UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO FACULTAD DE

ENFERMERIA

Asignatura: Adulto y Adulto Mayor Ambulatorio

“PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO EN UN

ADULTO MAYOR”

PRESENTADO POR:

 Wenndy Karina Rodríguez Alcos

 Nashia Milagros Ruelas Ortiz

 Gloria Zenayda Chura Mamani

SEMESTRE:VIII
GRUPO: “B”
DOCENTE: LIC. Edith Yesenia Rojas Huayta

PUNO – PERU
2018
 1.1
 NOMBRES Y APELLIDOS: Lorenza Apaza Viuda de Ramos
 ETAPA DE VIDA: Adulto Mayor
 EDAD: 84 años
 SEXO: Femenino.
 PROCEDENCIA: Puno
 OCUPACION: Lavandera antes de fractura distal de radio
del lado derecho.
 ESTADO CIVIL: Viuda
 DIRECCION Alto tribunal (Club de Madres)
 IDIOMA: Castellano.
 INFORMANTE: Directa
 FECHA DE NACIMIENTO: 1934

1.2 MOTIVO DE VISITA

DOMICILIARIA:
El motivo de la visita fue con en fin de recolectar datos acerca del adulto mayor y
diagnosticar problemas que puede presentar en cuanto a su salud y entorno, para luego
poder realizar intervenciones, mejorar su calidad de vida y salud.

1.3 SITUACION ACTUAL:

Adulto Mayor de sexo femenino con las iniciales L.A.R de 84 años,

Refiere vivir sola y familiares vienen a visitarla diario trayéndole alimentos, además relata
sobre caída que tuvo semanas anteriores en su casa debió a la mala infraestructura,
refiere tener frio por las noches por la baja temperatura, presenta calambres en los pies,
pudiendo observar que en su entorno en el que vive no es el adecuado ya que alrededor
de su casa hay cantidad de basura tirada por donde ella transita para salir de su vivienda,
relata también que no puedo comer alimentos de consistencia dura ya que no cuenta con
la dentadura completa, asimismo nos refiere que recurrió al oftalmólogo el cual indica
Dx de catarata en ojo derecho, también tiene dificultad al escuchar y presenta dolor en
la parte distal del radio en el lado derecho por antecedentes de fractura .
 1.4 ANTECEDENTES:

A) PERSONAL:
Fractura distal del radio del lado derecho

B) FAMILIARES:
Dos de sus hijos fallecieron por la enfermedad cirrosis.

1.5 EXAMEN FISICO:

ASPECTO GENERAL:
A Usuario se le observa buen estado emocional, con mala higiene, con dificultad
al escuchar, con manifestaciones de dolor en la parte distal del radio del lado
derecho, presentando al examen físico general: cabello largo blanquecino, piel
reseca, mala higiene, mala higiene bucal, rostro con presencia de manchas.

SIGNOS VITALES:

Presenta: FR: 27 x min; FC: 82 x min.; T°: 35.6 °C ,SA: 82%

ANTROPOMETRIA:

Peso actual: 52 Aproximado

Talla actual:1.55 Aproximado

IMC: 21.6
 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

DIAGNOSTICO Resultado

Adelgazado (desnutrido)

Riesgo de delgadez

normal x

sobrepeso

obeso

EVALUACIÓN DE AGUDEZA VISUAL (CARTILLA DE SNELLEN)

fecha SC CC OD OI DX

Resultado 05-09-18 Dificultad

para ver
 EVALUACIÓN DE AGUDEZA AUDITIVA

Numero DIAGNOSTICO Observacion:

de Dificultad al
control OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO escuchar.

norma Audició No norma Audició No

l n baja escuch l n baja escuch
a a
x x

EVALUACIÓN FÍSICO POSTURAL

Alteraciones 1° control

Normal No

escoliosis NO

cifosis Si

lordosis NO

Asimetría de H NO
 ATENCION DE ESTOMATOLOGIA (ODONTOGRAMA)

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

Labios normal () alterada (X)

- Resecos

Carrillos normal (x) alterada ( )

Paladar normal (x) alterada ( )

Encías normal() alterada (x )

- Color morado

Lengua normal(x) alterada ( )

Oclusión Normal () alterada (x )

