Analyse et Gestion des risques

Kaouther Zribi
AHU en chimie analytique
11/10/2018

01/01/19 Gestion des risques 1

 Plan

²  Introduction
²  Objectifs
²  Définitions
²  Exigences et référentiels en matière de GDR
²  Méthodes d’analyses des risques et exemples

01/01/19 Gestion des risques 2

 Plan

²  Introduction
²  Objectifs
²  Définitions
²  Exigences et référentiels en matière de GDR
²  Méthodes d’analyse des risques et exemples

01/01/19 Gestion des risques 3

 Introduction 1/2

Erreur humaine
Accident Réalisation involontaire d’un acte
qui empêche le résultat attendu

Erreurs de Erreurs de
connaissance routine
20% 80%

Erreur par
Erreur de
manque de
contexte
connaissance
10 – 15% Très rares

01/01/19 Gestion des risques 4

 Introduction 2/2

²  1 million de vols à 999.000 vols se déroulent sans

aucun indicent
²  1000 vols comportent au moins un incident (panne
mécanique, erreur de l’équipage, service
maintenance…)
²  Tous ces incidents ne conduisent pas
systématiquement à une catastrophe
²  Moins de 1 accident/ 3 millions de décollage (Selon
Boeing)

01/01/19 Gestion des risques 5

 Plan

²  Introduction
²  Objectifs
²  Définitions
²  Exigences et référentiels en matière de GDR
²  Méthodes d’analyse des risques et exemples

01/01/19 Gestion des risques 6

 Objectifs

²  Définir des termes relatifs à la gestion des risques

²  Définir les différentes approches d’analyses des risques

²  Maîtriser les étapes des différentes méthodes exposées

01/01/19 Gestion des risques 7

 Plan

²  Introduction
²  Objectifs
²  Définitions
²  Exigences et référentiels en matière de GDR
²  Méthodes d’analyse des risques et exemples

01/01/19 Gestion des risques 8

 Définitions 1/2

²  Danger: Nuisance potentielle pouvant porter atteinte

aux personnes, aux biens ou à l’environnement

²  Situation dangereuse: Etat d’un système en présence

d’un danger

²  Risque: Mesure combinée de la gravité des

conséquences et de la vraisemblance des causes d’un
évènement

01/01/19 Gestion des risques 9

 Définitions 2/2

²  Accident: Tout événement soudain, involontaire,

imprévu et extérieur qui entraîne des dommages
corporels, matériels ou immatériels

²  Scénario d’un accident: Enchaînement ou combinaison

d’événements aboutissant à l’accident

01/01/19 Gestion des risques 10

 Scénario d’un accident 1/3

Danger ou
élément Situation
dangereux dangereuse

Accident

Événement causant la Événement causant Conséquences:

situation dangereuse l’accident Gravité

01/01/19 Gestion des risques 11

 Scénario d’un accident 2/3

01/01/19 Gestion des risques 12

 Scénario d’un accident 3/3

Casserole avec de
l’eau chaude Le bébé près de la
casserole Brûlure
Danger ou
élément Situation
dangereux dangereuse

Accident

Événement causant la Événement causant Conséquences:

situation dangereuse l’accident Gravité
Le bébé s’approche Le bébé essaie de Selon la
de la casserole prendre la casserole température
de l’eau
01/01/19 Gestion des risques 13
 Modèle de Reason 1/3

²  La plupart des accidents sont dus à la succession de

faits ou comportements qui conduisent à l’accident

²  Accident = Causes latentes + Causes patentes

²  Causes latentes: facteurs favorisant l’accident,

difficilement identifiables

²  Causes patentes: causes directes: erreurs humaines

visibles

01/01/19 Gestion des risques 14

 Modèle de Reason 2/3

01/01/19 Gestion des risques 15

 Modèle de Reason 3/3

²  Culture positive de l’erreur

²  Approche moins culpabilisante
²  Aspect multifactoriel des erreurs: une personne n’est
jamais responsable à elle seule d’un accident

Gestion des risques:

²  détecter les causes latentes des accidents
²  Renforcer les barrières de sécurité pour éviter les
accidents

01/01/19 Gestion des risques 16

 Gestion des risques 1/5
²  Application systématique des politiques, des procédures
et des pratiques de gestion de la qualité aux activités
d’appréciation, de maitrise, de communication et de
surveillance des risques

