Tratamiento de la úlcera diabética tipo I y II de Wagner con Pirfenidona

tópica al 8% adicional al tratamiento habitual vs tratamiento habitual más

placebo tópico en gel en pacientes del Hospital General de México.

 INSTITUCION SERVICIO Y NUMERO DE UNIDAD DONDE SE REALIZARA EL

PROTOCOLO

Estudio Multidisciplinario que tendrá como sede las instalaciones de la Unidad

307 de cirugía general así como los quirófanos Centrales del Hospital General de
México.

 TIPO DE FINANCIAMIENTO

Apoyo financiero por compañía farmacéutica CELLPHARMA y también se

contará con el Apoyo financiero a través de los recursos propios del hospital.
Es un estudio motivado por el investigador

 TIPO DE INVESTIGACION.

Clínica.

 INVESTIGADORES.

Dr. Mario Guzmán Gutiérrez. INVESTIGADOR RESPONSABLE. Jefe del servicio de

quirófanos centrales. 2789200 ext. 1158. hipermegatiger@hotmail.com.

Investigadores Asociados.

Dr. Raúl Serrano Loyola. Cirujano vascular y angiólogo.

Dr. Abraham Pulido. Cirujano general. Jefe de la Unidad 307 de cirugía general. 78900
ext. 1260 drpulido@hotmail.com

Dra. Carmen García Ruiz. Ortopedista adscrita a la Unidad 106. Hospital General de
México.

Dr. José Damián Carillo Ruiz. Neurocirujano adscrito a la Unidad 403 del Hospital
General de México.

Dr. Abel Jalife Montaño. Cirujano General Adscrito a la Unidad 303 del Servicio de
Cirugía General.

1
Nombre y Firma del Jefe de Servicio.

Dr. Luis Mauricio Hurtado López.

Jefe del servicio de Cirugía General
Fechas de
Presentación del protocolo: diciembre de 2014.
Probable Inicio: enero-febrero de 2015.
Fecha Probable de Término: noviembre- diciembre 2015

2
3. RESUMEN ESTRUCTURADO.

Planteamiento del Problema. Existe una alta incidencia y prevalencia de úlcera diabética
en México y en el Hospital General.

Hay diferentes terapéuticas en las úlceras diabéticas, todas ellas sinérgicas al tratamiento
habitual. Estas terapéuticas son promotoras de la cicatrización y por tanto, entre ellas
puede figurar la pirfenidona que, como promotor de la cicatrización aún se desconoce su
efecto, potencialmente benéfico, en el tratamiento de estas úlceras.

Objetivos.
General.
Conocer el efecto del uso de la Pirfenidona al 8% tópica, adicional al tratamiento habitual
en úlceras diabéticas Wagner I y II, comparándolo contra el tratamiento habitual más
placebo tópico en gel, al Término de 12 semanas.

Específicos.
1.-Evaluar el volumen de cierre de la úlcera diabética al inicio y a las 12 semanas con
Pirfenidona tópica, más tratamiento habitual.
2.-Evaluar el volumen de cierre de la úlcera a 12 semanas con placebo tópico, más
tratamiento habitual.
3.- Comparar los volúmenes de cierre para cada grupo de pacientes en forma de medias
mediante una T de Student.

Hipótesis. Si la PFD tópica al 8% es un agente promotor de la cicatrización, entonces su

aplicación tópica diaria una sola vez al día en las úlceras diabéticas Wagner I y II,
adicional al tratamiento habitual disminuirá el volumen de la úlcera en un 30% de la
úlcera diabética, en comparación al volumen de las úlceras manejadas con tratamiento
habitual más aplicación de placebo en gel aplicado tópicamente una vez al día al término
de las 12 semanas de tratamiento.

Metodología y análisis de Resultados. Diseño. Estudio tipo Ensayo Clínico. Muestra

112 paciente (56 pacientes por grupo. Criterios de Inclusión. Pacientes adultos de ambos
sexos con úlcera diabética tipo I a II de la Clasificación de Wagner de 18 a 65 años de
edad. Con Doppler que muestre Índice Tobillo-Brazo de 0.8 a 1.2. Sede. Instalaciones del
servicio de Cirugía General. Período: 12 semanas. Seguimiento. Semanal. Medición de la
úlcera con dispositivo Silhouette, incluida cámara Silhouette Star Cam., Programa
Silhouette.
Variables. Tamaño de úlcera (volumen y área), aplicación de gel de pirfenidona, índice
Tobillo Brazo, edad, IMC, nivel de Hemoglobina Glucosilada, Función Renal.
Análisis Estadístico. Estadística Descriptiva e Inferencial (T de Student, Regresión de
Cox).
Palabras clave:
Ulcera Diabética, pie diabético, pirfenidona en gel , cierre de
ulcera, superficie y volumen de la ulcera, tratamiento Habitual.
.

3
4. DESARROLLO DEL PROYECTO.

Antecedentes

El pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético, es una

infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con
alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en
las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus (1,2). Las
úlceras diabéticas, soluciones de continuidad que ocurren en el pie de las
personas con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. Hasta el 25% de las personas con
diabetes desarrollan problemas en los pies. Las úlceras en los pies de diabéticos
usualmente ocurren en la planta del pie. Preceden más del 80% de las
amputaciones de pierna en los EE. UU. Sin embargo, entre más pronto se traten
las úlceras diabéticas en los pies, mejor será el resultado. Una úlcera diabética se
define como la Interrupción de la continuidad epidérmica que tiene lugar en
pacientes diabéticos, especialmente en las extremidades inferiores. Tanto la
macroangiopatía, como la microangiopatía y neuropatía diabéticas, pueden
participar en el proceso. Mientras las que reconocen un componente isquémico
son dolorosas, las que se deben a una afectación neuropática son, habitualmente,
indoloras (3). Actualmente, México ocupa el noveno lugar en incidencia de
diabéticos con 6.1 millones de mexicanos enfermos. Aumentando a grandes
pasos, y con un estima do de 10 millones 800 mil personas, ocupará el sexto
lugar mundial y al igual que el resto del mundo, se continua que continuará
incrementándose. (Shaw J.E (2010) Global estimates of the prevalence of diabetes
for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice. 873,4-14.

La diabetes abandonada a su libre evolución desencadena numerosas

complicaciones, entre ellas las cardiovasculares como disfunción endotelial,
aterosclerosis llevando, entre otras, a infarto agudo al miocardio, nefropatía,
retinopatía y pie diabético. (Brownlee, M. (2005), The Phatobiology of diabetic
complications: a unifying mechanism. Diabetes, 54, 1615-1625.

De interés es el artículo que presenta Rafehi al afirmar que existen mecanismos

epigenéticos que se ponen de manifiesto en la cicatrización de la úlcera diabética,
específicamente, la hiperglucemia puede propiciar la generación de microRNA que
regulan la sobreexpresión de sustancias que mantienen la inflamación. Esto es, la
hiperglucemia propicia modificaciones epigenéticas en los acidos nucleicos y sus
histonas propiciando la sobreexpresión de genes involucrados en la producción de
citocinas y otras moléculas inflamatorias. (Rafehi, H. Epigenetic mechanisms in the
pathogenesis of diabetic foot ulcers. Journal of Diabetes and its complications
26(2012) 554.561. 2012.

Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor

costo y mortalidad. Es la principal causa de amputación no traumática de

4
miembros inferiores. Las afecciones de los pies en los pacientes con diabetes
mellitus constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad,
con importante repercusión biológica, psicológica y social pues disminuye su
calidad de vida. La entidad clínica conocida como "pie diabético" corresponde a
una complicación tardía de la diabetes, que probablemente es una de las más
fácilmente prevenibles con medidas de bajo costo. Esta complicación genera el
mayor número de hospitalizaciones en la población diabética, siendo reconocida
además como la principal causa de hospitalización prolongada en los servicios de
medicina interna y cirugía general y que conlleva riesgo de lesiones y
amputaciones.

El "pie diabético" constituye un conjunto de síntomas y signos relacionados con

alteraciones neurológicas, vasculares, infecciosas y otras. , que a pesar de
obedecer a mecanismos patogénicos variados, se originan sobre una condición
básica común: el pie de un paciente diabético. El "pie diabético" repercute en la
calidad de vida del paciente y su familia, la productividad en el trabajo e
incrementa el gasto de los servicios de salud dentro de los rubros de: recursos
terapéuticos médico-quirúrgicos, días de incapacidad y aumento de pensiones por
invalidez. De 50-80% de estas amputaciones son prevenibles con medidas de baja
tecnología y aplicables en el primer nivel de atención médica. Las úlceras en el pie
del paciente diabético preceden al 85% de las amputaciones no traumáticas de
miembros pélvicos. La prevalencia de ulceración del pie en los pacientes
diabéticos es del 3-4% y una incidencia anual del 2%. Hay un riesgo a través de
la vida del 15-20% de presentar al menos un episodio de ulceración . Singh N,
Armstrong DG, . Preventing foot ulcers in patients with diabetes. J Am Med Assoc
2005;293:217-28. Wild S,. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year
2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-53 .

La presencia de una ulcera en el pie aumenta el riesgo de amputación 8 veces y

se relación con una mortalidad del 36%. (Referencias)Se calcula que 3-4% de los
pacientes con diabetes mellitus actualmente padecen de úlceras en el pie o
infección de tejidos blandos y el 15% a 20% de ellos la presentaran en el
transcurso de su vida. El riesgo de amputación de miembros pélvicos aumenta
ocho veces ante la presencia de una úlcera en el pie y el 36% de los pacientes
que necesitaron una amputación murieron en los siguientes dos años.

