoren sind im Vergleich zu Hämangiomen deutlich seltener. Aller-
dings konnte mittels immunhistochemischer Marker bei einer Reihe bislang als
Blutgefäßtumoren betrachteter Entitäten eine Lymphgefäßdifferenzierung nachge-
wiesen werden (z.B. Nachweis des ausschließlich im lymphatischen Endothel
exprimierten Podoplanins). Derartige Neoplasien umfassen u.a.:
4 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

• Das „Hobnail“-Hämangiom (siehe unten)


• Das papilläre intralymphatische Angioendotheliom (sog. Dabska-
Tumor)
• Maligne Tumoren: Kaposi-Sarkom und diverse Angiosarkome

Benignes Lymphangioendotheliom (BLAE)


Oberflächliche, erworbene Proliferation von Lymphgefäßen.
Beim „Hobnail“-Hämangiom (siehe unten) handelt es sich wahrscheinlich um eine
Variante eines Lymphangioendothelioms.
Klinik
Am Stamm oder an den Extremitäten entstehender, größenprogredienter rostbrauner
Fleck.
Histologie
Dünnwandige Gefäße in der papillären Dermis, ausgefüllt mit einem leicht eosi-
nophilen Material. Infiltrierendes Wachstumsmuster. Protuberierende Endothelien.
Differenzialdiagnosen
Aufgrund des infiltrierenden Wachstumsmusters bestehen Verwechslungsmöglich-
keiten mit einem frühen Stadium eines Kaposi-Sarkom. Allerdings betrifft das Ka-
posi-Sarkom den Papillarkörper der Dermis in der Frühphase nicht.
Therapie
Kryotherapie, Laser oder Exzision.

Intralymphatisches Angioendotheliom
Synonym: Dabska Tumor
Ursprünglich als malignes endovaskuläres papilläres Angioendotheliom bezeichnet,
handelt es sich beim Dabska Tumor nicht um eine einheitliche Tumorentität. Tat-
sächlich verbergen sich hinter den beschriebenen Dabska Tumoren verschiedene
Neoplasien, darunter niedrig-maligne retiforme Hämangioendotheliome. Heute soll-
te unter dem Begriff Dabska Tumor lediglich das papilläre intralymphatische Angi-
oendotheliom verstanden werden. Letztgenannter ist ein gutartiger lymphatischer
Tumor. Prinzipiell handelt es sich um eine äußerst seltene Entität.
Klinik
Die Tumoren treten bevorzugt am Hals und am Kopf, selten in exrakutanen Organen
auf. Es besteht ein lokales infiltratives Wachstum, welches die Abgrenung erschwert
und zu den häufigen klinischen Rezidiven führt.
Histologie
Intralymphatische glomerulide Strukturen („dabskoid-tufts“). Diese sind von einer
Schicht protuberierender Endothelzellen überzogen („hob-nails“). Fokal kommt es
zur Gefäßokklusion. Umliegendes und auch intraluminales lymphozytäres Infiltrat.
Therapie
Exzision.
1. Tumoren 5

Hämangiome
Klinik
Hämangiome, die in der mittleren und tiefen retikulären Dermis lokalisiert sind,
erscheinen blau. Höhergelegene Läsionen bzw. Anteile einer Läsion imponieren rot.
Ein schwarzer Farbton ist Ausdruck von Hämorrhagien innerhalb der Hornschicht.
Auf mögliche Differenzialdiagnosen oder spezielle therapeutische Ansätze wird im
Folgenden nur bei Notwendigkeit im Einzelfall eingegangen. In vielen Fällen sind
Hämangiome einer Exzision, Laser- oder Kryotherapie und elektrokaustischen Be-
handlung zugänglich.
Histologie
Lobuläre, arborisierende Konfiguration (ausgenommen infiltrierende Hämangiome).
Komplette Lumina sind durch blande, CD31-positive, endotheliale Zellen aus-
gekleidet. Alpha-Glattmuskelaktin-positive perizytische Manschetten unterschiedli-
cher Stärke.

Klinisch-histologische Varianten

Kapilläres Hämangiom
Varianten: Seniles Hämangiom (Synonym: Tardives Hämangiom)
Beim senilen Hämangiom handelt es sich am ehesten um ein degeneratives Phäno-
men.
Klinik
Stecknadelkopfgroße bis mehrere Millimeter durchmessende hell- bis lividrote,
scharfbegrenzte leicht erhabene Knötchen, die sich auf Druck kaum entleeren. Oft
multiple Hämangiome am Rumpf (Abb. 1). Abgegrenzt werden müssen sie von dem
sehr ähnlich imponierenden glomeruloiden Hämangiom.
Histologie
Dilatierte, interkonnektierende, dünnwandige Lumina (Abb. 2). In länger bestehen-
den Läsionen epidermale Atrophie.

Abb. 1 Kapilläre Hämangiome (tardive Hämangiome)


6 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Abb. 2 Thrombosiertes kapilläres Hämangiom

Erworbenes elastotisches Hämangiom


Synonym: Aktinisches Hämangiom
Klinik
Die auf lichtgeschädigter Haut, meist am dorsalen Unterarm oder lateralen Hals,
langsam wachsende, erythematöse Läsion erinnert an ein superfizielles Basalzellkar-
zinom.

Histologie
Diskontinuierliche, superfizielle Kapillarproliferation parallel zur Oberfläche.

Kapillär-kavernöses Hämangiom
Variante: Klassisches infantiles Hämangiom (Synonyme: Kapilläres oder kavernö-
ses Hämangiom)
Klinik
Infantile Hämangiome werden meist erst innerhalb der ersten Lebenswochen kli-
nisch manifest (im Gegensatz zu den vaskulären Fehlbildungen, die bereits bei Ge-
burt gut zu erkennen sind). Ausschlaggebend ist nicht die Unterscheidung in kapillä-
re oder kavernöse Formen, sondern allein die Tiefe der Läsion. Tiefe infantile Hä-
magiome können bis in die Subkutis reichen und imponieren klinisch blau-livide
oder schimmern nur blassblau durch die Haut durch. Oberflächliche Läsionen haben
eine eher hellrote Farbe. Im Vergleich zum Körperwachstum entwickeln sie sich
überproportional, und aus den anfänglichen rötlichen Makulae entstehen im Verlauf
elastische Tumoren mit lobulärer Oberfläche (Abb. 3).
1. Tumoren 7

Abb. 3 Kavernöses Hämangiom

Am häufigsten sind der Kopf und Hals betroffen, selten unter Einbezug der
Schleimhäute. Zu berücksichtigen ist, dass Fehlbildungen extrakutaner Strukturen
assoziiert sein können, so z.B. Augendefekte. Bei lumbosakralem Auftreten sollten
urogenitale Defekte und Anomalien des Rückenmarks ausgeschlossen werden. Mul-
tiple neonatale Hämangiome können ohne jegliche extrakutane Beteiligung (benigne
neonatale Hämangiomatose) oder aber assoziiert mit einer Vielzahl von Hämangio-
men interner Organe auftreten (diffuse neonatale Hämangiomatose). Die Mortalität
im Säuglingsalter bei diffuser neonataler Hämangiomatose ist hoch. In jedem Fall
sollte eine diagnostische Abklärung mittels Sonographie, vor allem Duplexso-
nographie und MRT, erfolgen. Eine lebensbedrohliche Komplikation bei sehr gro-
ßen, schnell wachsenden Hämangiomen ist das Kasabach-Merritt-Syndrom. Da-
bei kommt es zu einer Thromobozytopenie, einer hämolytischen Anämie sowie ei-
ner akuten oder chronischen Verbrauchskoagulopathie, ausgelöst durch vielzählige
Thromben im Tumor.
Histologie
Wachstumsphase
Zellreicher Tumor aus dichtgepackten, regulären, kapillären Gefäßen mit plumpen,
jedoch ansonsten unauffälligen Endothelien. Die Gefäßlumina sind oft stark komp-
rimiert und schwer zu erkennen. Reichlich Mitosen.
Stationäre Phase
Die Gefäße werden distinkter mit gut erkennbaren Lumina. Der Tumor zeigt den
typischen arborisierenden, lobulär-septierten Aufbau.
Involutionsphase
Gekennzeichnet durch eine Fibrose, die nach Rückbildung der Gefäße hinterbleibt.
8 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Therapie
80-90% der Tumoren zeigen eine Spontaninvolution. Als Ausdruck der beginnenden
Fibrose erscheint die Läsion mit weißlichen Streifen durchsetzt. Nach vollständiger
Rückbildung, 90% bis zum 9. LJ, hinterbleibt eine schlaffe, atrophe Narbe mit Te-
leangiektasien. Für oberflächliche Läsionen sind die allerdings schmerzhafte Kon-
taktkryotherapie und Lasertherapie mit gepulsten Farbstofflasern adäquat. Tieferge-
legene Tumoren können mit der perkutanen Nd:YAG-Laser-Therapie behandelt
werden. Glukokortikoide in einer Dosierung von 2-3mg Prednisolon/kg/KG (jeden
zweiten Tag) oder die intraläsionale Applikation von Triamcinolon-Kristall-
suspension können erwogen werden. Die Therapie erfordert jedoch nach Einsetzten
der Involution eine Erhaltungsdosis (Nutzen-Risiko-Abwägung!). Die Sklerothera-
pie wird nur noch in Ausnahmefällen vorgenommen, die systemische Interferonthe-
rapie (IF alpha-2a) ist massiven, stark proliferierenden Tumoren vorbehalten.
Beim Kasabach-Merritt-Syndrom ist eine schnellstmögliche Antikoagulation erfor-
derlich.

Arterio-venöses Hämangiom
Klinik
Die Läsionen finden
sich bevorzugt perioral,
an den Lippen oder
Akren. Ihr Auftreten
kann mit Lebererkran-
kungen assoziiert sein.
Eine reaktive Natur
wird vermutet.
Histologie
Umschriebene Ansam-
mlung großer, dickwan-
diger, fibromuskulärer
Gefäße in der oberen
und mittleren Dermis
(Abb. 4), vor allem Ve-
nen.

Abb. 4 Arterio-venöses
Hämangiom
1. Tumoren 9

Lobuläres kapilläres Hämangiom


Varianten: Granuloma pyogenicum (Synonym: Granuloma teleangiectaticum).
Am ehesten handelt es sich um eine reaktive Hyperplasie. Das Granuloma pyogeni-
cum ist jedoch keineswegs „pyogen“.
Klinik
Die polypoiden oder gestielten, roten bis rot-braunen Läsionen finden sich an der
Haut und den Schleimhäuten. Die Tumoren wachsen innerhalb weniger Wochen und
zeigen oft eine nässend-krustige, leicht blutende Oberfläche (Abb. 5).

Abb. 5 Granuloma pyogenicum

Histologie
Charakteristika eines septierten, lobulären kapillären Hämangioms (Abb. 6a und b).
V-förmiger Aufbau mit einer zuleitenden Vene in der tiefen retikulären Dermis. Be-
grenzt von einer epidermalen Collarette. Häufig erodierte bis ulzerierte Oberfläche,
durchsetzt von neutrophilen Granulozyten.

Cave: Falls neutrophile Granulozyten auch in tieferen Anteilen derartiger Läsionen


erscheinen, muss differenzialdiagnostisch an die bazilläre Angiomatose gedacht
werden (1.1.8.2).
10 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Abb. 6a Lobuläres kapilläres Hämangiom (Übersicht)

Abb. 6b Lobuläres kapilläres Hämangiom (Detail)

Büschelartiges Hämangiom
Synonym: tufted hemangioma, Angioblastom Nakagawa
Klinik
Am Kopf, Hals oder oberen Stamm bei Kindern und jungen Erwachsenen zu fin-
dender Plaque mit randständigen und durchsetzenden Papeln.
Histologie
Dermaler Tumor. Büschelartige Tumorlobuli aus Gefäßknäulen projizieren in ektati-
sche, jedoch präexistente dermale Venen und lymphatische Gefäße (kano-
1. Tumoren 11

nenkugelartiges Muster). Desmoplastisches Stroma. In der Peripherie dilatierte,


halbmondförmige Hohlräume.
Differenzialdiagnose: Glomeruloides Hämangiom

Glomeruloides Hämangiom
Klinik
Die eruptiven, multiplen, dunkelroten, einige Millimeter großen Knötchen finden
sich am Stamm und an den Extremitäten. Abgegrenzt werden müssen sie vom seni-
len Hämangiom, insbesondere da das glomeruloide Hämangiom ein kutaner Marker
für ein POEMS-Syndrom, Plasmozytom oder den Morbus Castleman ist.
Histologie
Diffuse Durchsetzung der Dermis mit dilatierten Gefäßen, die intra-vaskuläre glo-
merulumartige Formationen aufweisen. Eosinophile Globuli (wahrscheinlich Pa-
raproteineinlagerungen) finden sich im Zytoplasma der endothelialen Zellen.
Differenzialdiagnose: Büschelartiges Hämangiom, seniles Hämangiom

Epitheloides Hämangiom
Synonym: Angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie
Klinik
Es handelt sich um erythematöse, aggregierte Papeln oder kleine Plaques. Sie treten
bevorzugt am Kopf (vor allem an der Stirn und periaurikulär) sowie am Hals auf.
Histologie
Dünn- und dickwandige, abnormale Gefäße, oft mit Muzineinlagerungen innerhalb
der Wand. Plumpe, in das Lumen hineinragende, kuboidale, endotheliale Zellen
(„hobnail“-artiges Erscheinungsbild), die zugleich intrazytoplasmatische Vakuolen
aufweisen. Indistinkte Lumina. Lymphozyten und Eosinophile im umliegenden,
perivaskulären Infiltrat.
Cave: Abzugrenzen ist der Morbus Kimura, der keinen vaskulären Tumor, sondern
eine chronisch entzündliche, endemisch in Asien auftretende Erkrankung darstellt.
Lymphoidzellige Infiltrate mit Eosinophilen finden sich zusammen mit einer regio-
nalen Lymphadenopathie und Bluteosinophilie.

Infiltrierendes Hämangiom
Varianten: Mikrovenuläres Hämangiom.
Klinik
Es findet sich ein solitärer, erhabener Knoten, der an ein Basalzellkarzinom oder
Pseudolymphom erinnern kann.
Histologie
Schwer abzugrenzende, dünnwandige, verzweigende Gefäße mit kollabiert erschei-
nenden, unscheinbaren Lumina innerhalb eines desmoplastischen Stromas. Meist
keilförmiger Aufbau.
12 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Targetoides hämosiderotisches Hämangiom


Synonym: „hobnail“ Hämangiom
Hier liegt eigentlich ein Tumor lymphatischer Endothelien vor.
Klinik
Das klinische Erscheinungsbild ist targetoid, mit schießscheibenartiger Zonierung
(erhabenes rostrotes Zentrum und hämorrhagischer Randsaum).
Histologie
Im zentralen Anteil dilatierte, dünnwandige Hohlräume mit intraluminalen endothe-
lialen Projektionen („hobnails“). In der Peripherie und Tiefe dissezierende Vertei-
lung gebogener, schlitzförmiger Lumina. Mäßiges, lymphozytäres Infiltrat, Erythro-
zytenextravasate und Hämosiderin.
Cave: Das “hobnail-“ oder Schuhzwecken-Phänomen ist nicht spezifisch für das
targetoide hämosiderotische Hämangiom, da es sich auch bei einer Reihe von ande-
ren vaskulären Tumoren findet. Normale “hobnails” sind endotheliale Protuberatio-
nen der Lymphgefäße.

Angiomatosen
Unter dem Begriff Angiomatose verbergen sich verschiedene Krankheitsbilder:
• Diffuse neonatale Hämangiomatose (siehe klassisches infantiles Hä-
mangiom)
• Diffuse dermale Angiomatose
• Angiomatose
• Lymphangiomatose (siehe benigne Lymphgefäßtumoren)

Diffuse dermale Angiomatose


Klinik
Die diffuse dermale Angiomatose ist eine erworbene, benigne vaskuläre Proliferati-
on, charakterisiert durch schlecht umschriebene, livide, häufig ulzerierte Plaques.
Bedingt ist sie zumeist durch ischämische Zustände (z.B. in Assoziation mit arteri-
ovenösen Shunts oder einer peripheren Gefäßerkrankung).
Histologie
Diffuse, interstitielle Proliferation CD31-positiver, blander endothelialer Zellen in-
nerhalb der papillären und retikulären Dermis.
Therapie
Eine frühzeitige Korrektur der assoziierten ischämischen Situation beschleunigt die
Rückbildung.

Angiomatose
Die Angiomatose stellt eine kombinierte hamartomatöse Gefäßbildung dar, die in
der Kindheit oder dem jugendlichen Alter auftritt.
1. Tumoren 13

Klinik
Kapillaren und dilatierte Venen proliferieren innerhalb der Kutis, Subkutis und der
Muskulatur kompletter Regionen. Meistens einhergehende Vergrößerung der betrof-
fenen Extremität.
Varianten:
• Regionale, nicht-aggressive kutane Angiomatose
• Aggressive kutane Angiomatose
verbunden mit einer Infiltration tiefer gelegener Strukturen, insbesondere Osteoly-
sen (Gorham-Stout-Syndrom).
Histologie
Vielzählige Venen, Kapillaren und kavernöse Lumina innerhalb der Dermis und
Subkutis. Diffuses Muster proliferierender CD31-positiver und alpha-
Glattmuskelaktin-positiver Zellen. Unscharfe Begrenzung.
Therapie
Gegebenenfalls partielle Exzision.

Glomustumoren
Der Glomus-Apparat der Dermis stellt Shunts zwischen den kleinen Venen und den
Arterien dar. Die gewundenen Verbindungskanäle sind von Endothelzellen ausge-
kleidet und von spezialisierten glatten Muskelzellen (Glomuszellen) umgeben. Glo-
mustumoren gehen von diesen spezialisierten Muskelzellen aus. Ob es sich um ein
Hamartom oder eine Neoplasie handelt, ist unklar. Bei gleichzeitig vorhandenen
deutlich erweiterten Gefäßen wird vom Glomangiom gesprochen.
Klinik
Glomustumoren treten typischerweise als rot-livide Knoten, solitär, in akraler Loka-
lisation, insb. unter den Fingernägeln auf und sind schmerzhaft (Abb. 7). Multiple
Läsionen sind beschrieben (autosomal-dominanter Erbgang).

Abb. 7 Glomustumor
14 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Histologie
Glomustumor
Stränge und noduläre Ansammlungen kleiner, runder, epithelioider Zellen mit blass-
eosinophilem Zytoplasma.
Glomangiom
Endothelausgekleidete, dilatierte Gefäße werden von mehrreihigen Glomuszellen
umgeben (Abb. 8).

Abb. 8a Glomustumor (Übersicht)

Abb. 8b Glomustumor (Detail)


1. Tumoren 15

Abb. 9a Glomangiom (Übersicht)

b
Abb. 9b Glomangiom (Detail)

Differenzialdiagnosen
Siehe druckschmerzhafte Tumoren zusammengefasst unter “lend an egg” (Kapitel
1.1.7).
Therapie
Exzision.
16 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Myoperizytom
Das Myoperizytom geht von den myoiden Gefäßwandzellen (Myoperizyten) aus. Es
handelt sich um eine Gruppe von Tumoren. Darunter findet sich u.a. das infantile
und adulte Myofibrom und das Glomangioperizytom sowie Myoperizytom. Viele
der zuvor als Hämangioperizytom bezeichneten Tumoren werden heute als Variante
eines Myoperizytoms betrachtet. Die Diagnose „Hämangioperizytom“ sollte heute
nicht mehr verwendet werden.
Klinik
Aufgrund des multizentrischen Wachstums imponieren die hautfarbenen oder leicht
rötlichen Tumoren meistens plaqueförmig, aber auch in Form von Knoten.
Histologie
Meist biphasisches Muster multipler Knoten, myxoider Spindelzellen und kleiner
ovalärer Zellen. Vielzählige, hirschgeweihartig verzeigte Gefäße. Monophasisches
Muster möglich.
Differenzialdiagnosen
Glomustumoren.
Therapie
Exzision.

Angioleiomyom
Klinik
Häufig umschriebener Tumor, meist unter 3cm groß, an den unteren Extremitäten
Erwachsener. Die meist schmerzhaften, solitären Läsionen liegen in der oberflächli-
chen Subkutis, seltener in der tiefen Dermis.
Histologie
Dickwandige Blutgefäße. Bündel und Wirbel glattmuskulär differenzierter Zellen
(Koexpression von alpha-Glattmuskelaktin und Desmin) (Abb. 10a,b). Häufig dege-
nerative Stromaveränderungen.

Abb. 10a Angioleimyom (Übersicht)


1. Tumoren 17

Abb. 10b Angioleimyom (Detail)

Differenzialdiagnosen
Glomustumoren, Weichteiltumoren.
Therapie
Exzision.

1.1.8.2 Vaskuläre Hyperplasien und Nachahmer vaskulärer Tumoren

Akroangiodermatitis
Synonym: Pseudo-Kaposi-Sarkom
Reaktive vaskuläre Neubildung bedingt durch arterio-venöse Kurzschlüsse oder
chronische Stase.
Klinik
Die Veränderungen finden sich bevorzugt an den distalen Extremitäten (Akroangio-
dermatitis Mali), insbesondere an den Füßen, Knöcheln, distalen Unterschenkeln
oder im Bereich iatrogener arterio-venöser Shunts.
Klinisch zeigen sich dunkelrote, konfluierende Papeln und Plaques.
Histologie
Proliferation lobulär gruppierter, kapillärer Gefäße mit regelrechter Struktur im obe-
ren Korium. Verbunden mit Hämosiderose und Fibrosklerose.
Differenzialdiagnosen
Die dunkelroten, konfluierenden Papeln und Plaques erinnern teilweise an ein Kapo-
si-Sarkom (daher auch der Begriff des Pseudo-Kaposi-Sarkoms).
Therapie
Beseitigung der Zirkulationsstörung.
18 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Spindelzellhämangiom (ehemals: Spindelzellhämangioendotheliom)


Es handelt sich um eine reaktive, intravasale Endothelproliferation nach (multipler)
Thrombosierung, meist in Assoziation mit einer lokalen Malformation der Blutgefä-
ße oder Gerinnungsstörungen (z. B. Kryoglobulinämie).
Klinik
Solitäre oder multiple, meist akrale hämorrhagische Knoten. Manchmal spontane
Regression.
Histologie
Areale dünnwandiger, kavernöser, teils thrombosierter Gefäße. Daneben Areale
plumper, sich ins Lumen vorwölbender, endothelialer Zellen. Weiterhin Spindelzell-
areale mit schlitzförmigen Gefäßlumina (ähnlich Kaposi-Sarkom). Teilweise besteht
eine Komponente glatter Muskeln.
Differenzialdiagnosen
Kaposi-Sarkom.
Therapie
Operative Sanierung. Ggf. spontane Regression abwarten.

Reaktive intravasale papilläre endotheliale Hyperplasie


Synonym: Massons Pseudoangiosarkom
Reorganisation bzw. Rekanalisation eines Gefäßthrombus bzw. Weichteilhämatoms.
Klinik
Feste, rot-livide subkutane Knoten. Teils schmerzhaft.
Histologie
Papilläre Proliferationen innerhalb eines Gefäßlumens. Die Papillen stellen im we-
sentlichen Fibrin und kollagenes Bindegewebe dar und sind von unauffälligen Endo-
thelzellen überzogen.
Differenzialdiagnosen
Metastatisches Geschehen, Angiosarkom.
Therapie
Exzision.

Bazilläre Angiomatose
Die bazilläre Angiomatose wird ausgelöst durch die beiden Rickettsien-Arten Bar-
tonella (Rochalimaea) henselae und quintana. Betroffen sind fast ausschließlich älte-
re, immunsupprimierte Patienten. Neben der Haut sind bei etwa einem Viertel der
Patienten das Skelettsystem (schmerzhafte, osteolytische Herde) und seltener auch
die Leber, Lymphknoten, Muskulatur oder ZNS betroffen (Hoffmann 2005).
Klinik
Die kutanen Läsionen erinnern klinisch vor allem an ein Granuloma teleangiectati-
cum, bei ausgedehnteren Befunden an ein Kaposi-Sarkom. Bei Knochenbeteiligung
Schmerzen und Erhöhung der alkalischen Phosphatase.
1. Tumoren 19

Histologie
Kleine, ovaläre Blutgefäße in einem ödematösen Stroma. Auskleidung durch plum-
pe Endothelzellen. Umliegendes und durchsetzendes Infiltrat aus Lymphozyten,
neutrophilen Granulozyten und Makrophagen. Mittels Silberfärbung Nachweis der
Bakterien als granuläres Material.
Differenzialdiagnosen
Siehe Klinik.
Therapie
Antibiose (Makrolide, z.B. Erythromycin 4x500mg und Rifampicin, eventuell in
Kombination über mindestens 4 Wochen).

Lymphatische endotheliale Proliferationen nach Röntgenbestrahlung


Das Auftreten kutaner vaskulärer Proliferationen als Komplikation einer Bestrah-
lungstherapie ist sehr selten, jedoch gut dokumentiert. Fast ausschließlich sind Frau-
en betroffen. Die mittlere Bestrahlungsdosis in solchen Fällen liegt bei 40-60Gy. In
Anbetracht zunehmender brusterhaltender Bestrahlungstherapien beim Mammakar-
zinom ist die Inzidenz zunehmend. Das Spektrum reicht von benignen lymphangio-
matösen Papeln oder Plaques (BLAP) und atypischen vaskulären Läsionen (AVL)
mit einem benignen klinischen Verhalten bis hin zum aggressiven Angiosarkom.
Teilweise ist es äußerst schwierig, diese Entitäten exakt voneinander zu unterschei-
den. Hinzu kommt, dass diese Läsionen eine hohe klinische Variabilität zeigen und
u.a. teleangiektatischen Gefäßveränderungen eines Radioderms ähneln können.
Vermehrungen unregelmäßig konfigurierter Lymphgefäße in Bestrahlungsfeldern
waren unter den Namen „atypische vaskuläre Läsionen“ (Fineberg 1994) und „be-
nigne lymphangiomatöse Papeln“ (Diaz, 1999) beschrieben worden. In einigen Fäl-
len konnten allmähliche Übergänge von unregelmäßig konfigurierten Lymphgefä-
ßen in atypische Endothelzellverbände, die Kriterien für ein Angiosarkom erfüllen,
gezeigt werden. Das ließ die Schlussfolgerung zu, dass es sich bei benignen
lymphangiomatösen Papeln oder Plaques und atypischen vaskulären Läsionen in
Radiatio-Arealen möglicherweise um „Präangiosarkome“ handelt. Dieser Ansicht
widerspricht jedoch die Tatsache, dass mehrjährige Nachbeobachtungszeiten be-
nigner lymphangiomatöser Papeln oder Plaques bisher keinen Anhalt für Malignität
ergaben. Der gutartige klinische Verlauf steht scheinbar im Gegensatz zur schlech-
ten Prognose von Angiosarkomen. Für die Klärung der tatsächlichen Dignität von
vaskulären Neubildungen in Radiatio-Arealen sind vorerst klinische Kontrollen von
betroffen Patienten erforderlich.

Beningne lymphangiomatöse Papeln und Plaques nach Bestrahlung (Synonym:


BLAP)
Klinik
Bereits ca. 1 Jahr nach Bestrahlung können benigne lymphangiomatöse Papeln oder
Plaques entstehen. Es finden sich solitäre, mehrere Millimeter durchmessende, e-
rythematöse Papeln bis Vesikel bzw. kleinere erythematöse Plaques im Bestrah-
lungsareal. Einblutungen, wie man sie typischerweise bei Angiosarkomen findet,
liegen nicht vor.
20 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Histologie
In der oberen Dermis irregulär dilatierte Lumina dünnwandiger Gefäße mit einem
verzweigten, anastomosierenden Muster. Diskontinuierliche Endothelzellschicht mit
flachen Kernen. Vielzählige, sich in die Lumina hinein projizierende, ebenfalls von
Endothel ausgekleidete Stromapapillen.

Atypische vaskuläre Läsionen nach Bestrahlung (Synonym: AVL)


Klinik
Klinisch ähnlich wie die benignen lymphangiomatösen Papeln und Plaques, teilwei-
se jedoch größer bis hin zu erythematös-lividen Knoten und Plaques, imponieren die
deutlich später, meist nach einigen Jahren, entstehenden, atypischen vaskulären Lä-
sionen. Das Zeitintervall für die Entstehung atypischer vaskulärer Läsionen ist mit
durchschnittlich 3,5 Jahren deutlich kürzer verglichen mit dem durchschnittlichen
Zeitintervall, nach dem Angiosarkome in Bestrahlungsarealen entstehen (6 Jahre)
(Brenn 2005).
Histologie
In der gesamten Dermis schlecht umschriebene, irreguläre, teils schlitzförmige Ge-
fäßlumina. Auskleidung durch Endothelzellen mit hyperchromatischen Kernen, die
jedoch im Übrigen unauffällig sind.

Differenzialdiagnosen der lymphatischen endothelialen Proliferationen


Abgegrenzt werden müssen Angiosarkome, die sich meist erst später als 10 Jahre
(durchschnittlich 6 Jahre) nach Bestrahlung entwickeln. Die Tumoren sind deutlich
tiefreichender und die Endothelien zytomorphologisch auffälliger. Häufig finden
sich Einblutungen.
Therapie der lymphatischen endothelialen Proliferationen
Entscheidend ist die histopathologische Abklärung zum Ausschluss eines Angiosar-
koms. Eine allgemein gültige therapeutische Festlegung gibt es nicht. Empfohlen
wird die komplette Exzision. Bei erneutem Auftreten von Hautveränderungen sind
Verlaufsbiopsien erforderlich. In jedem Fall gehören die Patienten in eine enge
Nachbeobachtung (alle 3 Monate).

1.1.8.3 Malformationen von Gefäßen und vaskuläre Hamartome

Lymphangioma circumscriptum
Das Lymphangioma circumscriptum ist eine kongenitale bzw. im frühen Kindesalter
auftretende Malformation. Es ist oft mit einer Lymphangiomatose und/oder einem
kavernösen Lymphangiom (zystischem Hygrom) assoziiert.
Klinik
Die Malformation findet sich bevorzugt im Bereich der proximalen Extremitäten
und der Extremitätengürtel. Klinisch zeigen sich meist in Gruppen angeordnete klei-
ne Bläschen, die eine klare oder (auf Grund einer Blutgefäßkomponente) auch hä-
morrhagische Flüssigkeit enthalten (Abb. 11a, b).
1. Tumoren 21

Abb. 11a Lymphangioma circumscriptum

Abb. 11b Lymphangioma circumscriptum (hämorrhagisch)

Histologie
Dilatierte, dünnwandige Gefäße in der papillären und oberen retikulären Dermis,
ausgefüllt mit einem leicht eosinophilen Material. Zytologisch blande Endothelzel-
len (Abb 12).
22 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Abb. 12 Lymphangioma circumscriptum

Differenzialdiagnosen
Erworbene Läsionen im Erwachsenenalter sind Lymphangiektasien, die in Assozia-
tion mit einem chronischen Lymphödem oder einer Strahlentherapie auftreten.
Therapie
Exzision. Wegen der Anastomosierungstendenz von oberflächlichen mit tiefer gele-
genen Gefäßstrukturen bei Assoziation mit einer Lymphangiomatose und/oder ei-
nem kavernösen Lymphangiom besteht eine erhöhte Rezidivrate und die Exzision
sollte streng abgewogen werden.

Kavernöses Lymphangiom und zystisches Hygrom


Das kavernöse Lymphangiom und das zystische Hygrom sind klinisch-
histopathologische Varianten einer hamartomatösen Entität.
Klinik
Die Tumoren entwickeln sich entweder kongenital oder in den ersten Lebensjahren.
Kavernöse Lymphangiome finden sich bevorzugt intraabdominal, intraoral oder im
Bereich der Extremitäten. Zystische Hygrome sind häufiger im Nacken, den Axillen
und den Leisten, selten auch skrotal zu beobachten.
Histologie
Größere vaskuläre Lumina in der tiefen retikulären Dermis und Subkutis mit reich-
lich luminaler, lymphatischer Flüssigkeit und Kaliberschwankungen der Gefäßwand.
Zytologisch blande Endothelzellen mit oft vergrößerten und prominenten Zell-
kernen. Fibrosierung des Stromas bei länger bestehenden Läsionen.
1. Tumoren 23

Therapie
Wegen möglicher klinischer Komplikationen (bei Kopf-Hals-Lokalisationen z.B.
Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme, Sprech- und Atembehinderung) empfiehlt
sich eine komplette Exzision. Die inkomplette Exzision tiefergelegener Läsionen
führt jedoch meist zum Rezidiv. Die Indikation muss streng abgewogen werden.

Lymphangiomatose
Die Lymphangiomatose stellt eine systematisierte, seltene Malformation von
Lymphgefäßstrukturen dar, die entweder kongenital oder bei Kindern und Adoles-
zenten auftritt.
Klinik
Die Lymphangiomatose bezieht diffus die Haut und das Weichteilgewebe sowie das
Skelettsystem und die parenchymatösen Organe, insbesondere Lunge, Pleura, Leber
und Milz ein. Die klinische Prognose wird im Wesentlichen vom Ausmaß der Er-
krankung bestimmt. Die Mortalität ist jedoch hoch.
Histologie
Ausgedehnte Dissektion vorbestehender Organstrukturen durch dilatierte Lymphge-
fäße.
Therapie
Soweit möglich kann eine chirurgische Exzision die Symtomatik verbessern.

Naevus flammeus
Synonym: Feuermal, Portweinfleck
Beim Naevus flammeus handelt es sich um ein Malformation der Kapillaren. Die
häufigste Form ist der mediane nuchale Naevus flammeus (Naevus Unna-Politzer,
bei bis zu einem Drittel der Neugeborenen). Die übrigen deutlich selteneren Formen
sind halbseitig und folgen den Blaschkolinien. Ein Entwicklungsdefekt der für die
Gefäßkonstriktion verantwortlichen adrenergen Rezeptoren wird diskutiert. Fakulta-
tiv können u.a. Weichteil- oder Knochenhypertrophien, bei Naevi flammei im Aus-
breitungsgebiet des Nervus trigeminus auch Glaukome und Retinaschäden vorlie-
gen. Genodermatosen wie das Klippel-Trenaunay-Syndrom und das Sturge-Weber
Syndrom sind mit ausgedehnten Naevi flammei assoziiert.
Klinik
Umschriebene, scharf begrenzte, meist einseitige, flächenhafte Rötung, die bereits
bei Geburt vorliegt und eine zum Körperwachstum proportionale Größenzunahme
zeigt (Abb. 13). Im Laufe der Jahrzehnte kommt es zu einer tastbaren Verdickung
des Naevus flammeus und Knotenbildung. Derartige knotige Anteile sind einerseits
bedingt durch die zunehmende Kapillardilation, anderseits durch assoziierte kapillä-
re lobuläre Hämangiome.
24 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Abb. 13 Naevus flammeus


Histologie
Erweiterte, jedoch nicht vermehrte Kapillaren. In älteren Läsionen protuberierend.
Innerhalb der Läsion auch kapilläre lobuläre Hämangiome.
Differenzialdiagnose
Angiomatose.
Therapie
Frühzeitige (bereits im Säuglingsalter) Behandlung mit gefäßspezifischen Lasern
(gepulste Farbstofflaser, Argonlaser). Ggf. Behandlung von Begleitanomalien.

Livedo reticularis teleangiectatica


Klinik
Kongenitale, disseminierte Livedo reticularis verbunden mit Teleangiektasien und
oberflächlichen Fehlbildungen.
1. Tumoren 25

Histologie
Dilatation von Kapillaren, Venolen und Venen in der Dermis und Subkutis.

Verruköses Hämangiom
Synonym: Angiokeratoma circumscriptum naeviforme
Malformation der Gefäße in Kutis und Subkutis.
Klinik
Die Läsion liegt kongenital vor oder manifestiert sich in früher Kindheit. Anfangs
flacher rötlicher Tumor mit langsamen Wachstum und letztendlich erhabener, verru-
köser bis krustiger Oberfläche (Abb. 14).

Abb. 14 Verruköses Hämangiom (Angiokeratoma circumscriptum naeviforme)

Histologie
Dilatation von Kapillaren und größeren Gefäßen in der Dermis und Subkutis. Oft
„untergetauchtes“, tiefes Wachstum. Verruköse Epidermishyperplasie in älteren
Läsionen.
Differenzialdiagnosen
Angiokeratom.
Therapie
Frühzeitige Exzision, wobei zu berücksichtigen ist, dass die klinisch wahrnehmbare
Begrenzung der Läsionen oft geringer als das tatsächliche Ausmaß ist.

Sinusoidales Hämangiom
Auch das sinusoidale Hämangiom, ursprünglich den kavernösen Hämangiomen zu-
geordnet, ist eine Malformation.
26 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Klinik
Klinisch bestehen solitäre, livide, tief gelegene, weiche Papel oder Knoten.
Histologie
Dilatierte, interkonnektierende, vaskuläre Lumina. Vorwiegend lobuläre Architek-
tur, jedoch in der Peripherie schlecht abgegrenztes Wachstum bis in die Subkutis.
Fokale Atypien der endothelialen Zellen.
Therapie
Exzision.

Naevus anaemicus
Ähnlich wie bei den Naevi flammei scheint ein Entwicklungsdefekt der für die Ge-
fäßkonstriktion verantwortlichen adrenergen Rezeptoren vorzuliegen. Die dermalen
Kapillaren sprechen verstärkt auf vasokonstriktive Faktoren an.
Klinik
Sehr seltene, umschrieben anämische Fehlbildung meist am Rücken von Frauen.
Auch Reibung führt nicht zu einer Rötung.
Histologie
Histologische Veränderungen werden nicht wahrgenommen.
Therapie
Keine.

1.1.8.4 Teleangiektasien
Unter Teleangiektasien verstehen sich Dilatationen präexistierender, normaler klei-
ner Gefäße, zumeist Kapillaren.
Histologie (zumeist ähnlich)
Gruppierte, ektatisch erweiterte, dünnwandige Kapillaren im Stratum papillare
(Abb. 15).

Abb. 15 Teleangiektasien
1. Tumoren 27

Bei Blutgefäßektasien ausgefüllt mit Erythrozyten. Bei Lymphgefäßektasien leere


Lumina oder luminales homogenes, blass-eosinophiles Material. Bei Angiokerato-
men und Lymphektasien verruköse Epidermishyperplasie. Bei Lipidosen Lipidva-
kuolen in den Endothelien der dilatierten Gefäße; in Kryoschnitten sind diese Abla-
gerungen PAS-positiv. Beim Lippenangiom lakunenartige, teilweise thrombosierte
Venektasie.

Lymphangiektasien
Lymphangiektasien sind erworbene Läsionen im Erwachsenenalter, die in Assozia-
tion mit einem chronischen Lymphödem, einer Strahlentherapie oder postoperativ
auftreten. Sie sind der lymphatische Counterpart der Angiokeratome, resultierend
aus einer anhaltenden und bleibenden Dilatation präexistenter lymphatischer Kapil-
laren. Diese entwickeln sich in Hautarelaen mit einer Obstruktion oder Destruktion
der lymphatischen Drainage. Am Penis und Skrotum entwicklen sich Lymphangiek-
tasien nach chirurgischen Eingriffen bei sacrococcygealen Tumoren. An der Vulva
und den Oberschenkeln können sie sich nach operativem Eingriff und Bestrahlung
beim Zervix-Karzinom ausbilden. Lympangiektasien in genitaler Lokalisation bei
älteren Personen entstehen jedoch auch ohne Hinweise für eine lymphatische Stö-
rung.
Klinik
Lymphangiektasien imponieren als multiple, transluzente, dickwandige Vesikel von
2 bis 5mm Duchmesser. Sie finden sich dichtstehend auf ansonsten unauffälliger
oder leicht hyperkeratotischer Haut. Nach Punktur entleert sich eine seröse bis mil-
chige Flüssigkeit.
Differenzialdiagnosen
Oberflächliche, lymphatische Malformationen, wobei die tiefe Komponente dilatier-
ter lymphatischer Gefäße fehlt.

Naevus araneus
Synonym: Spider nevus
Klinik
Meist multiple, münzgroße Läsionen. Zentral besteht ein hellrotes Pünktchen, von
welchem aus sich strahlenförmig (oder auch an die Beine der Weberspinne erin-
nernd) dünne Gefäßstränge ausbreiten (Abb. 16). Mittels Vitropression ist der Nae-
vus araneus ausdrückbar. Ein gehäuftes Auftreten multipler Spider nevi findet sich
in der Schwangerschaft und bei Leberzirrhose (typisches „Leberzeichen“ der Haut).
Therapie
Verödung des zentralen Gefäßes mittels Elektrokauter oder Farbstofflaser.
28 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Abb. 16 Naevus araneus (Spider nevus)

Lippenrandangiom
Synonym: „Venous lake“
Beim Lippenrandangiom handelt es sich um eine oberflächliche Venektasie.
Klinik
„Venous lakes“ treten an der Lippe, daneben auch am Hals und den Unterarmen auf,
zumeist als solitäre, blau-glasige Knötchen (Abb. 16). Selten größere Knoten bis zu
1cm.
Therapie
Keilexzision.
1. Tumoren 29

Abb. 17 Lippenrandangiom (Venous lake)

Angioma serpiginosum
Es handelt sich um essentielle Teleangiektasien mit Eigenschaften einer naevoiden
Fehlbildung.
Klinik
Meist einseitige, progressive, gruppierte, punkt- und strichförmige Teleangiektasien
an den unteren Extremitäten.
Therapie
Regression in Einzelfällen beschrieben.

Sekundäre Teleangiektasien
Sie entstehen in erster Linie als Alterungsphänomen (intrinsisch und extrinsisch; vor
allem durch UV-Licht) aufgrund zunehmender Wandstarre und eines zugleich ab-
nehmenden Bindegewebsturgors (Abb.18). Sie können auch Folge einer längeren,
topischen oder systemischen Steroidbehandlung sein.
30 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Teleangiektasien finden sich als Krankheitssymptom:


• Im Rahmen entzündlicher Dermatosen (Rosazea) (Abb. 19)
• Teleangiektasien sind Bestandteil des Poikiloderms bei Mycosis fun-
goides, aber auch bei chronischem Radioderm (Abb. 20). Eine Form
der Mastozytose wird durch ein teleangiekatisches Bild dominiert (Te-
leangiectasia macularis eruptiva perstans) (Abb. 21)
• Teleangiektasien sind Bestandteil des CREST Syndroms
• Bei der Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica (Synonym: Morbus
Osler), einem autosomal-dominant vererbten Krankheitsbild, finden
sich zahlreiche Teleangiektasien, insbesondere akral, an den Lippen
und an den hautnahen Schleimhäuten (Abb. 22a, b und c). Aufgrund
der Vulnerabilität der Schleimhautläsionen kommt es zu Einblutungen
(Epistaxis) und gastrointestinalen Blutungen
• Auch beim Bloom-Syndrom/Rothmund-Thomson-Syndrom/Ataxia te-
leangiecatica/Dyskeratosis congenita finden sich bereits im Kindesalter
vermehrt Teleangiektasien der Konjunktiven und an lichtexponierten
Körperarealen, vor allem im Gesicht

Abb. 18 Teleangiektasien

Differenzialdiagnosen
Siehe Unterscheidung der verschiedenen primären und sekundären Teleangiektasien
anhand ihrer Klinik.
Therapie
Kosmetisch störende Teleangiektasien können verödet werden. Flächenhafte Be-
handlungen sind mit Farbstofflasern möglich.
1. Tumoren 31

Abb. 19 Teleangiektasien bei Rosacea teleangiectatica

Abb. 20 Teleangiektasien bei chronischem Röntgenoderm


32 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Abb. 21 Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (teleangiektatische Mastozytose)

Abb. 22a Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica (Synonym: Morbus Osler)


1. Tumoren 33

Abb. 22b Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica (Synonym: Morbus Osler)

Angiokeratome
Angiokeratome zeichnen sich durch ektatisch dilatierte Gefäße in der oberen Der-
mis, verbunden mit einer Epidermishyperplasie und Hyperkeratose, aus (Abb. 23).

Abb. 23 Angiokeratom
Ein Teil sind Naevi, der Großteil jedoch ist erworben. Folgende Angiokeratome
werden unterschieden:
34 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße

Angiokeratoma corporis naeviforme circumscriptum


Klinik
Die Veränderung ist meist bei Geburt vorhanden und findet sich bevorzugt am Bein.

Solitäre Angiokeratome/Angiokeratoma corporis diffusum


Klinik
Die solitären oder diffusen Angiokeratome entwickeln sich im pubertären Alter und
zeigen keine Prädilektionsstellen (Abb. 23a und b). Sie sind ein Marker für Enzy-
mopathien wie den Morbus Fabry, eine X-chromosomal vererbte Lipidose, oder die
Fukosidose. Es wird vermutet, dass es eine hohe Dunkelziffer vornehmlich beim M.
Fabry gibt und die Krankheit aufgrund ihrer unspezifischen Symptome spät oder gar
nicht erkannt wird. Prinzipiell empfiehlt es sich deshalb, Angiokeratome auf den
Galaktosidasedefekt hin untersuchen zu lassen,
zumal mit einer frühzeitigen Enzymersatztherapie
der Krankheitsverlauf entscheidend beeinflussen
werden kann.

Abb. 24a Solitäres Angiokeratom Abb. 24b Solitäres Angiokeratom (Dermatoskopie)

Angiokeratoma Mibelli
Es liegt ein autosomal-dominant vererbtes Krankheitsbild mit gleichzeitigem Auftre-
ten von Perniones vor. Die Angiokeratome finden sich akral besonders über Kno-
chenvorsprüngen.

Angiokeratoma scrotis sive vulvae


Entsprechen ektatischen Venen, die bevorzugt genitoanal auftreten und meist mit
einer Varikozele, Thrombophlebitiden oder Hämorrhoiden assoziiert sind.
Differenzialdiagnosen
Bei solitären Läsionen kann aufgrund des tiefblauen bis schwarzen Farbtons ein
Melanom vermutet werden.
Therapie
Exzision. Bei Enzymopathien Substitutionstherapie.
1. Tumoren 35

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1. Tumoren 1

1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven


von <Mirjana Ziemer>

Inhalt
1.1.9.1 Strukturkomponenten peripherer Nerven
1.1.9.2 Hamartome
1.1.9.3 Ektopien
1.1.9.4 Kutane neurale Hyperplasien
1.1.9.5 Benigne neurale Neoplasien
1.1.9.6 Differenzialdiagnosen benigner Tumoren peripherer Nerven
1.1.9.7 Therapie

1.1.9.1 Strukturkomponenten peripherer Nerven


Der Nervenstamm wird umschlossen vom Epineurium. Das Epineurium setzt sich
zusammen aus Kollagen, Fibroblasten, Blutgefäßen, Fettgewebe und enthält Mast-
zellen (Mastzellen finden sich in einer Vielzahl neurogener Tumoren).
Der Nervenstamm beinhaltet die peripheren Nervenfaserbündel. Diese bestehen aus
den Axonen (S100 positiv), umgeben von einem Endoneurium und sind wiederum
umschlossen bzw. eingebettet in einem Perineurium (immunhistochemisch positiv
für epitheliales Membran Antigen (EMA)).
Das Neurilemma - die Nervenscheide - ist die „Axonscheide“ und besteht aus
Schwann-Zellen. Sie ist somit die Gewebsumhüllung eines myelinisierten Nerven
oder unmyelinisierten Axons. Zu den Nervenscheidentumoren gehören das Schwan-
nom, Neurofibrom und Neurom.

Tabelle 1: Einteilung benigner kutaner Proliferationen mit neuraler Differenzierung


Kategorie Entitäten
Ektopien (Hamartome und Cho- Nasales Gliom
ristome) Ein Teil kutaner Meningeome
Heterotope ependymale Reste
Kutane neurale Hyperplasien Paciniom
Traumatisches Neurom
Benigne neurale Neoplasien Periphere Nervenscheidentumoren:
Neurome
• Rudimentäre Polydaktylie
• Solitär-umschriebenes Neurom
• Multiple Schleimhautneurome
Neurofibrom
Schwannom
Granularzelltumor
Neurothekeom
Perineuriom
Epithelscheidenneurom
2 1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven

Im Folgenden werden zunächst die verschiedenen Tumorentitäten vorgestellt, die


Differenzialdiagnosen sowie Therapien werden am Ende des Kapitels zusammenfas-
send erörtert.

1.1.9.2 Hamartome

Neurofollikuläres Hamartom
Bei der historischen Entität des neurofollikulären Hamartoms handelt es sich de fac-
to um ein besonders zellreiches Trichodiskom (siehe benigne follikuläre Adnextu-
moren).

1.1.9.3 Ektopien
Unter dem Begriff „heterotopes neurales Gewebe“ fasst man eine Reihe von Tumo-
ren, u.a. das nasale Gliom und einen Teil der Meningeome oder auch heterotope
ependymale Reste zusammen.

Nasales Gliom
Das nasale Gliom ist ein Choristom (siehe Kap. 1.1)
Klinik
Heterotopes neurales Gewebe (Glia) in Nähe der Nasenwurzel, selten am Kapilliti-
um oder paravertrebral. Die festen, erythematös-lividen, glatten Tumoren in Nähe
bzw. an der Nasenwurzel finden sich bei der Geburt oder manifestieren sich in der
frühen Kindheit. Bei intranasaler Lokalisation kann die Obstruktion das erste Sym-
ptom sein. Eine intrakraniale Verbindung ist möglich
Histologie
Mehrheitlich innerhalb der Subkutis. Inseln von Astrozyten innerhalb eines fibro-
vaskulären Stromas. Mehrkernige Astrozyten sind möglich.

Kutane Meningeome
Synonym: Kutane meningotheliale Tumoren
Meningeome werden unterteilt in drei Gruppen (benigne, atypische und anaplasti-
sche). Atypische Meningeome sind WHO Grad 2 und anaplastische Meningeome
WHO Grad 3 Tumoren. Das histologische Spektrum der Meningeome ist jedoch
breiter, was immer noch Schwierigkeiten in der Einteilung einzelner Tumoren berei-
tet.
Klinik
Extrakraniale Meningeome sind selten. Meningeales Gewebe kann sich dabei in der
Haut finden. Kutane Meningeome sind Tumoren verschiedener Genese:
Typ I
• Kongenital (klinisch häufig erst in der frühen Kindheit oder Jugend
manifest)
• Ektope, während der Embryogenese fehlplatzierte Arachnoidalzellen
1. Tumoren 3

• Die Tumoren finden sich innerhalb der Subkutis, vornehmlich occipi-


tal, am Kapillitium, der Stirn und paravertebral
Typ II
• Extrakraniale, ektope (heterotope) Meningeome bei Erwachsenen
• Ausbreitung von Arachnoidalzellen entlang der Nerven; Tumoren tre-
ten demzufolge im Verlauf von Hirnnerven, oft in der Nähe von Sin-
nesorganen (Auge, Ohr, Nase) auf
Typ III
• Direkte Extension intrakranialer Meningeome oder Fernmetastasen
intrakranialer Tumoren (Neoplasie, schlechteste Prognose)
Histologie
Typ I Läsionen
Innerhalb der Subkutis irreguläre Stränge dicht gepackter, meningothelialer Zellen
mit unscharfen Zytoplasmagrenzen. Kollagenreiches Stroma.
Typ II und III Läsionen:
Innerhalb der Dermis umschriebene Nester mehrkerniger Zellen mit vakuolisierten
Kernen. Umgeben von dicken Kollagenbündeln.

Heterotope ependymale Reste


Klinik
Bei Kindern präsakral oder über dem Steißbein gelegener Porus ohne tastbaren Tu-
mor.
Histologie
Nester und Stränge kuboidaler bis polygonaler, ependymaler Zellen mit eosi-
nophilem Zytoplasma und kleinen basophilen Kernen. Myxoides Stroma.

1.1.9.4 Kutane neurale Hyperplasien

Paciniom
Vater-Pacini-Körperchen finden sich physiologisch akral als Vibrationsrezeptoren.
Beim Paciniom handelt es sich um eine Hyperplasie der Vater-Pacini-Körperchen.
Klinik
Zumeist schmerzhafte Tumoren an Händen und Füßen.
Histologie
Vergrößerte Vater-Pacini-Körperchen: Typische, jedoch größere und weniger re-
gelmäßig geformte, ovoide Körperchen konzentrischer Lamellen.

Posttraumatisches Neurom
Die Mehrzahl der Neurome ist nicht neoplastischer, sondern posttraumatischer Natur
und stellt eine hyperplastische Reaktion auf eine Nervenschädigung dar (Amputati-
onsneurom). Sie entstehen durch Verletzung eines Nervs, dessen Kontinuität nicht
4 1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven

wieder hergestellt wird. Eine reaktive Proliferation, ausgelöst durch plantare Fehlbe-
lastung zwischen den Metatarsalköpfchen, wird als Morton-Neurom bezeichnet.
Klinik
Als ovale, feste, ca. erbsengroße Tumoren finden sie sich innerhalb der Subkutis und
den tiefen Weichgeweben zumeist an Amputationsstümpfen und innerhalb von Nar-
ben.
Histologie
Irregulär angeordnete Nervenfaszikel innerhalb einer narbigen Fibrose. Teilweise
konzentrische Verdichtung des fibrösen Gewebes um einzelne Nervenfaszikel (ähn-
lich dem Bild multipler Nerven). Vorhandensein perineurialer Zellen um jeden Fas-
zikel.

1.1.9.5 Benigne neurale Neoplasien

Neurome
Ein Teil der Neurome sind tatsächlich benigne Nervenscheidenneoplasien, die zu
etwa gleichen Teilen aus Axonen und Schwann-Zellen bestehen. Klinische Varian-
ten:
Rudimentäre Polydaktylie
Synonym: Überzähliger Finger
Kleiner solitärer Tumor an der ulnaren Seite der Basis des fünften Fingers. Es wird
diskutiert, dass es sich um eine neurale Malformation ohne Bezug zu einem über-
zähligen Finger handeln könnte.
Solitär umschriebenes Neurom
Synonym: Palisadenförmiges gekapseltes Neurom
Die seltenen, asymptomatischen, hautfarbenen Knoten oder multiplen Papeln finden
sich meist im Gesicht (schleimhautnah) oder an den Akren erwachsener Patienten.
Im Gegensatz zu den multiplen Schleimhautneuromen besteht keine Assoziation mit
der Neurofibromatose oder dem MEN Syndrom.

Multiple Schleimhautneurome
Sind autosomal-dominant vererbt. Bedingt durch einen Gendefekt am langen Arm
von Chromosom 10q11.2, der für einen Wachstumsfaktor kodiert, resultiert eine
autonome, persistierende Wachstumsstimulation. Es besteht eine Assoziation mit der
Neurofibromatose oder dem Syndrom multipler endokriner Neoplasien (MEN IIb:
zahlreiche Schleimhautneurome in Assoziation mit medullärem Schilddrüsenkarzi-
nom und Phäochromozytom).
Histologie
Proliferation ähnlich reifen Nervenfaszikeln: Wirbelig angeordnete Nervenfaserbün-
del aus Axonen und Schwann-Zellen. Umliegendes Perineurium. Selten sind epithe-
lioide, plexiforme und vaskuläre Formenvarianten. Beim solitär umschriebenen
Neurom besteht eine Bindegewebskapsel um den Tumor, jedoch nicht innerhalb des
Tumors. Spalten zwischen dicken Nervenfaszikeln.
1. Tumoren 5

Neurofibrom
Das Neurofibrom ist der häufigste neurogene Tumor. Die Zelle, in der das Neurofi-
brom seinen Ursprung hat, ist bislang nicht identifiziert. Eine Abstammung von
Schwann-Zellen oder aber Abstammung von den perineuralen Fibroblasten wird
diskutiert. Perineurale Fibroblasten sind vermutlich Zellen neuroektodermalen Ur-
sprungs. Sie synthetisieren Kollagen und bilden ein Netzwerk, welches die individu-
ellen Axenzylinder der Nerven umgibt. Diskutiert wird, ob es sich beim Neurofi-
brom um eine Neoplasie oder um ein Hamartom handelt.
Klinik
Meist solitäre, ovale bzw. multinoduläre Tumoren des Erwachsenenalters (Abb. 1).
Typisch ist die Eindrückbarkeit unter das Hautniveau („Klingelknopfphänomen“).

Abb. 1 Neurofibrome
Bei der Neurofibromatose (Morbus
Recklinghausen) finden sich multip-
le, generalisierte oder segmental
angeordnete Neurofibrome (Abb. 2).
Eine maligne Transformation eines
präexistierenden Neurofibroms bei
Neurofibromatose ist möglich. Das
plexiforme Neurofibrom ist tiefer
gelegen und tastet sich oft als strang-
förmige oder diffuse Verdickung. Es
ist pathognomonisch für die Neuro-
fibromatose.

Abb. 2 Segmentale Neurofibrome


6 1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven

Histologie
Unscharf umschriebener Tumor ohne Kapsel (Ausnahme: Plexiformes Neurofi-
brom). Lockere Textur feiner Nervenfaszikel in der Dermis. Sich kreuzende, mono-
morphe, wellenförmige Spindelzellen mit plump-spindeligen Kernen. Fibroblasten-
reiches, myxoides Stroma (Abb. 3a und b).

Abb 3a Neurofibrom (Übersicht)

Abb. 3b Neurofibrom (Detail)


1. Tumoren 7

Schwannom (Synonyme: Neurilemmom, Neurolemmom, Neurinom)


Schwannome sind relativ häufige, benigne, periphere Nervenscheidentumoren der
Subkutis und der tiefen Weichgewebe. In der Haut kommen sie allerdings selten vor.
Eine maligne Entartung ist äußerst rar. Bei der Schwannomatose finden sich multip-
le periphere Schwannome und Schwannome der Hirnnerven. Nur Schwannome des
8. Hirnnerven sind ein diagnostisches Kriterium für eine Neurofibromatose Typ 2.
Auch bei Schwannomen fanden sich genetische Veränderungen auf dem Chromo-
som 22.
Klinik
Kutane Schwannome sind bei Erwachsenen am Kopf, Hals oder den Extremitäten
lokalisiert (Abb. 4).

Abb. 4 Schwannom

Histologie
Umschriebene, zellreiche, gekapselte Tumoren aus spindelzelligen Schwann-Zellen.
Sich abwechselnde, zellreiche Antoni-A-Areale mit Palisadenstellung der Zellkerne
und zellarme, gefäßreiche, muzinöse Antoni-B-Areale (Abb. 4a und b). In den An-
tony-A-Arealen finden sich fasrige Kollagenstrukturen (Verocay-Bodies), diese sind
jedoch nicht spezifisch. Keine Axone.
Spezielle Formen:
• Plexiformes Schwannom
• Degeneriertes Schwannom (Synonym: Ancient schwannoma)
• Zelluläres Schwannom (Synonym: Atypisches Schwannom)
• Psammomatöses melanotisches Schwannom (typischer Nervenschei-
dentumor beim Carney-Syndrom; siehe Kapitel 1.1.5)
8 1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven

Abb. 4a Schwannom (Übersicht)

Abb. 4b Schwannom (Detail)


1. Tumoren 9

Abb. 4 c Schwannom (S 100 positiv)

Tabelle 2: Vergleich peripherer Nervenscheidentumoren


Schwannom Neurofibrom Neurom
Zusammensetzung: Zusammensetzung: Zusammensetzung:
Schwann-Zellen Schwann-Zellen Schwann-Zellen
+ Fibroblasten + Axone + Axone
+ Fibroblasten + Fibroblasten
+ Endoneurium + Endoneurium
+ Perineurium
Extrem selten maligne Maligne Entartung möglich Keine maligne Entar-
Entartung tung
Einzelne Mitosen möglich Keine Mitosen Keine Mitosen
Starke Positivität für S100 Weniger starke Positivität EMA-positive perineu-
(Abb. 4c) für S100 riale Zellen

Granularzelltumor (Synonym: Abrikossoff-Tumor)


Die Stellung des ursprünglich als myofibroblastär beschriebenen Tumors (Abrikos-
soff-Tumor) ist nicht vollends geklärt. Eine Schwannzell-Differenzierung wird der-
zeit favorisiert.
Klinik
Meistens bei Frauen mittleren Alters auftretende asymptomatische, solitäre Tumoren
der Lippen (Abb. 5) und Zunge, seltener der Haut des Thorax oder der Extremitäten.
Sehr selten maligne Variante. Multiple Granularzelltumoren können mit der Neuro-
fibromatose assoziiert sein.
10 1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven

Abb. 5 Abrikossoff-Tumoren der Lippen


Histologie
Dermale Ansammlung von zytoplasmareichen Zellen mit eosinophilen, PAS-
positiven Granula (Abb. 5a und b). Die Granularzellen sind S100-positiv, zeigen
aber auch eine Positivität für neuronspezifische Enolase. Oft ausgeprägte Hyperpla-
sie der bedeckenden Epidermis.