²  La gestion des risques liés à la qualité est un processus

systématique d’appréciation, de maîtrise ou contrôle, de
communication et de surveillance des risques liés à la
qualité des produits pharmaceutiques (médicamenteux)
tout au long du cycle de vie du produit

ICH – Q9

01/01/19 Gestion des risques 17

 Gestion des risques 2/5

²  Une démarche de gestion des risques a pour but

d’assurer la sécurité des patients, et en particulier de
diminuer le risque de survenue d’évènements
indésirables associés aux soins.
²  Cette démarche est guidée au moyen d’une politique
institutionnelle et d’un programme d’actions évolutif,
établi selon les risques spécifiques de l’établissement et
les priorités retenues

HAS

01/01/19 Gestion des risques 18

 Gestion des risques 3/5

Cotation du risque

01/01/19 Gestion des risques 19

 Gestion des risques 4/5

Fréquence des Gravité des

causes conséquences

Cotation du risque

Effort
Evitabilité / nécessaire
Détectabilité pour la
de l’accident maîtrise du
risque

01/01/19 Gestion des risques 20

 Gestion des risques 5/5

Maîtrise du risque

Acceptation du
Réduction du risque
risque

Mise en place
d’actions correctives Risque acceptable /
pour la réduction de Pas d’actions
la gravité, fréquence correctives
ou non détectabilité

01/01/19 Gestion des risques 21

 Plan

²  Introduction
²  Objectifs
²  Définitions
²  Exigences et référentiels en matière de GDR
²  Méthodes d’analyse des risques et exemples

01/01/19 Gestion des risques 22

 Exigences et référentiels en GDR
ICH Q9 1/2
²  ICH Q9: Gestion des risques liés à la qualité

²  Principes fondamentaux:
–  L’évaluation des risques liées à la qualité devrait être basée sur
des données scientifiques et être reliée, en bout de ligne, à la
protection du patient

–  L’intensité des efforts, le caractère officiel et la documentation du

processus de gestion des risques liés à la qualité devraient être
fonction du niveau de risque.

01/01/19 Gestion des risques 23

 Exigences et référentiels en GDR
ICH Q9 2/2
²  Processus typique de gestion des risques liés à la
qualité

01/01/19 Gestion des risques 24

 Exigences et référentiels en GDR
ISO 9001 V.2015 1/2
²  La gestion des risques via une approche préventive
devient un élément fondamental de la norme ISO 9001
Version 2015

²  Principales étapes:
–  Identification des risques,
–  Leur quantification,
–  L’indentification des risques majeurs
–  Leur maîtrise (suivi et gestion)

01/01/19 Gestion des risques 25

 Exigences et référentiels en GDR
ISO 9001 V.2015 2/2
Maîtrise du risque:
²  Le risque est-il à un niveau acceptable ?
²  Est-il possible de le diminuer ou de le supprimer ?
²  Que va-t-on gagner considérant bénéfice, coût et
ressources disponibles ?
²  Va-t-on introduire de nouveaux risques en traitant les
risques identifiés ?

01/01/19 Gestion des risques 26

 Exigences et référentiels en GDR
HAS

01/01/19 Gestion des risques 27

 Exigences et référentiels en GDR

Définir le
périmètre

Suivre les Identifier

risques les risques

Réduire Quantifier
les risques les risques

01/01/19 Gestion des risques 28

 Plan

²  Introduction
²  Objectifs
²  Définitions
²  Exigences et référentiels en matière de GDR
²  Méthodes d’analyse des risques

01/01/19 Gestion des risques 29

 Méthodes d’analyses des risques

²  Méthodes d’analyse des risques à priori: avant

l’accident
²  Méthodes d’analyse des risques à postériori: après
l’accident
²  Méthodes d’analyse des risques à priori et à postériori

Après:
Correctif à éviter les
Avant:
prochains accidents
Préventif à Accident Curatif à diminuer la gravité
Eviter l’accident des conséquences

01/01/19 Gestion des risques 30

 Méthodes à postériori

²  Arbre des causes et des conséquences

²  Méthode ALARM

²  Comité de retour d’expériences (CREX)

