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SANGRAMENTO DA

PRIMEIRA METADE DA
GESTAÇÃO,
ABORTAMENTO
 Interrupção da gestação antes que o produto conceptual alcance viabilidade
 Antes de 20 semanas ou < 500 g

CLASSIFICAÇÃO
 Por intenção
o Espontâneo
o Induzido/provocado
 Cronologia
o Precoce, se até 12ª semanas
o Tardio, se entre 12ª e 20ª semana

INCIDÊNCIA
 Complicação mais frequente da gravidez
 ¼ da mulheres já passou por aborto espontâneo

ETIOLOGIA
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
 Maioria dos abortamentos  primeiras 12 semanas
 50 a 80%  causas cromossômicas
 Trissomia autossômica é causa mais frequente
o 50% dos abortamentos de causa genética
o 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14
 Principalmente do 16  leva a morte, inevitavelmente
o Erros de meiose II  principal explicação
o Idade materna avançada está relacionada
 Diminuição/ausência de recombinação meiótica
 Monossomia do cromossomo X (Turner) é a segunda causa
o 7 a 10% dos abortamentos do 1º trimestre
o 99% das monossomias de X  abortamento
o Geralmente, falta de cromossomo paterno
 Triploidia
o Associada a mola parcial
o Costuma causar saco gestacional grande, degeneração hidrópica 1 parcial das
vilosidades e hiperplasia do trofoblasto
o Fetos podem apresentar defeitos de tubo neural, onfalocele, dimorfismo facial,
fenda labial, sidactilia
o Abortamentos geralmente são 69, XXY ou 69, XXX
 Dispermia ou espermatozoide com genoma duplicado
o Rara
o Tetraploidia é ainda mais rara
 Abortamento habitual (?)
o 3 a 5% dos casais possuem alterações cromossômicas
 Mais frequente é translocação balanceada2
 Após recombinação meiótica, pode originar uma não desbalanceada
 Podem ocorrer também translocação robertsoniana, mosaicismo do X
e inversões
 Aneuploidia recorrente
o 40% dos abortos

ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
INSUFICIÊNCIA LÚTEA
 Produção deficiente de P4  Implantação ovular em endométrio despreparado
 Queda de progesterona entre 7 e 10 semanas  abortamento
 Antigamente, aventada como causa
o Controversa, atualmente
 Dx com base em níveis de P4 e biópsia endometrial
 Sem evidência científica para nada

DIABETES MELLITUS
 Abortos aumentos em mulheres com DM1 não controlada

TIREOPATIAS
 ↑ abortos com tireopatia evidente
 Associação entre anticorpos antitireoidianos e abortamentos
o Controverso

SOP
 Causa de abortamento, inclusive habitual
 Maior resistência à insulina, com consequente hiperinsulinemia e elevação do
hormônio luteinizante, obesidade e hiperandrogenismo
 Metformina talvez previna aborto

INFECÇÕES
 Causam lesões deciduais, placentárias, das membranas ovulares e do produto
conceptual
 Rubéola, CMV, HIV, sífilis...
 Treponema pallidum  abortamento tardio

1 Acúmulo de água no meio intracelular (hiperhidratação celular), consequência de desequilíbrios no


controle do gradiente osmótico no nível da membrana citoplasmática e nos mecanismos de absorção,
eliminação de água e eletrólitos intracelulares. Não é aspecto de lesão celular irreversível.
2 Sem perda de material genético
CAUSAS UTERINAS
SÍNDROME DE ASHERMAN
 15 a 30% com Asherman  aborto de repetição3
 50% engravida após tx cirúrgico, mas abortamento permanece elevado

MIOMAS
 0,1 a 3,9%
 Maioria das vezes, sem relação causal com o abortamento
 Localização importa mais que tamanho
o Intramurais e submucosos mais relacionados

INCOMPETÊNCIA CERVICAL
 Insuficiência do sistema de oclusão do útero  perda fetal frequente no 2º tri
 Defeito estrutural ou funcional
 Ocorre dilatação cervical indolor  protrusão das membranas ovulares na vagina 
rotura de membranas  expulsão fetal (muitas vezes, ainda vivo)
 10 a 20% dos abortamentos de repetição
 Fatores etiológicos
o Traumáticos  D&C, laceração cervical pós-parto traumático ou pós-
abortamento, amputação ou conização do colo
o Origam congênita  alteração do colágeno, exposição intrauterina ao DES
 Dx baseado na Hx obstétrica
o Perdas fetais no 2º tri de gravidez
o Fora da gestação  histerosalpinografia na fase lútea
 Largura de istmo de > 8 mm é sugestiva
 UTV facilita Dx
o Avalia-se comprimento do cérvice, forma do canal e protrusão de membranas
pelo canal
o Comprimento do colo
 1º e 2º tris, mantém-se estável
 Início do 3º tri, encurta progressivamente
 Medida entre 22 e 32 pode ser colocada na curva de distribuição
 Prevê parto prematuro
o Avaliação da dilatação de colo
 Herniação de membranas pelo canal dilatado  sinal de
incompetência cervical
 Tratamento clássico é cerclagem uterina
o Sutura circular a nível de orifício interno
o Geralmente via vaginal
 Pode ser realizada por via abdominal
o Principais técnicas são de Shirodkar e de McDonald
 McDonald modificado por Pontes  duas suturas circulares, uma no
OI do colo e outra 1 cm abaixo
o É profilática, realizada antes da dilatação cervical
 Idealmente entre 12ª e 16ª semanas
o Cerclagem de emergência  2º tri com modificações graves
 Limite é 26ª semana
o Efetividade da cerclagem é duvidosa

3 3 abortos consecutivos
 Sem estudos sobre abortamento no 2º trimestre por incompetência
cervical
o Fios devem ser removidos após 36 semanas

MALFORMAÇÕES UTERINAS
DEFEITOS NA FUSÃO DOS DUCTOS DE MULLER
 Útero unicorno, didelfo, septado, bicorno e arqueado
 Mais comum causa iatrogênica  DES
 Causam abortamento habitual (tardio), RCIU, prematuridade, apresentações anômalas,
hemorragia pós-parto

FATORES IMUNOLÓGICOS
CAUSAS AUTOIMUNES
 Doença autoimune  ↑ chances de perda fetal
 Síndrome antifosfolípide (SAF)  tem como critério de definição a perda fetal
o Trombofilia autoimune
 Leva a abortamento de repetição, óbito fetal, pré-eclâmpsia, trombose
arterial e venosa
 Associação com lúpus
o Abs antifosfolipídicos  complicações obstétricas
 São IgGs, IgMs ou IgAs
 Reagem com fosfolipídios de membrana
 Causam fenômenos trombóticos
 Presentes em 15 a 20% das mulheres com abortamento habitual
 Mecanismo abortivo não esclarecido
o Dx clínico
 Trombose arterial ou venosa OU
 Óbito fetal após 10 semanas
 Parto prematuro por PE < 34 semanas
 Três ou mais abortamentos < 10 semanas
o Dx laboratorial
 Presença dos Abs em imunoensaios (ELISA) e testes funcionais de
coagulação
o Tx é heparina associada a baixas doses de ácido acetilsalicílico

CAUSAS ALOIMUNES
 Aloimune = diferenças genéticas na mesma espécie
 Teoria aloimune  resposta materna para antígenos paternos
 Histocompatibilidade materno-fetal exagerada  resposta imunológica agressora
o ↑ NK uterinas  regulam crescimento placentário e do trofoblasto,
imunomodulação local, etc
 Imunoterapia é Tx para causa aloimune
o Pode ser passiva ou ativa

TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
 Trombofilia = alterações que predispõem trombose
o Hereditárias  deficiência de anti-trombina, proteínas C e S, mutações do
gene da protrombina, do fator V de Leiden e dos genes da enzima
metilenotetraidrofolato redutase
 Causa controversa de aborto

DROGAS E AGENTES NOCIVOS


TABAGISMO
 +10 cigarros/dia  ↑ taxa de abortamento
 Vasoconstrição e danos placentários
 Controverso

ÁLCOOL
 Consumo moderado ou exagerado
 Controverso

CAFEÍNA
 Controverso

TRAUMA
 Traumas de menor gravidade  controverso

FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO


AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Colo fechado, clínica discreta, útero = IG, USG viável
Tx por repouso, antiespasmódico e abstinência sexual

 Afeta 15 a 20% das gestações


 Sangramento em pequena quantidade com ou sem cólica hipogástrica
o Dor das metrossístoles não tem valor prognóstico
o No exame físico, colo fechado e útero compatível com atraso menstrual
o USG  atividade cardíaca do concepto
 Se IG < 6, saco gestacional regular
 Hematoma subcoriônico pode aparecer
 40 a 50% das mulheres com sangramento no início da gestação abortam
o Se visualizada atividade cardíaca no USG, ↓ para 4 a 10%
 Prescrição de repouso, hCG, relaxantes e suplementação vitamínica  sem evidências
fortes para melhora de prognóstico
 Evidências a favor de uso de progesterona

ABORTAMENTO EM CURSO
Colo dilatado, clíncia exuberante, útero = IGA
Tx é esvaziamento

 Sangramento moderado ou intenso acompanhado de cólica abdominal forte


o Sangue de cor viva
 Pode ser confundido com menstruação
o Diferenciado pela maior quantidade de sangue
 Raramente acontece após a 8ª semana
 Exame físico  anemia, taquicardia, hipotensão
 Exame especular  sangramento ativo do canal cervical, com restos do concepto
o OI dilatado no toque vaginal
o USG evidencia descolamento ovular, saco gestacional em posição baixa,
dilatação cervical

ABORTAMENTO COMPLETO
Colo fechado, regressão de sinais gravídicos, útero < IG, USG com útero vazio
Tx é seguimento ambulatorial

 1º tri, principalmente 10 primeiras semanas


 Expulsão completa do concepto
 Rapidamente, útero contrai e o sangramento, com as cólicas, diminui de intensidade
 OI se fecha em algumas horas
 Espessura endometrial de até 15 mm  indicativo de abortamento completo

ABORTAMENTO INCOMPLETO
Clínica e colo varíaveis, útero < IG, USG com ecos amorfos
Tx é esvaziamento

 Mais frequente após 10 semanas


 Eliminação parcial do concepto
 Sangramento persiste e pode tornar-se intermitente
 Volume uterino menor que esperado para IG
 OI pérvio, ao toque
 Na USG  conteúdo intrauterino amorfo e heterogêneo
 Tx é esvaziamento do conteúdo  curetagem ou aspiração manual

ABORTO RETIDO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA


Assintomático, colo fechado, útero < IG, USG com embrião sem BCF
Tx é esvaziamento

 Missed abortion
 Morte antes de 20 semanas com retenção do concepto por período prolongado (dias,
semanas)
 Cessação dos sintomas de gravidez
 Pode ocorrer sangramento, geralmente em pequena quantidade
 Volume uterino menor que esparado para IG
 Colo uterino fechado ao toque
 No USG  concepto sem atividade cardíaca em embriões com comprimento cabela-
nádegas > ou = a 7 mm
o Se reabsorvido antes do exame, gestação anembrionada
 Não visualização do embrião com diâmetro interno médio do saco
gestacional maior ou igual a 25 mm

ABORTAMENTO HABITUAL
 Habitual = recorrente
 Três ou mais abortos espontâneos
 Incide 1 a 2% das mulheres
 Várias causas possíveis
 75% dos casais com abortamento habitual  pelo menos um fator etiológico

ABORTAMENTO INFECTADO
Infecção e dor, odor fétido, febre, secreção purulenta
Tx é ATB e esvaziamento

 Geralmente ligado a tentativa de aborto em condições inadequadas


 13% das mortes maternas  abortamento clandestino
 Bactérias envolvidas
o Estreptococos β-hemolíticos, Enterococcus spp., E. coli, Peptostreptococcus
spp., Bacteroides fragilis e Clostridium spp.
 Infecção se inicia no útero (endomiometrite)  anexite  pelviperitonite, peritonite
generalizada  sepse
 Manifestações clínicas
o Endomiometrite  Hipertermia, sangramento vaginal discreto, pode haver
material purulento oriundo do canal cervical, cólicas abdominais, útero
doloroso à palpação
 Tratamento é clínico e cirúrgico  tratar hipovolemia, combater infecção, reparar as
lesões e lacerações
o Antibioticoterapia abrangente
o Ampicilina ou penicilina associada a gentamicina e ao metronidazol, ou
clindamicina em associação a gentamicina
o Tx cirúrgico quando
 Restos ovulares na USG requer esvaziamento por curetagem ou
aspiração manual
 Laceração cervical  sutura do colo e revisão dos fórnices e paredes
vaginais
 Perfuração uterina  laparotomia exploradora, correção cirúrgica de
lesões encontradas
 Histerectomia em perfuração uterina, em formas disseminadas ou
localizadas refratárias

TRATAMENTO
CONDUTA EXPECTANTE
 Atualmente, preferência por tratamento não cirúrgico em perda precoce
 Conduta expectante tem alto sucesso em casos específicos
 Aborto incompleto  bons resultados
 Aborto retido/gestação anembrionada  resultados menos animadores

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 Misprostol
o Análogo de PG E1  originalmente para prevenção de úlcera em pacientes
com uso crônico de AINEs
o Usado para esvaecimento cervical pré-curetagem, tratamento medicamentoso
do abortamento e óbito fetal, indução de trabalho de parto e hemorragia pós-
parto
o Empregado com sucesso em abortamento precoce
o Efeitos adversos  náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, tremor
o Dúvidas sobre uso em 2º trimestre
 Sobretudo se houver cicatriz uterina prévia

TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Curetagem tem eficácia próxima a 100%
o Complicação mais comum é infecção (até 10% dos casos)
 Indicado em situações de emergência
 Aspiração manual uterina é alternativa à curetagem e à aspiração elétrica a vácuo
o Aspiração reduz necessidade de internação

PLACENTA PRÉVIA
 Implantação da placenta no segmento inferior do útero
 Incidência no termo  0,5 a 1%
 Fatores de risco  cesárea anterior, multiparidade, idade materna avançada
o A cada cesárea, maior a chance
 Apenas após 28ª semana

CLASSIFICAÇÃO
 3 tipos, para OMS
o Placenta prévia total  OI completamente cerrado
o Placenta prévia parcial  OI parcialmente recoberto
o Placenta prévia marginal  parta da placenta no segmento inferior, não
ultrapassa o OI
 Inserção tópica  no segmento corporal da cavidade uterina
 Inserção ectópica  fora do útero
 Inserção heterotópica  na matriz, mas em local anômalo (?)
o Angular/cornual: nos ângulos da cavidade do útero
o Baixa: ocupando segmento inferior (não alcança OI)
o Cervical: na base do útero
 Sempre que há prenhez extrauterina  inserção ectópica

ETIOLOGIA
 Fatores comumente associados
o Dano endometrial
 Cesáreas prévias
 Multiparidade
 Idade > 40 anos
 Abortos, curetagens, biópsias
 Endometrites anteriores
o Baixa nutrição/oxigenação placentária
 Fumantes
 Residentes em altas altitudes
 Gestação múltipla
 Isoimunização Rh
o Outras associações, como fetos do sexo masculino e raça asiática
 Vascularização deficiente da decídua também é fator

DIAGNÓSTICO
 Principal sintoma  hemorragia
o Tipicamente no 3º tri, sem causa aparente, indolor, reincidente, progressiva,
início e cessar súbitos
o Primeiro episódio geralmente na 28ª semana, geralmente repetido
o Pode haver dor inicial com o descolamento da placenta
o Não há sofrimento fetal, se não houver complicações (choque hipovolêmico,
DPP ou acidente com cordão umbilical)
 Exame físico  apresentação anormal
o Situação transversa muito frequente (25-35x mais)
o Apresentação pélvica (2 a 3x mais frequente)
 Exame especular
o Colo congesto e entreaberto
o Sangue dentro do canal
 Toque vaginal deve ser evitado, assim com amnioscopia
o Risco de sangramento
o Pode dar diagnóstico final, mas deve ser realizado apenas se houver preparo
para uma cesariana de urgência
 Sinal clássico de sensação de massa esponjosa no segmento inferior
 Confirma-se o diagnóstico com US
o De preferência, UTV
 Para a mãe, principal complicação é hemorragia grave  choque e morte materna
o Aumento de morbidade materna, hemorragia maciça, placenta acreta e
histerectomia se houver cesárea anterior
o DPP, RCIU e placentite também estão associados
 Para o feto
o ↑ da prematuridade e hemorragia fetal
o ↑ da mobimortalidade perinatal
 Dx diferencial
o DPP
o Rotura de vasa prévia
o Rotura do seio marginal
o Rotura uterina

CONDUTA
 Depende da quantidade de sangramento, IG, tipo de placentação, apresentação fetal,
presença ou não de trabalho de parto
 Para placenta prévia total  Cesárea
 Para placenta prévia parcial  Cesárea é conduta comum, mas vaginal pode ser
realizado em multíparas desde que:
o Sangramento pequeno
o Parto próximo ao fim
o Ausência de obstáculo mecânico
 Para placenta prévia marginal  Cesárea, mas vaginal pode ser realizado se
o Sangraento pequeno
o Mãe estável
o Parto próximo ao fim

CONDUTA EXPECTANTE
 Se IG < 36  hospitalização  infusão de fluidos por via parenteral  repouso até
estabilização do sangramento
 Avaliação do bem-estar fetal é obrigatória
 Avaliação laboratorial
o Ht, Hb, fibrinogênio, plaquetas, TP, TTPa, tipagem sanguínea
o USG confirma o Dx e avalia IG, apresentação fetal e realiza PBF
 Inibição do parto pré-termo  controverso
o Drogas de primeira escolha  nifedipina e β-adrenérgicos
o Promovem vasodilatação periférica, induzindo uma “Síndrome de Roubo”
o Contraindicadas se sangramento profuso
o Corticoterapia materna antenatal realizada se IG < 34 semanas

CONDUTA ATIVA
 Se IG > 36 semanas  interrupção da gravidez
 Na dúvida sobre IG, exames de maturidade pulmonar
 Se sangramento intenso que leve a risco materno e/ou fetal  interrupção mandatória
 Cesárea é via de escolha na PP
o Incisão segmentar transversa
o Parto transpelviano pode ser escolhido nas placentações laterais e/ou
marginais
 Nesse caso, membranas devem ser rompidas precocemente (método
de Puzos)
o Monitoração fetal contínua
o Ocitocina pode ser usada
 Cuidado com hipertonia e taquissistolia, podem levar a hipóxia fetal
o Não utilizar misoprostol
 Prognóstico materno favorável
 Anestesia geral pode ser indicada em caso de grandes sangramentos
 Taxa de mortalidade perinatal é 15 a 20%

DESCOLAMENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
 Abruptio placentae
 Descolamento da placenta normoinserida entre a 20ª semana até antes do parto
 Incidência de 1-2%
 Principalmente entre 24 a 26 semanas
o Tem aumentado o Dx de casos assintomáticos com o uso USG
 Impacto sobre a mortalidade materna, mortalidade perinatal, prematuridade e RCIU
 Descolamento  sangramento  coágulo  hipertonia (irritação no útero) 
descolamento
o Causa sofrimento fetal

ETIOLOGIA
 HAS
 Pré-eclâmpsia/eclampsia
 Multiparidade
 DPP anterior
 Tabagismo
 Cocaína e crack
 Desnutrição materna/deficiência de ácido fólico
 Trombofilias
 Brevidade do cordão (absoluta ou relativa)
 Trauma materno
 Existe relação casual entre tabagismo e o DPP
 Suplemento vitamínico e ácido fólico estão associados com redução de risco de DPP

