U de Chile. Fac.

de Medicina
Diplomado de Psicopatología Infanto Juvenil
Prof. Ps. María Elena Gorostegui
Apuntes de clase: Trastornos de la eliminación

Encopresis
La evaluación (no médica)

Muchas veces el cuadro puede estar provocado por anomalías anatómicas, neurológicas,
endocrinas, metabólicas, lesiones postquirúrgicas, etc. y lo común es que llegarán a consultar
después de que el médico diga que es “un problema psicológico”. Desgraciadamente bajo este
rótulo, cabe una indeterminada cantidad de problemas que muchas veces excede la competencia
del profesional no médico.

Las preguntas q a los padres, no deben transformarse en un cuestionario, sino de un espacio de

conversación, orientación, información profesional sobre el tema, respuestas a dudas de los
padres, disminución de la ansiedad que le genera a la familia el problema del niño, etc. No olvidar
que para cuando consultan, ya han pasado por otros profesionales, y que claramente el problema
se arrastra en el tiempo.

En cualquier caso, se debe recabar información, al menos, sobre los siguientes puntos:

 Historia del aprendizaje de buenos hábitos de eliminación e higiene y condiciones

ambientales, sociales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su
mantenimiento.
 Si es primaria, investigar las deficiencias existentes en los hábitos de eliminación e
higiene, a fin de conocer qué han aprendido y qué no, cuál ha sido el proceso evolutivo en
otras áreas del desarrollo (adquisición de la marcha, del lenguaje, habilidades de
autonomía), para descarte de un retraso generalizado o en más de un área.
 Investigar los métodos seguidos y las dificultades que han encontrado o encuentran , a fin
de explorar comportamientos paternos inadecuados: exceso de presión para que usen la
taza del baño, o la bacinica, en momentos que los padres lo consideran pertinente, sin
tomar en cuenta que el niño tenga o no ganas, o el empleo de métodos de castigo severos
o inconsistentes en caso de accidentes.
 Si la encopresis es secundaria1, la entrevista debe estar dirigida a investigar las condiciones
personales, familiares y ambientales, asociadas con el inicio del ensuciamiento como
puede ser una enfermedad, el nacimiento de un hermano, separación de los padres,
comienzo de la escolaridad, evitación de los baños escolares; y con su mantenimiento
actual que puede ser diferente de las circunstancias que lo provocaron.
 En todos los casos de encopresis secundaria, debe descartarse la posibilidad de que el niño
esté siendo objeto de abuso sexual, violencia o maltrato)
 Buscarr las situaciones que pueden producir conductas retentivas, preguntando si el niño
se queja de dolor al defecar, si muestra algún temor relacionado con el baño que haga
sospechar la existencia de una fobia, si suele “entretenerse” para ir a! baño cuando está
realizando actividades que le gustan o si se resiste a ir al baño fuera de casa. También hay
que averiguar si tiene conciencia de la necesidad de ir al baño, vale decir, si percibe con
claridad las señales de distensión rectal que anteceden a la defecación.