²  Revue de mortalité morbidité

01/01/19 Gestion des risques 31

 Méthodes à priori

²  Analyse des modes de défaillances et leurs effets

(AMDE)

²  Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et

de leurs criticités (AMDEC)

²  Analyse Globale des Risques (AGR)

²  Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP)

01/01/19 Gestion des risques 32

 Méthodes à priori et à postériori

²  Méthode ORION

01/01/19 Gestion des risques 33

01/01/19 Gestion des risques 34
 Approche à Postériori 1/2

²  Démarche collective

²  Identifier les incidents, accidents ou situations à risques

²  Capitaliser le retour d’expérience (apprendre de nos

erreurs)

²  Mettre en place des barrières de sécurité ou les

renforcer

²  Eviter la reproduction de l’accident

01/01/19 Gestion des risques 35

 Approche à Postériori 2/2

Mettre en place des

éléments de détection de
l’erreur
Identifier et
traiter les
causes de
l’accident Mettre en place des
éléments de récupération
de l’erreur

Mettre en place des

éléments d’atténuation de la
gravité des conséquences

Garder en mémoire les

actions mises en place
01/01/19 Gestion des risques 36
01/01/19 Gestion des risques 37
 Arbres des causes 1/6

²  Méthode INRS: analyse des accidents de travail

²  Recueil des faits (des causes)

²  Organisation des causes

²  Choix et mise en place des actions

²  Suivi des actions mises en place

01/01/19 Gestion des risques 38

 Arbres des causes 2/6

²  Recueil des faits:

Ne pas chercher UN responsable
Poser les bonnes questions:
Qu’a-t-il fallu
pour que ce fait
se produise

Ce fait a-t-il été Ce fait a-t-il été

suffisant? nécessaire?
01/01/19 Gestion des risques 39
 Arbre des causes 3/6

²  Organisation des causes

Enchaînement

Fait A Fait B
Fait
ultime
1
Conjonction Fait D
Disjonction
Fait C
Fait F

Fait E
Fait
ultime
2

01/01/19 Gestion des risques 40

 Arbre des causes 4/6

²  Exemple de faits:
–  Excès de vitesse
–  Route glissante
–  Pluie
–  Accident
–  Retard

01/01/19 Gestion des risques 41

 Arbre des causes 5/6

Route
Pluie
glissante

Accident

Excès de
Retard
vitesse

01/01/19 Gestion des risques 42

 Arbre des causes 6/6

²  Mise en place des actions

Fait A Fait B
Actions correctives

Fait D

Fait C
Fait
Ultime

Fait E

Actions préventives

01/01/19 Gestion des risques 43

01/01/19 Gestion des risques 44
 Méthode ALARM 1/7

²  ALARM: Association of Litigation and Risk management

²  Développée par Charles Vincent et son équipe en 1998

²  Adaptée pour le milieu hospitalier

²  Permet d’identifier les facteurs ayant favorisé leur

survenue afin d’en prévenir la récidive

²  Référence pour l’analyse des causes en santé et peut

s’appliquer à de nombreuses situations

01/01/19 Gestion des risques 45

 Méthode ALARM 2/7

²  Concept de défense en profondeur (modèle de Reason)

²  Méthode d’interview: poser les bonnes questions
²  Classement des causes racines en 7 catégories

Facteurs liés à
Facteur l’équipe
relatifs à Facteurs liés à
l’environneme l’individu
nt de travail

Facteurs
organisationn Facteurs liés à
l’activité
els

facteurs Méthode Facteurs liés

institutionnels au patient
ALARM

01/01/19 Gestion des risques 46

 Méthode ALARM 3/7

Reconstitution
chronologique des faits

Identification des
défauts de soins

Identification des
erreurs systèmes

Proposition de mesures
correctives
01/01/19 Gestion des risques 47
 Méthode ALARM 4/7

²  Exemple: Rupture de la chaîne du froid analysée par la

méthode ALARM
²  Service pharmacie – CHU Habib Bourguiba Sfax
2 jours fériés
consécutifs

Coupure Etape 1:
Re
d’électricité chronolog constitution
ique des
faits
Pas de
redémarrage de la
chambre froide

