Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan
Di Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan harus
mendampingi istri, yang dalam hal ini istri saya harus mengurus dan mendampingi neneknya
yang berdomisili di Kota Pekanbaru yang sedang dalam keadaan sakit dan diharuskan
melakukan kontrol pengobatan rutin ke dokter karena tidak ada anggota keluarga lain yang
dapat menggantikan istri saya. Selebihnya sebagai bahan pertimbangan, bersama ini akan
saya lampirkan kelengkapan dokumen penunjang yang sekiranya diperlukan.
Pemohon
Materai 6000
( ....................................... )