Abb. 5a Abrikosoff-Tumor (Übersicht)


1. Tumoren 11

Abb. 5b Abrikosoff-Tumor (Detail)

Neurothekeom (Synonym: Nervenscheidenmyxom)


Neurothekeome sind eine heterogene Gruppe von benignen Tumoren. Die myxoide
Variante zeigt Schwannzell-Differenzierung (S100 positiv). Diskutiert wird diese als
eine myxoid dominierte Variante eines plexiformen Schwannoms. Das zellreiche
(zelluläre) Neurothekeom hingegen ist für die neuralen Marker negativ, zeigt aber
Positivität für den melanozytären Marker NKI/C3. Eine neuroendokrine oder me-
senchymale Differenzierung wird diskutiert. Möglicherweise gehört das zellreiche
Neurothekeom nicht in das Spektrum der übrigen Nervenscheidenmyxome.
Klinik
Neurothekeome imponieren klinisch als weiche (myxoides Neurothekeom) bis indu-
rierte, rote bis rotbraune (zellreiches Neurothekeom), unscharf begrenzte dermale
Tumoren. Häufig bei jungen erwachsen Patienten (<30. LJ) am Kopf und Hals, dem
oberen Stamm und den proximalen Oberarmen.
Histologie
Myxoides Neurothekeom
Gruppierte, spindelige Zellen, umgeben von einem myxoiden Stroma. S100 positiv.
Zellreiches Neurothekeom
Nester und Faszikel epithelioider Tumorzellen (Abb. 6a und b). Zytologische Aty-
pien und Mitosen sind möglich. Fibrosiertes, oft herdförmig hyalinisiertes Stroma.
NKI/C3 positiv, S100 negativ. In ca. 30% der Fälle zusätzlich Expression von alpha-
Glattmuskelaktin und neuronspezifischer Enolase, oft auch CD68 positiv.
12 1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven

Abb. 6a Neurothekom (Übersicht)

Abb. 6b Neurothekom (Detail)


1. Tumoren 13

Perineuriome
Das Perineuriom ist eine seltene Neoplasie im Spektrum der benignen peripheren
Nervenscheidentumoren. Der Tumor besteht aus perineurialen Zellen, die immun-
histochemisch für epitheliales Membran Antigen (EMA) positiv färben. Bei den
untersuchten Formvarianten (zusätzlich zum intraneuralen Perineuriom finden sich
selten extraneurale und sklerosierende Varianten) lassen sich multiple genetische
Aberrationen nachweisen.
Klinik
Perineuriome finden sich bei erwachsenen Patienten am Körperstamm und den Ex-
tremitäten. Dabei sind sie am häufigsten in der Subkutis, seltener in der Dermis oder
im tiefen Weichgewebe lokalisiert.
Histologie
Meist gut umschriebene Tumoren, wechselnde Zelldichte möglich. Storiforme, fas-
zikuläre, lamelläre und lineare Anordnung der Tumorzellen. Spindelige, bipolare
Tumorzellen mit elongierten spindeligen Zellkernen und langen, dünnen Zytoplas-
mafortsätzen. Epitheliales Membran Antigen (EMA) positiv, S100 negativ.

Epithelscheidenneurom
Sehr seltener Tumor ungeklärter Ätiologie. Neben postoperativ versprengtem Epi-
thel wird eine reaktive epitheliale Hyperplasie diskutiert.
Klinik
Die bislang wenigen publizierten Fälle von Epithelscheidenneuromen imponierten
als leicht über das Hautniveau erhabene, erythematöse, teils juckende, teils schmerz-
hafte Papeln und Knoten am Rumpf.
Histologie
In der oberen Dermis vergrößerte Nervenbündel, umgeben von prominenten Man-
schetten reifen, teilweise verhornenden Epithels (Zytokeratin positiv). Umliegende
zarte Fibroplasie mit spärlichem lymphozytärem Infiltrat und einigen Plasmazellen

1.1.9.6 Differenzialdiagnosen benigner Tumoren peripherer Nerven


Neurome können klinisch einem knotigen Basalzellkarzinom oder dermalen Naevus
ähneln. Die Schmerzhaftigkeit der Neurome ist ein hilfreiches Unterscheidungskrite-
rium (siehe Kapitel 1.1.7).
Das Schwannom entsteht vor allem im tiefen Weichteilgewebe. Zellreiche Schwan-
nome können erhebliche differenzialdiagnostische Probleme bereiten und können als
Leiomyosarkome, Fibrosarkome oder maligne periphere Nervenscheidentumoren
fehldiagnostiziert werden.
Granularzelltumoren müssen von Tumoren der Zungen- bzw. Lippenmuskulatur
(Rhabdomyome) oder auch dem Xanthogranulom abgegrenzt werden.
Beim zellulären Neurothekeom ist die histopathologische Abgrenzung von melano-
zytären Tumoren, vor allem vom malignen Melanom wichtig.
Epithelscheidenneurome können ebenfalls einem Basalzellkarzinom oder irritierten
dermalen melanozytären Naevus ähneln. Histologisch muss eine perineurale Invasi-
on von Plattenepithelkarzinomen abgegrenzt werden.
14 1.1.9 Benigne Tumoren der peripheren Nerven

1.1.9.7 Therapie
In der Regel erfolgt die Exzision.

Literatur
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capsulated neuroma. J Cutan Pathol 1993; 20:34-49.
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1.2 Maligne Tumoren 1

1.2. Maligne Tumoren


von <H. Schöfer>

Inhalt
Einleitung
1.2.1 Präkanzerosen und in situ Karzinome (von T. Forschner und E. Stockfleth)
1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren (von T. Brill und R. Kaufmann)
1.2.3 Maligne Melanome (von T. Brill und R. Kaufmann)
1.2.4 Kutane Sarkome (noch in Bearbeitung)
1.2.5 Kutane Lymphome (von R. Dummer, A. Cozzio und M. Beyeler)
1.2.6 Leukämien(noch in Bearbeitung)
1.2.7 Paraneoplasien (fakultative/obligate) (von K. Schad und A. Cozzio)

Einleitung
Die malignen Hauttumore, insbesondere die epithelialen Basalzellkarzinome (BCC,
Basaliome) und Plattenepithelkarzinome (SCC, Spinaliome), sind die häufigsten
malignen Erkrankungen des Menschen überhaupt. Allein in Deutschland erkranken
jährlich ca. 100.000 Männer und Frauen an Hautkrebs. Inzidenz und Prävalenz die-
ser Tumoren haben in den letzten drei Jahrzehnten erheblich zugenommen. Dies gilt
auch für die kutanen Präkanzerosen der SCC sowie das maligne Melanom. Zahlen-
mäßig überwiegt das BCC, das etwa doppelt so häufig wie das SCC und zehnfach
häufiger als das maligne Melanom auftritt. Unter massiver Immunsuppression, z.B.
bei Organtransplantierten, treten Hauttumore um ein Vielfaches häufiger auf und das
Verhältnis von BCC zu SCC (2:1) dreht sich um: Die zur Metastasierung neigenden
SCC sind bei Immunsupprimierten etwa doppelt so häufig wie das BCC.
Wesentliche Gründe für die Zunahme der Hauttumoren sind:
1. Die durch entsprechendes Freizeitverhalten der Menschen erheblich
gestiegene kumulative UV-Belastung der Haut.
2. Langes Überleben Organtransplantierter und von Menschen mit Auto-
immunerkrankungen unter intensiver iatrogener Immunsuppression.
3. Langes Überleben der erworbenen Immunschwäche bei HIV-Infektion
durch den effizienten Einsatz der antiretroviralen Kombinationsthera-
pie.
4. Erhebliche Verlängerung der allgemeinen Lebenserwartung: Maligne
Hauttumore nehmen im hohen Alter aufgrund nachlassender Leis-
tungsfähigkeit des Immunsystems deutlich zu.
Letztlich führen wohl all diese Einflüsse zum Versagen der Reparaturmechanismen
der DNA, die lebenslang ständiger Beschädigung z.B. durch freie Sauerstoffradikale
ausgesetzt ist. Mit dem Verlust der Kontrollmechanismen kommt es zum unge-
hemmten Wachstum autonomer Tumorzellen und je nach beteiligtem Zelltyp auch
zur lymphogenen und hämatogenen Metastasierung. Da dem BCC die Fähigkeit zur
Metastasierung (mit sehr seltenen Ausnahmen) fehlt, gilt es als prognostisch güns-
tigster maligner Hauttumor, obwohl es lokal grenzenlos destruierend wachsen kann.
SCC neigen im fortgeschrittenen Stadium zur Metastasierung, während maligne
Melanome schon in frühen Tumorstadien metastasieren können.
Malignität : BCC < SCC < MM
2 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

In der Laienpresse haben sich im letzten Jahrzehnt, v.a. im Zusammenhang mit Auf-
klärungsaktionen zur Intensivierung der Hautkrebsprophylaxe, die Begriffe „weißer
Hautkrebs“ für BCC und SCC, sowie „schwarzer Hautkrebs“ für das maligne Mela-
nom durchgesetzt. In der Fachliteratur grenzt man die epithelialen Tumoren häufig
als nicht-melanozytäre Hauttumoren vom malignen Melanom ab.
Mit der Einführung des „Hautkrebsscreening“ als kassenärztliche Leistung wurde
2008 die erhebliche Bedeutung dieser Tumoren und die schon lange von Hautärzten
erbrachte Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs und dessen Vorstufen allgemein
anerkannt. Neben der kompletten Inspektion der Haut und der einsehbaren Schleim-
häute gehört auch eine Beratung bezüglich der Rolle des UV-Lichtes (Stichwort
Lichtschutz) und der onkogenen Viren (vor allem HPV im Genitoanalbereich) zur
Hautkrebsprophylaxe.
Unter den kutanen Sarkomen spielt das Dermatofibrosarcoma protuberans, als weit-
aus häufigster Tumor, eine herausragende Rolle. Es ist für seine hohe Rezidivfreu-
digkeit bekannt und wird deshalb mit hohem Sicherheitsabstand exzidiert und eng-
maschig nachkontrolliert. Das Kaposi-Sarkom, das in den frühen 80ziger Jahren bei
jedem 4. AIDS-Patienten diagnostiziert wurde, ist durch die effiziente antiretrovirale
HIV-Therapie um ca. 90% zurückgegangen. Es wird jedoch weiterhin bei unbehan-
delten HIV-Infizierten, Transplantatempfängern u.a. Patienten unter iatrogener Im-
munsuppression sowie in Einzelfällen als klassisches oder endemisches Kaposi-
Sarkom gesehen.
Auch die malignen Systemerkrankungen des Immunsystems können zu Hauttumo-
ren führen. Je nach beteiligter Zellart werden v.a. T- und B-Zelllymphome unter-
schieden. Diese Lymphome können primär in der Haut entstehen und sich nach län-
gerem Bestand auf den restlichen Körper ausbreiten oder als systemische nodale
oder extranodale lymphoproliferative Erkrankungen sekundär auch in der Haut aus-
breiten.
Treten bei den verschiedenen Formen der Leukämien kutane Infiltrate auf, so stellt
sich häufig die Frage, ob es sich um arzneimittelbedingte Reaktionen, Zeichen der
krankheitsbedingten Immundefizienz oder um spezifische (leukämische) Hautin-
filtrate handelt.
Das Kapitel Hauttumoren wird abgeschlossen durch einen wichtigen Beitrag zur
Erkennung maligner Organ- oder Systemerkrankungen, die sich schon früh im
Krankheitsverlauf durch z.T. sehr spezifische Hautreaktionen zu erkennen geben
können. Die Kenntnis paraneoplastischer Hautsymptome kann für einen Tumorpati-
enten von großer, unter Umständen lebensrettender Bedeutung sein. Schon der Ver-
dacht auf eine Paraneoplasie sollte eine gezielte Tumorsuche nach sich ziehen, zu-
mal einige Paraneoplasien mit hoher Wahrscheinlichkeit spezifischen Tumoren zu-
zuordnen sind. Charakteristischerweise bilden sich Paraneoplasien nach einer erfolg-
reichen Tumorsanierung zurück. Ihr späteres Wiederauftreten kann das erste Symp-
tom eines Tumorrezidivs oder einer einsetzenden Metastasierung sein.

Aktuelle wissenschaftliche Literatur:


Siehe Literaturverzeichnisse der einzelnen DNO-Kapitel! (1.2.1 – 1.2.7)

Weitere Informationsquellen zum Thema Hautkrebs im Internet


www.hautkrebsstiftung.de Deutsche Hautkrebsstiftung, Frankfurt/M
www.ado-homepage.de Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie - ADO
1.2 Maligne Tumoren 3

www.krebshilfe.de Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention (Deutsche Derma-


tologische Gesellschaft)
www.awmf-leitlinien.de Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG)
und der deutschen Krebsgesellschaft im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft der Medizini-
schen Fachgesellschaften (AWMF)
www.dkfz-heidelberg.de Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg (Arbeitsgruppe
der DDG und der Deutschen Krebsgesellschaft)
www.deutsche-krebsgesellschaft.de Deutsche Krebsgesellschaft e.V.

Bücher zum Thema Hautkrebs und Hautkrebsprävention:


Altmeyer Peter; Reich Stefanie (2006) Hautkrebs - Ein oft unterschätztes Risiko
Risikofaktoren, Diagnostik, Therapie und Prognose, Kohlhammer, 3-17-018620-5, ISBN-13:
9783170186200
BGIA-Report 3/2006: Eignung von Sonnenschutzmitteln zur Hautkrebsprävention
Online; Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, 3-88383-702-4
ISBN-13: 9783883837024
Garbe Claus (2006): Management des Melanoms, Diagnosestellung - Therapie - Nachsorge
Springer Berlin; 3-540-28987-9, ISBN-13: 9783540289876
Kaufmann Roland, Garbe Claus, Dummer Reinhard (Hrsg.) (1997) Dermatologische Onkologie,
Springer, Berlin, ISBN-10: 3-540-61933-X, ISBN-13:978-3-540-61933-8
Reinhold Uwe; Breitbart Eckhard (Hrsg.) (2006) Hautkrebsprävention, Früherkennung und Vor-
beugung, Schlütersche Verlagsgesellschaft, 3-89993-754-6, ISBN-13: 9783899937541
Stockfleth Eggert (2007) Hautkrebs - ein Leitfaden für die Praxis UNI-MED, 3-89599-207-0,
ISBN-13: 9783895992070

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1. Tumoren 1

1.2. Maligne Tumoren


1.2.1 Präkanzerosen und in situ Karzinome
von <Tobias Forschner> und <Eggert Stockfleth>

Inhalt
Aktinische Keratose
Röntgenkeratose
Arsenkeratose
Teerkeratose (syn. Teerwarzen)
Cornu cutaneum (syn. Hauthorn)
Morbus Bowen
Erythroplasie Queyrat
Bowenoide Papulose
Intraepitheliale Neoplasien:
Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN)
Penile intraepitheliale Neoplasie (PIN)
Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN)

Der Terminus „Präkanzerose“ wird durch die Bezeichnungen „präinvasive maligne


epitheliale Tumoren“ oder „Carcinomata in situ“ ersetzt, da ein Frühstadium eines
epithelialen Tumors ohne invasives Tumorwachstum vorliegt. Die einzelnen Zellen
sind dabei in ihren zellulären Strukturen und ihrer Beziehung zueinander von denen
eines invasiv wachsenden Karzinoms nicht zu unterscheiden, die Basalmembran ist
jedoch noch nicht durchbrochen (Ackerman & Mones 2006). Entsprechend dem
Auslöser und der Lokalisation werden hier unterschieden:
• Aktinische Keratose, einschließlich Cheilitis actinica (durch UV-Licht)
• Röntgenkeratose (durch ionisierende Strahlung)
• Arsenkeratose
• Teerkeratose
• Cornu cutaneum
• Morbus Bowen (durch chemische Karzinogene, HPV 16/18)
• Erythroplasie Queyrat (durch chemische Karzinogene und HPV 16/18)
• Bowenoide Papulose
• Intraepitheliale Neoplasien

Aktinische Keratose ( Syn. solare Keratose, Keratosis actinica)


Epidemiologie
Aktinische Keratosen treten vermehrt bei hellhäutigen Menschen auf, die leicht ei-
nen Sonnenbrand bekommen und kaum braun werden (Hauttyp 1). Betroffen sind
dabei überwiegend Männer - vor allem bei chronischer Sonnenlichtexposition (be-
ruflich z.B. Bauarbeiter, Bauern, Seeleute; freizeitbedingt z.B. Segler, Wanderer,
Golf- und Tennisspieler). Zudem spielen Fernreisen in Länder mit höherer UV-
2 1.2. 1 Präkanzerosen und in situ Karzinome

Strahlung und Reisen in Hochgebirge eine entscheidende Rolle für die deutliche
Zunahme der aktinischen Keratosen. So finden sich etwa bei jedem Zweiten über 60
Jahre aktinische Keratosen.
Pathogenese
Die Ursache der aktinischen Keratosen liegt in der chronischen UV-Strahlung (v.a.
UVB, 280–320nm), die zu DNA-Veränderungen in Keratinozyten führt. Sie entste-
hen fast immer auf degenerativ veränderter, chronisch-lichtexponierter Haut. Die
Latenzzeit beträgt 10-20 Jahre, evtl. auch länger. Genetisch alterierte Keratinozyten
durchsetzen langsam die normale Epidermis und führen zum Verlust der normalen
epithelialen Schichtung und zu Verhornungsstörungen (Carcinoma in situ). Wenn
diese Zellen durch die Basalmembran in das Korium vordringen, hat der Übergang
in ein invasives Plattenepithelkarzinom stattgefunden. Etwa 10% aller aktinischen
Keratosen weisen eine solche maligne Progression auf. Bei Patienten unter Immun-
suppression wie beispielweise nach Organtransplantation, ist die Progression aktini-
scher Keratosen in Plattenepithelkarzinome deutlich beschleunigt und häufiger zu
finden. So entstehen bei organtransplantierten Patienten meist innerhalb weniger
Jahre aus etwa 40% der aktinischen Keratosen invasive Plattenepithelkarzinome.

Klinik
Aktinische Keratosen zeigen sich als raue, schuppende Läsionen, die hautfarben
oder rötlich, teilweise rötlich-braun sind (s. Abb. 1).
Folgende Typen sind zu unterscheiden:
Der hyperkeratotische, der atrophische,
der verruköse, der Cornu cutaneum-
artige (Cornu cutaneum, s. weiter unten)
und der pigmentierte Typ. Aktinische
Keratosen kommen an chronisch-
lichtexponierten Stellen vor, insbesonde-
re an Kopf und Hals, Dekolleté, Armen,
Handrücken sowie am Lippenrot (Über-
gangsepithel), hier als Cheilitis actini-
ca.Aktinische Keratosen treten oft multi-
pel in größeren Arealen auf wie an der
Stirn oder Dekolleté. Die Tatsache, dass
eine gesamte Region in multiplen Läsio-
nen transformierte Keratinozyten in ver-
schiedenen Graduierungen, einschließ-
lich subklinischer Läsionen, aufweist,
führte zum Begriff „Feldkanzerisierung“
(„field cancerisation").

Abbildung 1: 59-jähriger Patient mit aktinischen Keratosen, seit ca. 5 Jahren bestehend
(„Feldkanzerisierung“)

Histologie
In der Histologie zeigen sich die frühen Veränderungen durch eine Vermehrung
basaler Keratinozyten ("Crowding-Phänomen“) und den Nachweis einzelner atypi-
1. Tumoren 3

scher Keratinozyten in der basalen Zone. Bei Progression der Erkrankung findet
man zunächst atypische Keratinozyten auch in höheren Epidermislagen, später eine
Beteiligung der gesamten Epidermis (bowenoides Bild). Dyskeratotische Zellen und
Mitosen finden sich häufig (s. Abb. 2). Charakteristisch ist auch das Vorliegen einer
alternierenden Para- und Orthokeratose ("Flaggenzeichen"). Akrosyringium und
Akrotrichium sind von dem pathologischen Prozess nicht betroffen. Zum Teil findet
man eine Atrophie der Epidermis mit schmalem Stratum corneum oder auch eine
Hyperkeratose wie beim Cornu cutaneum. Pigmentierte aktinische Keratosen zeigen
eine übermäßige Hyperpigmentierung im Stratum basale.

Abbildung 2: Typische Histologie einer aktinischen Keratose

Differenzialdiagnosen
Abgrenzung der Verrucae seborrhoicae seniles („Alterswarzen“). Diese zeigen sich
v.a. am Rumpf, aber auch im Gesicht und gelegentlich an den Handrücken. Sie sit-
zen breitbasig auf und haben meist eine gepunzte Oberfläche. Im Zweifel entschei-
det die histologische Aufarbeitung. Arsenkeratosen (s. unten) bevorzugen Hände
und Füße. Einzelne isolierte aktinische Keratosen können einem chronisch diskoiden
Lupus erythematodes ähnlich sehen.
Therapie
Bei der Entscheidung über Art und Weise der Therapie spielen viele Faktoren eine
Rolle: Bestandsdauer und Verlauf, Lokalisation und Ausdehnung, Alter und Ko-
morbidität, Leidensdruck und Compliance des Patienten, vorbestehende maligne,
kutane und andere Tumorerkrankungen sowie weitere Risikofaktoren (v.a. Immun-
suppression). Einzelne aktinische Keratosen können durch Kürettage, Exzision oder
Kryotherapie (flüssiger Stickstoff) entfernt werden. Auch Lasertherapie mit ablati-
ven Lasersystemen (CO2- oder Erbium-YAG-Laser) sowie eine oberflächliche elekt-
rochirurgische Behandlung kommen in Betracht. Solche Verfahren müssen von er-
4 1.2. 1 Präkanzerosen und in situ Karzinome

fahrenen Therapeuten durchgeführt werden, um Narbenbildung und Pigmentie-


rungsstörungen zu vermeiden. Die zytotoxische Behandlung mit Podophyllin-
Lösung oder Trichloressigsäure zeigt gute Erfolge bei älteren Patienten, sollte aber
nur bei einzelnen Läsionen eingesetzt werden.
Da aktinische Keratosen meist flächig als Krebsfelder (s. oben) auftreten, sollte die
Therapie auch als sogenannte Flächentherapie durchgeführt werden. Hier stehen
verschiedene Verfahren zur Verfügung: Die topische Applikation von Diclofenac
Gel, Imiquimod Creme oder 5-Fluorouracil Creme und die photodynamische Thera-
pie. Die Präparate werden im Folgenden kurz beschrieben und sind zusätzlich auch
im Kapitel 17.2 (Medikamentenprofile) erläutert.
Diclofenac ist ein für die Indikation aktinische Keratose zugelassener Hemmstoff
der Cyclooxygenasen COX 1 und COX 2 und wird mit der Trägersubstanz Hyalu-
ronsäure als Solaraze® Gel 2xtäglich über 60-90 Tage eingesetzt (Rivers 2002). Imi-
quimod ist als Creme unter dem Handelsnamen Aldara® verfügbar und wurde im
November 2006 für die Indikation aktinische Keratose zugelassen. Imiquimod ist
ein topischer Immunmodulator vom Typ der Toll-like-Rezeptor-Agonisten (Hemmi
2000) und bewirkt nach Rezeptorbindung eine Induktion von Zytokinen, die vor
allem die zelluläre Immunität (Th1) steigern (Miller 1999; Testerman 1995). Die
Anwendung wird 3xwöchentlich über 4 Wochen empfohlen. 5-Fluorouracil (5-FU,
Efudix®) ist für aktinische Keratosen zugelassen und führt bei 1-2xtäglicher Anwen-
dung unter einer meist massiven Entzündungsreaktion zu einer Reduktion und teil-
weise auch Abheilung der aktinischen Keratosen. Bei ausgedehnten aktinischen Ke-
ratosen kann 5-FU Creme 2xtgl. zur Wirkungsverstärkung mit einer oralen Gabe
von 20mg Isotretinoin („Turbotherapie“) kombiniert werden. Hierzu sind die Patien-
ten über die meist heftigen entzündlichen Lokalreaktionen und die möglichen Ne-
ben- und Wechselwirkungen der beiden Substanzen sorgfältig aufzuklären (Sander
1997).
Bei der photodynamischen Therapie werden spezielle Photosensibilatoren, die sich
im Tumorgewebe besonders anreichern, durch eine Lichtbestrahlung aktiviert, wo-
durch zytotoxische Effekte provoziert und therapeutisch genutzt werden (Morton
2002). Die PDT ist zur Behandlung relativ großer Flächen geeignet, aber meist
schmerzhaft. Sie führt zu einer deutlichen Entzündungsreaktion. Details siehe Kapi-
tel 17.3 (Licht- und Strahlentherapie)
Prophylaxe
Wichtig ist die Meidung von UVB und UVA durch entsprechende Lichtschutzmaß-
nahmen (Meiden der Mittagssonne 11-15 Uhr, Kopfbedeckung, UV-dichte und/oder
lange Kleidung, Sonnenschutzcremes mit einem Lichtschutzfaktor ≥16). Diese Vor-
sichtsmaßnahmen sollten durch frühe Aufklärung bereits in der Jugend propagiert
werden, da sie erst nach einer Latenz von 10-20 Jahren wirksam werden. Es konnte
gezeigt werden, dass konsequenter Lichtschutz sogar zu einer Rückbildung bereits
vorhandener aktinischer Keratosen führen kann (Thompson 1993).

Röntgenkeratose
Röntgenkeratosen können im Areal einer chronischen Radiodermatitis (Röntgeno-
derm) nach therapeutischer Bestrahlung (Röntgenstrahlen, Gamma-Strahlen) oder
nach Unfällen (Atomkraftwerke) entstehen. Ebenso können Röntgenkeratosen bei
Personen entstehen, die früher beruflich durch Röntgenstrahlen belastet waren, z.B.
Radiologen, Chirurgen, Röntgenassistentinnen. Es gibt eine Dosis-Wirkungsbe-
1. Tumoren 5

ziehung zwischen Strahlendosis und Keratose, der Schwellenwert liegt bei ca. 10Gy.
Im Gegensatz zur aktinischen Keratose, bei deren Manifestation begleitende immun-
suppressive Effekte eine Rolle spielen, ist hier ausschließlich die direkte mutagene
Wirkung der ionisierenden Strahlen der auslösende Faktor. Im Bereich einer chroni-
schen Radiodermatitis (Radioderm, Röntgenoderm) findet man harte, festsitzende
Hyperkeratosen, die nicht ohne Schmerz und Blutung zu entfernen sind. Außerdem
können chronische Ulzerationen auftreten. Die Läsionen sind gewöhnlich scharf
umschrieben und deutlich stärker verhornt als aktinische Keratosen.
Therapeutisch kommen die gleichen Optionen wie bei aktinischen Keratosen in Be-
tracht. Alternativ sollte allerdings auch die Exzision des gesamten Radioderms er-
wogen werden.

Arsenkeratose
Chronischer Kontakt mit anorganischen Arsenverbindungen kann nach jahrzehn-
telanger Latenz (10-30 Jahre) Arsenkeratosen verursachen. Entscheidend für die
Entstehung der Keratosen sind die Menge des einwirkenden Arsens und die Art sei-
ner vorliegenden chemischen Verbindungen. Chronische Arsenintoxikationen traten
vor allem bei Weinbauern auf, die arsenhaltige Schädlingsbekämpfungsmittel ein-
setzten. Auch Brandwein, welcher aus Traubenresten hergestellt wurde, enthielt Ar-
sen. Arsen ist in Deutschland seit vielen Jahren als Insektizid verboten. Es wurde
früher auch therapeutisch in so genannten Arsenkuren (z.B. bei Psoriasis, Depressi-
on und Anämie) eingesetzt.
Arsenkeratosen können am gesamten Körper auftreten, sind aber bevorzugt an Hän-
den und Füßen zu finden. Klinisch imponieren sie als wenige Millimeter große,
graugelbe, harte, hyperkeratotische Papeln. Palmoplantare Arsenkeratosen sind
meist schwielenartig und können seitlich auf die Hand- bzw. den Fußrücken über-
greifen. Druckbelastete Hautareale sind am stärksten betroffen.
Chronische Arsenexposition führt nicht nur zu Arsenkeratosen, sondern auch zur
Bildung von oberflächlichen Basalzellkarzinomen, Morbus Bowen und Tumoren
innerer Organe (Magen, Pankreas, Leber). Bei der Diagnose Arsenkeratosen müssen
solche malignen Begleiterkrankungen durch eine umfangreiche Durchuntersuchung
und regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen ausgeschlossen werden.
Histologisch sind Arsenkeratosen kaum von hyperkeratotischen aktinischen Kerato-
sen zu unterscheiden, meist sind die zytologischen Atypien stärker ausgeprägt und
erinnern wegen Vakuolisierung von Epidermiszellen, Mitosen und Kernpolymorphie
an einen Morbus Bowen (s. unten).
Therapeutisch kommen v.a. bei einzelnen Läsionen Exzisionen und auch ablative
Laserverfahren (CO2- und Erbium-YAG-Laser) zum Einsatz. Bei disseminiertem
Befall können keratolytische Maßnahmen mit harnstoffhaltigen Externa (z.B. 20%
Urea in DAC Basiscreme) angewendet werden. Salizylsäurehaltige Präparate (5 bis
10%ige Rezepturen) sollten wegen Resorption und systemischer Wirkung (Nieren-
schädigung!) zurückhaltend und nur für kleinere Flächen eingesetzt werden. Zusätz-
lich kann die Gabe von lokalen und systemischen Retinoiden (z.B. Acitretin) disku-
tiert werden.

Teerkeratose (syn. Teerwarzen)


Teer und Teerprodukte können bei chronischer Exposition eine karzinogene Wir-
kung auf die Haut haben. Hierbei wirkt Teer in Verbindung mit UV-Strahlung als
6 1.2. 1 Präkanzerosen und in situ Karzinome

Tumor-Promotor und es kommt nach Jahren an lichtexponierten Arealen zur Bil-


dung von kleinen, keratotischen Papeln und Akanthomen. Besonders gefährdet sind
Schornsteinfeger, Arbeiter im Straßenbau und Paraffinarbeiter. Psoriasis-Patienten,
die früher aus medizinischen Gründen Teer in Verbindung mit UVB-Bestrahlung
erhielten, haben ein höheres Risiko, Hautkrebs zu entwickeln. Da die kanzerogenen
Fraktionen aus den medizinischen Teeren entfernt wurden, gilt die Anwendung teer-
haltiger Präparate in der Dermatologie heute als sicher.
Histologisch ähneln Teerkeratosen der Arsenkeratose (s. oben).
Therapeutisch sind in erster Linie die Exzision und elektrochirurgische Abtragung
zu nennen.

Cornu cutaneum (syn. Hauthorn)


Die Bezeichnung Cornu cutaneum ist eine klinische Diagnose. Diese beschreibt
hornartige Hyperkeratosen, die bevorzugt im Gesicht, an der Kopfhaut und den Oh-
ren vorkommen. Das gelblich-bräunliche oder gelblich-schwärzliche Hauthorn
wächst innerhalb von Jahren senkrecht oder gebogen über das Hautniveau heraus. Es
kann zwischen 0,5-10cm, in Einzelfällen noch länger sein. Die Oberfläche ist gerif-
felt oder gefurcht (s. Abb. 3).
Bei der histologischen Unter-
suchung lässt sich meist an der
Basis des Cornu cutaneums die
Ursache der Hornbildung fest-
stellen. Hierzu gehören aktini-
sche Keratosen (teilweise mit
Übergang in infiltrativ wach-
sende Plattenepithelkarzino-
me), Verrucae seborrhoicae,
Verrucae vulgares, andere in
situ-Karzinome und Keratoa-
kanthome.
Therapie der Wahl ist die chi-
rurgische Exzision mit histolo-
gischer Aufarbeitung.

Abbildung 3: Cornu cutaneum


auf dem Boden einer aktini-
schen Keratose. Pat. 63 Jahre,
Nierentransplantatempfänger

Morbus Bowen
Beim Morbus Bowen handelt es sich um ein langsam wachsendes Carcinoma in situ.
Epidemiologisch ist in den letzten Jahren eine Zunahme dieser Hauttumors zu beo-
bachten, der auch unter den intrapeithelialen Neoplasien eingeordnet wird (s. dort).
Klinisch imponiert meist eine psoriasiforme Plaque, die mehrere Zentimeter durch-
1. Tumoren 7

messen kann (s. Abb. 4). Der Übergang in ein invasives Plattenepithelkarzinom
(Bowen-Karzinom) wird in etwa 30 bis 50% der Fälle beobachtet; bei Immunsuppri-
mierten ist dies häufiger. Der Morbus Bowen tritt meist solitär, bevorzugt am Unter-
schenkel, am Rumpf, im Gesicht oder an den Fingern auf.
Ursächlich sind v.a. UV-Licht und Arsen (s. Arsenkeratosen) zu nennen. Im Morbus
Bowen konnten aber auch verschiedene onkogene mukokutane HPV-Typen (v.a.
HPV 16 und 18) nachgewiesen werden, die pro-tumorigene Eigenschaften besitzen.
Histologisch zeigt sich beim Morbus Bowen
neben einer Hyper- und Parakeratose eine
Akanthose. Die unregelmäßig verbreiterten
Retezapfen werden durch schmale und ver-
längerte Bindegewebspapillen unterbrochen
(Papillomatose). In der Epidermis finden sich
typischerweise atypische Epithelzellen mit
sehr unterschiedlichen Formen. Daneben zei-
gen sich Riesenzellen, Mitosen und Dyskera-
tosen in der Epidermis sowie ein dermales
lymphohistiozytäres Infiltrat. Die Basal-
membran wird nicht von Tumorzellen durch-
brochen (Carcinoma in situ).
Differenzialdiagnostisch müssen berücksich-
tigt werden: Aktinische Keratose, oberflächli-
ches Basalzellkarzinom, Morbus Paget, Pso-
riasis vulgaris, nummuläres Ekzem, chronisch
diskoider Lupus erythematodes.

Abbildung 4: Morbus Bowen am Daumen, anamestisch seit 6 Monaten bestehend

Die Therapie der Wahl ist die Exzision. Es können aber auch ablative Laserverfah-
ren Kryotherapie oder Elektrodesikkation eingesetzt werden. Topische Therapien
sind die photodynamische Behandlung und 5-Fluorouracil Creme. Sehr effektiv ist
das Auftragen von Imiquimod 5% Creme (Off Label Use!), wie es auch bei der Be-
handlung oberflächlicher Basalzellkarzinome eingesetzt wird (5x/Woche).

Bowen-Karzinom
Das Bowen-Karzinom ist ein infiltrativ wachsender Tumor, der sich aus einem vor-
bestehenden Morbus Bowen entwickelt hat. Die Behandlung des Bowen-Karzinoms
entspricht dem anderer invasiver Plattenepithelkarzinome (siehe Kap.1.2.2).

Erythroplasie Queyrat
Die Erythroplasie Queyrat ist analog dem Morbus Bowen ein Carcinoma in situ,
jedoch an den Schleimhäuten lokalisiert (s.a. intraepitheliale Neoplasien). Sie tritt an
der Glans penis sowie am Präputium, an den Labien, selten auch an der Mund-
schleimhaut auf. Oft besteht bereits bei der Erstinspektion ein invasives Karzinom.
Die meisten Patienten sind ältere Erwachsene. Klinisch handelt es sich bei der E-
rythroplasie Queyrat fast ausschließlich um solitäre, scharf begrenzte, dunkelrote
und meist unregelmäßig konfigurierte Erytheme oder flache Plaque. An der Mund-
8 1.2. 1 Präkanzerosen und in situ Karzinome

schleimhaut ist eine Erythroplasie meist vermischt mit den weißen Läsionen einer
Leukoplakie. Ätiologisch sind Infektionen mit den HPV-Typen 16 und 18 bedeut-
sam, weitere Noxen (chemisch? physikalisch?) sind bisher nicht eindeutig zuzuord-
nen.
Histologisch stellt sich eine unregelmäßige Akanthose mit verlängerten und verbrei-
terten Reteleisten, meist mit oberflächlicher Erosion dar. In den akanthotisch ver-
breiterten Reteleisten zeigen sich Veränderungen wie beim Morbus Bowen (Kernpo-
lymorphie, Zellatypien, Mitosen, Dyskeratosen). Im Korium findet sich immer eine
stark ausgeprägte Entzündungsreaktion mit Lymphozyten und Plasmazellen.
Differenzialdiagnostisch sollte an eine Balanoposthitis plasmacellularis Zoon, eine
Balanitis erosiva circinata, eine Psoriasis vulgaris, einen Lichen planus und an ein
fixes Arzneimittelexanthem gedacht werden.
Alle Behandlungsoptionen, die beim Morbus Bowen Erwähnung finden, können
auch bei der Erythroplasie angewendet werden.

Bowenoide Papulose
Die bowenoide Papulose wird als eine Sonderform der Condylomata plana (s. auch
Kap. 2.1 HPV-Infektionen) betrachtet, aber nicht durch benigne, sonder durch so
genannte „high-risk“ Papillomaviren (v.a. HPV 16) verursacht. Klinisch imponiert
dieses Krankheitsbild mit flachen rötlichen, teils bräunlich pigmentierten Papeln am
äußeren Genitale (meist bei Männern, s. Abb. 5). Selten ist die Perigenital- oder Pe-
rianalregion betroffen. Histologisch ähnelt die bowenoide Papulose dem Morbus
Bowen (Kernatypien und Mitosen). Die Hautveränderungen bestehen meist über
lange Zeit, können sich spontan zurückbilden und gehen nur selten in invasive Tu-
moren über. Therapie entsprechend der penilen intraepithelialen Neoplasie (PIN) (s.
unten).

Abbildung 5: Bowenoide Papulose an der Glans penis


1. Tumoren 9

Intraepitheliale Neoplasien
Intraepitheliale Neoplasien sind im Sinne eines Carcinoma in situ präinvasive Kar-
zinome, die sich im Übergangsepithel oder der Schleimhaut befinden. Die Häufig-
keit, mit der intraepitheliale Läsionen in invasive Tumoren übergehen, ist sehr un-
terschiedlich und teilweise nicht klar belegt. Intraepithelialen Neoplasien finden sich
beispielsweise an der Mund- oder Analschleimhaut, der Vagina oder am Gebärmut-
terhals. Die Einteilung der intraepithelialen Neoplasien erfolgt nach dem Grad der
Dysplasie in die Klassifikationen I-III (Grad I entspricht histologisch einer leichten
Dysplasie, Grad II einer moderaten Dysplasie und Grad III einer schweren Dyspla-
sie). Diese Einteilung ist an die Klassifikation der zervikalen intraepithelialen Ne-
oplasie (CIN) angeglichen (s. dort). Im Folgenden wird auf die vulväre, penile und
anale intraepitheliale Neoplasie näher eingegangen.

Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN)


Die vulväre intraepitheliale Neoplasie ist der häufigste präinvasive Tumor des unte-
ren, äußeren weiblichen Genitaltraktes. Die Inzidenz beträgt 1.1-2.1/100.000/ Frau-
enjahre (Sturgeon 1992). Sie ist seit Mitte der 1970er Jahre deutlich angestiegen.
Die VIN besitzt eine hohe Rezidivrate, die mit 10 bis 50% angegeben wird. Eindeu-
tig belegt ist, dass bei der Pathogenese der intraepithelialen Neoplasien die humanen
Papillomaviren (v.a. HPV 16 und 18) eine besondere Rolle spielen. Weitere Kofak-
toren sind Nikotinabusus, genetische Disposition und physikalisch-chemische Ein-
flüsse.
Der Nachweis der VIN erfolgt nach klinischer Inspektion üblicherweise mittels
Stanzbiopsie. 60–70% der betroffenen Patientinnen berichten als Hauptsymptom
über Juckreiz im betroffenen Areal. Die VIN ist vom klinischen Aussehen sehr hete-
rogen. Meist finden sich rötliche oder weiße, teils auch hyperpigmentierte, dunkel-
braune Läsionen. Zu beachten ist, dass mehr als 2/3 der intraepthelialen Neoplasien
der Vulva multifokal sind.
Üblicherweise werden chirurgischen Therapien durchgeführt (Exzision, Laserabtra-
gung), wobei Laser-ablative Verfahren eher bei niedrigeren Dysplasiegraden einge-
setzt werden sollten, zumal die Rezidivneigung bei dieser Methode erhöht ist. Nicht-
chirurgische Maßnahmen (Imiquimod 5% Creme, Cidofovir, photodynamische The-
rapie) sind derzeit noch Gegenstand der Forschung. Nach Therapie werden regelmä-
ßige Nachkontrollen über Jahre empfohlen, da noch spät Rezidive oder ein invasives
Karzinom auftreten können.

Penile intraepitheliale Neoplasie (PIN)


Unter dem Begriff penile intraepitheliale Neoplasie werden die Erythroplasie Quey-
rat, der Morbus Bowen und die bowenoide Papulose am männlichen Genitale zu-
sammengefasst (Krankheitsbilder s. oben). Neben humanen Papillomaviren werden
auch mechanisch-physikalische Einflüsse (einschließlich Traumen und chronische
Entzündungen) sowie mangelnde Hygiene als Auslöser angenommen. Therapeutisch
stehen verschiedene Optionen zur Verfügung: Exzision, Zirkumzision, elektrochi-
rurgische Abtragung, Laserablation, photodynamische Therapie, Anwendung von
lokalem Imiquimod (5x/Woche, Off label use) oder 5-Fluorouracil. Insgesamt be-
sitzt die PIN ein hohes Rezidivpotenzial.
10 1.2. 1 Präkanzerosen und in situ Karzinome

Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN)


Die anale intraepitheliale Neoplasie ist ein präinvasiver Tumor, der kli-
nisch/histologisch dem perianalen Morbus Bowen und der bowenoiden Papulose
entspricht, sich aber oft als uncharakteristische ekzemartige Hautveränderung dar-
stellt. Diese kann mit Pruritus und analen Missempfindungen und Schmerzen ein-
hergehen. Das Analekzem ist daher eine wichtige Differenzialdiagnose der AIN. Bei
Patienten mit Immundefizienz (HIV-Infektion, seltener iatrogene Immunsuppressi-
on) ist die AIN häufiger anzutreffen. Da sie in einen invasiven Tumor, das Anal-
randkarzinom übergehen kann, ist eine Therapie unbedingt erforderlich. Die Be-
handlungsmöglichkeiten entsprechen denen bei der penilen intraepithelialen Neopla-
sie (PIN, s. oben).

Literatur - Links zu Leitlinien:


Aktinische Keratose: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/013-041.htm
Condylomata acuminata und andere HPV-assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und
Harnröhre: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/059-001.htm
Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion des weiblichen Genitale:
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF//ll/015-027.htm

Literatur - Aktuelles zum Thema Carcinomata in situ:


Ackerman AB, Mones JM. Solar (actinic) keratosis is squamous cell carcinoma. Br J Dermatol
2006; 155:9-22.
Hemmi H, Kaisho T, Takeuchi O, Sato S, Sanjo H, Hoshino K, Horiuchi T, Tomizawa H, Takeda
K, Akira S. Small anti-viral compounds activate immune cells via the TLR7 MyD88-dependent
signaling pathway. Nat Immunol 2002; 3:196-200.
Miller RL, Gerster JF, Owens ML, Slade HB, Tomai MA. Imiquimod applied topically: a novel
immune response modifier and new class of drug. Int J Immunopharmacol 1999; 21:1-14.
Morton CA, Brown SB, Collins S. Ibbotson S, Jenkinson H, Kurwa H, Langmack K, McKenna K,
Moseley H, Pearse AD, Stringer M, Taylor DK, Wong G, Rhodes LE. Guidelines for topical
photodynamic therapy: report of a workshop of the British Photodermatology Group. Brit J Der-
matology 2002; 146:552-67.
Rivers JK, Arlette J, Shear N, Guenther L, Carey W, Poulin Y. Topical treatment of actinic kera-
toses with 3.0% diclofenac in 2,5% hyaluronan gel. Brit J Dermatol 2002; 146:94-100.
Sander CA, Pfeiffer Ch, Kligman AM, Plewig G. Chemotherapy for disseminated actinic kerato-
ses with 5-fluorouracil and isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1997; 36:236-8.
Sturgeon SR, Brinton LA, Devesa SS, et al. In situ and invasive vulvar cancer incidence trends
(1973 to 1987). Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1482-5.
Testerman TL, Gerster JF, Imbertson LM, Reiter MJ, Miller RL, Gibson SJ, Wagner TL, Tomai
MA. Cytokine induction by the immunmodulators Imiquimod and S-27609. J Leukoc Biol 1995;
58:365-72.
Thompson SC, Jolley D, Marks R. Reduction of Solar Keratoses by Regular Sunscreen Use. N
Engl J Med 1993; 329:1147-51.

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© BBS-Verlag Wiesbaden
1.2 Maligne Tumoren 1

1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren


von <T.J. Brill und R. Kaufmann>

Inhalt
Basalzellkarzinom (BCC)
Plattenepithelkarzinome der Haut (SCC)

Das Basalzellkarzinom (BCC) und das Plattenepithelkarzinom der Haut (SCC) sind
als Hauptvertreter des „hellen Hautkrebses“ die weitaus häufigsten Hauttumore. Sie
gehören zudem zu den häufigsten malignen Erkrankungen des Menschen überhaupt.
BCC und SCC zeigen in den letzten Jahrzehnten eine deutlich steigende Inzidenz,
wobei das Sonnenlicht als wichtigster Risikofaktor für beide Erkrankungen gilt.
Während Plattenepithelkarzinome vor allem auf dem Boden von Präkanzerosen und
präinvasiven malignen Vorstufen wie den aktinischen Keratosen entstehen, entwi-
ckeln sich die Basalzellkarzinome weitgehend ohne Vorstufen. Unter den nicht-
melanozytären Tumoren der Haut machen die Basalzellkarzinome etwa 80% aller
Fälle aus (Rubin 2005).
Histogenetisch ist die Herkunft der Tumorzellen beider Erkrankungen unterschied-
lich. Während das Plattenepithelkarzinom seinen Ursprung von Keratinozyten der
Epidermis nimmt, stammen die Basalzellkarzinome nach heutigem Wissenstand
eher von Zellen der äußeren Haarwurzelscheide ab als von Zellen der epidermalen
Basalzellschicht (Breuninger 2005). Tumorbiologisch verhalten sich Basalzellkarzi-
nom und Plattenepithelkarzinom gänzlich anders: Während das Basalzellkarzinom
fast immer nur lokal destruierend wächst, kommt es beim fortgeschrittenen Platte-
nepithelkarziom zur Metastasierung. Daher weisen Basalzellkarzinome im Vergleich
zu Plattenepithelkarzinomen der Haut eine geringere Mortalität auf. Dennoch bedür-
fen auch Basalzellkarzinome einer sorgsamen und fachgerechten Behandlung, um
Folgeschäden des lokal destruierenden Wachstums frühzeitig zu verhindern.

Basalzellkarzinom (BCC)
Synonyme: Basaliom, Epithelioma basocellulare; engl.: basal cell carcinoma
Das BCC macht ca. 80% aller nichtmelanozytären Hauttumore aus (Rubin 2005).
Seine Inzidenz unterliegt großen geographischen Schwankungen. Während in den
westeuropäischen Ländern (z.B. England) von etwa 100 Neuerkrankungen pro
100.000 Einwohner und Jahr berichtet wird, beträgt die geschätzte Inzidenz in den
USA in der weißen Bevölkerung etwa 200 bis 400 Neuerkrankungen pro 100.000
Einwohner und Jahr (Miller 1994). In Australien geht man sogar von regionalen
Inzidenzen bis zu 2 Prozent pro Jahr aus. Männer und Frauen sind dabei in etwa
gleich häufig betroffen. Das Durchschnittsalter der Erkrankung liegt bei ca. 60 Jah-
ren, wobei eine Tendenz zu einer früheren Manifestation besteht.
Ultraviolettes Licht wird als wichtigster Risikofaktor für die Entwicklung eines BCC
gesehen. Während beim SCC das Auftreten stark mit der kumulativen Lichtdosis
korreliert, ist der Zusammenhang beim BCC komplexer. Das Krankheitsrisiko ist bei
intensiver, intermittierender UV-Exposition höher, als bei kontinuierlicher UV-
Exposition (Zanetti 2006). Menschen der Hauttypen I bis II sind besonders gefähr-
2 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

det, ein BCC zu entwickeln. Daneben existieren verschiedene weitere exogene und
genetische Faktoren (Tab. 1) wie z.B. das Basalzellnävussyndrom, die als Risikofak-
toren für die Entstehung eines BCC gelten (Rubin 2005). Bei Manifestation eines
BCC ist das Risiko für die Entwicklung weiterer BCC etwa um den Faktor 10 ge-
genüber der Normalbevölkerung gesteigert (Marcil 2000). Vor allem bei superfiziel-
len BCC am Rumpf ist das Risiko für die Entwicklung weiterer Tumore dieser Art
erhöht.

Tabelle 1: Risikofaktoren für die Entstehung von Basalzellkarzinomen


Genetische Faktoren Hauttyp I/II
Physikalische Faktoren UV-Licht
Ionisierende Strahlung

Sonstige Umweltfaktoren Arsen


Teer
Zigarettenrauch
Immunsuppression Zustand nach Organtransplantation
Genodermatosen mit Ba- Gorlin-Goltz-Syndrom (Basalzellnävussyndrom),
salzellkarzinomen Basex-Dupré-Christol-Syndrom
Rombo-Syndrom
Multiple infundibulozystische Basalzellkarzinome (Requena)
Genodermatosen mit all- Albinismus, Xeroderma pigmentosum
gemeiner UV-
Empfindlichkeit

Klinik
Etwa 80% aller BCC entstehen im Kopf-Hals-Bereich, gefolgt vom Rumpf (15%)
und den Extremitäten (Rubin 2005). Das klinische Erscheinungsbild ist sehr vielfäl-
tig. Folgende Formen werden unterschieden:
• Noduläre BCC: Häufigste Form. Beginnen mit einer glasigen Papel,
z.T. mit perlschnurartigem Randsaum und Teleangiektasien (Abb. 1).
• Ulzerierende BCC: Entwickeln sich meist aus nodulären BCC durch
zunächst zentrale Ulzeration (Ulcus rodens), später Ausdehnung der
Ulzeration auf tieferliegende Strukturen (Ulcus terebrans). (Abb. 2).
• Pigmentierte BCC: In einigen Fällen findet man Melaninablagerun-
gen bei nodulären Basalzellkarzinomen (Abb. 3).
• Superfizielle BCC: Vorzugsweise am Rumpf („Rumpfhautbasalio-
me“), schuppende, erythematöse Flecken und Plaques (Abb. 4).
• Sklerodermiforme BCC: Weißliche, narbige Plaques, meist sehr un-
auffällig (Abb. 5).
Die in der WHO-Klassifikation beschriebenen histologischen Subtypen (Tab. 2), die
am häufigsten als Mischformen zu finden sind, können über das klinische Verhalten
Auskunft geben. Während die nodulären und superfiziellen Varianten wenig aggres-
siv sind, zeigen mikronoduläre und infiltrative Basalzellkarzinom ein deutlich ag-
gressiveres Verhalten, wobei das destruierende Wachstum auf die Tumorlokalisation
begrenzt bleibt. Die Metastasierung eines Basalzellkarzinoms stellt eine Rarität dar
(<1:1000) (Breuninger 2005).
1.2 Maligne Tumoren 3

© H. Schöfer, FFM
Abb. 1 Noduläres (solides) BCC, glasige Papel mit Teleangiektasien

© H. Schöfer, FFM

Abb. 2 Ulzerierendes BCC


4 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

© H. Schöfer, FFM

Abb. 3 Pigmentiertes BCC, am Oberarm

© H. Schöfer, FFM

Abb. 4 Rumpfhaut-BCC
1.2 Maligne Tumoren 5

© H. Schöfer, FFM

Abb. 5 Sklerodermiformes, teils noduläres BCC

© H. Schöfer, FFM

Abb. 6 Exophytisch wachsendes, metatypisches BCC


6 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

Histologie
BCC sind histologisch gekennzeichnet durch basaloid differenzierte Zellverbände
mit chromatindichten Kernen, die von dermalem Stroma umgeben sind (Abb. 7).
Häufig zeigt sich eine Spaltbildung zwischen Tumorepithel und umgebenden Stro-
ma. Im Randbereich findet man, vor allem beim nodulären BCC, regelhaft eine pali-
sadenartige Anordnung der Tumorzellen. Das nodulär-solide BCC zeigte sich als
asymmetrisch knotiger Tumorzellverband, die klinisch superfizielle Variante ist
durch breitbasig mit der Epidermis in Verbindung stehende multifokale Tumorzell-
verbände charakterisiert. Das sklerodermiforme BCC zeigt sich histologisch als Pro-
liferation von schmalen Tumorzellsträngen, die von einem dichten fibroblastenrei-
chen Stroma umgeben sind. Durch Melanineinlagerungen in die Tumorzellen und
das Stroma kann sich klinisch ein pigmentiertes BCC zeigen. Weitere seltenere his-
tologische Varianten sind Tabelle 2 zu entnehmen (Tab. 2).

© R. Kaufmann, FFM
Abb. 7 Basalzellkarzinom

Differenzialdiagnosen
Besonders im Gesicht können solide BCC Talgdrüsenhyperplasien oder dermalen
melanozytären Nävi ähneln. Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind das
Fibroma nasi, das Trichoblastom und das Trichoepitheliom. Daneben können zysti-
sche Tumore wie das Hidrozystom ein BCC imitieren. Pigmentierte BCC sind dif-
ferenzialdiagnostisch vom malignen Melanom, aber auch von pigmentierten se-
borrhoischen Keratosen abzugrenzen. Bei ulzerierten oder stark exophytischen
BCC (Abb. 5) kann eine klinische Abgrenzung zum Plattenepithelkarzinom oder
malignen Adnextumoren schwierig sein. Die schuppende, erythematöse Plaque als
typische Manifestation eines superfiziellen BCC ähnelt in vielen Fällen klinisch ei-
nem Morbus Bowen, einem nummulären Ekzem oder einer Psoriasis-Plaque. Skle-
rodermiforme BCC bereiten die größten diagnostischen Schwierigkeiten und wer-
den daher häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt. Sie sind abzu-
grenzen von vielen anderen narbigen Läsionen und der zirkumskripten Sklerodemie.
1.2 Maligne Tumoren 7

Diagnostik
Die Diagnose eines Basalzellkarzinoms wird in den meisten Fällen klinisch gestellt.
Der Verdacht sollte durch eine Probebiopsie mit histologischer Untersuchung bestä-
tigt werden. Bei kleineren Tumoren kann dies im Rahmen einer Exzisionsbiopsie
erfolgen. Beim multifokalen superfiziellen BCC kann auf die histologische Diagno-
sesicherung oftmals verzichtet werden. Vor allem bei pigmentierten BCC erlaubt die
Auflichtmikroskopie eine Abgrenzung melanozytärer Tumore. Bei tiefen, ulzerie-
renden Tumoren wie auch beim seltenen Verdacht auf Metastasierung können bild-
gebende Verfahren zur Untersuchung der lokalen Tumorausbreitung nötig werden.

Tabelle 2: WHO-Klassifikation der Basalzellkarzinome (Heenan 1996)


• Multifokales superfizielles BCC
• Noduläres BCC (solide, adenoid, zystisch)
• Infiltratives BCC (nicht-sklerosierend, sklerosierend, desmoplastisch,
morphea-artig)
• Fibroepitheliales BCC
• BCC mit adnexoider Differenzierung (follikulär, ekkrin)
• Basosquamöses BCC
• Keratotisches BCC
• Pigmentiertes BCC
• BCC beim Basalzellnävussyndrom
• Mikronoduläres BCC

Therapie
Bei nahezu fehlendem Metastasierungspotenzial besteht die Therapie des BCC in
der lokalen Tumorkontrolle. Es existieren verschiedene chirurgische und nicht-
chirurgische Therapieansätze. Für die Wahl des geeigneten Verfahrens sind Tumor-
größe, Lokalisation, histologischer Subtyp sowie der Allgemeinzustand und die Be-
gleiterkrankungen des Patienten ausschlaggebend.
Der Standard der operativen Therapie des Basalzellkarzinoms ist die Schnittrand-
kontrollierte Chirurgie (mikrographische Chirurgie). Durch vollständige opera-
tive Entfernung kann dabei eine anhaltende Heilung in etwa 95% der Fälle erreicht
werden (Breuninger 2005). Die Aufarbeitung der topographisch markierten Exzidate
kann dabei sowohl mittels Paraffinschnittverfahren erfolgen wie auch durch das
Kryostatschnittverfahren. Letzteres ermöglicht zwar oftmals einen schnelleren Ab-
schluss der Behandlung, ist aber in seiner Aussagekraft der konventionellen Metho-
de unterlegen. Prinzipiell kann das operative Vorgehen einzeitig oder mehrzeitig
erfolgen. Erfolgt die Exzision des BCC ohne Randschnittkontrolle mit Sicherheits-
abstand und konventioneller Histologie, ist mit einem erhöhten Rezidivrisiko zu
rechnen. Weiterhin besteht die Möglichkeit der Horizontalexzision, bei der der Tu-
mor tangential mit dem Skalpell abgetragen wird.
Aufgrund besonderer Lokalisation oder Tiefenausdehnung des Tumors kann ein
interdisziplinäres Vorgehen nötig sein.
8 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

Bei inoperablen Tumoren oder Tumorresten bzw. Kontraindikationen für ein opera-
tives Vorgehen kann eine Strahlentherapie mit Röntgenstrahlen oder schnellen
Elektronen durchgeführt werden. Die Heilungsraten dieser Therapien sind weitge-
hend mit der konventionellen Chirurgie vergleichbar, wobei das kosmetische Ergeb-
nis zum Teil als ungünstiger angesehen wird (Avril 1997). Die Gesamtdosis beträgt
dabei 50 bis 70 Gy bei Einzeldosen von 2-5 Gy (Details siehe Kap. 17.3.2).
Bei der photodynamischen Therapie wird nach Applikation eines Photosensitizers
(z.B. δ-Aminolävulinsäure) eine Bestrahlung mit Rotlicht durchgeführt (Details sie-
he Kap. 17.3.4). Indikationen sind hier vor allem histologisch gesicherte, oberfläch-
liche BCC bzw. für eine Operation ungeeignete BCC (Vinciullo 2005). Die Ergeb-
nisse sind mit den lokal destruierenden Verfahren wie Kryotherapie vergleichbar
Bei der Kryotherapie wird flüssiger Stickstoff durch Kontakt oder Aufsprayen ap-
pliziert. Das Verfahren wird vor allem bei Kontraindikationen für eine Operation
angewandt, kann aber bei wiederholter Anwendung hohe Heilungsraten erzielen
(Mallon 1996). Andere destruierende Verfahren sind die Kürettage mit Elektrode-
sikkation oder die CO2-Laser-Evaporisation (Breuninger 2005).
Als weitere Therapiealtnativen kommen die lokale Immuntherapie mit Imiqui-
mod und die topische Chemotherapie mit 5-Fluorouracil in Betracht. Insbesonde-
re Imiquimod konnte bei superfiziellen BCC seine Wirksamkeit mehrfach in klini-
schen Studien unter Beweis stellen (Schulze 2005).
Bei den seltenen metastasierten BCC führten systemische Chemotherapien, u.a. mit
Cisplatin und 5-Fluorouracil, nur zu temporären Remissionen (Moeholt 1996).
Prognose
Die Prognose von Basalzellkarzinomen ist im Allgemeinen gut aufgrund der fehlen-
den Metastasierungsfähigkeit. Die Heilungsraten liegen für primäre Tumore bei
Anwendung von mikrographischer Chirurgie deutlich über 90%. Engmaschige
Nachsorgeuntersuchungen sind vor allem in den ersten 3 Jahren anzuraten, da hier
das Risiko für Rezidive und Zweittumore am höchsten ist (Reifenberger 2005).

Literatur
Avril MF, Auperin A, Margulis A, et al. Basal cell carcinoma of the face: surgery or radiotherapy?
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Breuninger H, Sebastian G, Kortmann RD, Schwipper V, Werner J, Garbe C. Deutsche Leitlinie:
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1.2 Maligne Tumoren 9

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of the skin in men: a multi-centre case-control study. Br J Cancer 2006; 94:743-51

Plattenepithelkarzinome der Haut (SCC)


Synonyme: Spinozelluläres Karzinom, Spinaliom, Epithelioma spinocellulare; engl.:
squamous cell carcinoma
Das Plattenepithelkarzinom der Haut ist nach dem Basalzellkarzinom der zweithäu-
figste kutane Tumor. In den USA wird eine Inzidenz von etwa 100 bis 150 Neuer-
krankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr, mit deutlicher Zunahme in den letzten
Jahrzehnten, beschrieben (Gray 1997). Die Tumore treten überwiegend in lichtex-
ponierten Arealen auf. Ca. 90% aller SCC sind im Gesichtsbereich lokalisiert (Breu-
ninger 2005). Prinzipiell kann das Plattenepithelkarzinom jedoch überall auf der
Haut und den Schleimhäuten vorkommen. Das Durchschnittsalter der Patienten be-
trägt ca. 70 Jahre; Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die SCC der Haut
wachsen lokal infiltrierend und destruierend mit typabhängig sehr unterschiedlicher
Geschwindigkeit. Im Gegensatz zum BCC können SCC metastasieren. Bei ca. 5%
der Patienten mit einem SCC der Haut finden sich Metastasen, meist zu Beginn in
den regionalen Lymphknoten (Breuninger 2005).
Der weitaus wichtigste ätiopathogenetische Faktor für die Entwicklung eines kuta-
nen SCC ist das UV-Licht, wobei die Tumore meist auf dem Boden von Präkanzero-
sen (präinvasiven Frühformen wie den aktinischen Keratosen) entstehen. In etwa 5%
gehen aktinsche Keratosen in ein manifestes Plattenepithelkarzinom über (Marks
1988). Neben der UV-Strahlung kann auch ionisierende Strahlung, in der Regel
nach jahrzehntelanger Latenz, zur Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms auf
dem Boden einer chronischen Radiodermatits führen. Daneben können sich die Tu-
more auch aus chronisch-entzündlichen Hautveränderungen wie Lichen ruber muco-
sae oder Lichen sclerosus et atrophicus entwickeln, selten auch auf dem Boden
chronischer Wunden wie einem Ulcus cruris. Der Morbus Bowen (Carcinoma in
situ) geht über in das so genannte Bowen Karzinom. Die entsprechende Präkanzero-
se im Schleimhautbereich wird als Erythroplasie Queyrat bezeichnet (Details siehe
Kap. 1.2.1).
Orale Karzinome scheinen auch mit Alkohol- und Tabakkonsum assoziiert zu sein.
Plattenepithelkarzinome entwickeln sich zudem auf älteren straffen Narben, vor al-
lem nach Verbrennungen. Als chemische Risikofaktoren gelten Arsen und Teer.
Über thermische Faktoren wie lange Hitzeeinwirkung wurde berichtet. Verschiedene
humane Papillomviren – insbesondere die Typen 16 und 18, sind mit der Entwick-
lung von Plattenepithelkarzinomen assoziiert. Bei immunsupprimierten Patienten,
z.B. nach Organtransplantation, ist das Risiko für die Entwicklung eines Plattene-
pithelkarzinoms der Haut stark erhöht (siehe Kapitel 10.5.2). Zudem sind verschie-
dene Genodermatosen (z.B. Xeroderma pigmentosum) mit einem erhöhten Risiko
für Plattenepithelkarzinome behaftet (Tab. 3).
10 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

Tabelle 3: Risikofaktoren für die Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms


der Haut (modifiziert nach Alam 2001)
• Nicht-ionisierende Strahlung
• UVA, UVB, Psoralen plus UVA
• Ionisierende Strahlung
• Hyperthermie
• Genodermatosen
• Albinismus
• Xeroderma pigmentosum
• Humane Papillomaviren (HPV), Typen 16 und 18 u.a.
• Chemische Faktoren (Arsen, Teer, polyzkl. aromatische Kohlenwas-
serstoffe)
• Morbus Bowen, Erythroplasie Queyrat
• Radioderm
• Präkanzeröse Keratosen
• Aktinische Keratosen
• Arsenkeratosen
• Röntgenkeratosen
• Narben
• Chronisch-entzündliche Dermatosen (Lichen ruber mucosae, Lichen
sclerosus et atrophicus, Epidermolysis bullosa dystrophica, Lupus vul-
garis)
• Chronische Wunden, Ulzera
• Immunsuppression, immunsuppressive Medikamente (Organtransplan-
tation)
• Hämatologische Grunderkrankungen (Lymphome, Leukamien)
• Ernährung (Alkohol, Tabak)

Klinik
Das klinische Bild hängt von der zuvor bestehenden Präkanzerose ab und wird durch
verschiedene Faktoren wie Wachstumsform oder Entdifferenzierungsgrad bestimmt.
Zu Beginn erscheinen SCC meist als erythematöse Plaques oder Knoten, häufig un-
scharf begrenzt. Die Oberfläche präsentiert sich oft verrukös oder papillomatös, z.T
mit Ulzerationen und hämorrhagischen Krusten (Abb. 8). Die Ausbreitung erfolgt
invasiv sowohl zur Tiefe als auch im Durchmesser und gelegentlich entlang von
Nervenbahnen (Leibovitch 2005). Bei fortgeschrittenen Tumoren beeinträchtigen
Verwachsungen die Verschieblichkeit.
Entstehen SCC auf dem Boden von präkanzerösen Keratosen, so zeigt sich charakte-
ristischerweise eine anhaftende Schuppung, bei Entwicklung aus vorbestehenden
Narbenarealen sind Erosionen und Ulzerationen typisch. Thermisch induzierte
Karzinome präsentieren sich als retikuläre, braun-rötliche Flecken mit Teleangiek-
tasien. Karzinome der Unterlippe (Abb.7) beginnen meist als hyperkeratotische
Plaques bzw. als Leukoplakie. Mundschleimhautkarzinome können sich als Leu-
koplakie bzw. noch häufiger als begleitende oder alleinige Erythroplakie präsentie-
ren (Mashberg 1995). Für Vulvakarzinome sind erosive erythematöse Plaques,
meist solitär an den großen Labien typisch. Skrotale SCCs manifestieren sich gerne
1.2 Maligne Tumoren 11

als verruziforme Knötchen und am Penis treten sie am ehesten als erythematöse Pla-
ques in Erscheinung.

© H. Schöfer, FFM

Abb. 8 Kutanes Plattenepithelkarzinom (SCC) am Oberhaupt

Das verruköse Plattenepithelkarzinom als niedrig-maligner Subtyp mit geringer Me-


tastasierungstendenz kommt am häufigsten plantar vor (Epithelioma cuniculatum).
Die floride orale Papillomatose, die Papillomatosis cutis carcinoides und die Condy-
lomata gigantea werden ebenso zu den verrukösen Karzinomen gezählt. Die floride
orale Papillomatose präsentiert sich meist als Leukoplakie mit verruziformen Ve-
getationen. Bei der Papillomatosis cutis carcinoides zeigen sich großflächige Ve-
getationen vor allem an den Unterschenkeln im Bereich chronischer Ulzera oder
Entzündungen. Condylomata gigantea (Buschke-Löwenstein-Tumore) entwi-
ckeln sich aus Verrucae im Genitalbereich und sind mit den humanen Papillomviren
Typ 6 und 11 assoziert (s. Kap. 2.1.2).
12 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

© H. Schöfer, FFM

Abb. 9 Plattenepithelkarzinom der Unterlippe (SCC)

Histologie
Plattenepithelkarzinome der Haut zeigen sich histologisch als Stränge squamös dif-
ferenzierter atypischer Keratinozyten, die von der Epidermis bzw. dem Schleimhaut-
epithel ausgehen (Abb. 10). Durch das destruierende Wachstum wird die Basal-
membranzone zerstört und zunächst die Dermis infiltriert. Man findet eine ausge-
prägte Zellpleomorphie, Hyperchromasie und Mitosen der Tumorzellen. Gut diffe-
renzierte Formen neigen zur Ausbildung eines verhornenden Plattenepithels. Man
findet ein lymphozytäres und plasmazellreiches Infiltrat in der Umgebung des Tu-
mors. Gemäß der WHO-Klassifikation werden folgende histologische Typen unter-
schieden (Heenan 1996):
• Spindelzelliges Plattenepithelkarzinom
• Akantholytisches (pseudoglanduläres) Plattenepithelkarzinom
• Verruköses Plattenepithelkarzinom
• Plattenepithelkarzinom mit Hornbildung
• Lymphoepitheliomartiges Plattenepithelkarzinom.
Das desmoplastische Plattenepithelkarzinom mit ausgeprägt infiltrativem Wachstum
ist in diese Einteilung noch nicht aufgenommen.
1.2 Maligne Tumoren 13

© R. Kaufmann, FFM

Abb. 10 Plattenepithelkarzinom der Haut (SCC)

Differenzialdiagnosen
Initiale Plattenepithelkarzinome der Haut sind differenzialdiagnostisch in erster Li-
nie von aktinschen Keratosen (histologisch analog in-situ Karzinom) abzugrenzen,
aus denen sie sich am häufigsten entwickeln. Das Keratoakanthom (Abb. 11) ist
klinisch und histologisch zum Teil von einem hochdifferenzierten Plattenepithelkar-
zinom schwer zu unterscheiden, wegweisend ist aber das rasche Wachstum. Andere
Differenzialdiagnosen sind Morbus Bowen, Verrucae vulgares und Verrucae se-
borrhoicae. Zudem kommen klinisch auch andere benigne und maligne Hauttumoren
wie das Basalzellkarzinom, das amelanotische Melanom oder verschiedene Adnex-
tumore in Betracht.
14 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

Abb. 11 Keratoakanthom

Tabelle 4: TNM Klassifikation von Plattenepithelkarzinomen der Haut

TNM-Klassifikation Merkmale

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0 Kein Anhalt für Primärtumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor ≤2cm in größter Ausdehnung

T2 Tumor >2cm und ≤ 5cm in größter Ausdehnung

T3 Tumor > 5cm in größter Ausdehnung

T4 Tumor infiltriert extradermale Strukturen

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen

MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

M0 Keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen
1.2 Maligne Tumoren 15

Tabelle 5: Stadieneinteilung von Plattenepithelkarzinomen der Haut (UICC 2002)

Stadium Primärtumor Lymphknoten Fernmetastasen

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

T3 N0 M0

III T4 N0 M0

Jedes T N1 M0

IV Jedes T Jedes N M1

Diagnostik
Nach dem klinischen Verdacht auf ein Plattenepithelkarzinom erfolgt zur Diagnose-
sicherung die Probebiopsie, ggf. auch eine Exzisionsbiopsie, bei differenzialdia-
gnostischem Verdacht auf ein Keratoakanthom auch eine Querschnittsbiopsie. Die
Einteilung der kutanen Plattenepithelkarzinome erfolgt gemäß der TNM-
Klassifikation bzw. der UICC-Stadieneinteilung (Tabelle 4,5) (Wittekind 2002).
Die klinische Untersuchung sollte die Palpation der regionalen Lymphknoten um-
fassen. Bei fortgeschrittenen Tumoren (ab T2) sollte eine bildgebende Diagnostik
zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen (Sonographie) erfolgen. Bei Verdacht
auf Fernmetastasen ist eine weiterführende bildgebende Diagnostik erforderlich.
Therapie
Als Standard in der Behandlung des Plattenepithelkarzinoms der Haut gilt die mik-
rographische Chirurgie mit Schnittrandkontrolle. Dieses Verfahren, bei dem eine
dauerhafte Heilung in etwa 90% der Fälle erreicht werden kann, ist der Exzision mit
konventioneller Histologie überlegen, da hierbei größere Sicherheitsabstände ein-
gehalten werden müssen (Rowe 1992).
Bei flächenhaftem Befall im Sinne der „Feldkanzerisierung“ mit multiplen in-situ
Karzinomen unter dem klinischen Bild aktinischer Keratosen und initialen Tumor-
frühformen (z.B. bei immunssupprimierten Patienten) kann der Einsatz von destruie-
renden Verfahren wie Kürettage, Kryotherapie, photodynamische Therapie und La-
sertherapie ohne histologische Kontrolle sinnvoll sein. Ebenso kann bei diesem Pati-
entenkollektiv eine lokale Immuntherapie oder Chemotherapie mit Imiquimod bzw.
5-Fluorouracil erfolgen (Breuninger 2005).
Die Strahlentherapie stellt eine weitere Option zur Behandlung von Plattenepithel-
karzinomen der Haut dar (Details siehe Kap. 17.3.2). Sie ist vom Ergebnis mit der
Exzision mit konventioneller Histologie vergleichbar. Bei erwarteter vollständiger
Resektion ist die mikrographische Chirurgie jedoch vorzuziehen (Locke 2001).
Bei Verdacht auf Lymphknotenmetastasen sollte eine Lymphadenektomie durchge-
führt werden. Eine Wächterlymphknotenbiopsie kann im Rahmen der Ausbreitungs-
16 1.2.2 Maligne epitheliale Tumoren

diagnostik erfolgen. Bei inoperablen Lymphknotenmetastasen bietet die Strahlenthe-


rapie eine Alternative.
Bei inoperablen oder metastasierten Plattenepithelkarzinomen kann eine systemi-
sche Chemotherapie erwogen werden. Trotz guter Ansprechraten stellen diese The-
rapieoptionen in der Regel keinen kurativen Ansatz dar. Neben einer Methotrexat-
Monotherapie sind Kombinationen, bestehend unter anderem aus Cisplatin und 5-
Fluorouracil oder Cisplatin und Doxorubicin, eingesetzt worden (Breuninger 2005).
Über eine erfolgreiche Anwendung von Interferon-α und Retinoiden wurde in Ein-
zelfällen berichtet (Lippmann 1997).
Prognose
Klinische Faktoren für die Prognose von Plattenepithelkarzinomen der Haut sind
Lokalisation, Tumorgröße, der Lymphknotenstatus, das Ausbreitungsstadium, das
Vorkommen von Rezidiven und eine mögliche Immunsuppression des Patienten.
Was die Lokalisation betrifft, haben Plattenepithelkarzinome der Helix und der Un-
terlippe mit 10% bzw. 8% Metastasenhäufigkeit eine etwas schlechtere Prognose
gegenüber sonstigen Lokalisationen mit etwa ca. 6% Häufigkeit (Breuninger 2005).
Die Prognose ist im Falle einer Metastasierung generell ungünstig. Bei lymphogener
Metastasierung beträgt die 10-Jahresüberlebensrate weniger als 20%, bei Fernme-
tastasierung weniger als 10% (Alam 2001).
Histopathologisch relevant sind die Tumordicke, der Tumortyp, der Differenzie-
rungsgrad und die Resektionsränder (Breuninger 2005).
Nachsorge
Die Nachsorge mit klinischer Untersuchung und Lymphknoten-Sonographie sollte
beim kutanen Plattenepithelkarzinom in der Regel über 5 Jahre erfolgen. Bei Patien-
ten mit erhöhtem Risiko, z.B. nach Organtransplantation, werden dreimonatige
Nachsorgeintervalle in den ersten 2 Jahren empfohlen, danach halbjährliche im 3.
Jahr und ab dem 4. Jahr lediglich klinische Kontrolluntersuchungen. Bei niedrigem
Risiko werden halbjährliche Kontrollen angeraten, ab dem 3. Jahr kann auf die
Lymphknotensonographie verzichtet werden (Breuninger 2005).

Literatur
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Breuninger H, Sebastian G, Kortmann RD, Wolff K, Bootz F, Garbe C. Deutsche Leitlinie: Plat-
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© BBS-Verlag Wiesbaden
1 1. Tumoren

Kapitel 1.2.3 Maligne Melanome (MM)


Von <Thomas Brill> und <Roland Kaufmann>

Inhalt
1.2.3.1 Epidemiologie
1.2.3.2 Ätiopathogenese
1.2.3.3 Klinik
1.2.3.4 Histologie
1.2.3.5 Differenzialdiagnose
1.2.3.6 Diagnostik
1.2.3.7 Therapie
1.2.3.8 Prognose
1.2.3.9 Nachsorge
Literatur

Maligne Melanome (Engl.: malignant melanoma) sind bösartige Tumore des mela-
nozytären Zellsystems. Etwa 90% dieser Tumore treten an der Haut auf. Im Gegen-
satz zu den häufigeren epithelialen Tumoren der Haut weist der sogennante
„schwarze Hautkrebs“ ein deutlich höheres Metastasierungspotenzial auf und ist
daher auch mit einer höheren Mortalität verbunden.

1.2.3.1 Epidemiologie
Die Inzidenz der malignen Melanome nimmt insgesamt weltweit zu, vor allem bei
den sonnenexponierten hellhäutigen Bevölkerungsgruppen. In Mitteleuropa beträgt
die Inzidenz ca. 10-15 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr. In den
USA scheint sie noch etwas höher zu liegen; in Australien geht man sogar von Inzi-
denzen von bis zu 50 Fällen pro 100.000 Einwohnern und Jahr aus (Spieth 2002). In
einigen ethnischen Gruppen wie Asiaten oder Afrikanern sind maligne Melanome
hingegen sehr selten. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei der häufigsten Form
des maligenen Melanoms, dem superfiziell spreitenden Typ, etwa bei 50 Jahren.
Beide Geschlechter sind annähernd gleich häufig betroffen.
Trotz der steigenden Inzidenz ist seit einigen Jahren in Deutschland eine nahezu-
konstante Mortalität zu verzeichnen. Ursache scheint hierfür die inzwischen häufige-
re Diagnosestellung in früheren Tumorstadien zu sein. So sank z.B. in Deutschland
die mittlere Tumordicke der malignen Melanome nach Breslow von 2,5 mm im Jahr
1975 bis auf 1,3mm im Jahr 2000 (Garbe 2000).

1.2.3.2 Ätiopathogenese
Melanome entstehen überwiegend de novo, können sich aber auch auf dem Boden
vorbestehender melanozytärer Nävi entwickeln. Der wohl bedeutenste Risikofaktor
für die Entstehung eines malignen Melanoms ist daher eine erhöhte Anzahl von me-
lanozytären Nävi. Insbesondere bei mehr als 100 melanozytären Nävi konnte ein 8-
10fach gesteigertes Melanomrisiko abgeleitet werden (Bauer 2003). Neben der An-
zahl scheint vor allem auch die Gesamtfläche der Nävi von Bedeutung zu sein, was
man anhand kongenitaler Riesennävi zeigen konnte (Watt 2004) Daneben ist das
Auftreten klinisch atypischer Formen als Risikofaktor anzusehen. Klinisch atypische
2 1.2.3 Malignes Melanom

bzw. histologisch dysplastische Nävi kommen gehäuft beim dysplastischen Nävus-


Syndrom vor. 5-10% aller Melanome treten bei Patienten mit positiver Familien-
anamnese auf (Greene 1985). Dabei scheinen Veränderungen verschiedener Gene
eine Rolle zu spielen (Benjamin 2007). Das Risiko für Zweitmelanome ist generell-
höher als das primäre Melanomrisiko. Was das ultraviolette (UV) Licht betrifft, geht
man insbesondere von einer Assoziation intensiver intermittierender UV-Exposi-
tionen mit gesteigerter Melanominzidenz aus (Elwood 1997). Bei hellen Hauttypen,
die eher zu Sonnenbränden neigen, ist das Risiko für Melanome insgesamt gestei-
gert. Neben dem UVB-Spektrum kann auch UVA-Licht an der Entstehung maligner
Tumore beteiligt sein (Drobetsky 1997). Eine Assoziation zwischen dem Risiko der
Melanomentstehung und der Exposition gegenüber künstlichen UV-Quellen ist
wahrscheinlich (Ting 2007). Individuelle Verhaltensweisen bzgl. Sonnenlichtex-
postion oder der Verwendung künstlicher UV-Quellen haben daher Einfluss auf das
Melanomrisiko des Einzelnen.

1.2.3.3 Klinik
Es werden klinisch und histologisch 4 Hauptformen unterschieden:
• Superfiziell spreitendes Melanom (SSM)
Häufigste Form, Anteil ca. 60%, medianes Alter 51 Jahre
• Noduläres Melanom (NM)
Anteil ca. 20%, medianes Alter 56 Jahre
• Lentigo-maligna-Melanom (LMM)
Anteil ca. 10%, medianes Alter 68 Jahre
• Akrolentiginöses Melanom (ALM)
Anteil ca. 5%, medianes Alter 63 Jahre
Das SSM präsentiert sich in der Regel als dunkle Makula, entwickelt sich dann flach
erhaben, begleitet von hellen Regressionszonen, farblicher Vielfalt und später se-
kundär knotigen Anteilen. Das NM zeigt sich als exophytischer, knotiger Tumor, der
zu Blutung und Ulzeration neigt. Das LMM entwickelt sich meist nach langer La-
tenz auf dem Boden einer Lentigo-maligna in Sonnen-exponierten Arealen, in der
sich dann ein schwarz-brauner Knoten bildet. Das ALM zeichnet sich in der Regel
zunächst durch einen akral lokalisierten dunklen Fleck aus, der sich sekundär knotig
umwandelt.
Neben diesen Hauptformen existieren verschiendene klinische und histologische
Sonderformen. Klinisch zählen dazu:
• Das amelanotische Melanom (hautfarbener Knoten)
• Das maligne Melanom auf kongenitalem Nävus
• Der maligne blaue Nävus
• Schleimhautmelanome
• Andere extrakutane Melanome
Es existieren zudem Mischformen der beschriebenen Subtypen. Einige weniger ma-
ligne Melanome sind nicht klassifizierbar. In etwa 3% aller Fälle treten Melanom-
metastasen ohne erkennbaren Primärtumor auf.
Die Lokalisation der kutanen Melanome zeigt geschlechtsspezifische Unterschiede:
Bei Frauen findet sich ein gehäuftes Auftreten maligner Melanome an den unteren
Extremitäten, vor allem an den Unterschenkeln; bei Männern hingegen sind Mela-
1. Tumoren 3

nome am häufigsten am Rumpf bzw. dem Rücken lokalisiert. Bei ethnischen Grup-
pen mit stärkerer Pigmentierung wie Asiaten oder Afrikaner treten Melanome be-
vorzugt im Schleimhautbereich und palmoplantar auf (Garbe 2007).

Abb. 1: Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM) mit Regressionszeichen

Abb. 2: SSM mit sekundärem nodulären Anteil


4 1.2.3 Malignes Melanom

Abb. 3: Noduläres malignes Melanom (NM)

Abb. 4: NM, ulzeriert mit kutanen Satelliten-Metastasen

Abb. 5: Lentigo-maligna-Melanom (LMM) Abb. 6: Subunguales akrolentiginöses


mit sekundärem nodulären Anteil malignes Melanom (ALM) mit positivem
Hutchinson-Zeichen
1. Tumoren 5

1.2.3.4 Histologie
Das SSM ist histologisch gekennzeichnet durch eine zunächst horizontale Ausbrei-
tung mit relativ scharfer seitlicher Begrenzung (Abb.7). Dabei durchdringen atypi-
sche Melanozyten (pagetoid) die Epidermis, welche meist akanthotisch verbreitert
ist. Im Verlauf infiltrieren Tumorzellen dann die Dermis. Man findet in der Regel
ein begleitendes lymphohistiozytäres Entzündungszellinfiltrat.

Abb. 7 SSM (Histologie)

Das NM hingegen ist gekennzeichnet durch ein vertikales knotiges Wachstum. Die
spindeligen oder epitheloiden pleomorphen atypischen Melanozyten in der Epider-
mis sind meist nur von wenigen Zelllagen bedeckt bzw. von einer Ulzeration beglei-
tet. Der Tumor wächst invasiv in das Korium, z.T. auch bis in die Subkutis (Abb.8).
Beim LMM bzw. bei der Lentigo maligna (Abb. 9) zeigen sich die atypischen Mela-
nozyten einzeln oder nesterartig zunächst in der basalen Epidermis, die sich meist
atroph darstellt. Typischerweise sind basale epidermale Anteile der Adnexen betei-
ligt. Im Verlauf infiltrieren die Tumorzellen dann das Korium. Hier findet sich häu-
fig eine aktinische Elastose und ein begleitendes lymhohistiozytäres Infiltrat. Beim
palmoplantaren ALM (Abb. 10) zeigt sich meist eine unregelmäßige Hyperplasie
der Epidermis mit Hyperkeratose. Atypische Melanozyten proliferieren entlang der
Junktionszone und durchsetzen alle Epidermislagen mit diffuser Verteilung vor al-
lem in Stratum corneum. Die dermalen Melanomzellen sind häufig vom spindelzel-
ligen oder epitheloidzelligen Typ.
6 1.2.3 Malignes Melanom

Histologische Sonderformen sind u.a. das nävoide Melanom, das spitzoide Mela-
nom, das desmoplastische Melanom und das Blasenzellmelanom (balloon cell me-
lanoma).

Abb.8 (oben): Noduläres malignes Melanoms (Histologie)


Abb.9 (unten): Lentigo maligna Melanom

Zur Bestätigung des histologi-


schen Befundes und Abgrenzung
von möglichen Differenzaldiagno-
sen können immmunhistochemi-
sche Untersuchungen durchge-
führt werden. Die am häufigsten
verwendeten Melanommarker sind
dabei S100-Protein, HMB-45 An-
tigen und Melan A. Zudem wer-
den auch Proliferationsmarker wie
Ki-67 eingesetzt.Das Ergebnis der
histopathologischen Untersuchung
ist für die Prognose des Melanoms
von entscheidender Bedeutung.
Dabei wird zum einen die vertika-
le Ausdehnung anhand der Tu-
mordicke nach Breslow gemessen,
dem Abstand zwischen Stratum
granulosum und den am tiefesten
eingedrungenen Tumorzellen, so-
wie die Invasionstiefe nach Clark
(Abb. 11) bestimmt. Weitere
Merkmale mit prognostischer Be-
deutung sind Ulzeration, Regres-
sionszeichen, Einbruch in Lymph-
1. Tumoren 7

gefäße, Blutgefäße oder Perineuralscheiden sowie die Mikrometastasen.

Abb. 10 Akro-lentiginöses Melanom (ALM)

T.Brill

Abb.11 Invasionstiefe nach Clark


8 1.2.3 Malignes Melanom

1.2.3.5 Differenzialdiagnosen
Maligne Melanome der Haut, insbesondere vom Typ des SSM, sind in erster Linie
von atypischen melanozytären Nävi abzugrenzen. Da die Melanome in ihrem Er-
scheinungsbild jedoch stark variieren können, kommt daneben eine Vielzahl von
pigmentierten und nicht-pigmentierten Hautläsionen als Differenzialdiagnosen in
Betracht:
Melanozytäre Prozesse:
• Melanozytäre Nävi (atypisch)
• Lentigines
• Schleimhautmelanosen
• Blauer Nävus
• Pigmentierter Spindelzelltumor (Reed)
Epitheliale Prozesse:
• Pigmentierte maligne epitheliale Tumore (Basalzellkarzinom, spinozel-
luläres Karzinom)
• Pigmentierte Präkanzerosen (aktinische Keratosen, Morbus Bowen)
• Pigmentierte Verruca seborrhoica und Verruca vulgaris
• Klarzellakanthom
Vaskuläre Prozesse:
• Hämangiome (thrombosiert)
• Angiokeratom
• Kaposi-Sarkom
• Granuloma pyogenicum
Sonstige:
• Adnextumore
• Mesenchymale Tumore
• Merkelzellkarzinom
An besonderen Lokalisationen kommen unter Umständen weitere Differenzialdiag-
nosen in Betracht. So sollten subunguale Melanome von Hämatomen, infektiösen
Erkrankungen und Neoplasien wie einem Glomustumor unterschieden werden. Ein
wichtiger Hinweis auf ein subunguales Melanom ist das Übergreifen der Pigmentie-
rung auf die Nagelumgebung (Hutchinson-Zeichen, s. Abb. 6).

1.2.3.6 Diagnostik
Zur klinischen Abgrenzung maligner Melanome von anderen Pigmentläsionen kann
die ABCD-Regel verwendet werden. Als Auffälligkeiten gelten demnach:
Asymmetrie
Begrenzung (unscharf)
Colorit (inhomogen)
Durchmesser (>6mm)
Als weiteres Kriterium wird häufig auch Erhabenheit ergänzt. Die klinisch-
makroskopische Untersuchung kann durch die Auflichtmikroskopie, sog. Derma-
1. Tumoren 9

toskopie, ergänzt werden, was zur einer deutlich höheren diagnostischen Treffsich-
heit führt (Kittler 2002). Für die Diagnosefindung im Rahmen der Dermatoskopie
werden verschiedene Kriterien berücksichtigt (Tab. 1). In einigen Fällen kann die
Untersuchung des Primärtumors mit einem hochauflösenden Ultraschall (20 MHz-
Sonde) sinnvoll sein, insbesondere zur Einschätzung der Tumordicke.

Tabelle 1: Dermatoskopische Befunde zur Diagnose maligner Melanome


(modfiziert nach Spieth 2002)

Kriterium Ausprägung

Pigmentnetz Irregulär, grobtrabekulär, radiäre Pigmentstreifen


Braune Globuli,
Irregulär verteilt, in Form und Größe variierend
Pigmentschollen
Schwarze Punkte
Irregulär verteilt, in Form und Größe variierend
(„black dots“)
Ausläufer Bizarre, meist scharf begrenzte Strukturen

Diffuse Pigmentierung Irregulär, inhomogen

Depigmentierungen Unregelmäßig verteilt


Blau-graue Areale,
Vorhanden
weiße Schleier

Dem klinischen Verdacht auf ein malignes Melanom sollte immer die histologische
Bestätigung folgen. Dabei ist die Exzisionsbiopsie im Ganzen einer Probeexzision
vorzuziehen, um eine sichere histopathologische Beurteilung der gesamten Läsion
zu gewährleisten. Ausnahme hierbei stellen größere Läsionen in kritischen Lokalisa-
tionen dar (z.B. bei Verdacht auf LMM im Gesicht), wo häufig zunächst Probeexzi-
sionen aus verdächtigen Arealen durchgeführt werden.
Nach histopathologischer Bestätigung des klinischen Verdachtes auf ein malignes
Melanom wird für Melanome ab 1mm Tumordicke eine Ausbreitungsdiagnostik
empfohlen. Für maligne Melanome unter 1mm kann über die Durchführung der
Ausbreitungsdiagnostik individuell entschieden werden (Garbe 2008a). Sie dient
hierbei in erster Linie zur Sicherung eines Ausgangsbefundes im Falle des späteren
Auftretens von Metastasen. Die Diagnostik umfasst die Lymphknoten-Sonographie
des regionären Abflussgebietes, eine Röntgen-Thoraxuntersuchung und eine So-
nograpie des Abdomens mit Becken und Retroperitoneum. Eine Laboruntersuchung
(BSG, Blutbild, LDH, alkalische Phosphatase und Protein S100) wird vor allem bei
Melanomen mit einer Dicke von >1mm Tumordicke empfohlen. Zudem sollte die-
sen Patienten eine Biopsie des Wächterlymphknotens zur Prognoseeinschätzung
angeboten werden. Bei prognostisch ungünstigen Melanomen kann eine initiale
Ausbreitungsdiagnostik mittels Computertomographie bzw. eine Magnetresonanz-
tomographie des Schädels durchgeführt werden.
Anhand der histopathologischen Merkmale des Primärtumors und der Ergebnisse
der Ausbreitungsdiagnostik erfolgt in der Regel die Eingruppierung in die TNM-
Klassifikation bzw. die Stadieneinteilung gemäß der AJCC (Balch 2001a) (Tab. 2).
10 1.2.3 Malignes Melanom

Tabelle 2: T-Klassifikation des Primärtumors bei malignem Melanom

T-Klassifikation Tumordicke n. Breslow Weitere Merkmale


Primärtumor kann nicht beurteilt
TX
werden
Tis Melanoma in situ
a: Ohne Ulzeration, Level II-III
T1 ≤1mm
b: Mit Ulzeration, Level IV-V
a: Ohne Ulzeration
T2 >1mm und ≤2mm
b: Mit Ulzeration
a: Ohne Ulzeration
T3 >2mm und ≤4mm
b: Mit Ulzeration
a: Ohne Ulzeration
T4 >4mm
b: Mit Ulzeration

Tabelle 3: N-Klassifikation der regionären Lymphknoten bei malignem Melanom

N-Klassifikation Metastatisch befallene Lymph- Ausmaß


knoten
a: Mikrometastasierung
N1 1 Lymphknoten
b: Makrometastasierung
a: Mikrometastasierung
N2 2 – 3 Lymphknoten
b: Makrometastasierung
a: Mikrometastasierung
N3 >= 4 Lymphknoten
b: Makrometastasierung

Tabelle 4: M-Klassifikation der Fernmatastasen bei malignem Melanom

M-Klassifikation Art der Fernmetastasierung LDH


Normal
M1a Haut, subkutan oder Lymphknoten
Normal
M1b Lunge
Alle anderen Organmetastasen Normal
M1c
Jede Art von Fernmetastasierung Erhöht
1. Tumoren 11

Tabelle 5: Stadieneinteilung des malignen Melanoms


Regionäre Lymph- Fernme-
Stadium Primärtumor
knotenmetastasen tastasen

0 Melanoma in situ - -

IA ≤1mm, keine Ulzeration - -

≤1mm, mit Ulzeration oder Clark


IB - -
Level IV o. V

>1mm und ≤2mm, mit Ulzeration


IIA - -
>2mm und ≤4mm, keine Ulzeration

>2mm und ≤4mm, mit Ulzeration


IIB - -
>4mm, keine Ulzeration

IIC >4mm, mit Ulzeration - -

IIIA Jede Tumordicke, keine Ulzeration Mikrometastasen -


Jede Tumordicke, mit Ulzeration Mikrometastasen
Jede Tumordicke, keine Ulzeration Bis zu 3 Makrometastasen
IIIB -
Jede Tumordicke, mit oder ohne Satelliten- und/oder in-
Ulzeration transit Metastasen
Jede Tumordicke, mit Ulzeration Bis zu 3 Makrometastasen
Jede Tumordicke, mit oder ohne 4 oder mehr Makrometas-
Ulzeration tasen oder Kapselüber-
IIIC schreitender Lymphkno- -
tenbefall oder Sateliiten
und/oder in-transit Metas-
tasen mit Lymphknotenbe-
fall

IV Jedes T Jedes N +

1.2.3.7 Therapie
Behandlung des Primärtumors
Nach erfolgter primärer Exzision im Gesunden und histopathologischer Bestätigung
der klinischen Verdachtsdiagnose sollte das primäre Exzisionsareal mit einem Si-
cherheitsabstand nachexzidiert werden. Die Radikalität richtet sich hierbei nach der
vertikalen Tumordicke (Breslow). Bei malignen Melanomen kleiner 2mm wird ein
Sicherheitsabstand von 1cm empfohlen. Bei Melanomen mit einer Tumordicke grö-
ßer 2mm sollte eine Nachexzision mit 2cm Sicherheitsabstand erfolgen. In situ Me-
lanome werden mit 0,5cm Abstand nachexzidiert. Die Exzisionen erfolgen zur Tiefe
jeweils bis zur Faszie (Kaufmann 2000).
Bei inoperablen Primärmelanomen kann eine Radiotherapie erwogen werden, die in
der Regel mit schnellen Elektronen erfolgt. Dies gilt gleichermaßen bei Resttumoren
nach versuchter Exzision.
Bei LMM kann aufgrund der besonderen Lokalisationen meist nur eine Exzision im
Gesunden ohne größeren Sicherheitsabstand angestrebt werden, was in der Regel
mikrographisch kontrolliert durchgeführt wird (Garbe 2008b). Alternativ kann bei
Kontraindikation zur Operation ein LMM auch mit Radiotherapie behandelt werden.
12 1.2.3 Malignes Melanom

Dies kann mit weichen Röntgenstrahlen oder mit schnellen Elektronen erfolgen
(Harwood 1983). Über die Wirksamkeit von Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff
sowie des topischen Immunmodulators Imiquimod beim LMM bzw. der Lentigo
maligna wurde ebenfalls berichtet (Colemann 1980, Ahmed 2000).
Behandlung der Lymphknoten
Bei Patienten mit einer Tumordicke größer 1mm wird die Entfernung des Schild-
wächter-Lymphknotens als diagnostische Maßnahme angstrebt. Bei dünneren Mela-
nomen kann dies auch angeboten werden, wenn prognostisch ungünstigere Parame-
ter wie z.B. Ulzeration des Primärtumors hinzukommen. Bei Melanomen im Kopf-
Hals-Bereich wird zum Teil aufgrund der komplexen Lymphabflussverhältnisse
direkt eine Lymphadenektomie im Sinne einer Neck dissection durchgeführt. Sofern
keine Mikro- oder Makrometastasierung im Wächterlymphknoten nachgewiesen
wurde, sind keine weiteren operativen Maßnahmen an den regionären Lymphknoten
indiziert. Beim Nachweis einer Mikrometastasierung wird im Allgemeinen eine ra-
dikale Lymphadenektomie der betreffenden Lymphknotenstation durchgeführt, wo-
bei eine positive Auswirkung auf das Gesamtüberleben durch diese Maßnahme bis-
her nicht eindeutig nachgewiesen werden konnte.
Adjuvante Therapie
Interferon-alpha ist das einzige zur adjuvanten Behandlung maligner Melanome
zugelassene Präparat. Zur Verfügung stehen Interferone IFN-alpha-2a und IFN-
alpha-2b, die sich in ihrer molekularen Struktur nur in zwei Aminosäuren unter-
scheiden. Daneben existieren jeweils pegylierte Darreichungsformen, die über län-
gere Zeit hohe Serumspiegel erreichen können. Eine Zulassung besteht für die nicht-
pegylierten Substanzen bei Melanomen größer 1,5mm ohne Lymphknotenbeteili-
gung für die Behandlung über 18 Monate nach dem Niedrigdosisschema (3mal 3
Mio. IE/Woche). Bei dieser Behandlung konnte eine Verlängerung des rezidivfreien
Überlebens nachgewiesen werden. Auf das Gesamtüberleben scheint sich die Be-
handlung nicht eindeutig positiv auszuwirken (Grob 1998, Pehamberger 1998).
Wenig übereinstimmend sind die bisherigen Studienergebnisse bzgl. der Niedrigdo-
sistherapie mit Interferon-alpha für maligne Melanome im Stadium III. Weder eine
Verbesserung des rezidivfreien Überlebens noch eine Verlängerung des Gesamt-
überlebens konnte bisher eindeutig nachgewiesen werden (Garbe 2008a).

Die Hochdosistherapie (siehe Tabelle 6) mit Interferon-alpha im Stadium III ist in


einer Vielzahl großer Therapiestudien untersucht worden. Die Meta-Analysen dieser
Untersuchungen konnten zeigen, dass das rezidivfreie Überleben durch die Hochdo-
sistherapie signifikant verlängert wird, wobei auch ein positiver Trend bzgl. des Ge-
samtüberlebens besteht (Wheatley 2003). Die adjuvante Behandlung mit Interferon-
alpha im Stadium III ist bisher vor allem in Nordamerika als Standardtherapie etab-
liert.
Neben Interferon-alpha wurden ein Vielzahl an Monochemotherapien (z.B. Dacar-
bazin), Polychemotherapien und Immuntherapien zum adjuvanten Einsatz beim ma-
lignen Melanom getestet. Leider konnte keiner dieser Behandlungen den eindeutigen
Nachweis erbringen, das Überleben signifikant zu verbessern, so dass deren Anwen-
dung außerhalb von klinischen Studien nicht empfohlen wird (Garbe 2008a).
1. Tumoren 13

Tabelle 6: Adjuvante Therapie des malignen Melanoms mit Interferon-alpha


Dosis Frequenz Dauer Indikation
Niedrigdosis- 3 Mio. IU sc. Tag 1,3 u. 5 jeder 18–24 Stad. II – III
schema Woche Monate
2
Hochdosisschema 20 Mio. IU/m iv. Tag 1-5 jeder Woche 1 Monat Stad. III
Beginn
2
Erhaltung 10 Mio. IU/m sc. Tag 1,3 u. 5 jeder 11 Monate Stad III
Woche

Behandlung der fortgeschrittenen Erkrankung


Bei lokal begrenzter Metastasierung ist zunächst die operative Entfernung anzustre-
ben. Bei klinisch manifesten Lymphknotenmetastasen wird in der Regel eine
Lymphadenektomie des betroffenen Gebietes durchgeführt. Bei Hautmetastasen, die
lokal als Satelliten- oder Intransit-Metastasen bzw. kutanen Fernmetastasen auftre-
ten können, ist die operative Entfernung ebenfalls als Therapie der Wahl anzusehen.
Alternativ können aufgrund von Kontraindikationen auch lokale Alternativen wie
Kryotherapie, Lasertherapie, PDT oder eine intraläsionale Behandlung (Interleukin-
2, Interferon-alpha) sinnvoll sein. Bei multiplen kutanen Metastasen an einer Extre-
mität kann eine Extremitätenperfusion mit Melphalan erwogen werden. Ebenfalls in
Betracht kommen experimentelle Verfahren wie die Behandlung mit dem Kontaktal-
lergen Dinitrochlorbenzol (Terheyden 2007). Bei Fernmetastasen an nur einem inne-
ren Organ sollte zunächst die operative Entfernung angestrebt werden (Garbe
2008b). Weiterhin kann die chirurgische Entfernung von Metastasen aus palliativen
Gründen erwogen werden, z.B. bei frakturgefährdenden Knochenmetastasen.
Als weiteres Instrument zur lokalen Tumorkontrolle steht die Radiotherapie zur Ver-
fügung. Sie wird vor allem bei inoperablen oder non in sano reserzierten Lymphkno-
tenmetastasen, bei ausgedehnten Hautmetastasen, bei Knochenmetastasen und
Hirnmetastasen eingesetzt. Die lokale Tumorkontrolle bei Hirnmetastasen kann die
Überlebenszeit verlängern (Douglas 2002). Eine Alternative zur Operation ist hier-
bei die stereotaktische Bestrahlung, ggf. mit zusätzlicher Ganzhirnbestrahlung.
Das maligne Melanom zeigt sich gegenüber zytostatischen Substanzen außerordent-
lich resistent. Vollständige Heilungen werden im Stadium der Fernmetastasierung
daher nur selten erzielt. Ziel ist daher die Verlängerung des Überlebens bzw. die
Besserung der Beschwerdesymptomatik. Metastasen in Haut, Weichteilen, Lymph-
knoten und Lunge, sog. „limited disease“, zeigen in der Regel ein besseres Anspre-
chen auf Chemotherapeutika als Absiedlungen in Leber, Skelett und Gerhirn, sog.
„extensive disease“. Multiple Mono- und Polychemotherapien wurden in klinischen
Studien zur Behandlung erprobt (Tabellen 7, 8). Als Standard gilt dabei weiterhin
die Monotherapie mit Dacarbazin (DTIC), die eine Ansprechrate von ungefähr 10-
20% zeigt. Alternativ kann Temozolomid oral verabreicht werden, das aufgrund
seiner Liquorgängigkeit auch zur Behandlung zerebraler Metastasen eingesetzt wer-
den kann. Trotz teilweise höherer kurzfristiger Ansprechraten konnten die unter-
suchten Polychemotherapien meist keine Verlängerung des Gesamtüberlebens erzie-
len. Bei zusätzlich gesteigerter Toxizität wird daher oftmals auf Polychemotherapien
verzichtet bzw. diese nur bei Versagen der Monotherapien eingesetzt. Die Zugabe
von Interferon-alpha zu DTIC bzw. Temozolomid kann trotz erhöhter Ansprechrate
das Gesamtüberleben ebenfalls nicht steigern (Kaufmann 2005).
14 1.2.3 Malignes Melanom

Tabelle 7: Monochemotherapien bei metastasiertem malignen Melanom


(modifiziert nach Garbe 2008a)
Substanz Dosis Ansprech-
rate
(CR+PR)
Dacarbazin
Ringborg 1989 2
250mg/m i.v., Tag 1-5 alle 3-4 Wochen oder 12,1-17,6%
Middleton 2000
Chiarion Sileni 2001 2
800 – 1200mg/m i.v., Tag 1 alle 3-4 Wochen 5,3-23%
Young 2001
Temozolomid
2
Bleehen 1995, Middle- 150 - 200mg/m oral, Tag 1-5 alle 4 Wochen 13,5-21%
ton 2000
Fotemustin
2
Jacquillat 1990, Mor- 100mg/m i.v., Tag 1, 8, und 15; 7,4-24,2%
nex 2003 5 Wochen Pause, Fortsetzung alle 3 Wochen
Vindesin
2
Nelimark 1983, Carmi- 3mg/m i.v. alle 14 Tage 12-26 %
chael 1982
Interferon-alpha
2
Robinson 1986, Miller 9-18 Mio. IE/m s.c. 3x wöchentlich, 13-25 %
1989 kontinuierliche Gabe
Interleukin-2
Dorval 1992, Legha 600.000 IU/kg als 15min. Kurzinfusion i.v. alle 8 Std. 16-21,6 %
1996, Atkins 1999 Tag 1 – 5 (maximal 14 Einzeldosen)
Wiederholungszyklus Tag 14

Tabelle 8: Polychemotherapien bei metastasiertem malignen Melanom (n. Garbe 2008a)


Schema Dosis Ansprech-
rate
(CR+PR)
BHD-Schema
2
Carter 1976, Costanzi BCNU 150mg/m i.v., Tag 1, nur jeden 2. Zyklus 12,7-30,4 %
2
1982 Hydroxyurea 1500mg/m oral Tag 1-5
2
DTIC 150mg/m i.v. Tag 1-5 alle 4 Wochen
BOLD-Schema
Seigler 1980, York Bleomycin 15mg i.v. Tag 1+4 22-40 %
2
1988 Vincristin 1mg/m i.v., Tag 1+5
2
CCNU 80mg/m p.o., Tag 1
2
DTIC 200mg/m i.v., Tag 1-5 alle 4-6 Wochen
DVP-Schema
2
Gunderson 1987, Pec- DTIC 250mg/m i.v., Tag 1-5 31,4-45 %
2
tasides 1989, Jungne- Vindesin 3mg/m i.v., Tag 1
2
lius 1998 Cisplatin 100mg/m i.v., Tag 1 alle 3-4 Wochen
DVP-Schema
2
Verschraegen 1988 DTIC 450mg/m i.v., Tag 1+8 24%
2
Vindesin 3mg/m i.v., Tag 1+8
2
Cisplatin 50mg/m i.v., Tag 1+8 alle 3-4 Wochen
CarboTax-Schema
Argawala 2007 Carboplatin AUC6 i.v., Tag 1 11 %
2
Paclitaxel 225mg/m Tag 1 alle 3 Wochen (+51% SD)
GemTreo-Schema
2
Schmittel 2006 Gemcitabin 1g/m , Tag 1 + 8 4,1 %
2
(Uveamelanom) Treosulfan 3,5g/m ,Tag 1 + 8 alle 4 Wochen (+29% SD)
CR – complete remission; PR – partial remission; SD – stable disease
1. Tumoren 15

Neben den konventionellen Chemotherapien für die systemische Behandlung des


metastasierten malignen Melanoms waren und sind eine Vielzahl experimenteller
Verfahren in Erprobung. Dabei handelt es sich vor allem um Immuntherapien wie
der Versuch einer aktiven spezifischen Immunisierung zur Aktivierung der spezifi-
schen zytotoxischen T-Zellen (CTL). Die Verfahren beruhen vor allem auf der Cha-
rakterisierung tumorspezifischer Antigene als Zielstrukturen für CTL, der Vakzina-
tion mit dendritischen Zellen, dem adoptivem Transfer von T-Zellen und Genthera-
pien. Die Verfahren sollten bislang nur innerhalb von klinischen Studien angewen-
det werden.

1.2.3.8 Prognose
Die Prognose von Patienten mit MM hängt entscheidend von den initialen Tumorpa-
rametern ab. Dazu gehören die vertikale Tumordicke nach Breslow, das Vorhanden-
sein einer histologisch erkennbaren Ulzeration, der Invasionslevel nach Clarke, der
Nachweis von Mikrometastasierung, das Geschlecht (Männer habe eine ungünstige-
re Prognose) und die Lokalisation (oberer Stamm, Oberarme, Hals und Kapillitium
haben eine ungünstigere Prognose). Das Spektrum reicht von einer sehr günstigen
Prognose im Stadium IA mit einer 10-Jahresüberlebensrate von knapp 90% bis zu
einer 10-Jahresüberlebensrate von 2,5-15,7% im Stadium IV (Balch 2001b). Wird
der Tumor früh erkannt, kann durch die einfache Exzision meist eine komplette Hei-
lung erzielt werden. Nach stattgehabter Metastasierung ist die Prognose aufgrund
der fehlenden Therapieoptionen entsprechend ungünstig. Im Stadium der Fernme-
tastasierung liegt die mediane Überlebenszeit ohne Behandlung nur bei etwa 6-9
Monaten.

1.2.3.9 Nachsorge
Das Nachsorgeprogramm bei Patienten mit MM richtet sich nach den initialen Tu-
morparametern. Von Bedeuting sind hierbei vor allem das Stadium und die Tumor-
dicke nach Breslow. Generell wird eine Nachsorge über 10 Jahre empfohlen, wobei
in den ersten 5 Jahren engmaschigere Kontrollen erfolgen sollten, da hier etwa 90%
der Metastasen auftreten.
Bei Melanomen kleiner 1mm im Stadium I wird die körperliche Untersuchung alle 6
Monate in den ersten 5 Jahren und alle 12 Monate vom 6. bis 10. Jahr empfohlen.
Bei Melanomen größer 1mm im Stadium I und II sind zunächst körperliche Unter-
suchungen alle 3 Monate, nach 5 Jahren alle 6 Monate angezeigt. Zudem sollten in
den ersten 5 Jahren halbjährliche Lymphknotensonographien sowie viertel- bis halb-
jährliche Laborkontrollen des Proteins S100 erfolgen. Bildgebende Diagnostik (alle
6-12 Monate) ist nur bei adjuvanter Therapie vorgesehen. Im Stadium III werden
vierteljährliche (nach 5 Jahren halbjährliche) körperliche Untersuchungen empfoh-
len. Die Lymphknotensonographien in den ersten 5 Jahren sollten alle 3 bis 6 Mona-
te durchgeführt werden ebenso wie die Bestimmung des Proteins S100. Bildgebende
Diagnostik wird in den ersten 5 Jahren halbjährlich durchgeführt (Röntgen-Thorax,
Sonographie-Abdomen, ggf. CT- oder MRT-Untersuchungen). Bei Patienten mit
Melanomen im Stadium IIC kann die Nachsorge analog wie im Stadium III erfol-
gen, da die Prognose vergleichbar ist.
16 1.2.3 Malignes Melanom

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©BBS-Verlag, Wiesbaden
1. Tumoren 1

1.2.4 Kaposi-Sarkom
von >Helmut Schöfer<

Inhalt
1.2.4.1 Einleitung
1.2.4.2 Ätiopathogenese und Übertragung
1.2.4.3 Klinik und Diagnostik
1.2.4.4 Prognose und Stadieneinteilung
1.2.4.5 Therapie: Lokaltherapie
Chemotherapie
Immuntherapie
Neue Therapeutika
Verlaufskontrollen/Nachsorge
1.2.4.6 Literatur

1.2.4.1 Einleitung
Das Kaposi-Sarkom (KS) ist eine maligne, von den Gefäßendothelien ausgehende
multilokuläre Systemerkrankung mit sehr variablem Verlauf. Häufigstes Manifesta-
tionsorgan ist die Haut, aber auch Schleimhäute, das lymphatische System und inne-
re Organe (Lunge, Gastrointestinaltrakt) können beteiligt sein. Es werden fünf klini-
sche Formen unterschieden:

1. Klassisches KS (selten, vorwiegend bei älteren Männern vorkommend)


2. KS bei iatrogener Immunsuppression (Organtransplantierte, Langzeitsteroide etc.)
3. Afrikanisches endemische KS (auch bei afrikanischen Kindern vorkommend)
4. Epidemisches HIV-assoziierte KS (AIDS-definierende Erkrankung)
5. IRIS-assoziiertes KS (mit dem Immunrekonstitutionssyndrom assoziiertes KS).

Allen Formen liegt eine Infektion mit dem sexuell, über Blut und Speichel übertra-
genen Humanen Herpesvirus 8 (HHV-8) zu Grunde (West 2010, Laney 2007, Cohen
2005, Martro 2007).
Bei HIV-Infizierten ist das KS AIDS-definierend. Aggressive, innerhalb weniger
Monate letale Verläufe werden vor allem bei schwerer und unbehandelter Immunde-
fizienz beobachtet. Mit der Einführung der hochaktiven antiretroviralen Kombinati-
onstherapie (HAART) ist die Häufigkeit des HIV-assoziierten KS seit 1996 stark
zurückgegangen (in der Frankfurter Universitätshautklinik um 90 %) und der klini-
sche Verlauf hat sich erheblich verbessert. In gut 1/3 aller Fälle kommt es unter
HAART mit einsetzender Immunrekonstitution und Abnahme der HI-Viruslast zu
einer kompletten Remission, in einem weiteren 1/3 zu einer Teilremissi-
on/Stabilisierung. HAART ist daher bei HIV-assoziiertem KS die Therapie der ers-
ten Wahl. Sie kann mit lokalen Maßnahmen (Kryotherapie, Retinoide, Bestrahlung
u. a.) kombiniert werden. Eine zusätzliche Behandlung mit Interferonen oder Che-
motherapeutika ist nur bei Progression oder viszeraler Beteiligung erforderlich.
Eine neue, schwere Verlaufsform des KS ist das im Rahmen eines Immunrekon-
stitutionssyndroms (IRIS) auftretende KS (Crane 2005, Müller 2010). Bei 6-7 %
aller KS-Patienten kommt es innerhalb der ersten 2-3 Monate unter HAART mit
2 1.2.4 Kaposi-Sarkom

ansteigenden CD4-Zellen und abnehmender HI-Viruslast spontan zum Auftreten


eines KS oder zu einer raschen Progredienz vorbestehender Tumore (Bower 2005).
Als besondere Risiken für einen aggressiven Verlauf gelten hohe CD4-Zellzahlen,
begleitende Ödeme und eine HAART, die PIs mit NNRTIs kombiniert. Leidner und
Aboulafia (2005) beschrieben 9 eigene und 10 Fälle aus der Literatur, bei denen es
binnen 3-8 Wochen nach Einleitung einer HAART zu einer teils fatalen KS-
Progression kam. Ohne Chemotherapie starben 6 Patienten, darunter 4 an pulmona-
ler Beteiligung. Patienten mit systemischer Chemotherapie überlebten und zeigten
auch unter Beibehaltung der HAART schließlich eine Remission des KS.
Da die weitaus meisten KS-Patienten von HAART deutlich profitieren, sind die rela-
tiv seltenen IRIS-Fälle kein Argument gegen eine antiretrovirale Therapie von KS-
Patienten. Es ist jedoch sinnvoll, die Patienten besonders in den ersten Therapiemo-
naten sorgfältig zu beobachten, um vor allem exazerbierende pulmonale KS recht-
zeitig behandeln zu können.

1.2.4.2 Ätiopathogenese und Übertragung


Eine zelluläre Immundefizienz mit niedrigen CD4-Zellzahlen fördert zwar das Auf-
treten eines KS (Martró 2007), ist aber keine Conditio sine qua non. Das ätiologisch
immer beteiligte HHV-8 lässt sich mittels PCR und in-situ-Hybridisierung im Tu-
morgewebe in allen klinischen Stadien in den Spindelzellen nachweisen (Gessain
2005). Bei diagnostisch schwierigen Fällen kann der HHV-8 Nachweis helfen, das
KS von anderen Gefäßtumoren abzugrenzen. Serologisch finden sich HHV-8-
Antikörper oft schon Monate vor der ersten Tumormanifestation. Die HHV-8-
Serokonversion ist in einigen Fällen mit einem exanthematischen Krankheitsbild
assoziiert (Andreoni 2002, Dagna 2005).
Neutralisierende Antikörper scheinen die HHV-8-Infektion zu kontrollieren und
einen gewissen Schutz vor der klinischen Manifestation des KS zu bieten (Kimball
2004). Bei manifestem KS sind meist nur niedrige Antikörpertiter nachzuweisen.
Bei HIV-Infizierten scheint das HIV-1-Tat-Protein direkt die HHV-8-Übertragung
zu fördern. Dies könnte erklären, warum gerade unbehandelte HIV-Infizierte beson-
ders häufig an Kaposi-Sarkomen erkranken (Aoki 2004). Auch wurde nachgewie-
sen, dass HHV-8 über ein latentes Genprodukt (Kaposin B) die Zytokinproduktion,
die für die Entstehung und Progression des KS von großer Bedeutung ist, stimuliert
(McCormick 2005) und in infizierten Endothelzellen die Produktion von VEGF-A
und -C induziert. Die Herpesviren HHV-6 und HSV-1 fördern die HHV-8 Replika-
tion und leisten vermutlich über die Produktion von IL-10 und Il-4 einen Beitrag zur
KS-Pathogenese (Qin 2008). Letztlich gibt es hinsichtlich der onkogenen Potenz des
HHV-8 noch viele offene Fragen. In Zellkulturen konnte jedoch gezeigt werden,
dass das HHV-8 Protein K1 in der Lage ist, Endothelzellen zu immortalisieren
(Wang 2006).
Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass die regionale Häufung von
Kaposi-Sarkomen (z. B. in Süditalien, aber auch in Zentralafrika) mit einer regional
hohen HHV-8-Durchseuchungsrate korreliert. Übertragen wird HHV-8 wohl über-
wiegend sexuell. Bei MSM ist eine hohe Gesamtzahl von Sexualpartnern der größte
Risikofaktor für eine HHV-8-Infektion. Für das bei afrikanischen Kindern häufige
KS (Feller 2010) wird eine Übertragung durch Speichel vermutet (Pauk 2000). Auch
in der Mundschleimhaut erwachsener HIV-Patienten wurde ein HHV-8 Reservoir
nachgewiesen (Triantos 2004). Bei der oralen Übertragung nutzt HHV-8 nicht, wie
1. Tumoren 3

zunächst angenommen, die Speichelproduktion, sondern die Differenzierung epithe-


lialer Keratinozyten zu seiner Verbreitung (Johnson 2005).

1.2.4.3 Klinik und Diagnostik


Im Gegensatz zum klassischen KS älterer Männer, bei denen die Tumoren bevorzugt
an den Unterschenkeln und Füßen auftreten (Abb.1), hat das HIV-assoziierte KS
kein bevorzugtes Lokalisationsmuster und kann an jeder Hautstelle, vor allem aber
auch an den oralen, genitoanalen und okulären Schleimhäuten beginnen. Typischer-
weise entstehen zunächst einzelne oder wenige asymptomatische, hell- bis lividrote
Flecken oder Knoten, die sich in Richtung der Hautspaltlinien anordnen (Abb.2).
Der weitere Verlauf ist sehr variabel: Die Flecken oder Tumoren können über Jahre
unverändert bleiben oder in wenigen Wochen rasch wachsen und sich disseminiert
ausbreiten. Rasches Wachstum kann mit lokalen Schmerzen und auffallenden, gelb-
grünen Verfärbungen der Tumorumgebung durch Einblutungen einhergehen
(Abb.3a,b, Abb. 4). Weitere Progredienz kann zu zentralen Nekrosen und zu Exulze-
rationen mit Blutungsneigung führen. Plaqueförmige, aber auch knotige KS können
– meist begleitet von massiven Ödemen – konfluieren und zu monströsen Schwel-
lungen ganzer Extremitäten oder des Gesichtes führen. In der Mundhöhle ist häufig
die Schleimhaut des harten Gaumens betroffen (Abb. 5). Nach initialen lividen
Erythemen entwickeln sich Plaques und Knoten, die auch an Gingiva (Abb.6) und
Zunge, sowie im Pharynx auftreten können. .
Die Diagnose des KS an Haut und Schleimhäuten lässt sich bei HIV-Patienten meist
anhand der auffälligen klinischen Merkmale stellen:
1. Hell- bis lividrot gefärbte Flecken oder Knoten
2. Anordnung in Richtung der Hautspaltlinien
3. Grüngelbe, kontusiforme Verfärbungen der Tumorumgebung
4. Umgebungsödeme
5. Disseminiertes Auftreten der Läsionen, evtl. mit Schleimhautbeteiligung
Im Falle von Einzeltumoren oder wenn klinische Zweifel bestehen, sollte die Diag-
nose histologisch mittels Exzisions- oder Inzisionsbiopsie (je nach Größe der Tumo-
ren) gesichert werden. Wesentliche Merkmale des von Gefäßendothelien ausgehen-
den KS in der Routine-Histologie (Abb. 7, HE-Färbung) sind:
1. Im mittleren und oberen Korium: schlitzförmige, sich an regulären derma-
len Gefäßen und Adnexen ausrichtende, neue, dünnwandige, z.T. unvoll-
ständige Blutgefäße
2. Herdförmige Erythrozytenextravasate um die neuen Gefäße
3. Hämosiderinablagerungen
4. Lymphozytäres Entzündungsinfiltrat
5. Evtl. Infiltrate aus ovalären bis spindelzelligen Endothelien (spindelzelliges
KS)
6. Eine meist unveränderte Epidermis
Spontan oder unter Therapie abgeheilte KS hinterlassen oft für Monate bis Jahre
schmutzig-graubraune bis hellbraune Hyperpigmentierungen, die durch Hämoside-
rin-Ablage-rungen von Erythrozytenextravasaten verursacht werden. Auch die be-
gleitenden Lymphödeme können besonders an den Unterschenkeln über Jahre per-
sistieren.
4 1.2.4 Kaposi-Sarkom

Abb. 1 Klassisches Kaposi-Sarkom,


typische Lokalisation (untere Extremi-
tät), weit fortgeschrittener Befund, mul-
tiple livide Tumoren, massive Begleit-
ödeme

Abb. 2 (unten): HIV-assoziiertes KS,


multiple initiale Tumoren, makulös-
knotig, Anordnung in Richtung der
Hautspaltlinien.
1. Tumoren 5

Abb. 3a,b Kaposi-Sarkome (links plaqueförmig, rechts knotig) mit eingebluteter Umge-
bung (gelbe Höfe)

Abb. 4 Kaposi-Sarkom, HIV-assoziiert, fortgeschrittenes knotiges Stadium


6 1.2.4 Kaposi-Sarkom

Abb. 5 Kaposi-Sarkom bei


HIV-Infektion
Typischer enoraler Befund
(Beginn makulös
am harten Gaumen, später
knotig)

Abb. 6 Kaposi-Sarkom des


Pharynx (Tonsillen) und
Mundsoor bei AIDS

Abb. 7 Kaposi-Sarkom (HE-Färbung)


Unveränderte Epidermis, schlitzförmige,
sich an regulären dermalen Gefäßen und
Adnexen ausrichtende, neue, dünnwandi-
ge, unvollständige Blutgefäße im mittle-
ren und oberen Korium. Herdförmige
Erythrozytenextravasate, Hämosideri-
nablagerungen, lymphoplasmozytäres
Entzündungsinfiltrat.
Foto: M. Wolter, Frankfurt/M.
1. Tumoren 7

Bei der Erstdiagnose eines KS sind zur Klärung des Ausbreitungsgrades der Er-
krankung folgende Untersuchungen zu empfehlen:
1. Komplette Inspektion des Patienten (inklusive oraler und genitaler
Schleimhäute)
2. Lymphknoten-Sonografie
3. Abdominelle Sonografie
4. Gastroduodenoskopie (fakultativ, bei Tumoren der Schleimhäute obligat)
5. Koloskopie/Rektoskopie (fakultativ, bei Schleimhautbeteiligung obligat)
6. Röntgen-Thorax-Untersuchung
7. CD4-Zellen und HI-Viruslast (Initiierung oder Optimierung einer
HAART?)
Ob sich die vorgeschlagene Ausbreitungsdiagnostik mittels einer Technetium-
Szintigraphie (99mTc-MIBI) bewähren wird (Peer 2007), müssen weitere Untersu-
chungen klären.

1.2.4.4 Prognose und Stadieneinteilung


Das klassische KS tritt häufig erst im hohen Lebensalter und mit langsamer Progre-
dienz auf. Die Patienten (überwiegend Männer) versterben meist mit wenigen Tu-
moren an den Füßen/Beinen aufgrund anderer, altersbedingter Erkrankungen. In
Einzelfällen werden jedoch auch massive Tumorentwicklungen, mit Befall des
lymphatischen Systems sowie viszeraler Organe beobachtet, die unbehandelt rasch
zu letalen Komplikationen des KS führen können.
Bei iatrogenen KS spielen Art und Intensität der Immunsuppression eine wichtige
Rolle. Kann die Immunsuppression, z.B. bei Organtransplantierten, reduziert wer-
den, kann es zu einer kompletten Remission des KS kommen.
Das HIV-assoziierte KS besitzt eine außerordentlich variable Dignität (Douglas
2007). Neben einzelnen, über Jahre hinweg stationären Läsionen finden sich fulmi-
nante Verläufe, die unbehandelt binnen weniger Wochen zum Tod führen. Nach
Serraino et al. (2010) versterben im HAART-Zeitalter 3,1% aller AIDS-Patienten
am KS. Neu ist die Beobachtung, dass Cannabinoide über ihren Einfluss auf das
HHV-8 zur Manifestation und Progression des KS beitragen können (Zhang 2007).
Durch die antiretrovirale Therapie hat sich die Prognose erheblich verbessert. Selbst
bei Patienten mit ausgeprägter viszeraler Beteiligung wurden Vollremissionen (ohne
zusätzliche Behandlung!) beobachtet.
Die 1997 überarbeitete Stadieneinteilung des HIV-assoziierten KS (Tabelle 1) wur-
de von einer italienischen Arbeitsgruppe an die veränderten Verhältnisse der
HAART-Ära angepasst (Nasti 2003). Die Änderungen sind jedoch noch nicht vali-
diert und nicht international anerkannt. Wesentlich ist vermutlich der Wegfall der
CD4-Zellzahlen als prognostischer Faktor. Nach den sonstigen von der ACTG vor-
gegebenen Kriterien unterscheidet die italienische Arbeitsgruppe KS-Patienten mit
guter Prognose (T0S0, T1S0, T0S1) von solchen mit schlechter Prognose (T1S1).
8 1.2.4 Kaposi-Sarkom

Tabelle 1. Stadieneinteilung des HIV-assoziierten epidemischen Kaposi-Sarkoms (KS)


(nach der AIDS Clinical Trial Group/ACTG, Krown 1997 und Nasti 2003)
Frühstadium Spätstadium

wenn alle folgenden Bedingungen wenn eine einzige der folgenden Bedingungen zu-
erfüllt sind: trifft:
1. Tumor (T): 0 1.Tumor (T): 1
KS auf Haut und/oder Lymphknoten Pulmonales oder gastrointestinales KS; ausgedehnter
beschränkt; allenfalls minimale oraler Befall; Tumor-bedingte Ödeme oder Ulzeratio-
orale Beteiligung (nicht erhabene nen
Läsionen am harten Gaumen)

2. Immunstatus* (I): 0 2. Immunstatus* (I): 1


CD4-Zellen > 200/µl CD4-Zellen < 200/µl

3. Symptome (S): 0 3. Symptome (S): 1


Keine opportunistischen Infektio- In der Anamnese opportunistische Infektionen,
nen, kein Mundsoor, keine B- Mundsoor, malignes Lymphom oder HIV-assoziierte
Symptomatik der HIV-Infektion neurologische Erkrankungen, B-Symptomatik der
HIV-Infektion (= unklares Fieber, Nachtschweiß oder
Diarrhoen, die länger als zwei Wochen anhalten,
Gewichtsverlust von > 10 %)

Gute Prognose*: Schlechte Prognose*:


T0S0, T1S0, T0S1 T1S1
(* Nach Nasti 2003 hat die CD4-Zellzahl keine prognostische Relevanz für den KS-Verlauf)

1.2.4.5 Therapie
Für die KS-Behandlung werden die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Dermatolo-
gische Onkologie (in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krebsgesellschaft und der
AWMF) empfohlen. In der Überarbeitung 2008 wurden erstmals Angiosarkome und
das Kaposi-Sarkom zusammengefaßt (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/
AWMF/ll/032-025.htm). Übersichtsarbeiten zur KS-Therapie: Yarchoan 2005, Al-
denhoven 2006, Vanni 2006. Wird bei unbehandelten HIV-Patienten ein KS diag-
nostiziert, sollte in jedem Fall eine HAART eingeleitet werden. Bei Abfall der HI-
Viruslast und Immunrekonstitution stabilisiert sich das KS oft oder heilt sogar ganz
ab. In einer Studie an 22 Patienten waren die KS-Läsionen nach 40 Monaten bei 18
Patienten komplett und bei 2 partiell abgeheilt – bei nur 2 Patienten waren die Tu-
moren progredient (Cattelan 2005).
Die klinische Erfahrung, dass sich KS unter einer Proteaseinhibitoren (PI)-haltigen
HAART auch dann zurückbilden, wenn sich die immunologische Situation des Pati-
enten noch nicht maßgeblich verbessert hat, könnte durch eine direkte antiprolifera-
tive Wirkung der PIs Indinavir und Saquinavir erklärt werden (Sgadari 2002). Auch
für Ritonavir wurde eine direkte antitumorale Wirkung nachgewiesen (Pati 2002).
Für die nicht nukleosidischen Hemmer der reversen Transskriptase (NNRTIs) wur-
den derartige direkte Effekte bislang nicht gezeigt. Mehrere Untersuchungen kamen
allerdings zu dem Ergebnis, dass HAART mit und ohne PIs in der Verhinderung und
der Therapie des KS gleichermaßen effektiv ist (Portsmouth 2003, Grabar 2006,
Martinez 2006).
1. Tumoren 9

Abhängig von den klinischen Stadien des HIV-assoziierten KS (siehe Tab.1) stehen
darüber hinaus folgende Behandlungsmethoden zur Verfügung:
• Frühstadium nach ACTG: Lokaltherapeutische Maßnahmen (s. d.). Bei
einsetzender Progredienz: Interferon-α kombiniert mit HAART oder
Anthrazykline (pegyliertes liposomales Doxorubicin).
• Spätstadium nach ACTG: liposomale Anthrazykline, die dem früheren
„Goldstandard“ ABV überlegen sind (Di Trolio 2006); evtl. Interferon-
α kombiniert mit HAART, bei der Versagen Anthrazykline Paclitaxel.

Lokaltherapie
Die Vorteile der Lokaltherapie sind ambulante Durchführbarkeit, eine meist gute
Verträglichkeit und eine deutliche Reduktion der Kosten. Eingesetzt werden je nach
Größe und Lokalisation der Tumoren: Kryochirurgie, Vinca-Alkaloide, Bleomycin
oder Interferone intraläsional, Röntgenweichstrahltherapie, schnelle Elektronen,
Kobalt-Bestrahlung (fraktioniert), Retinoide (9-cis-Retinsäure, Alitretinoin, Bods-
worth 2001, Duvic 2000), Imiquimod Creme (Rosen 2006, Celestine Schartz 2007,
Babel 2008), Camouflage und lokale Kompressionstherapie (Brambilla 2006). In
Tumoren der Mundschleimhaut wird neben intrafokalem Vinblastin auch 3 % Sodi-
umtetradecylsulfat (mit vergleichbaren Erfolgsraten) injiziert (Ramirez-Amador
2002).
Da das KS eine multilokuläre Systemerkrankung ist, beschränkt sich die operative
Therapie auf diagnostische Exzisionsbiopsien und die palliative Beseitigung kleiner,
kosmetisch auffälliger Tumoren. Da die Tumoren oft weiter als klinisch sichtbar in
die Umgebung reichen und lokale Traumata zu neuen Tumoren führen können
(Köbner-Phänomen, Jabr 2005), ist mit Randrezidiven bzw. Rezidiven in loco zu
rechnen. Dies kann mit einer Strahlentherapie vermieden werden, bei der das Be-
strahlungsfeld 0,5-1,0 cm über die Tumorgrenzen hinaus reicht und auch die sich in
Gefäßlogen ausbreitenden Tumorzellen erreicht. Das KS ist ein auffallend strahlen-
sensibler Tumor. Für die Bestrahlung oberflächlicher makulöser oder plaqueförmi-
ger KS werden Röntgenweichstrahlen in einer Gesamtdosis von 20-30 Gy benötigt
(Einzeldosen 4-5 Gy, Fraktionierung 3x/Woche). Bei großflächigen KS mit Ödemen
und/oder Lymphknotenbeteiligung sind die in der Dermatologie eingesetzten wei-
chen Röntgenstrahlen nicht geeignet. Solche Tumoren können mit schnellen Elek-
tronen (5x2 Gy pro Woche) bis zu einer Gesamtzielvolumendosis von 40 Gy be-
strahlt werden.
Die lokale Chemo- und Immuntherapie hat gegenüber systemischen Anwendungen
den Vorteil geringer bis fehlender systemischer Nebenwirkungen. Im Tumor können
hohe, direkt antiproliferativ wirksame Wirkstoffkonzentrationen von Interferonen
und Chemotherapeutika erzielt werden.

Chemotherapie
Chemotherapien bergen für HIV-Infizierte ein erhöhtes Risiko schwerer opportunis-
tischer Infektionen, aber auch der Myelosuppression mit vermehrtem Bedarf an
Bluttransfusionen und/oder Erythropoetin. Chemotherapien werden daher erst bei
klinischer Symptomatik (z. B. Schmerzen), rascher Tumorprogression oder viszera-
lem Befall eingeleitet. Dabei ist auch bei noch gutem Immunstatus eine PCP- und
10 1.2.4 Kaposi-Sarkom

Toxoplasmoseprophylaxe mit Cotrimoxazol (l x 480 mg/Tag oder 3 x 960 mg/ Wo-


che) erforderlich.
Liposomale Anthrazykline zeigen beim KS die höchsten Remissionsraten (Di Trolio
2006). Pegyliertes liposomales Doxorubicin (Caelyx®) in einer Dosis von 20 mg/m2
i.v. alle 2-3 Wochen führt bei bis zu 80 % zu einer partiellen Remission. Gastroin-
testinale KS sprechen auf liposomales Doxorubicin besonders gut an (73 % CR, 27
% PR) (Hernandez-Morales 2005). Die Hauttumoren der gleichen Patienten ver-
schwanden nur in 13 % komplett und in weiteren 40 % partiell. Unter 40 mg/m²
liposomalem Daunorubicin (DaunoXome®) i.v. alle 2 Wochen werden geringfügig
niedrigere Remissionsraten erreicht (Rosenthal 2002, Osoba 2001).
In Studien zeigte liposomales Daunorubicin die gleiche und Doxorubicin eine höhe-
re Effizienz als eine frühere viel verwendeten Kombination aus Adriamycin, Bleo-
mycin und Vincristin (ABV-Schema). Die KAAD bestätigte die Verträglichkeit und
Effizienz einer simultanen Therapie des KS mit liposomalem Doxorubicin und
HAART (Lichterfeld 2005). Bei 81 % von 54 Patienten mit fortgeschrittenem KS
wurde – im Mittel nach 8 Wochen – eine komplette Remission erreicht. Die wich-
tigsten Nebenwirkungen der Anthrazykline sind Neutropenien sowie Anämien. Sie
treten meist nach 8-10 Zyklen auf. Beachtet werden sollte auch die Kardiotoxizität,
die jedoch erst bei langfristiger Gabe (kumulative Dosen ab 450 mg Doxorubicin)
auftritt. An Händen und Füßen können sehr schmerzhafte makulöse Erytheme (pal-
moplantare Erythrodysästhesie) auftreten (Lorusso 2007).
Auch Paclitaxel (Taxol®) ist ein sehr effektives Medikament zur Behandlung des KS
(Tulpule 2002). Die empfohlene Dosis liegt bei 100 mg/m² über 3-4 Stunden i.v. alle
2 Wochen. Es werden partielle Remissionen bei bis zu 60 % der Patienten erreicht.
Paclitaxel ist knochenmarktoxisch und führt fast immer zur Alopezie, oft schon nach
der ersten Gabe. Die Patienten sollten hierüber unbedingt informiert werden. Ein
sorgfältiges Therapiemonitoring ist v.a. bei HIV-infizierten Patienten indiziert, da
unklar ist, ob antiretrovirale Medikamente die Paclitaxel-Toxizität steigern können.
Paclitaxel wirkt über eine Störung der strukturellen Reorganisation der intrazellulä-
ren Mikrotubuli (Blagosklonny 2002).
Paclitaxel kann auch bei Patienten erfolgreich eingesetzt werden, bei denen unter
einer Anthrazyklintherapie eine Tumorprogredienz aufgetreten ist. Ebenfalls als
Rezidiv-Behandlung (nach Anthrazyklin- oder Paclitaxeltherapie) geeignet ist nied-
rig dosiertes, orales Etoposid (Evans 2002).
Zur Therapie des IRIS-assoziierten Kaposi-Sarkoms wird wegen der raschen Pro-
gredienz primär eine Chemotherapie unter Beibehaltung der antiretroviralen Thera-
pie empfohlen.
1. Tumoren 11

Tabelle 2: Empfehlung zur systemischen KS-Therapie (Wertung der einzelnen Therapeu-


tika im Text, zu Details s. a. Leitlinie der AWMF.

Therapeuti- Dosierung Voraussetzung Remissions- Nebenwirkungen


kum Rate

6
IFN-α (2a,b) 3-6x 10 I.E. CD4 >200 /µl; 40 – 50 % Fieber
® s.c. oder i.m. Selten: Myalgien,
(Roferon ) T1, I0, S0-1
3x/Woche, Arthralgien,
(Krown 2002) (Dosis je nach (Stadien siehe Depressionen
Verträglichkeit Tabelle 1))
Zytopenie!
steigern) HAART
Pegyliertes 50 µg s.c. Wie IFN-α (2a,b) ? Wie IFN-α (2a,b)
IFN-α 2b* 1 x wöchentlich aber besser ver-
®
(PegIntron ) träglich
Off-label-use
2
(Pegyliertes) 20 mg/m i.v. KS-Stadium: 60 - 80 % Neutropenie
Liposomales alle 2 Wochen T1, I0, S0-1 Anämie, myelo-
Doxorubicin und kardiotoxisch
®
(Caelyx ) Selten: Hitzegefühl
(Martin-Carbo- Atemnot
nero 2004, Di Rückenschmerzen
Trolio 2006) Palmoplantare
Erythrodysästhesie
2 ®
Liposomales 40 mg/m i.v. T1, I1, S0-1 etwa 60 % Siehe Caelyx
Daunorubicin alle 2 Wochen
®
(DaunoXome )
Paclitaxel 100 mg/m² i.v. T1, I1, S0-1 50 - 60 % Neutropenie, peri-
®
(Taxol ) alle 2 Wochen phere Neuropa-
Erfolglose Vorthe-
oder rapie mit Anthra- thie, allergische
Hautreaktionen,
(Tupule 2002, 135 mg/m i.v.
2 zyklinen und oder
Alopezie, Interakti-
IFN
Stebbing 2003) alle 3 Wochen onen mit ART!
Selten: Hypotonie,
EKG-Veränderun-
gen, Off-label-use
*Pegyliertes IFN-α 2b ist bisher nur zur Behandlung der chronischen Hepatitis C zugelassen.

Immuntherapie
Mit Interferonen (IFN-α 2a, IFN-α 2b, IFN-β) werden sowohl beim klassischen wie
auch beim HIV-assoziierten KS Remissionsraten von 45-70 % erreicht. Neben der
immunmodulierenden Wirkung induzieren die Interferone in Tumorzellen die Apop-
tose und führen über die Hemmung der Angiogenese zu einer verminderten ß-FGF-
Expression und damit zu einer Hemmung der Proliferation.
Standardisierte Behandlungsschemata existieren derzeit nicht und eine Reihe von
Autoren tendiert aufgrund vergleichender Therapiestudien primär zu Chemotherapie
des KS (Kreuter 2006, Crown 2007). Es werden meist Tagesdosen von 3-6 Mio. IE
s.c. mit HAART kombiniert (Krown 2002). Mit einsetzender Remission (Stopp des
Tumorwachstums, Abflachen der Tumoren, Verlust der lividroten Färbung, Wechsel
in bräunliche Farbtöne) kann Interferon auf 3x/Woche reduziert werden. Komplette
Remissionen sind frühestens nach 6-8 Wochen (oft erst deutlich später) zu erwarten.
In Kombination mit HAART (Krown 2002) kann, die Interferondosis und damit die
12 1.2.4 Kaposi-Sarkom

Rate unerwünschter Wirkungen (vor allem Fieber und grippeähnliche Beschwerden)


weiter reduziert werden (z.B. auf 1 Mio. IE /Tag s.c.). Die gelegentlich zu beobach-
tenden depressiven Verstimmungen, die in Einzelfällen bis zu Suizidgefahr führen
können, scheinen dosisunabhängig aufzutreten.
Zur Anwendung des pegylierten IFN-α 2b gibt es bisher nur wenige Daten (Van der
Ende 2007, Ueno 2007). Beim klassischen KS (Thoma-Greber 2002, Di Lorenzo
2008) wurde es erfolgreich in einer s.c. Dosis von 50µg/Woche eingesetzt. Prinzi-
piell ist durch diese Applikationsform mit einer Verbesserung der Wirksamkeit zu
rechnen.
Die Effektivität der Interferone ist abhängig vom zellulären Immunstatus. Bei mehr
als 400 CD4-Zellen/µl liegen die Remissionsraten bei über 45 %, bei weniger als
200 CD4-Zellen/µl bei nur 7 %. Prognostisch bedeutsam sind auch die endogenen
IFN-α-Spiegel, die im fortgeschrittenen Stadium der HIV-Infektion deutlich erhöht
sind und zu einem geringeren Ansprechen auf exogen appliziertes IFN-α führen.
Als Kriterien für die Interferon-Indikation gelten daher im frühen Stadium der HIV-
Infektion: CD4-Zellen über 200/µl und endogene Interferon-α-Spiegel < 3 U/ml.
IFN-γ führt zur Tumorprogression und gilt als kontraindiziert.
Neben der Chemotherapie des IRIS-assoziierten KS wurde erstmals auch eine Wirk-
samkeit des Interferons bei dieser besonderen KS-Art gezeigt (Ueno 2007).

Neue Therapeutika zur Behandlung des KS


Seit bekannt ist, dass das Humane Herpesvirus-8, verschiedene Zytokine und die
Neo-Angiogenese eine wichtige Rolle bei der Entstehung des KS spielen, befindet
sich eine ganze Reihe von Substanzen in der klinischen Prüfung (Dittmer 2007).
Beim iatrogenen KS organtransplantierter Patienten werden neue, antiproliferativ
wirksame Immunsuppresiva (Sirolimus u.a.) bezgl. ihrer Wirksamkeit überprüft
(Stallone 2005). Aufgrund der durch die antiretrovirale Therapie abnehmenden KS-
Inzidenz bei HIV-Infizierten (Franceschi 2008), ist jedoch in absehbarer Zeit nicht
mit verlässlichen Studienergebnissen zu rechnen. Tabelle 3 listet einige der neuen
Therapieansätze ohne weitere Wertung auf.
Verlaufskontrollen/Nachsorge
Bei einzelnen kutanen und langsam progredienten Kaposi-Sarkomen bestimmt meist
die HIV-Infektion mit den notwendigen Kontrollen der HAART die Nachsorge-
Intervalle. In Einzelfällen kann es jedoch auch bei noch gutem Immunstatus (CD4-
Zellen über 400/µl) und niedriger HI-Viruslast zu einer raschen Tumorprogression
mit Organbeteiligung kommen. Nach erfolgreicher Tumorremission werden daher
dreimonatliche Kontrollen des klinischen Ausbreitungsgrades an Haut, Schleimhäu-
ten und den Lymphknoten sowie 6- bis 12-monatliche Kontrollen der Lunge (Rönt-
gen-Thorax) und des Gastrointestinaltraktes (okkultes Blut, Sonografie, ggf. Endo-
skopie) empfohlen. Evidenzbasierte Daten zur Nachsorge liegen für das KS bisher
jedoch nicht vor.
1. Tumoren 13

Tabelle 3: Weitere Therapieansätze

Wirkprinzip Pharmaka Referenz


Angiogenese-Hemmung Docetaxel Lim 2005
Metalloproteasen-Inhibitoren Dezube 2006
Aromatische Retinoide 9-cis-Retinsäure, oral Aboulafia 2003
Liposomales Tretinoin, oral Bernstein 2002
Alitretinoin Gel, topisch Duvic 2000, Bodsworth 2001
Hormonelle Wirkstoffe Urinäres HCG, bzw. HCG- Pfeffer 2002
Fraktionen
Antivirale Substanzen Cidofovir, Valganciclovir, u.a. Yarchoan 2005, Casper 2008
gegen HHV-8
Tyrosinkinasehemmer Sorafenib (Nexavar®) , Imati- Ardavanis 2008
nib
PDGF-Rezeptor PDGFR/ Koon 2005
c-kit Inhibitor Glivec®
Immunsuppressiva Sirolimus, Everolimus Marco d F 2010, Stallone 2005,
Campistol 2007
Chemotherapeutika Etoposid Olweny 2005, Evans 2002
Vinorelbin Nasti 2000
Irinotecan Vaccher 2005
Emoxyl Ruboxyl Korman 2004
Gemcitabin Strother 2010

1.2.4.6 Literatur

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© BBS-Verlag Wiesbaden
1.2 Maligne Tumoren 1

1.2.5 Kutane Lymphome


von <Reinhard Dummer, Antonio Cozzio und Mirjam Beyeler>

Inhalt
Einleitung und Klassifikationen
1.2.5.1 Kutane T-Zell-Lymphome (CTCL)
Mycosis fungoides (MF) und Varianten
Follikulotrope MF
Pagetoide Reticulose
Elastolytisches Lymphom (granulomatous slack skin)
Sézary-Syndrom (SS)
CD30+ lymphoproliferativen Erkrankungen
Primär kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom
Lymphomatoide Papulose (LyP)
Therapie CD30+ lymphoproliferativer Erkrankungen (Dummer 2003)
Subkutanes pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom (SPTZL)
Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ
Primär kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht spezifiziert
Primär kutanes aggressives epidermotropes CD8+ T-Zell-Lymphom (provisorisch)
Kutanes γ/δ T-Zel-Lymphom (provisorisch)
Primär kutanes klein- und mittelgroßzelliges pleomorphes T-Zell-Lymphom (proviso
risch)
1.2.5.2 Kutane B-Zell-Lymphome (CBCL)
Primäre kutane Marginalzonen B-Zell-Lymphome
Primär kutane Keimzentrums-Lymphome
Primär kutanes diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom
Leg type
Andere Typen
Primär kutanes intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom
Therapie kutaner B-Zell-Lymphome (CBCL)
Primäre kutane Marginalzonen B-Zell-Lymphome und Keimzentrumslymphome
1.2.5.3 Hämatologische Vorläuferneoplasien (Precursor hematologic neoplasm)
CD4+, CD56+ hematodermische Neoplasie
1.2.5.4 Nachsorge bei kutanen Lymphomen
1.2.5.5 Zusammenfassung

Die kutanen Lymphome gehören zur Gruppe der extranodalen Non-Hodgkin-


Lymphome. Hinter den Lymphomen des Gastrointestinaltrakts (MALT-Lymphome,
Mucosa-assoziiertes lymphoid tissue) sind sie die zweithäufigsten in dieser Gruppe.
Die Inzidenz wird auf etwa 1 neue Erkrankung pro 100.000 Einwohner pro Jahr ge-
schätzt. Primär kutane Lymphome entstehen definitionsgemäß in der Haut und blei-
ben in der Regel über längere Zeit auf das Hautorgan beschränkt. Unter sekundären
kutanen Lymphomen versteht man Manifestationen von nodalen oder anderen
extranodalen Lymphomen, die die Haut ebenfalls mitbefallen können. Die Erkran-
kungsgruppe der primär kutanen Lymphome erfasst ein breites Spektrum lympho-
proliferativer Erkrankungen mit unterschiedlichem klinischen und histologischen
Bild und unterschiedlicher Pathogenese.
2 1.2.5 Maligne Lymphome

Diagnostik
Bei einem klinischen Verdacht auf ein Hautlymphom sind histologische, immunhis-
tologische und molekularbiologische Untersuchungen unerlässlich (Tab. 1). Trotz
der Anwendung moderner molekularbiologischer Methoden ist und bleibt die klini-
sche Beurteilung des Patienten für die endgültige Diagnose entscheidend. Deshalb
müssen bei der konkreten Diagnosestellung Dermatologen eng mit anderen Fachdis-
ziplinen wie Hämato-Onkologen und Pathologen zusammenarbeiten.

Tabelle 1: Diagnostik bei kutanen Lymphomen


Untersuchungen Bemerkungen
Anamnese Dauer, Art, Ausdehnung und Evolution
der Hautmanifestationen
Klinische Genauer Hautbefund (evtl. Erhebungs-
Untersu- bogen oder Fotodokumentation)
chung Lymphknoten-Status
Palpation von Leber und Milz
Apparative Sonographie: Abdomen, Lymphknoten Bei MF (Stadium I) und lymphoma-
Diagnostik Röntgen: Thorax in 2 Ebenen, ggf. CT toider Papulose nicht zwingend
notwendig
Laborunter- Komplettes Routinelabor (BSG, Blutbild, Bei B-Zell-Lymphomen:
suchungen Differenzialblutbild, Leberenzyme, Nie- Evtl. Knochenmarkbiopsie
renwerte, LDH, Elektrolyte) Evtl. Immunelektrophorese aus
Evtl. bei aus dem Ausland zugewander- Serum und Urin
ten Pat.: HTLV-Serologie Bei erythrodermischen T-Zell-
Lymphomen:
Blutausstrich auf Sézary-Zellen
CD4/CD8 Ratio, Bestimmung der
CD4+CD7-, CD4+CD26-Zellen,
Klonalitätsnachweis im Blut (Sou-
thern blot oder PCR), Knochen-
markbiopsie ist i.d.R. nicht indiziert
Biopsie Routinehistologie Molekularbiologische Diagnostik
Immunhistologie Bei B-Zell-Lymphomen:
Zusätzlich Biopsien von vergrößerten Southern blot oder PCR
Lymphknoten und Organen Bei T-Zell-Lymphomen:
PCR für die T-Zellrezeptor-γ-Kette

Stadieneinteilung
Zur Stadieneinteilung der Mykcosis fungoides (MF) und des Sezary Syndroms (SS)
wird die TNM-Klassifikation verwendet, die auch gewisse prognostische Bedeutung
hat (Tab. 2). Insbesondere für die MF gilt, dass die frühen Stadien (IA–IIA) in der
Regel eine sehr gute Prognose aufweisen mit mittleren Überlebenszeiten von ca.
zehn bis 20 Jahren. Für andere Lymphomtypen ist diese T-Klassifikation schlecht
geeignet. Ein internationaler Vorschlag für diese Lymphome wurde von der ISCL
(International Society of cutaneous lymphomas) 2006 erarbeitet (zur Publikation
eingereicht). Die N Kategorie ist ebenfalls klinisch nicht optimal (z.B. N2: Klinisch
unauffällige Lymphknoten werden nicht biopsiert).
1.2 Maligne Tumoren 3

Tabelle 2: TNM Stadieneinteilung für Mycosis fungoides und Sézary Syndrom


Kategorie Definition
T: Haut
T1 Ekzematöse (Patch) Herde, Plaques:<10% Körperoberfläche
T2 Ekzematöse (Patch) Herde, Plaques:>10% Körperoberfläche
T3 Tumoren (mehr als einer)
T4 Erythrodermie
N: Lymphknoten
N0 Klinisch keine Lymphknoten palpabel
N1 Palpable Lymphknoten; histologisch kein Anhalt für CTCL
N2 Klinisch keine vergrößerten Lymphknoten; histologisch Infiltrate eines T-
Zell Lymphoms
N3 Palpable Lymphknoten; histologisch Infiltrate eines T-Zell Lymphoms
B: Peripheres
Blut
B0 Keine atypischen Lymphozyten im peripheren Blut (<5%)
B1 Atypische Lymphozyten im peripheren Blut (>5%)
M: Viszerale
Organe
M0 Keine Beteiligung viszeraler Organe
M1 Histologisch gesicherte viszerale Beteiligung

Stadium T N M
IA 1 0 0
IB 2 0 0
IIA 1/2 1 0
IIB 3 0/1 0
III 4 0/1 0
IVA 1-4 2/3 0
IVB 1-4 0-3 1

Klassifikation
2005 entstand nach mehreren Konsensus-Treffen von Vertretern der WHO- und der
EORTC-Klassifikation eine neue, sog. WHO-EORTC-Klassifikation. Es wurden
dabei vor allem die unterschiedliche Klassifikation von seltenen CTCL, welche
nicht der Mycosis fungoides oder dem Sézary-Syndrom zuzuordnen waren, die
Klassifikation der CD30+ Lymphome sowie die Terminologie und Klassifikation
der CBCL vereinheitlicht (Tab. 3), (Willemze 2005, Burg 2005). Die neue Klassifi-
kation berücksichtigt neben Morphologie auch das klinische Verhalten. Etwa 95%
der CL lassen sich damit erfassen.
4 1.2.5 Maligne Lymphome

Tabelle 3: WHO-EORTC Klassifikation der kutanen Lymphome


Kutane T-Zell- und NK-Zell-Lymphome Kutane B-Zell-Lymphome
Mycosis fungoides (MF) Primäre kutane Marginalzonen B-Zell-
Lymphome
Mycosis fungoides-Varianten Primäre kutane Keimzentrumslym-
Follikulotrope MF phome
Pagetoide Retikulose Primär kutanes diffus-großzelliges B-
Zell-Lymphom (leg type)
Granulomatous slack skin
Primär kutanes diffus-großzelliges B-
Zell-Lymphom, andere Typen
Sézary-Syndrom Primär kutanes intravaskuläres großzel-
liges B-Zell-Lymphom
Adult T-cell leukemia/lymphoma (HTLV+)
Primär kutane CD30+ lymphoproliferative Erkran- Hämatologische Vorläuferneoplasien
kungen (Precursor hematologic neoplasm)
Primär kutanes anaplastisches großzelliges CD4+, CD56+ hematodermische Ne-
Lymphom oplasien (früher blastäre NK-Zell-
Lymphomatoide Papulose Lymphome)
Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom
Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ
Primär kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht
spezifiziert
Primär kutanes aggressives epidermotropes CD8+
T-Zell-Lymphom (provisorisch)
Kutanes γ/δ T-Zell-Lymphom (provisorisch)
Primär kutanes klein- und mittelgroßzelliges pleo-
morphes T-Zell-Lymphom (provisorisch)

1.2.5.1 Kutane T-Zell-Lymphome (CTCL)


Mycosis fungoides (MF) und Varianten
Klinik
Die MF tritt meist erst im 4.-7. Lebensjahrzent unter Bevorzugung des männlichen
Geschlechtes auf. Sie manifestiert sich zunächst in Form von fleck(patch)-förmigen,
ekzematösen oder poikilodermatischen Hautveränderungen (klinisches Patch-
Stadium, Abb. 1), die sich nach jahrelanger Bestandsdauer zu plattenartigen Infiltra-
ten (Plaque Stadium) und später dann auch zu Tumoren (Tumorstadium, Abb. 2)
entwickeln können. Eine Beteiligung von Lymphknoten, inneren Organen oder Kno-
chenmark ist - wenn überhaupt - erst im fortgeschrittenen Stadien nachzuweisen.
Neben Patches, Plaques und Tumoren treten bei einigen Patienten besondere klini-
sche Erscheinungsbilder auf wie Mucinosis follicularis (insbesondere bei der folli-
kulären Sonderform), Hyper- oder Hypopigmentierungen. Nur selten tritt die MF
uniläsional auf.
1.2 Maligne Tumoren 5

Abb. 1: Mycosis fungoides. Patch-Stadium Abb. 2: Mycosis fungoides. Tumor-Stadium

Histologie
Initial- oder Patchstadium
Bandförmiges, perivaskulär betontes lymphozytäres Infiltrat in der oberen Dermis.
Einzelzell-Epidermotropismus, Aufreihen der Infiltratzellen entlang der dermoepi-
dermalen Junktionszone (Abb. 3).

Abb. 3: Mycosis fungoides, Histopathologie, Patch-Stadium


6 1.2.5 Maligne Lymphome

Infiltratives oder Plaquestadium


Diffuses dichtes Infiltrat atypischer lymphoider Zellen mit zerebriformen Kernen im
oberen Korium, ausgeprägter Epidermotropismus mit Bildung sog. Pautrier’scher
Ansammlungen/Mikroabszesse, Akanthose, Hyper- und Parakeratose.
Tumorstadium
Meist zeigt sich ein diffuses oder noduläres Inifltrat großer pleomorpher Tumorzel-
len mit relativ hoher mitotischer Aktivität, Verlust der epidermotropen Infiltratkom-
ponente.
Follikulotrope MF
Klinik
Typischerweise ist die Kopf-Hals-Region betroffen. Die Herde sind oft mit Haarver-
lust verbunden. Das klinische (und histologische) Bild entspricht häufig einer Muci-
nosis follicularis. Die follikulotrope Variante der MF scheint aggressiver zu sein als
die nicht follikulotrope, klassische Mycosis fungoides.
Histologie
Hier findet sich histologisch ein follikulotropes lymphozytäres Infiltrat, das häufig
die Epidermis nicht befällt. Wenn keine Mucinosis follicularis vorliegt, wird die
Variante auch pilotrope MF genannt.
Pagetoide Reticulose
Klinik
Die pagetoide Reticulose ist eine Variante der Mycosis fungoides mit überwiegend
intraepithelialer Expansion des malignen T-Zell-Klons. Unterschieden wird der lo-
kalisierte Typ (Woringer-Kolopp, Abb. 4) mit einer sehr guten Prognose von einer
disseminierten Form (Ketron-Goodman), die oft einen sehr aggressiven Verlauf auf-
weist und wahrscheinlich einem aggressiven CD8-positiven CTCL, wie von Berti et
al (1999) beschrieben, entspricht.

Abb. 4: Pagetoide Retikulose (lokalisiert, Typ Woringer-Kolopp)


1.2 Maligne Tumoren 7

Histologie
Die Durchsetzung der akanthotisch verbreiterten Epidermis mit großen atpyischen
lymphoiden Zellen stellt das Hauptmerkmal dar. In der Übersichtsvergrößerung fin-
det sich eine breitbasige Akanthose. Die mittelgroßen bis großen lymphoiden Zellen
zeigen einen prominenten chromatindichten, oftmals eingebuchteten (engl. convolu-
ted) Kern und weisen einen charakteristischen, in der H&E Färbung optisch leeren
Zytoplasmasaum auf. Mitosen sind selten. Die Tumorzellen sind in der Regel groß
und weisen hyperchromatische und zerebriforme Kerne auf. Die Tumorzellen kön-
nen CD4- oder CD8-positiv sein und entweder T-Zellrezeptoren des Alpha-beta-
oder des Gamma-delta-Typs tragen.

Elastolytisches Lymphom (granulomatous slack skin)


Klinik
Diese seltene Erkrankung ist charakterisiert durch progressive Bildung von schlaffen
Hautfalten vor allem in den Beugeregionen, ähnlich einer Cutis laxa (Abb. 5).
Die Hautveränderun-
gen können von pla-
que-artigen Läsionen
an anderen Hautstellen
begleitet werden. Ur-
sprünglich wurde eine
Autoimmunerkrankung
als Ätiologie vermutet.
Es können jedoch klo-
nale T-Zellen nachge-
wiesen werden. Gele-
gentlich kann das elas-
tolytische Lymphom in
ein höher-gradiges
CTCL übergehen.

Abb. 5: Elastolytisches
Lymphom
8 1.2.5 Maligne Lymphome

Histologie
Frühe Läsionen zeigen ein bandförmiges Infiltrat in der papillären Dermis, welches
überwiegend aus kleinen Lymphozyten mit chromatindichten Kernen ohne wesentli-
che Atypien besteht. In fortgeschritteneren Stadien durchsetzen kleine bis mittelgro-
ße lymphoide Zellen mit teils zerebriformen Kernen die gesamte Dermis und gele-
gentlich auch das subkutane Fettgewebe. Zahlreiche mehrkernige Riesenzellen mit
randständigen, kranzartig angeordneten Kernen (ca. 10-30 Kerne pro Riesenzelle)
sind erkennbar, welche elastische Fasern und lymphozytäre Zellen phagozytieren
(Elastophagocytose und Emperipolesis). In der Elastica-Van Gieson-Färbung wird
der nahezu vollständige Verlust an elastischen Fasern im Bereich der Infiltrate deut-
lich.
Therapie (Dummer 2003)
Für die MF und ihre Sonderformen wird eine stadiengerechte, eher zurückhaltende
Therapie empfohlen (Level of evidence III). Im Rahmen einer prospektiv randomi-
sierten Studie wurden 103 Patienten mit Mycosis fungoides untersucht. Sie erhielten
entweder eine Ganzkörperbestrahlung mit schnellen Elektronen (30Gy) in Kombina-
tion mit einer Polychemotherapie oder verschiedene – dem Krankheitsstadium an-
gepasste – Lokaltherapien einschließlich Fototherapie oder Mechloretamin (Stick-
stoff-Lost, HN2). In späteren Stadien konnten auch Radiotherapien oder Methotre-
xat (MTX) eingesetzt werden. Diese Studie zeigte, wie erwartet, eine höhere Res-
ponse-Rate bei der aggressiven Behandlung mit Radiotherapie und Chemotherapie.
Allerdings war diese Behandlung mit ernsten Nebenwirkungen verbunden und hatte
keinen Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit (Kaye 1989).
In frühen Stadien stehen lokale Therapieverfahren im Vordergrund: Topische Ste-
roide, PUVA (Psoralen plus UVA), lokal applizierte Zytostatika wie Mechloretha-
min, BCNU oder eine Radiotherapie mit schnellen Elektronen bzw. eine Röntgen-
weichstrahltherapie (Trautinger 2006).
Die lokal applizierten Zytostatika werden in den USA und in skandinavischen Län-
dern häufig eingesetzt, in Mitteleuropa jedoch selten. Hier ist die PUVA Therapie
die bevorzugte Behandlungsoption (Details siehe Kapitel 17.3).
In fortgeschrittenen Stadien bieten sich kombinierte lokale und systemische Thera-
pien an, z.B. eine Kombination aus PUVA mit Retinoiden oder rekombinantem In-
terferon-alpha (Stadler 1998). Das in den USA und in Europa registrierte Retinoid
Bexaroten (Tagretin®) ist in allen Tumorstadien wirksam (300mg/m2, individuelle
Therapiedauer je nach Vertragen der Therapie).
Bei lokalisierten Formen einschließlich der pagetoiden Retikulose wird eine Radio-
therapie empfohlen:
• Röntgenweichstrahltherapie: 6-10x2Gy, 30-50kV, 2x/Woche
• Schnelle Elektronen: 30-40Gy Gesamtdosis
In fortgeschrittenen Stadien kommt eine Therapie mit Fusimtoxime, Antikörpern
oder eine gut verträgliche Chemotherapie in Betracht (siehe Tab. 4).
1.2 Maligne Tumoren 9

Tabelle 4: Therapieempfehlungen bei MF und MF-Sonderformen


Stadien Empfohlene Therapie Empfohlene Therapie Kommentar
First line Second line
IA Beobachten Bexaroten Gel
PUVA Hexadecyphosphocoline-
Steroide Klasse III-IV Lösung
HN2/BCNU lokal
UVB/UVB narrow band
IA Radiotherapie: PUVA lokal
Sonder- Röntgenweichstrahltherapie IFN intraläsional
formen: oder Steroide Klasse III-IV
Uniläsio- schnelle Elektronen
nale MF, (Gesamtdosis 20-40Gy)
Pagetoi-
de Reti-
culose
I B – II A PUVA PUVA + IFN-α PUVA in Eu-
HN2/BCNU lokal ropa bevor-
zugt
II B PUVA + IFN und RT für Tumo- Niedrigdosiertes MTX
ren Orales Bexaroten
HN2/BCNU lokal Liposomales Doxorubicin
Ganzkörperbestrahlung mit
schnellen Elektronen
Denileukin diftitox
III * PUVA Niedrigdosiertes MTX
Orales Bexaroten
Photophorese Ganzkörperbestrahlung mit
schnellen Elektronen
Evtl. kombiniert mit IFN oder Chlorambucil/Steroid
MTX Röntgenfernbestrahlung
IV A PUVA + IFN Niedrigdosiertes MTX
Orales Bexaroten
Ganzkörperbestrahlung mit
schnellen Elektronen
Chlorambucil/Steroid
Röntgenfernbestrahlung
IV B PUVA + IFN Orales Bexaroten Evtl. Erhal-
Chlorambucil/Steroid Gemcitabine, Cladribine tungstherapie
mit PUVA+
Liposomales Doxorubicin CHOP-Polychemotherapie
IFN bei Errei-
Radiotherapie für Tumoren Denileukin diftitox chen einer
Alemtuzumab Remission
*Erythrodermatische MF: Radiotherapie (Röntgenweichstrahltherapie oder schnelle
Elektronen)

Sézary-Syndrom (SS)
Klinik
Das SS beginnt mit einer Erythrodermie (Rötung, Infiltration und ödematöser
Schwellung mit mehr oder weniger ausgeprägter Schuppung des gesamten Integu-
ments, Abb. 6), typischerweise mit Befall der Handflächen und der Fußsohlen.
10 1.2.5 Maligne Lymphome

Daneben finden sich atypische T-Zellen im Blutbild und eine generalisierte Schwel-
lung der Lymphknoten.
In einem Konsensuspa-
pier der International
Society for Cutaneous
Lymphomas (ISCL)
wurde festgehalten, dass
das Sézary-Syndrom
definiert ist durch eine
Erythrodermie und den
Nachweis von Tumor-
zellen im peripheren
Blut. Diese hämatologi-
sche Beteiligung lässt
sich morphologisch
(Nachweis von Sézary
Zellen im Blutausstrich
oder im Buffy coat mit-
tels Elektronenmikro-
skopie), immunphänoty-
pisch (CD4/CD8 Ratio
>10 oder CD4+/CD7- T-
Zellen >40%) oder mo-
lekularbiologisch (Nach-
weis eines T-Zell-Klons
mittels Southern blot
oder PCR, chromosoma-
le Alterationen) fassen
(Vonderheid 2002).

Abb. 6: Sezary Syndrom


Histologie
Beim Sézary-Syndrom findet sich ein epidermotropes diffuses, relativ dichtes band-
förmiges Infiltrat in der oberen Dermis mit einzeln oder in kleinen Ansammlungen
(sog. Pautrier'sche Mikroabszesse) gelegenen Lymphozyten in der Epidermis. Die
Lymphozyten weisen hyperchromatische, stark gekerbte, sog. zerebriforme Kerne
auf. Die Epidermis zeigt fokale Parakeratosen. Damit unterscheidet sie sich nicht
von der Mycosis fungoides. Immer wieder finden sich histologisch unspezifische
Veränderungen, die eine klare Zuordnung zu den CTCL nicht erlauben. Hier hilft
der molekularbiologische Nachweis des identischen T Zell Klons in Blut und Haut
weiter.
Therapie (Dummer 2003)
Beim Sézary-Syndrom ist die nebenwirkungsarme extrakorporale Photopherese in
Kombination mit Interferon-alpha wirksam. In Spätstadien kann auch eine palliative
Chemotherapie versucht werden (Tab. 5). Dabei ist allerdings immer zu bedenken,
dass sichere Effekte auf die Überlebenszeit nicht nachgewiesen sind, und dass diese
1.2 Maligne Tumoren 11

Behandlungsverfahren zu einer weiteren Immunsuppression führen und damit infek-


tiöse Komplikation gehäuft auftreten.

Tabelle 5: Therapieempfehlung beim Sézary-Syndrom


Therapie der ersten Wahl Therapie der zweiten Wahl
PUVA Bexaroten
Extrakorporale Photophorese (ECP) Chlorambucil/Steroid
PUVA+IFN, ECP+IFN Low-dose Methotrexat
HN2 Denileukin diftitox
Ganzhautbestrahlung-schnelle Elektronen
Alemtuzumab (anti-CD52)

CD30+ lymphoproliferativen Erkrankungen


Primär kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom
Klinik
Klinisch präsentieren sich diese Tumoren mit knotigen Hautläsionen mit einem
Durchmesser von 1 bis zu 15cm. Typischerweise treten sie beim Erwachsenen auf.
Meist findet sich ein einziger Knoten oder gruppierte Knoten in einem anatomischen
Areal (Abb.7). Die Prognose dieser Erkrankungen ist im Gegensatz zu den CD30-
positiven nodalen Lymphomen ausgezeichnet. Spontane Regressionen werden gele-
gentlich beobachtet, obwohl auch bei einem Teil der Patienten ein Befall der regio-
nalen Lymphknoten auftreten kann. Dieser Befall ist nicht mit einer ungünstigeren
Prognose verbunden.

Abb. 7: Primär kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom (CD30+)


12 1.2.5 Maligne Lymphome

Histologie
Das großzellige CTCL ist durch ein diffuses, die gesamte Dermis umfassendes In-
filtrat aus großen, pleomorphen lymphoiden Zellen gekennzeichnet. Die Infiltrate
reichen nicht selten bis in das subkutane Fettgewebe. Die Tumorzellen zeigen eine
ausgeprägte Variation in Bezug auf die Struktur der Zellkerne, die in der Regel ein
unregelmäßiges Chromatinmuster und einen bis mehrere basophile oder eosinophile
Nucleoli aufweisen und gelegentlich an Immunoblasten erinnern. Der relative Anteil
großer pleomorpher Zellen (einschließlich immunoblastischer Formen) hat prognos-
tische Bedeutung, da Tumoren mit einem Anteil von >80% eine schlechte Prognose
aufweisen. Meist findet sich eine recht ausgeprägte mitotische Aktivität der Tumor-
zellen. In der Peripherie des Tumors sind reaktive assoziierte Zellen (eosinophile
Granulozyten, Histiozyten, reaktive kleine Lymphozyten) zu erkennen.
Lymphomatoide Papulose (LyP)
Klinik
Die lymphomatoide Papulose ist eine chronische, zum Teil selbst heilende papulo-
noduläre Lymphomerkrankung der Haut, häufig mit dem histologischen Bild eines
großzelligen T-Zell-Lymphoms. Die Patienten zeigen papulöse, papulös-nekrotische
oder noduläre Hautläsionen (Abb. 8), gelegentlich auch Plaques, die sich in unter-
schiedlichen Entwicklungsstadien befinden können (Abb. 9). Der Verlauf ist gutar-
tig, aber chronisch mit einer Krankheitsdauer von bis zu Jahrzehnten. Die einzelnen
Läsionen verschwinden spontan innerhalb einiger Wochen und hinterlassen häufig
eine kleine Narbe. Etwa 5-10% der Patienten mit lymphomatoider Papulose können
vor oder nach der lymphomatoiden Papulose ein anderes Lymphom entwickeln.
Dabei kann es sich um eine Mycosis fungoides, ein CD30-positives großzelliges
Lymphom oder um einen Morbus Hodgkin handeln. Übergänge zu CD30+ CTCL
kommen vor und werden als Borderline Fälle beschrieben.

Abb. 8: Lymphomatoide Papulose (typ. papulös-noduläre Form)


1.2 Maligne Tumoren 13

Abb. 9: Lymphomatoide Papulose (Plaque-Form mit unterschiedlichen Entwicklungssta-


dien der Effloreszenzen)

Histologie
Drei histologische LyP-Typen werden unterschieden, die jedoch keine prognostische
Relevanz haben. Sie unterscheiden sich durch die Zusammensetzung ihres Infiltrates
und die Zytomorphologie der Tumorzellen.
LyP Typ A ist durch ein dermales, keilförmiges, gemischtzelliges Infiltrat charakte-
risiert, welches aus einzeln oder in kleinen Gruppen angeordneten anaplastischen
lymphoiden Zellen und zahlreichen eosinophilen und neutrophilen Granulozyten,
Histiozyten und kleinen reaktiven Lymphozyten besteht. Mitosen sind häufig.
LyP Typ B gleicht im Aufbau und der Zytyomorphologie der Tumorzellen dem Pla-
que-Stadium der MF. Das bandförmige Infiltrat in den oberen Dermisschichten be-
steht überwiegend aus kleinen bis mittelgroßen lymphoiden Zellen mit chromatin-
dichten, teils zerebriformen Kernen und zeigt einen Epidermotropismus.
Bei der LyP Typ C finden sich kohäsive Verbände großer anaplastischer Tumorzel-
len und lediglich wenige beigemengte reaktive inflammatorische Zellen.

Therapie CD30+ lymphoproliferativer Erkrankungen (Dummer 2003)


Primär kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom
Primär kutane B-Zell-Lymphome ohne sonstige Manifestation weisen eine wesent-
lich günstigere Prognose auf als die nodalen B-Zell-Lymphome, auch wenn sie his-
tologisch als „hochmaligne“ klassifiziert werden. Deshalb reicht in vielen Fällen
eine Lokaltherapie aus. Möglich ist eine operative Entfernung oder eine Radiothera-
pie (Röntgenweichstrahltherapie 20–40x2Gy, schnelle Elektronen 40Gy). In vielen
Fällen kann eine Interferon-Therapie zur kompletten Remission führen. Nur bei
symptomtischer extrakutaner Manifestation ist primär eine Polychemotherapie indi-
ziert.
14 1.2.5 Maligne Lymphome

Lymphomatoide Papulose und großzelliges CD30+ Hautlymphom


Im Gegensatz zu nodalen CD30+ Lymphomen weisen primär kutane CD30+
lymphoproliferative Erkrankungen eine ausgezeichnete Prognose auf. Sowohl die
Hautveränderungen der lymphomatoiden Papulose als auch multifokale Läsionen
von großknotigen CD30+ großzelligen Lymphomen können spontan in eine Regres-
sion eintreten, die typischerweise mit einer Narbenbildung verbunden ist. Das thera-
peutische Vorgehen reicht von abwartender Beobachtung über eine PUVA Therapie
bis zu einer Methotrexatbehandlung in einer Dosierung von 10-25mg/Woche. Bei
großen Tumoren ist eine Radiotherapie indiziert.

Tabelle 6: Therapieempfehlungen bei CD30+ Erkrankungen


Ausdehnung Therapie der ersten Wahl Therapie der zweiten Wahl
Solitäre oder lokalisierte Beobachtung (LyP)
Läsionen Exzision+/-Radiotherapie (ALCL)
Multifokale Läsionen rezidi- Beobachtung (LyP) IFN
vierend evtl. mit spontaner Methotrexat bis 20mg/Woche IFN+Retinoid
Remission
PUVA Bexaroten

Subkutanes pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom (SPTZL)


Klinik
Dieses Lymphom infiltriert die Dermis oder die Subkutis und bildet solitäre oder
multiple erythematöse Knoten oder Plaques von mehreren Zentimetern Größe an
Extremitäten (Abb. 10) und seltener an Stamm und Kopf. Ulzerationen fehlen meist.
Das Krankheitsbild kann einem E-
rythema nodosum, einer Vaskulitis
oder Panniculitis gleichen. Häufige
Begleiterscheinungen sind Fieber,
Abgeschlagenheit und Gewichtsver-
lust. Früher wurde dieses Krank-
heitsbild häufiger als Panniculitis
Pfeiffer-Weber-Christian interpre-
tiert. Als Komplikation kann ein
hämophagozytisches Syndrom in
fortgeschrittenen Stadien auftreten.
Die Prognose ist oft ungünstig, den-
noch können in Einzelfällen milde
Therapieansätze zu Remissionen
führen.

Abb.10: Subkutanes pannikulitis-


artiges T-Zell-Lymphom (SPTZL)
1.2 Maligne Tumoren 15

Histologie
Es findet sich ein dichtes Infiltrat lymphoider Zellen in der Subkutis. Die nodulären
Infiltrate bestehen überwiegend aus pleomorphen lymphoiden Zellen unterschiedli-
cher Größe und mit unterschiedlichem Chromatingehalt. Die kranzförmige Anord-
nung proliferierender Tumorzellen um Fettzellen ist ein Charakteristikum des
SPTZL (engl. sog. "rimming"). Fettgewebsnekrosen, apoptotische lymphoide Zellen
und Karyorrhexis sind in nahezu allen Fällen vorhanden, während eine Erythropha-
gozytose und granulomatöse Veränderungen in ca. 30% der Fälle beobachtet wer-
den. Nicht selten greift das Infiltrat, vor allem in späteren Stadien der Erkrankung,
auf die Dermis über.

Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ


Klinik
Dieser Lymphomtyp kommt vor allem in Zentralasien und Südamerika vor. Die Pa-
tienten zeigen multiple Plaques oder Tumoren am Stamm und Extremitäten oder im
zentrofazialen Bereich mit Zerstörung des Mittelgesichts. Die Erkrankung war frü-
her unter dem Begriff letales “midline granuloma“ bekannt. Häufig bestehen syste-
mische Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß.

Primär kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht spezifiziert


Zu den nicht näher spezifizierten T-Zell-Lymphomen der Haut gehören die aggres-
siven epidermotropen, zytotoxischen T-Zell-Lymphome, γ/δ T-Zell-Lymphome, die
möglicherweise einen schlechteren Verlauf als Lymphome mit dem T-Zell Rezeptor
α/β Typ haben, und die primär kutanen, klein- bis mittelgroßzelligen T-Zell-
Lymphome.
Primär kutanes aggressives epidermotropes CD8+ T-Zell-Lymphom
(provisorisch)
Klinik
Das klinische Bild ähnelt einer pagetoiden Reticulose, jedoch treten typischerweise
mehrere Herde gleichzeitig auf. Die Erkrankung ist auch häufig charakterisiert durch
einen schnellen Verlauf und zahlreiche erosive oder ulzerierende Läsionen. Es exis-
tieren aber auch CD8+ MF-ähnliche CTCL, die eine sehr gute Prognose aufweisen
(Dummer 2002).
Kutanes γ/δ T-Zel-Lymphom (provisorisch)
Klinik
Diese Lymphomgruppe kann sich klinisch unterschiedlich manifestieren. Ein Teil
der Lymphome zeigt sich als subkutanes pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom,
jedoch gibt es auch zahlreiche andere Varianten mit disseminierten Plaques oder
ulzero-nekrotischen Knoten. Hier ist eine klinische Zuordnung nicht möglich.
16 1.2.5 Maligne Lymphome

Primär kutanes klein- und mittelgroßzelliges pleomorphes T-Zell-Lymphom


(provisorisch)
Klinik
Diese seltene Erkrankung präsentiert sich mit solitären oder multiplen Papeln oder
Knötchen. Die Prognose ist günstig.
Histologie
Es findet sich in der Regel ein dichtes, diffuses oder noduläres Infiltrat in der gesam-
ten Dermis, welches sich bis in die Subkutis erstrecken kann. Obwohl Tumorzellen
die papilläre Dermis vollständig durchsetzten können, findet sich nur selten eine
epidermotrope Komponente. Die klein- bis mittelgroßzelligen pleomorphen Tumor-
zellen machen per definitionem den Hauptteil des Infiltrates aus und zeigen eine
ausgeprägte Variation in Kernform und -größe (=Pleomorphie) sowie im Chroma-
tingehalt.

1.2.5.2 Kutane B-Zell-Lymphome (CBCL)


Primäre kutane Marginalzonen B-Zell-Lymphome
Klinik
Das klinische Bild ist durch multiple kleine (Durchmesser 1-3cm), rötliche Papeln
und Noduli, bevorzugt am Stamm und an den Oberarmen mit Rezidivneigung cha-
rakterisiert (Abb. 11). Die Prognose ist sehr günstig.
Das primär kutane Plasmozytom ist wahrscheinlich eine Variante des Marginalzo-
nenlymphoms.

Abb. 11: Primär kutanes Marginalzonen-Lymphom


1.2 Maligne Tumoren 17

Histologie
Beim Marginalzonenlymphom findet man histologisch knotige oder diffuse Infiltrate
im Bereich der gesamten Dermis bis in die Subkutis reichend. Die Epidermis ist
nicht betroffen. Zytomorphologisch überwiegen kleine bis mittelgroße Zellen mit
Kernen und einem blassen breiten Zytoplasma (monozytoide B-Zellen). Das typi-
sche histopathologische Muster zeigt knotige Infiltrate mit reaktiven Keimzentren
umgeben von neoplastischen Marginalzonenzellen, lymphoplasmazytoiden Zellen
und Plasmazellen.

Primär kutane Keimzentrums-Lymphome


Klinik
Die Patienten zeigen typischerweise größere (>3cm) knotige kutan-subkutane bläu-
lich-rote bis rötlich-braune Noduli (Abb. 12), die gelegentlich ulzerieren. Häufig fin-
den sich die Läsionen im Bereich des behaarten Kopfes, des Nackens oder des
Stamms. Extrakutane Manifestationen sind ungewöhnlich. Die Prognose ist günstig.

Abb. 12: Primär kutanes Keimzentrums-Lymphom

Histologie
Histologisch zeigen die kutan-subkutanen Infiltrate ein follikuläres Muster mit
Keimzentren und/oder ein diffuses Wachstum. Zytomorphologisch überwiegen Zel-
len mit Merkmalen von Zentrozyten (kleine und mittelgroße Zellen mit gekerbten
unregelmäßigen Kernen) und Zentroblasten (größere Zellen mit hellen rundlichen
Kernen und membranständigen Nukleolen sowie schmalem Zytoplasmasaum), un-
termischt mit Immunoblasten (größere Zellen mit hellen rundlichen Kernen und
großem zentralen Nukleolus), kleine Lymphozyten, Histiozyten und selten eosi-
nophile Granulozyten und Plasmazellen. In den meisten Fällen finden sich zusätz-
18 1.2.5 Maligne Lymphome

lich kleine T-Lymphozyten, welche gelegentlich auch in sehr großer Zahl vorliegen
können.

Primär kutanes diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom


Leg type
Klinik
Diese Erkrankung entwickelt sich vor allem bei älteren Patienten mit rötlich-lividen
Knoten oder Tumoren häufig an den unteren Extremitäten.
Histologie
Histologisch zeigen diese Lymphome dichte, knotige oder diffuse Infiltrate im Be-
reich der gesamten Dermis und der oberen Subkutis. Zytomorphologisch überwie-
gen große Tumorzellen mit den Charakteristika von Zentroblasten und großen
Zentrozyten und/oder Immunoblasten (große helle Kerne mit deutlicher Kernmemb-
ran, zentral gelegenen prominenten Nukleoli und breitem basophilen Zytoplasma).
Die Zahl der Mitosen ist meist groß.
Andere Typen
Neben den oben genannten, großzelligen B-Zell-Lymphomen der Haut existieren
noch andere Typen. Hier muss zunächst eine Beteiligung der Haut im Rahmen eines
extrakutanen Lymphoms ausgeschlossen werden. Gelegentlich finden sich großzel-
lige B-Zellen auch bei ungewöhnlichen morphologischen Varianten von B-Zell-
Lymphomen, wie z.B. T-Zell-reichen B-Zell-Lymphomen oder teilweise auch bei
primär kutanen, follikulären oder Marginalzonen-Lymphomen. Wichtig dabei ist,
dass gleichzeitig andere Hautmanifestationen bestehen, die sich den vorher genann-
ten, niedrig malignen B-Zell-Lymphomen der Haut zuordnen lassen.
Primär kutanes intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom
Diese Lymphome manifestieren sich bevorzugt in der Haut, der Lunge oder im zent-
ralen Nervensystem und sind mit einer schlechten Prognose assoziiert. Klinisch fin-
den sich rötlich livide Patches und Plaques, bevorzugt an den Beinen, aber auch am
Stamm.

