SUMBER RSUP. Dr.

WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231
e-mail: stikespnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Anak Tgl : 20/08/2018 Jam : 11.30

No. Rekam Medik : 849730

Nama Lengkap : An P
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : Jeneponto/26-02-2015
Alamat : Sudiang
Rujukan : Ya dari,  RS Bulukumba  Puskesmas …………………..

Dr. ………………..  Lainnya ……………..
Diagnosa : Leukimia√
 Tidak  Datang sendiri Diantar √

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny A No. HP/Tlp :

……………………………………..
Alamat : Sudiang
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans lain
Kendaraan lainnya: √
Alasan masuk : Pasien mengalamai bercak bercak pada area dada dan belakang telinga
sekitar 4 hari yang lalu
PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan

1. Pengkajian jalan napas √1 24
√ Bebas
Tersumbat Palatum Mole jatuh B. Usaha Bernapas
Sputum (lendir) √ Normal 1
Darah Dangkal 0
Benda asing C. Tekanan Darah Sistolik
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi >89 mmHg 4
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi √ 70-89 mmHg 3
2. Assement : --- 50-69 mmHg 2
3. Masalah Keperawatan: --- 1-49 mmHg 1
4. Intervensi/Implementasi : --- 0 0
5. Evaluasi : --- D. Pengisisan Kapiler
B. Breathing <2
√ d >2detik

Fungsi Pernapasan 1
 Dada simetris : √ Ya Tidak Tidak ada 0
 Sesak Napas : Ya √ Tidak E. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respirasi : 24 kali/menit √ 14-15 5
 Krepitasi : √ Ya Tidak 11-13 4
8-10 3
5-7 2
  Suara napas: Tidak ada 3-4 1
Kanan TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
Ada Jela Menurun 4+1+3+2+5 = 15
Vesikuler Stridor
Wheezing Ronchi REAKSI PUPIL
Kiri Kanan Ukuran (mm)
Ada Jelas
√ Menurun √ Cepat
Vesikuler Stridor Konstriks
Wheezing Ronchi Lambat
 Dilatasi
 Saturasi O2 : --- % Tak bereaksi
 Assement : Vital Sign Kiri Ukuran (mm)
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi √ Cepat
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi Konstriks
Masalah Keperawatan : --- Lambat
Intervensi/Implementasi : --- Dilatasi
Evaluasi : --- Tak bereaksi
C. Circulation
Keadaan Sirkulasi
 Tekanan darah: 90/80 mmHg
 HR : 88 x/menit
√ Kuat Lemah
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 36,5 ºC
 Temperatur Kulit
√ Hangat panas dingin
  Gambaran kulit
√ Normal Kering
Lembab
 Pengisian Kapiler
< 2 detik √ >2 detik
 Output urine : Tidak ada (Hematuria)
 Assesment : Vital Sign
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : ---
Intervensi/Implementasi : ---
Evaluasi : ---
D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :
Pain response :
Unresponsive :
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Evaluasi
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :
Hiperthermia :
 2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a. Pengkajian sekunder
AMPLE
A : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
M : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun.
P : pasien memiliki riwayat penyakit anemia.
L : pasien mengatakan terakhir hanya minum air putih
E : pasien.

Pengkajian head to toe

1) Kepala
a) Kulit kepala : tidak teraba benjolan, lesi, dan tidak ada nyeri tekan
b) Mata : konjungtiva tampak pucat, sclera tampak putih, tidak ada
lesi pada palpebra, reaksi pupil cepat.dengan uuran pupil 3 m
c) Hidung : tampak simetris, tidak ada pengeluaran pada hidung, tidak
tampak lesi.
d) Telinga : tidak terdapat luka maupun cairan yang keluar dari telinga,
terdapat bercak merah pada area belakang daun telinga
e) Mulut dan gigi : bibir tampak lembab, terdapat gigi yang caries
f) Leher : tidak terdapatbenjolan atau massa pada area telinga
2) Dada
Inspeksi : ekspansi dada simetris,tidak terdapat retraksi dada.
Palpasi : tidak ada benjolan pada kedua sisi dada, terdapat bercak pada area
dada
Perkusi : terdengar pekak pada kedua sisi dada
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan
3) Abdomen
Inspeksi : terdapat memar pada daerah bawah umbilikal
 Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : tidak dikaji
Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit
4) Pelvis
Inspeksi : tidak terdapat terdapat memar pada pinggul
Palpasi :
5) Ekstremitas
Inspeksi : ekstermitas atas dan bawah tampak simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kedua ekstremitas
b. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium Patologik klinik tanggal 20/08/2018
( jam 16.26 )
pemeriksaan hasil Nilai rujukan Satuan
Imunoserologi
Imunoserologi lain
WBC 5.27(10^3/uL) 4.00-10.0
HGB 10.2(G/DL) 12.0-16.0
HCT 31.1(%) 37.0-48.0
MCV 87.6 (FL) 80.0-97.0
MCH 28.7(PG) 26.5-33.5
PLT 12 (10^3/UL) 31.5-35.0
RDW-SD 48,7 (FL) 150-400
RDW-CV 15,4 (%) 37.0-54.0
NRBC 0.00(10^3/Ul) 0.0(%) 0.0 (%)
NEUT 0.55 (10^3/Ul) 0.0(%) 9.6 (%)
LYMPH 3.15 (10^3/Ul) 0.0(%) 55,1(%)
MONO 1.98 (10^3/Ul) 0.0(%) 34.6(%)
Kesan : Trombositipenia berat