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La encopresis secundaria siempre debe ser considerada como un cuadro grave desde ña perspectiva
psicológica .
 Además de la encopresis primaria y secundaria, se puede encontrar casos en que el niño
utiliza el cuadro para manipular el ambiente, obteniendo una serie de ventajas tales como
evitar el colegio, atención de los padres, etc.
 Determinar si los episodios se incrementan ante situaciones estresantes, como las
discusiones familiares, mientras que disminuyen en los periodos vacacionales y/o cuando
el niño reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos). Se trataría entonces de
identificar el estresor o la situación ante la cual el niño reacciona. Se investigarán las
consecuencias sociales que siguen al ensuciamiento, para saber si guardan relación
funcional con su disminución o mantenimiento.
 Analizar los comportamientos del niño del niño respecto a las pautas en el uso del baño, si
lo usa espontáneamente sólo algunas veces, si lo evita total o parcialmente (sólo en el
colegio) o si permanece poco tiempo sentado, si dispone de hábitos de limpieza
apropiados para limpiarse después de defecar, si se lava las manos, si es autónomo en su
aseo personal, etc. Las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al
baño: baños disponibles en la vivienda, número de personas que pueden utilizarlos a la
vez, facilidad para acceder al baño en horario escolar. Costumbres matinales de la familia:
levantar al niño con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiológicas.
 Preguntar al niño sobre sus hábitos, qué lo hace a ir al baño, qué siente antes de iniciar
esta conducta, qué hace cuando se sienta en el wáter para defecar, cuánto tiempo
permanece sentado
 Saber qué otros problemas concurren a la vez que la encopresis, las repercusiones que le
ocasiona en el contexto familiar, escolar y en el propio niño, qué intentos hace él para
superar el problema.
 Conocer cómo se comporta el niño cuando se ensucia, si esconde la ropa, si se cambia
cuando se lo piden, si se muestra indiferente y permanece sucio hasta que lo obligan a
limpiarse, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente lo antes posible. Qué
hace en el colegio para esconder la situación una vez producida.
 Saber sobre tratamientos anteriores y por qué fracasaron, para no repetir técnicas que
han resultado ineficaces y controlar los factores que interfirieron con el éxito.
 Determinar el grado de motivación de padres e hijos para corregir la encopresis e
identificar los posibles reforzadores positivos que podían utilizarse para aumentar o
mantener conductas objetivo. Una de las causas más frecuentes del fracaso del
tratamiento consiste en que no se siguen las instrucciones terapéuticas. El apoyo, una
estrecha supervisión y la accesibilidad del terapeuta en los momentos de desánimo, son
indispensables.
 Descartar problemas concurrentes tales como signos de ansiedad o depresión (tristeza,
aislamiento) Déficit de atención/hiperactividad, dificultades en el rendimiento académico,
conductas de oposición y desobediencia.
Tratamiento: algunas indicaciones de abordaje directo
La enseñanza debe empezar cuando el niño ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, no antes
de que el niño haya logrado la marcha y de que admita sentarse en el lugar apropiado, lo que no
se logra antes de los dos años. No es raro encontrar niños con encopresis que comenzaron el
adiestramiento en los primeros meses de vida, con métodos rígidos y punitivos, que presentan
consecuencias indeseadas a lo largo de toda la vida.
La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrándose
pacientes y comprensivos. Actitudes excesivamente rígidas y punitivas se consideran perjudiciales.

La defecación en el wáter es el último eslabón de una cadena conductual compleja: discriminar las
señales fisiológicas que preceden a la defecación, retener las heces en respuesta a esta
estimulación hasta localizar el lugar adecuado, sacarse la ropa, sentarse y una vez sentado relajar
el esfínter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. Es preciso determinar si el
niño ha aprendido la secuencia completa.. Incluso, si toda la cadena está aprendida, es posible aún
que el ensuciamiento de la ropa interior se deba simplemente a que no sabe limpiarse
adecuadamente. El exceso o el déficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio
conductual puede llevar a episodios de encopresis.

Previo a iniciar el tratamiento , se deben descartar algunos problemas tales como fobia al baño
o vergüenza para usar el baño del colegio o de otra parte que no sea su casa. Adicionalmente es
fundamental que el profesional competente descarte la posibilidad de estar en presencia de una
encopresis secundaria, reactiva a y que se trate, por ejemplo de una forma de agresión hacia el
medio. En estos casos, la conducta encoprética puede presentar modos bizarros y muy
desadaptativos, que claramente no se relacionan con la dificultad del niño para eliminar las heces
en forma adecuada.

En todos los casos se explicar al niño, (obviamente respetando su nivel de desarrollo cognitivo y
capacidad de comprensión) en qué consiste el funcionamiento del aparato digestivo, por medio
de dibujos (tipo libro de colegio) Luego, en qué consiste la encopresis, qué es lo que le está
ocurriendo y asegurarle que hay muchos niños que les pasa lo mismo. La idea, es que el niño se
empodere con la posibilidad real de que no es un “enfermo” y que puede hacer cosas para
solucionar sus dificultades. Le decimos que podemos ayudarle, pero que necesitamos toda su
colaboración para conseguirlo. Se Intenta que verbalice sus ganas de estar bien y que diga las
cosas buenas que conseguiría dejando de manchar la ropa.

Luego, se le pedirá fijarse en las sensaciones previas a la defecación, que tiene que tomar
conciencia de ellas, fijarse mucho en ellas cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un
papel lo que nota en su cuerpo. Luego se le explica cómo es la cadena conductual que tienen que
aparecer cuando sienta esas “ganas”. Le seguiremos animando a solucionar el problema y
alabaremos sus esfuerzos por conseguirlo. Esta sesión la finalizaremos recordándole que el
próximo día nos tiene que traer escritas en detalle, las sensaciones (las ganas, la urgencia) que
nota antes de ir al baño.
Se pedirá más adelante que vuelva con los padres, para explicarles que es necesario conocer las
cosas que podemos utilizar como refuerzo en la terapia (esto en el contexto de iniciar un plan de
contingencia de refuerzos) Es muy importante elaborar la lista de reforzadores con los padres y el
niño y que ellos ayuden a poner la puntuación..

