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EXPEDIENTE:
Apellidos:________________________________ Nombre:_______________________
Edad:_____ Fecha de Nacimiento:______________Curso escolar:_____Repetidor:___ Centro
Escolar___________________________________________________________
Dirección:______________________________________________________________ Teléfono
fijo:___________________ Teléfono Móvil:___________________________ Datos
familiares (hermanos, adopción):______________________________________
ENTREVISTA INICIAL
MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Qué dificultades presenta?
7. ¿Experimenta las mismas dificultades en todos los contextos (casa, colegio, con los amigos,
con la familia, en lugares de ocio)?
8. ¿De qué forma se intenta, tanto en casa como en el colegio, de ayudar o resolver la
problemática? ¿Qué resultados se consiguen?
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FUNCIONES COGNITIVAS-CONDUCTUALES
1. ¿Existen dificultades de concentración? ¿Con qué tipo de actividad no presenta distracción?
2. ¿Tiene algún tipo de dificultad en la memoria? ¿Se le queda en la memoria todo lo que dice-
oye-ve? ¿Se le olvidan rápido las cosas? ¿Qué cosas?
10. ¿Es resolutivo con los problemas del día a día? ¿Es precavido o previsor de los
acontecimientos? ¿Es curioso por las cosas y pregunta lo que no sabe?
11. ¿Tiene amigos? ¿Qué papel tiene en su grupo de amigos (es líder, o más bien se deja llevar
por las decisiones de los demás)? ¿Cómo se relaciona con los demás (familia y compañeros del
colegio)?
12. Algún problema conductual (en casa, en el colegio, en otros ámbitos): agresivo, irritable,
rabietas, pega, insulta, grita, baja tolerancia a la frustración, miedos irracionales.
ANTECEDENTES PERSONALES
1. Embarazo: consumo de medicamentos u otra sustancia (tabaco, alcohol...), golpes, infección,
alergias, intoxicación, asma, diabetes, tiroides... ¿El control médico durante el embarazo de
forma exhaustiva?
3. Tras el parto: Test de Apgar, incubadora, ictericia, fiebres altas, convulsiones, reacciones
importantes a las vacunas.
6. Desarrollo psicomotor: ¿Anduvo antes de los 10 meses? ¿Anduvo después de los 15 meses?
ANTECEDENTES FAMILIARES
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA