You are on page 1of 12

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 27 Desember 2018 Jam masuk : 13.00


Ruang/Kelas : Nifas Kamar No. : C2
Pengkajian tanggal : 27 Desember 2018 Jam : 13.30

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. A
1.2 Umur : 40 tahun Umur : 30 Tahun
1.3 Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pedagang
1.7 Alamat : Jl. Pemuda Alamat : Jl. Pemuda
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama : 13 Tahun
1.9 Diagnosa Medis : G3P21A1 Post Partum

2. Riwayat kesehatan
2.1 Keluhan utama
- Klien mengeluh masih terasa sedikit nyeri yang hilang timbul pada area perut.
- Klien mengatakan masih terkadang cemas dan khawatir pasca operasi.

2.2 Riwayat kesehatan saat ini


Klien mengatakan nyerinya:
P : Pada nyeri sehabis operasi
Q : Seperti di iris-iris
R : area perut
S : Skala 4
T : Hilang timbul

2.3 Riwayat kesehatan lalu


Klien ada memiliki riwayat penyakit yang membahayakan kehamilan yaitu
hipertensi
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa ibu klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Meninggal

: Pasien

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

No Tahun Tempat Penolo Persalinan UK JK BBL H/M Masalah


ng kehamilan

1 2010 Operasi di - Operasi - - - M KET


Banjarmasi
n
2 2012 RS SpOG SC 9 bln P 3.2 kg H -

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu : ± 2 tahun


Asi Ekslusif : Ya/Tidak

4. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan: normal
Jenis kelamin bayi: Laki-laki
Perdarahan: tidak ada
Masalah dalam persalinan : hipertensi dalam kehamilan
5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Ya/Tidak Hormonal ( √ ) IUD/AKDR ( )
Lama penggunaan : - Keluhan: -

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon


a. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran: Composmentis
TD: 150/90 mmHg, Nadi: 82 x/menit, Suhu: 36,50C, RR: 20 x/menit
b. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan masih sedikit cemas dengan proses persalinannya yang sekarang
ini.
c. Kognitif dan perceptual
Klien tidak ada memiliki gangguan kognitif maupun perceptual karena perilaku dan
ketika di ajak berkomunikasi tidak menunjukkan adanya kelainan.
d. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan bahwa walaupun ada rasa nyeri dan masih sedikit bingung tapi
bersyukur asal anak lahir dengan selamat.
e. Peran dan hubungan
Klien mengatakan bahwa perannya sebagai istri terhenti saat ini karena dia harus
dirawat di nifas untuk pemulihan post partum. Dan klien mengatakan akan
memberikan anaknya ASI ekslusif.
f. Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah maupun keluhan terhadap seksualitas dan
reproduksi
g. Koping dan mekanisme stress
Klien mengatakan biasa saja tidak ada mengalami stress dalam proses persalinan yang
dijalaninya hanya berdoa yang terbaik.
h. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien percaya bahwa dengan persalinan ini merupakan yang terbaik untuk dirinya dan
bayi.
i. Kepala
Rambut : pertumbuhnnya merata, serta rapi dan bersih.
Mata : Mata simetris tidak ada menggunakan alat bantu, konjungtiva tidak anemis
Hidung : simetris, tidak ada sumbatan masalah lainnya seperti cuping hidung
Telinga : simetris, tidak ada mengalami gangguan pendengaran
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Data lain: klien tampak sesekali meringis ketika nyerinya timbul pada area perut
j. Dada
Jantung : ictus cordis tidak terlihat tidak ada kardiomegali, dan tidak ada bunyi
tambahan. CRT < 3 detik.
Paru : pergerakan simetris dan tidak ada lesi, suara napas wheezing, perkusinya
sonor dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Payudara : korpus tampak kencang, areola kecoklatan dan papilla menonjol
Pengeluaran asi sudah ada.
i. Abdomen
Involusi uterus: 2 jari dibawah pusat, kontraksi: baik (kuat)
Kandung kemih : terpasang kateter .
Pigmentasi : -
Linea nigrae : ya/tidak
Striae : ya/tidak
j. Nutrisi dan cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada (masih puasa)
Antropometri: BB= 58 Kg, TB: 155 cm
Asupan cairan: sehari ±1500 ml. Kurang/Cukup
k. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: tidur biasanya sekitar jam 10 malam sampai jam 5 pagi, ± 7 jam.
Keluhan ketidaknyamannya: Ya/Tidak. Lokasi: jalan lahir (simfisis pubis)
Sifat: Nyeri, Intensitas: kadang-kadang.
l. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilitas: di bantu orang lain dalam beraktifits.
Latihan/senam: tidak ada memiliki aktivitas latihan/senam
m. Ektermitasital
Varieses: Ya/Tidak, Lokasi: -
Edema: Ya/Tidak, Lokasi:-
Tanda Homan : (+)
n. Perineum dan genital
Vagina: ingeritas kulit baik, tidak ada edema, tidak ada memar dan tidak ada
hematom. Perineum utuh.
Tanda-tanda REEDA
R(Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aproximate) : Ya/Tidak
Kebersihan: bersih
Lokhea: Jumlah: 2x ganti pembalut, jenis/warna: rubra/merah segar, konsistensi: cair
dan kental.
Berbau: berbau seperti darah haid
Hemorrhoid: tidak ada
Lokasi: tidak ada Berapa lama: tidak ada
Nyeri: tidak ada
o. Eliminasi
Urin: kebiasaan BAK 2-4x sehari, BAK saat ini: klien terpasang kateter.
Nyeri: tidak ada
BAB: Kebiasaan BAB: minimal satu kali setiap hari
BAB saat ini: belum ada. Konstipasi: -.

