Estrategia de Cronicidad: innovación y ambigüedad

Una visión desde la Atención Primaria

Las organizaciones sanitarias públicas reciben presiones permanentes de los

diferentes agentes dentro y fuera del sistema. Para muchos autores el incremento
acelerado de la patología crónica, fundamentalmente debido al contexto
demográfico, la cronificación de patologías agudas y las nuevas entidades complejas
derivadas de la comorbilidad y la yatrogenia, supone una de las amenazas más
graves. Vienen alertando sobre la inadecuación de los actuales sistemas sanitarios
ante la magnitud y complejidad que representan. Afrontar este desafío requeriría la
adopción de nuevas formas en la prestación de los servicios sanitarios en las que
debería expresarse con mayor coherencia y coordinación el continuo temporal de los
procesos de atención. Uno de los autores mencionados es D. Rafael Bengoa, en la
actualidad ex-Consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, que en la
legislatura autonómica 2009-2012 impulsó una transformación del Sistema Sanitario
Vasco cuyas líneas fundamentales se recogieron en el documento “Estrategia para
afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi”.

Tal propuesta y su puesta en práctica han tenido una amplia difusión y

notable interés en otras Comunidades Autónomas. Como es bien sabido el proyecto
en Euskadi contiene modificaciones estructurales y funcionales así como novedades
organizativas de cierta complejidad y lenta implementación, lo que hace difícil que
sus efectos sean percibidos a corto plazo. Sin embargo, en este año 2013 en el que
nuestra organización OSALDE, federada en la FADSP, celebra este su XXX aniversario
e iniciamos en el País Vasco una nueva legislatura, puede ser una buena ocasión para
recapitular y reflexionar con propósito constructivo sobre la etapa recientemente
concluida y reseñar algunos aspectos que no se recogen en la narrativa oficial, aun
reconociendo las limitaciones que tenemos los que trabajamos en el nivel asistencial
para conformar una opinión justa y completa de un proyecto que abarca a toda la
organización en sus diferentes niveles y funciones.

No se pretende aquí explicar con detalle la estrategia. Las principales áreas de

actuación se formularon en cinco políticas, sobre las que pivotaron catorce proyectos
estratégicos que pretenderían transformar el Sistema Sanitario Vasco para responder
a las necesidades que genera el fenómeno de la cronicidad en cada uno de sus
colectivos: pacientes crónicos y sus cuidadores, profesionales sanitarios y ciudadanos
en general, contribuyendo así a la sostenibilidad del sistema con mayor eficiencia y
mejores resultados de salud, calidad de vida y satisfacción. Para articular las
diferentes líneas se nutrió de algunos instrumentos teóricos provenientes de otros
modelos conocidos:

 Expanded Cronic Care Model: cambios en el modelo organizativo y

asistencial impulsando la integración de servicios y la coordinación, sistemas
de información clínica, apoyos para la toma de decisiones, promoción de
relaciones con la comunidad y apoyo del autocuidado.
 Kaiser Pyramid Model: estratificación de la población según diferentes
niveles de complejidad y de necesidad de cuidados, desarrollando un modelo
predictivo sobre la probabilidad de complicaciones e ingresos hospitalarios y
establecer proactivamente intervenciones socio-sanitarias.

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  Triple Aim: configuración funcional y organizativa que pretende armonizar la
excelencia en los cuidados clínicos y su continuidad entre niveles asistenciales
sociosanitarios, con el fortalecimiento de las intervenciones de salud
poblacional, así como impulsar actuaciones sobre las diferentes situaciones de
ineficiencia en ámbitos regionales y locales (“microsistemas”).

La estrategia de cambio

Aquellos profesionales con más de dos décadas de experiencia han venido

afrontando diferentes proyectos de transformación del sistema a lo largo de los años:
la primera reforma de la Atención Primaria (AP) inspirada en los principios de la
Conferencia Internacional APS de Alma-Ata, la jerarquización de la atención
especializada extrahospitalaria, o la reforma de los noventa inspirada en corrientes
neoliberales. El colofón fue una travesía de varios años sin grandes proyectos
emblemáticos. Para el año 2009, los profesionales se encontraban en una fase de
desorientación, cansancio, y pobreza de liderazgo y que venía durando
excesivamente. En la legislatura autonómica 2009-2012 el Gobierno Vasco fue
gestionado en minoría parlamentaria por el PSE-EE, con pacto de legislatura del PP.
Por otra parte, este periodo ha venido a coincidir con uno de los momentos más
críticos de la crisis económica actual.

