INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de

una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea o sin ella,
náuseas y sudoración. El diagnóstico se basa en el ECG y el hallazgo de marcadores
serológicos. El tratamiento se realiza con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes,
nitratos, betabloqueantes, estatinas y terapia de reperfusión. Para el infarto de miocardio
con elevación del segmento ST, la reperfusión urgente se efectúa con fibrinolíticos,
intervención por vía percutánea o, en ocasiones, cirugía de revascularización miocárdica.
Para el IMSEST, la reperfusión se realiza a través de intervención percutánea o cirugía de
revascularización miocárdica.
El infarto agudo de miocardio (IM), junto con la angina inestable, constituyen un síndrome
coronario agudo. El IM agudo incluye tanto el tipo sin elevación del segmento ST
(IMSEST) y con elevación del segmento ST (IMEST). La distinción entre IMSEST e
IMCEST es vital ya que las estrategias de tratamiento son diferentes para estas dos
entidades.

FISIOPATOLOGIA:
El infarto de miocardio se define como la necrosis miocárdica en un entorno clínico
compatible con isquemia miocárdica. Estas condiciones pueden ser satisfechas cuando
hay un aumento de los biomarcadores cardíacos (preferiblemente la troponina cardíaca
[cTn]) por encima del percentil 99 o del límite de referencia superior y por lo menos uno de
los siguientes:
-Síntomas de isquemia
-Cambios en el ECG indicativos de isquemia reciente (cambios significativos ST/T o
boqueo de la rama izquierda del haz)
-Desarrollo de ondas Q patológicas
- Evidencia de nueva pérdida de miocardio o una nueva anormalidad regional del
movimiento de la pared miocárdica en los estudios de imágenes
-Evidencia de trombo intracoronario en la angiografía o la autopsia

Se utilizan criterios ligeramente diferentes para diagnosticar IM durante y después de la

intervención coronaria percutánea o la cirugía de revascularización miocárdica, y como
causa de muerte súbita.
El IM también se puede clasificar en 5 tipos basados en la etiología y las circunstancias:
Tipo 1: IM espontáneo causado por isquemia debido a un evento coronario primario (p.
ej., rotura de placa, erosión, o fisuras; disección coronaria)
Tipo 2: Isquemia debido al aumento de la demanda de oxígeno (p. ej., hipertensión), o
disminución de la oferta (p. ej., espasmo de las arterias coronarias o embolia, arritmias,
hipotensión)
Tipo 3: Relacionado con muerte súbita inesperada de causa cardíaca
Tipo 4a: asociado con la intervención coronaria percutánea (signos y síntomas de un
infarto de miocardio con valores de cTn > 5 × el percentil 99 del límite superior)
Tipo 4b: Asociado con trombosis documentada de la prótesis endovascular (stent)
Tipo 5: asociado con la cirugía de revascularización miocárdica (signos y síntomas de un
infarto de miocardio con valores de cTn > 10 × percentil 99 del límite superior)

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Los síntomas de ambos tipos de infartos son los mismos. Aproximadamente dos terceras
partes de los pacientes presentan síntomas prodrómicos entre varios días y semanas
antes del evento, que incluyen angina inestable o progresiva, disnea y fatiga.
El primer síntoma del infarto suele ser el dolor visceral subesternal profundo descrito por
el paciente como un dolor continuo o una compresión, que suele irradiar a la espalda, la
mandíbula, el brazo izquierdo, el brazo derecho, los hombros o a todas estas áreas. El
dolor es similar al de la angina de pecho, pero suele ser más intenso y prolongado y se
asocia con mayor frecuencia con disnea, sudoración, náuseas y vómitos y se alivia menos
o sólo temporalmente con reposo o administración de nitroglicerina. No obstante, las
molestias pueden ser leves y alrededor del 20% de los infartos agudos de miocardio es
silente (o sea, asintomático o que causa síntomas indefinidos que el paciente no reconoce
como una enfermedad), con mayor frecuencia en los pacientes con diabetes. Los
pacientes suelen interpretar estas molestias como indigestión, en particular porque
pueden atribuir el alivio espontáneo erróneamente a la emisión de eructos o al consumo
de antiácidos.
En algunos individuos, el infarto se manifiesta con síncope.
Las mujeres tienen más probabilidades de presentar molestias torácicas atípicas. Los
ancianos pueden informar disnea con mayor asiduidad que dolor torácico de tipo
isquémico. En los episodios isquémicos graves, el paciente suele experimentar dolor muy
intenso, inquietud y miedo. También puede presentar náuseas y vómitos, en especial
cuando el infarto de miocardio afecta la pared inferior. En ocasiones, predomina la disnea
y la debilidad provocadas por insuficiencia del ventrículo izquierdo, edema de pulmón,
shock o una arritmia grave.
La piel puede ser pálida, fría y sudorosa. Puede identificarse cianosis periférica o central.
El pulso puede ser filiforme y la tensión arterial es variable, aunque muchos pacientes
presentan cierto grado de hipertensión arterial cuando recién empiezan a percibir el dolor.