Découverte de
l’incident à J 3

Relevé de
température: > 25°
01/01/19 Gestion des risques 48
 Méthode ALARM 5/7

Identification des erreurs de soins / Erreurs systèmes

Facteur Défaillance

Facteurs • Pas de maintenance de la chambre froide

institutionnels • Pas d’alarme
• Groupe électrogène défaillant
Facteurs • Pas d’accès à la chambre froide pendant la garde
organisationnels • Pas d’enregistrement automatique de la température
• Tout le stock dans une même chambre froide
• Pas de procédure pour le respect de la chaîne du froid
Facteurs liés à • Accès non sécurisé aux boîtes électriques de l’hôpital
l’environnement de • Chaleur estivale
travail • Chambre froide isolée par rapport au stock des médicaments

Facteurs liés à • Pas de suivi de la température par l’équipe

l’équipe • Présence d’un stock limité dans les autres réfrigérateurs
Facteurs liés à • Manque de formation sur les risques liés à la rupture de la chaine du froid
l’individu
Facteurs liés à • Pas d’investigation concernant les stabilités des produits en cas d’une
l’activité rupture de la chaîne du froide pendant 48h

01/01/19 Gestion des risques 49

 Méthode ALARM 6/7

Mise en place des actions correctives

Commande urgente auprès du fournisseur

Mise en place d’une alarme pour la chambre

froide avec enregistrement de la température

Relevé de température pour les autres

réfrigérateurs toutes les 4 heures

Audit sur le respect de la chaîne du froid sur

tout l’hôpital

01/01/19 Gestion des risques 50

 Méthode ALARM 7/7

²  Accident:
–  Changement de box pour 2 patients en réanimation
–  Confusion entre les traitements
–  Patient allergique au produit injecté
–  Décès du patient
²  Atelier:
–  Reconstituer les faits de l’accident
–  Chercher les défaillances
–  Classer les défaillances
–  Proposer des actions d’améliorations

01/01/19 Gestion des risques 51

01/01/19 Gestion des risques 52
 Approche à priori 1/2

²  Méthodes préventives: identification des risques avant

la survenue d’un accident

²  Analyse des processus

²  Identification des situations à risque

²  Cotation des risques

²  Proposition d’actions de réduction des risques ou de

suivi

01/01/19 Gestion des risques 53

 Approche à priori 2/2

²  Anticiper la survenue d’évènements indésirables graves

²  Sécuriser les processus
²  Plusieurs méthodes décrites:
–  AMDEC
–  AGR
–  HACCP
²  Pas de méthode idéale
²  Meilleur méthode pour le contexte ou le processus
défini

01/01/19 Gestion des risques 54

01/01/19 Gestion des risques 55
 AMDEC 1/14

²  Analyse des modes de défaillances, de leur effet et de

leur criticité

²  Initialement AMDE: pas de cotation des criticités

²  Méthode quantitative: quantifier la criticité du risque

²  Facile à mettre en œuvre

01/01/19 Gestion des risques 56

 AMDEC 2/14

Méthodologie:
²  Groupe de travail pluridisciplinaire
²  Brainstorming
²  Découpage fonctionnel du processus
²  Analyse des défaillances et leurs causes
²  Analyse de la criticité: Hiérarchiser les risques
²  Mise en œuvre des actions préventives ou curatives
pour les risques non acceptables afin de rendre le
risque résiduel acceptable

01/01/19 Gestion des risques 57

 AMDEC 3/14

Avantages
²  Détecter les défauts à un stade précoce notamment lors
de la conception
²  Optimiser la fiabilité d’un produit ou d’un processus en
prévenant l’apparition des risques
²  Fournir un état des lieux de la vulnérabilité des activités
de notre système.
²  Proposer des axes d’amélioration et leurs impacts
potentiels

01/01/19 Gestion des risques 58

 AMDEC 4/14

Fréquence Gravité

Mode de
Cause défaillance Conséquence

Détectabilité

Diminuer la
Renforcer les
fréquence
Actions correctives contrôles

01/01/19 Gestion des risques 59

 AMDEC 5/14

Cotation
Indice de criticité

Fréquence

Sévérité

Détectabilité

Définir les échelles

01/01/19 Gestion des risques 60
 AMDEC 6/14

Exemple: AMDEC au bloc opératoire

Gestion des risques et aide à la décision dans la chaîne logistique hospitalière:

cas des blocs opératoires du CHU Sahloul

²  Découpage fonctionnel:
–  Présentation du champ d’étude et des activités
–  Répondre à la question: comment le processus pourrait aller mal
les effets que cela pourrait entrainer, les causes possibles ainsi
que les moyens prévus pour détecter une dérive ?