El síndrome se caracteriza a nivel fisiopatológico por la presencia de

aterosclerosis y neuropatía periférica, principalmente por alteración vascular a
nivel infrapoplítea por afectación de la vasa nervorum y microangiopatía. Se
estiman en 6 semanas la cicatrización de la úlcera al mejorar la perfusión arterial y
liberar la presión mecánica de las mismas. Se han descrito distintos promotores
biológicos que mejoran la cicatrización mediante el aumento de la respuesta de la

5
matriz extracelular, la disminución del estado inflamatorio y la mejoría de la
cicatrización mediante el control de las citocinas profibróticas.

De manera general, el pie diabético involucra alteración en los procesos

moleculares de cicatrización y reparación de heridas Rafehi, H (2012), Epigenetic
mechanism in the pathogenesis of diabetic foot ulcers. Journal of diabetes and its
complications 26(2012)554-561. De manera general, cuando se pesenta una
herida cutánea, la respuesta fisiológica busca la integridad de esta barrera
cutánea lo que resulta en formación de una cicatriz que continúa remodelándose y
desarrollándose por una cantidad de tiempo determinada dependiente de la
severidad de la agresión inicial. El proceso de reparación involucra 3 fases que se
imbrican:

1) Inflamación aguda
2) Proliferación
3) Remodelación.

Estas envuelven a múltiples tipos celulares incluyendo las del sistema inmune,
queratinocitos, fibroblastos, células endoteliales así como factores moleculares
múltiples y citocinas. Inmediatamente después del insulto, hay señales mecánicas
y químicas de daño desde las células lesionadas son enviadas a otras células en
el área.

En la diabetes, el estrés oxidativo es un problema fundamental asociado a la

hiperglucemia y de hecho hay células más susceptibles que otras a dicho daño
inducido por hiperglucemia como las células del endotelio microvascular (Giacco,
F. (2010) oxidative stress and diabetic complications. Circulation Research 107,
1058-1070.
Como consecuencia del daño hiperglucémico, se activan las siguientes vías:
1) Vía de los polioles
2) Incremento en la producción y acumulación intracelular de productos
terminales de glucosilación avanzada –AGEs-, por sus siglas en inglés.
3) La sobrerregulación del receptor de tal vía (RAGE).
4) Activación de varias isoformas de la protein cinasa C
5) Sobreactivación de la vía de la hexosamina.

Todas estas vías tienen un estímulo común, que es la sobreproducción de

superoxido mitocondrial, que es después convertido en otras formas reactivas del
oxígeno. La activación de estas vías es responsable de enfermedad
microvascular y lesión tisular contribuyendo a la formación e úlceras diabéticas. La
fase inflamatoria de la cicatrización se encuentra extendida en la diabetes. Por
ejemplo, el factor de crecimiento TG1, que bloquea normalmente la activación
de los macrófagos, está subregulado en las úlceras diabéticas por lo que hay

6
quimio atracción de monocitos al sitio de la herida. (Gillitzer, R. (2001),
Chemokines in cutaneous wound healing. Lurnal of Leukocyte Biology. 69, 513-
521.) Hay significativa alteración de la capacidad fagocítica de estas células y en
modelos experimentales animales con diabetes un tipo de macrófago con fenotipo
proinflamatorio se encuentra persistente en relación a controles sanos.

La alteración en la angiogénesis definitivamente es un factor contribuyente

fundamental para la úlcera diabética. Hay subregulación de factores promotores
de la misma, como el Hipoxia Inducible Factor 1 -1) Pereira,
(2004), hiperglycemia regulates hipoxia inducible factor 1alpha protein stability and
function. Diabetes, 53,3226-3232. Este factor a su vez induce la transcripción de
muchos factores proangiogénicos, como el VEGF. En la diabetes, hay reducción
en los niveles del VEGF así como de otros promotores de la angiogénesis,
incluyendo IGF-1, PDGF, EGF y la IL-8. (Botusan G. (2008). Stabilzation of HIF-
1alpha is critical to improve wound healing in diabetic mice. Proceedings of the
national Academy of Sciences of the USA. 105,19426-19431.
Pradhan, L. (2011). Gene expression of proinflammatory cytokines and
neuropeptides in diabetic wound healing. The Journal of Surgical Research. 27,
63-71.

La enfermedad vascular periférica (EVP) es un factor de riesgo independiente para

ulerior ulceración y pérdida e extremidad en la diabetes. Se encuentra presente en
el 50% de los pacientes con úlcera diabética, proporción que está
incrementándose (Prompers L. (2007), High prevalence of ischaemia, infection
and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease en Europe. Baseline
results from the Eurodiale study. Diabetologia 2007; 50:18-25. Jeffcoate WJ
(2006). Assessing the outcome of the managemetn of diabetic foot ulcers using
ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care; 29:1784-7.

Las úlceras diabéticas en pacientes con EVP son menos susceptibles a cicatrizar
y el resultado será más frecuentemente amputación que en pacientes sin la
angiopatía por lo que es esencial que ésta sea identificada en todos los pacientes
con diabetes.

El papel multifactorial en el origen de la úlcera diabética involucra interacciones

complejas entre una polineuropatía distal (motora, autonómica y sensitiva),
distorsión de la anatomía normal del pie, enfermedad vascular periférica y cambios
en la microcirculación. Todo inicia con una carga anormal o un pequeño trauma en
un pie neuropático indoloro, el cual puede estar poco perfundido por la
enfermedad vascular intercurrente, haciéndolo menos posible a cicatrizar.

La ulceración y la probable infección agregada incrementa la demanda de oxígeno

de un territorio de por sí con poco aporte del mismo. Además, hay en el pie

7
diabético existen bien conocidos fenómenos humorales, inmunológicos e
inflamatorios alterados, que conllevan a la no cicatrización de la úlcera.
(Brownrigg, JRW Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Jun;45(6):673-81

A nivel circulación, el pie diabético está asociado a un incremento en los

cortocircuitos arteriovenosos y una vasorreactividad alterada que llevan a
hipoperfusión y trastornos en la reparación tisular. Están demostradas asimismo
alteraciones en el desarrollo de circulación colateral. (Abaci A. Effect of diabetes
mellitus on formation of coronary colateral vessels. Circulation 1999; 99:2239-42).

Por todo lo anterior, las oclusiones arteriales puedan resultar en un déficit de

perfusión más severo en pacientes diabéticos que en no diabéticos. La distribución
de la enfermedad vascular en la diabetes es típicamente distal y difusa con mayor
prevalencia de enfermedad en muslo y grandes oclusiones arteriales.
El diagnóstico de la enfermedad vascular periférica involucra la evaluación clínica
y empleando Doppler portátil para evaluar los pulsos pedios y el Índice Tobillo
Brazo y en casos de incertidumbre, medir el índice tobillo-brazo o la presión
transcutánea de oxígeno.

Matriz extracelular.

Las células endoteliales de los vasos dependen en gran medida de la matriz

extracelular que constituye una armazón mientras se forman nuevos vasos, la cual
ya ha quedado evidencia que está alterada en las úlceras de pie diabético.

Se ha concluido que la ruptura de los componentes de la matriz extracelular como

la colágena por acción de las Metaloproteinasas ha resultado en una escasa
formación de tal matriz. De hecho, la reparación tisular y la cicatrización son
dependientes de una adecuada matriz extracelular. Sin esta, la angiogénesis y la
reepitelización, que dependen de diversos tipos celulares que utilizan dicha matriz
para migración o como andamiaje, se realizaría de manera defectuosa.

Las Metaloproteinasas también son capaces de causar disrupción de diversos

factores reguladores. La expresión de las Metaloproteinasas está inducida por
diversas citocinas, como el EGF, PGGF, IL-1 y el TNF-El TNF-subregulado
en la úlcera diabética inhibe la expresión de las Metaloproteinasas. Hay una
cantidad de factores que contribuyen a un escaso desarrollo de la matriz
extracelular, siendo el más destructivo, al parecer, la sobrerregulación de las
Metaloproteinasas de matriz (MMP). Existe un desequilibrio entre las MMP y sus
inhibidores tisulares (TIMP), estos últimos subregulados en el pie diabético. Tales
desequilibrios se han correlacionando con una pobre reparación tisular. Liu
estableció una correlación positiva entre el cociente Metaloproteinasa 9/TIMP1 y

8
un pobre cierre de la úlcera diabética. (Liu, Y. (2009), Increased matrix
metalloproteinase-9 predicts por wound healing in diabetic foot ulcers. Diabetes
Care. 32,117-119.

Asumiendo que la Diabetes Mellitus representa un estado inflamatorio persistente,

también la úlcera diabética manifiesta sobreexpresión de diversas sustancias
inflamatorias que contribuyen a la demora en la cicatrización. De hecho, un
estudio de cohorte desarrollado en más de 100 pacientes con úlcera diabética y en
el que incluyeron amplia cantidad de variables reconoció que si bien los factores
vascular y la neuropatía están asociados al desarrollo de la úlcera diabética, los
principales factores asociados al fallo en la cicatrización son niveles preexistentes
incrementados de sustancias inflamatorias, entre la que destacan:

 Factores Crecimiento (TNF)

 interleucinas
 Metaloproteinasas, especialmente la 9 (MMP9)
 Tirosina Fosfatasa (PTP1B)

Thanh, D. Mechanism Involved in the Development and Healling of Diabetic Foot

Ulceration. Diabetes. 2012; 61(11): 2937-2947. Inclusive, a nivel cutáneo, la
diabetes se asoció a inflamación así como incremento en los niveles de MM-9 y de
PTP1B sustancias proinflamatorias y que promueven la resistencia a la acción de
los factores de crecimiento pro-cicatrización. También, el fallo en la cicatrización
se asoció a un incremento en el ambiente local de la úlcera de citocinas
proinflamatorias como TNF alfa, G-CSF, GRO, MCP-1 y leptina. Los pacientes con
úlcera diabética tienen mayor inflamación cutánea por células inflamatorias y
mayor expresión de MM-9 por las células estromales.