Sgot 26 U/L

Sgpt 16 U/L

Albumin 4 G/Dl

Klorida 102 mmol/l

Kesan : anemia

c. Terapi medikasi
1) Ringe Lakta 24 tetes/menit
2) Prednisone 2-1-1
 ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1. Data Objektif : 1. Ketidakefektifan perfusi

 Pasien Nampak lemah jaringan berhubungan
 Nampak terjadi bercak-bercak merah ada area dada dengan kurang pengetahuan
dan telinga belakang tentang proses penyakit
 Pasien mempunyai riwayat kemoterapy siklus
ketiga
 Pemeriksaan Lab : Kesan : Trombositipenia berat

Sgot 26 U/L

Sgpt 16 U/L

Albumin 4 G/Dl

Klorida 102 mmol/l

Kesan : anemia

Wajah klien tampak pucat

konjungtiva tampak anemis

 2. Data Subjektif :
 Pasien mengatakn gatal pada area bercak
didada dan belakang telinga
 Ibu pasien mengatakan pasien mempunyai
riwayat kemoterapy siklus ketiga

5. Faktor Resiko
Infeksi, resiko tinggi
Penyakit kronis berhubungan dengan tidak
adekuat pertahanan sekunder
o Leukimia

 Peningkatan paparan pathogen

 Tindakan invasif

 Pertahanan tubuh primer yang tidak

adekuat

o Kerusakan integritas kulit

(pemasangan kateter
intravena, prosedur invasif)

o Perubahan sekresi ph
 o Penurunan kerja siliaris

o Stasis cairan tubuh

o Trauma jaringan (mis.,

trauma, destruksi jaringan)

o Pertukana perifer yang tidak

adekuat

6. Faktor resiko :
o Aneurisme
o Gangguan fungsi hati (misalnya 3.Resiko pendarahan
sirosis,hepatitis)
o Koagulopati inhere (misalnya
trombositopenia
o Koagulasi intravaskuler diseminata
o Kurangpengetahuan tentang kewaspadaan
perdarahan
7. Faktor resiko
o Fisiologis : anemia ,gangguan 4.Resiko jatuh
keseimbangan, kesulitan gaya
berjalan
o Anak : jenis kelamin anak < 1
tahun, kurang pengawasan
o Lingkungan : lingkungan yang
tidak terorganisir
 PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI DAN

RASIONAL
KEPERAWATAN

1. 1. Data Objektif : Skala Target Outcome Perawatan Gawat Darurat:

 Pasien Nampak lemah NOC : Pengetahuan proses 1. Aktifitas system medis

 Nampak terjadi bercak- penyakit (1803) darurat
bercak merah ada area 2. Dapatkan defibrator
Tujuan dan Kriteria Hasil
dada dan telinga belakang eksternal otomatis
 Pasien mempunyai riwayat Setelah dilakukan tindakan (AED) atau pastikan
kemoterapy siklus ketiga keperawatan selama3x24 bahwa seseorang

 Pemeriksaan Lab : Kesan jam mendapatkan AED,Jika

: Trombositipenia berat mungkin dan dengan

Maka criteria hasil yang
penyakit yang paling
Sgot 26 U/L didapatkan adalah
kritis pada kasus
Sgpt 16 U/L 1. Karakteristik spesifik dengan beberapa
penyakit korban
Albumin 4 G/Dl
2. Factor-faktor 3. Lakukan tindakan
Klorida 102 mmol/l penyebab dan factor pencegahan untuk
yang berkontribusi mengurangi resiko
Kesan : anemia
3. Factor resiko infeksi
Wajah klien tampak pucat 4. Efek fisiologi penyakit
Pantau tanda tanda vital
5. Tanda dan gejala
konjungtiva tampak anemis sign
penyakit
 6. Proses perjalanan
penyakit biasanya
1. Data Subjektif :
 Pasien mengatakn gatal Ditingkatkan ke :
pada area bercak didada
1. Tidak ada
dan belakang telinga
pengetahuan
 Ibu pasien mengatakan
2. Pengetahuan terbatas
pasien mempunyai riwayat
3. Pengetahuan sedang
kemoterapy siklus ketiga
4. Pengetahuan banyak
Ketidakefektifan perfusi
Pengetahuan sangat banyak
jaringan berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang Skala Target Outcome
proses penyakit
NOC :