01/01/19 Gestion des risques 61

 AMDEC 7/14
²  Déroulement de l’AMDEC

01/01/19 Gestion des risques 62

 AMDEC 8/14

Différentes phases:
²  phase pré-opératoire qui correspond à la prise en
charge du patient jusqu’à la veille de l’intervention
²  phase per-opératoire qui englobe et définit la période
d’intervention
²  phase post-opératoire qui recouvre l’ensemble des
soins reçus à l’issu de l’intervention

01/01/19 Gestion des risques 63

 AMDEC 9/14

²  Définition du système

01/01/19 Gestion des risques 64

 AMDEC 10/14

²  Découpage du système

01/01/19 Gestion des risques 65

 AMDEC 11/14

²  Définition des échelles

01/01/19 Gestion des risques 66

 AMDEC 12/14

²  Elaboration des scénarios de défaillances

01/01/19 Gestion des risques 67

 AMDEC 13/14

²  Elaboration des scénarios de défaillances

01/01/19 Gestion des risques 68

 AMDEC 14/14

²  Proposition d’actions correctives

01/01/19 Gestion des risques 69

01/01/19 Gestion des risques 70
 Analyse Globale des Risques 1/22

²  Méthode d’analyse des risques à priori

²  Méthode analytique, inductive et systémique d’analyse

des risques

²  Permet l’identification des risques en fonction des

dangers potentiels et des différentes phases du
système

01/01/19 Gestion des risques 71

 Analyse Globale des Risques 2/22

²  Groupe pluridisciplinaire
²  Définition du périmètre de l’étude, description du
système et validation des échelles
²  Elaboration de la cartographie des dangers
(génériques, spécifiques et événements ou éléments
dangereux)
²  Cartographie des situations dangereuses (croisement
entre
²  Analyse des scénarii
²  Cartographie des risques initiaux et résiduels
²  Catalogue des paramètres de sécurité
01/01/19 Gestion des risques 72
 Analyse Globale des risques 3/22

²  Exemple

Analyse des risques sur les étapes de préparation et d’administration des

médicaments en néonatologie dans un hôpital français

01/01/19 Gestion des risques 73

 Analyse Globale des Risques 4/22

²  Description du système:
Découpage du processus en fonctions, phases et sous-
systèmes
Du général à spécifique

Phase Administration

Préparation de la
Administration
Fonction dose à administrer

Prélèvement
Calcul Vérification du Réglage du Rinçage de
de la Administration Administration
de la dose Plan Purge débit la ligne
dose
Sous-système à prélever
à administrer
d'administration d'administration
au patient
de perfusion
informatique

01/01/19 Gestion des risques 74

 Analyse Globale des Risques 5/22

²  Description du système
Echelle de gravité
Intitulé de la Index Intitulé des
classe conséquences
Mineure G1 10 Aucun impact sur les performances et la sécurité de
l'activité
11 Aucune conséquence pour le patient
Significative G2 20 Dégradation des performances du système sans impact
sur la sécurité
21 Conséquence importante dans le déroulement du
traitement du patient sans altération de son état
Grave G3 30 Forte dégradation ou échec des performances du
système sans impact sur la sécurité
31 Conséquence importante dans le déroulement du
traitement du patient avec altération légère et réversible de
son état (ex: report, prolongation anormale de
l’hospitalisation)
Critique G4 40 Dégradation de la sécurité ou de l'intégrité du système
41 Altération grave avec des séquelles réversibles de l’état
du patient ou pronostic vital engagé
Catastrophique G5 50 Forte dégradation ou échec de la sécurité ou perte du
système
51 Séquelle irréversible ou décès du patient
5 classes selon la conséquence sur le patient
01/01/19 Gestion des risques 75
 Analyse Globale des Risques 6/22

²  Description du système
Echelle de fréquence / vraisemblance
Intitulé de la classe Index Intitulés de la vraisemblance