Therapie kutaner B-Zell-Lymphome (CBCL)


Primäre kutane Marginalzonen B-Zell-Lymphome und Keimzentrumslymphome
Aufgrund der morphologischen Ähnlichkeiten werden die niedrig malignen CBCL
auch als kutane Äquivalente der MALT- (mucosa associated lymphoid tissue)
Lymphome betrachtet. Einige Autoren bevorzugen in Anlehnung an diesen Begriff
die Bezeichnung SALT- (skin associated lymphoid tissue) Lymphome. Die Progno-
se dieser Erkrankungsgruppe ist im Allgemeinen äußerst günstig. Da sich in einigen
Fällen infektiöse Partikel (Borrelien-DNA) nachweisen lässt, wird initial eine Be-
handlung mit einem Breitspektrum-Antibiotikum empfohlen. Da der Borrelien-
nachweis falsch negativ sein kann und zudem sehr aufwendig ist, empfehlen wir bei
jedem Patienten eine dreiwöchentliche Doxycylintherapie in einer Dosierung von
2x100mg p.o. täglich durchzuführen.
Bei kleinen Läsionen kommt die chirugische Exzision, bei größeren eine Radiothe-
rapie in Betracht, wobei zur Erfolgsrate verschiedener Strahlenqualitäten und Dosie-
rungen wenig vergleichbare Daten vorliegen. Wir empfehlen eine Gesamtdosis von
1.2 Maligne Tumoren 19

20Gy–35Gy, fraktioniert in Einzeldosen, 1-2x4Gy, dann 2Gy bis zur Totaldosis, 2-


3x pro Woche.
Alternativ werden intraläsionale Interferoninjektionen empfohlen oder die Anwen-
dung von Rituximab, ein gegen das B-Zellantigen CD20 gerichteter humanisierter
Antikörper. Auch mit dieser Substanz ist eine intraläsionale Therapie möglich, wo-
bei nur 20% der systemisch notwendigen Dosis eingesetzt werden muss.

Tabelle 7: Therapieempfehlungen bei niedrig malignen, primär kutanen B-Zell Lymph-


omen (Keimzentrumslymphom)
Tabelle 7a: Primär kutanes diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom)

Ausdehnung Therapie der ersten Wahl Therapie der zweiten Wahl


Solitäre Totalexzision Intraläsional Rituximab (10-30mg
Läsionen Antibiotika (Doxycyclin 2x100mg für pro Läsion)
3 Wochen) Intraläsional IFN-alpha ( 3x3-6 Mio.
Radiotherapie (30Gy) IE pro Woche)
Multiple Antibiotika ( Doxycyclin 2x100mg für Intraläsional IFN-alpha
Läsionen 3 Wochen) Intraläsional Rituximab
Radiotherapie (30Gy) i.v. Rituximab

Im Gegensatz zu den B-Zell-Lymphomen mit follikulärem Aufbau zeigen diese


Lymphome eine vergleichsweise schlechte Prognose. Zunächst wird eine Radiothe-
rapie empfohlen, wobei Dosen von mindestens 30Gy notwendig sind. Bei Rezidiven
kommt eine Polychemotherapie kombiniert mit Rituximab in Betracht.

Tabelle 7b: Großzelliges CBCL (leg type)

Ausdehnung Therapie der ersten Wahl Therapie der zweiten


Wahl
Isolierte oder gruppierte Herde Radiotherapie
Multiple Herde Radiotherapie Polychemotherapie +
Rituximab

1.2.5.3 Hämatologische Vorläuferneoplasien


(Precursor hematologic neoplasm)
CD4+, CD56+ hematodermische Neoplasie
(früher: blastäre NK-Zell-Lymphome)
Klinik
Es handelt sich um eine Infiltration leukämischer Vorläuferzellen plasmozytoider
dendritischer Zellen in die Haut mit einem aggressiven Verlauf. Oftmals ist zum
Zeitpunkt der Hautmanifestation eine nachweisbare Beteiligung des peripheren Blu-
tes oder des Knochenmarks nicht erkennbar.
Betroffen sind überwiegend Männer mittleren und höheren Lebensalters. Es entwi-
ckeln sich rötlich-bräunliche, manchmal auch blau-livide Knoten mit einer Bevorzu-
gung des Stammes. Die Infiltrate ähneln denen bei anderen myeloischen Leukämien
mit Hautinfiltration (Abb. 13). Der Verlauf ist in der Regel aggressiv, die meisten
20 1.2.5 Maligne Lymphome

Patienten zeigen nach einigen Monaten eine klinisch relevante Mitbeteiligung des
Knochenmarks. Trotz einer guten Ansprechrate auf eine initiale Chemotherapie
kommt es relativ rasch zum Rezidiv und zu einem Exitus letalis mit einem mittleren
Überleben von 12 Monaten (Assaf 2006).

Abb. 13: CD56 positives extranodales NK/T-Zell-Lymphom

Histologie
Histologisch zeigt sich ein diffuses dermales Infiltrat aus atypischen mittelgroßen
Zellelementen mit einem „geknitterten“ Zellkern. Der Immunophänotyp zeigt
CD3ε+/-, CD4+, CD43+, CD56+, LNP- und EBNA1--. Der Nachweis eines klona-
len T-Zellrezeptor-Rearrangements verläuft negativ. Die Expression des Interleukin-
3α-Rezeptors (CD123) sowie des „blood dendritic cell antigen“ (BDCA-2) unter-
stützt die These, dass die Zellen neoplastischen Vorläuferzellen von plasmozytoiden
dendritischen Zellen entsprechen (Urosevic 2005).
Therapie
Es wird überwiegend lokal eine Radiotherapie und systemisch eine aggressive Poly-
chemotherapie empfohlen, obwohl keinerlei größere Studien oder vergleichende
Therapiestudien vorliegen.
Für die Behandlung von hematodermischen (CD56+) Erkrankungen wird lokal eine
Radiotherapie und systemisch eine aggressive Polychemotherapie (z.B. modifizier-
tes CHOP-Schema) empfohlen bzw. eine Knochenmarktransplantation, obwohl kei-
ne randomisierten Studien oder vergleichende Untersuchungen zur Therapie vorlie-
gen.
1.2 Maligne Tumoren 21

1.2.5.4 Nachsorge bei kutanen Lymphomen


Die Nachsorgeintervalle sowie die durchzuführenden diagnostischen Maßnahmen
bei Patienten mit kutanen Lymphomen sind dem klinischen Bild anzupassen.
• In frühen Stadien (IA, IB): Nachsorgeuntersuchungen alle 6 bis 12
Monate
• In fortgeschrittenen Stadien (III–IV): Vorstellungsintervalle in Abhän-
gigkeit von den jeweiligen Therapieschemata

1.2.5.5 Zusammenfassung
Kutane Lymphome sind seltene Hauterkrankungen. Sie sind von sekundären Hautin-
filtraten bei primär nodalen Lymphomen abzugrenzen. Die primären kutanen
Lymphome können in B- und T-Zell-Lymphome und hematodermische Erkrankun-
gen unterteilt werden und weisen meist eine insgesamt günstige Prognose mit chro-
nischem Verlauf auf. Die Therapie ist stadienabhängig. Da eine Heilung nicht mög-
lich ist, gilt es, den Krankheitsverlauf unter Kontrolle zu halten und die Symptome
zu lindern. Seit einigen Jahren werden zahlreiche neue Medikamente für diese Er-
krankungen entwickelt.
Literatur
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1.Tumoren 1

1.2.6 Paraneoplasien
von <Karin Schad und Antonio Cozzio>

Inhalt
1.2.6.1 Einleitung
1.2.6.2 Einteilung der kutanen paraneoplastischen Syndrome
1.2.6.3 Obligate Paraneoplasien:
Acanthosis nigricans
Leser-Trélat Zeichen
Tripe Palms
Akrokeratosis Bazex
Erythema gyratum repens Gammel
Erythema necrolyticum migrans (Glucagonom Syndrom)
Hypertrichosis lanuginosa acquisita
Paraneoplastischer Pemphigus (PNP)
1.2.6.4 Fakultative Paraneoplasien:
Dermatomyositis bei Erwachsenen
Sweet-Syndrom
(Bullöses) Pyoderma gangraenosum
Bullöses Pemphigoid
Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)
Erythrodermie
1.2.6.5 Literatur

1.2.6.1 Einleitung und Definition


Paraneoplasie ist eine Sammelbezeichnung für Funktionsstörungen oder Erkrankun-
gen, die im Zusammenhang mit Neoplasien stehen, jedoch nicht durch Metastasen
oder das direkte Tumorgeschehen verursacht sind. Häufig handelt es sich um Blick-
diagnosen. An die Möglichkeit einer Paraneoplasie sollte man auch bei ausserge-
wöhnlicher Therapieresistenz und widersprüchlichen diagnostischen Befunden den-
ken. Die zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen sind unterschied-
lich. Einerseits kann es zur Freisetzung von Mediatoren sowie Peptiden und Hormo-
nen aus dem Tumorgewebe kommen, andererseits können Tumorantigene auch zu
einer immunologischen Abwehrreaktionen gegen Strukturen der Haut im Sinne ei-
ner Kreuzreaktion führen. Ein weiterer möglicher Mechanismus besteht in der Abla-
gerung von Immunkomplexen (Tumorantigen-Antikörper-Komplexe) an der Basal-
membran.
Grundsätzlich können die paraneoplastischen Syndrome dem Tumor zeitlich voraus-
gehen, gleichzeitig auftreten oder sich im Verlaufe einer Tumorerkrankung bemerk-
bar machen. Ein Wiederauftreten der Paraneoplasie kann ein Hinweis auf ein Rezi-
div der malignen Erkrankung sein. Wird der Tumor erfolgreich behandelt, ver-
schwindet meist auch die kutane paraneoplastische Manifestation. Therapeutisch
geht es bei allen Paraneoplasien primär um die Suche und Behandlung des Tumors.
In unserem Beitrag geben wir einen Überblick über die kutanen paraneoplastischen
Erkrankungen.
2 1.2.6 Paraneoplasien

Tabelle 1: Pathomechanismen der Paraneoplasien

Pathogenese Beispiele
Paraneoplastischer Pemphigus (Antikörper und T-Zellen)
Autoimmunreaktionen
Paraneoplastische Dermatomyositis (T-Zellen)

Granulozytäre Entzün- Sweet-Syndrom


dungszeichen Pyoderma gangraenosum
ACTH-produzierendes Bronchialkarzinom
Hormone
Erythema necrolyticum migrans
Metabolische Veränderun- Erythema necrolyticum migrans
gen (Zink- und Aminosäurenmangel)

Wachstumsfaktoren (EGF- Acanthosis nigricans


und TGF-α) Tripe Palms
Unbekannt Hypertrichosis lanuginosa acquisita

1.2.6.2 Einteilung der kutanen paraneoplastischen Syndrome


Die Klassifikation erfolgt entweder nach betroffenem Organsystem, nach der
zugrunde liegenden Pathophysiologie oder nach der Wahrscheinlichkeit, mit der
eine Dermatose mit dem Tumor assoziiert ist.
Bei den obligaten Paraneplasien findet sich zu fast 100% eine zugrunde liegende
Tumorerkrankung, bei den fakultativen hingegen ist die Assoziation zu einem Tu-
mor häufiger als statistisch erwartet und beträgt etwa 3-30%.

Tabelle 2: Übersicht - Obligate Paraneoplasien und assoziierte Malignome

Obligate Paraneoplasie Assoziierte Malignome


Acanthosis nigricans Adenokarzinome des Bauchraums, meist Magen- CA (64%)
(Abb. 1a, 1b)
Tripe Palms Bronchial-CA (v.a. Männer)
(Abb. 2)
Akrokeratosis Bazex ORL Plattenepithel-CA oder zervikale LK-Metastasen eines
(Abb. 3a, 3b) Plattenepithel-CAs unklarer Herkunft, Lunge, Oesophagus
Erythema gyratum repens Bronchial-CA, seltener Adeno-CA (gastrointestinal, Mam-
Gammel (Abb. 4) ma), hämatologische Neoplasien
Erythema necrolyticum Inselzelltumor des Pankreas
migrans (Abb. 5)
Hypertrichosis lanuginosa Kolon-CA, Bronchus-CA, Mamma-CA, Blasen-CA
acquisita (Abb. 6)
Paraneoplastischer Hämatologische Neoplasien (Lymphome oder Leukämien),
Pemphigus (Abb. 7a, 7b) Castleman-Tumor (10%)
1.Tumoren 3

Tabelle 3: Übersicht - Fakultative Paraneoplasien und assoziierte Malignome

Fakultative Paraneoplasie Assoziierte Malignome

Dermatomyositis bei Männer: Darm-, Pankreas-, Bronchus-CA


Erwachsenen (Abb. 8a, 8b) Frauen: Mamma-CA, Ovarial-CA
Sweet-Syndrom (Abb. 9) Hämatologische Neoplasien, v.a. Myeloische Leukämie

(Bullöses) Pyoderma Hämatologische Neoplasien


gangraenosum (Abb. 10)
Bullöses Pemphigoid Keine Assoziation zu spezifischem Tumor
(Abb. 11)
Subakut kutaner Lupus Bronchus- und Mamma-CA
erythematodes (Abb. 12)
Erythrodermie (Abb. 13) Lymphoproliferative Erkrankungen inkl. CTCL und Sézary-
Syndrom, Ca der Cervix, Lunge, Kolon, Magen, Prostata,
Schilddrüse

1.2.6.3 Obligate Paraneoplasien

Acanthosis nigricans
Definition und Klinik
Typischerweise treten symmetrische papilläre, bräunlich-schwarze Pigmentierungen
vor allem in den Beugen, im Nacken, in den Achselhöhlen und an den Extremitäten
auf, die Palmae und Plantae können betroffen sein. Manchmal findet sich eine Papil-
lomatose der Schleimhaut.
Die Acanthosis nigricans umfasst verschiedene klinisch ähnliche Hauterkrankungen
unterschiedlicher Ätiologie. Es bestehen sowohl erbliche als auch erworbene For-
men, wobei die Assoziation zur Insulinresistenz im Rahmen einer Adipositas oder
einer Endokrinopathie gut bekannt ist. Der paraneoplastischen Acanthosis nigricans
liegen meist Adenokarzinome zu Grunde, unter denen die gastrointestinalen Adeno-
karzinome am häufigsten sind. Die maligne paraneplastische Acanthosis nigricans
zeichnet sich dadurch aus, dass sie plötzlich auftritt und sich rasch über den Körper
ausbreitet.
Pathophysiologisch finden sich erhöhte Spiegel von Wachstumsfaktoren, vor allem
TGF-α, welches seine Wirkung via EGF-Rezeptor (epidermal growth factor recep-
tor) entfaltet (Koyama 1997, Ellis 1987, Haase 2002).
Leser-Trélat Zeichen:
Bei älteren Menschen treten zahlreiche seborrhoische Keratosen auf ohne dass eine
Paraneoplasie vorliegt. Ein plötzliches Auftreten von multiplen monomorphen erup-
tiven seborrhoischen Keratosen mit Entzündungszeichen, Juckreiz und ev. Hä-
morrhagien sind verdächtig auf ein Leser-Trélat-Zeichen. Manchmal treten die Ver-
änderungen zusammen mit einer Acanthosis nigricans auf. Die auslösenden Tumo-
ren sind identisch mit der Acanthosis nigricans.
4 1.2.6 Paraneoplasien

Abb. 1a: 78 jährige Patientin mit Acanthosis nigricans der Lippen

Abb. 1b: 60 jährige Patientin mit Acanthosis nigricans, Nacken

Differenzialdiagnosen
Pemphigus chronicus benignus familiaris, Pemphigus vegetans, Dyskeratosis folli-
kularis, M. Dowling-Degos, kutanes T-Zell-Lymphom, M. Addison.
Diagnostik
Tumorsuche, Blutzuckerbestimmung, Nüchtern-Cortisol, ACTH-Test.
1.Tumoren 5

Histologie
Die Histologie zeigt eine Hyperkeratose mit papillärer Hyperplasie und Akanthose,
wobei sich die benigne Form histologisch nicht von der malignen unterscheidet.
Therapie
Acanthosis nigricans: Symptomatisch mit austrocknenden zinkhaltigen Cremes, ev.
keratolytische Salizylsäure-haltige Externa, Präparate mit niedrig dosierter Vitamin-
A-Säure. Systemisch mit Acitretin oder Isotretinoin, bei Juckreiz Antihistaminika.
Leser-Trélat: Symptomatisch, Kürettage der seborrhoischen Keratosen.

Tripe Palms
Definition und Klinik
Bei Tripe Palms handelt es sich um einen Teilaspekt der Acanthosis nigricans, wel-
che eine isolierte gyrierte Hyperkeratose der Handflächen beschreibt (Pachydermo-
daktylie). Der Name Tripe Palms kommt vom italienischen „trippa“ für Kutteln, also
Kuhmagen, da die Oberfläche der Palma der Mukosa eines Kuhmagens ähnlich
sieht. Die Tripe Palms ist vor allem mit Bronchialkarzinomen assoziiert und tritt
meist bei Männern auf. Das klinische Bild ist charakteristisch, es handelt sich um
eine Blickdiagnose.

Abb. 2: 78 jähriger Patient mit Tripe Palms

Diagnostik
Tumorsuche. Das histologische Bild ist vergleichbar mit der Acanthosis nigricans.
6 1.2.6 Paraneoplasien

Akrokeratosis Bazex
Definition und Klinik
Die Akrokeratosis Bazex betrifft fast ausschliesslich Männer nach dem 40. Alters-
jahr und zeigt sich mit unscharf begrenzten, fest haftenden erythematosquamösen
hyperkeratotischen Läsionen der Akren (Ohren, Nägel Nase, Finger, Palmae und
Plantae). Im Krankheitsverlauf können sich die Veränderungen auf das gesamte In-
tegument ausbreiten und eine ödematöse Schwellung der Akren sowie eine Onycho-
dystrophie und eine entzündetes Paronychium zeigen. Die Morphologie erinnert an
die Psoriasis vulgaris, aber das Verteilungsmuster ist unterschiedlich.
Meist handelt es sich beim zugrundeliegenden Tumor um Plattenepithelkarzinome
aus dem ORL Bereich (Oropharynx, Larynx, zervikale Lymphknotenmetastasen
eines Plattenepithelkarzinoms unklarer Herkunft, Lunge, Oesophagus) (Ellis 1987).

Abb. 3a: 51 jährige Patientin mit Akrokeratosis Bazex, linke Hand.

Abb. 3b: 51 jährige Patientin mit Akrokeratosis Bazex, Füße.


1.Tumoren 7

Differenzialdiagnosen
Psoriasis vulgaris, Lupus erythematodes chronicus discoides, Pityriasis rubra pilaris.
Diagnostik
Tumorsuche. Die Biopsie ist unspezifisch und zeigt eine Hyperkeratose, Parakerato-
se, Akanthose und ein perivaskuläres lymphohistiozytäres Infiltrat (Thomas 2005).
Therapie
Die kutanen Veränderungen und insbesondere die Nagelveränderungen können trotz
erfolgreicher Tumortherapie persistieren. Therapeutische Ansätze der Hautverände-
rungen beinhalten Retinoide und PUVA (Wishart 1986, Gill 2001).

Erythema gyratum repens Gammel


Definition und Klinik
Meist am oberen Stamm betont finden sich konzentrisch angeordnete rasch wan-
dernde (Wanderung 1 cm pro Tag), häufig mit Juckreiz verbundene Erytheme mit
einer Breite von 1-3 cm und collerette-artiger Schuppung. Das Muster erinnert an
die Maserung eines polierten Holzstückes. Palmoplantar finden sich vereinzelt Hy-
perkeratosen (10% der Patienten). Das klinische Bild ist so charakteristisch, dass
eine Blickdiagnose gestellt werden kann. Die Hautveränderungen zeigen sich übli-
cherweise vor der Tumormanifestation (Thomas 2005), wobei Männer doppelt so
häufig betroffen sind wie Frauen.
Differenzialdiagnosen
Tinea corporis, andere gyrierte und annuläre Erytheme

Abb. 4: 78 jährige Patientin mit Erythema gyratum repens Gammel


8 1.2.6 Paraneoplasien

Diagnostik
Tumorsuche. Die Histologie ist unspezifisch mit fokaler Parakeratose, wenig A-
kanthose, Spongiose und dichten dermalen lymphohistiozytären Infiltrate, gemischt
mit vielen Eosinophilen.
In der direkten Immunfluoreszenz können C3, C4 oder IgG Ablagerungen unterhalb
der Basalmembran gefunden werden (Eubanks 2001, Caux 1994). Im Blutbild zeigt
sich häufig eine Eosinophilie.
Therapie
Symptomatisch topische Steroide.

Erythema necrolyticum migrans (Glucagonom Syndrom)


Definition und Klinik
Das klinische Bild ist geprägt durch polyzyklische oder randbetonte annuläre schup-
pende, teils erosive, erythematöse Plaques mit Betonung perioral, periorbital, peria-
nogenital und an den Akren. Typischerweise zeigt sich ein fluktuierender Verlauf
mit Übergang auf die übrige Körperoberfläche. Systemisch kommt es zu einer kata-
bolen Stoffwechsellage mit chronischer Diarrhoe und Gewichtsverlust aufgrund der
Glukagonerhöhung. Weitere Hinweise sind eine diabetische Stoffwechsellage. Per
Definitionem liegt ein Glukagon-produzierender Inselzelltumor des Pankreas (Glu-
kagonom) vor.
Differenzialdiagnosen
Das Krankheitsbild sieht dem Zinkmangelsyndrom ähnlich. Ebenfalls ist an eine
Acrodermatitis enteropathica oder eine subkorneale Pustulose Sneddon-Wilkinson,
ein Erythema annulare centrifugum-artige Psoriasis und ein Pemphigus foliaceus zu
denken.
Diagnostik
Tumorsuche. Bei Verdacht auf ein
Erythema necrolyticum migrans ist der
Nachweis von massiv erhöhten Gluka-
gonwerten im Serum wegweisend.
Histologisch zeigt sich eine Parakerato-
se mit Erythrozyten und Granulozyten,
teilweise mit subkornealer Pustelbil-
dung, Eosinophile, vakuolisierte supra-
basale Keratinozyten. Subepidermales
Ödem mit dichtem lymphozytären und
granulozytären Infiltrat.

Abb. 5: 61 jährige Patientin mit


Erythema necrolyticum migrans.
1.Tumoren 9

Hypertrichosis lanuginosa acquisita


Definition und Klinik
Das Krankheitsbild tritt meist im Alter zwischen 40 und 70 Jahren auf und zeigt eine
klare Gynäkotropie. Die meisten Patienten haben bei Diagnosestellung bereits eine
metastasierte Erkrankung, die Prognose ist dementsprechend schlecht (Slee 2007).
Bei der Hypertrichosis lanuginosa acquisita kommt es innerhalb kurzer Zeit zu ei-
nem raschen Wachstum einer Lanugobehaarung im Gesicht, Nacken, Stamm und
Extremitäten. Die Lanugo Haare sind lang, fein und unpigmentiert. Die geschlecht-
spezifische Behaarung ist nicht betroffen. Im Gegensatz zum Hirsutismus spielen
die Androgene pathophysiologisch keine Rolle. Das assoziierte Auftreten mit der
Acanthosis nigricans könnte auf einen Zusammenhang mit der Bildung von Insulin-
like-growth factor hinweisen. Verschiedene fibroblastäre Wachstumsfaktoren sind
ebenso an der Regulation und Differenzierung des Haarwachstums beteiligt. Unter
Therapie mit EGFR Antagonisten kann ebenfalls eine Hypertrichosis des Lanugo-
Typs auftreten, so dass spekuliert wird, dass eine tumorbedingte Produktion von
EGFR Liganden zu einer Hypertrichosis lanuginosa acquisita führen könnte.
Differenzialdiagnosen
Die Lanugobehaarung ist abzugren-
zen vom Wachstum kräftiger Termi-
nalhaare beim Hirsutismus und medi-
kamentös bedingte Hypertrichosen.
Diagnostik
Tumorsuche, Hypogonadotropinurie,
Hyperkortisolurie.
Therapie
Symptomatische Therapie mittels
Rasur der Lanugobehaarung.

Abb. 6: Patientin mit Hypertrichosis


lanuginosa acquisita.

Paraneoplastischer Pemphigus (PNP)


Definition und Klinik
An den Lippen, Gingiva, Mundschleimhaut der Wangen und Gaumen bis zum
Ösophagus, Trachea und den Bronchien finden sich schmerzhafte Erosionen, die
Konjunktiven können ebenfalls betroffen sein. Im Gesicht, an den seborrhoischen
Arealen und den Akren können Erythema exudativum multiforme-artige Exantheme
und krustige Erosionen auftreten. Daneben werden auch großflächige Erosionen wie
10 1.2.6 Paraneoplasien

bei der TEN (Toxisch epidermale Nekrolyse) gesehen. Anhalt et al (1990) haben
erstmals fünf Diagnosekriterien beschrieben. Diese wurden von Camisa und Helm
(1993) revidiert. Zur Diagnosestellung werden entweder 3 Haupt- oder 2 Haupt- und
2 Nebenkriterien verlangt:
Hauptkriterien
• Polymorphe mukokutane Eruptionen
• Gleichzeitige interne Neoplasie
• Spezifische Immunpräzipitation im Serum
Nebenkriterien
• Histologisch Akantholyse
• IgG Antikörper und C3 Ablagerungen interzellulär und entlang der Ba-
salmembran in der direkten Immunfluoreszenz
• IgG Antikörper auf Rattenharnblasen-Übergangsepithel in der indirek-
ten Immunfluoreszenz

Abb. 7a: Patient mit paraneoplastischem Pemphigus, Lippen

Abb. 7b: Patient mit paraneoplastischem Pemphigus, rechter Fuß


(Abb. 7 a und b freundlicherweise überlassen durch Prof. R. Trüeb,
Dermatologie Universitätsspital Zürich)
1.Tumoren 11

Der paraneoplastische Pemphigus wird häufig durch hämatologische Neoplasien


ausgelöst. Bei ca 10% der Patienten liegt ein Castleman Tumor vor. Die parane-
oplastische Autoimmunreaktion kann tödlich verlaufen.
Differenzialdiagnosen
Erythema exudativum multiforme, Lichen ruber mucosae, systemischer Lupus
erythematodes, Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid, Stevens-Johnson Syn-
drom, TEN.
Diagnostik
Tumorsuche. Im Blut müssen mindestens 2 Antikörper gegen desmosomale und
hemidesmosomale Proteine der Plakinfamilie nachgewiesen werden (250, 230, 210,
190 und 170 kD). Die direkte Immunfluoreszenz zeigt eventuell Ablagerungen von
IgG mit oder ohne Komplement intraepidermal und entlang der Basalmembran.
Beim paraneoplastischen Pemphigus finden sich zudem lineäre C3 Ablagerungen.
Die indirekte Immunfluoreszenz ist sensitiv und spezifisch. Die IgG Antikörper auf
Rattenharnblasenübergangsepithel sind nur bei der paraneoplastischen Form positiv.
In der Histologie treten divergierende Befund auf.
Therapie
Die Therapie erfolgt einerseits symptomatisch, andererseits wird ein intensive im-
munsuppressive Therapie (Kortikosteroide, Azathioprin, Cyclophosphamid) emp-
fohlen. Fallbeschreibungen mit Plasmapherese (Schoen 1998) und Mycophenolat-
mophetil(Williams 2000) liegen vor. Die Krankheit ist jedoch häufig sehr therapie-
resistent, die Behandlung deshalb schwierig und die Prognose gewöhnlich schlecht.

1.2.6.4 Fakultative Paraneoplasien

Dermatomyositis bei Erwachsenen


Definition und Klinik
Die Dermatomyositis ist eine Multisystemerkrankung, bei der primär die Haut und
die Skelettmuskulatur erkranken. Daneben kann auch eine Herzmuskelbeteiligung
oder eine Überlappung mit anderen Autoimmunerkrankungen vorliegen.
Die Dermatomyosits zeigt sich an der Haut mit flächenhaften erythematösen bis
fliederfarbenen leicht erhabenen Plaques periorbital, am Hals und am Dekolleté. Der
Gesichtsaufdruck ist weinerlich durch das heliotrope Erythem mit Schwellung der
oberen Gesichtshälfte und der Augenlider. An den Händen findet man das Gottron-
Zeichen (erythematös-livide Papeln) und im Bereich der proximalen Nägel zeigen
sich erweiterte Nagelfalzgefäße und Hämorrhagien. Die Patienten beklagen Muskel-
schmerzen und Muskelschwäche im Schultergürtel und Becken/Beinbereich. Häufig
sind sie durch rezidivierendes Verschlucken heiser. Als Folge der Myositis tritt eine
Myoglobinurie auf und es kann sich ein Nierenversagen einstellen. Frauen sind häu-
figer betroffen als Männer und haben ein erhöhtes Mortalitätsrisiko.
Pathophsiologisch geht man von einer Schädigung der Muskulatur durch eine T-
Zell-vermittelte Immunreaktion aus.
Differenzialdiagnosen
Polymyositis.
12 1.2.6 Paraneoplasien

Diagnostik
Tumorsuche. In der Laboruntersu-
chung zeigen sich massiv erhöhte
Kreatinkinasewerte und eine erhöh-
te Aldolase. Die ANAs sind zu
95% erhöht, weniger häufig findet
man Anti-Jo-1 AK, Anti-PM-Scl,
Anti Mi2, Aminoacyl-tRNA-Syn-
thetase. Das Elektromyogramm
zeigt eine myogene Schädigung mit
polyphasischen Potentialen und Fi-
brillationen.
Die Histologie der Haut beinhaltet
eine uncharakteristische Interface-
Dermatitis eventuell mit Akantho-
se. In der Muskelbiopsie fallen
Muskelfasernekrosen mit Verlust
der Querstreifung und eosinophile
granuläre Nekrosen auf.

Abb. 8a: 61 jährige Patientin mit


Dermatomyositis, Gesicht

Abb. 8b: 61 jährige Patientin, Dermatomyositis mit Gottron Papeln der Hände
1.Tumoren 13

Therapie
Standard ist eine immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden (ca. 1-2mg Me-
thylprednisolon/kg KG). Darunter kommt es häufig zu einer Besserung der Myo-
pathie, die Dermatitis kann weiter persistieren. Daneben kann eine steroidsparende
Therapie mit Immunsuppressiva oder Immunglobulinen verabreicht werden (Dala-
kas 1993).

Sweet-Syndrom
Syn. Akut febrile neutrophile Dermatose
Definition und Klinik
Charakteristisch für das Sweet-Syndrom sind livide Knoten und Plaques vor allem
am Oberkörper. Die Hautveränderungen können auch pustulär, vesikulär oder bullös
sein. Häufig haben die Patienten subfebrile Temperaturen und eine Leukozytose.
Das Sweet-Syndrom kommt meist bei hämatologischen Erkrankungen, vor allem bei
der akuten myeloischen Leukämie vor.
Differenzialdiagnosen
Leukozytoklastische Vas-
kulitis, Erythema eleva-
tum diutinum, Erythema
exsudativum multiforme,
Erythema nodosum, Arz-
neimittelexanthem, Lupus
erythematodes.
Diagnostik
Tumorsuche. Die Hämato-
logie zeigt eine Leukozy-
tose, ein erhöhtes CRP
und eine erhöhte Blutsen-
kungsgeschwindigkeit.
Die alkalische Phosphata-
se und die Transaminasen
können erhöht sein. In der
Histologie lässt sich ein
diffuses dermales neutro-
philes Infiltrat ohne Hin-
weise auf eine leukozyto-
klastische Vaskulitis dar-
stellen.
Therapie
Unter systemischen Glu-
kokortikosteroiden (z.B. 1
mg Methylprednisolon/kg
KG) rasche Besserung.
Abb. 9: 62 jähriger Patient mit Sweet-Syndrom.
14 1.2.6 Paraneoplasien

(Bullöses) Pyoderma gangraenosum


Definition und Klinik
Beim Pyoderma gangraenosum entwickelt sich aufgrund des Pathergie-Effekts aus
einer sterilen Pustel rasch ein schmerzhaftes Ulkus. Meist handelt es sich bei der
paraneoplastischen Form um eine oberflächliche bullöse Variante mit ulzerierender
Destruktion der Haut und livid-bläulich verfärbtem polyzyklischen Rand. Häufig
tritt es im Zusammenhang mit hämatologischen Erkrankungen auf.

Abb. 10: Pyoderma gangraenosum, 19 jähriger Patient

Differenzialdiagnosen
Im Initialstadium ist das Pyoderma gangraenosum klinisch nicht vom Sweet-
Syndrom zu unterscheiden. Infektionen, Vaskulitiden und Insektenstiche sind abzu-
grenzen.
Diagnostik
Tumorsuche. Histologisch fällt ein Ulkus mit seitlich angehobener Epidermis auf.
Am Ulkusgrund findet sich ein dichtes gemischtzelliges Infiltrat.
Therapie
In der Regel klingen die Beschwerden rasch ab unter systemischen Kortikosteroiden
(z.B. 1mg Methylprednisolon/kg KG).

Bullöses Pemphigoid
Definition und Klinik
Das bullöse Pemphigoid (siehe Kap. 5.1) zeigt pralle Blasen auf erythematösem
Grund. Die Prädilektionsstellen sind die intertriginösen Stellen und die Beugeseiten
der Extremitäten. Bei der paraneoplastischen Variante heilen die Blasen häufig unter
1.Tumoren 15

Narbenbildung ab. In der Regel tritt die Erkrankung nach dem 60. Lebensjahr auf.
Es besteht keine Assoziation zu einem bestimmten Tumor.

Abb. 11 Bullöses Pemphigoid, 53 jährige Patientin

Differenzialdiagnosen
Epidermolysis bullosa acquisita, Pemphigus vulgaris, Lineare IgA-Dermatose, M.
Duhring.
Diagnostik
Tumorsuche. Im Blut lassen sich Antikörper gegen Strukturproteine der Hemides-
mosomen der Basalmembran nachweisen. Die direkte Immunfluoreszenz zeigt line-
are IgG und Komplement-Ablagerungen entlang der dermo-epidermalen Junktions-
zone. Die indirekte Immunfluoreszenz ergibt eine Erhöhung der zirkulierenden IgG-
Autoantikörper gegen BP180 und BP230. Die Salt-Split-Skin-Untersuchung ist hilf-
reich zur Abgrenzung anderer blasenbildender Dermatosen.
Therapie
Unter systemischen Kortikosteroiden (z.B. 1mg Methylprednisolon/kg KG) lässt
sich in der Regel eine Besserung herbeiführen.

Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)


Definition und Klinik
Beim subakut kutanen Lupus erythematodes handelt es sich um eine Sonderform des
kutanen Lupus erythematodes mit disseminierten polyzyklisch-annulären oder papu-
losquamösen Hautveränderungen, die typischerweise an den lichtexponierten Stellen
auftreten. In den in der Literatur beschriebenen Fällen lag das durchschnittliche Er-
krankungsalter bei 55 Jahren und das weibliche Geschlecht war häufiger betroffen
(M:W = 5:6). Als Paraneoplasie kommt der SCLE vor allem beim Bronchus- und
16 1.2.6 Paraneoplasien

Mamma-CA vor. Es wird postuliert, dass Tumor-Antigene mit Homologie zu SS-A


(Ro) Antikörpern zu einer photosensitiven Autoreaktion mit entzündlicher Zerstö-
rung der dermoepidermalen Junktionszone führen (Trüeb 1999).

Abb. 12: SCLE, 55 jährige Patientin


(Foto freundlicherweise überlassen durch Prof. R. Trüeb, Dermatologie,
Universitätsspital Zürich)

Differenzialdiagnosen
Sjögren Syndrom, Psoriasis vulgaris
Diagnostik
Tumorsuche. Die histologischen Befunde zeigen LE-spezifische Veränderungen
(lichenoides Entzündungsinfiltrat mit Liquefaktionsdegeneration der Basalzell-
schicht und lymphozytäres Entzündungsinfiltrat). In der direkten Immunfluoreszenz
von befallener Haut finden sich granuläre IgG-Ablagerungen entlang der dermoepi-
dermalen Junktionszone (positiver läsionaler Lupusband-Test). Die zirkulierenden
SS-A (Ro) Antikörper sind in >70% und SS-B (La) Antikörper in 33% positiv, die
ANAs sind häufig hochtitrig positiv.
1.Tumoren 17

Therapie
Tumortherapie, Sonnenschutz, eventuell perorale Kortikosteroide.

Erythrodermie
Definition und Klinik
Die Erythrodermie ist charakterisiert durch ein Erythem mit Ausbreitung über min-
destens 90% der Körperoberfläche meist mit ausgeprägter Schuppenbildung und
intensivem Juckreiz. Eine Lymphadenopathie und ein Ektropium der Lider sind häu-
fig. Die Erythrodermie tritt meist im Zusammenhang mit vorbestehenden Haut-
krankheiten wie atopischer Dermatitis,
Psoriasis oder medikamentösen Hyper-
sensitivitätsreaktionen auf. Die parane-
oplastische Erythrodermie macht ca
10% aus. Häufig trifft man sie bei
Krankheiten aus dem lymphatischen
Formenkreis. Die Paraneoplasie hier
muss klar abgegrenzt werden von der
Hautinfiltration mit histologischem
Nachweis von malignen Zellen wie
beispielsweise bei einem kutanen
Lymphom. Letzteres wird nicht zu den
Paraneoplasien gezählt. Weniger häufig
kommt sie bei der akuten myeloischen
Leukämie und bei soliden Tumoren
(Lunge, Prostata, Schilddrüse, Ovar,
Rektum) vor.
Gewöhnlich geht die Erythrodermie
dem Malignom um mehrere Jahre vor-
aus. Pathogenetisch sind vermutlich
Zytokine und Adhäsionsmoleküle be-
teiligt.

Abb. 13: 60-jähriger Patient mit Erythrodermie

Differenzialdiagnosen
Arzneimittelreaktion, sekundäre Erythrodermien (atopische Dermatitis, Psoriasis,
seborrhoisches Ekzem, Pityriasis rubra pilaris u.a.), Sézary Syndrom.
Diagnostik
Hautbiopsie. Tumorsuche. Genaue Anamnese bezüglich vorbestehender Hautkrank-
heiten, Medikamentenanamnese, Hautbiopsie, Blutbild mit Frage nach Sézary Zel-
len.
Therapie
Ausreichende Hydratation und Kalorienzufuhr, rückfettende Pflegeprodukte und
topische Steroide, ev. Lichttherapie.
18 1.2.6 Paraneoplasien

1.2.6.5 Literatur

Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, Korman NJ, Jabs DA, Kory M, et al. Paraneoplastic pemphigus.
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1.3. Weitere Neoplasien der Haut 1

1.3.1 Mastozytosen
von <Frank Siebenhaar und Marcus Maurer>

Die Mastozytosen sind eine gemischte Gruppe von Erkrankungen, die durch eine
Vermehrung von Mastzellen in der Haut und/oder anderen Organen gekennzeichnet
sind. Mastzellen entstehen im Knochenmark, finden sich aber nicht wie andere Zel-
len, die dem Knochenmark entstammen, in der Blutzirkulation, sondern wandern als
Vorläuferzellen in ihre Zielgewebe ein und differenzieren erst dort zu reifen Mast-
zellen aus. Reife Mastzellen finden sich vornehmlich in der Haut und in den
Schleimhäuten der Atemwege und des Gastrointestinaltraktes.
Es werden kutane Mastozytosen, bei denen ausschließlich die Haut von einer Mast-
zellvermehrung betroffen ist, von systemischen Mastozytosen unterschieden
(Tab.1). Die systemischen Mastozytosen sind häufig mit einer genetischen Verände-
rung des transmembranösen Tyrosinkinaserezeptors KIT (CD117) assoziiert. KIT
wird auf der Oberfläche von Mastzellen exprimiert und ist der Rezeptor für den es-
sentiellen Mastzellwachstumsfaktor SCF (stem cell factor). Häufig lässt sich eine
somatische KIT-Mutation in Exon 17, Kodon 816, mit Substitution von Valin für
Aspartat (Asp816Val) nachweisen. Diese kann durch eine ligandenunabhängige
Aktivierung von KIT zu einer Vermehrung von Mastzellen in verschiedenen Gewe-
ben führen. Selten finden sich andere Mutationen in Kodon 816 (z.B. Asp816Phe,
Asp816His) oder in benachbarten Kodons (z.B. Asp820Gly). Im Gegensatz zu den
systemischen Mastozytosen sind die Mechanismen der Entstehung von kutanen
Mastozytosen bisher nicht im Detail verstanden, scheinen jedoch deutlich seltener
KIT-Mutationen zu involvieren.
Insgesamt sind die Mastozytosen selten. Die jährliche Inzidenz wird auf etwa 5 pro
1 Million geschätzt. Über 60% der Betroffenen sind Kinder, zumeist mit kutaner
Mastozytose. Erwachsene weisen hingegen häufiger eine der systemischen Formen
der Mastozytose auf.

Klinik
Die häufigste Manifestationsform der kutanen Mastozytose ist die makulopapulöse
kutane Mastozytose (früher auch Urticaria pigmentosa genannt), die durch makulö-
se und/oder papulöse braun-rötliche Hautveränderungen gekennzeichnet ist (Abb.
1). Die mechanische Reizung der Hautveränderungen (z.B. durch Reiben der Haut
mit einem Holzspatel) führt zu Rötung, Juckreiz und Quaddelbildung („Darier-
Zeichen“, Abb. 2). Kinder, die deutlich häufiger an kutaner Mastozytose erkranken
als Erwachsene, weisen in der Regel größere, d.h. mehr als einen Zentimeter durch-
messende Hautveränderungen auf, während die Läsionen bei erwachsenen Patienten
eher kleiner sind. Das Gesicht, die behaarte Kopfhaut sowie die Handflächen und
Fußsohlen sind in der Regel nicht betroffen. Erste Hautveränderungen treten meist
während der ersten sechs Lebensmonate auf oder sind bereit bei Geburt vorhanden
und können bis zum dritten Lebensjahr auch als Blasen in Erscheinung treten. Soli-
täre Läsionen werden als kutane Mastozytome bezeichnet. Mastozytome sind
scharf begrenzte, braune bis braunrote, meist mehrere Zentimeter durchmessende,
knotige Hautveränderungen (Abb. 3). Die kutanen Mastozytosen im Kindesalter
heilen in den meisten Fällen vor oder während der Pubertät spontan ab. Dies gilt
auch für die seltene diffuse kutane Mastozytose, die durch eine das gesamte Inte-
2 1.3.1 Mastozytosen

gument betreffende Mastzellvermehrung gekennzeichnet ist. Klinisch fallen eine


einheitliche gelb-rötliche Verfärbung und eine Verdickung der Haut auf. Weiterhin
bestehen meist ein deutlicher urtikarieller Dermographismus und initial eine ausge-
prägte Blasenbildung.
Die sehr seltene Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP) ist durch
makulöse Hautveränderungen und Teleangiektasien gekennzeichnet, betrifft aus-
schließlich Erwachsene und bleibt in der Regel auf die Haut beschränkt. Die TMEP
wird aufgrund einer ausgeprägten dermalen Mastzellvermehrung der Gruppe der
kutanen Mastozytosen zugeordnet. Es ist jedoch unklar, ob es sich bei der TMEP
nicht eigentlich um essentielle Teleangiektasien mit sekundärer Mastzellakkumula-
tion handelt.

Tabelle 1: Charakteristika kutaner und systemischer Mastozytosen


1)
Mastozytosen Vorkommen Index Prognose Verlauf
Kutane (KM)
Makulopapulöse KM Kinder +++ gut meist Remisson
Erwachsene ++ gut meist stabil
2)
TMEP nur Erwachsene + gut stabil
Diffuse KM nur Kinder + gut chronisch stabil
Kutanes Mastozytom meist Kinder +++ gut meist Remission
Systemische (SM)
Indolente SM (ISM) meist Erwachsene +++ gut chronisch
3)
SM-AHNMD meist Erwachsene + heterogen progredient
Aggressive SM (ASM) meist Erwachsene + ungünstig m. progredient
4)
Mastzell-Leukämie meist Erwachsene + schlecht progredient
(MCL)

1)
Der Index stellt die Häufigkeit der Unterform innerhalb der Gruppe dar.
2)
Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP).
3)
SM mit assoziierter klonaler, nicht der Mastzellreihe zuzuordnender, hämatologischer Erkran-
kung (SM-AHNMD).
4)
Die Mastzell-Leukämie stellt im Vergleich zu anderen Formen der systemischen Mastozytose
eine absolute Rarität dar.
1.3. Weitere Neoplasien der Haut 3

Abb. 2: Positives Darier-Zeichen bei


makulopapulöser kutaner Mastozytose

Abb. 1: Makulopapulöse kutane Mastozyto- Abb. 3: Kutanes Mastozytom


se (Urticaria pigmentosa)

Bei den verschiedenen Formen der systemischen Mastozytosen finden sich Mast-
zellinfiltrationen nicht nur in der Haut, sondern auch in anderen Organen. Am häu-
figsten ist das Knochenmark befallen, aber auch Milz, Leber, Lymphknoten,
Gastrointestinaltrakt oder andere Organe können betroffen sein. Selten besteht eine
systemische Mastozytose ohne Hautveränderungen.
Die häufigste Form der systemischen Mastozytosen ist die indolente systemische
Mastozytose, die durch eine geringe Mastzellinfiltration des Knochenmarks
und/oder anderer Organe gekennzeichnet ist und häufig erst im Erwachsenenalter
auftritt. Typisch für die indolente systemische Mastozytose ist ein chronisch stabiler
oder langsam, über Jahre, progredienter Verlauf. Besteht eine stärker ausgeprägte
Mastzellvermehrung (Anteil der Mastzellen im Knochenmark >30%) spricht man
von einer indolenten „smoldering“ Mastozytose, die weiterhin Organomegalien,
vor allem von Milz und Leber, aufweisen kann. Eine ausgeprägte systemische
Mastozytose mit Beteiligung des Knochenmarks scheint das Risiko für die Entste-
hung einer zusätzlichen myelodysplastischen oder myeloproliferativen Erkrankung
leicht zu erhöhen. Selten finden sich auch assoziierte Leukämien oder Lymphome.
Die Kombination aus systemischer Mastozytose und einer assoziierten zusätzlichen
klonalen, nicht der Mastzellreihe zuzuordnenden, hämatologischen Erkrankung wird
als SM-AHNMD (engl.: systemic mastocytosis with an associated clonal hematolo-
gic non-mast cell lineage disease) bezeichnet. Ist die Mastzellakkumulation derart
stark ausgeprägt, dass es zu konsekutiven Organdysfunktionen kommt, spricht man
von einer aggressiven systemischen Mastozytose. Diese kann klinisch als Zytope-
4 1.3.1 Mastozytosen

nie, durch Suppression anderer hämatopoetischer Zellreihen im Knochenmark, Le-


berinsuffizienz, ausgeprägter Splenomegalie, gastrointestinaler Dysfunktion oder
Osteolysen in Erscheinung treten. Finden sich mehr als 10% Mastzellen im periphe-
ren Blut oder mehr als 20% Mastzellen im Knochenmarkausstrich, entspricht das
einer Mastzell-Leukämie, die jedoch als absolute Rarität bezeichnet werden kann.
Weitere Entitäten, die der Gruppe der Mastozytosen zugeordnet werden, sind das
ebenfalls seltene Mastzellsarkom, ein hochgradig maligner und destruktiv wach-
sender Tumor sowie das gutartige extrakutane Mastozytom.
Die Symptome einer Mastozytose hängen wesentlich vom Ort der Mastzellvermeh-
rung ab und erklären sich einerseits durch die Organinfiltration, andererseits durch
eine erhöhte Freisetzung von Mastzellmediatoren wie z.B. Histamin, Prostaglandine,
Leukotriene und verschiedene proinflammatorische Zytokine.
Im Vordergrund der Beschwerden bei allen Formen der Mastozytose mit Hautbetei-
ligung steht der Juckreiz, der entweder spontan oder nach physikalischen Stimuli
(z.B. durch Reibung, Wärme, Kälte) meist zusammen mit Rötung und Quaddelbil-
dung an den Mastozytoseläsionen auftritt. Meist ausgelöst durch bestimmte Trigger-
faktoren kann es durch die Freisetzung von Mastzellmediatoren zu Flushsymptoma-
tik und Kreislaufbeschwerden oder anderen Symptomen wie anfallsartige Kopf-
oder Gelenkschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfälle bis hin zu schweren
anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Diagnostik
Die Diagnose einer kutanen Mastozytose kann häufig bereits aufgrund des typischen
Hautbefundes gestellt werden. Richtungsweisend ist das positive Darier-Zeichen
(Rötung, Juckreiz und Quaddelbildung durch mechanische Reizung einer Läsion). In
unklaren Fällen kann zur Sicherung der Diagnose die Entnahme einer Hautbiopsie
sinnvoll sein. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte eine Hautprobenentnahme nur
in Ausnahmefällen erfolgen. Histologisch stellt sich eine kutane Mastozytose durch
ein perivaskuläres, mastzellreiches Infiltrat in der oberen Dermis dar (Abb. 4).
1.3. Weitere Neoplasien der Haut 5

Abb. 4: Dermales Mastzellinfiltrat im oberen Korium bei makulopapulöser kutaner Masto-


zytose

Als diagnostischer Marker und zum Ausschluss einer systemischen Mastozytose


sollte bei allen Patienten die Tryptase im Serum bestimmt werden. Die Tryptase ist
eine von Mastzellen produzierte Protease, deren basaler Serumspiegel mit der Ge-
samtzahl an Mastzellen im Körper korreliert (Schwartz 2006). Die Serumtryptase
liegt bei allen Formen der kutanen Mastozytose in der Regel unter 20µg/l. Ist die
Tryptase nicht über dieses Maß hinaus erhöht und besteht sonst aufgrund der Sym-
ptomatik kein Anhalt auf das Vorliegen einer systemischen Mastozytose, kann auf
weitere Untersuchungen verzichtet werden. Eine regelmäßige klinische und labor-
chemische Kontrolle sollte jedoch in jährlichen Abständen erfolgen.
Ab einem Tryptasewert von >20µg/l oder entsprechender klinischer Beschwerden
sollte der Verdacht auf eine systemische Mastozytose erhoben und weitere Untersu-
chungen durchgeführt werden. Neben einem Differenzialblutbild sollte eine Kno-
chenmarkbiopsie mit Aspirat entnommen werden. Nach den aktuellen Kriterien für
die Diagnose einer systemischen Mastozytose sollte zusätzlich zur Routinebefun-
dung eine Koexpressionsanalyse mit Antikörpern gegen CD 117 (KIT-Rezeptor),
CD2 und CD25 durchgeführt werden (Tab. 2). Weiterhin sollte nach Möglichkeit
eine KIT-Mutationsanalyse erfolgen. Mittels Sonographie sollten Organomegalien
ausgeschlossen werden. Da sich nicht selten eine mit der Mastozytose assoziierte
Osteopenie oder Osteoporose findet, die mit pathologischen Frakturen einhergehen
können, sollte weiterhin eine Osteodensitometrie erfolgen. Je nach Symptomatik
können weitere Untersuchungen wie eine Gastro- oder Koloskopie indiziert sein.
Patienten, die trotz richtungsweisender Symptomatik die diagnostischen Kriterien
einer systemischen Mastozytose nicht erfüllen, sollten beobachtet und regelmäßig
6 1.3.1 Mastozytosen

kontrolliert werden. Bei unklaren gastrointestinalen Beschwerden sollte differenzi-


aldiagnostisch an eine Histaminintoleranz gedacht werden. Patienten mit anaphylak-
tischen Reaktionen (z.B. durch Insektenstiche) sollten einer weiterführenden allergo-
logischen Diagnostik zugeführt werden.
Bei klinisch stabilem Verlauf ist eine jährliche Kontrolle des Differenzialblutbildes
und der Serumtryptase empfohlen. Eine Kontrolle des Knochenmarkbefundes kann
in größeren Zeitabständen, etwa alle fünf Jahre, erfolgen, sollte jedoch bei Ver-
schlechterung der Symptomatik oder ansteigender Serumtryptase auch vorzeitig
durchgeführt werden.

Tabelle 2: Nach derzeit gültigen WHO-Kriterien (2001) darf eine systemische Mastozytose
diagnostiziert werden, wenn das Hauptkriterium und ein Nebenkriterium oder drei Ne-
benkriterien zutreffen
Hauptkriterium Multifokale, dichte > 15 Zellen im Knochenmark oder einem anderen
extrakutanen Organ
Nebenkriterien > 25% spindelförmige/atypische Mastzellen im Knochenmark oder ei-
nem anderen extrakutanen Organ
Nachweis einer KIT-Mutation in einem extrakutanen Organ
Koexpression von CD117 mit CD2 und/oder CD25 auf extrakutanen
Mastzellen
Tryptase im Serum wiederholt >20µg/l*
* Nicht gültig bei assoziierter klonaler myeloischer Erkrankung

Therapie und Prognose


Da bislang keine kurativen Therapieoptionen für die Behandlung der Mastozytose
bekannt sind, richtet sich die Auswahl der Therapie nach der Schwere der Erkran-
kung und der Ausprägung der Symptome und besteht in erster Linie in der Identifi-
kation und der Vermeidung von Triggerfaktoren, die zu einer vermehrten Media-
torfreisetzung aus Mastzellen führen. Somit haben viele Patienten auch ohne konti-
nuierliche medikamentöse Therapie keine oder nur geringe Beschwerden. Bei dau-
erhaft symptomatischen Patienten werden Medikamente, die die Wirkung von Mast-
zellprodukten blockieren oder eine Reduktion der erhöhten Mastzellzahl bewirken,
eingesetzt. In diesen Fällen sollte eine kontinuierliche Behandlung mit nicht-
sedierenden H1-Antihistaminika erwogen werden. Gastrointestinale Beschwerden
lassen sich häufig gut mit H2-Antihistaminika, Cromoglycinsäure, Protonenpum-
penhemmern oder Antazida beherrschen. Ernährungsrichtlinien wie beispielsweise
eine histaminarme Diät, führen nur in Einzelfällen zu einer Reduktion der Be-
schwerden und sollten daher nicht generell empfohlen werden. Zur Behandlung der
kutanen Mastozytosen kommen bislang lediglich die UV-/PUVA-Bestrahlung sowie
die kurzfristige isolierte oder kombinierte topische Anwendung hochpotenter Korti-
kosteroide in Betracht. Der Erfolg beider Therapieverfahren ist jedoch limitiert und
meist nur passager, weshalb eine gründliche Nutzen-/Risiko-Abwägung erfolgen
sollte. Eine assoziierte Osteopenie oder Osteoporose sollte mit Kalzium, Vitamin D
und/oder Bisphosphonaten behandelt und im Verlauf kontrolliert werden.
Anaphylaktische Reaktionen treten vor allem nach Insektenstichen oder nach Verab-
reichung mastzellaktivierender Medikamente (z.B. Opiate, Narkotika, Röntgenkon-
trastmittel) auf. Vor entsprechenden Interventionen sollte daher eine prophylaktische
Gabe von H1-Antihistaminika und Kortikosteroiden erfolgen. Bei Mastozytosepa-
1.3. Weitere Neoplasien der Haut 7

tienten mit nachgewiesener IgE-vermittelter Insektengiftallergie sollte entsprechend


aktueller Empfehlungen eine lebenslange, hochdosierte spezifische Immuntherapie
erwogen werden. Aufgrund der Gefahr von anaphylaktischen Reaktionen sollten alle
erwachsenen Patienten mit einem Notfallset, bestehend aus Epinephrin-Autoinjek-
tor, Kortikosteroid (z.B. Celestamine® N 0,5 liquidum) und einem H1-Antihistami-
nikum (z.B. Fenistil® Tropfen) ausgestattet sein. Bei Kindern mit unkomplizierter
kutaner Mastozytose besteht hierfür keine Notwendigkeit. Ein Notfallset sollte je-
doch bei bekannten anaphylaktischen Reaktionen sowie bei bullösen Hautverände-
rungen oder diffuser kutaner Mastozytose verordnet werden. Von der Einnahme
eines Betablockers ist wegen der zu erwartenden Wechselwirkung mit dem Notfall-
medikament Epinephrin (Adrenalin) abzuraten.
Für die Behandlung der schwereren Formen der systemischen Mastozytose stehen
weitere Therapieoptionen zur Verfügung:
Interferon-alpha kann bei Patienten mit ausgeprägter Mastzellvermehrung im Kno-
chenmark wie bei der indolenten ‚smoldering’ oder der aggressiven systemischen
Mastozytose die Mastzellzahl senken (z.B. 6 Mio. I.E. 3x wöchentlich) (Worobec
2000). Weiterhin soll sich eine Behandlung mit Interferon-alpha günstig auf den
Verlauf einer ausgeprägten assoziierten Osteoporose auswirken.
Cladribin, ein Purin-Nukleosid Analogon, führt Studien zufolge bei Patienten mit
aggressiver systemischer Mastozytose ebenfalls zu einer Reduktion der Mastzellzahl
(Tefferi 2001, Kluin-Nelemans 2003).
Tyrosinkinaseinhibitoren wie Imatinib stellen eine weitere Erfolg versprechende
Therapieoption dar. Das Prinzip der Tyrosinkinaseinhibitoren liegt in der Verminde-
rung der Aktivität des mutierten KIT-Rezeptors. Imatinib war der erste in der Be-
handlung der Mastozytose eingesetzte Inhibitor. Es hat sich jedoch gezeigt, das Ima-
tinib aufgrund seiner Bindungseigenschaften am KIT-Rezeptor bei Patienten, die die
am häufigsten vorkommende aktivierende Mutation (D816V) tragen, nur eine einge-
schränkte Wirksamkeit besitzt (Ma 2002). Bei Patienten mit anderen KIT-
Mutationen kann Imatinib hingegen zu einer Reduktion der Mastzellzahl und einer
Besserung der klinischen Beschwerden führen. Weitere Tyrosinkinaseinhibitoren
(z.B. PKC412) (Gleixner 2006) befinden sich derzeit in klinischer Erprobung.
Die Prognose der Mastozytosen ist in der Regel günstig. Die kutanen Mastozytosen
zeigen im Kindesalter meist Spontanremissionen bis zur Pubertät. Bei Erwachsen
verläuft die kutane Mastozytose und die indolente systemische Mastozytose in der
Regel chronisch stabil oder langsam progredient. Die Prognose der SM-AHNMD
hängt von der assoziierten hämatologischen Erkrankung ab. Die Mastzell-Leukämie
und das Mastzellsarkom haben meist einen ungünstigen Verlauf.

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1.3. Weitere Neoplasien der Haut 1

1.3.2 Histiozytosen
von <Matthias Lüftl und Walter Burgdorf>

Inhalt
1.3.2.1 Langerhans-Zell-Histiozytosen
Morbus Abt-Letterer-Siwe
Morbus Hashimoto-Pritzker
Morbus Hand-Schüller-Christian
Eosinophiles Granulom
1.3.2.2 Histiozytose der indeterminierten Zelle
1.3.2.3 Sinus Histiozytose mit massiver Lymphadenopathie (Morbus Rosai-Dorfman)
1.3.2.4 Non-Langerhans-Zell Histiozytosen (N-LZH)
Xanthogranulom-Gruppe
Juveniles und adultes Xanthogranulom
Papuläres Xanthom
Xanthoma disseminatum
Retikulohistiozytom und multizentrische Retikulohistiozytose
Spindelzell Xanthogranulom und progressive noduläre Histiozytose
Benigne zephale Histiozytose
Generalisierte eruptive Histiozytome
Normolipämische Xanthome
Diffuse normolipämische plane Xanthome und nekrobiotisches Xanthogranulom
Verruziformes Xanthom

Der Terminus Histiozyt ist historisch und nicht eindeutig definiert, er bedeutet soviel
wie „Gewebszelle“. Oft wird Histiozyt unkorrekter Weise mit Makrophage gleich
gesetzt. Nach neuerem Wissen leiten sich die Histiozytosen jedoch von unterschied-
lichen Zelllinien ab, so dass das Konzept der Histiozytosen heute als willkürlich
erscheinen mag (Burgdorf 2005).
Für das klinische Spektrum der kutanen Histiozytosen (Tab. 1) sind überwiegend
zwei Zellinien verantwortlich:
• Makrophagen (ΜΦ). Sie leiten sich von Monozyten des Knochenmarks ab
und differenzieren sich nach Migration in das periphere Gewebe (z.B. zu
Kupfer-Sternzellen der Leber oder Gewebsmakrophagen). Typische Anti-
gene dieser Zellen sind CD68, PG-M1, KP1, KiM1P und Lysozym.
• Langerhans Zellen (LZ). Sie gehören zur Gruppe der dendritischen Zellen
und entstammen ebenfalls dem Knochenmark. Diese Zellen sind S-100,
CD1a sowie Langerin positiv und tragen Birbeck Granula im Zytoplasma.
Da die Gruppe der dendritischen Zellen (wie auch die der Monozyten/ΜΦ) hetero-
gen ist und diese Zellen diversen Maturations- und Differenzierungsprozessen unter-
liegen, kommen möglicherweise weitere Zellarten bzw. Untergruppen für die Ent-
stehung von Histiozytosen in Frage, was wiederum das vielgestaltige klinische Bild
erklären mag.
2 1.3.2 Histiozytosen

1.3.2.1 Langerhans-Zell-Histiozytosen
Langerhans-Zell-Histiozytosen (LZH), früher als Histiozytosis X benannt, sind cha-
rakterisiert durch die Vermehrung atypischer LZ in unterschiedlichen Körperorga-
nen. Die Inzidenz liegt bei 0,2-1,0/100.000/Jahr. In 60-70% der Fälle tritt die Er-
krankung vor dem 2. Lebensjahr in Erscheinung; das Auftreten im Erwachsenenalter
ist sehr selten. Die LZH bevorzugt das männliche gegenüber dem weiblichen Ge-
schlecht in einem Verhältnis von 2:1. Bis zu 10% der Fälle sind kongenital. Sowohl
die Ätiologie als auch die Pathogenese der Erkrankung sind bislang nicht geklärt
(Bechan 2006). Die klinische Manifestation ist äußerst heterogen. In der Vergan-
genheit konnten unterschiedliche Krankheitsbilder charakterisiert werden, wobei
Überlappungen eher die Regel als die Ausnahme sind.
Klinik
Vereinfacht lassen sich LZH in lokalisierte, disseminierte und selbstheilende For-
men unterteilen. Klassischer Weise werden folgende Krankheitsbilder unterschie-
den:
Morbus Abt-Letterer-Siwe
Akute disseminierte Form mit Beginn meist im frühen Kindesalter. Hautläsionen
finden sich bei ca. 80% der Patienten, oft als Erkrankungsindikator. Typischerweise
zeigen sich zahlreiche, dicht stehende rötlich-bräunliche Papeln mit Schuppung, z.T.
begleitet von Petechien (Abb. 1). Der Hautbefall ist mitunter massiv mit Läsionen an
Kopf und Stamm und
den Intertrigines, dem
Verteilungsmuster ei-
nes seborrhoischen
Ekzems entsprechend
(cave „hartnäckiges
Windelekzem“). Wei-
tere Symptome bei
systemischer Formen
sind Fieber, Anämie,
Thrombozytopenie,
Hepatosplenomegalie,
Lymphadenopathie
und Lungeninfiltrate.