 Keparahan infeksi
( 07030)

criteria hasil.
2. Faktor Resiko
1.Mengidentifikasi tindakan
Penyakit kronis
untuk mencegah /
o Leukimia menurunkan resiko infeksi Mandiri

 Pengetahuan yang 2.Menunjukan teknik, 1. tempatkan pada ruangan

tidak cukup untuk perubahan pola hidup untuk khusus. Batasi pengunjung
menghindari meningkatkan keamanan sesuai indikasi, hindarkan
pemajanan lingkungan, meningkatkan menggunakan tanamam
hidup/bunga potong. Batasi
 patogen penyembuhan buah segar dan sayuran

 Pertahanan tubuh 2. berikan protocol untuk

primer yang tidak mencuci tangan yang baik
adekuat untuk semua petugas dan
pengunjung.
o Kerusakan
integritas kulit 3. awasi suhu. Perhatikan

(pemasangan kateter hubungan antara

intravena, prosedur peningkatan suhu dan

invasif) pengobatan kemoterapi.

Observasi demem
o Perubahan sehubungan dengan
sekresi ph takikardia, hipotensi,
perubahan mental samar.
o Stasis cairan
tubuh Kolaborasi

o Trauma 4. awasi pemeriksaan

jaringan (mis., laboratorium
trauma, destruksi
5. hindari antipiretik yang
jaringan)
mengandung aspirin
Pertukana perifer yang tidak
adekuat

Scala target Oucome

3.Faktor resiko pndarahan :
Tujuan
8. Faktor resiko :
o Aneurisme Keparahan kehilangan darah
o Gangguan fungsi (0413)
hati (misalnya
o Kehilangan darah
sirosis,hepatitis) 1. Monitor ketat tanda-
yang terlihat
o Koagulopati inhere tanda perdarahan
o Hematuia
(misalnya · 2. Catat nilai Hb dan HT
o Penurunatekanan
trombositopenia sebelum dan sesudah
darah sistol dan
o Koagulasi terjadìnya perdarahan
diastole
intravaskuler · 3. Monitor nilai lab
o Penurunan
diseminata (koagulasi) yang meliputi
hemoglobin
o Kurangpengetahua PT, PTT, trombosit
o Penurunan
n tentang ·
hematokrit
kewaspadaan · 5. Kolaborasi dalam
o Kulit dan membrane
perdarahan pemberian
mukosa Nampak
9. Anjurkan pasien untuk
pucat
meningkatkan intake
Ditingkatkan ke : makanan yang banyak
mengandung vitamin K
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Skala Outcome

Kejadian saat jatuh (1912)

4. Faktor resiko jatuh : Setelah dilakuakn tindakan
keperawatan dalam waktu 3
x 24 jam

Kriteriahasil yang didaptkan

:

1. Keseimbangan :
kemampuan untuk
mempertahankan 1. Mengidentifikasi
ekuilibrium defisit kognitif atau
2. Gerakan terkoordinasi : fisik pasien yang dapat
kemampuan otot untuk meningkatkan potensi
bekerja sama secara jatuh dalam
volunter untuk lingkungan tertentu
melakukan gerakan 2. Mengidentifikasi
yang bertujuan perilaku dan faktor
3. Perilaku pencegahan yang mempengaruhi
jatuh : tindakan individu risiko jatuh
atau pemberi asuhan 3. Mengidentifikasi
untuk meminimalkan karakteristik
faktor resiko yang dapat lingkungan yang dapat
memicu jatuh meningkatkan potensi
dilingkungan individu untuk jatuh (misalnya,
4. Jatuh dari tempat tidur lantai yang licin dan
tidak terjadi dengan nilai tangga terbuka)
scoring 4. Mendorong pasien
untuk menggunakan
Ditingkatkan ke : tongkat atau alat
pembantu berjalan
1 .10 dan lebih
5. Tempat artikel mudah
2.7-9 dijangkau dari pasien
6. Ajarkan pasien
3.4-6
bagaimana jatuh untuk
4.1-3 meminimalkan cedera