Impossible à 1 Moins d’une fois par an

improbable

Très peu probable 2 Entre une fois par an et une fois tous les 6 mois

Peu probable 3 Entre une fois tous les 6 mois et une fois tous
les 3 mois

Probable 4 Entre une fois tous les 3 mois et une fois par
semaine

Très probable à certain 5 Plus d’une fois par semaine

5 classes en fonction de l’activité du service
01/01/19 Gestion des risques 76
 Analyse Globale des Risques 7/22

²  Description du système
Echelle des efforts

Classe Intitulé de Intitulés des efforts

d'efforts la classe
E0 Nul On ne fait rien
E1 Faible 11 Effort très faible à faible (coûts de 0 à 10k€)
12 Contrôle ou action ponctuel
E2 Moyen 21 Effort moyen (coûts de 10 à 100k€)
22 Contrôle ou action périodique
E3 Important 31 Effort important à très important (coûts> 100k€)
32 Contrôle ou action continu
33 Effort au plus haut niveau

Echelle utilisée au niveau de l’hôpital

01/01/19 Gestion des risques 77

 Analyse Globale des Risques 8/22

²  Matrice de criticité

Classe de
Intitulé de la classe Index Intitulés des décisions et des actions
criticité
C1 Acceptable 1 Aucune action n’est à entreprendre
C2 Tolérable sous contrôle 2 On doit organiser un suivi en termes de gestion du risque
On doit refuser la situation et prendre des mesures en réduction
C3 Inacceptable 3 des risques
sinon … on doit refuser toute ou partie de l’activité
!

01/01/19 Gestion des risques 78

 Analyse Globale des Risques 9/22

²  Elaboration des scénarii uniquement pour les

situations dangereuses de priorité 1
²  57 Scénarii à partir de 49 situations dangereuses

APR néonatologie – Répartition des criticités initiales et résiduelles

!!!!!!!!!!!!

01/01/19 Gestion des risques 79

 Analyse Globale des Risques 10/22

Cartographie des dangers:

²  Dangers génériques: grandes catégories de danger de

nature différente: Management, technique, fonctionnel…
²  Danger spécifique: classe de danger de même nature,
appartenant à la même catégorie de danger générique
²  Elément ou événement dangereux: formulations qui
précisent le danger spécifique considéré

01/01/19 Gestion des risques 80

 Analyse Globale des Risques 11/22

²  Cartographie des dangers

Exemple: management stratégique

Identification des
Identification des
Identification des dangers événements ou
dangers
génériques éléments
spécifiques
dangereux

Danger générique Dangers spécifiques Evénements ou éléments

dangereux

Surcharge de travail - Augmentation

Programmation
imprévue du nombre de patients

Management stratégique

Ressources humaines Absence de formation continue

01/01/19 Gestion des risques 81

 Analyse Globale des Risques 12/22

Priorité 1 : Interaction danger /

système forte à très forte
nécessitant un traitement
immédiat
Sous-système

Priorité 2 : Interaction danger

Priorité 10 /: Interaction danger /
système faible à moyenne
Evéneme système à forte à très forte à
traiter dans un deuxième
traitertemps
ultérieurement (report
nt
dangereu volontaire du traitement)
x

01/01/19 Gestion des risques 82

 Analyse Globale des Risques 13/22
²  Pour chaque situation dangereuse de priorité 1 identifiée:
–  Cause contact: à l’origine de la situation dangereuse
–  Cause amorce: à l’origine de l’accident
–  Evénement redouté (accident)
–  Traitements déjà existants (dont moyens de détection ou d’alerte)

Situation Cause Evéneme Cause Traiteme Gi; Vi Actions de Gr; Vr Gestion du

dangereuse contact nt amorce nts déjà et Ci réduction et Cr risque
redouté existants des risque résiduel
Surcharge de Stress - Erreur de Produits Etiquetage
travail - Aggravati cueillette mal des tiroirs
Augmentation on de des rangés de
imprévue du l'état d'un produits rangement
nombre de des
patients patients -
Panique -
interrupti
on de
tâche

01/01/19 Gestion des risques 83

 Analyse Globale des Risques 14/22
²  Cotation
–  Gravité initiale
–  Vraisemblance initiale
–  Criticité initiale
²  Mise en place des actions correctives
²  Cotation de la criticité résiduelle
Situation Cause Evénement Cause Traitement Gi; Vi Actions de Gr; Vr et Gestion du
dangereuse contact redouté amorce s déjà et Ci réduction des Cr risque résiduel
existants risque