7. Pemeriksaan psikologis
Klien ada pada fase taking hold, periode dimana klien sudah bisa merawat anaknya sediri
dan kadang-kadang minta bantuan keluarga.

8. Pemeriksaan Fisik Area Khusus Maternitas


No Organ Pemeriksaan fisik

1 Mamae : Inspeksi : corpus tampak kencang,


Corpus areola mamae kecoklatan, papilla
Areola tampak menonjol
Papilla Palpasi : corpus teraba kencang

2 Abdomen Inspeksi : tampak tidak ada perubahan


pigmentasi, adanya linea nigrae
Auskultasi : perisltatik usus terdengar
Perkusi : timpani
Palpasi : fundus uteri teraba 2 jari
dibawah pusat

3 Vagina Inspeksi : tampak terlihat kemerahan


dan keluar darah nifas, tidak ada
varises.
Palpasi : tidak ada pembengkakan

4 Perineum Inspeksi : tidak ada jahitan dan


rupture.
Palpasi :
R(Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aproximate) : Ya/Tidak

9. Pemeriksaan penunjang
10. Terapi
Cara
Gol
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis Pem
Obat
RL Per 1000 ml Cairan Indikasi: mengembalikan 20 tpm IV
natrium laktat 3.1 kristaloid, keseimbangan elektrolit
gr, NaCL 6 gr, Kcl larutan pada dehidrasi.
0.3 gr, CaCl 0.2 isotonis yang
gram, air paling mirip Kontraindikasi:
untukinjeksi 1000 dengan cairan
Hipernatremia, kelainan
ml ekstraseluler.
ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosis.

Efek samping:

Panas, infeksi pda tempat


penyuntikan, trombosis vena
atau flebitis yang meluas
dari tempat penyuntikan,
ekstravasasi.

Cefotaxime Cefotaxime 1 gram Antibiotic . Indikasi : infeksi saluran 1 gram IV


napas, termasukhidung dan
tenggorokan. Infeksi pada
telinga, dan infeksi kulit dan
jaringan lunak.

Kontraindikasi :
hipersensitifitas pada obat
tersebut

11. Analisis data


No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

1. kamis, 27/12 DS : Agen cedera fisik (proses Nyeri Akut


/2018 1. Klien mengeluhkan terasa pembedahan) (00132)
sedikit nyeri yang hilang
timbul pada area perut.

DO :
1. Klien tampak sesekali
meringis ketika nyerinya
timbul
2. Tanda-tanda vital:
TD : 150/90mmHg

N : 82x/mnt

R : 20x/mnt
T : 36,5OC

3. PQRST nyeri :
P : Pada nyeri sehabis
operasi
Q : Seperti di iris-iris
R : area perut
S : Skala 4
T : Hilang timbul
2. Kamis Ds : Stressor Ansietas (00146)
27/12/2018 Klien mengatakan masih
terkadang cemas dan khawatir
pasca operasi
DO :
- Klien tampak sedikit
kebingungan

12. Prioritas Diagnosa Keperawatan


a. Nyeri akut b.d agen cedera fisik [00132]
b. Ansietas b.d stressor [00146]
13. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa. Kep. NOC NIC Rasional

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji kultur yang 1. Meminimalkan terjadinya
agen cederafisik tindakan memepengaruhi respon pencetus nyeri
(proses keperawatan selama nyeri 2. Menghidari masalah serius
pembedahan) 1 x 4 jam, 2. Monitor peningkatan yang dapat terjadi pada
[00132] diharapkan nyeri tanda-tanda vital dan pasien
klien berkurang penurunan tingkat 3. Komunikasi yang baik
dengan kriteria kesadaran. menciptakan suasanya yang
hasil: 3. Gunakan teknik baik
komunikasi terapeutik 4. Teknik yang dapat
1. Melaporkan
untuk mengetahui meningkatkan hormon
bahwa nyeri
pengalaman nyeri pasien kebahagiaan untuk
berkurang
4. Ajarkan teknik distraksi meringankan rasa nyeri
menggunakan
relaksasi dengan napas 5. Otot-otot perut menjadi
manajemen nyeri
dalam. relaksasi
2. Ekspresi nyeri
5. Atur posisi klien dengan 6. Obat anti nyeri diberikan
tidak ada
semi fowler untuk sesuai dengan indikasi dari
3. Skala nyeri
mengurangi nyeri. nyeri yang ada
berkurang (1)
6. Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri

2 Ansietas b.d Setelah diberikan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Untuk mengetahui sejauh
stressor [00146] tindakan dan reaksi fisik pada mana tingkat kecemasan
keperawatan selama tingkat kecemasan. klien
1x1 jam kecemasan 2. Gunakan pendekatan 2. Agar komunikasi terepeutik
teratasi dengan dan sentuhan tetap berjalan dengan efektif
Kriteria hasil : 3. Bantu pasien untuk 3. Identifikasi dapat
1. Tingkat mengidentifikasi situasi mengurangi tingkatan
kecemasan baik yang menciptakan kecemasan
2. Tingkat stressor cemas 4. Relaksasi perlahan
klien 4. Intruksikan mengurangi tingkat
kemampuan klien untuk kecemasan
menggunakan teknik
relaksasi
14. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal: Kamis, 27-12-2018
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda

1 13.30 wita 00132 1. Mengkaji kultur yang 1. Klien menjelaskan nyeri


memepengaruhi respon nyeri yang ada pada dirinya
2. Memonitor peningkatan 2. Tanda-tanda vital masih
tanda-tanda vital dan dalam rentang normal
penurunan tingkat kesadaran. 3. Klien merespon dengan baik
3. Mengkaji pengalam klien pada perawat
terhadap nyerinya 4. Klien mendengarkan dan
4. Ajarkan teknik distraksi memahami apa yang di
relaksasi dengan napas dalam. ajarkan oleh perawat.
5. Mengarahkan keluarga untuk 5. Belum waktunya
mengatur posisi klien dengan meninggikan kepala (bisan
semi fowler untuk apabila >6 jam)
mengurangi nyeri. 6. Nyeri yang dirasakan klien
6. Melakukan kolaborasi berkurang
pemberian obat anti nyeri
2 13.30 wita 00146 1 Mengkaji tingkat kecemasan 1. Klien merasa masih sedikit
dan reaksi fisik pada tingkat cemas
kecemasan. 2. Klien perlahan mulai terbuka
2 Menggunakan pendekatan dengan kecemasannya
dan sentuhan 3. Klien sedikit kebingungan
3 Membantu pasien untuk untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi situasi yang 4. Klien tampak nyaman di
menciptakan cemas indtruksikan relaksasi
4 Menginstruksikan
kemampuan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
15. Evaluasi Keperawatan
Nomor Analisa Perencanaan
Jam Respon Subjektif Respon Objektif Paraf
No Diagnosa Masalah Selanjutnya
Evaluasi (S) (O)
Nanda (A) (P)
1 27-12- 00132 1. Klien 1. Klien tampak Masalah Intervensi
2018/ mengatakan sesekali belum dilanjutkan
14.30 masih meringis ketika teratasi
merasakan nyerinya
nyeri hilang timbul
timbul 2.
2. TD :
P : Pada nyeri 150/90mmHg
sehabis operasi
N : 82x/mnt
Q : Seperti di
iris-iris R : 20x/mnt
R : area perut
S : Skala 4 T : 36,5OC

T : Hilang
timbul

2 27-12- 00146 Klien mengatakan Klien tampak Masalah Intervensi di


2018/ masih terkadang sedikit belum lanjutkan
14.30 cemas dan khawatir kebingungan teratasi
pasca operasi
Nomor Analisa Perencanaan
Jam Respon Subjektif Respon Objektif Paraf
No Diagnosa Masalah Selanjutnya
Evaluasi (S) (O)
Nanda (A) (P)
1 28-12- 00132 1. Klien 1. Klien tampak Masalah Intervensi
2018/ mengatakan sesekali belum dilanjutkan
11.30 masih teratasi
meringis ketika
merasakan nyeri
hilang timbul nyerinya
3. timbul
P : Pada nyeri
2.
sehabis operasi
TD :
Q : Seperti di
130/100mmHg
iris-iris
R : area perut N : 90x/mnt
S : Skala 2
R : 20x/mnt
T : Hilang
timbul T : 36,5OC

2 27-12- 00146 Klien mengatakan Klien tampak Masalah Intervensi di


2018/ masih terkadang sedikit belum lanjutkan
11.30 kebingungan teratasi
cemas dan khawatir
pasca operasi
Kuala Kapuas, Desember 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

(........................................................) (.....................................................)