Abbildung 1:
Langerhans-Zell-Histio-
zytose bei einem Säug-
ling (Morbus Abt-Let-
terer-Siwe). Dissemi-
niert rötlich-bräunliche
Papeln und Knötchen
sowie intertriginöse
Dermatitis
1.3. Weitere Neoplasien der Haut 3

Morbus Hashimoto-Pritzker
Auch als kongenitale selbstlimitierte Retikulohistiozytose bezeichnet. Auftreten bei
Geburt oder innerhalb der ersten Lebenstage bis Wochen mit 1 bis 20 verstreut lie-
genden Papeln und Knoten, letztere oft kraterförmig ulzerierend. Involution der Ein-
zelherde nach ca. 2-3 Monaten, Vollremission meist nach einem Jahr.
Morbus Hand-Schüller-Christian
Chronisch multifokale Verlaufsform bei Kindern und Erwachsenen. Hautverände-
rungen sind nur bei einem Drittel der Patienten zu beobachten. Typischerweise tre-
ten ulzerierende Plaques und Knoten anogenital, intertriginös sowie im Mund auf.
Daneben finden sich gelegentlich Xanthom-artige Knoten. Leitsymptom dieser LZH
ist die Trias von Diabetes insipidus, Exophthalmus und multiplen Knochendefekten,
vor allem am Schädel.
Eosinophiles Granulom
Chronisch fokale LZH. Auftreten solitärer oder multipler Knochenläsionen am
Schädel und Kiefer sowie selten an der Gesichtshaut.
Differenzialdiagnosen der Langerhans-Histiozytosen (Hautveränderungen)
Seborrhoisches Ekzem, M. Darier, Intertrigo, Windelekzem, Psoriasis inversa, M.
Hailey-Hailey, Leukämien, Lymphome. Bedingt auch Urticaria pigmentosa, Lichen
ruber planus, kleinknotige Sarkoidose. Bei ulzerierendem Verlauf anogenital auch
chronisch vegetierende Herpes- oder Zytomegalie-Infektion.
Diagnostik
Klinische Untersuchung: Neben der Inspektion der gesamten Haut einschließlich des
Kapillitiums und der einsehbaren Schleimhäute ist auf folgende Symptome zu ach-
ten (s.u.):
• Knochen: Schwellung und Schmerzen einzelner oder mehrerer Herde,
plötzliche Knochenbrüche
• Lunge: Husten, erschwerte Atmung
• Ohr: Chronische Mittelohrentzündungen (rinnendes Ohr)
• Augen: Sehprobleme, Schielen, Exophthalmus
• Magen-Darm-Trakt: Durchfälle
• Leber und Milz: Dysfunktion, Hepatosplenomegalie
• Lymphknoten: Schwellungen
• Blutbildendes System: Blässe, vermehrte Infekte
• Zähne, Zahnfleisch und Gaumen: Lose Zähne, Zahnverlust, geschwol-
lenes Zahnfleisch
• Zentralnervensystem: Exzessiver Durst und Harnverlust (Diabetes in-
sipidus), Wachstumsstörungen
• Allgemeinsymptome: z.B. Fieber, Erschöpfungszustände und Gedeih-
störungen
Insbesondere bei Kindern ist zudem ein komplettes Staging erforderlich.
Labor: Komplettes Blutbild, Leberfunktion (GOT, GPT, γ-GT, AP, Bilirubin, ges.
Eiweiß und Albumin), Gerinnung, Harnosmolalität, Vasopressinbestimmung in Se-
4 1.3.2 Histiozytosen

rum und Harn (nach Durstversuch). Bei Blutbildveränderungen auch Knochenmark-


punktion.
Bildgebende Diagnostik: Untersuchung der inneren Organe und des Gehirns inkl.
radiologischer Skelettstatus.
Histopathologie
Entscheidend für die Diagnosestellung ist der Nachweis typischer LZH-Zellen (Abb.
2). Diese Zellen zeigen einen distinkt gefalteten oder lobulierten, oft nierenförmigen
Kern ohne prominente Nucleoli. Das Zytoplasma ist homogen eosinophil. Immun-
histochemisch sind die Zellen positiv für die Antigene S-100, CD1a und Langerin
(CD207, Abb. 3). Positive Langerin-Expression ersetzt elektronenmikroskopische
Untersuchungen, da es sich um ein Antigen der Birbeck-Granula handelt.

Abbildung 2: Langerhans-Zell-Histiozytose-Zellen. Gefaltete und lobulierte, oft nieren-


förmige Kerne ohne prominente Nucleoli mit homogem eosinophilem Zytoplasma.

Abbildung 3: Langerhans-Zell-Histiozytose-Zellen. Expression von Langerin (CD207),


einem Antigen der Birbeck-Granula.
1.3. Weitere Neoplasien der Haut 5

Therapie
Die Therapie der LZH ist auf Grund der unklaren Ätiologie sowie des variablen kli-
nischen Verlaufes schwierig zu standardisieren. Das angewandte Behandlungsspekt-
rum reicht von "wait and see" bis hin zu systemischer Chemotherapie. Die geplante
Therapie sollte stets Risiko-adaptiert sein im Hinblick auf die Dauer der Erkran-
kung, die Inzidenz von Spätfolgen und die erzielte Lebensqualität der Patienten.
• Topisch: Glukokortikosteroide (auch als Injektion), Stickstoff-Lost (Mech-
lorethamin), 2-Chlorodesoxyadenosin 0,1% (Cladribin®)
• Einzelherd: Chirurgische Ausräumung bzw. Exzision oder Strahlentherapie
(v.a. Knochenherde, Strahlendosis ca. 6-10Gy)
• Systemisch: Steht der Hautbefall im Vordergrund, ist eine PUVA-Therapie
in Betracht zu ziehen. Mit gutem Erfolg eingesetzt wurde Thalidomid (ca-
ve: Teratogenität, Polyneuropathie, McClain 2007). Bei Gegenanzeigen
wären Lenalidomid oder Etanercept mögliche Alternativen. Auch systemi-
sche Glukokortikoide (Prednison 1-2mg/kg/d) sind zu erwägen.
Involviert die Erkrankung mehrere Organsysteme bzw. ist durch o.g. Maßnahmen
nicht zu beherrschen, ist eine Chemotherapie notwendig. Mehrere Therapieprotokol-
le stehen zur Verfügung, wobei nur wenige durch doppelblinde randomisierte Stu-
dien überprüft sind. Die Inklusion erkrankter Patienten in laufende klinische Studien
ist durchaus zu empfehlen (Kontaktaufnahme mit Studienzentren).
Im Jahre 1991wurde von der Histiocyte Society die erste internationale Studie eröff-
net (LCH-I). Zielsetzung dieser Studie war ein Vergleich zwischen zwei allgemein
akzeptierten Chemotherapeutika (Vinblastin und Etoposid) hinsichtlich Therapiean-
sprechen, Überlebensrate und Frequenz von therapieinduzierten Nebeneffekten bzw.
Häufigkeit von krankheitsbedingten bleibenden Folgen (Gadner 2001). Ein in etwa
gleiches Ansprechen beider Medikamente konnte gezeigt werden. Die LCH-II-
Studie (Minkov 2002) verglich eine Dreier-Therapie (Prednisolon, Vinblastin, Eto-
posid) mit der Zweier-Kombination (Prednisolon, Vinblastin). Hinsichtlich Thera-
pieansprechen, Reaktivierungen und Gesamtüberleben konnte kein signifikanter
Unterschied festgestellt werden. Derzeit läuft die LHC-III-Studie. Für Nicht-
Studienpatienten wird die Kombination von Prednisolon und Vinblastin nach dem
Arm A der LCH-II-Studie empfohlen.
Second-line Therapieoptionen (McClain 2005) sind Immunsuppression (Cyclosporin
A), Therapie mit monoklonalen Antikörpern (CD1a, CD52), allogene Knochen-
marktransplantation sowie eine Monochemotherapie mit 2-Chlorodeoxyadenosin (2-
CDA, Leustatin®, Cladribin®) (Rodriguez-Galindo 2002).
Prognose
Bei disseminierter Erkrankung wurden folgende Variablen als prognostisch ungüns-
tig erkannt (Lahey 1975, Gadner 2001):
• Beginn im Alter unter 2 Jahren
• Hohe Anzahl befallener Organe
• Organdysfunktion in Leber, Lunge und/oder Knochenmark
• Befall einer oder mehrerer "Risiko-Organe" zum Zeitpunkt der Diagnose-
stellung (als solche sind Leber, Milz, Lunge und die Hämatopoese defi-
niert)
• Fehlendes Therapieansprechen während der ersten 6-12 Wochen
6 1.3.2 Histiozytosen

Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt ca. 80%. Davon werden im weiteren Verlauf


Krankheitsreaktivierungen in ca. 45% der Patienten beobachtet. Diese sind meistens
an Knochen, Haut und Hypophyse lokalisiert. Ein chronisch rekurrierender Verlauf
wird selten beobachtet, ist aber mit einer höheren Morbidität und Spätfolgenrate
verbunden. Die Todesrate bei Kindern mit multisystemischer LZH beträgt ca. 20%.
Cave: Patienten mit einer LZH haben ein erhöhtes Lymphom/Leukämie-Risiko.

1.3.2.2 Histiozytose der indeterminierten Zelle


Seltene Erkrankung mit meist multiplen hautfarbenen oder rotbraunen Knoten und
Papeln an den Streckseiten der Extremitäten, am Stamm und Hals. Auftreten meist
im Erwachsenenalter. Histopathologisch finden sich typische LZH-Zellen, das im-
munhistochemische Profil ist S-100 und CD1a positiv, jedoch Langerin negativ.
Über Prognose und Therapie liegen keine sicheren Daten vor.

1.3.2.3 Sinus Histiozytose mit massiver Lymphadenopathie (Morbus


Rosai-Dorfman)
Leitsymptom ist eine massive bilaterale zervikale Lymphadenopathie kombiniert mit
Fieber und Nachtschweiß. 10% der Patienten weisen einen Hautbefall mit rot-
gelblichen Papeln und Knoten auf, daneben kann weiterer nodaler und extranodaler
Befall auftreten. Bei der überwiegenden Zahl von Patienten kommt es zur Spontan-
remission, selten persistieren die Läsionen. Exitus letalis ist äußerst selten. Die Di-
agnose wird histopathologisch gestellt, das immunhistologische Profil ist S-100 po-
sitiv, CD1a und Langerin negativ. Über Ätiologie und Therapie gibt es keine siche-
ren Daten.

1.3.2.4 Non-Langerhans-Zell Histiozytosen (N-LZH)


Gruppe von Histiozytosen, deren Zellen nicht die Merkmale von Langerhans-Zellen
aufweisen (keine Expression von CD1a und Langerin bzw. kein Nachweis von Bir-
beck-Granula). Typischerweise exprimieren die Infiltratzellen den MΦ-Marker
CD68 und gelegentlich auch Faktor XIIIa (typisches Antigen der dermalen dendriti-
schen Zelle). Wie bei den LZH sind auch hier Überlappungen zwischen den einzel-
nen Krankheitsbildern zu verzeichnen (Weitzman 2005).

Xanthogranulom-Gruppe
Größte Gruppe der N-LZH. Ein Xanthogranulom bezeichnet die heterogene An-
sammlung von histologisch unterschiedlich differenzierten Mφ, meist mit mehrker-
nigen Riesenzellen. Entsprechend dem klinischen Bild, der Histologie und den asso-
ziierten Erkrankungen werden unterschiedliche Krankheitsbilder definiert.
Juveniles und adultes Xanthogranulom
Gutartige Erkrankung mit einem oder mehrerer gelblicher Knötchen und Knoten
(Abb. 4). Auftreten meist im ersten Lebensjahr, in 20% bereits bei Geburt. Zunächst
Wachstum der Einzelläsion, Spontanregression meist innerhalb eines Jahres. Mögli-
che assoziierte Erkrankungen: Glaukom und Blutung in die Augenvorderkammer
(bei weniger als 10% der Patienten). Selten Schleimhautläsionen. Auch extrakutaner
Befall (z.B. ZNS, Niere, Lunge, aber auch Knochen) ist zu beobachten.
1.3. Weitere Neoplasien der Haut 7

Abbildung 4: Xanthogranulom. Kleines periokuläres gelb-bräunliches Knötchen.

Papuläres Xanthom
Kleine rot-braune Papeln, oft mit gelblicher Note. Anzahl der Läsionen schwankend,
jedoch meist nicht mehr als 100. Keine assoziierten Erkrankungen.
Xanthoma disseminatum
Disseminierte und konfluierende orange bis gelb-braune Papeln (Abb. 5) an den
Beugeseiten der Extremitäten, am Nacken, Hals, periokulär, in den Axillae und
Leisten sowie anogenital und an den Schleimhäuten, meist bei Erwachsenen
(Androtropie). Diabetes insipidus tritt in etwa 40% infolge einer extrakutanen Infilt-
ration des ZNS auf. Weitere Organ- und Knochenmanifestationen sind möglich.
Retikulohistiozytom und multizentrische Retikulohistiozytose
Unterschieden werden das Riesenzell-Retikulohistiozytom und die multizentrische
Retikulohistiozytose. Beide Erkrankungen treten bei Erwachsenen auf. Das Riesen-
zell-Retikulohistiozytom ist meist solitär und lediglich histologisch vom Xanthogra-
nulom zu unterscheiden (onkozytäre Makrophagen mit ground-glass Zytoplasma).
Die multizentrische Retikulohistiozytose befällt in der Mehrheit Frauen (50-70 Jah-
re), hier ist der Hautbefall disseminiert und meist stark (auch Gesicht), zudem tritt
stets eine destruierende Arthritis auf. Bei 50% der Patienten sind Schleimhautläsio-
nen nachweisbar, ca. 25% haben Xanthelasmen. Zusätzliche Erkrankungen: Hyper-
lipidämie (30%–50%), interne Malignome (15%–30%) und Autoimmunerkrankun-
gen (5%–15%). Die multizentrische Retikulohistiozytose verläuft chronisch-
schubweise mit Gelenkmutilation und teilweise disfigurierendem Hautbefall.
8 1.3.2 Histiozytosen

Abbildung 5: Xanthoma disseminatum. Flache konfluierende bräunliche Papeln in der


Axilla.

Spindelzell Xanthogranulom und progressive noduläre Histiozytose


Beide Entitäten stellen histologische und klinische Variationen des Xanthogranu-
loms ohne weitere medizinische Relevanz dar.
Benigne zephale Histiozytose
Selbstheilende Hauteruption meist im Gesicht, welche innerhalb der ersten 3 Le-
bensjahre auftritt. Klinisch sieht man rötlich-gelbliche Papeln, die nach einer Weile
abflachen und unter einer Hyperpigmentierung abheilen.
1.3. Weitere Neoplasien der Haut 9

Generalisierte eruptive Histiozytome


Plötzlicher Erkrankungsbeginn meist bei Erwachsenen, wobei histologisch das Feh-
len von Schaum- und Riesenzellen richtungsweisend für die Diagnosestellung ist.
Möglicherweise handelt es sich auch um das Initialstadium anderer N-LZH (s.o.).
Klinisch zeigen sich disseminiert zahllose hautfarbene bis rote Papeln und Knöt-
chen, die sich teilweise spontan zurückbilden. Der Verlauf ist variabel (stationär
oder progressiv).
Normolipämische Xanthome
Diffuse normolipämische plane Xanthome und nekrobiotisches Xanthogranulom
Beide Erkrankungen stellen Paraneoplasien dar, ganz überwiegend bei Paraprotei-
nämie (multiples Myelom, benigne monoklonale Gammopathie, Castleman Tumor,
Kryoglobulinämie). Die Hautveränderungen können der Paraproteinämie zeitlich
deutlich vorausgehen. Prädilektionsstellen sind das Gesicht, insbesondere die perio-
kuläre Region, daneben Befall des oberen Rumpfes. Es zeigen sich teils großflächig
orange-gelbe Papeln, Patches und Plaques, beim nekrobiotischen Xanthogranulom
auch Knoten (histologisch typischerweise mit Nekrobiose) und extrakutaner Befall.
Verruziformes Xanthom
Oft in der Mundschleimhaut lokalisiert, daneben auch anogenital und perioral sowie
am übrigen Integument. Klinisch handelt es sich um hyperkeratotische papillomatö-
se Knoten. Trauma, exzessiver UV-Lichtschaden und eine Reihe entzündlicher
Hauterkrankungen (z.B. diskoider Lupus erythematodes oder Lichen planus) werden
als Trigger angegeben.

Differenzialdiagnosen
Spitz-Naevi, Mastozytome, Dermatofibrome, postskabiöse Papeln und Knoten, evtl.
auch Adnex-Tumore und Granuloma anulare. Bei normolipämischen Xanthomen
auch Xanthelasmen. LZH müssen histologisch und immunhistologisch abgegrenzt
werden. Bei multizentrischer Retikolohistiozytose sind die DD Gicht, rheumatoide
Arthritis und Sarkoidose in Betracht zu ziehen.
Diagnostik
Histologie und Immunhistologie. Wichtig ist die Bestimmung der Blutfettwerte zum
Ausschluss von Xanthomen infolge einer Hyperlipidämie. Abklärung der fakultativ
assoziierten Erkrankungen.
Therapie
Bezüglich der Hautläsionen keine. Lediglich Behandlung störender Herde (chirur-
gisch oder mittels Laser). Therapie der Grund- bzw. assoziierten Erkrankungen.
10 1.3.2 Histiozytosen

Tabelle 1: Klinisches Spektrum der Histiozytosen


1. Langerhans-Zell-Histiozytosen (LZH) M. Abt-Letterer-Siwe
M. Hashimoto-Pritzker
M. Hand-Schüller-Christian
Eosinophiles Granulom
2. Histiozytose der indeterminierten Zelle
3. Sinus Histiozytose mit massiver Lymph-
adenopathie
4. Non-Langerhans-Zell Histiozytosen (N-LZH)
4.1 Xanthogranulom-Gruppe Juveniles und adultes Xanthogranulom
Papuläres Xanthom
Retikulohistiozytom
Multizentrische Retikulohistiozytose
Spindelzell Xanthogranulom
Progressive noduläre Histiozytose
Benigne zephale Histiozytose
Generalisierte eruptive Histiozytome
4.2 Normolipämische Xanthome Paraneoplastisch
Nekrobiotisches Xanthogranulom
Diffuse normolipämische plane Xanthome
Verruziformes Xanthom

Literatur
Bechan GI, Egeler RM, Arceci RJ. Biology of langerhans cells and langerhans cell histiocytosis.
Int Rev Cytol 2006; 254:1-43.
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Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
Gadner H, Grois N, Arico M, et al. A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans´
cell histiocytosis. J Pediatr 2001; 138:728-34.
Lahey E. Histiocytosis x--an analysis of prognostic factors. J Pediatr 1975; 87:184-9.
McClain KL. Drug therapy for the treatment of Langerhans cell histiocytosis. Expert Opin Phar-
macother 2005; 6:2435-41.
McClain KL, Kozinetz CA. A phase II trial using thalidomide for Langerhans cell histiocytosis.
Pediatr Blood Cancer 2007; 48:44-9.
Minkov M, Grois N, Heitger A, Potschger U, Westermeier T, Gadner H. Response to initial
treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator. Med
Pediatr Oncol 2002; 39:581-5.
Rodriguez-Galindo C, Kelly P, Jeng M, Presbury GG, Rieman M, Wang W. Treatment of chil-
dren with Langerhans cell histiocytosis with 2-chlorodeoxyadenosine. Am J Hematol 2002;
69:179-84.
Weitzman S, Jaffe R. Uncommon histiocytic disorders: the non-Langerhans cell histiocytoses.
Pediatr Blood Cancer 2005; 45:256-64.

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2. Infektionen 1

2.1 Viren
2.1.1 Herpesviren
von <H. Martina Lilie>

Inhalt
Einleitung
Herpes simplex-Virusinfektion Typ I (HSV 1 – HHV 1)
Herpes simplex-Virusinfektion Typ II (HSV 2 – HHV 2)
Varizella-Zoster Virus (VZV – HHV 3)
Varizellen
Herpes zoster
Epstein-Barr Virus (HSV 4 – HHV 4)
Zytomegalievirus (CMV, HHV – 5)
Humanes Herpesvirus 6 (HHV 6)
Humanes Herpesvirus 7 (HHV 7)
Humanes Herpesvirus 8 (HHV 8)

Die humanen Herpesviren (Herpesviridae, HHV) gehören zu den DNA-Viren. Sie


sind ca. 100–200nm groß und können auf Grund ihrer Ähnlichkeit elektronenmikro-
skopisch nicht differenziert werden. Ihre doppelsträngige DNA wird von einem iko-
saedrischen Nukleokapsid umgeben, an dem sich Spikes befinden, die an der Infek-
tionsübertragung beteiligt sind. Man unterscheidet drei Subfamilien und acht Spe-
cies (Tab.1). Die meisten Herpesviren besitzen dermatotrope und neurotrope Eigen-
schaften, während HHV 5 und HHV 8 eine onkogene Potenz aufweisen.

Tab. 1: Humane Herpesviren (Familie: Herpesviridae)


Subfamilie Genius Species
Alphaherpesviridae Varicellovirus VZV (HHV 3)
Simplexvirus HSV 1 (HHV 1)
HSV 2 (HHV 2)
Betaherpesviridae Zytomegalovirus CMV (HHV 5)
Roseolovirus HHV 6
HHV 7
Gammaherpesviridae Lymphocryptovirus EBV (HHV 4)
Rhadinovirus HHV 8

Herpes simplex-Virusinfektion Typ I (HSV 1 - HHV 1)


Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Schmierinfektion von Mensch zu
Mensch. Synonyme sind Herpes simplex labialis, Gingivostomatitis, Keratokonjunk-
tivitis herpetica, Eczema herpeticatum u.a.
Klinik
Bei der klinischen Manifestation unterscheidet man primäre, latente und rezidivie-
rende HSV 1-Infektionen. Sie können asymptomatisch sein oder mit unterschiedli-
2 2.1.1 Herpesvirus-Infektionen

chen Symptomen einhergehen. Die Intensität ist von verschiedenen Faktoren, u.a.
von der Lokalisation der Hautveränderungen, abhängig.
Primärinfektion: Die Symptome, die 3 Wochen und länger andauern können, umfas-
sen u.a. herpetiforme Bläschen auf erythematösem Grund, Ödeme, Erosionen und
Ulzerationen. Die bis zu 48 Stunden andauernden Prodromalsymptome sind Pruri-
tus, Missempfindungen und lokaler Schmerz. Bei der Gingivostomatitis herpetica
handelt es sich um eine Primärinfektion, die vorwiegend bei Kleinkindern bis zum 5.
Lebensjahr auftritt (Abb.1).

Abbildung 1: Gingivostomatitis herpeti- Abbildung 2: Herpes labialis recidivans


ca, HSV-Primärinfektion

Latente Infektion: Der Patient ist asymptomatisch, kann aber Viren ausscheiden.
Rezidivinfektion: Die Reaktivierung der Viren erfolgt durch verschiedene Irritatio-
nen (physikalische u. psychologische Reize, UV-Licht, Stress u.a). Die Symptome
variieren in Ausprägung und Frequenz inter- und intraindividuell. Nach dem oft nur
wenige Stunden andauernden Prodromalstadium treten herpetiforme Bläschen auf
erythematösem Grund auf, die innerhalb weniger Tage eintrüben und nach ca. 6-10
Tagen abheilen (Abb.2).
Differenzialdiagnosen
Angulus infectiosus, Herpes zoster, Impetigo contagiosa, Stomatitis aphthosa, Pyo-
dermie, Kontaktdermatitiden.
Diagnostik
Die Diagnose erfolgt klinisch (Prodromalsymptome und typische Hautveränderun-
gen), durch Schnellnachweis virusinfizierter Zellen im Bläschenausstrich mit Hilfe
typspezifischer monoklonaler Antikörper und durch Nachweis von Antikörpern mit
Immunfluoreszenz oder durch ELISA-Technik (Serokonversion bei Primärinfekti-
on), Virusdirektnachweis durch Viruskultur, Polymerasekettenreaktion (PCR) aus
Bläschenabstrichen. Der Nachweis virusinfizierter multinukleärer Riesenzellen im
Tzancktest ist hingegen wenig spezifisch.
Therapie
Lokale symptomatische Maßnahmen orientieren sich an der Akuität der Hautläsio-
nen und umfassen sowohl antiinflammatorische, antiseptische, kühlende als auch
krustenlösende Therapeutika wie Lösungen, Cremes und Salben, z.B. Tannosynt®
Lotio oder Creme, Lotio alba aquosum, fusidinsäurehaltige Cremes oder Salben.
Falls diese Maßnahmen nicht ausreichend sind, kann in Ausnahmefällen zur Abkür-
zung der Rezidive eine Episodentherapie mit den zur Verfügung stehenden Virosta-
tika durchgeführt werden (Mahler 2001, Spruance 1999, 2001, Wassilew 2001). Da
2. Infektionen 3

hierzu keinerlei Studien vorliegen, richtet sich die Dosierung nach den Empfehlun-
gen zur Therapie des Herpes genitalis. Da alle Virostatika nur während der Virus-
replikation wirksam sind, ist ein sehr früher Therapiebeginn nach Auftreten der ers-
ten Symptome/Hautveränderungen anzustreben. Leider können die bekannten anti-
herpetischen Virostatika weder die latente Infektion noch das Auftreten der Herpes-
rezidive verhindern.

Primärinfektion: Behandlungsziele sind die Hemmung der Virusreplikation, eine


Abkürzung der Schmerzdauer und die Verhinderung systemischer Komplikationen.
Wenn eine systemische Therapie notwendig wird (massive Ausprägung bei bekann-
ter Immundefizienz, Eczema herpeticatum bei Atopikern), ist eine intravenöse Acic-
lovirtherapie mit 3x5-10mg/kgKG/Tag sinnvoll.
Latente Infektion: Die Suppressionstherapie unterdrückt die subklinische Virusaus-
scheidung und beeinflußt günstig die rezidivfreien Intervalle. Sie muß individuell
mit oralen Aciclovirdosen zwischen ca. 200 und 800mg Aciclovir/Tag eingestellt
werden.
Rezidivinfektion: Lokalmaßnahmen (s.o.) sind regelmäßig ausreichend. Die in
Deutschland zugelassenen lokalen Virostatika sind nicht bewiesen wirksam. Dies
gilt für zinksulfathaltige Gele (Virudermin-Gel®), melissenextrakthaltige Creme
(Lomapherpan® Creme) und andere. Eine penciclovirhaltige Creme (Fenistil ® Pen-
civir Lippenherpes Creme) kann als einzig bewiesenes Lokaltherapeutikum zur Be-
handlung der Symptome eines Herpes labialis angesehen werden (Spruance 1999).
Sie kann die Dauer der Symptome wie Schmerzen und Juckreiz um 20-30% signifi-
kant abkürzen. Aciclovirhaltige Cremes haben eine ähnliche Wirksamkeit (Spruance
2001). Ob dieser Effekt ausreichend ist, muss in jedem Einzelfall entschieden wer-
den. Bei regelhaft schmerzhaften Herpes labialis Rezidiven empfiehlt sich eine tem-
poräre Suppression durch die perorale Gabe eines Virostatikums, entsprechend der
Suppressionsbehandlung beim Herpes genitalis (s. Kap. 2.1.3, Tab. 3). Eine intrave-
nöse Virostatikatherapie ist beim Eczema herpeticatum und der Meningoencephalitis
herpetica mit bis zu 3x10mg Aciclovir/kgKG/Tag für 7-10 Tage indiziert.

Literatur
Mahler V, Schuler G. Therapie von Varizella-Zoster und Herpes-simplex-Virus-bedingten Er-
krankungen, Teil 1 - 2. Der Hautarzt 2001; 152, 464-471 u. 554-574.
Spruance SL, Rea TL, Thoming C et al. Penciclovir cream for the treatment of herpes simplex
labialis. A randomized, multicenter, double-blind, placebocontrolled trial. Topical Penciclovir
Collaborative Study Group. JAMA 1999; 277:1374-1379.
Spruance SL, Johnson J, Spaulding T and the ACV Cream Study Group. Acyclovir Cream for
the Treatment of Herpes Simplex Labialis: The Results of Two Double-Blind, Placebo-
Controlled Trials. Antiviral Research 2001; 50, A 60, Abstract No 74.
Wassilew SW. Virustatika in Therapeutischen Verfahren in der Dermatologie, Dermatika und
Kosmetika, Hrsg. Korting, Sterry, Blackwell Wissenschaftsverlag, Berlin, Wien 2001; 307-318.
4 2.1.1 Herpesvirus-Infektionen

Herpes simplex-Virusinfektion Typ II (HSV 2 – HHV 2)


Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Schmierinfektion von Mensch zu
Mensch. Synonyme sind Herpes simplex genitalis/glutaealis/digitalis, Herpessepsis
des Neugeborenen.
Klinik
Primärinfektion: Sie manifestiert sich meist nach der Pubertät in Form einer Balani-
tis bzw. Vulvovaginitis herpetica, die mit sehr starken Schmerzen, Dysurie und Flu-
or einhergehen.

Abbildung 3: Balanoposthitis herpetica Abbildung 4: Herpes genitalis recidivans


HSV-Primärinfektion
Zusätzlich können Allgemeinsymptome wie Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen
auftreten. Die Krankheitsdauer kann bis zu 28 Tage betragen.
Latente Infektion: Der Patient ist asymptomatisch, kann aber Viren ausscheiden.
Rezidivinfektion: Die Rezidive kündigen sich bei ca. 80% der Patienten durch loka-
len Schmerz und neuritische Beschwerden an. Die herpetiformen Bläschen entstehen
nach 1-2 Tagen und gehen schnell in Erosionen, bei Immundefizienz auch in Ulzera
über. Sie manifestieren sich perigenital, im Bereich der Sakral- und Glutaealregion
oder im Bereich der Finger .

Differenzialdiagnosen
Pilzinfektionen, fixes Arzneimittelexanthem, syphilitischer Primäraffekt, Ulcus mol-
le, Lymphogranuloma venerum, Analfissur, Lichen planus, Lichen sclerosus et
atrophicus, allergische/toxische Kontaktdermatitiden, M. Behςet.
Diagnostik….s. Kapitel 2.1.2
Therapie
Eine Lokaltherapie mit virostatikahaltigen Cremes oder Salben ist beim Herpes ge-
nitalis unwirksam; entsprechende Studien, die die Wirksamkeit einer virostatischen
Lokaltherapie belegen, sind der Autorin nicht bekannt. Deshalb sollte die Virostati-
katherapie in der Regel peroral oder in schweren Fällen (insbesondere bei Immunde-
fizienz) intravenös durchgeführt werden.
Primärinfektion: Behandlungsziele beim primären Herpes genitalis bestehen darin,
die Dauer der Virusausscheidung, vor allem aber der Symptome wie Juckreiz und
Schmerzen, abzukürzen sowie Komplikationen (aseptische Meningitis, Urethritis
u.a.) zu verhindern (CDC 2002, Corey 2000, Langenberg 1999, Stanberry 1999)
(Tab. 1).
2. Infektionen 5

Tab. 1: Therapie der 1.Episode des Herpes genitalis gemäß den Richtlinien der CDC, 2002
Aciclovir oral 400mg Tbl. 3x/d für 7-10 Tage
Aciclovir oral 200mg Tbl. 5x/d für 7-10 Tage
Aciclovir i.v. 5mg/kgKG 3x/d für 7-10 Tage
in schweren Fällen
Famciclovir oral 250mg Tbl. 3x/d für 7-10 Tage
Valaciclovir oral 500mg Tbl. 2x2/d für 7-10 Tage

Latente Infektion: Die Suppressionstherapie mit Aciclovir ist i.d.R. nebenwirkungs-


frei und über 10 Jahre Behandlungsdauer gut dokumentiert. Sie unterdrückt die sub-
klinische Virusausscheidung zu 95% (Stanberry 1999, Wald 1996) (Tab.3).
Rezidivinfektion: Auch bei ihr besteht das Behandlungsziel darin, die Virusaus-
scheidung sowie die Symptome (Juckreiz und Schmerzen) abzukürzen. Auch die
sogenannte episodische Behandlung einzelner Rezidive sollte gemäß den Empfeh-
lungen der CDC durchgeführt werden (CDC 2002, Spruance 1996) (Tab.2). Bei
mehr als 6 schmerzhaften Rezidiven pro Jahr kann eine Suppressionstherapie durch-
geführt werden (Tab. 3).

Tab. 2: Episodische antivirale Therapie des Herpes genitalis gemäß den Richtlinien der
CDC (weniger als 6 Rezidive pro Jahr)
Aciclovir oral 400mg Tbl. 3x/d für 5 Tage
Aciclovir oral 200mg Tbl. 5x/d für 5 Tage
Aciclovir oral 800mg Tbl. 2x/d für 2 Tage
Valaciclovir oral 500mg Tbl. 2x/d für 5 Tage
Famciclovir oral 125mg Tbl. 2x/d für 5 Tage

Tab. 3: Antivirale Suppressionstherapie des Herpes genitalis gemäß Richtlinien der CDC,
2002 (bei mehr als 6 schmerzhaften Rezidiven pro Jahr)
Aciclovir oral 400mg Tbl. 2x/d
Famciclovir oral 250mg Tbl. 2x/d
Valaciclovir oral 500mg Tbl. 1x/d
Valaciclovir oral 500mg Tbl. 1x2/d

Eine gesicherte, gut wirksame Immuntherapie gegen rezidivierende Herpes simplex


Infektionen besteht zur Zeit nicht (Stanberry 1996) und therapeutische Herpes sim-
plex Vakzinen werden derzeit klinisch geprüft. Die besten Resultate liegen bisher
mit rekombiniertem Glykoprotein D von Herpes simplex Virustyp 2 vor (Corey
1999), das zusammen mit immunboosternden Adjuvantien injiziert wird. Vakzinier-
te Patienten haben in einer Studie bis zu 30% weniger Rezidive (Strauss 1994). Ver-
glichen mit der Reduktion von Rezidiven um 90% oder mehr unter peroraler Vi-
rostatikabehandlung ist das Ergebnis dieser Vakzination unbefriedigend. Grundsätz-
lich unterschiedlich von diesen Subunit-Vakzinen sind die sogenannten DISC (di-
sabled infectious single cycle)-Viren zur Vakzination (Koelle 2003). Diese DNA-
Vakzine werden intramuskulär appliziert. Es bleibt aber abzuwarten, inwieweit diese
Vakzine als prophylaktische oder therapeutische Maßnahme zur Prävention des
Herpes genitalis zum Einsatz kommen (Koelle 2006).
6 2.1.1 Herpesvirus-Infektionen

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Varizella-Zoster Virus (VZV, HHV 3)


Das Varizella-Zoster Virus verursacht zwei verschiedene Erkrankungen: Die Pri-
märinfektion Varizellen, eine hochkontagiöse Erkrankung, die in der Regel gutartig
verläuft und oft als Epidemie bei Kindern auftritt.
Den Herpes zoster, eine neurodermale Krankheit, die als endogenes Rezidiv der
Primärinfektion Varizellen definiert wird.

Varizellen
Die Varizellen sind weltweit verbreitet und zeigen eine bis zu 95%ige Durchseu-
chungsrate bis zum 17. Lebensjahr. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfek-
tion, selten durch Schmierinfektion nach Kontakt mit dem virushaltigen Vesikelin-
halt von Mensch zu Mensch. Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich 14-16 Ta-
ge. Die Infektiosität besteht ca. 1-2 Tage vor Auftreten des Exanthems bis zum voll-
ständigen Abfall aller Krusten (Arvin 1999).
Klinik
Prodromalsymptome wie allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber, Kopfschmerzen und
Arthralgien finden sich im Gegensatz zu Erwachsenen im Kindesalter selten. Von
Fieber begleitet, treten plötzlich sich zentrifugal ausbreitende, stark pruriginöse ple-
omorphe Effloreszenzen wie erythematöse Makulae, Papeln, Vesikeln, Pusteln und
verkrustete Hautveränderungen auf, die sog. Heubner Sternkarte (Abb.5) Die Kopf-
haut und die Schleimhäute sind meist mitbefallen. Die Effloreszenzen heilen nach
ca. 2-3 Wochen ab. Bei Neugeborenen, Erwachsenen und immunsupprimierten Pati-
enten weisen bis zu 5% der Erkrankten viszerale Komplikationen auf. Bei Erwach-
2. Infektionen 7

senen steht die Varizellenpneumonie (bis zu 20%), bei Kindern die ZNS-
Manifestation im Vordergrund (Arvin 1999).
Die Inzidenz einer Varizelleninfektion während der Schwangerschaft ist selten und
wird mit bis zu 7/10.000 Schwangerschaften angegeben (Sauerbrei 1999).
Es kann dabei zur transplazentaren Infektion mit der Folge eines konnatalen, fötalen
Varizellensyndroms (FVS) kommen. Neben Spontanaborten führt die fötale Infekti-
on zu verschiedenen Organmißbildungen. Das FVS ist bis zur 20. SSW selten, wäh-
rend es in der 13.-20. SSW mit bis zu 2% angegeben wird (Sauerbrei 1999).

Abbildung 5: Varizellen (Heubner Stern-


karte)

Diagnostik
Die Diagnose wird meist klinisch ge-
stellt. Daneben kann das Virus aus der
Bläschenflüssigkeit mittels Kultur,
Elektronenmikroskopie oder Immun-
fluoreszenz nachgewiesen werden.
Serologische Tests umfassen den
ELISA-Test, die KBR und den IFT.
Bei ZNS-Befall ist der Virusnachweis
aus dem Liquor mittels Polymerasen-
kettenreaktion (PCR) die Methode der
Wahl (Arvin 1999, Sauerbrei 2002).)

Differenzialdiagnosen
Eczema herpeticatum, Strophulus in-
fantum, varizelliforme Pyodermie und
Herpes zoster generalisatus.

Therapie
Bei Kindern reicht in der Regel eine symptomatische Therapie mit Bettruhe, antisep-
tischen und/oder antipruriginösen Lösungen, Lotiones und Cremes aus, z.B. Tanno-
synt® Lotio oder Creme, Lotio alba aquosum, fusidinsäurehaltige Cremes od Salben.
Cave: Infektiosität für bislang nicht Infizierte. Auf die Gabe von acetylsalicylsäure-
haltige Interna sollte auf Grund der Möglichkeit der Entwicklung eines Reye-
Syndroms verzichtet werden. Die antivirale Therapie kann in schweren Fällen bei
Kindern bis zum 12. Lebensjahr mit Aciclovir (4x20mg/kgKG/Tag oral bis zu
5x800mg/Tag) für 5 Tage durchgeführt werden (Arvin 1999).
Bei schwer verlaufenden Infektionen, Erwachsenen und immunsupprimierten Pati-
enten kommen Aciclovir intravenös in der Dosierung von 3x10mg/kgKG/Tag für 7
Tage, Valaciclovir 2-3x0,5-1g oral oder Famciclovir 2-3x125-250mg oral zur An-
wendung. Bei Schwangeren mit schwerer Erkrankung empfiehlt sich die i.v. Thera-
pie mit Aciclovir 3x10mg/kgKG für 7 Tage. Bei einer Varizelleninfektion < 5 Tage
vor dem Geburtstermin kann mittels Tokolyse der Geburtstermin verschoben wer-
den. Bei Infektion zwischen Tag 7 vor und Tag 3 nach der Geburt wird eine Postex-
positionsprophylaxe mit VZV-Immunglobulin angeraten.
8 2.1.1 Herpesvirus-Infektionen

Prophylaxe
Varilrix® steht als Lebendimpfstoff des attenuierten Oka-Virusstammes für Kinder
ab dem 9. Lebensmonat, Erwachsene und immunsupprimierte Patienten zur Verfü-
gung und wird von der STIKO (Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut)
seit Juni 2004 als Standardimpfung empfohlen, vgl. www.rki.de Epidem Bull
49/2004 (Arvin 1999, Sauerbrei 2002). Nach Kontakt mit an VZV-Erkrankten wird
sicher seronegativen Schwangeren eine passive Immunisierung mit VZV-
Immunglobulin empfohlen bzw. kann eine prophylaktische Aciclovirtherapie durch-
geführt werden.

Herpes zoster
Das Risiko, einen Herpes zoster zu entwickeln, beträgt bis zu 30%. Die Erkrankung
tritt ohne saisonale Prävalenz sporadisch in jedem Lebensalter auf, wobei die Inzi-
denz aber bei den über 60jährigen Patienten steil ansteigt (Hope-Simson 1965). Die
Inzidenz, an Herpes zoster zu erkranken, ist bei immunsupprimierten Patienten deut-
lich höher als bei Immunkompetenten (Schöfer 2006).
Klinik
Der Herpes zoster beginnt mit Prodromalsymptomen, die meist einige Tage bis zu 3
Wochen vor dem Auftreten der Hautveränderungen beginnen. Sie umfassen
Schmerzen, Dysästhesien, Parästhesien, intermittierende oder permanente Missemp-
findungen, oberflächliches Brennen, Fieber, Kopfschmerzen und Lymphknoten-
schwellungen, Pruritus und intermittierende oder konstante Schmerzen, lokalisiert in
einem oder mehreren Dermatomen oder diffus (Wutzler 1997).
Die sichtbaren Hautsymptome des Zosters beginnen mit einem auf ein ein bis drei
Dermatome begrenzten, unilateralen Erythem. Nach makulopapulösen Effloreszen-
zen entwickeln sich innerhalb einiger Stunden herpetiforme Bläschen, die als Zei-
chen der Virusreplikation innerhalb von bis zu fünf Tagen neu auftreten und kon-
fluieren können (Abb. 6).
Innerhalb von 72 Stunden entstehen Pusteln,
die über verschiedene Stadien austrocknen,
so dass der Herpes zoster nach zwei bis vier
Wochen abgeheilt ist. Zudem können für
längere Zeit Hypästhesien, Hypalgesien oder
Dysästhesien in diesen Narben persistieren
(Lilie 1999). Bei Mitbefall der Schleimhäute
finden sich Aphthen, flache Erosionen und
Ulzerationen. Weder Alter, noch Geschlecht,
Rasse oder Lokalisation beeinflussen die
Stärke der Hautveränderungen, wohingegen
die Dauer der Hautveränderungen bei Zoster
ophthalmicus mit dem Alter der Patienten
ansteigt (Wutzler 1997). Herpes zoster kann
in jedem Dermatom auftreten, ist aber am
häufigsten in den kranialen und thorakalen
Segmenten zu finden. In weniger als 1% der
Fälle wurde ein bilateraler Befall nachge-
wiesen (Ragozzino 1982, Wutzler 1997).

Abbildung 6: Herpes zoster


2. Infektionen 9

Komplikationen
Komplikationen des Herpes zoster weisen verschiedene Manifestationen auf und
reflektieren verschiedene pathogenetische Mechanismen wie virale Invasion, senso-
rische oder motorische Neuropathien und Vaskulopathien. Diese Komplikationen
sind von der Lokalisation abhängig und umfassen neben dem Herpes zoster
ophthalmicus, den Herpes zoster oticus, motorische Paresen, Meningoenzephalitis,
Myelitis sowie viszerale (Pneumonie, Ösophagitis, Enterokolitis, Myokarditis,
Pankreatitis) und andere Komplikationen wie Myositis und Zystitis (Gross 2003).
Daneben finden sich verschiedene kutane Reaktionen wie Narben, unspezifische
granulomatöse Dermatitis bzw. Vaskulitis, Komedonen u.v.a. (Gross 2003, Lilie
1999). Ein generalisierter Herpes zoster liegt bei Nachweis von mehr als 50 Läsio-
nen außerhalb der primär befallenen Dermatome vor, auch wenn sich in der Literatur
keine Übereinstimmung bezüglich der Anzahl der aberrierenden Hautveränderungen
findet (Lilie 1999, Ragozzino 1982). 17-35% der Patienten mit lokalisiertem Herpes
zoster entwickeln einige Bläschen außerhalb des befallenen Dermatoms.
Schmerzen beim Herpes zoster
Der Herpes zoster beginnt und endet mit Neuralgien unterschiedlicher Intensität,
wobei folgende Stadien beschrieben werden:
• Akuter Schmerz (vor und während der Hautveränderungen)
• Chronischer Schmerz (nach Abheilung der Hautveränderungen)
Fast alle Zosterpatienten leiden in der Akutphase unter moderaten bis schweren
Schmerzen, die oft als scharf oder stechend beschrieben werden, sich normalerweise
während des Auftretens der Hautveränderungen verstärken und bis zu ca. 1 Monat
andauern. Meist parallel zur Abheilung der Hautveränderungen sind auch die akuten
Schmerzen langsam regredient.
Unter chronischen, zosterassoziierten Schmerzen, den postherpetischen Neuralgien
(PHN bzw. PZN), versteht man persistierende Schmerzen nach einem definierten
Zeitintervall, wobei die Definitionen der postherpetischen Neuralgien in verschiede-
nen Studien variieren (z.B. Schmerzen nach Abheilung der Hautveränderungen,
Schmerzen 30 Tage nach Auftreten der Hautveränderungen, Schmerzen 3 bzw. 6
Monate nach Auftreten bzw. Abheilung der Hautveränderungen). Sie führen auf-
grund ihrer Kontroversität nicht zu einer verbesserten Diagnostik oder Therapie
(Wassilew 2006). Neuere Untersuchungen unterscheiden zwischen drei Schmerz-
phasen, die heute allgemein Gültigkeit haben (Wassilew 2006):
• Akute Zosterneuralgie (bis 1. Monat nach Beginn der Hautveränderungen)
• Subakute Zosterneuralgie (1-4 Monate nach Beginn)
• Chronische Zosterneuralgie (> 4 Monate nach Beginn)
Differenzialdiagnosen
Im Prodromalstadium ist die Diagnose des Herpes zoster schwierig. Die Patienten
weisen verschiedene Schmerzsymptome und Missempfindungen auf, die, abhängig
von der Lokalisation, als Erysipel, Phlegmone, Herpes simplex Infektion, Kontakt-
dermatitis, Insektenstichreaktion, Pannikulitis, Glaukom, Bandscheibenvorfall, My-
okardinfarkt, Cholezystitis, Duodenalulkus, Nieren- oder Leberkolik, Appendizitis
sowie Lumboischialgie falsch diagnostiziert werden können.
Diagnostik
Zur Diagnosesicherung werden heute der Nachweis spezifischer Antikörper, die
10 2.1.1 Herpesvirus-Infektionen

VZV-Polymerasekettenreaktion (PCR) sowie der Virusdirektnachweis in Zellkultu-


ren empfohlen (Gross 2003, Sauerbrei 2002). Allerdings sind Routinelaboruntersu-
chungen zur Diagnose des akuten Herpes zoster wenig nützlich:
Während des Erythemsstadiums ist die VZV-Serologie (z.B. KBR) sinnlos, während
die Bestimmung von VZV IgG und VZV IgM in bis zur 60% der Fälle nützlich sein
kann (Sauerbrei 2002). Der Nachweis von Virus-DNA im Gewebe mittels PCR ist
hilfreich (Lilie 2002).
Während des Bläschenstadiums kann das Virus aus Bläschenflüssigkeit isoliert und
elektronenmikroskopisch nachgewiesen werden (Gross 2003, Sauerbrei 2002). Zu-
dem zeigt die histologische Aufarbeitung ein charakteristisches Bild mit fokalem,
interzellulärem Ödem, ballonierender Degeneration, multinukleären Riesenzellen
und eosinophilen Kerneinschlüssen (Lipschützsche Körperchen).
Während der Schmerzen kann die Diagnose, nachdem der Herpes zoster abgeheilt
ist, retrospektiv durch serologische Tests bestätigt werden, nämlich durch den Kom-
plementfixationstest (CF), die Darstellung von Antikörpern gegen membrangebun-
dene Antigene durch Fluoreszenz (FAMA) und den ELISA-Test. In diesem Stadium
besteht keine Möglichkeit, das Virus zu isolieren.
Therapie
Nach den AWMF-Leitlinien „Zoster und Zosterschmerzen“ besteht eine dringende
Indikation zur systemischen antiviralen Therapie bei einem Zoster (jeder Lokalisati-
on) bei Patienten ab dem 50. Lebensjahr, im Kopf-Halsbereich bei Patienten jeden
Alters, bei schwerem Zoster am Stamm oder an den Extremitäten, bei Zoster bei
immundefizienten Patienten sowie bei Zoster bei Patienten mit schwerer Dermatitis
atopica und ausgedehnten Ekzemen. Eine relative Indikation zur systemischen anti-
viralen Therapie besteht bei einem Zoster am Stamm oder an den Extremitäten bei
Patienten, die jünger als 50 Jahre sind(Gross 2003), vgl. http://leitlinien.net (Leitli-
nie 013-023).
Die Therapieziele umfassen die Reduktion von Komplikationen wie z.B. die Virus-
replikation, die Disseminierung und vor allem die zosterassoziierten akuten und
chronischen Schmerzen, insbesondere die postherpetischen Neuralgien. Durch einen
frühzeitigen Therapiebeginn möglichst innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der
ersten Hautveränderungen bzw. schon bei V. a. einen Herpes zoster wird der Krank-
heitsverlauf insbesondere im Hinblick auf die zosterassoziierten Schmerzen am
günstigsten beeinflusst, vor allem bei über 50jährigen Patienten, bei Patienten mit
Herpes zoster im Kopfbereich und bei Patienten mit Immunsuppression. Für die
Behandlung des Herpes zoster in Deutschland zugelassene Virostatika sind Aciclo-
vir, Valaciclovir, Famciclovir, Brivudin und Foscarnet (Tab. 1-3). Alle vorliegenden
Studien haben gezeigt, dass die Therapie des akuten Herpes zoster mit Virostatika
die Virusreplikation hemmt, die Schwere des akuten Herpes zoster reduziert und die
Dauer der Hautveränderungen verkürzt. Zudem zeigt die frühzeitige Virostatikathe-
rapie günstige Effekte auf die Inzidenz und Prävalenz chronischer, zosterassoziierter
Schmerzen, kann diese aber nicht vollständig verhindern, was auch die vorliegenden
Meta-Analysen belegen (Johnson 2004, Lilie 2003, Wassilew 2003 und 2006). Un-
terschiede bestehen bezüglich der Beeinflussung chronisch zosterassoziierter
Schmerzen und postherpetischer Neuralgien, der Einnahmemenge und -häufigkeit
sowie im Preis.
2. Infektionen 11

Tab. 1: Akuter Schmerz beim Herpes zoster: Antivirale Therapie über 7 Tage
Aciclovir i.v. 10mg/kgKG 3x/d
Aciclovir oral 800mg Tbl. 5x/d
Famciclovir oral 250mg Tbl. 3x/d Europa
Famciclovir oral 500mg Tbl. 3x/d USA
Famciclovir oral 250mg Tbl. 3x/d UK
Valaciclovir oral 500mg Tbl. 3x2/d
Brivudin oral 125mg Tbl. 1x/d

Tab. 2: Prophylaxe der postherpetischen Neuralgie: Antivirale Therapie über 7 Tage


Aciclovir i.v. 10mg/kgKG keine Daten
Aciclovir oral 800mg 5x/d unterschiedliche Ergebnisse
Valaciclovir oral 500mg 3x2/d vergleichbar/überlegen zu Aciclovir
Famciclovir (USA) oral 250mg 3x2/d vergleichbar/überlegen zu Aciclovir
Famciclovir (Europa) oral 250mg 3x2/d vergleichbar/überlegen zu Aciclovir
Brivudin oral 125mg 1x/d vergleichbar zu Famciclovir und ver-
gleichbar/überlegen zu Aciclovir

Tab. 3: Antivirale Therapie bei immunsupprimierten Patienten mit Herpes zoster:


Management mit Virostatika, Therapie über 7 bis 10 Tage

Aciclovir i.v. 10mg/kgKG 3x/d


Foscarnet i.v. 120-200mg (verteilt auf 2 bis 3 Einzeldosen)/d
Aciclovir oral 800mg Tbl. 5x/d (eher als i.v.-Gabe)
Valaciclovir oral 500mg Tbl. 3x2/d (nicht zugelassen)
Famciclovir oral 250mg Tbl. 3x2/d (ab 25. Lebensjahr ohne okuläre
Beteiligung)

Lokaltherapie
Eine zusätzliche oder gar alleinige Lokaltherapie vermag den Verlauf des Herpes
zoster nicht wesentlich zu beeinflussen. Üblich sind, je nach Akuität der Erkran-
kung, austrocknende oder krustenlösende Maßnahmen, z.B. Lösungen, Cremes oder
Salben, die bei der Möglichkeit einer Superinfektion auch Antiseptika enthalten
können, z.B. Tannosynt® Lotio oder Creme, Lotio alba aquosum, fusidinsäurehaltige
Cremes oder Salben.
Schmerztherapie
Eine erfolgreiche Schmerztherapie beim Herpes zoster erfordert eine Kombination
von Virostatika mit verschiedenen Analgetika (Lilie 2003, Wassilew 2005 und
2006). Zur Analgesie kommen u.a. Antidepressiva, Glukokortikoide, Antikonvulsi-
va, Opioide, topische Analgetika und Nervenblockaden zur Anwendung. Die Bewer-
tung vorliegender Studien im Hinblick auf die Effektivität der Schmerztherapie wird
vielfach durch methodische Mängel erschwert (zu kleine Kohorten, fehlende stan-
dardisierte Analgetikagaben, fehlende Nachbeobachtungszeit und fehlende Kon-
trollgruppen (Hempenstall 2005, Johnson 2004, Mounsey 2005, Wassilew 2006).
Hinsichtlich der Schmerzbeeinflussung sind die heutigen Virostatika (mit Ein-
schränkung auch das Aciclovir) bei gleicher Sicherheit durchaus vergleichbar (Tab.
1-3). Die Schmerztherapie kann sich nach der Schmerzintensität richten, die mittels
einer von der WHO empfohlenen Schmerzskala gemessen werden kann (Abb.4),
12 2.1.1 Herpesvirus-Infektionen

und orientiert sich an den WHO-Empfehlungen für chronische Schmerzen in der


Onkologie, Tab. 4 (Zenz 2001).

Abb. 4: WHO-Schmerzskala: Intensität zosterassoziierter Schmerzen (1 bis 10) (Gracely


1978)

keine milde moderate starke schwere unerträgliche

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Schmerztherapie (modifiziert nach WHO):


Grad 1---------Æ Grad 2---------------------------------------ÆGrad 3------------------Æ

Tab. 4: Differenzialtherapie des Herpes zoster Schmerzes (Zenz 2001)


modifiziert nach den WHO-Empfehlungen zur Behandlung chronischer Schmerzen

Grad 1: Grundlage der Schmerztherapie sind Nichtopioide


bei Bedarf in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva
Metamizol 10-40 Tropfen 4x/d
ASS 500mg Tbl. 3x/d
Paracetamol 500mg Tbl. 3-4x/d
Ibuprofen 400mg Tbl. 1-6x/d
Naproxen 500mg Tbl. 2-3x/d
Diclofenac 50mg Tbl. 3x/d

Grad 2: Nichtopioide und/oder niederpotente Opioide in Kombination mit Analgetika


Niederpotente Opioide
Tramadol 200-600mg/d oder
Tilidin plus Naloxon 300-600mg/d
und Koanalgetika:
Amitriptylin 20-150mg/d oder
Gabapentin 900-2400mg/d oder
Oxycodon 40mg/d oder
Pregabalin 150-600mg/d
und:
Sympathikusblockade

Grad 3: Hochpotente Opioide, individuell in Kombination mit den Koanalgetika


Hochpotente Opioide
Morphin initial 5-20mg 2-3x/d oral oder alle 4 Std. per injekti-
onem oder
Buprenorphin 0,8-4mg/d s.l. (= 0,2-0,4mg alle 6-8 Std., wei-
tere Steigerung nach festem Zeitschema zu-
sammen mit dem Schmerztherapeuten)
oder 1 Amp. à 0,3mg langsam i.v. oder i.m.
alle 6-8 Std.
2. Infektionen 13

Die Schmerztherapie ist für alle Patienten mit Akutschmerzen hilfreich und wird
trotz mangelnder Datenlage von vielen Schmerztherapeuten auch zur Prävention von
chronischen Schmerzen empfohlen. Deshalb sollten nicht nur die akuten
Zosterschmerzen, sondern auch die chronischen Schmerzen, insbesondere die
postherpetischen Neuralgien, zusätzlich analgetisch behandelt werden (Johnson
2004, Wassilew 2006). Die Lokaltherapie mit 0,075%iger Capsaicin-Lösung führt in
der Therapie der postzosterischen Neuralgie meist aufgrund des starken Brennens
zum Abbruch der Therapie (Wassilew 2006).
Prophylaxe
Aufgrund der durch Vakzination mit dem VZV-Impfstoff hervorgerufenen Booste-
rung der zellvermittelten Immunität kann der Zoster verhindert bzw. können die
klinischen Symptome reduziert werden. In der bislang größten Impfstudie mit über
38.000 Patienten konnten Häufigkeit und Schwere der Zostererkrankung signifikant
reduziert werden (Oxman 2005). Allerdings ist die entsprechende Vakzine bislang
nicht im Handel (Wassilew 2006). Diese wird aber voraussichtlich ab 2007 als
Zostavax® von SanofiPasteurMSD zur Primärprävention des Herpes zoster und sei-
ner Komplikationen angeboten werden.

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Epstein-Barr Virus (HSV 4 – HHV 4)


Einleitung
Es handelt sich um ein ubiquitär vorkommendes Herpesvirus mit einer fast 100%i-
gen Durchseuchungsrate im Erwachsenenalter. Die Übertragung erfolgt durch Spei-
chel. Synonyme sind infektiöse Mononukleose, Pfeiffer’sches-Drüsenfieber und
kissing disease.
Klinik
Bei der infektiösen Mononukleose handelt es sich um eine gutartige, selbstlimitie-
rende Erkrankung mit Pharyngitis, Lymphadenopathie, Fieber und einem morbilli-
formen Exanthem (Cave: keine Ampicillingabe, da fast immer ein makulopapulöses
Exanthem auftritt). Die orale Haarleukoplakie (OHL, Abb. 7) wurde erstmals 1984
von Greenspan et al. bei HIV-Infizierten beschrieben (Greenspan 1989), vgl.
www.hiv.net. und tritt lediglich bei immundefizienten Patienten auf (Braz-Silva
2005, de La Rosa-Garcia 2005). Details siehe Kapitel: Dermatologie bei HIV-
Infizierten.

Abbildung 7: Orale Haarleukoplakie (EBV-Infektion)


2. Infektionen 15

Differenzialdiagnosen der OHL sind: Leukoplakie, Lichen ruber mucosae, orale


Candidose.
Differenzialdiagnosen der Infektiösen Mononukleose sind: Masern, Streptokokken-
infektion, Arzneimittelexantheme, akute HIV-Infektion, postvakzinale Exantheme
und CMV-Infektionen.
Diagnostik
Atypische mononukleäre Zellen im peripheren Blutausstrich, Serologie: AK ver-
schiedener Klassen (IgG, IgM, IgA) gegen virale Antigene, PCR. Bei OHL: Klinik
und Histologie.
Therapie der infektiösen Mononukleose
Symptomatisch.
Therapie der OHL
Meist nicht erforderlich, da Abheilung unter HAART, Aciclovir.
Literatur
Braz-Silva PH, Ortega KL, Rezende NP, Nunes FD, Magalhaes MHCG. Detection of Epstein-
Barr virus (EBV) in the oral mucosa of renal transplant patients. Diagnostic Cytopathology 2005;
Vol 34:1, 24-28.
De la Rosa-Garcia E, Mondragon-Padilla A, Irigoyen-Camacho ME, Bustameante-Ramirez MA.
Oral lesions in a group of kidnea transplant patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;
10:196-204.
Greenspan JA, Greenspan D. Oral hairy leukoplakia: diagnosis and management . Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1989; 67:396-403.

