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APELLIDO y NOMBRE:...........................................................................................................................................................
Tipo Documento: D.N.I. L.C. L.E. Número:...............................................................................
TITULOS DOCENTES:
Título de:.....................................................................................N° de Registro............................Libro:.............Tomo:............
Título de:.....................................................................................N° de Registro............................Libro:.............Tomo:...........
TITULOS NO DOCENTES:...........................................................................................................................................................
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Escuela u Organismo Público o HorasP Horas Horas
Categoría Zona Provincia Desde Hasta Cargo Sit. Rev.
Privado rim. Sec. Terc.
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Lugar y Fecha Firma del Interesado
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Lugar y Fecha Firma y Sello DIRECTOR/A
LUGAR DE PRESENTACIÓN: Oficina de Personal (Agentes Administrativos)/ Establecimiento Escolar (Personal Docente).
Si los espacios previstos para volcar la información solicitada son insuficientes, utilizar tantos formularios como fuera necesario.