5 tidak ada
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 20/08/2018 Nama pasien : An P

Nama mahasiswa : Riska Amalia Umur : 2 tahun 8 bulan

Ruangan praktik :Ugd Anak Jenis kelamin : Perempuan

No.RM : 849730

TGL JAM DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

22/08 18.30 1.Ketidakefekti 1. Aktifitas system medis S : Keluarga pasien
/2018 fan perfusi darurat mengatakan telah
jaringan Hasil : Aktifitas system melakukan tindakan
berhubungan darurat disiapkan pencegahan infeksi
dengan kurang 5. mendapatkan - pasien telah
pengetahuan defibrator eksternal mendapatkan transfuse
tentang proses otomatis (AED) atau trombosit
penyakit pastikan bahwa seseorang O : - Pasien Nampak
mendapatkan AED,Jika tidak pucat
mungkin dan dengan A : Lanjutkan intervensi
penyakit yang paling kritis P : Perawatan Gawat
pada kasus dengan Darurat:
beberapa korban 1. Aktifitas system
Hasil : AED disioakan medis darurat
sebagai pencegahan 2.Dapatkan defibrator
penyakit menjadi kritis eksternal otomatis
6. melakukan tindakan (AED) atau pastikan
 pencegahan untuk bahwa seseorang
mengurangi resiko infeksi mendapatkan
Hasil : Resiko infeksi AED,Jika mungkin
berkurang keluarga dan dan dengan penyakit
tim medis menerapkan yang paling kritis
cuci tangan dan tindakan pada kasus dengan
pencegahan infeksi beberapa korban
7. memantau Pantau 3.Lakukan tindakan
tanda tanda vital sign pencegahan untuk
Tanda-tanda vital: mengurangi resiko
Tekanan darah : 90/80 infeksi
mmhg Pantau tanda tanda vital
Nadi : 80x/menit sign
Pernafasan : 24x/mwnit
Suhu : 36,8

2. Infeksi, Mandiri S:
resiko 1. menempatkan pada O : protocol cuci tangan
tinggi ruangan khusus. Batasi di terapkan
berhubunga pengunjung sesuai indikasi, Pengunjung dibatasi
n dengan hindarkan menggunakan  Pemeriksaan Lab :
tidak tanamam hidup/bunga Kesan :
adekuat potong. Batasi buah segar Trombositipenia berat
pertahanan dan sayuran Sgot 26U/L
sekunder Hasil : pengunjung dibatasi Sgpt 16 U/L
2. memberikan protocol Albumin 4G/Dl
untuk mencuci tangan yang Klorida102 mmol/l
baik untuk semua petugas Kesan : anemia
dan pengunjung. Tidak terjadi
Hasil : petugas dan keluarga peningkatan suhu tubuh
mengerti protocol cuci A : Masalah belum
tangan teratasi
3. mengawasi suhu. P : Lanjutkan intervensi
Perhatikan hubungan antara Mandiri
peningkatan suhu dan 1. tempatkan pada
pengobatan kemoterapi. ruangan khusus. Batasi
Observasi demem pengunjung sesuai
sehubungan dengan indikasi, hindarkan
takikardia, hipotensi, menggunakan tanamam
perubahan mental samar. hidup/bunga potong.
Kolaborasi Batasi buah segar dan
Hasil : tidak terjadi sayuran
peningkatan suhu tubuh 36,8 2. berikan protocol
8. awasi pemeriksaan untuk mencuci tangan
laboratorium yang baik untuk semua
Hasil : petugas dan
 Pemeriksaan Lab : pengunjung.
Kesan : Trombositipenia 3. awasi suhu.
berat Perhatikan hubungan
Sgot 26 U/L antara peningkatan suhu
Sgpt 16 U/L dan pengobatan
Albumin 4 G/Dl kemoterapi. Observasi
Klorida 102 demem sehubungan
mmol/l dengan takikardia,
 Kesan : anemia hipotensi, perubahan
mental samar.
9. hindari antipiretik yang Kolaborasi
mengandung aspirin : 4. awasi pemeriksaan
Hasil : antipiretik tidak laboratorium
diberikan 5. hindari antipiretik
yang mengandung
aspirin