No existe en el país aún un consenso para el tratamiento de la úlcera diabética si

bien la Secretaría de Salud ha presentado su Guía Técnica para el manejo de la
úlcera diabética, cuyo manejo primario, además de la inspección y exploración del
pie, identificación del pie en riesgo, así como la educación al paciente, la familia y
el personal de salud involucrados, se recomienda, una vez presente la úlcera,
aliviar la carga en el pie afectado (muletas, calzado de descarga, etc.). Mantener
húmedo el pie y realizar, en su caso debridacion y aseo de las ulceras. Combatir
agresivamente la infección cuando se presente. No todas las úlceras diabéticas
están infectadas. Dado que prácticamente todas las heridas están colonizadas, La
úlcera diabética infectada debe tener criterios diagnósticos fundamentalmente
clínicos más que de laboratorio. Entidades reconocidas como la Infectious
Disease Society of America [IDSA], International Working Group on the Diabetic
Foot [IWGDF], and la American Diabetes Association han definido la infección del
pie diabético, como la presencia de secreciones purulenta o al menos dos de los

9
 

Esquema de la fisiopatología de la úlcera diabética.

Siguientes signos o síntoma de infección: Eritema, calor, dolor, induración. Las

respuestas inflamatorias locales y sistémicas a la infección pueden estar
disminuidas en presencia de neuropatía y angiopatía periférica por lo que signos
adicionales de infección como tejido de granulación friable o decolorado, bordes
de la ulcera socavados o mal olor. Los cultivos superficiales de una úlcera no son
de utilidad y no deberían ser tratados, dado que la colonización parece ser ubicua
en las úlceras diabéticas. La biopsia ósea para cultivos e histopatología es el gold
standard para diagnosticar osteomielitis, pero tal práctica no se realiza de rutina.
(Lavery LA. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes
Care 2006; 29:1288-2006. Lipsky BA,et al. Expert opinion on the management of
infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:163-78.

10
Clasificación de Wagner

Clasificación de Wagner del pie diabético

Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero

no tejidos subyacentes.

Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no

compromete el hueso o la formación de abscesos.

Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi

siempre con osteomielitis.

Grado 4: Gangrena localizada.

Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

11
De los diversas alternativas terapéuticas para curar las ulceras se han
mencionado los factores de crecimiento recombinantes como terapias
emergentes, ej.: factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de
crecimiento de la transformación beta, factor de crecimiento epidérmico, factor de
crecimiento derivado de fibroblastos, etc. Intervienen en la cicatrización de la
úlcera diabética.

Varias terapéuticas tópicas se han descrito como promotoras de la cicatrización

de la úlcera diabética. Una de las terapias descritas par es el uso de la
Becaplermina con una mejoría en la cicatrización y un substituto derivado de
fibroblastos humanos (Dermagraft ®) en úlceras de espesor completo cuando no
presente exposición tendinosa, muscular, ósea o de la capsula articular. Otros
tópicos, que van desde alternativas empíricas con fundamento científico alguno
como la miel de abejas u otros como ketanserina, centella asiática, etc. hasta
factores de crecimiento, y fármacos como la simvastatina y otros. Los resultados
no han sido concluyentes.

Nosotros consideramos que la pirfenidona, 5-metil-1-fenil-2-[1H]-piridona,

medicamento bien conocido como antifibrótico usado en patologías como
antagonista de fenómenos pro-fibrosis (cirrosis, fibrosis pulmonar), Macías-
Barragán et al. The multifaceted role of pirfenidone and its novel targets.
Fibrogenesis & Tissue Repair 2010, 3:16 biomodulador de la cicatrización
puede ser un notable adyuvante en el tratamiento de este tipo de úlceras. Es
usado ampliamente en la disminución del tamaño en cicatrices queloides e
hipertróficas. Aumenta la tasa del cierre de las úlceras flebostáticas en Miembros
Inferiores y siendo postulado como un bio-regulador de la cicatrización podría
tener efectos favorables sobre la cicatrización de la úlcera diabética.

El uso de la pirfenidona se ha descrito como biomodulador selectivo que

presenta una acción reguladora sobre el proceso de reparación de la matriz
extracelular inhibiendo los factores proinflamatorios, regulando las citocinas
profibróticas y regulando la producción de colagenasas. Además se describe como
un modulador de los siguientes productos en la inflamación: TGF, TNF, Factor de
Crecimiento Epidérmico, Factor de Crecimiento derivado de las Plaquetas, VEGF,
IGF1, factor de crecimiento Fibroblástico, Interferón, IL1, IL6 e IL8. Al momento
actual no existen reportes en la literatura del uso de la Pirfenidona en el
tratamiento de ulceras consecuencia del pie diabético.

12
Fórmula de la Pirfenidona.

Se ha demostrado que el fármaco tiene propiedades antifibróticas además de

reducir los marcadores profibrogénicos, inflamatorios y oxidativos. Modula la
acción de diversas citocinas como el TNF beta.
Es decir, la Pirfenidona subregula la expresión de síntesis de matriz de colágena,
proliferación de fibroblastos y de citocinas proinflamatorias. Inhibe T N F
Metaloproteinasas, Sobresíntesis Colágena, Inhibe peroxidación de lípidos,
Bloquea sobreexpresión de RNAm de colágenas.

13
Planteamiento del problema

Existe una alta incidencia y prevalencia de úlcera diabética en México y en el

Hospital General.

Hay diferentes terapéuticas en las úlceras diabéticas, todas ellas sinérgicas y

entre ellas puede figurar la pirfenidona como promotor de la cicatrización con
efectos, si bien potencialmente benéficos, aún no están definidos. Se desea
conocer si la pirfenidona al 8% tópica aplicada 2 veces al día a los pacientes con
úlceras diabéticas tipo I y II no infectadas, es capaz de promover una cicatrización
de forma que el volumen de la úlcera disminuye en comparación al tratamiento
habitual con curaciones con agua y jabón.

Determinar si la Pirfenidona Tópica al 8% es una alternativa en el tratamiento de

ulceras no infectadas en pacientes con pie diabético, al promover la cicatrización
de las mismas en concreto en las úlceras diabéticas tipo Wagner I y II, que
representan úlceras no infectadas, con condiciones de un aporte sanguíneo
adecuado.

14
En específico, Conocer si la pirfenidona al 8% aplicada a las úlceras diabéticas,
fármaco que se ha utilizado con éxito en diversos problemas tróficos de la piel y de
heridas cutáneas, como áreas cruentas, ulceras cutáneas, ulceras varicosas, tiene
efectos de promover la regeneración tisular en las úlceras no infectadas del
diabético, o sea, si tiene un efecto favorable en la cicatrización de las mismas.

Justificación

1) Existen descripciones anecdóticas del uso de la pirfenidona en úlcera diabética.

2) No existe un Gold Standard en el tratamiento de las úlceras diabéticas.

El tratamiento del pie diabético debe evaluarse con base a la respuesta de

curación –cicatrización- de la úlcera y en el costo que tiene tanto para el paciente
como para la institución. Se requiere el conocer si existen alternativas tópicas para
mejorar el pronóstico y la evolución de las ulceras diabéticas detectadas de
manera temprana, que corresponde a ulceras tipo I y II de la Clasificación de
Wagner. En específico, Conocer si la pirfenidona al 8% aplicada a las úlceras
diabéticas, fármaco que se ha utilizado con éxito en diversos problemas tróficos de
la piel y de heridas cutáneas, como áreas cruentas, ulceras cutáneas, ulceras
varicosas, tiene o no efectos de acelerar la regeneración tisular en las úlceras no
infectadas del diabético, es decir, si promueve la cicatrización de las mismas.

La eficiencia y eficacia de los tratamientos para curar úlceras en miembros

inferiores de pacientes que presentan diabetes mellitus tipo 2 es importante para
decidir por el tratamiento que sea más rápido en la curación de la úlcera y que
también se asocie al máximo ahorro en el gasto de hospitalización y otros. El
tratamiento temprano de una úlcera diabética. El tratamiento que investigaremos
corresponde al uso de pirfenidona tópica al 8% aunado al tratamiento estándar en
comparación con el tratamiento estándar aplicando ulteriormente un gel tópico
placebo Estos tratamientos se compararán de acuerdo a la volumen de cierre de
cierre de las úlceras a las 12 semanas. No existe ningún estudio publicado que
evalúe a la pirfenidona al 8% en úlceras no infectadas que corresponden a las
úlceras diabéticas tipo Wagner I y II.

Pregunta de Investigación.

¿El uso la pirfenidona tópica al 8% aplicado en ulcera diabéticas aunado al

tratamiento habitual incrementará la tasa de cierre (cicatrización) de las mismas
respecto al tratamiento habitual?

15
Hipótesis

Si la PFD tópica al 8% es un agente promotor de la cicatrización, entonces su

aplicación tópica diaria una sola vez al día en las úlceras diabéticas Wagner I y II,
adicional al tratamiento habitual disminuirá el volumen de la úlcera en un 50% de
la úlcera diabética, en comparación al volumen de las úlceras manejadas con
tratamiento habitual más aplicación de placebo en gel aplicado tópicamente una
vez al día al término de las 12 semanas de tratamiento.

Objetivos

General.

Conocer el efecto del uso de la Pirfenidona al 8% tópica, adicional al tratamiento

habitual en úlceras diabéticas Wagner I y II, comparándolo contra el tratamiento
habitual más placebo, al Término de 12 semanas.

Objetivos Específicos.

1.-Evaluar el volumen de cierre de la úlcera diabética al inicio y a las 12 semanas

con Pirfenidona tópica, más tratamiento habitual.

2.-Evaluar el volumen de cierre de la úlcera al inicio y a las 12 semanas con

placebo tópico, más tratamiento habitual.

3.- Comparar los promedios en los volúmenes de cierre para cada grupo de
pacientes en forma de medias mediante una T de Student.

16
Metodología

Tipo y diseño del estudio

Estudio Clínico Controlado Doble Ciego.

Población
El estudio se efectuará en pacientes adultos, mayores a 18 años de edad de
ambos sexos del Hospital General de México portadores de una o más úlceras
diabética tipo I y II de la clasificación de Wagner.

Tamaño de la Muestra.

Al tratarse de un estudio que comparará dos medias (el promedio del volumen de
cierre de la ulcera del grupo control vs. el volumen de cierre de la úlcera del grupo
con maniobra), el número de pacientes se calcula con una fórmula para tamaño de
muestra para medias entre grupos independientes se estimó un número total de
102 pacientes distribuidos así:

Para el cálculo dela misma se utilizó el programa G* Power versión 3.1.9 el cual
fue alimentado con las siguientes variables:

Grupo 1. Experimental. N 51
Grupo 2. Control. N 51

Potencia: 80%.
Tamaño de efecto: 50%

Para un total de 102 pacientes. Estimando un 10% de pérdidas la muestra es de

112 pacientes. En las gráficas siguientes se resaltan las gráficas del programa
G*Power y los resultados de los cálculos para la obtención de dicha muestra. Se
considera una hipótesis unidireccional.

17
18
Criterios de inclusión.

1. Pacientes Adultos De Ambos Sexos, Entre 18 Y 75 Años.

2. Con Diabetes Mellitus Tipo II En Control definido el control como portadores

de una hemoglobina glucosilada <7%.

3. Sin alteraciones de la esfera mental que impidan la comprensión de las

indicaciones y recomendaciones así como su cooperación para la
investigación.

4. Con una o más ulcera diabética de miembros inferiores tipo I y II de Wagner

de al menos un mes de duración no infectada definida la ausencia de
infección como la ausencia de supuración, eritema, dolor, fiebre, tejido de
granulación decolorado o muy friable, presencia de osteomielitis o evidencia
de infección remota y con dimensiones de al menos 1 centímetro cuadrado
de área y no mayores a 40 centímetros cuadrados**.

5. Pacientes sin insuficiencia renal demostrada por una depuración de

creatinina menor a 60 ml/min., con nivel de creatinina de hasta 1.5 mg/dl.

6. Que presenten una irrigación favorable de la circulación de miembro pélvico

definida como aquella con un índice tobillo brazo de entre 0.8 y 1.2.

7. Pacientes que autoricen su inclusión en el estudio mediante la firma del

consentimiento informado.

8. Sin indicación de amputación durante el estudio.

9. Sin antecedentes de hipersensibilidad a la pirfenidona.

10. Sin manejo tópico farmacológico actual o previo reciente para su úlcera.

Criterios de Exclusión y Eliminación.

Pacientes que presenten:

 Ulceras infectadas definida como aquella que presenta los siguientes

signos de infección: eritema, edema local, secreción purulenta y/o fiebre.
 Rechazo a ingresar al protocolo.
 Indicaciones claras de amputación
 Desequilibrio metabólico
 Uso de antibióticos tópicos o sistémicos.

19
  Enfermedades autoinmunes.
 Tratamiento actual o reciente (en los últimos tres meses) con
inmunosupresores como radioterapia, quimioterapia, corticosteroides.
 Portadores de Neoplasias
 Embarazadas o lactantes
 Antecedentes de hipersensibilidad a la pirfenidona
 Obstrucción del tronco tibio-peroneo o aorto-ilíaco-femoral por un índice
tobillo-brazo desfavorable (<0.6) por Doppler
 Confirmación de lo anterior por flujo vascular insuficiente demostrado por
arteriografía.
 Ulceras no diabéticas.
Definición de las variables a evaluar y forma de medirlas

variable Definición Tipo Categoría o Medición Unidad de

operativa dimensión Medida.
Cierre Epitelización dependiente Cualitativa X cuadrada Sí (cerró por completo)
completo de por completo Categórica o No
la úlcera de la superficie Nominal
la úlcera
Volumen Medida (en Dependiente Cuantitativa T Student para Mm cúbicos
(tamaño) de milímetros o Continua grupos
la úlcera metros independientes
cúbicos)
Tiempo de Escala del dependiente Cuantitativa T de Student Días
Cierre tiempo en que Discreta para grupos
se evalúa la Independientes
progresión del
cierre de la
úlcera Días
Tratamiento Lavado Independiente Cualitativa X cuadrada 1. Aplicación
Habitual más habitual, Dicotómica 2. No Aplicación
pirfenidona desbridación,
tópica al 8% descarga +
en gel fármaco
aplicado una biosintético
vez al día biomodulador
de la
cicatrización
Tratamiento El anterior más Independiente Cualitativa X cuadrada 1. Aplicación
Habitual más aplicación del Dicotómica 2. No aplicación
placebo medicamento
tópico al 8% en placebo
en gel tópico sin
aplicado una distinción
vez al día
Índice de Medida de Subrogada, Cuantitativa, T de Student Kg/Talla en metros al
Masa Asociación modificadora Continua cuadrado
Corporal entre peso y del efecto
Talla del
Individuo
Talla
Peso Fuerza que
ejerce un
Flujo vascular Permeabilidad Independiente Cualitativa X cuadrada Doppler
de los troncos
Hb1AC Análisis de Cuantitativa T Student % Hb Glucosilada
laboratorio. % Continua

20
 de
Glucosilación
de la Hb En el
eritrocito

Procedimiento

PROCEDIMIENTO DE EVALUACION.

Una vez seleccionados los pacientes, se les realizará una Historia clínica completa
que incluirá
Interrogatorio.
1. Ficha de Identificación incluyendo edad y sexo del paciente.
2. Tiempo de evolución de la diabetes desde su diagnóstico.
3. Historia de Complicaciones de la Diabetes (Retinopatía, enfermedad
cardiovascular, enfermedad periférica, etc.)
4. Historia de cirugías resaltando las relacionadas con patología diabética
previa (úlceras previas y su tratamiento, amputaciones, debridaciones, etc.)
5. Traumatismo en pies (laceraciones, magulladuras, etc.)
6. Medicamentos actuales (incluyendo dosis)
7. Nivel socioeconómico y nivel de apoyo familiar
8. Síntomas de neuropatía de miembros inferiores, vasculopatía (claudicación,
dolor de ejercicio), e infección (fiebre, supuración, etc.)

Exploración Física.
1. Habitus Exterior (incluyendo integridad, marcha, uso de muleta o silla de
rueda)
2. Somatometría (Peso, Talla, Índice de Masa Corporal, tipo de calzado)
3. Evaluación osteomuscular (atrofia muscular, deformidad del pie ej. Pie de
Charcot, amputaciones previas y tipo de amputación).
4. Identificación de Neuropatía Periférica (Mediante el empleo del
monofilamento de Semes-Weinstein efectuando la prueba en 10 puntos
habituales:
a. 1,3,5 ortejos,
b. 1ª.,3ª. y 5ª. cabezas de metatarsianos,
c. 2 pruebas en pie medio, una en talón y otra en el pliegue entre 1er. y
2do. ortejos.
La ausencia de sensibilidad en 4 de 10 puntos diagnostica pérdida de la sensación
protectora.
5. Evaluación de la piel (resequedad, anhidrosis).
6. Evaluación de pulso poplíteo, tibial posterior, pedio y el Índice-Tobillo Brazo.

21
Puntos de aplicación del Monofilamento en la prueba de Semes-Weinstein.

Exámenes Complementarios a solicitar.

1. Biometría Hemática Completa y Nivel de Sedimentación Globular

2. Glucosa en ayuno
3. Hemoglobina Glucosilada (HbA1c).
4. Química sanguínea con determinación de Urea, Creatinina, Lípidos
incluyendo triglicéridos y Colesterol.
5. Examen General de Orina.
6. Cultivo de herida tomando muestras de bordes y fondo de la misma.
7. Examen de fondo de Ojo.
8. Radiografía de tórax y ambas extremidades superiores en anteroposterior y
lateral, con apoyo y descalzos.
9. Estudio Doppler de Miembros inferiores.

22
Los pacientes serán vistos en la unidad 307 donde un grupo de enfermeras lo
recibirá para ser visto por Servicio de Cirugía Vascular, Ortopedia y
Endocrinología.

El cirujano vascular hará un análisis para saber si es necesario efectuar un

bypass o procedimiento endovascular en la zona femoral, poplítea o tibial para
mejorar el pronóstico el paciente. En todos los pacientes captados inicialmente se
realizará un Ultrasonido Doppler para evaluar el Índice Tobillo Brazo siendo
favorable el >0.6 y enseguida una arteriografía del miembro afectado y determinar
si la circulación es favorable con permeabilidad de los troncos aortoilíaco y femoral
o tibioperoneo o se requiere una evaluación más precisa y otro procedimiento en
su caso.

EL endocrinólogo analizará el factor metabólico de acuerdo al estado de glucemia

del paciente, la hemoglobina glucosilada y la depuración de creatinina.

EL psicólogo valorará el estado de ansiedad y depresión del paciente (medido por

HAD) evaluará el estado de calidad de vida del mismo.

Una vez identificado el tipo de Ulcera y considerado el paciente candidato a la

misma, se realizará la evaluación semanal de los pacientes con reevaluación
clínica global, haciendo en evolución de la ulcera, fiebre, retroalimentando al
paciente y a su familiar responsable sobre la curación, datos de alarma, aplicación
del gel, etc.
Asimismo, se efectuará medición de las dimensiones de la úlcera así como
curación de la misma, identificación de complicaciones etc.

El tratamiento habitual se efectuará dela siguiente manera.

-Educación del paciente y sus familiares (autocuidado y signos de alarma).
a) Revisión diaria del pie.
b) Evitar trauma e infecciones de la zona. Si los hay, recibir tratamiento
bajo supervisión médica.
c) Lavado diario de los pies con jabón y agua tibia. Secado sin frotarlos.
d) Aplicar lanolina en sitios de piel reseca particularmente en los talones
y nunca entre los dedos.
e) Corte regular de las uñas de los ortejos siguiendo la forma de los
mismos posterior al baño o bien por un podólogo.
f) Utilizar calzado suave, de puntera ancha y que no apriete.
g) Nunca andar descalzo.
h) Revisión cotidiana del calzado en busca de rugosidades,
prominencias o clavos.

23
 i) Las zonas de hiperqueratosis (callosidades) tratarlas por un
podólogo o especialista.
j) No utilizar medias ni calcetines apretados.
k) Prohibido el empleo de “remedios” para la hiperqueratosis, no retirar
las mismas con tijeras o cuchilla, ni emplear yodóforos u otras
sustancias irritantes en los pies ni emplear tela adhesiva en las
lesiones.

-Control de la glucemia

-Adecuada Nutrición

-Descarga.

 Evitar la deambulación.
 Utilización de muletas
 Uso de calzado de descarga

-Manejo de la herida.
 Desbridamiento en consultorio
 Desbridamiento en Quirófano.
 Uso de Apósitos.

24
-Detección y Tratamiento de la Infección.
Grado de Datos Clínicos Observaciones Tratamiento
Infección
I Sin signos ni síntomas de infección
II Afecta a la piel y al tejido celular Al menos 2 de los siguientes: Analgesia si hay dolor.
Infección subcutáneo y sin afectación del estado edema o induración local, Debridación y limpieza
Leve general eritema perilesional <2 cm, con solución salina.
hipersensibilidad local, calor, Aplicar factores de
secreción purulenta crecimiento.
-Pie Neuropático.
Asociar antioxidantes
como Vitaminas A,E,
C(25,000 UI, 400 UI y 1
gr respectivamente.
Pie Isquémico. Usar
antiagregantes
ploaquetarios y
vasodilatadores.
Profilaxis de la sepsis
usando
bacteriostáticos y
limpieza del área con
soluciones
antisépticas.
Antibióticos hasta ver
reporte de cultivo y
antibiograma
III Con afectación de estructuras más Debe cumplirse 1 de las Antibióticos,
profundas provocando osteomielitis, siguientes condiciones: analgésicos,
abscesos, tenosinovitis y/o fascitis -Sin afectación sistémica y con amputación, etc.
sépticas. eritema perilesional >2 cms.
Más uno de los ítems
anteriores.

IV. Cualquier infección de la piel con La afectación sistémica puede Igual al III más manejo
Infección afectación sistémica. evidenciarse con al menos 2 de apoyo.
Grave de las siguientes condiciones:
-Temperatura: >38º o <36º
-Frecuencia Cardíaca > 90
-Frecuencia Resp. > 20
paCO2 <32 mmHg
Cuenta blanca >12,000 o <4000
ó 10% bandas.

-Referir a Segundo Nivel de Atención.

Para el grupo A. que es el grupo de pacientes con Tratamiento Habitual más

aplicación diaria de gel de pirfenidona tópica al 8% creando una película del
mismo que cubra por completo la superficie de la úlcera y enseguida colocando
un apósito estéril encima de ella.

25
Para el grupo B. Grupo de pacientes con Tratamiento Habitual más aplicación
diaria del gel de placebo creando una película del mismo que cubra por completo
la superficie de la úlcera y enseguida colocando un apósito estéril encima de ella.

Medición del Área y volumen de la Ulcera.

El Sistema que utilizaremos para medir el área y Volumen de la úlcera es el

Silhouette (Aranz Medical New Zealand), que incluye la capacidad de un
dispositivo semiportátil para definirlas imagines de las úlceras que resulta fácil de
usar, así como para medir las mediciones de la úlceras en tercera dimensión
(Volumen) y generar una base de datos que organiza y preserva la información de
la herida de cada paciente.

El Sistema Silohuette incluye una cámara (Silhouette Star), un programa

(Silhouette Connect) que mide con precisión y consistencia el área, profundidad
y volumen de las heridas monitoreando el progreso de cicatrización de las
mismas además que su uso es fácil, amigable, y no invasivo evitando cualquier
forma de contacto y contaminación con la herida, a diferencia de otros
dispositivos, que resultan imprecisos e invasivos y un sistema de administración y
gestión de los datos obtenidos (Silohuette Central).

Una vez encendida la computadora, que viene cargada con el sistema operativo el
paciente estará cómodamente acostado y el sitio de ulcera expuesto para ser
enfocado por la cámara Silhouette Star, que mide 68 milímetros de altura, tiene un
diámetro de 99 milímetros y pesa sólo 238 gramos. Tiene un dispositivo acústico
y luminoso para enfocar la ulcera. Se realiza un disparo de la luz láser. El láser
que emite la cámara Silhouette Star es de clase I significando que su nivel de
energía es insuficiente para dañar piel u ojos mediante uso habitual. que es
enviado al programa Silhouette Connect a través de un cable USB específico y
que mide automáticamente, momento a momento el tamaño de la úlcera en área,
profundidad y volumen. Tales mediciones al igual que las imágenes quedarán
registradas en un programa que alimentará a una lap top, el Silohuette Central,
que tendrá la base de datos de las heridas y que estará disponible vía Internet a
otros equipos.

26
El equipo consta de 3 elementos.

La cámara Silhouette Star. Es una

cámara sofisticada que utiliza hacer
laser para enfocar y “fotografiar” las
úlceras en 3 dimensiones.

1) Una cámara denominada Silhouette Star, una cámara especial que utiliza
un láser de alta precisión y baja potencia que realiza su gráfica en tres
dimensiones (Silhouette 3D Measurement Cámara) y que cuenta con dispositivos
de enfoque y disparo y que viene conectado a una computadora cargada por un
programa denominado
2) SilhouetteConnect™ software que crea un modelo tridimensional de la
herida basada en los datos que registra la Silhouette Star, área, profundidad,
perímetro y volumen y registra de manera estándar tales mediciones que vendrán
en un sistema denominado
3) •SilhouetteCentral™, que es una base de datos que almacena y consolida
la información obtenida del binomio Silhouette Star + Silhouette Connect,
compartiendo y disponiendo datos vía internet. En resumen, el dispositivo mide,
registra y representa un valioso Sistema de medición de heridas con las siguientes
propiedades:

Tridimensional (las técnicas actuales sólo miden las úlceras en 2 dimensiones con
los evidentes errores en la medición, seguimiento y evaluación de los
tratamientos).
Nos perfila una valiosa Anatomía de la herida en 3 D, Topografía 3 D, Captura,
resguarda y documenta datos. El equipo es Preciso, Reproducible, Consistente y
con una Variación 1 a 2%. Además, no hay contacto con la úlcera.

27
 Modo en que se
implementará la toma de
las imágenes de la úlcera
con la cámara Silhouette
Star en un paciente
cómodamente instalado.

28
 Modo en que la imagen obtenida
por la cámara queda conectada a la
computadora, registrada y medida
en sus dimensiones de área,
profundidad, perímetro y volumen.
En la gráfica inferior, se identifica
un registro de un paciente
determinado donde se muestra
una gráfica de la evolución de la
cicatrización de la úlcera, sus
mediciones y fotografías de la
misma.

29
Se tomará fotografía de la lesión inicial y una cada semana para hacer cálculo del
tamaño del área, volumen y perímetro cuando el paciente llegue a evaluación. La
determinación se hará de manera semanal. En caso de no contar con el
dispositivo, se medirá la superficie a la úlcera utilizando escala estéril midiendo la
las dos máxima dimensiones de la herida, sin medir profundidad y
multiplicándolas.

Eventos adversos.

Se considerará un evento adverso serio aquel caso del paciente que sea internado
en el hospital durante el tratamiento. El investigador deberá determinar si la causa
del internamiento está relacionada o no al tratamiento recibido.

Los eventos adversos se analizarán por categorías de los eventos y se hará

contraste con la prevalencia de eventos adversos de acuerdo a los tratamientos
asignados.
Cualquier reacción de hipersensibilidad al medicamento tópico sea urticaria, rash
será considerado un evento adverso que ameritará la suspensión del mismo.

30
31
Cronograma de actividades

Indicadores para la seguridad:

 Mortalidad del paciente durante el tratamiento.

 Aparición de otra úlcera en región diferente.
 Amputación de la extremidad.
 Infección luego de haber considerado que la úlcera estaba sin infección.
 Desarrollo de fotosensibilidad o cualquier reacción cutánea atribuible al fármaco.
 Trombosis aguda de la extremidad.
 Caída durante el tratamiento.
 Sepsis.
 Reacción local a cualquiera de los tratamientos administrados.
 Dificultad técnica para la aplicación del tratamiento.
 Fallo de cualquier otro órgano (renal, hepático, cardíaco).
 Trauma secundario a la aplicación de alguno de los procedimientos.

32
Análisis estadístico

Estadística Descriptiva.

Se utilizarán Media Aritmética, Desviación Estándar e intervalo de Edad, peso, talla,

Índice de masa Corporal, Volumen de la ulcera al Inicio del tratamiento, A las 3 semanas,
Volumen de la úlcera al final de las 12 semanas. Nivel de hemoglobina glucosilada, Nivel
de glucemia.

Estadística Inferencial.

Prueba T de Student para muestras independientes. Significación Prefijada p< 0.05.

Se utilizará el programa estadístico IBM SPSS Versión 20.

Mediante una T de Student para comparación de medias independientes tomando como

Media para cada grupo A el promedio del avance de cierre de la úlcera. Se hará uso de
estadística descriptiva.

Aspectos éticos y de bioseguridad

De acuerdo con la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su

Título Segundo de los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, Capítulo I
Artículo 17, el estudio se engloba dentro de la categoría III con riesgo Mayor al Mínimo
para el sujeto de investigación. El paciente será captado en una unidad de cirugía
general, será evaluado por un grupo de especialistas y los riesgos serán inherentes a la
arteriografía. La aplicación de la maniobra, que consiste en la administración tópica de un
fármaco prácticamente es inocua y lo único que se ha reportado es reacción de
fotosensibilidad. El beneficio es el monitoreo y vigilancia de un paciente con extremidad
en riesgo y el potencial efecto cicatrizante del fármaco (pirfenidona).

Relevancia y expectativas

Determinar las áreas de aplicación de los resultados e incluye los productos que se
esperan alcanzar, por ejemplo, publicación en revistas científicas o de divulgación,
presentación en congresos y tesis, iniciar líneas de investigación o generar nuevo
conocimiento. Los resultados de este estudio podrán enriquecer el ámbito del
conocimiento de la terapéutica de la úlcera diabética. Servirán como base de consulta a
investigaciones futuras y podrán representar un pilar en el arsenal terapéutico en el
manejo de la ulcera diabética en pacientes del hospital general de México y otros
espacios de atención sanitaria a este serio problema de salud. Los resultados se
presentaran en los congresos de cirugía general y en aquellos foros que incluyan el
tratamiento de la úlcera diabética, incluyendo angiología, ortopedia. Será utilizado como
protocolo de tesis de maestría en ciencias del cirujano Mario Guzmán Gutiérrez. Se aspira
a que sea punto de partida de otros protocolos de investigación y consolidar un punto de
partida a la clínica de pie diabético en el Hospital General de México.

33
Recursos

Humanos.
El investigador responsable, Dr. Mario Guzmán Gutiérrez será encargado del diseño del
proyecto y de la base de datos. Los investigadores coordinadores revisarán el manuscrito
y coadyuvarán a la captura de la información, la realización y supervisión de las
maniobras de aplicación del fármaco o del placebo así como la medición del volumen de
las úlceras con el dispositivo Silohuette. El escritura del artículo y el envío a para su
publicación.

Recursos a solicitar

Para ambos grupos, se requerirá el dispositivo Silhouette de Aranz Medical, mismo que,
su importancia para la medición de ulceras no solo diabéticos puede ser trascendente su
implementación ulterior en otras áreas clínicas. El fármaco será facilitado por el fabricante
de la pirfenidona (Kitoscell en gel al 8%) que es Pharmacell. Son los recursos materiales
que faltan para realizar la investigación, se deben solicitar incluyendo
La descripción completa y el número de unidades de los insumos a solicitar.

Anexos

Se adjuntan.

34
Referencias

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38
5. Carta de consentimiento informado (adecuar al género y el número)

Por medio del presente, el suscrito _______________________________ expreso mi

consentimiento pleno, amplio para ser incluido en el protocolo de investigación titulado
USO DE LA PIRFENIDONA TOPICA AL 8% EN ULCERAS DIABETICAS TIPO i Y ii DE
LA CLASIFICACION DE WAGNER EN PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DE
MEXICO.

I. He sido informado ampliamente a mi entera satisfacción los propósitos de la

investigación, cuyos riesgos son mínimos y consistente en reacción alérgica al
medicamento utilizado.
He sido informado que la justificación para la investigación es conocer si el medicamento
que recibiré contribuirá a favorecer el cierre de la úlceras diabéticas. Los objetivos de la
investigación son:
II. Estoy plenamente consciente y acepto los procedimientos que se realizaran que
consisten en una evaluación inicial para considerar que mi tipo de úlcera sea incluida en
el estudio.
Me será realizado una evaluación por el cirujano vascular que estudiará las condiciones
de las arterias de mis extremidades inferiores incluido el estado de la circulación en el sitio
donde se encuentra mi úlcera. Esto lo realizará mediante una evaluación clínica,
revisando los pulsos de las arterias, las condiciones de mi piel, mis músculos, efectuando
un estudio Doppler que es un tipo de ultrasonido que estudia la cantidad de sangre que
transcurren a través de las arterias. Enseguida, se evaluarán mediante un estudio
radiográfico contrastado, denominado angiografía (o arteriografía) en el cual se inyecta
una sustancia medio de contraste y que “pinta” el trayecto de las arterias dando
información de gran valor para considerar si el flujo sanguíneo a través de las arterias que
se dirigen a mis extremidades inferiores es adecuado o está interrumpido. De ser un flujo
sanguíneo insuficiente, no seré incluido en el estudio pero seguiré recibiendo la atención
médica que mi condición requiera. De contar con el flujo sanguíneo requerido, enseguida
seré evaluado por un médico ortopedista quien revisará la condiciones de mis huesos y
músculos y tendones en la extremidad afectada, para descartar que haya problemas no
identificados como fracturas, osteomielitis (infección de huesos) y si hay situaciones
especiales que ese especialista identifique. Asimismo, por un cirujano quien confirmará
las condiciones de mi úlcera. La situación global de mi metabolismo y mi salud será
evaluada por un especialista en Endocrinología, además de un Psicólogo. También una
trabajadora social, una Nutrióloga, que evaluará mi estado nutricional.

Me será tomado un cultivo de mi úlcera para identificar o descartar la existencia de

infección, ya que de haberla, hecho que ameritará la indicación de antibióticos. Asimismo,
me serán realizados estudios de laboratorio como Biometría Hemática, Química
Sanguínea, un estudio denominado Taller Renal para evaluar el funcionamiento de mis
riñones.

39
III. Molestias y riesgos.
Las molestias y riesgos posibles consisten en:
a) La realización de un Ultrasonido Doppler. Aquí un equipo de ultrasonido se
utilizará para hacer la valoración inicial del flujo sanguíneo de mi extremidad. No
resulta doloroso y tampoco ningún riesgo.
b) Angiografía: Implica la inyección de un medio de contraste a través de la arteria
femoral, con dolor ligero. El medio de contraste puede propiciar reacciones
alérgicas inclusive severas como angioedema, choque anafiláctico, y muerte.
Puede haber espasmo vascular –cierre de una arteria- y el desarrollo de un
hematoma en el sitio donde la arteria principal del muslo sea puncionada para
inyectar el medio de contraste.
c) Toma de Cultivo. No genera ningún riesgo más que el tiempo que se tomará el
investigador para tomar una pequeña muestra de los fluidos de mi úlcera. Este
procedimiento no llevará más de 5 minutos.
d) Acudir a las evaluaciones: Esto no implica más que el tiempo de una consulta
formal, en donde se me realizarán evaluaciones vía interrogatorio, examen físico
así como la determinación de estudios de sangre, y es cuando que los diversos
especialistas que intervengan en mi caso revisen las condiciones de mi
extremidad.
e) La ulcera me será determinada de dos maneras posibles: utilizando un dispositivo
tecnológico totalmente indoloro que se llama Silohuette y que consiste en una
cámara que emite un par de haces de luz: una luz de diodo para enfocar la úlcera
y después un haz de laser totalmente indoloro e innocuo que regresará a la
cámara para llegar a un programa especializado que registrará una fotografía de
mi úlcera y hará las mediciones de ancho, profundidad y volumen de mi úlcera.
f) Aplicación del medicamento. A lo sumo, este medicamento puede generar, en
alguno casos, reaccione de fotosensibilidad, eto es, un tipo de irritación de la piel
relacionada con la exposición al sol, hecho que es raro que se presente, y que
además es aún más difícil que se presente por la ubicación de mi úlcera que no
está directamente expuesta al sol y que estará cubierta con un apósito. Otro tipo
de reacciones son más bien extremadamente difíciles pues el medicamento tiene
su mecanismo de acción directamente en la úlcera y la cantidad de mismo que se
absorbe a la circulación es mínima y no se han reportado reacciones de toxicidad
o que afecten de manera significativa mis órganos.

g) Comprendo que el propósito del estudio es experimental y consiste en evaluar si

el medicamento que me será aplicado contribuye o no al cierre de mi úlcera. Una
vez que yo sea incluido dentro del estudio, seré asignado, mediante un
procedimiento aleatorio a uno de los dos grupos de estudio: uno en que enfermos
de similares características a las mías, recibirán el tratamiento habitual, con
curaciones diarias como las que he sido instruido que se me realicen y la
aplicación, dos veces al día de una pequeña cantidad del gel, con las manos
perfectamente limpias y lavadas, que cubra toda la úlcera y encima de ella una
gasa estéril.
IV. Beneficio que Puedan Obtenerse. Al esperar que el medicamento que me será
administrado, la pirfenidona sea un promotor eficaz de la cicatrización, existe la
posibilidad de que el mismo ayude al cierre de mi úlcera cuando el resto de las medidas

