Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PRIMEIRA METADE DA
GESTAÇÃO,
ABORTAMENTO
Interrupção da gestação antes que o produto conceptual alcance viabilidade
Antes de 20 semanas ou < 500 g
CLASSIFICAÇÃO
Por intenção
o Espontâneo
o Induzido/provocado
Cronologia
o Precoce, se até 12ª semanas
o Tardio, se entre 12ª e 20ª semana
INCIDÊNCIA
Complicação mais frequente da gravidez
¼ da mulheres já passou por aborto espontâneo
ETIOLOGIA
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
Maioria dos abortamentos primeiras 12 semanas
50 a 80% causas cromossômicas
Trissomia autossômica é causa mais frequente
o 50% dos abortamentos de causa genética
o 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14
Principalmente do 16 leva a morte, inevitavelmente
o Erros de meiose II principal explicação
o Idade materna avançada está relacionada
Diminuição/ausência de recombinação meiótica
Monossomia do cromossomo X (Turner) é a segunda causa
o 7 a 10% dos abortamentos do 1º trimestre
o 99% das monossomias de X abortamento
o Geralmente, falta de cromossomo paterno
Triploidia
o Associada a mola parcial
o Costuma causar saco gestacional grande, degeneração hidrópica 1 parcial das
vilosidades e hiperplasia do trofoblasto
o Fetos podem apresentar defeitos de tubo neural, onfalocele, dimorfismo facial,
fenda labial, sidactilia
o Abortamentos geralmente são 69, XXY ou 69, XXX
Dispermia ou espermatozoide com genoma duplicado
o Rara
o Tetraploidia é ainda mais rara
Abortamento habitual (?)
o 3 a 5% dos casais possuem alterações cromossômicas
Mais frequente é translocação balanceada2
Após recombinação meiótica, pode originar uma não desbalanceada
Podem ocorrer também translocação robertsoniana, mosaicismo do X
e inversões
Aneuploidia recorrente
o 40% dos abortos
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
INSUFICIÊNCIA LÚTEA
Produção deficiente de P4 Implantação ovular em endométrio despreparado
Queda de progesterona entre 7 e 10 semanas abortamento
Antigamente, aventada como causa
o Controversa, atualmente
Dx com base em níveis de P4 e biópsia endometrial
Sem evidência científica para nada
DIABETES MELLITUS
Abortos aumentos em mulheres com DM1 não controlada
TIREOPATIAS
↑ abortos com tireopatia evidente
Associação entre anticorpos antitireoidianos e abortamentos
o Controverso
SOP
Causa de abortamento, inclusive habitual
Maior resistência à insulina, com consequente hiperinsulinemia e elevação do
hormônio luteinizante, obesidade e hiperandrogenismo
Metformina talvez previna aborto
INFECÇÕES
Causam lesões deciduais, placentárias, das membranas ovulares e do produto
conceptual
Rubéola, CMV, HIV, sífilis...
Treponema pallidum abortamento tardio
MIOMAS
0,1 a 3,9%
Maioria das vezes, sem relação causal com o abortamento
Localização importa mais que tamanho
o Intramurais e submucosos mais relacionados
INCOMPETÊNCIA CERVICAL
Insuficiência do sistema de oclusão do útero perda fetal frequente no 2º tri
Defeito estrutural ou funcional
Ocorre dilatação cervical indolor protrusão das membranas ovulares na vagina
rotura de membranas expulsão fetal (muitas vezes, ainda vivo)
10 a 20% dos abortamentos de repetição
Fatores etiológicos
o Traumáticos D&C, laceração cervical pós-parto traumático ou pós-
abortamento, amputação ou conização do colo
o Origam congênita alteração do colágeno, exposição intrauterina ao DES
Dx baseado na Hx obstétrica
o Perdas fetais no 2º tri de gravidez
o Fora da gestação histerosalpinografia na fase lútea
Largura de istmo de > 8 mm é sugestiva
UTV facilita Dx
o Avalia-se comprimento do cérvice, forma do canal e protrusão de membranas
pelo canal
o Comprimento do colo
1º e 2º tris, mantém-se estável
Início do 3º tri, encurta progressivamente
Medida entre 22 e 32 pode ser colocada na curva de distribuição
Prevê parto prematuro
o Avaliação da dilatação de colo
Herniação de membranas pelo canal dilatado sinal de
incompetência cervical
Tratamento clássico é cerclagem uterina
o Sutura circular a nível de orifício interno
o Geralmente via vaginal
Pode ser realizada por via abdominal
o Principais técnicas são de Shirodkar e de McDonald
McDonald modificado por Pontes duas suturas circulares, uma no
OI do colo e outra 1 cm abaixo
o É profilática, realizada antes da dilatação cervical
Idealmente entre 12ª e 16ª semanas
o Cerclagem de emergência 2º tri com modificações graves
Limite é 26ª semana
o Efetividade da cerclagem é duvidosa
3 3 abortos consecutivos
Sem estudos sobre abortamento no 2º trimestre por incompetência
cervical
o Fios devem ser removidos após 36 semanas
MALFORMAÇÕES UTERINAS
DEFEITOS NA FUSÃO DOS DUCTOS DE MULLER
