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DEFINICIÓN
El diagnóstico definitivo de la mayoría de las distocias contráctiles sólo puede hacerse con la
ayuda de aparatos que registren con exactitud las características de la contracción mediante la
medición de la presión del LA (tocografía interna).
Sin embargo, es posible sospechar su existencia pues estas distocias pueden manifestarse
clínicamente por las siguientes alteraciones, que pueden ser detectadas en forma precoz con
una buena atención y prolija elaboración del partograma.
CLASIFICACIÓN
Alteraciones en la frecuencia,
Alteraciones en la intensidad,
Alteraciones en la duración,
Alteraciones en el tono.
- Inversión de gradientes.
- Anillos de contracción.
La Hiposistolia puede prolongar el TdP (pág. 375), en tanto que la Hipersistolia puede acelerarlo
(pág. 381).
•Alteraciones en la frecuencia:
Los riesgos de una y otra son semejantes a los de la hiposistolia e hipersistolia. La taquisistolia
reduce las pausas intercontráctiles, disminuyendo el flujo sanguíneo uteroplacentario (riesgo de
hipoxia fetal y SFA). Además, cuando la frecuencia es mayor de 6 cada 10 min, el tono uterino
se eleva pues el músculo no puede relajarse totalmente en los períodos intercontráctiles
(hipertonía por taquisistolia), mientras que la intensidad disminuye porque el útero tiene cada
vez menos tiempo para recuperarse debido a la brevedad de los intervalos.
Mientras que la importancia de la hipotonía por lo general es pequeña (su repercusión depende
más de la hiposistolia o Bradisistolia que la acompaña), la hipertonía puede ser grave para el
feto al reducir el flujo útero-placentario (riesgo de hipoxia fetal y SFA).
Algunos autores distinguen entre hipertonía pasiva, producida por sobre distensión del útero
(ejemplo: polihidramnios, gestación múltiple) e hipertonía activa, que puede deberse a
taquisistolia (lo más frecuente), DPP (lo más grave) o a incoordinación uterina.
La hipertonía pasiva suele cursar con hipodinamia y por lo general no provoca SF, en tanto que
las hipertonías activas cursan con hiperdinamia uterina, disminuyendo el flujo útero-placentario
(riesgo de hipoxia y SFA).
•Alteraciones en la duración:
4. HIPODINAMIA UTERINA
También denominado inercia uterina, se define como la disminución de la actividad uterina (<
90 UM), que se caracteriza por contracciones de poca intensidad (hiposistolia), de corta duración
(hipocronosia) y frecuencia disminuida (bradisistolia). El tono uterino puede estar normal o algo
disminuido hipertonía). Se considera dos tipos de hipodinamias:
Primitivas: se evidencian desde el inicio del TdP.
Secundarias: aparecen luego de un período de contracciones uterinas normales o
exageradas.
a) Etiología:
—Causas iatrogénicas:
— Causas funcionales:
o Cuello inmaduro (por ej. en partos que se inician tras la RPM, cuando el cuello no está
preparado aún para el parto).
— Causas mecánicas:
o Falta de formación de la bolsa de las aguas: por disminución o ausencia de estímulos sobre los
receptores cervicales, que son necesarios para despertar y mantener la actividad contráctil. Este
fenómeno puede ocurrir en presentaciones anormales (transversa, podálica) y en las
presentaciones altas.
-Parto prolongado (pág. 375). Detención del parto (pág. 379), que ocurre cuando la intensidad
de las contracciones desciende a menos de 15 mmHg.
5. HIPERDINAMIA UTERINA
Es el exceso de actividad uterina (> 300 UM), caracterizada por contracciones muy intensas
(hipersistolia), de duración prolongada (hipersistolia) y frecuencia exagerada (taquisistolia). Si la
frecuencia contráctil es superior a 6 contracciones cada 10 minutos el útero no puede relajarse
totalmente durante las pausas intercontráctiles y, como consecuencia, el tono uterino se eleva
(hipertonía).
a) Etiología:
— Obstáculos que se oponen al paso del feto: DFP, presentaciones anormales, malposiciones,
tumor previo, resistencia de partes blandas.
o Activa: es una variante de anillo de contracción (pág. 373), que afecta al orificio cervical
interno.
o Pasiva: Ocurre cuando existen dificultades para la dilatación cervical por resistencia propia del
tejido. Esto puede deberse a fibrosis, conglutinación, rigidez cicatricial, conización, etc.
b) Evolución:
Las Hiperdinamias primitivas pueden abreviar la duración del parto, o dar origen al parto
precipitado (pág. 381), que ocurre cuando la intensidad de la contracción supera los 50mmHg,
con tono y frecuencia normales o algo elevadas.
o Tras un período de lucha el útero se agota, ceden las contracciones y el tono disminuye,
entrando en un estado de hipodinamia secundaria, que no reviste mayor riesgo inmediato para
el feto. o Si la lucha es muy prolongada e intensa, con una gran taquisistolia, el tono .se eleva a
tal punto que el útero entra en un estado de contractura, con lo que ceden las contracciones y
cesa el flujo útero-placentario, provocando anoxia y muerte fetal.