En este contexto, desde el Departamento de Sanidad se formuló el sugestivo

proyecto de afrontar el reto de la cronicidad apelando a una renovación de un
sistema sanitario que ya se percibía como agotado. Enunciado con un discurso
comedido, se divulgó con cierta sensación de urgencia, y fue liderado por el nuevo
Consejero que venía precedido de prestigio profesional en este campo. Incorporó
cierta modernidad al acarrear propósitos de innovación organizativa y disrupción
tecnológica, inscribiendo la estrategia en la ola de reformas de otros sistemas
avanzados de ámbito mundial. Por otra parte, anexo al núcleo del proyecto ejecutivo
“top-down”, se abogó por la incorporación de soluciones emergentes, heterogéneas,
a partir de iniciativas “de abajo a arriba” (bottom-up). De esta forma, la “Estrategia
de Cronicidad” (EC) concitó el interés y la movilización de grupos de profesionales
que, aunque no fueron mayoritarios, sí constituyeron un número notable y destacado
sobre todo entre el colectivo de AP, aunque también, con menos magnitud, en el
nivel hospitalario.

La integración de servicios

Uno de los esfuerzos más relevantes se ha dirigido a intentar corregir el

sustrato fragmentado en la configuración de las organizaciones sanitarias,
gestionadas históricamente como estructuras independientes y desconectadas,
introduciendo sistemas más integrados. De esta forma, se pretendería promover la
mejora de los servicios en relación con el acceso, la calidad, la satisfacción y la
eficiencia, armonizando la continuidad de los cuidados clínicos entre niveles
asistenciales y sociosanitarios, fortaleciendo las intervenciones de salud poblacional,
así como impulsando en los ámbitos regionales y locales el análisis y actuación sobre
las diferentes situaciones de ineficiencia que se pudieran dar en los llamados
“Sistemas Locales Integrados de Salud”, de forma abreviada “microsistemas”.

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 Para el desarrollo del proyecto se habilitó un Plan General de Contratación de
Servicios Sanitarios, y en cada “microsistema” se debería definir su Plan Local de
Salud involucrando a las organizaciones de AP y hospitalarias en el logro de metas
colectivas. En su desarrollo óptimo, se perseguirían equipos de trabajo con perfiles
multidisciplinarios, redes profesionales conectadas, Gestión Clínica integrada entre
niveles, Guías de Práctica Clínica conjuntas, tecnologías de la información
compartidas, etc, todo ello apoyado por la tecnología y la informática. Para este
proceso no se ha seguido un solo camino, habiéndose perfilado una taxonomía con
diferentes tipos, grados y dimensiones de integración:

 Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI): fusiones “formales” de

estructuras y procesos organizativos de los dos niveles bajo una gerencia
única.
 Áreas Locales de Salud: integraciones “virtuales”, vinculando entre sí a las
diferentes estructuras, compartiendo valores esenciales y prioridades,
aproximando los procesos de planificación, y apoyándose en el desarrollo de
la atención sanitaria, respaldadas por acuerdos específicos de rango limitado.
 Alguna singularidad: Redes de Salud Mental de Bizkaia y Alava, creando
redes integrandas de hospitales psiquiátricos y centros extrahospitalarios,
coordinados según programas asistenciales gestionados de forma transversal;
y el caso de la subcomarca Tolosaldea, situación particular de difícil
encuadre de vinculación funcional de la red pública de AP con una clínica
privada concertada.

Como es bien sabido, el engarce organizativo entre los servicios de AP y los

otros niveles levanta suspicacias y presenta múltiples interrogantes cuya resolución
está lejos de ser resuelta. Como nuestra propia historia ha demostrado, algunas
utopías organizativas pueden fácilmente materializarse en prácticas mucho más
terrenales. La integración puede zanjarse en el nivel macro sin profundización
asistencial y clínica en los niveles inferiores, con una relación más vertical y
dominante que integradora, y con una AP debilitada y subordinada a tareas
delegadas y metas fragmentarias a corto plazo en un exiguo papel de “portero del
sistema”. Simplificando: porteros de hospital. Aunque la intención política no sea
puesta en duda, en algunas experiencias previas de otras Comunidades Autónomas
el apuntalamiento del liderazgo de los hospitales ha desplazando al primer nivel
asistencial a un plano secundario bajo el peso presupuestario y la hegemonía de
aquellos.