Útero unicorno, didelfo, septado, bicorno e arqueado
Mais comum causa iatrogênica DES
Causam abortamento habitual (tardio), RCIU, prematuridade, apresentações anômalas,
hemorragia pós-parto
FATORES IMUNOLÓGICOS
CAUSAS AUTOIMUNES
Doença autoimune ↑ chances de perda fetal
Síndrome antifosfolípide (SAF) tem como critério de definição a perda fetal
o Trombofilia autoimune
Leva a abortamento de repetição, óbito fetal, pré-eclâmpsia, trombose
arterial e venosa
Associação com lúpus
o Abs antifosfolipídicos complicações obstétricas
São IgGs, IgMs ou IgAs
Reagem com fosfolipídios de membrana
Causam fenômenos trombóticos
Presentes em 15 a 20% das mulheres com abortamento habitual
Mecanismo abortivo não esclarecido
o Dx clínico
Trombose arterial ou venosa OU
Óbito fetal após 10 semanas
Parto prematuro por PE < 34 semanas
Três ou mais abortamentos < 10 semanas
o Dx laboratorial
Presença dos Abs em imunoensaios (ELISA) e testes funcionais de
coagulação
o Tx é heparina associada a baixas doses de ácido acetilsalicílico
CAUSAS ALOIMUNES
Aloimune = diferenças genéticas na mesma espécie
Teoria aloimune resposta materna para antígenos paternos
Histocompatibilidade materno-fetal exagerada resposta imunológica agressora
o ↑ NK uterinas regulam crescimento placentário e do trofoblasto,
imunomodulação local, etc
Imunoterapia é Tx para causa aloimune
o Pode ser passiva ou ativa
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
Trombofilia = alterações que predispõem trombose
o Hereditárias deficiência de anti-trombina, proteínas C e S, mutações do
gene da protrombina, do fator V de Leiden e dos genes da enzima
metilenotetraidrofolato redutase
Causa controversa de aborto
ÁLCOOL
Consumo moderado ou exagerado
Controverso
CAFEÍNA
Controverso
TRAUMA
Traumas de menor gravidade controverso
ABORTAMENTO EM CURSO
Colo dilatado, clíncia exuberante, útero = IGA
Tx é esvaziamento
ABORTAMENTO COMPLETO
Colo fechado, regressão de sinais gravídicos, útero < IG, USG com útero vazio
Tx é seguimento ambulatorial
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Clínica e colo varíaveis, útero < IG, USG com ecos amorfos
Tx é esvaziamento
Missed abortion
Morte antes de 20 semanas com retenção do concepto por período prolongado (dias,
semanas)
Cessação dos sintomas de gravidez
Pode ocorrer sangramento, geralmente em pequena quantidade
Volume uterino menor que esparado para IG
Colo uterino fechado ao toque
No USG concepto sem atividade cardíaca em embriões com comprimento cabela-
nádegas > ou = a 7 mm
o Se reabsorvido antes do exame, gestação anembrionada
Não visualização do embrião com diâmetro interno médio do saco
gestacional maior ou igual a 25 mm
ABORTAMENTO HABITUAL
Habitual = recorrente
Três ou mais abortos espontâneos
Incide 1 a 2% das mulheres
Várias causas possíveis
75% dos casais com abortamento habitual pelo menos um fator etiológico
ABORTAMENTO INFECTADO
Infecção e dor, odor fétido, febre, secreção purulenta
Tx é ATB e esvaziamento
TRATAMENTO
CONDUTA EXPECTANTE
Atualmente, preferência por tratamento não cirúrgico em perda precoce
Conduta expectante tem alto sucesso em casos específicos
Aborto incompleto bons resultados
Aborto retido/gestação anembrionada resultados menos animadores
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Misprostol
o Análogo de PG E1 originalmente para prevenção de úlcera em pacientes
com uso crônico de AINEs
o Usado para esvaecimento cervical pré-curetagem, tratamento medicamentoso
do abortamento e óbito fetal, indução de trabalho de parto e hemorragia pós-
parto
o Empregado com sucesso em abortamento precoce
o Efeitos adversos náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, tremor
o Dúvidas sobre uso em 2º trimestre
Sobretudo se houver cicatriz uterina prévia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Curetagem tem eficácia próxima a 100%
o Complicação mais comum é infecção (até 10% dos casos)
Indicado em situações de emergência
Aspiração manual uterina é alternativa à curetagem e à aspiração elétrica a vácuo
o Aspiração reduz necessidade de internação
PLACENTA PRÉVIA
Implantação da placenta no segmento inferior do útero
Incidência no termo 0,5 a 1%
Fatores de risco cesárea anterior, multiparidade, idade materna avançada
o A cada cesárea, maior a chance
Apenas após 28ª semana
CLASSIFICAÇÃO
3 tipos, para OMS
o Placenta prévia total OI completamente cerrado
o Placenta prévia parcial OI parcialmente recoberto
o Placenta prévia marginal parta da placenta no segmento inferior, não
ultrapassa o OI
Inserção tópica no segmento corporal da cavidade uterina
Inserção ectópica fora do útero
Inserção heterotópica na matriz, mas em local anômalo (?)