Pediremos a los padres que refuercen con elogios al niño siempre que haga sus necesidades
donde y cuando corresponda y que ignoren cuando se manche la ropa, simplemente que le digan
que se cambie de ropa y lave, pero que no hagan gestos de reproche ni utilicen frases que puedan
dejar ver su malestar con la situación. Simplemente, no hay refuerzo ni castigo en este caso.

Luego, se trabajará con los padres, para establecer rutinas de secuencias bien estructuradas:
despertarán al niño media hora antes de lo que venían haciendo y que el niño debe lavarse,
vestirse y desayunar y después sentarse en el baño. Esta rutina de sentarse al baño, la realizará a
determinadas horas del día (fundamental la colaboración de la educadora). Por la noche tiene que
realizar otra rutina que consistirá en ordenar y preparar ia mochila para el día siguiente preparar
la ropa para el día siguiente, ponerse ei pijama y cenar, después debe ir al baño e intentar hacer
caca, si lo consigue, ganará el doble de puntos que en cualquier otro momento del día. El tiempo
en que deberá permanecer sentado, es relativo, pero cercano a los 20 minutos, momento durante
el cuál podrá realizar actividades compatibles tales como leer, escuchar música o usar algún juego
que durante el día tenga restringido.

Estas rutinas se deberán mantener hasta que se produzca el cambio esperado. El tratamiento
finaliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca como mínimo una deposición al
día en el wáter y ningún desborde en la ropa. Cabe hacer notar que cualquiera sea el resultado en
relación a la superación del problema , el cuidado y la atención que recibe el niño durante este
período y la seguridad que puede lograr de que es capaz de controlar la situación, ya es por sí
mismo un logro importante en términos relacionales y de autoestima.

Tratamiento psicológico de contexto

Ocurre que en la encopresis, los factores emocionales están menos perfilados que los biológicos,
no obstante, que también constituyen un factor etiológico significativo, como por ejemplo. el
modo de entrenamiento de la defecación y la calidad de las relaciones con los padres. Se
considera que una mala relación paternofilial puede provocar que se viva el entrenamiento como
coercitivo provocando en el niño una respuesta oposicionista que le conduce por ejemplo, a evitar
defecar cuando se le dice, reteniendo las heces, con los resultados conocidos.

Los trastornos de la eliminación se clasifican como trastornos del desarrollo, y al igual que
éstos, por lo general se presentan asociados a otros cuadros que responden a retrasos o
alteraciones maduracionales. En esta lógica, es posible encontrar niños que además de los
trastornos de la eliminación, presentan dificultades del lenguaje y de la comunicación, del
aprendizaje, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno obsesivo compulsivo, negativista
desafiante, déficit de atención, trastorno disocial, fobia simple, reacción por estrés, entre otros.
Factores familiares y de contexto

El niño puede utilizar las heces y el control o no de las mismas, como herramienta para controlar a
los padres. Algunos niños en edad preescolar pueden tener fantasías sobre los excrementos y/o
sobre la taza del inodoro que les provoque retener las deposiciones. Un niño muy ansioso o
hiperactivo puede “no encontrar momento” para ir a defecar, provocándose una retención de
heces que ponga en marcha todo el trastorno.

En las familias podemos encontrar un ambiente tenso e incluso hostil, como también una
deficiente comunicación entre sus miembros, en la tensión por el poder y el control como
dinámica central en las relaciones, en que el niño utilizar el propio control de la defecación como
un arma frente a los conflictos familiares, o como un “pararayos” que atrae las interacciones
violentas.

Se recomienda detectar si existen factores desencadenantes físicos (experiencias dolorosas) o

emocionales, la forma cómo la familia interpreta el problema del niño: castigarlo, ridiculizarlo ,
creer que lo hace para imponerse a los demás, enfocarlo como un problema madurativo, etc.
Evaluar si tiene, además, otros retrasos en el desarrollo. Cómo vive el niño el problema (se
avergüenza, es rechazado por los amigos, se porta mal, es agresivo, está mal adaptado en la
familia o en el colegio, tiene dificultades de aprendizaje, etc..

Material de clases obtenido de:

Hernández, R. , Rodrigo, M. (2014) Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis

http://www.sepeap.org/wpcontent/uploads/2014/02/Ps_inf_trastornos_eliminacion_enuresis_encopresis.pdf

http://ws.psicoactiva.com/infantil/la-encopresis/Evaluación
http://www.consumer.es/web/es/salud/psicologia/2008/11/02/181094.php#sthash.jv0aLJvi.dpuf