40
de cuidados e higiene para mi ulcera sean realizadas por mi persona, mis familiares y el
grupo de salud que me atienda. Comprendo que formaré parte de un grupo de pacientes
en quienes los médicos buscan una nueva alternativa que resulte de beneficio para el
tratamiento de las úlceras diabéticas y promuevan su cierre.
V. Procedimientos alternativas que puedan ser ventajosas para mí. Además de que el
medicamento que se utilizará durante el estudio puede resultar en una promoción del
cierre de mi úlcera diabética, el estar siendo evaluado por un grupo especializado
permitirá que en caso de que mi úlcera no cicatrice o haya complicaciones derivadas de
mi diabetes, reciba un tratamiento oportuno de las mismas.
VI. He recibido información plena, a mi entera satisfacción relacionada con el estudio en el
que participaré así como la garantía de que recibiré, en cualquier momento, una
respuesta satisfactoria a cada pregunta, duda o aclaración que tanto yo como mi familiar
responsable Garantía de recibir respuesta a cada pregunta y aclaración a cualquier duda
acerca de los procedimiento, riesgos beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la
investigación de la que seré participante y con mi tratamiento.

VII. He sido informado y reconozco plenamente que tengo la plena libertad de que, en
cualquier momento, puedo retirar o revocar mi consentimiento informado, y abandonar el
estudio si así fuesen mis deseos y que, en caso de ser no habrá ninguna forma de
perjuicio para continuar con mi atención médica en este hospital.
VIII. Se me ha asegurado que en todo momento se respetará mi individualidad y que no
habrá elementos que me identificarán habiendo pleno respeto a mis datos, a mi
confidencialidad y privacía.
IX. Estoy cierto de que el grupo de investigadores ha establecido un compromiso conmigo
para proporcionarme información actualizada durante el estudio inclusive si esta
información de acuerdo a sus resultados pudiera modificar mi intención de continuar
participando en este estudio.
X. Acepto y reconozco plenamente que en todo momento habrá disponibilidad de
tratamiento médico para mi úlcera y que recibiré, en su caso, una indemnización a la
legalmente tengo derecho por parte del Hospital General de México en caso de daños que
ameriten el otorgamiento de dicha indemnización en caso de que estos sean causados
directamente por la investigación.
XI. Si existe un gasto adicional relacionado con la úlcera diabética, será absorbido por el
presupuesto que se ha asignado a la investigación siempre que justifique que este gasto
ha sido generado por la investigación.

41
XII. Enseguida, presento los nombres y direcciones de dos personas cercanas a mí:
NOMBRE ______________________________________________________________
NOMBRE________________________________________________________________

ACEPTO DE CONFORMIDAD PARTICIPAR EN EL ESTUDIO.

__________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA

FIRMA DE TESTIGO I FIRMA DE TESTIGO II

__________________ _______________________________

FIRMA DE REPRESENTANTE LEGAL.

XIV. En caso de cualquier duda, tendré la libertad de enlazarme telefónicamente con el

doctor Mario Guzmán Gutiérrez, al teléfono 5265 18 00 extensión 1185.
XV. Tendré derecho a envío a un servicio para atención medica apropiada relacionada
con mi úlcera diabética.

5- Reconozco que todos los médicos que participan en la investigación tienen son
especialistas en varias áreas y manejan habitualmente en sus especialidades pacientes
con pie diabético.

6.- Además de recibir atención médica especializada para mi pie diabético, mi

participación es importante puesto que la diabetes y sus complicaciones como el pie
diabético representan un problema grave de salud en nuestro país, por lo que los
investigadores desean demostrar más opciones eficaces para el tratamiento de la úlcera
diabética.
7.- Descripción del proceso por el cual se va obtener el consentimiento de participación en
el estudio.

8. De ninguna manera mi nombre o mis condiciones serán conocidas por terceras

personas salvo el grupo de investigadores que estarán a cargo de mi atención. He
recibido que en todo momento mi privacía se mantendrá respetada a menos que sea mi
voluntad expresa hacerlo del conocimiento.

42
 México, D.F., febrero 5 de 2015.

C. DR. JUAN CARLOS LOPEZ ALVARENGA,

Director de Investigación.
Hospital General de México
Presente

A través de este conducto estoy presentando a Ud. el protocolo titulado " Tratamiento de
la úlcera diabética tipo I y II de Wagner con Pirfenidona tópica al 8% adicional al
tratamiento habitual vs tratamiento habitual más placebo tópico en gel en pacientes
del Hospital General de México”. y la relación de documentos respectivos (Carta de
información y consentimiento, enmiendas, eventos adversos, etc.) para ser sometidos a
evaluación por las Comisiones de Investigación, Ética y en caso necesario Bioseguridad.
Tanto el protocolo y la carta de consentimiento se encuentran apegados a la Ley General
de Salud y su Reglamento en Materia de Investigación, y a las Guías de la Conferencia
Internacional de Armonización (ICH) sobre las Buenas Prácticas Clínicas (GCP).

El protocolo ahora presentado resulta de la iniciativa del suscrito, Dr. Mario Guzmán
Gutiérrez, y será llevado al cabo en: las instalaciones del servicio de Cirugía general,
en específico la Unidad 307.

Además de su servidor, Dr. Mario Guzmán Gutiérrez, el equipo de trabajo en esta

Institución estará integrado por: el Dr. Abraham Pulido Cejudo, jefe de la Unidad 307
cirugía General, Dr. Abel Jalife Montaño, Especialista en Cirugía general adscrito a la
Unidad 303, Dra. Carmen García Ruiz, Especialista en Ortopedia adscrita la Unidad 106
de Ortopedia, Raúl Serrano, Cirujano vascular adscrito al servicio de Vascular Periférico y
Angiología, respectivamente.

Finalmente, ratifico a Ud. mi conocimiento e intención de apegarme a los reglamentos y

normas científicas, éticas y administrativas vigentes en nuestra institución.

Atentamente
Dr. Mario Guzmán Gutiérrez.
Jefe de Quirófanos Centrales.
Alumno de la Maestría en Ciencias de la Salud. IPN.

43
 México, D.F, febrero de 2015.

C. DR. JUAN CARLOS LOPEZ ALVARENGA,

Director de Investigación
Hospital General de México
Presente

A través de este conducto hago de su conocimiento que estoy de acuerdo en que el Dr.
Mario Guzmán Gutiérrez conduzca el protocolo titulado "Tratamiento de la úlcera
diabética tipo I y II de Wagner con Pirfenidona tópica al 8% adicional al tratamiento
habitual vs tratamiento habitual más placebo tópico en gel en pacientes del Hospital
General de México” en esta unidad 307 de la especialidad de Cirugía General, en el
entendimiento que no interferirá con las actividades habituales de la misma y
periódicamente recibiré información por parte del investigador acerca de su desarrollo y
situación presupuestal (reporte técnico parcial anual y final). Así mismo hago de su
conocimiento que en este servicio, a mi cargo, se tienen 0 (cero) proyectos vigentes y el
número de pacientes que atendemos es suficiente para cubrir el nuevo proyecto
presentado.

Como jefe del servicio de Cirugía General, me comprometo a otorgar las facilidades
necesarias para el desarrollo del proyecto y a vigilar que éste se lleve conforme a la Ley
General de Salud y su Reglamento en Materia de Investigación, a las Guías de la
Conferencia Internacional de Armonización (ICH) sobre las Buenas Prácticas Clínicas
(GCP) y los Criterios para el Manejo de Recursos Externos destinados al Financiamiento
de Proyectos Específicos de Investigación, Docencia y otras Actividades Académicas o
Asistenciales.

Atentamente,

Dr. Luis Mauricio Hurtado López.

Jefe del servicio de Cirugía General.

44
 México, D.F., febrero de 2014.

C. DR. JUAN CARLOS LOPEZ ALVARENGA,

Director de Investigación
Hospital General de México
Presente

A través de este conducto hago de su conocimiento que estoy de acuerdo en que el Dr.
Mario Guzmán Gutiérrez, colabore en el protocolo titulado "Tratamiento de la úlcera
diabética tipo I y II de Wagner con Pirfenidona tópica al 8% adicional al tratamiento
habitual vs tratamiento habitual más placebo tópico en gel en pacientes del Hospital
General de México” cuyo investigador principal es (anotar el nombre del Investigador
principal), en esta Unidad 303 del servicio de Cirugía General en el entendimiento que
no interferirá con las actividades habituales de la misma y periódicamente recibiré
información por parte del investigador.

Como jefe de esta unidad, me comprometo a otorgar las facilidades necesarias para el
desarrollo del proyecto y a vigilar que éste se lleve conforme a la Ley General de Salud y
su Reglamento en Materia de Investigación, a las Guías de la Conferencia Internacional
de Armonización (ICH) sobre las Buenas Prácticas Clínicas (GCP) y los Criterios para el
Manejo de Recursos Externos destinados al Financiamiento de Proyectos Específicos de
Investigación, Docencia y otras Actividades Académicas o Asistenciales.

Atentamente,

Dr. Vicente González Ruiz.

Jefe de la Unidad 303 de Cirugía General.