A. EXPLORACION FISICA CEFALO CAUDAL :

I. EL CABELLO: Largo implantado, color blaquesino.

CARA (Lengua, nariz, oído):
II. OJOS: simétricos moviles con dificultad de vision en el ojo derecho
III. LA NARIZ: Puente nasal romana, fosas nasales asimétricas, con
presencia de secreciones mucosas en ambas fosas nasales.
IV. EL OÍDO: Implantado permeblae con poco audición.
V. BOCA: mucosas orales secas,con mala higiene
VI. DIENTES: Presencia de caries y sarros, con dentadura incompleta.
VII. LENGUA: normal, en mal estado de higiene
VIII. CARA: presenta manchas.
IX. EL CUELLO: simétrico, cilindrico con dolor al mover al lado derecho.
X. LAS EXTREMIDADES: moviles,con dolor en el brazo derecho al
movimiento, refiere presentar calambres en las extremidades
inferiores.
XI. LA PIEL: Piel seca y fría al tacto
XII. GENITALES: de acuerdo a su edad
XIII. LOS PIES: En mal estado de higiene.
 1.6 HOJA DE VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA
SALUD
Clases: ¿toma de
conciencia y manejo de
la salud?
Tiene conocimiento sobre
actividades para mantener su salud:
ninguno
Estilos de vida/hábitos.
Uso de tabaco: no
Uso de alcohol: no
Hábitos higiénico personales:no
presenta bueno habiatos de
higiene
Inmunizaciones: no refiere
Vive en casa propia: no
Carece del algún servicio urbano: no
Convive con algún animal: si (4
perros, tiene 2 gatos)
DOMINIO 2: NUTRICION
Clases: ingestión ,digestión,
absorción, metabolismo e
hidratación
Hábitos alimenticios:
Buena
Numero de comidas al día : 2
veces
Apetito: poco, solo come sopa
porque su dentadura no le permite
comer alimentos duros.
Cambio de peso durante los últimos
9 meses: si
Estado de mucosa oral:
semihúmedas
Deficiencia para deglutir:si
Estado dental: en mal
estado
Dentadura: 4 dientes la
parte inferior, y parte
superior 4
Lengua: normal
Piel: manchas, presencia de
pocos lunares y piel seca.
Vómitos: no
Nauseas: no
Nauseas gastrointestinales:
no
DOMINIO 3: ELIMINACION.
Clases1 sistema urinario
Blanco, amarillo
Cantidad en 24 horas: 2 veces al día
Hábitos alimentarios: si
Medidas para facilitar la micción: no
Malos hábitos alimenticios: no
Clase 3: sistema integumentario
Temperatura: 35.6 °c
No menstrua
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /
REPOSO
SUEÑO – DESCANSO
Horas de sueño: 8 horas
Tiempo que tarda en conciliar el sueño:
normal
Despierta durante el sueño: no
Despierta descansado: rápido
Presencia de insomnio: no
Bostezos: no
Pesadillas: no
Alucinaciones: no
Terrores nocturnos
9
 Clase 2 Actividades / ejercicios Clase: 4 Cognición
Hábitos de actividades y ejercicios: Incapacidad para
aprender: le dificulta
labores de ama de casa
Retener: si
Clase 4 respuestas Recordar: si
cardiovasculares / respiratorios Facilidad para
Pulso:82 /minuto distraerse: ninguna
Llenado capilar: rápido 2 segundos
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
DOMINIO 5:
PERCEPCIÓN / Concepto de sí mismo:
COGNICIÓN: alegre, soy buena con mis
hijos
Clase 1: atención Sensación de fracaso: No
Auditivos: dificultad para refiere
escuchar. Cuidado de su persona:
Visuales: está atenta DEFICIENTE
Orientación: SI Estado de ánimo: alegre
Clase 3: Como se siente en el
Sensación/perce lugar: alegre
pción Ojos/visuales: Habilidad emocional:
OD: dificultad al ver llanto: no tristeza: no
OI: normal emoción: alegre porque
Nariz/ olfatorios: sus hijos la van a visitar
muy bien, todo los días.
simétricos,
presencia de DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
secreciones
mucosas Estado civil: viuda
Lengua Profesión / Ocupación: no
/gustativos: tiene estudios
normal Fuentes de apoyo: familia
Piel/ tacto: fría Personas con las que convive
Falta de diariamente: vive sola, sus hijos les
concentración: traen la comida diariamente
no Descripción del ambiente familiar:
Agitación: no tranquilo, no hay peleas
Cambios de Características de la relación con sus
patrón de la familiares: muy bien
conducta: no Edad: 84 años
Sexo: femenino
Comportamiento: normal
Peso:
Talla:
DOMINIO 8: SEXUALIDAD Clase 2: confort ambiental
características:
Problemas de identidad sexual: no Opinión del usuario en su
vivienda
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Ventilación: si
TOLERANCIA AL ESTRÉS Iluminación:
Cambio de vivienda familiar no
en los últimos años: no Amplitud: si
Privacidad: si
Violencia sexual: Niega
Clase3 confort social
Respuesta física
Personas significativas de soporte: su
Dermatitis: no
familia sobre todo su nieto
Búsqueda de soledad: si
DOMINIO 10:
PRINCIPIOS VITALES
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Religión: cristiana
Madre: adventista
DIAGNOSTICOS NUTRISIONALES:
Dificultad para tomar decisiones: Si
Clase 1: crecimiento
DOMINIO 11:
Peso 52 kg
SEGURIDAD/PROTEC
Talla
CIÓN
1.55cm
Edad:84
Estado de piel y
IMC: 21.6
mucosas: piel fría l
Desnutrición: no
tacto y mucosas
Anemia: no
semihúmedas
Obesidad: no
Estado de
Anorexia: no
inconsciente: No
Incapacidades: Si
Clase 2: desarrollo
Violencia
familiar: Niega
Alteración del crecimiento físico: No
Intento de suicidio: Niega
Retraso para realizar las actividades
TERMOREGULACIÓN: con
motoras, sociales, expresivas: si
temperatura de 35.6°c
Incapacidad para realizar las actividades
del autocuidado: no
DOMINIO 12: CONFORT
Incapacidad para realizar actividad de
Clase 1 autocontrol propio de su edad: si
Estado nutricional:
Molestias: Sobrepeso: no
no, a veces Presencia de:
presenta Violencia: no
dolor de Malos tratos: no
muelas Pobreza: si
Nauseas: no
Fobias: NO
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD CLASE 2: GESTION DEL ASALUD