Zytomegalievirus (HHV 5)
Das Zytomegalievirus kommt ubiquitär mit einer 50–90%igen Durchseuchungsrate
vor. Die Übertragung erfolgt in utero, peri- und postnatal, durch sexuelle Kontakte
sowie durch Transfusion bzw. Transplantation.
Klinik
Meist asymptomatisch oder als makulöses, rubeoliformes, papulös-vesikulöses E-
xanthem mit scharf begrenzten Erosionen (Lesher 1988). Bei immunsupprimierten
Personen nach Transplantationen oder bei HIV-Infizierten finden sich verschiedene
andere klinische Manifestationen, v.a. auch Ulzerationen der Haut und Schleimhäu-
te, vgl. www.hiv.net., s.a. Kapitel 10.5.1.
Diagnostik
Histologie (Nachweis von Eulenaugenzellen), modifizierte Virusschnellanzucht,
Nachweis von CMV-Antigenen und Antikörpernachweis mit Nachweis einer Sero-
positivität für eine durchgemachte Infektion bzw. Nachweis einer latenten CMV-
Infektion.

Therapie der Zytomegalievirusinfektionen (Berenger 2000, Martin 2002)


Valganciclovir oral 2x900mg für 21 Tage, dann 1x900mg/d
Ganciclovir i.v. 2x5mg/kgKG/d initial, nach Ansprechen Reduktion auf 1x5
mg/kgKG/d oder 3x1000mg Ganciclovir oral
Foscarnet i.v. 60mg/kgKG i.v. alle 8 Stunden
Cidofovir i.v. 5mg/kg/Woche als Induktionstherapie, ca. ab 21. Tag 5mg/kg/2
Wochen, cave: Nephrotoxizität, schmerzhafte genitale Ulzera,
vgl. www.hiv.net.
16 2.1.1 Herpesvirus-Infektionen

Literatur
Berenger J, Mallolas J, and the Spanish Cidofovir Study Group.Intravenous cidofovir for com-
passionate use in AIDS Patients with cytomegalovirus retinitis. Clin Inf Dis 2000; 30: 182-4.
Lesher JL. Cytomegalovirus infections and the skin. JAAD 1988; 18:1333-8.
Martin DF, Sierra-Madero J, Walmsley S, Woliitz RA, Macey K, Georgiou P, Pobinson CA,
Stempien MJ, Valganciclovir Study Group . A controlled trail of valganciclovir as induction ther-
apy for cytomegalovirus retinitis. N Engl J Med 2002; 346: 1119-26.

Humanes Herpesvirus 6 (HHV 6)


HHV 6 wurde erstmals 1986 von Salahuddin und Gallo als Roseolovirus beschrie-
ben. Synonyme sind das Dreitagefieber, Exanthema subitum, 6. Krankheit, Za-
horsky-Krankheit.
Klinik
Übertragungen erfolgen durch Speichel, aerogen, intrauterin, perinatal und trans-
plantationsbedingt. Neben einem 3 Tage anhaltenden hohen Fieber finden sich
Krämpfe, Meningoenzephalitiden, pulmonale und gastrointestinale Symptome und
vor allem ein makulo-papulöses Exanthem (Ansari 2004, De Bolle 2005, Razonable
2002). S.a. Kapitel 10.1.2
Differenzialdiagnosen
Parainfektiöse Exantheme, alle exanthematischen Virusexantheme wie Masern, Rö-
teln u.a., Arzneimittelexantheme.
Diagnostik
Klinik, direkter Virusnachweis aus Lymphozytenkulturen, PCR, serologischer
Nachweis des Antigens und der Antikörper mit IgM (5-7 Tage nach Infektion) und
IgG (7-10 Tage nach Infektion).
Therapie
Symptomatische fiebersenkende Therapie, ggf. Krampfprophylaxe.

Literatur
Ansari A, Li S, Abuzug MJ et al. Human herpesviruses 6 and 7 and central nervous system
infection in children. Emerg Infect Dis 2004; 10(8):1450-4.
De Bolle L, Naesens L, De Clercq E. Update on human herpesvirus 6 biology, clinical features,
and therapy. Clin Microbiol Rev. 2005; 18(1):217-45.
Razonable PR, Fanning C, Brown RA et al. Selecive Reactivation of Human Herpesvirus 6
variant occurs in critically immunocompetent hosts. J Infect Dis 2002; 185:110-3.
Salahuddin SZ, Ablashi DV, Markham PD et al. Isolation of a new virus, HBLV, in patients with
lymphoproliferative disorders. Science 1986; 234:596-601.

Humanes Herpesvirus 7 (HHV 7)


Beim HHV 7 handelt es sich um ein ubiquitär vorkommendes, lymphozytotropes ß-
Herpesvirus, das durch Speichel oder aerogen übertragen wird. Koinfektionen mit
HHV 6 sind häufig, die Abgrenzung klinischer Symptome von der HHV 6 Infektion
schwierig.
Klinik
Es wird vermutet, dass HHV 7 u.a. mit dem Auftreten des chronic-fatigue-
Syndroms, von Hepatitis, Pneumonie nach Knochenmarktransplantation, aber auch
von Exanthema subitum und Pityriasis rosea assoziert ist (Frenkel 1990, Drago
1997, Ward 2000).
2. Infektionen 17

Diagnostik
PCR, Serologie mit ELISA und IFT.
Therapie
Cidofovir, Foscarnet (De Clercq 2001) sind wirksam, aber selten erforderlich

Literatur
De Clercq E, Naesens L, De Bolle L et al. Antiviral agents active against human herpesviruses
HHV 6, HHV 7 and HHV 8. Rev Med Virol 2001; 11:381-95.
Drago F, Ranieri E, Malagutti F et al. Human herpesvirus 7 in pityriasis rosea. Lancet 1997;
349:1367-8.
Frenkel N, Schirmer EC, Wyatt LS et al. Isolation of a new herpesvirus from human CD4+ T
cells. Proc Natl Acad Sci (USA) 1990; 87:748-52.
Ward KN. Human herpesviruses 6 and –7 infections. Curr Opin Infect Dis. 2000; 18(3):247-52.

Humanes Herpesvirus 8 (HHV 8)


Das humane Herpesvirus (HHV 8) wurde 1994 zunächst als Erreger des AIDS-
assoziierten Kaposi-Sarkoms (KS) identifiziert (Chang 1994). Es ist auch für alle
anderen Formen des KS, seltene Lymphome (Body cavity based lymphoma) und die
multizentrische Castleman’s Disease verantwortlich. Es werden sexuelle, nicht se-
xuelle bzw. perinatale und orale Übertragungswege (Speichel) diskutiert (Brambilla
2000, Vitale 2000)
Klinik
Die HHV 8 Infektion verläuft in der Regel asymptomatisch, es finden sich aber auch
gelegentlich ein exanthematisches Initialstadium (Androni 2002) und später rötlich-
braune makulo-tumoröse Haut- und Schleimhautveränderungen: Kaposi-Sarkome.

Abb.8 HIV-assoziiertes Kaposi-Sarkom


18 2.1.1 Herpesvirus-Infektionen

Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt mit serologischen und molekularbiologischen Methoden
(Rabkin 1998). Im Blut und aus Biopsaten lässt sich das HHV 8 meist mittels nested
PCR nachweisen (nur in Speziallabors verfügbar). Daneben finden sich in der Histo-
logie die typischen neoangiomatösen Veränderungen (Abb.2).
Therapie
Virostatika wie Ganciclovir, Foscarnet und Cidofovir sind wirksam. Beim HIV-
assoziierten Kaposi-Sarkom wird zunächst eine antiretrovirale Kombinationsthera-
pie (HAART) eingesetzt (vgl. www.hiv.net/2010/buch/ks.htm).

Literatur
Androni M, Sarmati L, Nicastri E et al. Primari human herpesvirus 8 infection in immunocompe-
tent children. JAMA 2002; 287: 1295-300.
Brambilla L, Boneschi V, Ferrucci S et al. Human herpesvirus-9 infection among heterosexual
partners of patients with classical Kaposi’s sarcoma. Br J Dermatol 2000; 143:1021-5.
Chang Y, Cesarman E, Pessi MS et al. Identification of Herpesvirus-Like DNA Sequences in
AIDS-Associated Kaposi’s Sarcoma. Science 1994; 266:1865-9.
Rabkin CS, Schulz TF, Whitby D et al. Interassay correlation of human herpesvirus 8 serologic
tests. HHV-8 Interlaboratory Collaborative Group. J Infect Dis 1998; 178:304-9.
Vitale F, Viviano E, Perna AM et al. Serological and virological evidence of non-sexual trans-
mission of human herpesvirus type 8. Epidemiol Infect 2000; 125:671-5.

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© BBS-Verlag Wiesbaden
2. Infektionen 1

2.1.3 Poxviren u.a.


von <Ulrike Henke>

Inhalt
Pocken (Variola vera)
Kuh- und Katzenpocken
Affenpocken
Ecthyma contagiosum
Vaccinia und Eczema vaccinatum
Molluscum contagiosum und Eczema molluscatum

Pockenviren sind große (200-400nm), komplex aufgebaute DNA-Viren. Sie besitzen


eine doppelsträngige DNA und sind für eine Vielzahl von Lebewesen (Säuger, Vö-
gel, Insekten) pathogen. Da Pockenviren epitheliotrop sind, haben sie für die Derma-
tologie erhebliche Bedeutung. In diesem Kapitel sollen nur die wichtigsten human-
pathogenen Pockenviren besprochen werden, dazu gehören u.a. die Orthopoxviren,
die Parapoxviren und das Molluscipoxvirus.

Pocken
Synonyme: Variola, Variola vera, Blattern, small pox
Die Pocken werden durch das Poxvirus variolae, ein 150-260nm großes Quadervi-
rus, verursacht. Die Erkrankung verläuft schwer, hat eine hohe Mortalität und ist
hochkontagiös. 1980 erklärte die WHO die Pocken für ausgerottet. Angesichts der
heutigen Bedrohung durch Terrorismus und den potentiellen Einsatz von Biowaffen,
für deren Herstellung das Pockenvirus aufgrund seiner biologischen Eigenschaften
besonders geeignet erscheint, sollten die Erkrankung und ihr klinisches Erschei-
nungsbild dennoch jedem Arzt geläufig sein.
Pocken werden von Mensch zu Mensch übertragen, zumeist durch Tröpfchen- oder
Schmierinfektion, ferner durch Fliegen als Virusübertrager von Kranken zu Nah-
rungsmitteln (Trinkwasser). Die Inkubationszeit beträgt eine bis zweieinhalb Wo-
chen, meist jedoch 12-14 Tage. Kontagiosität besteht vom febrilen Prodromalstadi-
um bis zum Abfall der Krusten.
Klinik
Das Prodromalstadium dauert 3 Tage und ist durch hohes Fieber >40°C, Tachykar-
die, Erbrechen, Kopf- und Gliederschmerzen gekennzeichnet. Danach kommt es
zum Absinken der Temperatur und der Patient fühlt sich wieder relativ wohl. Dies
bedeutet jedoch nur eine Stille vor dem Sturm. Etwa ab dem 5. Tag entwickelt sich
ein charakteristisches Exanthem. Dabei ist insbesondere die Reihenfolge, in der sich
die Effloreszenzen entwickeln, sehr typisch und regelhaft:
Fleck Æ Knötchen Æ Bläschen Æ Pustel Æ Kruste
Das Exanthem ist jeweils streng monomorph (Abb. 1), wobei Kopf, Hände und Füße
am stärksten, Stamm und proximale Extremitäten nur schwach betroffen sind; die
Schleimhäute sind mitbeteiligt. Die Pusteln weisen typische Eindellungen auf. Bei
einem weniger schweren Krankheitsverlauf trocknen die Pusteln etwa zwei Wochen
nach Ausbruch der Krankheit aus und hinterlassen schüsselförmig eingezogene Nar-
ben (Abb. 2). In schwereren Fällen können Erblindung durch Infektion der Kornea,
2 2.1.3 Poxviren

Pneumonie, toxische Myokarditis und Enzephalomyelitis auftreten. Oft verläuft die


Krankheit jedoch tödlich. Prognostisch ungünstig ist eine hämorrhagische Umwand-
lung der Pusteln („schwarze Blattern“). Die Letalität bei verschiedenen Epidemien
lag zwischen 20 und 60%.

© W.Stille

Abb. 1: Pocken (Variola vera), monomorphes Exanthem

Differenzialdiagnosen
Varizellen, Herpes zoster generalisatus, Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta,
sekundäre Syphilis, Arzneimittelexantheme.
Diagnostik
Zur Verfügung stehen der elektronenmikroskopische Virusnachweis („negative stai-
ning“), Anzüchtung des Virus und die phasenkontrast- bzw. fluoreszenzmikroskopi-
sche Untersuchung des Bläschen- und Pustelinhalts.
Histopathologisch charakteristisch sind eine ballonierende Degeneration der Kerati-
nozyten und zytoplasmatische Einschlusskörperchen.
Serologische Parameter wie Komplementbindungsreaktion werden erst ab dem 10.
Erkrankungstag positiv. Die PCR erlaubt eine Abgrenzung von anderen Ortho- und
Parapoxviren.
Therapie
Eine spezifische Therapie existiert nicht. Tierexperimentell gibt es Hinweise darauf,
dass das Virostatikum Cidofovir auch beim Menschen wirksam sein könnte. Wichti-
ge Maßnahmen sind Isolierung, Bettruhe, Überwachung von Herz- und Kreislauf-
funktion sowie Breitspektrum-Antibiotika zur Verhinderung von Sekundärinfektio-
nen. Eine postexpositionelle Impfung (möglichst innerhalb von 4 Tagen nach Expo-
sition) für alle Kontaktpersonen ist notwendig.
Eine Bedrohung durch Pocken im Rahmen von Biowaffeneinsätzen in Europa ist
nicht auszuschließen, dennoch gibt es bislang keine gesetzlichen Grundlagen zur
Wiederaufnahme präexpositioneller Pockenschutzimpfungen in Deutschland. Ande-
2. Infektionen 3

re Länder (USA, Israel) haben jedoch begonnen, Militärangehörige, in Krisengebie-


ten tätige Personen, Entscheidungsträger der Staatsverwaltung u.a. in ein Pocken-
schutzprogramm aufzunehmen. Die gesetzliche Impfpflicht gegen Pocken wurde
1975/76 in Deutschland aufgehoben, da das Risiko z.T. schwerer Impfkomplikatio-
nen das Risiko, tatsächlich an Pocken zu erkranken, um ein Vielfaches übersteigt
(Abb. 3). Ob es über den Umweg von Tierpocken (Kuh-, Kamel-, Affenpocken
u.a.), die in Einzelfällen immer wieder, auch in Deutschland (Nitsche 2007), auf den
Menschen übertragen werden, zu einer Renaissance der Pockenepidemien des Men-
schen kommen kann, ist ungewiss.

© H.Schöfer,FFM

Abb. 2: Pockennarben
Literatur
Cohen J. Bioterrorism. Smallpox vaccination: how much protection remains? Science 2001;
294:985.
Breman JG, Henderson DA. Diagnosis and management of smallpox. N Engl J Med 2002;
346:1300-8.
Nitsche A, Pauli G. Sporadic human cases of cowpox in Germany. Euro Surveill 2007;
12:E070419.3.
Parrino J, Graham BS. Smallpox vaccines: Past, present, and future. J Allergy Clin Immunol
2006; 118:1320-6.
Sliva K, Schnierle B. From actually toxic to highly specific--novel drugs against poxviruses. Virol
J 2007; 4:8.

Kuh-/Katzenpocken
Synonyme: Human cowpox, human catpox.
Benigne Pockenerkrankung durch das Poxvirus bovis aus der Gruppe der Orthopox-
viren, welches Rinder, Katzen, Nagetiere und selten auch Menschen infizieren kann.
Das Erregerreservoir bilden kleine Nager, die Übertragung auf den Menschen erfolgt
durch Schmierinfektion. Die Infektion kann beruflich im Umgang mit Kühen erfol-
gen, derzeit sind jedoch zunehmend Katzen als Überträger einzustufen (Bonnekoh
2008). Die Inkubationszeit beim Menschen beträgt eine Woche.
4 2.1.3 Poxviren

Klinik
Die Inokulation erfolgt über Hautläsionen. Bevorzugt an Händen/Fingern (48%) und
im Gesicht-/Halsbereich (33%) kommt es zu Bläschen und Pusteln mit Tendenz zu
flächiger Ulzeration. Oft entsteht aber nur eine Läsion. Deutliche regionäre,
schmerzhafte Lymphadenopathie, Fieber und Allgemeinsymptome kommen vor. Bei
Immunsuppression sind schwere Verläufe möglich, ansonsten erfolgt nach 4-6 Wo-
chen die narbige Abheilung.
Differenzialdiagnosen
Ecthyma contagiosum, Melkerknoten, Herpesinfektionen, Aktinomykose, Milz-
brand.
Diagnose
Histopathologisch finden sich zytoplasmatische Einschlusskörperchen, welche grö-
ßer sind als bei Pocken. Negativkontrastierung in der Elektronenmikroskopie; Virus-
Antigen Nachweis aus Sekretabstrich; Antikörpernachweis im Serum; PCR.
Therapie
Symptomatische Behandlung mit Antipyretika und Antibiotikagabe bei bakterieller
Sekundärinfektion. Einzelfälle wurden mit Antivaccinia-Immunglobulin behandelt.
Das überwiegend gegen Zytomegalievirusinfektionen eingesetzte Cidofovir zeigt
experimentell eine antivirale Wirkung gegen Orthopoxviren. Es wird intravenös
appliziert und besitzt eine relativ hohe Nephrotoxizität.

Literatur
Bonnekoh B, Falk K, Reckling KF, Kenklies S, Nitsche A, Ghebremedhin B, Pokrywka A, Franke
I, Thriene B, König W, Pauli G, Gollnick H (2008) Kuhpocken-Infektion mit Übertragung durch
eine Hauskatze. J Dtsch Dermatol Ges. 6:210-3
Feuerstein B, Jürgens M, Schnetz E et al. Kuh-/Katzenpocken. Hautarzt 2000; 51:852-6.
Haenssle HA, Kiessling J, Kempf VAJ et al. Orthopoxvirus infection transmitted by a domestic
cat. J Am Acad Dermatol 2006; 54:S1-4.
Goff A, Twenhafel N, Garrison A et al. In vivo imaging of cidofovir treatment of cowpox virus
infection. Virus Res. 2007; 128:88-98.
Pahlitzsch R, Hammarin AL, Widell A. A case of facial cellulitis and necrotizing lymphadenitis
due to cowpox virus infection. Clin Infect Dis 2006; 43:737-42.
Scaramozzino N, Ferrier-Rembert A, Favier AL, et al. Real-time PCR to identify variola virus or
other human pathogenic orthopox viruses. Clin Chem 2007; 53:606-13.

Affenpocken
Synonyme: Simian pox, human monkeypox.
Eine den echten Pocken klinisch sehr ähnliche Erkrankung, welche meist milder, in
Einzelfällen aber auch letal verlaufen kann. Verursacht wird sie durch ein Ortho-
poxvirus, welches von erkrankten Affen auf den Menschen übertragen wird. Aber
auch eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich. Das Virusreservoir stel-
len vermutlich Eichhörnchen, Ratten und andere Nagetiere dar.
Die Erkrankung kommt v.a. in Afrika vor (Rimoin 2007). Ausbrüche gab es aber
auch in Gefangenschaftshaltungen von Affen. Befallen werden vorwiegend Kinder,
die nicht gegen Pocken geimpft sind. Die Inkubationszeit beträgt zwei (ein bis drei)
Wochen.
2. Infektionen 5

Klinik
Die Symptomatik ähnelt den echten Pocken, ist aber milder ausgeprägt. Die Hauter-
scheinungen sind gruppierter, oft findet sich eine Lymphadenopathie.
Therapie
Symptomatisch. Die Pockenschutzimpfung ist gegen Affenpocken wirksam.

Literatur
Reed KD, Melski JW, Graham MB et al.. The detection of monkeypox in humans in the western
hemisphere. N Engl J Med 2004; 350:342-50.
Lewis MW, Graham MB, Hammarlund E et al.. Monkeypox without exanthem. N Engl J Med
2007; 356:2112-3.
Parker S, Nuara A, Buller RM, Schultz DA. Human monkeypox: an emerging zoonotic disease.
Future Microbiol 2007; 2:17-34.
Rimoin AW, Kisalu N, Kebela-Ilunga B, et al. Endemic human monkeypox, Democratic Republic
of Congo, 2001-2004. Emerg Infect Dis 2007; 13:934-7.
Sale TA, Melski JW, Stratman EJ. Monkeypox: an epidemiologic and clinical comparison of
African and US disease. J Am Acad Dermatol 2006; 55:478-81.

Ecthyma contagiosum
Synonyme: Orf, Schafpocken.
Ecthyma contagiosum wird durch das Parapoxvirus ovis hervorgerufen. Die bei
Tieren (Schafe, Rinder, Ziegen, etc.) endemische Infektion manifestiert sich als Lip-
pen- oder Lämmergrind meist im Bereich des Mauls. Die Übertragung auf den Men-
schen erfolgt durch Kontakt- und Schmierinfektion. Die Viren sind sehr wider-
standsfähig und können auf Gegenständen über einen langen Zeitraum persistieren.
Die Inkubationszeit beträgt 3-11 Tage.
Klinik
An der Inokulationsstelle, meist sind die Finger betroffen, entwickelt sich aus einer
makulopapulösen Effloreszenz, welche sich kokardenartig ausweitet, ein nässender
Knoten. Dieser trocknet im weiteren Verlauf ein und kann sich papillomatös um-
wandeln. Ab der 6. Woche kommt es zu einer narbenlosen Abheilung. Häufig findet
sich eine regionale Lymphadenopathie. Die Infektion kann durch ein nachfolgendes
Erythema multiforme, eine bakterielle Infektion oder eine Lymphangitis kompliziert
werden.
Differenzialdiagnosen
Melkerknoten, Granuloma pyogenicum, atypische Mykobakteriose, Keratoa-
kanthom.
Diagnose
Histologie; elektronenoptischer Virusnachweis; Virusantigennachweis aus Efflores-
zenzmaterial; ELISA; PCR.
Therapie
Symptomatische Behandlung mit lokal desinfizierenden Maßnahmen zur Vermei-
dung einer Superinfektion. Cidofovir Creme und Kryotherapie wurden erfolgreich
angewandt. Bei komplizierten Fällen wurde kasuistisch die Anwendung von Imiqi-
mod beschrieben (Erbagci 2005). Eine Ausbreitung der Infektion auf andere Haut-
areale (CAVE: Auge) durch Autoinokkulation muss unbedingt vermieden werden.
6 2.1.3 Poxviren

Literatur
Schmidt E, Weissbrich B, Bröcker EB et al.. Orf followed by erythema multiforme. JEADV 2006;
20:612-3.
Erbagci Z, Erbagci I, Almila Tuncel A. Rapid improvement of human orf (ecthyma contagiosum)
with topical imiquimod cream: report of four complicated cases. J Dermatolog Treat. 2005;
16:353-6.
Georgiades G, Katsarou A, Dimitroglou K. Human ORF (ecthyma contagiosum). J Hand Surg
(Br) 2005; 30:409-11.
Rieger H, Wetterkamp D, Kühn J, Langer M. Ecthyma contagiosum (Orf) als ungewöhnliche
Differenzialdiagnose bei Handinfektionen. Unfallchirug 2003; 106:204-6.

Melkerknoten
Synonyme: Paravakzineknoten, Melkerpocken.
Durch das Paravaccinia virus ausgelöste, v.a. an Fingern und Handrücken auftre-
tende Erkrankung nach Kontakt mit infizierten Eutern von Kühen.
Zu Klinik, Diagnostik und Therapie s. Ecthyma contagiosum.

Vaccinia und Eczema vaccinatum


Synonym: Impfpocken.
Durch Auto- oder Heteroinokkulation eines heute nicht mehr bei der Pockenschutz-
impfung gebräuchlichen Impfstoffes entstandene Impfpocken. Der Erreger war ein
Orthopoxvirus, welches ursprünglich vom Kuhpockenvirus abstammt. Das heutige
Vacciniavirus repräsentiert ein Laborvirus, eine natürliche Infektion gibt es nicht.
Die Übertragung konnte nach einer Impfung durch Schmierinfektion vom Impfling
auf andere Körperstellen oder auf nicht geimpfte Personen in der Umgebung erfol-
gen. Neurodermitiker waren besonders gefährdet. Eine Übertragung durch Tröpf-
cheninfektion war nicht möglich.
Klinik
Die Pockenimpfung wurde im ersten und zwölften Lebensjahr am Oberarm durch
Skarifikation mit einer in Lymphe eingetauchten Impflanzette vorgenommen. Der
Ablauf der Impfreaktion ist gesetzmäßig. Innerhalb von 2-3 Tagen kam es zu einer
Impfpapel, die sich erst zu einem genabelten Bläschen und anschließend zu einer
Pustel mit Umgebungserythem umwandelte. Eine allgemeine Impfreaktion mit regi-
onaler Lymphadenopathie, Fieber und Krankheitsgefühl folgte. Die Kruste an der
Inokkulationsstelle fiel nach ca. 3 Wochen ab und hinterließ eine genabelte Impf-
narbe. Pathologische Impfreaktionen konnten lokal (Abb. 3) oder systemisch sein.
Eine bakterielle Superinfektion an der Impfstelle und generalisierte Vaccinia bei
Erstimpflingen kamen vor.
Das Eczema vaccinatum als generalisierte Impfreaktion bei Atopikern war mit ei-
ner Letalität von 5-30% belastet. Dabei handelte es sich meist um Infektionen von
nicht-geimpften Atopikern in der Umgebung vakzinierter Personen, selten durch
versehentliche Impfung eines Ekzematikers. Das atopische Ekzem stellte deshalb
eine strenge Kontraindikation bei der Pockenschutzimpfung dar. Eine Impfenzepha-
litis mit ernster Prognose und Folgeschäden konnte bei Erstimpflingen im Kleinkin-
desalter oder auch durch maternofetale Übertragung auftreten.
2. Infektionen 7

Die heutige Problematik der HIV-assoziierten und der iatrogenen Immunsuppression


(z.B. bei allen Organtransplantatempfängern) wäre bei einer durch terroristische
Bedrohung erzwungenen Massenimpfung ein großes Problem, da ernste Komplika-
tionen zu erwarten wären.

© H.Schöfer,FFM

Abb. 3: Pockenimpfung am Oberarm (Erstimpfung), lokale


Impfreaktion (Vaccina inoculata)

© H.Schöfer,FFM

Abb. 4: Impfpocken am Auge


8 2.1.3 Poxviren

Diagnostik
Elektronenmikroskopie; Differenzierung von anderen Orthopox- und Parapoxviren
durch Kultur, Serologie und PCR.
Therapie
Prävention durch Ausschluss gefährdeter Personen von der Impfung. Symptomati-
sche Maßnahmen. Behandlung mit Vacciniahyperimmunglobulin.

Literatur
Moses EA, Cohen-Poradosu R. Eczema vaccinatum-a timely reminder. N Engl J Med 2002;
346:1287.
Redfield RR, Wright DC, James WD, et al. Disseminated vaccinia in a military recruit with hu-
man immunodeficiency virus (HIV) disease. N Engl J Med 1987; 316:673-6.

Molluscum contagiosum und Eczema molluscatum


Synonyme: Dellwarze, Epithelioma contagiosum.
Eine durch das Poxvirus mollusci, ein epidermotropes, großes Quadervirus
(240x320nm) hervorgerufene, benigne Infektionskrankheit der menschlichen Haut.
Die Erkrankung ist selbstlimitierend, meist verläuft die Abheilung narbenlos. Die
Übertragung erfolgt durch Schmierinfektion von Haut zu Haut, durch Autoinokkula-
tion, über Kleidung, Handtücher etc. und gemeinsamen Schwimmbadbesuch. Bei
Erwachsenen handelt es sich überwiegend um eine sexuelle Übertragung. Die Er-
krankung kommt weltweit vor (Inzidenz 2-8%), gehäuft in tropischen Regionen.
Vorwiegend sind Kinder betroffen; besonders gefährdet sind Atopiker und Personen
mit Immunsuppression. Die Inkubationzeit beträgt 1 Woche bis 6 Monate.
Klinik
Bei Kindern und Atopikern sind bevorzugt Gesicht, Oberkörper, Oberarme, die A-
xillen und die Perianal- und Perigenitalregion betroffen. Bei Erwachsenen ist meis-
tens der Genitoanalbereich betroffen; bei Immundefizienz und Patienten mit atopi-
schem Ekzem finden sich die Mollusken häufig im Gesicht, es kann zu einer milia-
ren Aussaat kommen (Eczema molluscatum).
Auf normaler Haut finden sich isoliert oder in Gruppen stehend, manchmal strich-
förmig angeordnet (Pseudo-Köbner-Phänomen), perlartige, hautfarbene bis gelbli-
che, zentral gedellte Papeln (Abb. 5a,b). Die Papeln sitzen meist breitbasig auf. Auf
Druck lässt sich aus dem zentralen Krater eine weißliche, käsige Masse entleeren,
die mit Viren vollgepropfte Keratinozyten (sog. Molluscumkörperchen) enthält. Die
Größe der Papeln variiert von 1mm bis 1-2cm. Die großen, als Riesenmollusken
bezeichneten Läsionen finden sich insbesondere bei HIV-Infizierten mit schlechter
Immunlage im Gesicht (Abb. 6). Bei diesen Patienten wird gelegentlich auch ein
endophytisches Wachstum beobachtet (Abb. 7).
Differenzialdiagnosen
Verrucae vulgares, Condylomata acuminata, Milien, Xanthome, Xanthogranulome.
Bei HIV-Infizierten: Kutane Kryptokokkose, kutane Histoplasmose.
Diagnose
Charakteristische Klinik; im Zweifel Histologie (Abb. 8)
2. Infektionen 9

Abb. 5a: Mollusca contagiosa


(Kleinkind)

Abb. 5b: Mollusca contagiosa (typische


“Dellwarzen”), periokulär

Abb. 6 (links):
Mollusca contagiosa bei AIDS

Abb. 7 (unten): Mollusca contagiosa,


endophytisches Wachstum bei AIDS
10 2.1.3 Poxviren

© H.Schöfer,FFM

Abb. 8: Molluscum contagiosum, HE, exophytische Papel (Foto: M. Wolter, FFM)

Therapie
Die Kürettage bzw. das Exprimieren der Mollusken mit einer Eihautpinzette nach
EMLA-Anästhesie ist die Methode der Wahl. Nur in Ausnahmefällen ist eine opera-
tive Abtragung in Kurznarkose erforderlich. Neben Kryo- und photodynamischer
Therapie werden auch der Farbstofflaser (585nm), der CO2- und der Erb:YAG-
Laser zum Abtragen verwendet.
Weitere topische Behandlungsmöglichkeiten:
• Kaliumhydroxid 5%
• Tretinoin 0.1%
• Podophyllin 0.5%
• Jodlösung 10%
• Cantharidin 0.7%
• Salizylsäure und Milchsäure
• Antivirale Therapie: 3%ige Cidofovir-Creme
• Immunmodulatorische Therapie: Imiquimod 5% Creme (3mal/Woche)
Systemische Immunmodulation: Cimetidin (40mg/kg/d über 4 Monate).

Literatur
Braue A, Ross G, Varigos G, Kelly H. Epidemiology and impact of childhood molluscum conta-
giosum: a case series and critical review of the literature. Pediatr Dermatol 2005; 22:287-94.
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cutaneous warts and molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2003; 146:15-9.
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2. Infektionen 11

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adverse effects of four recognized treatments of molluscum contagiosum in children. Pediatr
Dermatol 2006; 23:574-9.

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©
Derma-Net-Online.de, BBS-Verlag, Wiesbaden
2. Infektionen 1

2.2 Bakterien
2.2.1 Staphylokokken-Infektionen
von <Uta Jappe>

Inhalt
Erregercharakteristika der Staphylokokken
Folllikulitis
Furunkel, Furunkulose und Karbunkel
Impetigo contagiosa
Erysipel
Paronychie und Panaritium
Abszesse und Phlegmonen
Nekrotisierende Fasziitis
Therapie (siehe Tabelle 1)
Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
Toxic-shock Syndrom
Übertragungswege von S. aureus
Diagnostik
Pathogenität der S. aureus-Isolate und epidemiologische Besonderheiten
Methicillin-resistente S. aureus-Stämme

Infektionen durch Staphylokokken und Streptokokken werden unter dem Überbe-


griff „Pyodermien“ zusammengefaßt. Dieser beinhaltet verschiedene follikuläre und
nichtfollikuläre Hautinfektionen durch die beiden typischen Eitererregerarten, aber
auch morphologisch von diesen abzugrenzenden Entitäten. Hierzu zählen z.B. die
chronisch vegetierende Pyodermie und die varioliforme Pyodermie durch S. aureus.
Für die Pyodermien ist charakteristisch, dass sie zumeist durch verschiedene äußere
Faktoren getriggert werden wie z.B. schlechte Körperhygiene, aber auch durch das
Gegenteil (im Sinne einer Barriereschädigung), durch zu intensive Körperpflege,
Immundefizienz, Mangelsituationen, Unterernährung, Adipositas, Diabetes mellitus,
chronische Ekzeme (insbesondere atopische Dermatitis), Mazeration und chemisch-
physikalische Belastung der Haut. Im Folgenden werden die wichtigsten Eigen-
schaften der Staphylokokken und der durch sie hervorgerufenen Infektionen bespro-
chen.

Erregercharakteristika der Staphylokokken


Staphylokokken sind grampositive Kugelbakterien, welche sich in Haufen (Trauben
= Staphyle) anordnen und die sich sowohl aerob als auch anaerob vermehren. Sie
stellen eine Gattung innerhalb der Familie der Micrococcaceae dar, welche unter-
gliedert wird in zahlreiche Spezies, von denen Staphylococcus aureus aufgrund sei-
ner Fähigkeit, freie Koagulase zu bilden, von den übrigen sämtlich koagulasenegati-
ven abgegrenzt wird, eine Unterscheidung, die medizinisch relevant ist.
Die koagulasenegativen Staphylokoken unterscheiden sich von S. aureus dadurch,
dass sie weder Koagulase bilden noch eine Reihe von Virulenzfaktoren exprimieren,
die für S. aureus charakteristisch sind. Unter ihnen ist Staphylococcus epidermidis,
2 2.2.1 Staphylokokken-Infektionen

ein Kommensale der gesunden Haut, als Erreger von Infektionen im Zusammenhang
mit der Verwendung von Kunststoffimplantaten bekannt (bakterielle Endokarditis
nach Implantation künstlicher Herzklappen, Katheterinfektionen). Seine Bedeutung
für die Dermatologie liegt in der Übertragung von Antibiotika-Resistenzen auf ande-
re Spezies, insbesondere auch auf S. aureus mittels Plasmidkonjugation sowie der
Auslösung von Symptomen bei Immundefizienz. Gelegentlich lassen sich weitere
Spezies wie S. capitis, S. hominis, S. auricularis, S. saprophyticus, S. lugdunensis
und S. haemolyticus von follikulären Hautinfektionen isolieren. Staphylococcus
milleri scheint an der Pathogenese der Acne inversa beteiligt zu sein.
Staphylococcus aureus ist Verursacher der meisten dermatologisch relevanten Infek-
tionen sowie von 70-80% aller Wundinfektionen. Dies beruht auf seiner weiten
Verbreitung, einer gewissen Umweltresistenz, auf seiner Ausstattung an Virulenz-
faktoren (siehe Tab. 1) und seiner Fähigkeit, mittels verschiedener Mechanismen
gegen diverse Antibiotika Resistenzen auszubilden.
Die Hautinfektionen lassen sich unterscheiden in Follikel-gebundene und nicht-
Follikel-gebundene Infektionen. S. aureus ist im Wesentlichen an den Follikel-
gebundenen Hautinfektionen (Ausnahmen Impetigo contagiosa und Erysipel) betei-
ligt.

Follikulitis
Die Follikulitis ist eine bakterielle Entzündung der Follikelöffnungen des Hautor-
gans (Haar- und Schweißdrüsenfollikel) durch Infektion mit Bakterien. Darunter ist
S. aureus der wichtigste pathogene Keim. Aus Entzündungen der oberflächlichen
Follikelanteile (Osteofolliculitis, Abb. 1) kann sich eine Entzündung des mittleren

© H. Schöfer, FFM

Abb. 1 Oberflächliche, staphylogene Follikulitis (Ostiofolliculitis)


2. Infektionen 3

und tiefen Follikelbereichs entwickeln. Letztere resultiert in einem Furunkel bzw.


Karbunkel, in einem Abszess oder einer Phlegmone. Die Klinik einer Follikulitis ist
charakterisiert durch eine leichte Rötung des infizierten Follikels mit Schwellung,
Juckreiz und schließlich Entwicklung einer an den Haarfollikel gebundenen gelben
Pustel mit Umgebungserythem. Meist ist im Zentrum dieser Pustel ein Haar sicht-
bar, was dem Kliniker erlaubt, diese Entzündung als follikelgebunden zu klassifizie-
ren. Die Follikulitis ist bevorzugt im Gesicht, am Kapillitium sowie an den Extremi-
täten lokalisiert.
Eine Sonderform mit dem Resultat eines narbigen Haarverlustes im Sinne einer
Pseudopelade Brocq ist die staphylogene Folliculitis decalvans. Die Ursache ist
noch ungeklärt, letztendlich ist nicht sicher, dass die Ursache Bakterien sind, den-
noch findet man vornehmlich S. aureus. Das Hordeolum („Gerstenkorn“) ist eine
bakterielle Follikulitis und Perifollikulitis der Wimpern.

Furunkel, Furunkulose und Karbunkel


Ein Furunkel ist eine tief ins Gewebe reichende, zentral eitrig einschmelzende,
stark schmerzhafte, zumeist durch S. aureus ausgelöste Entzündung eines Haarfolli-
kels. Da es sich um eine tiefe Hautinfektion handelt, erfolgt die Abheilung unter
Narbenbildung. Prädilektionsstellen sind die Bereiche der Terminalhaarfollikel (Na-
cken, Achselhöhlen, Abb. 2),
aber auch Vellushaar-
Follikel-reiche Hautareale
wie Gesicht und Gesäß.
Kommt es zum Auftreten
multipler Furunkel bzw. zu
schubweisen Eruptionen oder
Exazerbationen von Furun-
keln, liegt eine Furunkulose
vor. Faktoren, die diese be-
günstigen, sind Diabetes mel-
litus, eine primäre oder se-
kundäre Immundefizienz,
bullöse Autoimmunerkran-
kungen, die Skabies sowie
chronische Ekzemerkrankun-
gen. Seit kurzem ist bekannt,
dass eine Furunkulose jedoch
auch ohne Vorliegen solcher
Risikofaktoren bei jungen
Gesunden auftreten kann.
Dieses Phänomen ist assozi-
iert mit S. aureus, die das
Panton-Valentine-Leukozidin
Gen besitzen (siehe unten).

© H. Schöfer, FFM
Abb. 2 Furunkel
4 2.2.1 Staphylokokken-Infektionen

Karbunkel sind eitrige Entzündungen mehrerer benachbarter Haarfollikel, die un-


tereinander durch Einschmelzung in Verbindung treten und sich ausbreiten. Sie sind
ebenfalls sehr schmerzhaft. Prädilektionsstellen sind Nacken und Rücken (Abb. 3).

© H. Schöfer, FFM

Abb. 3 Karbunkel (bei reaktiv perforierender Kollagenose)


Klinische Charakteristika sind zum Teil brettharte Indurationen bis in die Subkutis
und entzündliche Rötungen (phlegmonöse Entzündung), die von allgemeinem
Krankheitsgefühl, Fieber sowie einer regionalen Lymphangitis begleitet werden.
Mögliche Komplikation ist eine Sepsis. Auch beim Karbunkel erfolgt aufgrund der
Tiefe der Entzündung die Abheilung nur unter Narbenbildung. Sonderform und eine
Indikation zur stationären Aufnahme sind Furunkel/Karbunkel der Zentrofazialregi-
on (Augenlid, Nase, Oberlippe). Hier besteht aufgrund der Nähe zur Vena angularis
oder Vena ophthalmica die Gefahr einer Thrombophlebitis mit der schwerwiegen-
den Komplikation einer Sinus-cavernosus-Thrombose. Weiterhin kann es über Fort-
leitung der Bakterien zu einer Orbitalphlegmone sowie einer Meningitis kommen.
Komplikationen bei Immundefizienz bzw. häufig auch bei Neugeborenen können
eine Staphylokokken-Pneumonie und -Sepsis mit metastatischen Absiedelungen in
diverse Organe sein.

Impetigo contagiosa
Die Impetigo contagiosa ist eine überwiegend bei Kindern auftretende Infektion der
zumeist oberen, gelegentlich auch tieferen Hautschichten und Hautanhangsgebilde
bei Störung der Hautbarriere und mangelnder Hygiene. Im Gegensatz zu früheren
Beobachtungen wird die kleinblasige Variante der Impetigo contagiosa heute zu-
meist nicht mehr primär durch Streptokokken, sondern durch Staphylokokken (S.
aureus) hervorgerufen (Musch 2006), wobei es auch Mischinfektionen von Staphy-
lokokken und Streptokokken, darunter überwiegend mit Streptococcus pyogenes,
gibt. Die großblasige Form hingegen wird zumeist aber nicht ausschließlich durch
2. Infektionen 5

S. aureus-Stämme verursacht.
Die Impetigo contagiosa ist
nicht follikulär gebunden, son-
dern zählt zu den interfollikulä-
ren, superfiziellen Pyodermien.
Klinisch ist sie charakterisiert
durch rasche, flächenhaft sich
ausbreitende, entzündliche E-
rytheme, zum Teil Erosionen
und Blasen mit honiggelben
Krusten, bevorzugt an unbe-
deckter Haut (Abb. 4).

© H. Schöfer, FFM Abb. 4 Impetigo contagiosa

Sonderformen sind das großblasige,staphylogene Pemphigoid der Neugeborenen


und die staphylogene Bulla repens (Abb.5). Abgesehen von einer regionalen
Lymphadenopathie klagen die Patienten zumeist nicht über Krankheitsgefühl und
Allgemeinsymptome. Die gefürchtete Komplikation bei Vorliegen einer streptoge-
nen Impetigo ist die postinfektiöse Glomerulonephritis aufgrund metastatischer
Streptokokken-Absiedlungen in die Niere.

© H. Schöfer, FFM

Abb. 5 Bulla repens (S. aureus)


6 2.2.1 Staphylokokken-Infektionen

Erysipel
Das Erysipel ist eine akute, nichteitrige, nichtfollikulär-gebundene Entzündung mit
Beteiligung der Lymphbahnen. Häufigste Erreger sind β-hämolysierende Strepto-
kokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes). Allerdings kommt es inzwischen
häufiger als früher zu einer Auslösung auch durch S. aureus, wobei insbesondere
von bullösen Erysipelen S. aureus isoliert werden konnte. Hier wird eine Beteili-
gung in bis zu 50% aller Fälle angenommen (Krasagakis 2006). Bei den nicht bullö-
sen Erysipelen sind Staphylokokken wesentlich seltener beteiligt. Konkrete Daten
hierzu liegen nicht vor, geschätzt werden meist 5-10%. Weiteres zum Erysipel siehe
Kap. 2.2.2 Streptokokkeninfektionen.

Paronychie und Panaritium


Die Paronychie ist eine staphylogene (seltener auch einmal durch Streptokokken
ausgelöste) Entzündung des lateralen und/oder proximalen Nagelwalls (Abb. 6), die
durch Einwachsen der Nägel (Unguis incarnatus), durch Mazeration und Mikro-
traumata entstehen kann. Charakteristisch ist die druckschmerzhafte Rötung und
Schwellung des Nagelwalls.

© H. Schöfer, FFM

Abb. 6 Paronychie (S. aureus, selten: Streptococcus pyogenes oder Candida albicans)

Das Panaritium ist eine lokalisierte eitrig einschmelzende (phlegmonöse) Entzün-


dung der Fingerkuppe oder Volarseite eines Fingers/einer Zehe, ebenfalls ausgelöst
durch ein Trauma oder aber lymphogene oder hämatogene Aussaat der Erreger. Das
betroffene Areal ist sehr druckempfindlich, begleitet von einer nach proximal pro-
gredienten Schwellung mit pochenden Schmerzen und Bewegungseinschränkung
sowie Lymphangitis und Lymphadenitis.
2. Infektionen 7

Abszesse und Phlegmonen


Tiefe Weichteilinfektionen wie Abszesse und Phlegmonen entwickeln sich überwie-
gend aus staphylogenen Follikulitiden, Furunkeln und Karbunkeln, aber auch aus
nichtfollikulär gebundenen Pyodermien (Erysipel und Ekthymata, siehe Kap. 2.2.2).
Darüber hinaus können sie sich im Bereich von Wunden entwickeln. Per definitio-
nem sind Abszesse Hautinfektionen durch Inokulation mit oder hämatogene Streu-
ung von S. aureus, im Rahmen derer durch Gewebszerstörung mit Pus gefüllte, ab-
gekapselte Hohlräume in Korium und/oder Subkutis entstehen.
Phlegmonen dagegen sind Hautinfektionen, die sich diffus in die Tiefe des Gewebes
ausbreiten. Dort können sie Faszien, Muskulatur und Sehnen angreifen. Die sehr
seltene nekrotisierende Fasziitis ist eine besonders schwer verlaufende Form der
Phlegmone. Sie kann sich aus einem phlegmonösen Erysipel entwickeln.

Nekrotisierende Fasziitis
Nekrotisierende Haut- und Weichteilinfektionen sind rasch fortschreitende und le-
bensbedrohliche Infektionen, die normalerweise im Zusammenhang mit Verletzun-
gen oder Operationen auftreten.
Die nekrotisierende Fasziitis ist definiert als rasch fortschreitende Gangrän von sub-
kutanem Gewebe und Faszien mit nachfolgender Nekrose der darüberliegenden
Haut. Sie wird in der Regel durch Streptococcus pyogenes oder eine Mischinfektion
mit Anaerobiern und fakultativ anaeroben Keimen hervorgerufen (Siehe Kapitel
2.2.2 Streptokokkeninfektionen). Gelegentlich wird die nekrotisierende Fasziitis in
Kombination mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A und Staphylo-
kokken ausgelöst.
Es gibt neben den polymikrobiellen Ursachen der nekrotisierenden Fasziitis auch
eine monomikrobielle Infektion mit S. aureus, was sehr selten ist. Es gibt Hinweise
dafür, dass eine monomikrobiell durch S. aureus ausgelöste nekrotisierende Fasziitis
sehr schwer unter zusätzlicher Ausprägung einer Bakteriämie und eines septischen
Schocks verlaufen kann (Lee 2005).

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)


Das Staphylococcal scalded skin syndrome ist eine ausgedehnte exfoliative Dermati-
tis mit akutem Beginn und erythrodermatischem Verlauf mit massiver Reduktion
des Allgemeinbefindens. Sie tritt bevorzugt bei Neugeborenen und Kleinkindern,
selten bei Erwachsenen, auf und kann mit schwerer Herz-Kreislauf-Symptomatik
einhergehen. Die Letalität liegt bei 1%. Verantwortlich für die Exfoliation, die ty-
pisch für dieses Krankheitsbild ist, sind die entsprechenden Toxine (Epidermolysine,
Exfoliatine, epidermolytische Toxine) von S. aureus.
Klinisch charakteristisch sind Fieber, ein generalisiertes, sich schnell ausbreitendes
skarlatiniformes Exanthem mit Überempfindlichkeit der Haut, welche dann inner-
halb von 24 Stunden Blasenbildung aufweist. Bereits leichte Scherkraft induziert
eine Verschieblichkeit der Epidermis (positives Nikolski-Zeichen). Die Blasen sind
in der Regel steril. Während es beim SSSS zu einer konjunktivalen Rötung kommen
kann, fehlt die für das als Differenzialdiagnose zu berücksichtigende medikamentöse
Lyell-Syndrom charakteristische Mundschleimhautbeteiligung. Bei Ausheilung des
SSSS bleiben keine Narben zurück. Das Krankheitsbild muss sich nicht notwendi-
gerweise gleich generalisiert entwickeln. Man unterscheidet eine generalisierte und
lokalisierte Form. Das generalisierte SSSS kann sich aus lokalisierten Staphylokok-
8 2.2.1 Staphylokokken-Infektionen

ken-Infektionen (Pneumonie, Abszess, Konjunktivitis, septische Arthritis, Endokar-


ditis oder Pyomyositis) entwickeln, wobei der Kliniker zumeist keinen Fokus ermit-
teln kann.

Toxic-shock Syndrom
Das Toxic-shock Syndrom ist eine durch S. aureus-Kolonisation oder -Infektion
verursachte Systemerkrankung mit Fieber, diffusem makulösem Exanthem, Hypo-
tension, Multiorganversagen sowie einer zum Teil großflächigen Abschilferung der
Haut, besonders an Handflächen und Fußsohlen. Die Erkrankung beginnt meist in
der Nähe einer Eintrittspforte (superinfizierte OP-Wunde, Abszess, mechanische
Kontrazeptiva, Bagatelltrauma) wo sich zunächst ein bakterieller Fokus etabliert.
Typischerweise lassen sich im Blut, Rachenabstrich oder Liquor keine Staphylokok-
ken nachweisen. Die Blutkultur kann jedoch gelegentlich positiv sein. Auslösend
sind toxinbildende S. aureus-Stämme, wobei hier insbesondere das Toxic-shock-
syndrome-Toxin 1 (TSST-1) oder die staphylogenen Enterotoxine A-E (SE-A bis
SE-E) verantwortlich zu machen sind.
Das Toxic-shock Syndrom wird klinisch diagnostiziert. Die Diagnosekriterien wur-
den vom Center for Disease Control (CDC) erarbeitet (CDC 1990). Während der
Akutphase sind die Kriterien allerdings oft nicht erfüllt. Charakteristisch ist hohes
Fieber (>40°C), Myalgie, Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Hy-
potension und ein makulöses Exanthem, das zur Erythrodermie konfluieren kann
unter Einbeziehung der Handflächen und Fußsohlen. Die Schleimhäute können hy-
perämisch sein (typisch ist eine „Himbeer-Zunge“). Nachfolgend kann sich ein Mul-
tiorganversagen entwickeln. Wochen nach Auftreten der Erythrodermie kommt es
zur großflächigen Desquamation.
Ein sehr wichtiger Bestandteil des Managements dieser schweren Erkrankung ist das
Auffinden des bakteriellen Fokus, der umgehend zu beseitigen ist, um die Toxin-
Quelle zu eradizieren. Es sind Proben von allen Schleimhautbereichen, Wunden,
Blut und Urin für die bakteriologische Diagnostik zu gewinnen. Dies sollte bereits
vom Dermatologen, insbesondere, wenn dieser der zuerst konsultierte Arzt ist,
durchgeführt werden. Die Therapie erfolgt symptomatisch. Sie kann in der Schock-
behandlung mit Volumengabe und Katecholaminen bestehen. In diesem Fall sollte
umgehend die Verlegung auf die Intensivmedizinische Station erfolgen, da Kompli-
kationen die maschinelle Beatmung bzw. Hämodialyse notwendig machen können.
Antibiotika haben keinen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung, da es die bakte-
riellen Toxine sind, die pathogenetisch bedeutsam sind. Der Einsatz von Glukokor-
tikosteroiden wird kontrovers diskutiert.

Übertragungswege von S. aureus


Staphylococcus aureus gilt als relativ stabiler Keim, der auch lange auf Gegenstän-
den des täglichen Gebrauchs überleben kann und somit durch kolonisierte/infizierte
Vektoren, aber in erster Linie durch direkten Hautkontakt (Schmierinfektionen)
durch Kontaktpersonen, im Krankenhaus durch das medizinisch tätige Personal,
übertragen wird. Im familiären Bereich wie auch bei Sportgruppen sind Übertragun-
gen durch gemeinsam benutzte Handtücher, Kleidungsstücke etc. beschrieben.
2. Infektionen 9

Diagnostik
Staphylococcus aureus wird anhand der Koloniemorphologie sowie des Katalase-
und Koagulase-Nachweises identifiziert, nachdem ein trockener Watteträgerabstrich
von Haut oder Schleimhaut entnommen wurde. Danach werden Resistenztestungen
gemäß den Empfehlungen der NCCLS durchgeführt (CDC 2006), wobei die Resis-
tenzprüfung gegenüber Flucloxacillin (Marker für Methicillin-Resistenz) auf einem
speziellen Agar vorgenommen wird. Methicillin-resistente S. aureus-Stämme wer-
den dann auf das Vorliegen des mecA-Gens untersucht. Ähnliche Methoden ermög-
lichen den Nachweis der Toxingene der S. aureus-Isolate, wenn der Kliniker den
Verdacht auf das Vorliegen eines SSSS äußert. Inzwischen gibt es bereits Testver-
fahren zur Detektion des Panton-Valentine-Leukozidins von S. aureus. Diese Unter-
suchungen sind zurzeit noch größeren Zentren wie z.B. dem Nationalen Referenz-
zentrum für Staphylokokken, Robert Koch-Institut Wernigerode, vorbehalten.

Tabelle 1: Übersicht der staphylogenen Hautinfektionen und ihrer Therapie


(n. AWMF-Leitlinie 013/38)
Krankheits- Therapie topisch Therapie systemisch Besonderheiten
bild
Follikulitis Antiseptika: Chlor- Penicillinase-feste β- Ausschaltung prädispo-
hexidin 3%, Lava- Laktamantibiotika (z.B. nierender Faktoren.
sept 0,2%, Clioqui- Flucloxazillin) oder Bei Penicillinallergie:
nol 0,5-2% als Cephalosporine Clindamycin;
Tinkturen, wässrige (Cephaclor, Ceporexin) Linezolid
Lösungen, Schüt-
telmixturen
Furunkel Antiseptika: Lava- Zur Vermeidung der Zentrofaziale Furunkel:
Karbunkel sept 0,2%; Hydro- hämatogenen Aussaat: Sofortige hochdosierte
xychinolin, Kalium- Penicillinase-feste Peni- intravenöse Antibiose,
permanganat (Um- cilline (z.B.Cefalexin, Bettruhe; Bei Penicillinal-
schläge); „Zugsal- Dicloxacillin, Sultamicil- lergie Clindamycin oder
®
ben“ wie Ichthyol , lin, Amoxillin / Clavulan- Cephalexin.
Ilon-Abszess- säure) Bei Rezidiven und ent-
®
Salbe ; bei Fluktu- sprechenden Risikofakto-
ation: Inzision und ren: Abstriche auf PVL-
ggf. Drainage und positive S. aureus/CA-
Spülungen MRSA
Abszesse „Zugsalben“ wie Bei Systemzeichen einer Bei entsprechendem Ri-
®
Ichthyol , Ilon- Infektion: Penicillinase- siko: Abstrich und Unter-
®
Abszess-Salbe ; feste ß-Laktamantibioti- suchung auf PVL-positive
bei Fluktuation: ka (z.B. Flucloxazillin) S. aureus/CA-MRSA.
Inzision und ggf. oder Cephalosporine Periproktitische Abszes-
Drainage und Spü- (Cephaclor, Ceporexin) se: großzügige operative
lungen bzw. nach Antibiogramm Ausräumung obligat
Staphylogene Umschläge mit o.g. Penicillinase-feste Peni- Erregernachweis zur
Pyodermie Antiseptika cilline oder Cephalospo- gezielten Antibiose
rine der 2. Generation
Impetigo Körperhygiene Bei ausgedehntem Be- Bei Penicillinallergie:
contagiosa Antibiotika: Fusi- fall und/oder einer Strep- Clindamycin
dinsäure, Genta- tokokken-Impetigo bzw.
mycin, (sofern kei- Mischinfektion: Penicilli-
ne Systemzeich- nase-feste ß-Laktam-
en), Antiseptika: antibiotika (z.B. Fluclo-
Lavasept, Clioqui- xazillin) oder Cepha-
nol, Triclosan, Po- losporine (Cephaclor,
vidon-Jod Ceporexin)
10 2.2.1 Staphylokokken-Infektionen

Fortsetzung Tab. 1 Übersicht der staphylogenen Hautinfektionen und ihrer Therapie


(n. AWMF-Leitlinie 013/38)

Krankheits- Therapie topisch Therapie systemisch Besonderheiten


bild
Paronychie Antiseptika (s.o) Systemische Antibiose Panaritium: Ruhigstel-
und Pan- Antibiotika: Fusi- lung, bei Progedienz
aritium dinsäure chirurgische Eröffnung
und Drainage; Beseiti-
gung prädisponierender
Faktoren (Diabetes m.);
Komplikation:Handphleg-
mone, Osteomyelitis
Phlegmone Nicht von Bedeu- Penicillinase-feste β- Interdisziplinäres Vorge-
tung Laktamantibiotika. Hoch- hen: Vorstellung in der
dosierte intravenöse an- Chirurgie, großzügige
tibiotische Behandlung operative Eröffnung in-
mit Clindamycin oder klusive Spaltung der
Cephalosporinen der Faszien
Gruppe 1 oder 2 (z.B.
Cefazolin, Cefuroxim)
Nekrotisieren- Nicht von Bedeu- Penicillinase-feste β- Interdisziplinäres Vorge-
de Fasziitis tung Laktamantibiotika (z.B. hen: Chirurgische Inter-
Flucloxazillin) oder vention: Großzügige
Cephalosporine (Cefa- operative Eröffnung in-
zolin oder Cefuroxim) klusive Spaltung der
bzw. nach Antibiogramm Faszien
SSSS Antiseptika Penicillinase-feste β- Bei ausgedehntem Be-
Antibiotika: Fusi- Laktamantibiotika (z.B. fund: Bilanzierung und
dinsäure Flucloxazillin) oder Behandlung von Flüssig-
Cephalosporine (Cefa- keits- und Eiweißverlust,
zolin oder Cefuroxim) Kontrolle Herz- und
bzw. nach Antibiogramm Kreislauftätigkeit, Wär-
mezufuhr, Lagerung auf
nicht-klebenden Folien,
Vermeidung von Sekun-
därinfektionen

Grundsätzlich muss die Therapie dem Antibiogramm angepasst werden. Der Einsatz
topischer Antibiotika sollte aufgrund der Gefahr der Resistenzentwicklung mög-
lichst kurzzeitig (i.d.R. <7 Tage) erfolgen.
Bei Nachweis einer Methicillin-Resistenz muss zunächst die Frage: Kontamination
oder infektionsrelevanter Keim? geklärt und die systemische Behandlung des Pati-
enten ggfls. in Zusammenarbeit mit infektiologischen Spezialisten erfolgen (MRSA
wirksame Antibiotika: Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid u.a.).

Pathogenität der S. aureus-Isolate und epidemiologische Besonderheiten


Bei häufig wiederkehrenden bakteriellen Entzündungen z.B. der Haarfollikel im
Sinne einer Follikulitis, einer Furunkulose, der Superinfektion eines atopischen Ek-
zems etc. sollte die Sanierung eines möglichen Reservoirs für S. aureus beim betrof-
fenen Patienten erfolgen. Dieses ist sehr oft die Nase, kann aber auch Anal- und
Leistenregion, Rachen und Achselhöhle sein. Die Diagnostik sollte daher Abstriche
aus diesen Lokalisationen einbeziehen. Die Pathogenität der Bakterien richtet sich
nach der Abwehrlage des menschlichen Organismus (Immundefizienz, Diabetes
2. Infektionen 11

mellitus, Hautbarrierestörung wie z.B. bei Patienten mit Atopie, Vorbehandlungen


mit immunsupressiver Therapie), aber auch der Ausstattung von S. aureus-Stämmen
mit Virulenzfaktoren.