DIAGNOSTICO:
-ECG seriados
-Medición seriada de los marcadores cardíacos
-Angiografía coronaria inmediata (salvo que se administren fibrinolíticos) en los pacientes
con IMEST o complicaciones (p. ej., dolor torácico persistente, aumento muy notable de
los marcadores cardíacos, arritmias inestables)
-Angiografía coronaria tardía (entre 24 y 48 horas más tarde) en pacientes con IMSEST
sin complicaciones

PRONOSTICO:
El riesgo global debe ser estimado a través de las escalas de riesgo clínico formales
(trombosis en el infarto de miocardio [TIMI], o una combinación de las siguientes
características de alto riesgo:
-Angina recurrente/isquemia en reposo o durante actividad de bajo nivel
-Insuficiencia cardíaca
-Empeoramiento de la insuficiencia mitral
-Resultado de alto riesgo en la prueba de esfuerzo (estudio detenido en ≤ 5 min debido a
los síntomas, marcadas alteraciones del ECG, hipotensión o arritmias ventriculares
complejas)
-Inestabilidad hemodinámica
-Taquicardia ventricular sostenida
-Diabetes mellitus
-ICP dentro de los 6 meses anteriores
-Cirugia de revascularización previa
-Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 0,4
Calculadora clínica: Puntuación del riesgo de trombólisis en infarto de miocardio
(Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI) para angina inestable o infarto de miocardio
sin elevación del ST

Calculadora clínica: Puntuación de trombólisis en infarto de miocardio (Thrombolysis in

Myocardial Infarction, TIMI) para infarto agudo de miocardio con elevación de ST
La tasa de mortalidad global se aproxima a 30% y estos pacientes tienen una probabilidad
de entre 25 y 30% de morir antes de llegar al hospital (típicamente, por fibrilación
ventricular). La tasa de mortalidad intrahospitalaria es de alrededor de 10% (en general,
debido a shock cardiogénico), aunque varía significativamente en función de la gravedad
de la insuficiencia ventricular izquierda
La mayoría de los pacientes que mueren por shock cardiogénico presentan un infarto o
una combinación de un infarto previo que dejó tejido cicatrizal con uno nuevo que
compromete ≥ 50% de la masa del ventrículo izquierdo. Cinco características clínicas
predicen un 90% de las muertes en los pacientes con IMEST (ver Riesgo de muerte
dentro de los 30 días siguientes a un infarto de miocardio con supradesnivel del segmento
ST): la edad avanzada (31% de la tasa de mortalidad global), la tensión arterial sistólica
más baja (24%), la clase de Killip > 1 (15%), la taquicardia (12%) y la localización anterior
(6%). En mujeres y pacientes diabéticos las tasas de mortalidad tienden a ser mayores.
En los pacientes que sobreviven a la internación inicial, la tasa de mortalidad oscila entre
8 y 10% durante el año siguiente al infarto agudo de miocardio. La mayoría de las muertes
se produce en los primeros 3 o 4 meses. La arritmia ventricular persistente, la
insuficiencia cardíaca, la disfunción ventricular y la isquemia recidivante indican un riesgo
elevado.

TRATAMIENTO

MONA es una regla mnemotécnica para recordar el tratamiento de apoyo integrado por
morfina, oxígeno, nitroglicerina y aspirina que se administra a pacientes con SCA; sin
embargo, los fármacos no se administran en ese orden. MONA se debe administrar en el
siguiente orden: ONAM as UNAM

• Oxígeno
• Nitroglicerina
• Aspirina
• Morfina

Oxígeno

Fundamento: Puede limitar la lesión miocárdica isquémica al disminuir la elevación del

segmento ST. Se desconoce su efecto sobre la morbilidad y mortalidad en el infarto
agudo.

Recomendaciones: 4 l/min por cánula nasal

• Infarto de miocardio no complicado: Probablemente ineficaz después de 6 horas.

• Infarto de miocardio complicado (congestión pulmonar evidente, Sao2 <90%):
Administrar O2 suplementario a 4 l/min por cánula nasal; ajustar según necesidad.
Continuar tratamiento hasta que el paciente se estabilice o se corrija la hipoxemia.
Nitroglicerina

Fundamento: Dilata las arterias coronarias (en especial en la región de la rotura de la

placa) y el músculo vascular liso en venas, arterias y arteriolas. Reduce el dolor
isquémico, pero No reemplaza la analgesia con narcóticos.