DATO SIGNIFICATIVO ANALISIS DEL DATO

Expresa tener hábitos de vida que se caracteriza por
el bajo nivel de activada física.(1)
Pasar demasiado tiempo sentado y tener una
conducta sedentaria, después de cumplir 60 años,
aumenta las dificultades para realizar actividades de
la vida cotidiana como salir de cama, vestirse y
caminar. Es decir, sufrir incapacidad, e
independientemente de los hábitos de ejercicio del
adulto mayor, esto también agudiza padecimientos
como hipertensión, diabetes e insuficiencias
cardiacas (2)
Bajo nivel de actividad
Hacer ejercicios y actividades físicas con
física por la edad.
regularidad es importante para la salud física y
mental de casi todas las personas, inclusive los
adultos mayores. Ser activo físicamente le puede
ayudar a seguir haciendo las cosas que usted
disfruta y a mantenerse independiente a medida que
va envejeciendo. Hacer actividades físicas con
regularidad a través de largos periodos de tiempo
puede producir beneficios a largo plazo. Es por eso
que los expertos de la salud dicen que los adultos
mayores deben ser activos todos los días para
mantener su salud.(3)

JUCIO CRÍTICO:

Según lo que nos indica la teoría pasar demasiado tiempo sentado y tener una
conducta sedentaria, después de cumplir 60 años, aumenta las posibilidades de
padecer algunas enfermedades como como hipertensión, diabetes e insuficiencias
cardiacas