45
 México, D.F., febrero 5 de 2015.

C. DR. JUAN CARLOS LOPEZ ALVARENGA,

Director de Investigación
Hospital General de México
Presente

A través de este conducto hago de su conocimiento que estoy de acuerdo en que el Dr.
Mario Guzmán Gutiérrez, colabore en el protocolo titulado "Tratamiento de la úlcera
diabética tipo I y II de Wagner con Pirfenidona tópica al 8% adicional al tratamiento
habitual vs tratamiento habitual más placebo tópico en gel en pacientes del Hospital
General de México” cuyo investigador principal es (anotar el nombre del Investigador
principal), en esta Unidad 307 del servicio de Cirugía General en el entendimiento que
no interferirá con las actividades habituales de la misma y periódicamente recibiré
información por parte del investigador.

Como Jefe de esta unidad, me comprometo a otorgar las facilidades necesarias para el
desarrollo del proyecto y a vigilar que éste se lleve conforme a la Ley General de Salud y
su Reglamento en Materia de Investigación, a las Guías de la Conferencia Internacional
de Armonización (ICH) sobre las Buenas Prácticas Clínicas (GCP) y los Criterios para el
Manejo de Recursos Externos destinados al Financiamiento de Proyectos Específicos de
Investigación, Docencia y otras Actividades Académicas o Asistenciales.

Atentamente,

Dr. Abraham Pulido Cejudo.

Jefe de la Unidad 307 de Cirugía General.

46
 México, D.F., 5 de febrero de 2015.

C. DR. ABRAHAM PULIDO CEJUDO,

Jefe de la unidad 307. Cirugía General.
Hospital General de México
Presente

Como responsable del protocolo titulado "" Tratamiento de la úlcera diabética tipo I y II
de Wagner con Pirfenidona tópica al 8% adicional al tratamiento habitual vs
tratamiento habitual más placebo tópico en el Hospital General de México” me es
grato invitar a Ud. y al Hospital General de México a participar en el desarrollo del mismo.
Según lo acordado con anterioridad, la colaboración que esperamos de Usted consistirá
en los siguientes puntos:

1. Reclutamiento, captación, registro de pacientes.

2. Clasificación de la úlcera y aplicación del medicamento A o B.
3. Medición del tamaño de la úlcera en los pacientes seleccionados.
4. Instrucción a los familiares y pacientes respecto a las medidas generales
(tratamiento habitual) y aplicación del fármaco.
5. Registro de la información.
6. Asistencia a las juntas a que será convocado para la evaluación del
proyecto.

Por nuestra parte, los beneficios que el proyecto aportará a Ud. y la institución consistirán
en:

Avances en el conocimiento de las alternativas terapéuticas para la úlcera

diabética.

El protocolo se encuentra apegado a la Ley General de Salud y su Reglamento en Materia

de Investigación.

Atentamente,

Dr. Mario Guzmán Gutiérrez.

Investigador Principal.

c.c.p. Dr. César Athié Gutiérrez. Director General Hospital General de México
c.c.p. Dr. Juan Carlos López Alvarenga. Director de Investigación, Hospital
General de México.

47
 México, D.F, 5 de febrero de 2015.

C. DR. ABEL JALIFE MONTAÑO,

Jefe de la unidad 303. Cirugía General.
Hospital General de México
Presente

Como responsable del protocolo titulado "Tratamiento de la úlcera diabética tipo I y II

de Wagner con Pirfenidona tópica al 8% adicional al tratamiento habitual vs
tratamiento habitual más placebo tópico en gel en pacientes del Hospital General
de México” me es grato invitar a Ud. y al Hospital General de México a participar en el
desarrollo del mismo. Según lo acordado con anterioridad, la colaboración que esperamos
de Usted consistirá en los siguientes puntos:

1. Invitación, captación, registro de pacientes.

2. Clasificación de la úlcera y aplicación del medicamento A o B.
3. Instrucción a los familiares y pacientes respecto a las medidas generales
(tratamiento habitual) y aplicación del fármaco.
4. Registro de la información.
5. Asistencia a las juntas a que será convocado para la evaluación del proyecto

Por nuestra parte, los beneficios que el proyecto aportará a Ud. y la institución consistirán
en:

Avances en el conocimiento de las alternativas terapéuticas para la úlcera

diabética.

El protocolo se encuentra apegado a la Ley General de Salud y su Reglamento en Materia

de Investigación.

Atentamente,

Dr. Mario Guzmán Gutiérrez.

Investigador Principal.

C.c.p. Dr. Abraham Pulido Cejudo. Jefe de Servicio 307.Cirugía General, Hospital General
de México
Dr. César Athié Gutiérrez. Director General Hospital General de México
Dr. Juan Carlos López Alvarenga. Director de Investigación, Hospital
General de México.

48
 México, D.F, febrero 5 de 2015.

C. DRA. MARIA DEL CARMEN GARCIA RUIZ,

Médico especialista en Ortopedia adscrita a la U 106 de Ortopedia.
Hospital General de México
Presente

Como responsable del protocolo titulado "Tratamiento de la úlcera diabética tipo I y II

de Wagner con Pirfenidona tópica al 8% adicional al tratamiento habitual vs
tratamiento habitual más placebo tópico en el Hospital General de México." me es
grato invitar a Ud. y al Hospital General de México a participar en el desarrollo del mismo.
Según lo acordado con anterioridad, la colaboración que esperamos de Usted consistirá
en los siguientes puntos:

1. Invitación, captación, registro de pacientes.

2. Clasificación de la úlcera y aplicación del medicamento A o B.
3. Instrucción a los familiares y pacientes respecto a las medidas generales
(tratamiento habitual) y aplicación del fármaco.
4. Registro de la información.
5. Asistencia a las juntas a que será convocado para la evaluación del proyecto
Por nuestra parte, los beneficios que el proyecto aportará a Ud. y la institución consistirán
en:

Avances en el conocimiento de las alternativas terapéuticas para la úlcera

diabética.

El protocolo se encuentra apegado a la Ley General de Salud y su Reglamento en Materia

de Investigación.

Atentamente,

Dr. Mario Guzmán Gutiérrez.

Investigador Principal.

Ccp.
Dr. César Athié Gutiérrez. Director General Hospital General de México
Dr. Juan Carlos López Alvarenga. Director de Investigación, Hospital
General de México.

49
 México, D.F, 5 de febrero de 2014.

C. DR. RAUL SERRANO LOYOLA,

Médico especialista en Cirugía Vascular y Angiología adscrita al Servicio de Cirugía
Vascular.
Hospital General de México
Presente

Como responsable del protocolo titulado "Tratamiento de la úlcera diabética tipo I y II

de Wagner con Pirfenidona tópica al 8% adicional al tratamiento habitual vs
tratamiento habitual más placebo tópico en el Hospital General de México” me es
grato invitar a Ud. y al Hospital General de México a participar en el desarrollo del mismo.
Según lo acordado con anterioridad, la colaboración que esperamos de Usted consistirá
en los siguientes puntos:

1. Invitación, captación, registro de pacientes.

2. Realización de los Ultrasonidos Doppler a pacientes seleccionados.
3. Clasificación de la úlcera y aplicación del medicamento a grupos A o B.
4. Instrucción a los familiares y pacientes respecto a las medidas generales
(tratamiento habitual) y aplicación del fármaco.
5. Registro de la información.
6. Asistencia a las juntas a que será convocado para la evaluación del proyecto
Por nuestra parte, los beneficios que el proyecto aportará a Ud. y la institución consistirán
en:

Avances en el conocimiento de las alternativas terapéuticas para la úlcera diabética.

El protocolo se encuentra apegado a la Ley General de Salud y su Reglamento en Materia

de Investigación.

Atentamente,

Dr. Mario Guzmán Gutiérrez.

Investigador Principal.

Dr. César Athié Gutiérrez. Director General Hospital General de México

Dr. Juan Carlos López Alvarenga. Director de Investigación, Hospital
General de México.

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 México, D. F. a 5 de febrero de 2015.

CARTA COMPROMISO
TITULO DEL PROYECTO

Tratamiento de la úlcera diabética tipo I y II de Wagner con Pirfenidona tópica al

8% adicional al tratamiento habitual vs tratamiento habitual más placebo tópico en
el Hospital General de México.

INVESTIGADOR PRINCIPAL

DR. MARIO GUZMAN GUTIERREZ

Como investigador principal del proyecto me comprometo a cumplir con los siguientes
lineamientos que establece la Dirección de Investigación:

1. Entregar por escrito la fecha de inicio real del proyecto de investigación.

2. Entregar por escrito cada 12 meses a partir de la fecha en que se aprobó el proyecto,
el avance del mismo según lo dicta la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012
que para tal efecto establece la Secretaría de Salud. De no presentar los avances del
proyecto en dos periodos consecutivos, el mismo será cancelado automáticamente por la
Dirección de Investigación.
3. Informar por escrito el reporte de término o de cancelación del proyecto.
4. Si el proyecto genera algún artículo científico, capítulo de libro, libro o presentación en
Congreso deberé informarlo por escrito haciendo la citación en formato Vancouver.
5. En caso de que origine una Tesis indicar grado, título, autor y tutores, universidad,
fecha de presentación y fecha de obtención del grado.
6. Supervisar que el proyecto se lleve a cabo en estricto apego al protocolo autorizado por
las Comisiones de Ética e Investigación.
7. Permitir y responder adecuadamente en tiempo y forma a las auditorias que se realicen
por parte de la Dirección de Investigación.

DR. MARIO GUZMAN GUTIERREZ

INVESTIGADOR PRINCIPAL
Cirujano General. Jefe de Servicio de los Quirófanos Centrales.
Unidad 203. Hospital General de México.

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