Tabelle 2 Virulenzfaktoren von S. aureus


Virulenzfaktor Folge
(modifiziert nach Zetola 2005)
ET-A; ET-B (Exfoliative Toxine) SSSS, Blasen bei Impetigo contagiosa
TSST-1 und staphylogene Enterotoxine (A, Toxic-shock Syndrom
B, C, G, H, K, L)
Staphylogenes Exotoxin T Möglicherweise Abwehr gegen Immunreak-
tion des Wirts
SCCmec Typ IV Kodiert für Methicillin-Resistenz
far Kodiert für Fusidinsäure-Resistenz
Kollagen-Adhäsions-Protein Nekrotisierende tiefe Hautinfektionen,
nekrotisierende Pneumonie, Osteomyelitis
Bacteriocin Epidemische Furunkulose
Protein A Verhinderung der Opsonisierung und somit
der Phagozytose
Fibronektin-bindendes Protein Interaktion mit intaktem Epithel; vermutlich
an der Genese der bakteriellen Endokardi-
tis beteiligt
Koagulase Bildung der charakteristischen Fibrinkapsel
um S. aureus-induzierte Läsionen herum,
v.a. bei Abszessen
Staphylokinase Lyse der Fibrinkapsel und Ausbreitung von
Erreger und Entzündung im Gewebe
DNase Ausbreitung der Erreger im Gewebe
Lipasen Ausbreitung der Erreger im Gewebe
Hyaluronidase Ausbreitung der Erreger im Gewebe
Hämolysine (alpha, beta, gamma, delta) Membran- und somit Zell- und Gewebe-
schädigung
alpha-Hämolysin Epidemische Furunkulose, nekrotisierende
Pneumonie, bullöse Impetigo
Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) Nekrotisierende tiefe Hautinfektionen,
(lukF, lukS) nekrotisierende Fasziitis, Pneumonie,
Osteomyelitis, Endokarditis
Leukozidine lukEv+lukDv (hat viele Eigen- Möglicherweise ähnliche pathogenetische
schaften des PVL) Bedeutung wie PVL
Leukozidine lukE+lukD Zerstörung intestinaler Mikrovilli mit der
Folge der postantibiotischen Diarrhö

Die exfoliativen Staphylokokken-Toxine ET-A und ET-B (extrazelluläre Proteine)


sind verantwortlich für die blasigen Abhebungen der Epidermis (SSSS, Impetigo
contagiosa) und die staphylogenen Enterotoxine und das TSST-1 für das Toxic-
shock Syndrom. Letztere wirken immunologisch als Superantigene, die unspezifisch
und in großen Mengen T-Lymphozyten aktivieren. Weitere Virulenzfaktoren sind
die Resistenzdeterminanten SCCmec Typ IV (kodiert für Methicillin-Resistenz) und
far (kodiert für Fusidinsäure-Resistenz), das Kollagen-Adhäsions-Protein, das Bac-
teriocin, Protein A, Fibronektin-bindendes Protein, die Koagulase sowie Zytotoxine
12 2.2.1 Staphylokokken-Infektionen

wie die Hämolysine und ein für die Dermatologie bedeutsames staphylogenes To-
xin, das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL).
S. aureus-Stämme, die das PVL-Gen aufweisen, sind assoziiert mit tiefen Hautinfek-
tionen und gelegentlich schwerer nekrotisierender Pneumonie (Lina 1999, Gillet
2002, Nolte 2005), einer nekrotisierenden Fasziitis (Miller 2005), einer Osteomyeli-
tis sowie einer bakteriellen Endokarditis (Bahrain 2006).
PVL ist ein aus zwei Komponenten (lukF, lukS) bestehendes porenbildendes Toxin,
das über das EM-1-Gangliosid hochspezifisch an die Zellwand von polymorphker-
nigen Leukozyten und Makrophagen binden kann (Supersac 1993, Prevost 1994). Es
ist in der Lage, Zellmembranen zu durchdringen. Auf diese Weise zerstört es poly-
morphkernige Lymphozyten und Leukozyten, woraufhin Entzündungsmediatoren
freigesetzt werden. Es hat auch eine hämolytische Wirkung, welche allerdings im
Gegensatz zu den eng verwandten Hämolysinen von S. aureus gering ist. Die häufig
im Zusammenhang mit PVL-positiven S. aureus beobachtete Nekrose ist sehr wahr-
scheinlich Resultat des Leukozytenzerfalls (Ward 1980). Die Verbreitung der Gene
für dieses Toxin erfolgt über verschiedene Phagen von S. aureus.
Obwohl der genaue PVL-vermittelte Pathomechanismus im Hinblick auf die tiefen
Hautinfektionen noch nicht vollkommen bekannt ist, häufen sich in den Jahren 2005
und 2006 die Berichte über den Nachweis PVL-positiver S. aureus-Isolate aus tiefen
Haut- und Weichteilinfektionen sowie der nekrotisierenden Pneumonie und weiterer
schwerer Infektionen (siehe oben). Betroffen sind vornehmlich junge, zuvor gesunde
Individuen.
Methicillin-resistente S. aureus-Stämme
Das Phänomen der Methicillin-Resistenz gewinnt zunehmend an Bedeutung, nach-
dem seit einigen Jahren klar ist, dass es neben den Hospitalismuskeimen, den Methi-
cillin-resistenten S. aureus (H-MRSA) auch Methicillin-resistente S. aureus-Stämme
gibt, die von Patienten isoliert wurden, ohne dass diese Krankenhauskontakte bzw. –
aufenthalte oder weitere Risikofaktoren für die Besiedlung oder Infektion mit H-
MRSA aufwiesen (Jappe 2005). Diese so genannten Community-acquired-MRSA
(CA-MRSA) sind weniger ausgedehnt Antibiotika-resistent, weisen darüber hinaus
eine stärkere, höhere Multiplikationsrate auf, haben überdurchschnittlich häufig das
PVL-Gen und unterscheiden sich von den H-MRSA durch eine kleinere mecA-
Kassette. Des Weiteren können diese Stämme Fusidinsäure-resistent sein, was ein
wichtiger Hinweis im Routineantibiogramm auf diese speziellen Erreger sein kann.
PVL-positive CA-MRSA sind leicht innerhalb von eng miteinander lebenden Ge-
meinschaften übertragbar: Familien, Mannschaftssport, Militär, Strafvollzug sowie
Krankenhauspersonal, da bereits einfacher Haut-zu-Haut-Kontakt sowie Kontakt mit
kontaminierten Objekten zur Transmission führen kann (Osterlund 2002, Wannet
2003, Müller-Pemru 2005, Linde 2005).
Staphylococcus aureus-Stämme mit dem Pathogenitätsfaktor PVL gelten als beson-
ders virulent. PVL-positive MRSA unterscheiden sich von nosokomialen MRSA
hinsichtlich der ausgelösten Symptomatik, des Resistenzphänotyps sowie weiterer
Pathogenitätsfaktoren. Die steigende Prävalenz von CA-MRSA ist bedenklich und
in den USA bereits als epidemisch klassifiziert (Fridkin 2005). Daher sollten wir
bereits im Sinne der Prophylaxe Patienten mit tiefen Hautinfektionen und entspre-
chenden Risikofaktoren einer detaillierteren mikrobiologischen Diagnostik zuführen
und eine „empirische“ konventionelle Antibiotika-Therapie mit Penicillinase-festen
β-Laktamantibiotika (z.B. Flucloxacillin) oder Cephalosporinen hinterfragen!
2. Infektionen 13

Die genaue Inzidenz der Hautinfektionen mit PVL-positiven S. aureus ist unbe-
kannt. Dies liegt v.a. an der Tatsache, dass außerhalb der Klinik auftretende Infekti-
onen, insbesondere oberflächliche Hautinfektionen, selten mikrobiologisch und mo-
lekular-epidemiologisch aufgearbeitet werden. Hier hat die Dermatologie eine be-
sondere Verantwortung. Da nicht alle Patienten mit tiefen Haut-Infektionen PVL-
positive S. aureus haben, die möglicherweise zusätzlich Methicillin-resistent sind,
ist es sehr wichtig, aus läsionalem Abstrichmaterial gewonnene S. aureus-Stämme
hinsichtlich des Resistenzprofils zu untersuchen und ggf. weiterführend eine mole-
kulare Charakterisierung anzuschließen, um das PVL-Gen sowie die Charakteristika
von (CA)-MRSA nachzuweisen (Witte 2005).
Zwei Risiko-Faktoren, die es für die Acquisition PVL-positiver S. aureus-Stämme
zu berücksichtigen gilt, sind die nasale Kolonisation (Huang 2006) sowie Auslands-
reisen und Kontakt zu ausländischen Mitbürgern (Maier 2006, Witte 2005).
Die Haut, sowohl i.S. einer Kolonisation als auch einer tiefen Infektion, kann Ur-
sprung schwerer lebensbedrohlicher Infektionen mit PVL-positiven S. aureus/CA-
MRSA sein (Al-Tafiq 2005, Fridkin 2005, Bahrain 2006).
Ein Verdacht auf Kolonisation/Infektion der Haut mit CA-MRSA besteht bei rezidi-
vierenden Hautinfektionen, Furunkulose bei ansonsten gesunden jungen Erwachse-
nen, insbesondere solchen mit Auslandskontakten, und bei Ausbrüchen von Hautin-
fektionen in engen Gemeinschaften (siehe oben).
Die neuere Literatur empfiehlt Abstriche mit Antibiogramm von allen Hautabszes-
sen, Pustulosen, Impetigo contagiosa, Furunkeln, Paronychien und schlecht heilen-
den Wunden als Routinemaßnahme (Iyer&Jones 2004, Moran 2005).
Fazit
Es ist wichtig, als Kliniker, insbesondere als Dermatologe, Patienten mit Risiko-
Faktoren für die Infektion mit PVL-positiven CA-MRSA zu erkennen. Darüber hin-
aus sollten bei Vorliegen tiefer Hautinfektionen Keimananlyse und Antibiogramm
durchgeführt werden und ggf. bei Detektion gefährlicher Keime eine molekulare
Charakterisierung nachgeschaltet werden, so dass die Antibiotika-Therapie nicht
empirisch, sondern gemäß Keimspektrum erfolgt.

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© BBS-Verlag Wiesbaden
2. Infektionen 1

2.2.2 Streptokokken
von <Helmut Schöfer> und <Susan Baur-Beger>

Inhalt
Erysipel
Cellulitis
Impetigo contagiosa
Chronisch vegetierende Pyodermie
Ecthyma
Nekrotisierende Fasziitis
Perianale Cellulitis
Streptococcal Toxic Shock-like Syndrome (TSLS)
Scharlach
Toxin-mediated Erythema

Streptokokken gehören zusammen mit den Staphylokokken zu den Pyodermien aus-


lösenden Eitererregern. Klinisch werden die follikulär gebundenen Pyodermien wie
Follikulitiden, Furunkel und Karbunkel (meist staphylogen, siehe Staphylokokken-
infektionen) und die nicht follikulär gebundenen Pyodermien (meist streptogenen)
wie das Erysipel, die nekrotisierende Fasziitis, die Impetigo contagiosa und das
Ecthyma unterschieden. Auch Abszesse, Phlegmonen, die chronisch vegetierenden
Pyodermien sowie die chancriforme Pyodermie und die Acne necroticans gehören
zu den durch Streptokokken und Staphylokokken verursachten Erkrankungen. Da
nicht selten Mischinfektionen mit Staphylokokken und Streptokokken vorliegen,
aber auch diverse Erkrankungen durch den einen oder den anderen Erreger verur-
sacht werden können (z.B. Erysipel), kann eine sichere klinische Trennung der In-
fektionen ohne spezifischen Keimnachweis nicht erfolgen.
Streptokokken sind ubiquitär zu finden. Eine Besiedelung der Schleimhäute im na-
so-oropharyngealen Bereich, im unteren Gastrointestinum und gelegentlich auch
vaginal, gilt als physiologisch, während die normale Haut keine dauerhafte Besied-
lung aufweist (Gunnarsson 1997, Mead 2000).
Zur Manifestation einer durch Streptokokken verursachten Erkrankung kann es
durch äußere Faktoren wie heißes, feuchtes Klima (Tropen), Insektenstiche etc.
kommen. Aber auch individuelle Faktoren wie übertriebene Körperhygiene, starkes
Schwitzen, Mikrotraumen, Mazerationen der Zehenzwischenräume bei Mykosen
und Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus, Adipositas, Immundefizienz
bzw. Immunsuppression und Mangelernährung können Streptokokkeninfektionen
begünstigen.
Übertragungswege sind die Schmier- und Tröpfcheninfektion. Diagnostisch können
die Streptokokken aus Abstrichmaterialien und Sekreten direkt in der Gramfärbung
bzw. kulturell nachgewiesen werden.
Zur Therapie der Streptokokkeninfektionen sind weiterhin Penicilline geeignet, da
sich nennenswerte Resistenzen bisher nicht gebildet haben. Allerdings muss bei
Mischinfektionen mit Staphylokoken u.a. Erregern auf betalactamasefeste Penicilli-
ne, Cephalosporine, Makrolide oder Clindamycin übergegangen werden. Topische
Therapien (Desinfizientien, topische Antibiotika) werden unterstützend und bei um-
schriebenen, oberflächlichen Infektionen auch als Monotherapie eingesetzt. Beson-
2 2.2.2 Streptokokken-Infektionen

ders bei Kindern und immundefizienten Erwachsenen sind Komplikationen wie die
Poststreptokokken-Glomerulonephritis und -Endokarditiden gefürchtet und erfor-
dern eine sorgfältige Nachbeobachtung.

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2. Infektionen 3

Erysipel
Synonyme: Wundrose, erysipelas
Definition
Streptokokkeninfektion der subepidermalen Dermis mit Ausbreitung der Erreger in
den Lymphspalten und Allgemeinsymptomen.
Klinik
Durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion gelangen die Streptokokken (seltener auch
Staphylokokken) durch kleinste Eintrittspforten (z.B. Rhagaden der Zehenzwischen-
räume, Rhagaden an der Nase) ins Gewebe. Die klinische Symptomatik beginnt
schlagartig mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen und starkem Krank-
heitsgefühl. Im weiteren Verlauf entsteht meist unilateral an einem Bein (70% aller
Erysipele) eine scharf begrenzte Rötung mit z.T. flammenförmigen Ausläufern,
Schwellung und Überwärmung (Abb. 1). Regionale Lymphadenopathie, gelegent-
lich auch Lymphadenitis. Im Gesicht (ca. 20% aller Erysipele) können sich die E-
rytheme bei Beginn an der Nase symmetrisch auf beide Gesichtshälften ausbreiten.
Befindet sich die Eintrittspforte an einem Ohr kommt es zur meist unilateralen Aus-
breitung auf eine Gesichtshälfte. Klinische Varianten sind:
• Bullöses Erysipel mit klaren oder hämorrhagischen Blasen auf praller,
glänzend gespannter Haut (Abb. 2)
• Phlegmonöses Erysipel mit eitriger Einschmelzung der subepiderma-
len Schichten durch Streptokokkentoxine
• Gangränöses Erysipel (größere Gewebemassen nekrotisieren) und die
• Nekrotisiierende Fasziitis (siehe dort).

Abb. 1: Erysipel (Eintrittspforte: vermutlich Rhagaden an der Ferse)


4 2.2.2 Streptokokken-Infektionen

Abb. 2: Bullöses Erysipel


Bei rezidivierenden Erysipelen ist die klinische Symptomatik verändert: Allge-
meinsymptome und Lokalbefund sind geringer ausgeprägt, Fieber und Schüttelfrost
können gänzlich fehlen. Folge rezidivierender Erysipele sind die fortschreitende
Verlegung der Lymphgefäße mit der Entstehung eines Lymphödems und ggf. der
Maximalvariante einer Elephantiasis nostras.
Erreger
Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A; seltener Auslösung durch Strep-
tokokken der Gruppe G oder C oder v.a. bei blasigem oder stark nekrotisierendem
Befund (in 41-50% aller Fälle) Staphylococcus aureus (Krasagakis 2006, Brook
1995, Erikson 1996).
Diagnostik
Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. Hinzu kommt ein schneller Anstieg von
CRP, BSG, Leukozyten, Anti-DNase-B-Titer und später auch des Antistreptolysinti-
ters. Ein Erregernachweis kann im Bereich der Eintrittspforte (Ausstrichpräparat:
Grampositive, extrazelluläre Kokken, in Kettenform gelagert) gelingen.
Differenzialdiagnosen
• Am Bein: Stasendermatitis, Bullosis diabeticorum, bullöse Kontakt-
dermatitis, lokalisiertes bullöses Pemphigoid, Thrombophlebitis, E-
rythema nodosum, initiale Phlegmone
• Am Unterarm: Erysipeloid, Kontaktdermatitis
• Im Gesicht: Rosacea erythematosa, Lupus erythematodes, Herpes
zoster (initiales Erythem)
Therapie (s.a. AWMF-Leitlinie)
• Bettruhe, Hochlagerung der betroffenen Extremität, Sprechverbot bei
Befall des Gesichts, Thromboseprophylaxe, Sanierung der Eintritts-
pforte
• Antiphlogistika
2. Infektionen 5

• Kühlende desinfizierende Umschläge mit z.B. Chloramin, Polyhexa-


nid-Lösung u.a
• Hochdosierte i.v. Antibiose (z.B. Penicillin G 3x5-10Mio IE/d, alterna-
tiv Penicillin G i.m. 4Mio IE/d oder Penicillin V p.o. 3x1,2-1,5Mio
IE/d bei leichterem Verlauf) über 10-14 Tage
• Bei Penicillinallergie Roxythromycin (2x150mg/d p.o.) oder Clinda-
mycin (3x300-600mg/d)
• Bei Auslösung durch Staph. aureus penicillinasefeste Penicilline (A-
moxycillin/Clavulansäure, Cephalosporine der Gruppe 1 oder 2 (z.B.
Cefalexin 3x1,0/d p.o. oder Cefazolin 3x2g/d i.v.)
• Nach Abklingen der akut entzündlichen Veränderungen: Kompressi-
onstherapie
• Bei Rezidiverysipelen mögliche Prophylaxe mit Benzathin-
Benzylpenicillin 1,2Mio IE i.m. alle 2-3 Wochen über sechs Monate

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Cellulitis
Synonyme: Dermohypopdermale Infektion, cellulitis
Definition
Aus dem angelsächsischen übernommener Begriff für Infektionen der tieferen Der-
mis und Subkutis mit Streptokokken, aber auch mit anderen bakteriellen Erregern.
Klinik
Der klinische Befund ähnelt dem Erysipel, die entzündliche Rötung ist jedoch auf-
grund der tieferen Lokalisation weniger akut und weniger scharf abgegrenzt.
Erreger
Streptococcus pyogenes, seltener andere Streptokokken oder andere Bakterien.
Diagnostik
Klinischer Befund und deutliche Entzündungszeichen: CRP, BSG, und Leukozyten
erhöht.
Differenzialdiagnosen
Erysipel, Herpes zoster, Lupus erythematodes, Erysipeloid, Rosacea erythematosa,
Bullosis diabeticorum, bullöse Kontaktdermatitis, lokalisiertes bullöses Pemphigoid.
6 2.2.2 Streptokokken-Infektionen

Therapie
Wie beim Erysipel (s.d.)
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Impetigo contagiosa
Synonyme: Eiterblattern, Schälblattern
Klinik
Überwiegend Erkrankung des Kindesalters (2-5 Jahre) mit hoher Kontagiosität (di-
rekter Hautkontakt – Schmierinfektion). Klassischerweise honiggelbe Krusten (Abb.
3) auf erythematöser Haut auf unbedeckten Hautarealen wie Händen, Unterarmen,
Gesicht, Unterschenkeln. Flächenhafte schnelle Ausbreitung. Beginn (Abb. 4) oft an
der Nase oder perioral bei
feuchtwarmem Wetter.
Sonderformen umfassen die
kleinblasige Impetigo con-
tagiosa streptogens, die
großblasige Impetigo conta-
giosa staphylogenes, die
staphylogene Bulla repens
und das großblasige staphy-
logene Pemphigoid des Neu-
geborenen.
Erreger
Hämolysierende Streptokok-
ken der Gruppe A (Strepto-
coccus pyogenes) oder koagu-
lasepositive Staphylokokken
der Phagengruppe II, Phagen-
typ 71. Mischinfektionen
kommen vor.
Diagnostik
Blasenausstrich für Gramfär-
bung, Kultur auf Blutagar,
Anti-DNase-B-Titer, AST.

Abb. 3: Impetigo contagiosa


2. Infektionen 7

Differenzialdiagnosen
Initialer Herpes simplex, Herpes zoster und Varizellen. Allergische Kontaktekzeme
und sekundär impetiginisierte Ekzeme, mikrobielle Ekzeme, Pemphigus foliaceus.

Abb. 4:
Initiale Impetigo contagiosa

Therapie
Bei begrenzter Ausdehnung
der Herde ohne Allgemein-
symptomatik topische The-
rapie mit Desinfizienzien
und topischen Antibiotika
wie beispielsweise Fusidin-
säure oder Mupirocin mög-
lich. Bei ausgedehntem Be-
fund, Fieber und der damit
verbundenen Gefahr einer
Systembeteiligung (Niere!) penicillinasefeste Antibiotika wie Flucloxacillin oder
Dicloxacillin, orale Cephalosporine (Cefaclor, Ceporexin) oder Clindamycin im
Falle einer Penicillinunverträglichkeit.
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Am Acad Dermatol 1990; 22:883-5.
Metz PM, Marshall DA, Eaglstein WH, Piovanetti Y, Montalvo J. Topical mupirocin treatment of
impetigo is equal to oral erythromycin therapy. Arch Dermatol 1989; 25:1069-73.

Chronisch vegetierende Pyodermie


Synonym: Pyodermia vegetans
Definition
Chronisch vegetierende (“wuchernde”) bakterielle Hautinfektion durch Pyodermie-
Erreger (Staphlokokken, Streptokokken), meist nach Bagatellverletzungen abwehr-
geschwächter Patienten.
8 2.2.2 Streptokokken-Infektionen

Klinik
Meist von einer kleinen Wunde ausgehend bildet sich ein Ulkus mit papillomatösen
Wucherungen am Ulkusgrund sowie randständigen Granulationen und fortschrei-
tende Nekrosen. Von den unterminierten Rändern können eitrige Fistelgänge ausge-
hen. Bei großen Herden besteht eine Tendenz zur zentralen narbigen Atrophie. Ein
Verlauf über mehrere Jahre ist möglich.
Erreger
Streptococcus pyogenes und/oder Staphylococcus aureus.
Differenzialdiagnosen
Kutane Tuberkulose, Aktinomykose, Blastomykose, Sporotrichose, Pyoderma
gangraenosum, Papillomatosis cutis carcinoides und Bromoderm.
Therapie
Initial Breitspektrumantibiotika (z.B. Amoxicillin mit ß-Laktamase-Hemmer;
Cephalosporine der ersten/zweiten Generation u.a.), dann spezifische Antibiose nach
Antibiogramm. Operatives Debridement, falls konservative Therapie nach Wochen
nicht zur Befundbesserung führt.

Ecthyma
Synonyme: Ulcus tropicum, Tropical ulcer, Schützengrabengeschwür, Ecthyma sim-
plex, Streptodermia ecthymatosa

Klinik
Häufig in den Tropen/Subtropen vor-
kommende Infektion mit epidermal
gelegenen impetigoartige Pusteln,
die sich rasch nekrotisierend bis in
die Subkutis ausdehnen. Die meist
multiplen, wie ausgestanzt wirken-
den Ulzerationen sind zunächst zent-
ral meist von einer gelb-gräulichen
austernschalenartigen Kruste be-
deckt, später finden sich fibrinoide
Beläge. Prädilektiosstellen sind die
Unterschenkel (Abb. 5), seltenes
Vorkommen aber auch an Armen
oder am Stamm. Auslöser sind
Schmierinfektionen, Insektenstiche,
Bagatelltraumata oder kleine Verlet-
zungen bei u.a. Mangelernährung,
mangelnder Hygiene und feuchtwar-
mem Klima (Tropen). Ecthymata
können aber auch bei Immundefi-
zienz und ekzematös vorgeschädigter
Haut auftreten und sind häufig von
einer regionalen Lymphadenopathie
Abb. 5: Ecthymata (26 j. IVDA, HIV+) begleitet. Langwieriger Verlauf über-
2. Infektionen 9

Monate. Narbige Abheilung mit hyperpigmentierten Rändern. Cave: Nierenbeteili-


gung möglich (Urinkontrollen sind erforderlich).
Erreger
Vor allem Streptokokken der Gruppe A, seltener Staphylokokken oder (sehr selten)
Pseudomonas aeruginosa.
Diagnostik
Gramfärbung und Kultur.
Differenzialdiagnosen
Erythema induratum Bazin, perforierende Kollagenosen, Vasculitis allergica, Gum-
men, Syphilis maligna, Orf.
Therapie
Beseitigung der prädisponierenden Faktoren und Gabe penicillinasefester Antibioti-
ka wie Flucloxacillin oder Dicloxacillin, Cephalosporine wie Cefaclor oder Cepore-
xin. Clindamycin bei Penicillinunverträglichkeit. Adjuvant topisch desinfizierende
Präparate wie Chloramin/Chinosol. Debridement (Wundreinigung: Entfernung
nekrotischen Gewebes) chirurgisch, biochirurgisch und bei weniger ausgeprägten
Fällen auch enzymatisch (Kollagenase enthaltende Salben wie Iruxol®mono oder
Fibrolan®).

Nekrotisiierende Fasziitis
Synonyme: Streptokokkengangrän, nekrotisierendes Erysipel
Klinik
Gangränöse Veränderung im Bereich der Subkutis und der Faszien mit nachfolgen-
dem ausgedehntem Gewebeuntergang der Haut. Unscharf begrenzte Rötung mit
lividen bis schwarzen Herden. Schwellung der Haut und Blasenbildungen möglich.
Nur die Hälfte der Patienten weist Fieber über 38,5 Grad Celsius auf. Lymphadeno-
pathie meist nicht vorhanden. Klassisch ist eine extreme Schmerzhaftigkeit. Hinwei-
se auf eine nekrotisiernde Fasziizis sind die Befundverschlechterung und die zu-
nehmende Systembeteiligung (Systemintoxikation, Bewusstseinsstörung) unter ge-
zielter hochdosierter Antibiose. Sonderform: Fournier`sche Gangrän (akute Gang-
rän der Genitalregion, siehe Erkrankungen der Genitalregion).
Erreger
Typ I: Anaerobier und fakultative Anaerobier (Streptokokken spp. ohne Lancefield
Gruppe A)
Typ II: Streptokokken der Gruppe A (evtl. in Kombination mit Staph. aureus)
Diagnostik
Klinische Diagnose!
Diagnosekriterien nach Fisher:
• Extensive Nekrose der superfziellen Faszie
• Ausdehnung auf umgebende Haut
• Systembeteiligung
• Bewusstseinstrübung
10 2.2.2 Streptokokken-Infektionen

• Fehlen einer primären Muskelbeteiligung


• Fehlen eines ursächlichen Gefäßverschlusses
• Fehlen von Clostridien im Abstrich
• Fokale Nekrosen der Faszie des umgebenden Gewebes
• Mikrovaskuläre Thromben in der Histologie
Zusätzlich: Entzündungsparameter (erhöht!), Leukozyten (im Verlauf Leukopenie),
Kreatinkinase (Anstieg), Kalzium (Hypokalzämie).
Mikrobiologische Untersuchung von Blaseninhalt und Blutkulturen.
Gewebeproben für Gramfärbung und Kultur.
Zusätzlich Röntgen, Ultraschall, CT oder MRT.
Differenzialdiagnosen
Erysipel, Streptokokkenmyositis.
Therapie
Ausgedehnte, schnelle chirurgische Intervention in Kombination mit einer Antibio-
se, bestehend aus Penicillin (alternativ Ampicillin) plus Aminogklykosid und
Metronidazol bzw. Clindamycin. Mortalität 100% ohne chirurgische Behandlung!
Literatur
Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin
Infect Dis 2007; 44:705-10. Epub 2007 Jan 22.
Conference de Consesus: Erysipel et fasciite necrosante: pris en charge. (2000) Med Mal Infect
2000; 30 Suppl. 4:252-72.
Fajdic J, Bukovic D, Hrgovic Z, et al. Management of Fournier´s gangrene--report of 7 cases
and review of the literature. Eur J Med Res 2007; 12:169-72.
Salcido RS. Necrotizing Fasziitis: reviewing the causes and treatment strategies. Adv Skin
Wound Care 2007; 20:288-93.
Seal DV. Necrotizing Fasziitis. Curr Opin Infect Dis 2001; 14:127-32.
Smeets L, Bous A, Heymans O. Necrotizing Fasziitis: case report and review of literature. Acta
Chir Belg 2007; 107:29-36.

Perianale Cellulitis
Synonyme: Perianale streptogene Dermatitis, perianal streptococcal dermatitis
Definition
Seltene Form der kutanen Streptokokkeninfektion der Analregion im Kindesalter
(vereinzelt auch im Erwachsenenalter).
Klinik
Symmetrisch um den Anus auftretende, flächenhafte, scharf begrenzte Erytheme
(Abb. 6), evtl. mit kleinen pustulösen Satelliteneffloreszenzen. Juckreiz, Brennen,
gelegentlich auch Defäkationsschmerz, aber keine Beeinträchtigung des
Allgemeinbefindens.
Erreger
Beta-hämolysierender Strepotokokken der Gruppe A.
Diagnostik
Klinisches Bild und kultureller Erregernachweis.
2. Infektionen 11

Differentialdiagnose
Perianale Candida-In-
fektion, Acrodermatitis
enteropathica chronica
(chronisches Zinkman-
gelsyndrom), perianale
Psoriasis.
Therapie
Orale Penicillin V-
Therapie (100.000 IE/
kgKG) über 10-14
Tage. Bei Penicillinal-
lergie: Erythromycin
oral.

Abb. 6:
Perianale Cellulitis

Literatur
AWMF-Leitlinie Analekzem: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/013-007.htm
Heidelberger A, Cremer H, Ring J, Abeck D. Perianale Streptokokkendermatitis. Hautarzt 2000;
51:86-9.
Herbst R. Perineal streptococcal dermatitis/disease: recognition and management. Am J Clin
Dermatol 2003; 4:555-60.
Landolt M, Heininger U. Prävalenz der streptogenen perianalen Dermatitis bei Kindern und
Jugendlichen. Schweiz Rundsch Med Prax 2005; 94:1467-71.
Lunghi F, Finzi M, Frati C. Two familial cases of perianal streptococcal dermatitis. Cutis 2001;
68:183-4.
Souillet AL, Truchot F, Jullien D, et al. Perianal streptococcal dermatitis. Arch Pediatr 2000;
7:1194-6.

Streptococcal Toxic Shock-like Syndrome (TSLS)


Syn.: Toxinschocksyndrom durch Streptokokken, Streptococcal toxic shock syn-
drome
Definition
Infektion mit Toxin-bildenden Streptokokken der Gruppe A, die vergleichbar dem
staphylogenen Toxic Shock-Syndrom zu ausgedehnten Hautsymptomen und schwe-
ren Allgemeinsymptomen führt. Bei Kindern v.a. nach Varizellen auftretend.
12 2.2.2 Streptokokken-Infektionen

Klinik
Hämorrhagisch-bullöse Erkrankung mit Nekrosen, Schocksymptomatik und Multi-
organversagen nach Bagatelltrauma an Haut oder Schleimhäuten. Prodromi: Abge-
schlagenheit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Myalgien, lokale Schmerzen. Beginn
mit Rötung um die Eintrittspforte und nachfolgender Schwellung, Überwärmung
und Blasenbildung. Dann rasche landkartenartige Nekrose mit Fieber, Blutdruckab-
fall und Schock. Multiorganversagen innerhalb von Stunden. Vergleichbar zum
staphylogenen Toxic Shock-Syndrom kann ein scarlatiniformes Exanthem mit Ü-
bergang in eine Erythrodermie auftreten, gefolgt von einer Abschilferung der Haut
an Palmae und Plantae. Inkubationszeit bis zu 4 Tagen.
Erreger
Streptokokken der Gruppe A (GAS) (v.a. S. pyogenes Serotypen, die die Proteine
M1, 3, 6, 11, 28) und die Streptococcal pyrogenic exotoxine (SPE-A und SPE-B)
produzieren. Die M-Proteine zerstören als Proteasen das infizierte Gewebe.
Diagnostik
Klinische Diagnose!
Abstrich, Blutkultur. Wenn möglich direkter Nachweis der Toxine und Differenzie-
rung der Streptokokken-Serotypen.
Differenzialdiagnosen
Erysipel, nekrotisiiernde Fasziitis, Gasbrand.
Therapie
Wegen hoher Letalität (trotz adäquater Therapie bis 60%!), unbedingt intensivmedi-
zinische Versorgung. Kombinierte Antibiose mit parenteralem Penicillin G und
Clindamycin. Bei Penicillinallergie: Erythromycin oder andere Makrolide. Frühzei-
tige (!) chirurgische Intervention (Debridement, ggf. Fasziotomie). In einzelnen Be-
richten wird die zusätzliche Gabe von intravenösen Immunglobulinen empfohlen
(Fernandez 2007).
Literatur
Fernandez AP, Kerdel FA. The use of i.v. IG therapy in dermatology. Dermatol Ther 2007;
20:288-305.
Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A, Kotb M, Schwartz B, O'Rourke K, Talbot J, Low DE. In-
travenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome--a comparative ob-
servational study. The Canadian Streptococcal Study Group. Clin Infect Dis 1999; 28:800-7.
Luca-Harari B, Ekelund K, van der Linden M, Staum-Kaltoft M, Hammerum AM, Jasir A. Clinical
and epidemiological aspects of invasive Streptococcus pyogenes infections in Denmark during
2003-2004. J Clin Microbiol 2007; Oct 24; [Epub ahead of print].
Proft T, Fraser JD. Streptococcal superantigens. Chem Immunol Allergy 2007; 93:1-23.
Wahl RU, Lutticken R, Stanzel S, van der Linden M, Reinert RR. Epidemiology of invasive
Streptococcus pyogenes infections in Germany, 1996-2002: results from a voluntary laboratory
surveillance system. Clin Microbiol Infect 2007; 13:1173-8. Epub 2007 Sep 10.

Scharlach (s.a. Kap. 10.1.3)


Synonyme: Scarlatina, engl. Scarlet fever
Definition
Akute Streptokokkeninfektion (überwiegend des Kindesalters) mit Erythrotoxin-
bildenden Erregern.
2. Infektionen 13

Klinik
Schlagartiges Auftreten von Hals- und Kopfschmerzen, Fieber und Schüttelfrost.
Erythematöses, kleinpapulöses Exanthem, follikulär angeordnet an Stamm und Ex-
tremitäten unter Bevorzugung der Leisten- und Armbeugenregion (Abb. 7). Lineare
Petechien können intertriginös vorkommen. Perioralregion ausgespart („periorale
Blässe“). Rachen gerötet und ödematös. Enanthem am Gaumen und Petechien.
Himbeerzunge (Abb. 8). Groblamelläre Abschilferung an Palmae und Plantae wäh-
rend der Abheilung.

Abb.: 7 Scharlach (kleinpapulöses Exanthem)

Komplikationen
Möglich sind: Schwere, lebensbedrohliche Verläufe (septischer Scharlach, toxischer
Scharlach) mit fulminatem Verlauf, Pneumonie, Meningitis, Hepatitis, Perikarditis,
Myokarditis, Glomerulonephritis, rheumatisches Fieber sowie Otitis und Sinusiti-
den. Auch Rezidive können auftreten (Häufigkeit ca. 20% aller Patienten).
Erreger
Toxin-bildende Streptokokken der Gruppe A.
Diagnostik
Klinische Diagnose, Direktnachweis von Streptokokkenantigen im Rachenabstrich,
Kultur, Serologie (der Antistreptolysintiter steigt erst verzögert, bis zu 14 Tage nach
der Infektion, an).
Differenzialdiagnosen
Masern, Röteln, Infektiöse Mononukleose, Arzneimittelexantheme.
Therapie
Eine frühe antibiotische Behandlung ist indiziert. Die Therapiedauer sollte mindes-
tens 10 Tage betragen.
14 2.2.2 Streptokokken-Infektionen

Mittel der Wahl ist Penicillin. Orale Gabe von Penicillin V (0,4-1,2 Mega alle 8h
über 10 Tage, evtl.länger). Bei Kleinkindern gewichtsadaptierte Dosierung. Bei
Schluckproblemen: Benzathin-Benzylpenicillin i.m.
Schwere oder komplizierte Verläufe: Penicillin G i.v.
Bei Penicillinallergie: Orale Makrolide (z.B. Erythromycin: Im Kindesalter 40mg/kg
KG/Tag, Jugendliche/ Erwachsene: 3x500mg/Tag) oder Clindamycin, Cephalospo-
rine, Ofloxacin oder Rifampicin.
Literatur
Chiesa C, Pacifico L, Nanni F, Orefici G.
Recurrent attacks of scarlet fever. Arch
Pediatr Adolesc Med 1994; 148:656-60.
Lau SK, Woo PC, Yuen KY. Toxic scarlet
fever complicating cellulitis: early clinical
diagnosis is crucial to prevent a fatal
outcome. New Microbiol 2004; 27:203-6.

Abb. 8: Scharlach, Himbeerzunge

Toxin-mediated Erythema
Syn.: Recurrent toxin-mediated perineal erythema (RPE)
Klinik
Kurzzeitig (24-48h) nach bakterieller Pharyngitis schlagartig auftretendes perineales
Erythem mit Himbeerzunge, Erythemen und Schwellungen der Palmae und Plantae,
die später mit einer ausgeprägten Desquamation abklingen. Gelegentlich treten Di-
arrhoen auf, Fieber fehlt, Rezidive sind häufig.
Erreger
Im Rachenabstrich toxinbildende Staphylokokken und Streptokokken nachweisbar.

Literatur
Manders SM, Heymann WR, Atillasoy E, Kleeman J, Schlievert PM. Recurrent toxin-mediated
perineal erythema. Arch Dermatol 1996; 132:57-60.
2. Infektionen 15

Manders SM. Toxin-mediated streptococcal and staphylococcal disease. J Am Acad Dermatol


1998; 39:383-98.

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©
BBS-Verlag, Wiesbaden
Kapitel 2 Infektionen 1

2.2.3.2 Atypische Mykobakteriosen


von <Lutz-Uwe Wölfer>

Inhalt
2.2.3.2.1 Einleitung
2.2.3.2.2 Klinisches Bild
2.2.3.2.3 Diagnostik
2.2.3.2.4 Therapie
2.2.3.2.5 Neuere Aspekte
2.2.3.2.6 Literatur

2.2.3.2.1 Einleitung

Atypische Mykobakterien sind weltweit vorkommende, sehr umweltstabile Mikro-


organismen. Sie sind sehr artenreich und leben als aerobe unbewegliche zumeist
harmlose Umweltsaprophyten sowohl in Erdböden wie in Gewässern und sind auch
im Tierreich anzutreffen. Bis heute sind weit über 100 Spezies bekannt. Eine Aus-
wahl von medizinisch relevanten atypischen Mykobakterien zeigt Tabelle 1 (Runy-
on 1959). Bis heute wird diese mittlerweile 60 Jahre bestehende Einteilung nach
Runyon verwendet, bei der das Pigmentierungsverhalten (lichtabhängig oder lichtu-
nabhängig) und die Wachstumsgeschwindigkeit als Einteilungskriterien zugrunde
liegen. Jedoch gewinnen biochemische und molekularbiologische Einteilungsmerk-
male zunehmend an Bedeutung.

Tabelle 1: Runyon Klassifikation von atypischen Mykobakterien (Runyon 1959)


I. Photochromogene atypische Mykobakterien (Pigmentbildung unter Licht)
• M. marinum
• M. kansasii
II. Skotochromogene atypische Mykobakterien (Pigmentbildung ohne Licht)
• M. scrofulaceum
• M. szulgai
III. Nichtchromogene atypische Mykobakterien (keine Pigmentbildung)
• M. ulcerans
• M. avium-intracellulare-Komplex
• M. malmoense
• M. xenopi
IV. Schnellwachsende atypische Mykobakterien (rapid growers)
• M. chelonae
• M. fortuitum-chelonae-Komplex
• M. smegmatis

Der für Mitteleuropa bedeutsamste Vertreter der atypischen Mykobakterien ist My-
cobacterium marinum als Ursache des sogenannten Schwimmbadgranuloms. Der
Keim ist als Besiedler von Süß- und Salzwasserfischen bekannt. Daher findet man
2 Kapitel 2.2.3.2 Atypische Mykobakteriosen

bei M. marinum-Infektionen in bis zu 84% der Fälle bei den Betroffenen ein Aqua-
rium als Infektionsquelle in der Anamnese (Streit 2008). Zumeist handelt es sich um
akral lokalisierte Infektionen, da die optimale Wachstumstemperatur für diesen Er-
reger mit 30-32°C deutlich unter der Körpertemperatur liegt. Die einzige obligat
pathogene Bakterien-Spezies dieser Gruppe ist Mycobacterium ulcerans als Ursache
des weit verbreiteten Buruli-Ulkus in Afrika. Weltweit besitzt diese Art die größte
Bedeutung. Mycobacterium avium intracellulare ist ein weiterer Vertreter und hat
einen hohen Bekanntheitsgrad als Erreger von begrenzten inguinalen und abdomina-
len Lymphknotenabszessen bei schwer immunsupprimierten HIV-Patienten erlangt
und kann in diesen Fällen auch zur disseminierten atypischen Mykobakteriose füh-
ren (Horsburgh 1999). Mycobacterium chelonae scheint besonders häufig Hautin-
fektionen als Folge iatrogener Inokulation nach chirurgischen Prozeduren oder auch
nach Insulin-Injektionen zu verursachen.

2.2.3.2.2 Klinisches Bild


Das klinische Bild von Hautinfektionen mit den verschiedenen atypischen Myko-
bakterien ist vielgestaltig (s. Tabelle 2).

Tabelle 2: Variable Hautveränderungen bei atypischen Mykobakteriosen


• Entzündliche kutane Knoten und Plaques
• Entzündlich schuppende Herde (z.T. keratotisch oder verruciform)
• Papulopusteln
• Abszesse (hautnahe Lympknoten)
• Fisteln
• Ulzerationen
• Sporotrichoide Ausbreitung entlang der Lymphbahnen

Abb. 1 zeigt einen recht typischen Befund einer monatelangen bestehenden und ste-
tig an Größe zunehmenden Hautveränderung bei einem Aquariumbesitzer. Unab-
hängig von der Morphe der Einzelläsion handelt es sich immer um sich langsam
über viele Monate entwickelnde chronisch progrediente Entzündungen der Haut.
Zwischen der Erstmanifestation dieser so oft unspezifischen und therapieresistenten
Hautveränderungen und der Diagnosesicherung liegen nicht selten mehrere Monate
oder mehr als ein Jahr, auch weil diese Infektionskrankheit an der Haut lange keine
oder nur geringe Beschwerden verursacht. Viele Patienten bagatellisieren die Er-
krankung, hoffen auf Spontanheilung und werden nicht selten erst nach monatelan-
gem progredienten Verlauf mit mehreren uneffektiven Behandlungsversuchen bei
einem Dermatologen vorstellig. Das klinische Bild und der langsame chronische
fortschreitende Verlauf asymmetrischer entzündlicher Papeln und Plaques, welche
sich asymptomatisch bevorzugt an den Akren der Extremitäten entwickeln, sollte an
eine atypische Mykobakteriose denken lassen. Bei sporotrichoidem klinischem Bild
ist die Verdachtsdiagnose augenfälliger (Abb.2). Besteht erst einmal der Verdacht
auf eine typische Mykobakteriose, so ist die Diagnosesicherung unabdingbare Vor-
aussetzung für eine wirksame und konsequente Behandlung, weil eben die notwen-
dige systemische Therapie über mehrere Monate durchzuführen ist und potentielle
Nebenwirkungen gegen den erwarteten Behandlungserfolg abzuwägen sind.

.
Kapitel 2 Infektionen 3

Abb. 1: Mycobacterium marinum Infektion bei einem Aquariumbesitzer

Abb. 2: Atypische Mykobakteriose mit multiplen typischen Papeln z.T. in sporotrichoider


Anordnung
4 Kapitel 2.2.3.2 Atypische Mykobakteriosen

2.2.3.2.3 Diagnostik
Eine erfolgreiche Diagnostik erfordert den klinisch differenzialdiagnostischen An-
fangsverdacht und die sich daraus ableitende gezielte Fragestellung sowohl an den
Histologen als auch an das mikrobiologische Labor. Die Sicherung der Diagnose
erfolgt einerseits durch die Histologie, wobei das granulomatöse typische Entzün-
dungsinfiltrat hinweisend ist (Abb. 3) und der Erregernachweis (säurefeste Stäb-
chen) mittels Spezialfärbung (Ziehl-Neelsen- oder Auramin Färbung) versucht wer-
den sollte. Darüber hinaus muss versucht werden, die klinische Verdachtsdiagnose
durch die mikrobiologische Anzüchtung und den nachfolgenden Erregernachweis zu
bestätigen. Für beide Untersuchungen ist es empfehlenswert, mittels scharfer Exzi-
sion zwei ausreichend große Gewebsstücke unter Einbeziehung tiefere Hautschich-
ten zu gewinnen. Die Histologie zeigt im Frühstadium ein gemischtzelliges Entzün-
dungsinfiltrat mit neutrophilen Granulozyten. Bei älteren Läsionen findet man ein
zunehmend diffuses granulomatöses Infiltrat mit Epitheloid- und Riesenzellen und
ggf. auch zentralen Nekrosen. Die Epidermis ist akanthotisch verbreitert und papil-
lomatös. Der Erregernachweis mittels Ziehl-Neelsen- bzw. Auramin Färbung miss-
lingt meistens wegen der geringen Zahl der atypischen Mykobakterien. Am ehesten
gelingt dies noch bei frischen Läsionen (Santa Cruz 1982, Trevis 1985, Tronnier
2003). In jedem Fall sollte der Versuch, mit beiden Spezialfärbungen säurefeste
Stäbchen histologisch nachzuweisen, keinesfalls unterlassen werden.
Für eine erfolgversprechende Erregerkultur benötigt auch das mikrobiologische La-
bor wichtige Hinweise zu Verlauf, Befund und die daraus folgende Verdachts- bzw.
Differenzialdiagnose. Ohne entsprechende Angaben wird die Keimanzucht infolge
inadäquater Kulturbedingungen häufig misslingen. Beispielsweise wird bei Verdacht
auf eine M. marinum-Infektion neben der mehrmonatigen Wachtumskultur die Tem-
peratur auf das Optimum von 30 bis 32°C eingestellt.

Abb. 3: Granulome bei atypischer Mykobakteriose (HE-Färbung).


.
Kapitel 2 Infektionen 5

Zusammenfassend bleibt festzuhalten: Ohne klinische Verdachtsdiagnose bzw. ge-


zielte Fragestellung kann weder vom Histopathologen noch vom mikrobiologischen
Labor ein diagnostisch eindeutiges und rasch zur Diagnose führendes Resultat er-
wartet werden.

2.2.3.2.4 Therapie
Die Therapie der atypischen Mykobakteriosen an der Haut richtet sich nach dem
Stadium, dem Ausbreitungsgrad, der Lokalisation und der Immunkompetenz bzw.
Immundefizienz des betroffenen Patienten. Prinzipiell stehen die in Tab. 3 aufgelis-
teten Optionen zur Verfügung.

Tabelle 3: Therapieoptionen bei atypischen Mykobakteriosen


Chirurgische Exzision
Kryotherapie
Antibiotische Monotherapie:
• Clarithromycin 2x500mg tgl.
• Minocyclin 2x50mg tgl.
• Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2x160/800mg tgl.
Antibiotische (antituberkulöse) Kombinationstherapie:
• INH, Rifampicin, Pyrazinamid (analog TBC)
• oder Kombinationen gemäß Resistenztestung
Beachte: Die antibiotische Therapie muss nach vollständiger Remission mindestens noch wei-
tere 4 Wochen fortgesetzt werden!

Bei entsprechender Lokalisation bietet sich für einzelne oder wenige Hautverände-
rungen die vollständige chirurgische Exzision an. Eine adjuvante antibiotische The-
rapie mit Minocyclin 2x50mg oder Clarithromycin 2x500mg p.o. über ca. 6 Wochen
erscheint im Anschluss an eine Exzision empfehlenswert. Kommt ein operatives
Vorgehen wegen der problematischen Lokalisation einzelner Herde nicht in Be-
tracht, so empfiehlt sich die antibiotische Monotherapie mit Minocyclin 2x50mg
über mindesten 3 Monate z.B. in Kombination mit einer Kryotherapie. Da ein Erre-
ger-Resistogramm erst nach mehrmonatiger kultureller Anzucht erwartet werden
kann, ist eine gezielte Antibiotikagabe als first-line Therapie unmöglich. Bei Thera-
pieversagen kann im zweiten Behandlungsversuch dann eine resistogrammbasierte
und gezielte Antibiotikagabe erfolgen. In jedem Fall sollte die antibiotische Medika-
tion die vollständige Abheilung aller Herde um mindestens 4 Wochen überdauern.
Die Kryotherapie kann im monatlichen Abstand öfter wiederholt werden, solange
klinisch sichtbare Befunde vorliegen.
Kombinationstherapien wie sie auch für die Behandlung der Tuberkulose vorgese-
hen sind, bleiben therapieresistenten Fällen, disseminierten systemischen Mykobak-
teriosen und Infektionen bei immunsupprimierten Patienten vorbehalten.

2.2.3.2.4 Neuere Aspekte


Seit über 20 Jahren finden sich in der Literatur zunehmend Fälle, bei denen über
atypische Mykobakteriosen nach medizinischen Behandlungen berichtet wird (Kelly
1987, Nolan 1991). Sowohl Insulin-Injektionen, Elektromyographien, Laparosko-
6 Kapitel 2.2.3.2 Atypische Mykobakteriosen

pien, plastisch chirurgische Eingriffe und auch Akupunktur-Prozeduren führen hier-


bei offensichtlich zur Inokulation von Erregern und so zur manifesten Infektion mit
atypischen Mykobakterien. M. chelonae scheint als Erreger hierbei eine herausra-
gende Relevanz zu besitzen (Rodrigues 2001, Meyers 2002, Woo 2002). Die beson-
dere Stabilität und Resistenz der atypischen Mykobakterien wird besonders durch
einen Fall deutlich, bei dem kontaminierte Gentiana-Violett-Lösung als Infektions-
quelle identifiziert werden konnte (Safranek 1987). Verwendung fand diese als
Markierung vor einem plastisch-chirurgischen Eingriff. Ebenso sind wiederholt ein-
zelne Fälle beschrieben worden, bei denen sich Mycobacterium chelonae Infektio-
nen an der Haut nach Insulin-Selbst-Injektion bei Diabetikern manifestierten (Finu-
cane 2003).
Eine Ursache hierfür ist die ausgesprochene Umweltresistenz und Überlebensfähig-
keit der atypischen Mykobakterien. Durch ihren bakteriellen Bau und ihre besonders
resistente Zellwand können sie selbst flüchtige oder unvollständige Sterilisiati-
onsprozeuren überleben und bleiben im Falle einer Hautinokulation infektiös.
Die enorme Zunahme von Schönheitsoperationen wie face-lifts und Fettabsaugun-
gen, ebenso wie die Ausdehnung ambulanter laparokopischer diagnostischer und
therapeutischer Eingriffe unterstreichen vor dem Hintergrund der immer wieder be-
richteten Einzelfälle, die zunehmende Bedeutung atypischer Mykobakteriosen der
Haut. Ob der immer umfassendere therapeutische Einsatz von „Biologicals“ mit
ihrer immunmodulierenden und zumindest auch partiell immunsupprimierenden
Wirkung zu einer Häufung atypischer Mykobakteriosen an der Haut führt, bleibt
abzuwarten. Bis heute ist in der Literatur hierüber kein Fall bekannt geworden. Den-
noch bleibt die atypische Mykobakteriose an der Haut mit ihrem variablen klini-
schen Bild eine wichtige Differenzialdiagnose.

2.2.3.2.6 Literatur

Finucane M. Insulin Injection abscesses caused by mycobacterium chelonae. Diabetes care


2003; 26:2483-4.
Horsburgh CR jr. The pathophysiology of disseminated Mycobacterium avium complex disease
in AIDS. J Infect Dis 1999; Suppl 3:461-5.
Kelly S. Multiple injection abscesses in a diabetic caused by Mycobacterium chelonae. Clin Exp
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Meyers F. An outbrake of Mycobacterium chelonae infection following liposuction. Clin Infect Dis
2002; 34:1500-7.
Nolan C, Hashisaki P, Dundas D. An outbrake of soft-tissue infection due to Mycrobacterium
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2. Infektionen 1

2.2.4 Borrelien (Lyme Borreliose)


von <Robert R. Müllegger und Martin Glatz>

Inhalt
2.2.4.1 Einleitung
2.2.4.2 Erythema migrans
2.2.4.3 Borrelienlymphozytom
2.2.4.4 Acrodermatitis chronica atrophicans
2.2.4.5 Allgemeines zur Borreliendiagnostik
2.2.4.7 Zusammenfassung
Literatur

2.2.4.1 Einleitung
Die Lyme Borreliose (LB) ist eine multisystemische Infektionskrankheit, die durch
Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) Spirochäten hervorgerufen wird, welche von
Zecken auf den Menschen übertragen werden (Steere 2001). Sie tritt endemisch in
den gemäßigten Klimazonen Europas, der USA und Asiens auf (Dennis 2002). Be-
sonders stark betroffen sind Zentraleuropa, Skandinavien und der Nordosten sowie
die nördlichen Zentralstaaten der USA (Dennis 2002). In Europa verursachen min-
destens 3 humanpathogene Spezies von Bbsl die LB (B. afzelii, B. garinii, B. burg-
dorferi sensu stricto), in den USA hingegen nur Bb sensu stricto, was manchen Un-
terschied in den klinischen Ausprägungen der LB zwischen den Kontinenten erklärt
(Van Dam 1993). Die LB beginnt meist lokalisiert mit einem Erythema migrans
(EM) um einen Zeckenstich. Bei Dissemination des Erregers ist innerhalb von Ta-
gen bis Wochen ein Übergang in ein früh disseminiertes Stadium und binnen Mona-
ten bis Jahren in ein chronisches Stadium möglich. Dabei werden typischerweise
wiederum die Haut, das muskuloskelettale System, das Nervensystem und das Herz
befallen. Komplizierte Verläufe werden in der Regel durch eine adäquate Therapie
vermieden. Die überwiegende Mehrzahl aller LB Manifestationen betrifft die Haut,
an der 3 Entitäten bekannt sind, das EM, das Borrelienlymphozytom (BL) und die
Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer (ACA). Grundsätzlich können alle
3 Bbsl Spezies jede der 3 Hauterkrankungen verursachen. Bei der ACA ist es jedoch
fast ausschließlich B. afzelii, beim EM zu ca. zwei Dritteln B. afzelii, der Rest wird
durch B. garinii oder Bb sensu stricto hervorgerufen; für das BL sind B. afzelii oder
B. garinii verantwortlich (Müllegger 2004). Weitere Manifestationen der LB betref-
fen das Nervensystem (Neuroborreliose), den muskuloskelettalen Apparat, das Herz
und die Augen. Die wichtigsten neurologischen Manifestationen umfassen asepti-
sche Meningitis, Hirnnervenentzündungen (vor allem perpihere Fazialisparese), Ra-
dikuloneuritis und Enzephalopathie. Die Lyme Arthritis geht typischerweise mit
intermittierenden Schwellungen und Schmerzen weniger (großer) Gelenke für Wo-
chen bis Monate einher, nur selten wird sie chronisch. Bei einem kleinen Prozentsatz
von Patienten kann es zu einem atrioventrikulären Block, ventrikulärer Tachykardie,
Schenkelblock, Myoperikarditis oder dilatativer Kardiomyopathie kommen.
2 2.2.4 Borrelien

2.2.4.2 Erythema migrans (EM)


Das EM ist die Markerdermatose der frühen LB.
Klinik
Das EM imponiert als expandierendes rundovales, scharf begrenztes rotes bis rot-
blaues Erythem von durchschnittlich 14cm Größe (Längsdurchmesser) mit einer
Schwankungsbreite von 5cm (Mindestgröße per definitionem) bis 80cm (Nadelman
1996, Stanek 1996, Smith 2002, Strle 2002, Müllegger 2004). Es entwickelt sich
durchschnittlich 2 Wochen nach Zeckenstich (3-180 Tage), der jedoch nur bei 1-2
Drittel der Patienten erinnerlich ist (Nadelman 1996, Strle 1996b, Strle 2002, Mül-
legger 2004). Die Prädilektionsstellen sind die Regionen Knie/Unterschenkel, Leis-
te/Gesäß und Achsel/Schulter, das EM kann aber grundsätzlich überall lokalisiert
sein außer an Palmae und Plantae. Bei Kindern findet es sich häufig in der Kopf-
Hals-Region (Abb. 1).

Abb. 1: Solitär anuläres Erythema migrans im Gesicht eines 4-jährigen Mädchens


2. Infektionen 3

Abb. 2: Solitär anulärer Typ eines Erythema migrans

Die Krankheitsdauer vor Erstvisite beträgt im Median 10 Tage (1-180 Tage) (Strle
1999, Strle 2002, Müllegger 2004). Es ist grundsätzlich zwischen solitären und mul-
tiplen Läsionen zu unterscheiden. Das solitäre EM ist ringförmig mit zentraler Auf-
hellung (Abb. 2) oder, häufiger, über den gesamten Krankheitsverlauf persistierend
homogen (Abb. 3) (Smith 2002, Strle 2002, Müllegger 2004). Selten ist es targetoid
(bull’s eye EM) (Abb. 4) (Nadelman 1996, Smith 2002, Müllegger 2004).

Abb. 3: Solitär makulöser Typ eines Erythema migrans


4 2.2.4 Borrelien

Abb. 4: Target Typ eines Erythema migrans (Bulls eye) oben


Abb. 5: Multilokuläres Erythema migrans (unten)
In Europa ist das EM meist
weniger stark inflammatorisch
und expandiert langsamer als
in den USA (Strle 1999, Jones
2008). Seltene Fälle eines aty-
pischen EM umfassen in-
komplette Ringbildung, Vesi-
kelformation und hämorrhagi-
sche Note, letzteres speziell in
oder distal der Kniekehle
(Goldberg 1992). Milder Juck-
reiz oder Brennen begleiten
das EM in ca. 50% der Fälle.
Selten ist eine lokale, eventuell
mehrere Wochen anhaltende,
sehr schmerzhafte Oligoneuri-
tis assoziiert (Strle 1996b, Strle
2002). Extrakutane Symptome
entwickeln sich bei 1-2 Drittel
der Patienten, grundsätzlich
häufiger in den USA. Diese
Symptome sind meist moderat
und transient (wenige Tage)
und beinhalten Müdigkeit,
Krankheitsgefühl, Arthralgien,
Myalgien, Cephalaea, (regio-
nale) Lymphadenopathie und
2. Infektionen 5

erhöhte Körpertemperatur (Nadelman 1996, Strle 1996b, Strle 1999, Strle 2002,
Jones 2008). Sie müssen von den Zeichen einer simultanen echten anderen Organ-
manifestation der LB (Neuro- oder Kardioborreliose) und einer Koinfektion (z.B.
mit Anaplasma phagocytophilum) unterschieden werden. Multiple EM Herde (Abb.
5), die bei 4-20% aller Patienten (häufiger in den USA) auftreten (Nadelman 1996,
Strle 2002, Müllegger 2004), können durch hämatogene Dissemination von Bbsl
bedingt sein (Åsbrink 1988, Wormser 2005). Dann folgen sekundäre, oft kleinere
und weniger intensive Läsionen einem typischen primären EM nach einer Latenz
von wenigen Tagen. Multiple Läsionen können aber auch durch multiple infektiöse
Zeckenstiche oder eine lokale Dissemination von Bbsl bedingt sein. Dann sind die
Erytheme eher geclustert. Die durchschnittliche Gesamtzahl an Erythemen pro Pati-
ent ist 4 (2-70). Bis zu zwei Drittel der Patienten mit multilokulärem EM haben
extrakutane Symptome oder zusätzlich spezifische Organmanifestationen (Maraspin
2002).
Differenzialdiagnosen
Das EM ist prinzipiell klinisch eindeutig zu diagnostizieren (Rahn 1991, Stanek
1996). Die Differenzialdiagnosen des solitären EM umfassen nicht-infektiöse
Arthropodenstichreaktion, Erysipel, zirkumskripte Sklerodermie (Morphaea), Gra-
nuloma anulare, Tinea, fixes Arzneimittelexanthem, Erysipeloid und Kontaktderma-
titis (Åsbrink 1991). Beim disseminierten EM sind es Urtikaria, multilokuläres fixes
Arzneimittelexanthem, Erythema anulare centrifugum und Erythema infectiosum.
Diagnostik
Das EM wird nach internationaler Vereinbarung klinisch diagnostiziert (Rahn 1991,
Stanek 1996). Es existiert derzeit keine einzige zuverlässige Methode, um die Diag-
nose zu bestätigen. Zusätzliche Diagnostik sollte nur in den wenigen Fällen ange-
wendet werden, bei denen klinisch Unsicherheit besteht (atypische Läsionen). Sero-
logische Untersuchungen vor Therapie sind aufgrund der Serokonversionsdauer von
2-4 Wochen in nur ca. 50% der Patienten positiv (Aguero-Rosenfeld 1996, Luft
1996, Picken 1997, Strle 1996b, Smith 2002, Müllegger 2004). Hingegen werden
Antikörper gegen Bbsl in der Konvaleszenzphase bei mindesten zwei Drittel der
Patienten gefunden (Aguero-Rosenfeld 1996, Nadelman 1996, Nowakowski 2001,
Smith 2002). In Einzelfällen kann daher die Analyse von Seren vor und nach Thera-
pie diagnostisch hilfreich sein. Neue ELISA Test Systeme, basierend auf C6, einem
synthetischen Teil von VlsE, scheinen eine höhere Sensitivität bei der frühen LB zu
haben (Liang 1999a). Generell werden serologische Analysen jedoch aufgrund häu-
figer falsch positiver und negativer Ergebnisse nicht zur Routinediagnose des EM
empfohlen. Bbsl kann aus einer Stanzbiopsie einer EM Läsion in durchschnittlich
50% aller Patienten isoliert werden (Picken 1997, Brettschneider 1998, Lebech<