Recomendaciones:

• Administrar a todos los pacientes con SCA que sientan dolor isquémico y sin
contraindicaciones.
• Utilizar nitroglicerina de acción rápida. La vía de administración depende del estado del
paciente. Por lo general, la vía i.v. se utiliza de forma precoz en pacientes con IAM para
permitir un control preciso de la dosis. La vía sublingual o el aerosol se pueden utilizar en
el ámbito prehospitalario o en pacientes estables.
• El tratamiento por vía i.v. está indicado en las siguientes situaciones clínicas:
— Molestia en el pecho isquémica continua
— Tratamiento de la hipertensión
— Tratamiento de la congestión pulmonar
• Utilizar entre 24 y 48 horas en pacientes con IAM e ICC, infarto de gran tamaño de la
pared anterior, isquemia persistente o recurrente o hipertensión.
• Continuar el uso (después de las 48 horas) en pacientes con angina recurrente o
congestión pulmonar persistente (se recomienda un intervalo libre de nitrato).

Dosis inicial y vía de administración

• Sublingual: 0,4 mg, repetir x 2 cada 3 a 5 min O

• Aerosol: 1 o 2 dosis, repetir x 2 cada 3 a 5 min O
• i.v.: bolo de 12,5 a 25 μg (si no hay s.l.); infusión de 10 a 20 μg/min ajustada

Objetivos del tratamiento

• Alivio de la molestia isquémica.

• Limitar el descenso de la PA al 10% de la cifra inicial en pacientes normotensos.
• Limitar el descenso de la PA al 30% de la cifra inicial o a 30 mmHg en pacientes
hipertensos.
• No disminuir la PAS a <90 mmHg.

Precauciones y contraindicaciones

• Contraindicada si la PAS <90 mmHg. Utilizar con precaución si el paciente está en el

límite de hipotensión (PAS 90 a 100 mmHg).
• Contraindicada si hay bradicardia grave (FC <50 l.p.m.) o taquicardia (>100 l.p.m.).
Utilizar con precaución si el paciente está en el límite de bradicardia (FC <60 l.p.m.).
• Utilizar con extrema precaución en pacientes que pudieran sufrir infarto ventricular
derecho.
• Contraindicada en pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa para
tratar la disfunción eréctil (como sildenafilo y vardenafilo en las últimas 24 horas o
tadalafilo en las últimas 48 horas).
Aspirina
Fundamento: Inhibe la agregación plaquetaria del tromboxano A2 para reducir la
reoclusión coronaria y la recurrencia de eventos después del tratamiento con fibrinolíticos.
También es eficaz para la angina inestable.

Recomendaciones
• Para todos los pacientes con SCA, a menos que exista
una verdadera alergia a la aspirina (en ese caso considerar
clopidogrel) tanto fuera del hospital como en el servicio de
emergencias (Clase I).
• Administrar entre 160 y 325 mg sin cubierta entérica por
vía oral, triturados o masticados (utilizar supositorios si hay
náuseas, vómitos o úlcera péptica activa).

Precauciones y contraindicaciones
• Úlcera péptica activa (utilizar supositorio).
• Antecedentes de alergia a la aspirina.
• Alteraciones por sangrado, enfermedad hepática grave

Morfina

Fundamento: La morfina dilata arterias y venas, lo que redistribuye el volumen sanguíneo

y reduce la precarga y poscarga ventriculares y puede disminuir el edema pulmonar. Sus
efectos analgésicos disminuyen el dolor en pecho. Reduce los requerimientos de oxígeno.

Recomendaciones: Dosis de 2 a 4 mg i.v.; es posible

administrar dosis adicionales de 2 a 8 mg i.v. a intervalos
de 5 a 15 minutos.

• Indicada en pacientes con dolor isquémico, que no se

alivia con nitroglicerina, y con SCA sin hipotensión.
• Puede ser útil para redistribuir el volumen sanguíneo en
pacientes con edema pulmonar.

Precauciones, contraindicaciones
y posibles complicaciones
• No utilizar en pacientes con hipotensión o sospecha de
hipovolemia.
• Si aparece hipotensión sin congestión pulmonar, elevar las
piernas del paciente y administrar un bolo de 200 a 500 ml
de solución fisiológica.

Como parte del día mundial del corazón te traemos esta información.
El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es un diagnóstico inicial provisional de trabajo, que
incluye cualquier conjunto de signos o síntomas clínicos sugestivos de Infarto Agudo de
Miocardio (IAM) o Angina Inestable (AI).
Este síndrome incluye pacientes con:
1. IAM: Infarto de Miocardio Con Elevación de ST (IAM CEST)
2. Infarto de Miocardio Sin Elevación de ST (IAM SEST)
El término SCA es útil para referirse genéricamente a los pacientes en los que, finalmente,
se demostrará uno de estos diagnósticos, de cara a describir las alternativas de manejo
cuando aún no se ha llegado a confirmar el diagnóstico.