6. INVERSIÓN DE GRADIENTES
Como se mencionó en el capítulo respectivo (pág. 103), los 3 componentes de, la triple gradiente
descendente (TGD) son: duración, intensidad y sentido de propagación de la onda contráctil. La
TGD evidencia una dominancia fúndica: la contracción se inicia, es más duradera e intensa en el
fondo uterino, desde donde la onda contráctil desciende hacia el segmento y el cérvix a una
velocidad de 2-6 cm/seg.
La TGD favorece quedas zonas inferiores del útero, que progresivamente se van contrayendo
menos y por menos tiempo, puedan ser sucesivamente desplazadas hacia arriba, con lo que se
consigue el proceso de dilatación cervical.
La inversión de gradientes puede ser total, cuando afecta a los 3 componentes de la TGD, o
parcial, si sólo afecta a uno o dos de ellos.
Están afectados los 3 componentes de la TGD. En este caso, las ondas contráctiles comienzan y
son más intensas y duraderas en la parte inferior del útero, propagándose en forma ascendente
al resto del ú.
Esto trae como consecuencia que, a pesar de existir una dinámica que parece normal en
intensidad y frecuencia, la dilatación no progresa y el parto se prolonga.
En estos casos las gradientes de duración y propagación son normales, pero no la de intensidad,
que es más intensa en el segmento inferior, por lo que al contraerse esta zona tiende a distender
el cuerpo uterino y a cerrar el cérvix, con lo que el parto se prolonga.
Las ondas se inician en la zona inferior del útero (ondas ascendentes) y duran más en el
segmento inferior y cuerpo, a cambio, la gradiente de intensidad se conserva normal con sentido
descendente (contracciones más intensas en el cuerpo que en el segmento).
Clínicamente, las contracciones son parecidas a las normales. Su existencia debe sospecharse
cuando el parto no progresa a pesar de una dinámica aparentemente normal.
Se considera que existen dos marcapasos donde pueden iniciarse las ondas contráctiles. Estarían
ubicados en la zona de los cuernos uterinos (cerca a la inserción de la trompa).
Las incoordinaciones ocurren cuando empiezan a funcionar dos o más marcapasos, que originan
ondas que se propagan en forma independiente y asincrónica (ondas localizadas).
• Incoordinación de I grado: ocurre cuando sólo intervienen los dos marcapasos del útero,
funcionando independientemente y a ritmos distintos, de modo que cada uno influye sobre una
parte del útero que se contrae asincrónicamente.
8. ANILLOS DE CONTRACCIÓN
Consisten en zonas anulares del útero que se contraen, fijando al feto e impidiendo su
desplazamiento, mientras que el segmento y el cuello se mantienen Nacidos por debajo del
anillo. El parto se prolonga pues la dilatación cervical se hace nula lenta y el feto no progresa,
siendo la cesárea la única solución posible.
De todas las distocias dinámicas estudiadas, las únicas que no pueden diagnosticadas por
tocografía interna son la inversión de gradientes, los anillos de contracción y las denominadas
distocias cervicales activas y pasivas.
9. TRATAMIENTO
a) Medidas generales:
Ante toda distocia dinámica aparecida en el curso del parto se tomarán las siguientes medidas:
•Reposo en DLI, evitando el DD. Esta medida, aparte de evitar la compresión de la VCI y el efecto
Poseiro (pág. 145), también disminuye el tono uterino, espacia la frecuencia de las
contracciones, aumenta su intensidad y mejora la coordinación uterina. Además, aumenta el
rendimiento uterino ya que facilita la progresión de la dilatación al mejorar la coordinación
uterina.
•Hidratación parenteral con ClNa al 0,9%, para prevenir la acidosis materna y su transmisión al
feto. Considerar la posibilidad de oxigenoterapia.
•Si se descarta DFP y se trata de una situación estable, puede procederse a la RAM, maniobra
que reduce el tono base, aumenta la coordinación y la eficiencia uterina, y en casos de
hipodinamia suele tener un efecto corrector de ésta, aumentando la intensidad y frecuencia de
las contracciones.
b) Medidas específicas:
En todos los casos el manejo será ante todo etiológico pues la distocia puede deberse a cuadros
que tienen tratamiento específico (por ej.: DFP, malposición fetal, DPP, amenaza de rotura
uterina, etc.).
•Hiperdinamias: inicialmente se controlan con fármacos útero inhibidores (pág. 289), mientras
se identifica el factor etiológico, que recibirá tratamiento específico. La cesárea puede ser
necesaria cuando no se evidencia mejoría o cuando existe SF.