Surcharge de Stress - Erreur de Produits mal Etiquetage 5–2- Rédiger un 5–2-2 Organiser des
travail - Aggravation cueillette rangés des tiroirs de 2 protocole de audit d'armoires
Augmentation de l'état des produits rangement vérification de de dotation
imprévue du d'un des l'armoire de la régulièrement
nombre de patients - dotation avec contrôle
patients Panique - prévoyant un des rangements
interruption contrôle des Vérification de la
de tâche rangements et traçabilité des
des périmés contrôles des
Fiche 7 armoires de
Responsables: dotation
Cadre + IDE Responsable:
référente Cadre
médicament
01/01/19 Gestion des risques 84
 Analyse Globale des Risques 15/22

01/01/19 Gestion des risques 85

 Analyse Globale des Risques 16/22
Criticité initiale = 1 Criticité initiale = 2 ou 3

Mise en place des

actions de réduction
des risques

Cotation de la criticité
résiduelle

Cr=1 Cr=2 Cr=3

Suivi des risques Refuser l’action

Aucune action
résiduels ou l’assurer

01/01/19 Gestion des risques 86

 Analyse Globale des Risques 17/22

²  Analyse globale

APR néonatologie – Répartition des criticités initiales et

résiduelles

01/01/19 Gestion des risques 87

 Analyse Globale des Risques 18/22

²  Analyse par phase

Fct/Ph/Ssyst Index C1 C2 C3 Total

Identification des
1
besoins
S1A 27 87 15 129
Adaptation de la forme
2 S1B 21 0 15 36
galénique
Préparation
proprement dite
3 (injectable - per os - S1C 27 18 31 76
alimentation)
Préparation des
médicaments
4 injectables à S1D 0 0 0 0
reconstituer ou à
diluer
5 Préparation de la dose S2A 5 31 15 51
à administrer
6 Administration S2B 47 10 0 57
!

01/01/19 Gestion des risques 88

 Analyse Globale des Risques 19/22

²  Analyse par phase

APR néonatologie – Diagrammes de

Farmer des risques initiaux et résiduels
par phase

des criticités par de la vraisemblance

01/01/19 Gestion des risques 89

 Analyse Globale des Risques 20/22

²  Analyse par danger

01/01/19 Gestion des risques 90

 Analyse Globale des Risques 21/22

²  Analyse par danger

APR néonatologie – Diagrammes de Kiviat
des risques initiaux et résiduels par danger

des risques minimum, moyen et maximum

01/01/19 Gestion des risques 91

 Analyse Globale des Risques 22/22

19 actions de réduction de risques, par exemple:

²  Protocoliser la prescription et la préparation avant
l'utilisation de tout nouveau médicament avec validation
médicale et pharmaceutique
²  Elaborer un tableau récapitulatif exhaustif avec les
posologies usuelles des médicaments utilisés en
néonatologie mis à jour à l'introduction de tout nouveau
médicament
²  Etiqueter systématiquement toutes les préparations per os
et IV: nom du patient, médicament et dose
²  Programmer des ateliers de formation continue type
'Chambre des erreurs’

01/01/19 Gestion des risques 92

01/01/19 Gestion des risques 93
 Méthode ORION 1/2

²  Méthode intuitive d’analyse d’un événement qui

permet :
–  de comprendre le pourquoi de l’événement sans attribuer les
responsabilités

–  d’identifier des actions correctives réfléchies et d’améliorer le

système dans son ensemble

01/01/19 Gestion des risques 94

 Méthode ORION (2/2)

²  Elle se déroule en six étapes :

–  Collecter les données

–  Reconstituer la chronologie de l’événement
–  Identifier les écarts
–  Identifier les facteurs contributifs (relation de cause à effet) et les
facteurs influents (fragilité du système)
–  Proposer les actions à mettre en œuvre
–  Rédiger le rapport d’analyse.

01/01/19 Gestion des risques 95

 Conclusion

²  Multitudes de méthodes d’analyse et gestion des

risques
²  Utilisation possible de plusieurs méthodes lors d’une
même analyse
²  Analyse périmètre large à analyses secondaires sur
les différents processus

à Prévention des accidents

01/01/19 Gestion des risques 96