Por otra parte, la extensión de la jurisdicción hospitalaria hasta el nivel

primario da también espacio para nuevas formas de flexibilidad-arbitrariedad en la
gestión de personal, sin una articulación normativa ni un marco de relaciones
laborales acordado con los sindicatos. Además, aunque pueda ser cierto que la
integración estructural contribuye a disminuir las barreras culturales entre los
diferentes proveedores, podría moverse en el sentido contrario al que se pretende, y
algunos valores no deseados e ineficientes, como la medicalización y el
intervencionismo, podrían extenderse por la organización.

En las experiencias preliminares en nuestra propia Comunidad, siendo aún

pronto para comprobar resultados, el alumbramiento de los primeros proyectos
integrados está siendo muy lento y laborioso y menos estimulante de lo que se

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esperaba. Aunque en algún caso parece haberse infundido un nuevo dinamismo, se
percibe demasiada dependencia del estilo y características individuales de personas
en puestos clave, más que una trayectoria consolidada. En este proceso el
compromiso es esencial y determina el éxito de la integración. Por lo tanto, esta
aventura requeriría una evaluación rigurosa y control estricto del cambio.

Las Tecnologías de Información y Comunicación

Paralelamente, aupados en una ola de disrupción tecnológica, una de las señas

de identidad de la estrategia de innovación ha sido la amplia incorporación de
tecnología y sistemas sustentados en procedimientos electrónicos y comunicación
mediante el uso de Internet, muchos de ellos encuadrados en el llamado entorno
“eHealth”: Centro de servicios multicanal O-SAREAN (cita Web, sistemas de Call-
center, respuesta telefónica interactiva automatizada IVR, avisos mediante SMS,
servicios educativos, informativos y de asesoría), plataforma para interacción del
paciente mediante tecnología Web 2.0 (Kronikoen Sarea), Historia Clínica electrónica
compartida con sistemas proactivos, receta electrónica (en fase de pilotaje),
digitalización de la imagen, telemonitarización de pacientes crónicos, tecnologías
diversas (retinografia, teledermatologia, teleconsulta entre profesionales), proyecto
“Cartera de Salud” con acceso de los ciudadanos a su historial médico a través de la
red (fases iniciales).

La utilidad para la comunicación de muchas de estas herramientas es

indudable, y pueden contribuir a la obtención de mejoras asistenciales significativas,
aunque aún falta por conocer su efectividad o relevancia en la práctica clínica. Por
otra parte, la implantación de las TIC está permitiendo nuevas formas de
reingeniería y organización del trabajo, interactividad a distancia, digitalización y
automatización, comunicaciones asincrónicas, acciones en red, y probablemente una
trasformación manifiesta del paradigma asistencial, de los papeles de profesionales y
pacientes, y en general, de nuevas expresiones culturales.

Pero la brecha digital presenta incógnitas de potencial gravedad en relación a

sus consecuencias a medio y largo plazo. En su conjunto, su implantación ha
generando incertidumbre en los pacientes de mayor edad y no menos inseguridad en
los profesionales, muchos de ellos sin experiencia en ese contexto y sin la habilidad
tecnológica que se requería. La introducción atropellada de las TIC podría llegar a
desbordar las precauciones habituales de la práctica profesional, que determinan la
“lex artis ad hoc”, la doctrina y la jurisprudencia de las “reglas del juego” aplicables a
la actividad correspondiente. Los profesionales sanitarios deben renovar y actualizar
sus conocimientos constantemente y utilizar todos los medios a su alcance,
sabiéndolos interpretar y aplicar en beneficio del paciente, pero las particularidades
de cada tecnología pueden influir de manera decisiva en las prácticas sanitarias
aceptadas generalmente como adecuadas. En ocasiones se ha estimulado una
utilización más simbólica y fascinadora que prudente y eficaz. La apropiación social
de dichas tecnologías está siendo parcial, desigual e incoherente pues, como es
sabido, los símbolos son asimilados y validados según el sustrato cultural en el que
se expresan.