MANO es una nemotecnia utilizada para denominar al tratamiento de apoyo que se le

dará al paciente en caso de sospecha de SCA
MANO (Morfina, Aspirina, Nitroglicerina y Oxigeno):

Morfina (CLORHIDRATO DE MORFINA AL 1%):

Amp de 1 ml: diluir con 9 ml de agua, fisiológico 0,9%: de esta forma solución 1 mg/ml): Si
tras la administración inicial de nitritos sublingual no desaparece el dolor en un par de
minutos, se administrará Cloruro mórfico 2-4 mg iv. lentamente, que pueden repetirse
cada 5-10 minutos, máx 20 mg.
Antidoto: Naloxona.
Prestar atención a la vagotonía (bradicardia, hipotensión, etc.) que el medicamento puede
inducir.
En caso de hipotensión se podrá sustituir por Meperidina (DOLANTINA amp 100 mg/2
ml): administrar 25-50 mg ,IV, diluída en 50-100 ml de S. fisiológico 0,9% de forma lenta
(en 10 minutos).
En caso de vómitos: se administrará Metoclopramida (PRIMPERAN 10 mg/2 ml) 1 amp IV
(directa).

AAS: Un comprimido de 300 mg o ½ de 500 mg; salvo alergia a AAS o

Contraindicaciones, en este caso se administrará Clopidogrel 300 mg V.O.

Nitroglicerina sublingual: Se administrará dosis de carga inicial de 150-325 mg vía oral

de aspirina masticable y, en caso de no ser posible la ingesta oral, se optará por 250-500
mg intravenosos, salvo contraindicaciones:
x Hipotensión (TA sistólica <90mmHg)
x Bradicardia severa o Taquicardia (< de 50 o de > de 100 lpm)
x Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 en las últimas 24 horas.
x Afectación de ventrículo derecho
Tras la administración realizar nueva toma de TA en 1-2 min o si mareo o diaforesis en el
paciente (control de TA periódico). Se puede repetir dosis pasados 5 min (en dos
ocasiones).

Oxígeno, mediante puntas nasales o mascarilla sólo si la SpO2 es inferior a 94%.

Objetivo:
- Normal: Sat O2 94-98%

C)OXIGENO (PUNTAS NASALES 3 ML/MIN)

ASPIRINA (160 -325 MG/VO/DIA)
HEPARINA ( BOLO 80U/kg ui / iv INFUSION: 18 U/kg/hr)
NTG (salina 0.9% 250cc + 50mg NTG a 10cc/hr y dosis respuesta)
MORFINA (1-3 MG/IV)
 Tiempo puerta-aguja (fibrinólisis)30 min
 Tiempo puerta-balón (angioplastia)90 min
  1er A: Aspirina, generalmente se usa uno a dos comprimidos vía oral, el paciente
debe masticar y tragar (200mg generalmente).
 2da A: Antagonista del ADP (clopidogrel 300 a 600mg dependiendo del caso,
también se puede utilizar ticagrelor o prasugrel dependiendo del caso)
 3er A: Anticoagular: usamos enoxaparina, fondaparinux o heparina no
fraccionada en dosis PLENAS (no en dosis profiláctica).
 4ta A: Abrir la arteria!: en este caso podemos optar por fibrinoliticos
(estreptoquinasa o tenecteplase de preferencia) o angioplastia con colocación
de stent coronario. De preferencia siempre la angioplastia ya que mejora el
pronóstico, mejora la mortalidad. Idealmente todos los pacientes deberían ir a
angioplastia, pero si en el centro donde trabajamos no contamos con hemodinamia
ni tampoco contamos con la posibilidad de trasladar al paciente a un centro que
cuente con esta en menos de 120 minutos, debemos abrir la arteria con
fibrinoliticos, el que tengamos disponible.

En IAMSEST o Angina inestable se dan las 3A, NO SE USAN FIBRINOLITICOS en los

pacientes con síndrome coronario agudo SIN supradesnivel del ST. Abrimos la arteria con
angioplastia, la cual puede ser realizada de manera inmediata (antes de las 2 horas),
precoz (dentro de las 24 hs) o tardía (en 48-72hs),

Cuando se utilizan fibrinoliticos la heparina se recomienda comenzarla DESPUES de la

infusión del fibrinolitico, en dosis anticoagulante (dosis ‘’plenas’’). En cambio, si el
paciente se dirige a la hemodinamia, los anticoagulantes se usan DURANTE la
angioplastia

Porcentaje de efectividad de fibrinolisis con flujo TIMI 3

1. Estreptocinasa 32%
2. Alteplasa 54%
3.Tenecteplasa 66%
Riesgo de Hemorragia cerebral
1. O.5
2. 0.6
3. 0.9
Vida media
1. 23min
2. 5min
3. 20min