S:
3. Faktor 1. Monitor ketat tanda-tanda O :
resiko perdarahan Hb : 10.2 HT : 31.1
pendarahan Hasil : Nampak bercal bintik Nampak bercal bintik di
di bagian dada pasien bagian dada pasien
· 2. Catat nilai Hb dan HT
sebelum dan sesudah A : Masalah belum
terjadìnya perdarahan teratasi
Hasil Hb : 10.2 HT : 31.1 P: Lanjutkan intervensi
· 3. Monitor nilai lab monitor ketat tanda-
(koagulasi) yang meliputi tanda perdarahan
PLT · 2. Catat nilai Hb dan
Hasil : PLT 13 HT sebelum dan
4.Kolaborasi dalam sesudah terjadìnya
pemberian transfuse darah : perdarahan
Hasil : Tidak diberikn
· 3. Monitor nilai lab
pemberian trasnfusi darah (koagulasi) yang
 6.Mengajnurkan pasien meliputi PT, PTT,
untuk meningkatkan intake trombosit
makanan yang banyak 4. Kolaborasi dalam
mengandung vitamin K pemberian transfuse
Hasil : Keluarga pasien darah jika terjadi
mengerti tentang makanan pendarahan
yang mengandung vitamin K 5. Anjurkan pasien
Untuk meningkatkan
intake makanan yang
banyak mengandung
vitamin K

4. Faktor 1. Mengidentifikasi defisit S :

resiko jatuh kognitif atau fisik O :
pasien yang dapat o Fsik pasien napak
meningkatkan potensi lemah dan
jatuh dalam lingkungan memungkinkan
tertentu untuk mudah jatuh
Hasil : Fsik pasien o perilaku dan factor
napak lemah dan resiko di
memungkinkan untuk identifikasi
mudah jatuh o perilaku dan factor
2. Mengidentifikasi resiko di
perilaku dan faktor yang identifikasi
mempengaruhi risiko o karakteristik
 jatuh lingkungan
Hasil : perilaku dan memungkinkan
factor resiko di mudah jatuh
identifikasi A : Masalah belum
3. Mengidentifikasi teratasi
karakteristik lingkungan P : Pertahankan
yang dapat intervensi
meningkatkan potensi 1. Mengidentifikasi
untuk jatuh (misalnya, defisit kognitif atau
lantai yang licin dan fisik pasien yang dapat
tangga terbuka) meningkatkan potensi
Hasil : karakteristik jatuh dalam lingkungan
lingkungan tertentu
memungkinkan mudah 2. Mengidentifikasi
jatuh perilaku dan faktor
4. Mendorong pasien yang mempengaruhi
untuk menggunakan risiko jatuh
tongkat atau alat 3. Mengidentifikasi
pembantu berjalan karakteristik lingkungan
Hasil : Pasien nampak yang dapat
dibantu ibunya 4. meningkatkan
beraktifitas potensi untuk jatuh
5. Tempat artikel mudah (misalnya, lantai yang
dijangkau dari pasien licin dan tangga
Hasil :artikel mudah terbuka)
dijangkau pasien 5. Mendorong pasien
6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
bagaimana jatuh untuk tongkat atau alat
meminimalkan cedera pembantu berjalan
Hasil : keluarga pasien 6. Tempat artikel
dan pasien mengerti mudah dijangkau dari
tentang penjelasan yang pasien
diberikan 7. Ajarkan pasien
bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera

1. t
e
t
k
a
n

p
a
d
a

r
u
a
n
k
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 20/08/2018 Nama pasien : An P

Nama mahasiswa : Riska Amalia Umur : 2 tahun 8 bulan

Ruangan praktik :Ugd Anak Jenis kelamin : Perempuan

No.RM : 849730

TGL JAM DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

21/08 19.00 1.Ketidakefekti 1. Aktifitas system medis S : Keluarga pasien
/2018 fan perfusi darurat mengatakan telah
jaringan Hasil : Aktifitas system melakukan tindakan
berhubungan darurat disiapkan pencegahan infeksi
dengan kurang 13. mendapatkan - pasien telah
pengetahuan defibrator eksternal mendapatkan transfuse
tentang proses otomatis (AED) atau trombosit
penyakit pastikan bahwa seseorang O : - Pasien Nampak
mendapatkan AED,Jika tidak pucat
mungkin dan dengan A : Lanjutkan intervensi
penyakit yang paling kritis P : Perawatan Gawat
pada kasus dengan Darurat:
beberapa korban 1. Aktifitas system
Hasil : AED disioakan medis darurat
sebagai pencegahan 2.Dapatkan defibrator
penyakit menjadi kritis eksternal otomatis
 14. melakukan tindakan (AED) atau pastikan
pencegahan untuk bahwa seseorang
mengurangi resiko infeksi mendapatkan
Hasil : Resiko infeksi AED,Jika mungkin
berkurang keluarga dan dan dengan penyakit
tim medis menerapkan yang paling kritis
cuci tangan dan tindakan pada kasus dengan
pencegahan infeksi beberapa korban
15. memantau Pantau 3.Lakukan tindakan
tanda tanda vital sign pencegahan untuk
Tanda-tanda vital: mengurangi resiko
Tekanan darah : 90/80 infeksi
mmhg Pantau tanda tanda vital
Nadi : 80x/menit sign
Pernafasan : 24x/mwnit
Suhu : 36,8