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 Así mismo, las carencias de la Historia Clínica Electrónica compartida y, sobre
todo, la pésima funcionalidad de la del Sistema Universal de Prescripción (SUPRE)
han supuesto probablemente el mayor descalabro en este capítulo, que ha
engendrado una enorme irritación, acrecentada por la lentitud de los responsables en
reaccionar tanto en aplicar soluciones como en dar explicaciones.

Por otra parte, desde el punto de vista comercial, el proceso de penetración

tecnológica no es neutro, La expansión de las TIC ha congregado alrededor los
gestores a una nube de pretendientes, proveedores de tecnología y presuntos aliados
en el desarrollo de software y modelos de atención, que ha generado en los ámbitos
profesionales más desconfianza que expectación.

La estratificación

Otra línea estratégica inherente al proyecto ha sido el desarrollo de un modelo

predictivo sobre la probabilidad de complicaciones e ingresos hospitalarios, con el fin
de establecer intervenciones socio-sanitarias eficaces. Inspirado en el Kaiser
Pyramid Model y diseñada como estudio de investigación, se realizó la
estratificación de toda la población del País Vasco, basada en variables demográficas,
clínicas, sociales y utilización previa de recursos, extrayendo datos registrados en los
sistemas de información de las historias clínicas electrónicas, altas hospitalarias,
prescripciones farmacéuticas, etc. El objetivo era establecer la validez en nuestro
medio de distintos métodos de agrupación de pacientes para estimar el consumo de
recursos sanitarios en el año siguiente, aunque desde el año 2010 se realizó la
implantación de forma real. Los pacientes fueron clasificados en segmentos mediante
sistemas de case-mix, modelos estadísticos y estimadores propios, según diferentes
niveles de necesidad de cuidados, permitiendo así diseñar intervenciones proactivas
específicas adaptadas a las necesidades de atención de cada uno de estos grupos. En
los Contratos Programa de 2012 los Planes Locales de Salud incluyeron
intervenciones sanitarias dirigidas a grupos de pacientes según su nivel de
complejidad.

Si bien la idea parecería magnífica, su aplicación práctica ha sido más

modesta. Por una parte, la segmentación mecanizada a partir de los modelos
predictivos ha demostrado un volumen de errores excesivamente alto, lo que
dificulta la identificación de los casos. Para su ajuste ha sido requerida la
colaboración discrecional de los profesionales, inspeccionando aplicadamente listas
de pacientes y corrigiendo erratas, en un curioso relevo inverso de tareas entre el
delicado artilugio informático y la brega tenaz de la animosa infantería de atención
primaria.
Por otra parte, en las capas superiores de la pirámide (gestión de caso y
gestión de enfermedad, según la terminología ad hoc), si bien la práctica clínica
individualizada no difiere fundamentalmente con respecto a lo que se debería haber
hecho bajo el modelo anterior, la estrategia permitiría normalizar las intervenciones,
concentrando la asistencia y mejorando la trayectoria de los pacientes más graves,
tal vez con mayor eficiencia. Ahora bien, en el caso de los pacientes de mayor edad,
pluripatológicos con múltiples problemas entrelazados, muchos de ellos con patología
cognitiva, mental, polifarmacia, dependencia y problemas sociales, no es posible
dirigir el enfoque exclusivamente a “la enfermedad”. En muchos casos, su
trazabilidad a menudo se muere en el primer nivel de atención con muy esporádicas

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interconsultas. Las prácticas diferenciadas van perdiendo nitidez en la medida en que
no existen intervenciones clínicas novedosas suficientemente afianzadas con
evidencias incontrastables. El requerido “autocuidado” no deja de ser un lejano
objetivo que, por el momento, sólo interesa a un número limitado de pacientes y
cuidadores. Y finalmente, para la población en el estrato inferior de la pirámide las
propuestas son escasas, y en grado de iniciativa experimental, más que de
programas en funcionamiento. Todos estos aspectos deberán ser reconsiderados y,
en este sentido, es significativo que el lema del V Congreso Nacional de Atención
Sanitaria al Paciente Crónico (Barcelona, abril 2013) haya sido “De la enfermedad a
la persona”. Nos alegramos de que se esté pensando en ello.

Los profesionales.