DIAGNÓSTICO
 Baseado na sintomatologia, diagnóstico clínico
o Anamnese + hipertonia + sangramento
o Várias formas de gravidade
o Pode acontecer em retrospectiva (exame histopatológico)
 Quadro clínico
o Sangramento vaginal de COR ESCURA
 Geralmente permanece retido
o Dor abdominal súbita de intensidade variável (mais da ½ dos casos)
o Contrações e hipertonia uterina
o Padrão cardíaco fetal não reativo
o Pulso paradoxal de Boero
 Persistência dos sintomas clássicos, sem sangramento  pode ser hemorragia oculta
 Na palpação do útero
o Consistência lenhosa
o Aumento do fundo uterino
 Bolsa d’água tensa
 Hemorragia externa em 80% das vezes, interna em 20%
o Em seguida, anemia aguda, hipotensão e choque
 Irritabilidade e sensibilidade uterina
o Hipertonia verdadeira x taquissistolia (?)
 Hemorragia pode invadir a cavidade amniótioca  hemoâmnio
o Se invadir útero, útero de Couvelaire
 Apoplexia útero-placentária, atonia uterina
 Infiltração excessiva do sangue
o Coágulos que deprimem superfície placentária  cratera de Nubiola
 US tem baixa sensibilidade de Dx
o Hematoma retroplacentário tem alto valor preditivo positivo
o Apesar disso, está em apenas ¼ dos casos
 A depender do volume (oculto + visualizado)
o Sinas de hipovolemia materna (taquicardia, taquipneia, sudorese)
o ↓ Débito urinário, palidez cuntânea, devido à vasoconstrição
o Discrasia sanguínea  lesão  ↑ tromboplastina
 Ativação da cascata de coagulação
 Pode resultar em coagulação intravascular disseminada (CIVD)
 Pode levar à necrose cortical renal bilateral e cor pulmole
agudo
o Nos estados mais avançados  incoagulabilidade
 Comprometimento da microcirculação por hipóxia e distúrbio metabólico provoca
o Insuficiência hepática
o Alterações renais  necrose cortical bilateral, necrose tubular, insuficiência
renal aguda
o Síndrome do pulmão de choque
o Hemorragia intracraniana
o Hemorragia puerperal
o Alterações hipofisárias
 Possibilidade de Síndrome de Sheehan
 Útero pode ficar hipotônico e resistente a ocitocina
 Em trabalho de parto
o Evolução rápida, independente de IG
 Dx diferenciais
o PP
o Rotura de vasa prévia
o Rotura de seio marginal
o Rotura uterina

CONDUTA
 Dx e conduta precoce  reduz impacto da DPP
 Medidas gerais
o Cateterização de veia para reposição de volemia
 Manter perfusão para evitar choque
 Há tendência a subestimar a hemorragia
o Cateterização vesical para medida de fluxo urinário
o Ausculta pulmonar em busca de ruídos de congestão
o PO2 ↓ e PCO2 ↑ e edema pulmonar sugerem pulmão de choque
o Coagulograma e dosagem de plaquetas
 Teste de Weiner
PLACENTA ACRETA
 Adesão patológica placentária em relação à parede uterina
 Classificada em
o Acreta  aderência fraca
o Increta  invasão do miométrio
o Percreta  atinge a serosa, podendo perfurá-la
 Incidência aumentando nos últimos 20 anos
o 1:2500 partos
 Fatores de risco
o Se PP anterior com > 2 cesáreas, apresentam chances maiores
o Multiparidade
o Curetagens de repetição
o Cicatrizes uterinas
o Endometrite prévia
 Na US
o Sinais sutis, visualização de toda placenta é difícil
o Doppler em PP fornece Dx de acretismo
o RNM pode dar Dx mais preciso
o
FIGURA 1 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SGTO. EM 2ª METADE DA GESTAÇÃO

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