10. Infeksi, Mandiri S:

resiko 1. menempatkan pada O : protocol cuci tangan
tinggi ruangan khusus. Batasi di terapkan
berhubunga pengunjung sesuai indikasi, Pengunjung dibatasi
n dengan hindarkan menggunakan  Pemeriksaan Lab :
tidak tanamam hidup/bunga Kesan :
adekuat potong. Batasi buah segar Trombositipenia berat
pertahanan dan sayuran Sgot 26U/L
sekunder Hasil : pengunjung dibatasi Sgpt 16 U/L
2. memberikan protocol Albumin 4G/Dl
untuk mencuci tangan yang Klorida102 mmol/l
baik untuk semua petugas Kesan : anemia
dan pengunjung. Tidak terjadi
Hasil : petugas dan keluarga peningkatan suhu tubuh
mengerti protocol cuci A : Masalah belum
tangan teratasi
3. mengawasi suhu. P : Lanjutkan intervensi
Perhatikan hubungan antara Mandiri
peningkatan suhu dan 1. tempatkan pada
pengobatan kemoterapi. ruangan khusus. Batasi
Observasi demem pengunjung sesuai
sehubungan dengan indikasi, hindarkan
takikardia, hipotensi, menggunakan tanamam
perubahan mental samar. hidup/bunga potong.
Kolaborasi Batasi buah segar dan
Hasil : tidak terjadi sayuran
peningkatan suhu tubuh 36,8 2. berikan protocol
16. awasi pemeriksaan untuk mencuci tangan
laboratorium yang baik untuk semua
Hasil : petugas dan
 Pemeriksaan Lab : pengunjung.
Kesan : Trombositipenia 3. awasi suhu.
berat Perhatikan hubungan
Sgot 26 U/L antara peningkatan suhu
Sgpt 16 U/L dan pengobatan
Albumin 4 G/Dl kemoterapi. Observasi
Klorida 102 demem sehubungan
 mmol/l dengan takikardia,
Kesan : anemia hipotensi, perubahan
mental samar.
17. hindari antipiretik yang Kolaborasi
mengandung aspirin : 4. awasi pemeriksaan
Hasil : antipiretik tidak laboratorium
diberikan 5. hindari antipiretik
yang mengandung
aspirin

S:
11. Faktor 2. Monitor ketat tanda-tanda O :
resiko perdarahan Hb : 10.2 HT : 31.1
pendarahan Hasil : Nampak bercal bintik Nampak bercal bintik di
di bagian dada pasien bagian dada pasien
· 2. Catat nilai Hb dan HT
sebelum dan sesudah A : Masalah belum
terjadìnya perdarahan teratasi
Hasil Hb : 10.2 HT : 31.1 P: Lanjutkan intervensi
· 3. Monitor nilai lab monitor ketat tanda-
(koagulasi) yang meliputi tanda perdarahan
PLT · 2. Catat nilai Hb dan
Hasil : PLT 13 HT sebelum dan
4.Kolaborasi dalam sesudah terjadìnya
pemberian transfuse darah : perdarahan
Hasil : Tidak diberikn
· 3. Monitor nilai lab
 pemberian trasnfusi darah (koagulasi) yang
6.Mengajnurkan pasien meliputi PT, PTT,
untuk meningkatkan intake trombosit
makanan yang banyak 6. Kolaborasi dalam
mengandung vitamin K pemberian transfuse
Hasil : Keluarga pasien darah jika terjadi
mengerti tentang makanan pendarahan
yang mengandung vitamin K 7. Anjurkan pasien
Untuk meningkatkan
intake makanan yang
banyak mengandung
vitamin K