Una de las singularidades más representativas y que está en el núcleo del

cambio organizacional ha sido la incorporación, de forma experimental, de nuevos
perfiles profesionales en las fronteras asistenciales entre AP y hospitales, creando
puestos de enfermería de enlace. La Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario
(EGEH), la Enfermera Gestora de la Continuidad (EGC) y la Enfermera Gestora de
Competencias Avanzadas (EGCA) ejercerían de eslabón, detectando las necesidades
socio-sanitarias de los pacientes y sus cuidadores, tutelando la asistencia prestada,
coordinando la atención de otros profesionales y las transiciones entre
departamentos, gestionando las citas, y los trámites administrativos, articulando los
servicios adecuados en el hospital y prestando atención individualizada ambulatoria,
en el Centro de Salud, en el domicilio o en otras instituciones y agentes
comunitarios. Las conclusiones preliminares afianzarían la necesidad de implantar las
competencias de las EGEH y EGCA, aunque por ahora carecen de un rotundo anclaje
normativo. Sin embargo las competencias de las EGC se emplazarían en la actual
enfermería de los Equipos de Atención Primaria utilizando sistemas de información
integrados y protocolos de actuación.

En los modelos de atención a la cronicidad se considera esencial que, en

muchas de las intervenciones, se adopten nuevas formas de relación con los
pacientes, lo que requiere reajustes en las habilidades, una mayor integración de los
servicios y orientación multidisciplinaria. Los profesionales deberán ser capaces de
establecer vínculos y adoptar un enfoque conjunto, adaptándose a las necesidades y
realizando cambios en sus roles mediante procesos de reflexión, sustitución, relevo o
reagrupamiento de funciones, el desplazamiento de algunas tareas e incluso de
recursos entre los entornos asistenciales: el medio hospitalario, el ambulatorio,
dispositivos comunitarios, ó bien directamente en el domicilio del paciente. Deberán
también incluir habilidades para involucrar a las personas en la participación
responsable de su propio cuidado.

Estos elementos tienen implicaciones significativas con respecto a la gestión

de recursos humanos. Es difícil que este cambio cultural y estructural pueda
realizarse y mantenerse en el tiempo sin una acción decidida que afiance algunos
aspectos normativos. La Estrategia de Cronicidad no se ha armonizado con una
política de personal que lo habilite, ni se han establecido métodos dirigidos a cambiar
las inercias y las relaciones de fuerza entre los grupos de poder. Es cierto que,
durante la legislatura, la coyuntura parlamentaria y la difícil relación con las
organizaciones sindicales han dificultado acometer cambios normativos de magnitud

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suficiente. Ni siquiera se negoció desde el 2009 la renovación del Acuerdo de
Regulación de Condiciones de Trabajo. Pero, precisamente, ésta es una circunstancia
que puede sentenciar su viabilidad.

La Estrategia de Cronicidad, experimento inconcluso.

La EC ha captado el interés tanto de políticos y gestores como de

profesionales, e incluso de algunas asociaciones de pacientes. Durante la legislatura,
el capital colectivo ha incorporado algunos conceptos sensatos, cierta innovación
organizativa, y ha actualizado algunas herramientas tecnológicas imprescindibles. En
este sentido, ha funcionado como una buena “excusa” para crear una imagen
enérgica y sugestiva de un sistema en movimiento, produciendo la representación
simbólica de una organización moderna, innovadora, conectada, fluida, eficaz y
eficiente. Ésto ciertamente movilizó a profesionales que anhelaban algún desafío que
les permitiera zafarse de una lánguida carrera cómodamente asentada en el statu
quo. Sin embargo, y sin tener una opinión formada sobre la postura en el mundo
hospitalario, no es menos cierto que hubo personas igualmente proclives al cambio,
fundamentalmente en AP, que acogieron la iniciativa con desconcierto y contrariedad.
El discurso oficial de la EC se encuentra muy distanciado del espíritu que
impulsó la reforma de los ochenta, de la que es descendiente la actual red de AP. No
se trata de un mero giro o “spin-off” de la Estrategia “Salud para Todos”. Ésta orientó
su finalidad y su justificación en el progreso del nivel de salud de la comunidad, y el
ejercicio pleno de tal derecho. La práctica ha derivado en un patrón
fundamentalmente asistencial, pero perviven ejemplos modélicos y sigue arraigada
en la memoria cultural.
La EC no pretende recuperar aquellos fundamentos. Asienta su alegato sobre
la amenaza que gravita sobre el sistema público, y la necesidad de afrontar la crisis
mejorando la eficiencia y la eficacia en el tratamiento de las enfermedades. Es obvio
que la enunciación y la retórica técnico-administrativa del proyecto ha evitado
exhibirlo como propósito primordial, pero la experiencia ha demostrado que la
interpretación del envite a “generalizar la cultura de la innovación” ha sido en
estricta clave de sostenibilidad: soluciones no presenciales, telemedicina y uso
intensivo de TICs, apoyo al autocuidado, programas de gestión de enfermedades,
gestión de casos y altas precoces, gestión poblacional identificando individuos de alto
consumo de recursos, etc. Sin pretender poner en duda la legitimidad de un
Gobierno para garantizar la sostenibilidad del sistema público, es inquietante que
cualquier práctica fuera apta para ser implantada (con muy poca dosis de “bottom-
up”, por cierto) si se conjeturaban, sin evidencia alguna, hipotéticas mejoras de la
eficiencia.