o Angular/cornual: nos ângulos da cavidade do útero
o Baixa: ocupando segmento inferior (não alcança OI)
o Cervical: na base do útero
Sempre que há prenhez extrauterina inserção ectópica
ETIOLOGIA
Fatores comumente associados
o Dano endometrial
Cesáreas prévias
Multiparidade
Idade > 40 anos
Abortos, curetagens, biópsias
Endometrites anteriores
o Baixa nutrição/oxigenação placentária
Fumantes
Residentes em altas altitudes
Gestação múltipla
Isoimunização Rh
o Outras associações, como fetos do sexo masculino e raça asiática
Vascularização deficiente da decídua também é fator
DIAGNÓSTICO
Principal sintoma hemorragia
o Tipicamente no 3º tri, sem causa aparente, indolor, reincidente, progressiva,
início e cessar súbitos
o Primeiro episódio geralmente na 28ª semana, geralmente repetido
o Pode haver dor inicial com o descolamento da placenta
o Não há sofrimento fetal, se não houver complicações (choque hipovolêmico,
DPP ou acidente com cordão umbilical)
Exame físico apresentação anormal
o Situação transversa muito frequente (25-35x mais)
o Apresentação pélvica (2 a 3x mais frequente)
Exame especular
o Colo congesto e entreaberto
o Sangue dentro do canal
Toque vaginal deve ser evitado, assim com amnioscopia
o Risco de sangramento
o Pode dar diagnóstico final, mas deve ser realizado apenas se houver preparo
para uma cesariana de urgência
Sinal clássico de sensação de massa esponjosa no segmento inferior
Confirma-se o diagnóstico com US
o De preferência, UTV
Para a mãe, principal complicação é hemorragia grave choque e morte materna
o Aumento de morbidade materna, hemorragia maciça, placenta acreta e
histerectomia se houver cesárea anterior
o DPP, RCIU e placentite também estão associados
Para o feto
o ↑ da prematuridade e hemorragia fetal
o ↑ da mobimortalidade perinatal
Dx diferencial
o DPP
o Rotura de vasa prévia
o Rotura do seio marginal
o Rotura uterina
CONDUTA
Depende da quantidade de sangramento, IG, tipo de placentação, apresentação fetal,
presença ou não de trabalho de parto
Para placenta prévia total Cesárea
Para placenta prévia parcial Cesárea é conduta comum, mas vaginal pode ser
realizado em multíparas desde que:
o Sangramento pequeno
o Parto próximo ao fim
o Ausência de obstáculo mecânico
Para placenta prévia marginal Cesárea, mas vaginal pode ser realizado se
o Sangraento pequeno
o Mãe estável
o Parto próximo ao fim
CONDUTA EXPECTANTE
Se IG < 36 hospitalização infusão de fluidos por via parenteral repouso até
estabilização do sangramento
Avaliação do bem-estar fetal é obrigatória
Avaliação laboratorial
o Ht, Hb, fibrinogênio, plaquetas, TP, TTPa, tipagem sanguínea
o USG confirma o Dx e avalia IG, apresentação fetal e realiza PBF
Inibição do parto pré-termo controverso
o Drogas de primeira escolha nifedipina e β-adrenérgicos
o Promovem vasodilatação periférica, induzindo uma “Síndrome de Roubo”
o Contraindicadas se sangramento profuso
o Corticoterapia materna antenatal realizada se IG < 34 semanas
CONDUTA ATIVA
Se IG > 36 semanas interrupção da gravidez
Na dúvida sobre IG, exames de maturidade pulmonar
Se sangramento intenso que leve a risco materno e/ou fetal interrupção mandatória
Cesárea é via de escolha na PP
o Incisão segmentar transversa
o Parto transpelviano pode ser escolhido nas placentações laterais e/ou
marginais
Nesse caso, membranas devem ser rompidas precocemente (método
de Puzos)
o Monitoração fetal contínua
o Ocitocina pode ser usada
Cuidado com hipertonia e taquissistolia, podem levar a hipóxia fetal
o Não utilizar misoprostol
Prognóstico materno favorável
Anestesia geral pode ser indicada em caso de grandes sangramentos
Taxa de mortalidade perinatal é 15 a 20%
DESCOLAMENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
Abruptio placentae
Descolamento da placenta normoinserida entre a 20ª semana até antes do parto