12. Faktor 7. Mengidentifikasi defisit S :

resiko jatuh kognitif atau fisik O :
pasien yang dapat o Fsik pasien napak
meningkatkan potensi lemah dan
jatuh dalam lingkungan memungkinkan
tertentu untuk mudah jatuh
Hasil : Fsik pasien o perilaku dan factor
napak lemah dan resiko di
memungkinkan untuk identifikasi
mudah jatuh o perilaku dan factor
8. Mengidentifikasi resiko di
perilaku dan faktor yang identifikasi
 mempengaruhi risiko o karakteristik
jatuh lingkungan
Hasil : perilaku dan memungkinkan
factor resiko di mudah jatuh
identifikasi A : Masalah belum
9. Mengidentifikasi teratasi
karakteristik lingkungan P : Pertahankan
yang dapat intervensi
meningkatkan potensi 1. Mengidentifikasi
untuk jatuh (misalnya, defisit kognitif atau
lantai yang licin dan fisik pasien yang dapat
tangga terbuka) meningkatkan potensi
Hasil : karakteristik jatuh dalam lingkungan
lingkungan tertentu
memungkinkan mudah 2. Mengidentifikasi
jatuh perilaku dan faktor
10. Mendorong pasien yang mempengaruhi
untuk menggunakan risiko jatuh
tongkat atau alat 3. Mengidentifikasi
pembantu berjalan karakteristik lingkungan
Hasil : Pasien nampak yang dapat
dibantu ibunya 4. meningkatkan
beraktifitas potensi untuk jatuh
11. Tempat artikel mudah (misalnya, lantai yang
dijangkau dari pasien licin dan tangga
Hasil :artikel mudah terbuka)
dijangkau pasien 5. Mendorong pasien
12. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
bagaimana jatuh untuk tongkat atau alat
meminimalkan cedera pembantu berjalan
Hasil : keluarga pasien 6. Tempat artikel
dan pasien mengerti mudah dijangkau dari
tentang penjelasan yang pasien
diberikan 7. Ajarkan pasien
bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera

2. t
e
m
p
a
t
k
a
n

p
a
d
a
r
u
a
n
k
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 20/08/2018 Nama pasien : An P

Nama mahasiswa : Riska Amalia Umur : 2 tahun 8 bulan

Ruangan praktik :Ugd Anak Jenis kelamin : Perempuan

No.RM : 849730

TGL JAM DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

22/08 08.00 1.Ketidakefekti 1. Aktifitas system medis S : Keluarga pasien
/2018 fan perfusi darurat mengatakan telah
jaringan Hasil : Aktifitas system melakukan tindakan
berhubungan darurat disiapkan pencegahan infeksi
dengan kurang 21. mendapatkan - pasien telah
pengetahuan defibrator eksternal mendapatkan transfuse
tentang proses otomatis (AED) atau trombosit
penyakit pastikan bahwa seseorang O : - Pasien Nampak
mendapatkan AED,Jika tidak pucat
mungkin dan dengan A : Lanjutkan intervensi
penyakit yang paling kritis P : Perawatan Gawat
pada kasus dengan Darurat:
beberapa korban 1. Aktifitas system
Hasil : AED disioakan medis darurat
sebagai pencegahan 2.Dapatkan defibrator
penyakit menjadi kritis eksternal otomatis
22. melakukan tindakan (AED) atau pastikan
 pencegahan untuk bahwa seseorang
mengurangi resiko infeksi mendapatkan
Hasil : Resiko infeksi AED,Jika mungkin
berkurang keluarga dan dan dengan penyakit
tim medis menerapkan yang paling kritis
cuci tangan dan tindakan pada kasus dengan
pencegahan infeksi beberapa korban
23. memantau Pantau 3.Lakukan tindakan
tanda tanda vital sign pencegahan untuk
Tanda-tanda vital: mengurangi resiko
Tekanan darah : 90/80 infeksi
mmhg Pantau tanda tanda vital
Nadi : 80x/menit sign
Pernafasan : 24x/mwnit
Suhu : 36,8

18. Infeksi, Mandiri S:

resiko 1. menempatkan pada O : protocol cuci tangan
tinggi ruangan khusus. Batasi di terapkan
berhubunga pengunjung sesuai indikasi, Pengunjung dibatasi
n dengan hindarkan menggunakan  Pemeriksaan Lab :
tidak tanamam hidup/bunga Kesan :
adekuat potong. Batasi buah segar Trombositipenia berat
pertahanan dan sayuran Sgot 26U/L
sekunder Hasil : pengunjung dibatasi Sgpt 16 U/L
2. memberikan protocol Albumin 4G/Dl
untuk mencuci tangan yang Klorida102 mmol/l
baik untuk semua petugas Kesan : anemia
dan pengunjung. Tidak terjadi
Hasil : petugas dan keluarga peningkatan suhu tubuh
mengerti protocol cuci A : Masalah belum
tangan teratasi
3. mengawasi suhu. P : Lanjutkan intervensi
Perhatikan hubungan antara Mandiri
peningkatan suhu dan 1. tempatkan pada
pengobatan kemoterapi. ruangan khusus. Batasi
Observasi demem pengunjung sesuai
sehubungan dengan indikasi, hindarkan
takikardia, hipotensi, menggunakan tanamam
perubahan mental samar. hidup/bunga potong.
Kolaborasi Batasi buah segar dan
Hasil : tidak terjadi sayuran
peningkatan suhu tubuh 36,8 2. berikan protocol
24. awasi pemeriksaan untuk mencuci tangan
laboratorium yang baik untuk semua
Hasil : petugas dan
 Pemeriksaan Lab : pengunjung.
Kesan : Trombositipenia 3. awasi suhu.
berat Perhatikan hubungan
Sgot 26 U/L antara peningkatan suhu
Sgpt 16 U/L dan pengobatan
Albumin 4 G/Dl kemoterapi. Observasi
Klorida 102 demem sehubungan
mmol/l dengan takikardia,
 Kesan : anemia hipotensi, perubahan
mental samar.
25. hindari antipiretik yang Kolaborasi
mengandung aspirin : 4. awasi pemeriksaan
Hasil : antipiretik tidak laboratorium
diberikan 5. hindari antipiretik
yang mengandung
aspirin