La Estrategia “Salud para Todos” ambicionaba una atención global de las

necesidades de los pacientes y la comunidad, subrayando el papel de los
determinantes sociales, ambientales, económicos, laborales, culturales, educativos,
etc, en las desigualdades en salud, lo que requeriría la participación de políticas
públicas saludables con carácter intersectorial, lo que se denominó “Salud en todas
las políticas”. La EC trata de una renovación vigorizante, aunque circunscrita a la
organización sanitaria y sus conexiones con los pacientes. La narrativa del modelo
habla de perspectiva poblacional y políticas públicas saludables, pero al
operativizarse se olvida gradualmente de ello, enfocándose en la atención

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individualizada, recurriendo a una visión tecnológica de la salud y los servicios
sanitarios.

La EC ha traido del brazo algunas flamantes innovaciones que en realidad

venían siendo necesarias desde hacía tiempo. En cierta medida, ésto arañó la
sensibilidad de ciertos colectivos de AP puesto que, en no pocos casos, algunas de
ellas estaban siendo desarrolladas en el “bottom” del sistema, de forma voluntariosa
aunque precaria, debido a la falta de medios y de apoyo logístico. Sin duda, la
estrategia ha puesto al día muchos de estos instrumentos, pero incomodó el hecho
de que fuera proclamada como “nueva política”, sin un guiño de complicidad con
quienes llevaban años intentando la coordinación entre niveles, la continuidad
asistencial tras el alta hospitalaria, la utilización de nuevos sistemas de comunicación
e información, la gestoría de pacientes desde la AP a lo largo del trayecto asistencial,
la planificación y proactividad en algunas intervenciones de pacientes crónicos, etc.
Como se ha apuntado, la implementación de la EC en Euskadi buscó la
activación colectiva del interés por la innovación, decenas de ensayos financiados a
través de becas de investigación-acción, iniciativas heterogéneas, nuevos prototipos
organizativos y una miscelánea de organismos, dentro y fuera del Gobierno,
dedicados a la investigación, interesando la colaboración y el patrocinio de la
industria tecnológica. Todo ello con una vocación por exhibir el modelo en foros
internacionales, buscando tal vez refrendo en el corto plazo, puesto que demostrar
sus resultados precisa más tiempo que el que otorga una legislatura. En realidad,
todo ello es una estampa excelente de una de las características destacadas de la EC
en su conjunto, su carácter experimental: Osakidetza encarnando un gran
laboratorio de I+D+i, promoviendo ideas emergentes, e induciendo la posterior
supervivencia, de forma darwiniana, de los mejores desenlaces, a menudo con más
inclinación a implantar soluciones que a la formulación de preguntas relevantes.
La historia de cómo el sistema sanitario ha evolucionado hasta llegar a donde
estamos hoy no deja de ser un capital social y un trampolín para el cambio. La
sostenibilidad del sistema tiene muchas vertientes, y la innovación organizativa, sin
duda, debe ser una de ellas. Pero un exceso de ambigüedad en la organización no
puede perdurar indefinidamente; produce desconcierto y distanciamiento en muchos
profesionales leales que están dispuestos a compartir una visión fuerte e
integradora, en un sistema público sostenible y orientado hacia la salud de las
personas y la comunidad.

Pedro Valdés Larrañaga*

* Agradezco la colaboración del Grupo de Trabajo de AP de Osalde

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