DIAGNOSTICO
Estilo de vida sedentario R/C motivación insuficiente para realizar actividad física E/P
bajo nivel de actividad física por la edad.
BIBLIOGRAFIA
(1) Diagnósticos enfermeros NANDA internacional (2015-2017) ELSEVIER
(2) http://www.elhorizonte.mx/escena/sedentarismo-afecta-a-adultos-
mayores/840299m
(3) https://www.nia.nih.gov/health/adultos-mayores-deben-hacer-ejercicio
DOMINIO1. PROMOCION DE LA SALUD
LA SALUD
DATO SIGNIFICATIVO
expresión de usuario “me he
fracturado hace unas semanas”
CLASE2. GESTION DE
ANALISIS DE DATOS
Estado dinámico de equilibrio
inestable que afecta al anciano que
experimenta deterioro en uno o más
dominios de la salud (física, funcional,
psicológica o social) que produce un
aumento de la susceptibilidad a
efectos adversos en la salud, en
particular a la discapacidad.(1)
La OMS define las caídas como
la “consecuencia de cualquier
acontecimiento que precipite a una
persona al suelo en contra de su
voluntad”, y las caídas en personas
mayores constituyen uno de
los síndromes geriátricos más
importantes por la elevada incidencia
en este sector de la población y,
sobre todo, por las consecuencias
que acarrean y las repercusiones que
provocan en el anciano.(2)
Los Adultos Mayores son más
propensos a sufrir caídas, siendo las
causas más comunes la debilidad
muscular, alteraciones en su caminar
y equilibrio, enfermedades del
corazón (como presión baja y alta),
disminución de la visión, el uso de
bastones y andaderas de forma
inadecuada; además de los efectos
de algunos medicamentos, entre
muchos otros.(3)

JUCIO CRÍTICO
Según lo que nos indica la teoría los ancianos tienen con mayor frecuencia
caídas ya que ellos presentan debilidad la debilidad muscular, alteraciones
en su caminar y equilibrio, enfermedades del corazón (como presión baja y
alta), disminución de la visión además de ello que en lugar en donde vive
nuestro adulto mayor tiene más disponibilidad a sufrir casidas porque el lugar
por donde transita para salir de vivienda no es el adecuado.
DIAGNOSTICO
Síndrome de fragilidad del anciano r/c antecedentes de caída e/v
expresión de usuario “me he fracturado hace unas semanas”
BIBLIOGRAFIA
(1) Diagnósticos enfermeros NANDA internacional (2015-2017)
ELSEVIER
(2) http://geriatricarea.com/caidas-en-personas-mayores-riesgos-causas-
y-prevencion/
(3) http://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/caidas
DOMINIO 2. NUTRICION CLASE 1. INGESTION

DATO SIGNIFICATIVO ANALISIS DE DATOS

dentadura incompleta
Consumo de nutrientes insuficiente
para satisfacer las necesidades
metabólicas (1)
Se producen modificaciones
fisiológicas a nivel de tejidos
dentarios, para dentarios mucosas y
submucosas de la cavidad bucal, en
sus tejidos musculares que forman
parte de ese, en tejido óseo y
glándulas salivales. Estas
alteraciones producen una espesa
capa de mucosa con un gran
potencial criogénico. (2)
Mala salud dental dientes caídos o
sueltos dentaduras mal ajustadas
afectan al tipo y cantidad de comida
ingerida e interfieren con una
nutrición adecuada. Suele haber un
adelgazamiento de las encías y una
disminución de la resistencia del
esmalte dentario; ambos hechos
llevan a la pérdida de piezas
dentarias. Disminuye del número de
papilas gustativas y de la producción
de saliva, lo que conlleva una menor
percepción del sabor de los alimentos
y una disminución de la sensación de
sed.(3)

JUCIO CRÍTICO
Según lo que nos explica la teoría es que al no tener una dentadura
completa los aportes nutricionales no van a ser los adecuados

DIAGNOSTICO
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/e
incapacidad para digerir los alimentes e/p dentadura incompleta
BIBLIOGRAFIA
(1) Diagnósticos enfermeros NANDA internacional (2015-2017)
ELSEVIER
(2) https://www.minsalud.gob.bo/images/Libros/DGPS/PDS/p346_g_dgp
s_uan_GUIA_ALIMENTARIA_PARA_EL_ADULTO_MAYOR_1.pdf
(3) https://es.slideshare.net/moniiqadiiaz/cambios-en-el-aparato-
digestivo-en-el-adulto-mayor
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 5. AUTOCUIDADO

DATO SIGNIFICATIVO ANALISIS DE DATOS

higiene personal insuficiente
Constelación de conductas
culturalmente enmarcadas que
implican una o mas actividades de
autocuidado en las que ha fracaso
para mantener estándares de salud y
bienestar socialmente aceptables (1)
descuido hace mención a una
negligencia, una desconcentración,
un olvido, una distracción o un desliz.
Se trata de una acción que revela una
falta de precaución o de cuidado.(2)
La higiene y aseo personal son
aspectos de la intimidad de una
persona. Pero no debemos olvidar
que esa higiene tiene una gran
repercusión en la vida social y la
relación con las demás personas.(3)

JUCIO CRITICO
Al ser un adulto mayor ella no puede realizar algunas actividades sola para
la realización de su higiene personal, además que el conocimiento que tiene
es escaso.