S:
19. Faktor 3. Monitor ketat tanda-tanda O :
resiko perdarahan Hb : 10.2 HT : 31.1
pendarahan Hasil : Nampak bercal bintik Nampak bercal bintik di
di bagian dada pasien bagian dada pasien
· 2. Catat nilai Hb dan HT
sebelum dan sesudah A : Masalah belum
terjadìnya perdarahan teratasi
Hasil Hb : 10.2 HT : 31.1 P: Lanjutkan intervensi
· 3. Monitor nilai lab monitor ketat tanda-
(koagulasi) yang meliputi tanda perdarahan
PLT · 2. Catat nilai Hb dan
Hasil : PLT 13 HT sebelum dan
4.Kolaborasi dalam sesudah terjadìnya
pemberian transfuse darah : perdarahan
Hasil : Tidak diberikn
· 3. Monitor nilai lab
pemberian trasnfusi darah (koagulasi) yang
 6.Mengajnurkan pasien meliputi PT, PTT,
untuk meningkatkan intake trombosit
makanan yang banyak 8. Kolaborasi dalam
mengandung vitamin K pemberian transfuse
Hasil : Keluarga pasien darah jika terjadi
mengerti tentang makanan pendarahan
yang mengandung vitamin K 9. Anjurkan pasien
Untuk meningkatkan
intake makanan yang
banyak mengandung
vitamin K

20. Faktor 1. Mengidentifikasi S:

resiko jatuh defisit kognitif atau fisik O :
pasien yang dapat o Fsik pasien napak
meningkatkan potensi lemah dan
jatuh dalam lingkungan memungkinkan
tertentu untuk mudah jatuh
Hasil : Fsik pasien o perilaku dan factor
napak lemah dan resiko di
memungkinkan untuk identifikasi
mudah jatuh o perilaku dan factor
2. Mengidentifikasi resiko di
perilaku dan faktor yang identifikasi
mempengaruhi risiko o karakteristik
jatuh lingkungan
Hasil : perilaku dan memungkinkan
factor resiko di mudah jatuh
identifikasi A : Masalah belum
3. Mengidentifikasi teratasi
karakteristik lingkungan P : Pertahankan
yang dapat intervensi
meningkatkan potensi 1. Mengidentifikasi
untuk jatuh (misalnya, defisit kognitif atau
lantai yang licin dan fisik pasien yang dapat
tangga terbuka) meningkatkan potensi
Hasil : karakteristik jatuh dalam lingkungan
lingkungan tertentu
memungkinkan mudah 2. Mengidentifikasi
jatuh perilaku dan faktor
4. Mendorong pasien yang mempengaruhi
untuk menggunakan risiko jatuh
tongkat atau alat 3. Mengidentifikasi
pembantu berjalan karakteristik lingkungan
Hasil : Pasien nampak yang dapat
dibantu ibunya 4. meningkatkan
beraktifitas potensi untuk jatuh
5. Tempat artikel (misalnya, lantai yang
mudah dijangkau dari licin dan tangga
pasien terbuka)
Hasil :artikel mudah 5. Mendorong pasien
dijangkau pasien untuk menggunakan
6. Menganjurkan pasien tongkat atau alat
bagaimana jatuh untuk pembantu berjalan
meminimalkan cedera 6. Tempat artikel
Hasil : keluarga pasien mudah dijangkau dari
dan pasien mengerti pasien
tentang penjelasan yang 7. Ajarkan pasien
diberikan bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera

3. t
e
m
p
a
t
k
a
n

p
a
d
a
r
u
a
n
k