Incidência de 1-2%
Principalmente entre 24 a 26 semanas
o Tem aumentado o Dx de casos assintomáticos com o uso USG
Impacto sobre a mortalidade materna, mortalidade perinatal, prematuridade e RCIU
Descolamento sangramento coágulo hipertonia (irritação no útero)
descolamento
o Causa sofrimento fetal
ETIOLOGIA
HAS
Pré-eclâmpsia/eclampsia
Multiparidade
DPP anterior
Tabagismo
Cocaína e crack
Desnutrição materna/deficiência de ácido fólico
Trombofilias
Brevidade do cordão (absoluta ou relativa)
Trauma materno
Existe relação casual entre tabagismo e o DPP
Suplemento vitamínico e ácido fólico estão associados com redução de risco de DPP
DIAGNÓSTICO
Baseado na sintomatologia, diagnóstico clínico
o Anamnese + hipertonia + sangramento
o Várias formas de gravidade
o Pode acontecer em retrospectiva (exame histopatológico)
Quadro clínico
o Sangramento vaginal de COR ESCURA
Geralmente permanece retido
o Dor abdominal súbita de intensidade variável (mais da ½ dos casos)
o Contrações e hipertonia uterina
o Padrão cardíaco fetal não reativo
o Pulso paradoxal de Boero
Persistência dos sintomas clássicos, sem sangramento pode ser hemorragia oculta
Na palpação do útero
o Consistência lenhosa
o Aumento do fundo uterino
Bolsa d’água tensa
Hemorragia externa em 80% das vezes, interna em 20%
o Em seguida, anemia aguda, hipotensão e choque
Irritabilidade e sensibilidade uterina
o Hipertonia verdadeira x taquissistolia (?)
Hemorragia pode invadir a cavidade amniótioca hemoâmnio
o Se invadir útero, útero de Couvelaire
Apoplexia útero-placentária, atonia uterina
Infiltração excessiva do sangue
o Coágulos que deprimem superfície placentária cratera de Nubiola
US tem baixa sensibilidade de Dx
o Hematoma retroplacentário tem alto valor preditivo positivo
o Apesar disso, está em apenas ¼ dos casos
A depender do volume (oculto + visualizado)
o Sinas de hipovolemia materna (taquicardia, taquipneia, sudorese)
o ↓ Débito urinário, palidez cuntânea, devido à vasoconstrição
o Discrasia sanguínea lesão ↑ tromboplastina
Ativação da cascata de coagulação
Pode resultar em coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Pode levar à necrose cortical renal bilateral e cor pulmole
agudo
o Nos estados mais avançados incoagulabilidade
Comprometimento da microcirculação por hipóxia e distúrbio metabólico provoca
o Insuficiência hepática
o Alterações renais necrose cortical bilateral, necrose tubular, insuficiência
renal aguda
o Síndrome do pulmão de choque
o Hemorragia intracraniana
o Hemorragia puerperal
o Alterações hipofisárias
Possibilidade de Síndrome de Sheehan
Útero pode ficar hipotônico e resistente a ocitocina
Em trabalho de parto
o Evolução rápida, independente de IG
Dx diferenciais
o PP
o Rotura de vasa prévia
o Rotura de seio marginal
o Rotura uterina
CONDUTA
Dx e conduta precoce reduz impacto da DPP
Medidas gerais
o Cateterização de veia para reposição de volemia
Manter perfusão para evitar choque
Há tendência a subestimar a hemorragia
o Cateterização vesical para medida de fluxo urinário
o Ausculta pulmonar em busca de ruídos de congestão
o PO2 ↓ e PCO2 ↑ e edema pulmonar sugerem pulmão de choque
o Coagulograma e dosagem de plaquetas
Teste de Weiner
PLACENTA ACRETA
Adesão patológica placentária em relação à parede uterina
Classificada em
o Acreta aderência fraca
o Increta invasão do miométrio
o Percreta atinge a serosa, podendo perfurá-la
Incidência aumentando nos últimos 20 anos
o 1:2500 partos
Fatores de risco
o Se PP anterior com > 2 cesáreas, apresentam chances maiores
o Multiparidade
o Curetagens de repetição
o Cicatrizes uterinas
o Endometrite prévia
Na US
o Sinais sutis, visualização de toda placenta é difícil
o Doppler em PP fornece Dx de acretismo
o RNM pode dar Dx mais preciso
o
FIGURA 1 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SGTO. EM 2ª METADE DA GESTAÇÃO