DIAGNOSTICO
Descuido personal r/c elección de estilo de vida e/v higiene personal
insuficiente
BIBLIOGRAFIA
(1) Diagnósticos enfermeros NANDA internacional (2015-2017)
ELSEVIER
(2) https://definicion.de/descuido/
(3) https://www.estilosalta.com/saber-estar/43-modales/11895-aseo-
personal.html
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 5. AUTOCUIDADO

DATO SIGNIFICATIVO ANALISIS DE DATOS

dificultad para mantener un entorno

Deterioro de a capacidad para el
confortable, entorno antihigiénico,
mantenimiento del hogar (p,ej.,
equipamiento de cocina insuficiente.
enfermedad, dolencia, lesión)

JUCIO CRITICO
Al ser un adulto mayor no puede realizar sus actividades que antes realizaba,
además que como presenta una fractura ella indica que le duele a realizar
esfuerzo, por lo que se le hace más trabajoso realizar actividades para el
cuidadoy limpieza del hogar

DIAGNOSTICO
Deterioro del mantenimiento del hogar r/c conocimiento insuficientes
sobre el mantenimiento del hogar e/v dificultad para mantener un
entorno confortable, entorno antihigiénico, equipamiento de cocina
insuficiente.

BIBLIOGRAFIA
(1) Diagnósticos enfermeros NANDA internacional (2015-2017)
ELSEVIER
DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION CLASE 2 : LESSION FÍSICA

DATO SIGNIFICATIVO ANALISIS DE DATOS

antecedentes de caídas, edad mayor
de 65 años, vivir solo
Vulnerable a un aumento de la
susceptibilidad a las caídas, que
puede causar daño físico y
comprometer la salud(1)
las caídas son acontecimientos
involuntarios que hacen perder el
equilibrio y dar con el cuerpo en
superficie firme que lo detenga
(OMS). Las caídas en personas
mayores son la principal causa de las
lesiones. (2)

JUCIO CRÍTICO
Como se explica en la teoría los adultos mayor corren más riesgo de sufrir
caídas, el ambiente no es al adecuado ya que en donde está ubicada su
vivienda no cuenta con la medidas de seguridad, por lo tanto es más
vulnerable a sufrir caídas con mayor frecuencia, al vivir sola no tiene cuenta
con el apoyo para que alguien puede mejor las condiciones en las que vive

DIAGNOSTICO
Riesgo de caídas R/C antecedentes de caídas, edad mayor de 65 años,
vivir solo
BIBLIOGRAFIA
(1) Diagnósticos enfermeros NANDA internacional (2015-2017)
ELSEVIER
(2) https://w3.ual.es/Congresos/JORNADASINTERNACIONALESDEIN
VESTIGACIONENEDUCACIONYSALUD/Prevenci%C3%B3n.pdf
DOMINIO 11SEGURIDAD/ PROTECCION

CLASE 4 PELIGROS DEL ENTORNO

DATO SIGNIFICATIVO ANALISIS DE DATOS

Exposición a áreas con elevados
niveles de contaminación
Vulnerable a una exposición a
contaminantes ambientales, que
puede comprometer la salud.(1)
La contaminación es la presencia o
acumulación de sustancias en el
medio ambiente que afectan
negativamente el entorno y las
condiciones de vida, así como la
salud o la higiene de los seres vivos.
Con este significado también se suele
utilizar el concepto de contaminación
ambiental.(2)

JUCIO CRÍTICO
El lugar en esta ubicada su vivienda del adulto mayor es una zona en la que
sus vecinos desechan la basura poniendo en riesgo la salud de ella como
de las personas que viven en su entorno, además de sus familiares que la
visitan a diario

DIAGNOSTICO
Riesgo de contaminación R/C Exposición a áreas con elevados niveles de
contaminación
BIBLIOGRAFIA
(1) Diagnósticos enfermeros NANDA internacional (2015-2017)
ELSEVIER
(2) https://www.significados.com/contaminacion/