Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PUSKESMAS PANDANWANGI
KOTA MALANG
Oleh:
ANNA MIFTAHUL JANNAH
201310461011004
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. L.A Sucipto Gg. Mungil 212
Orang yang paling dekat /yang dapat dihubungi: Suami
1. Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki : Penderita/pasien
VII. OBAT-OBATAN
a. Nama : protexinal, dasabion dan OBH batuk
b. Dosis : 3x1 sehari
c. Bagaimana / kapan menggunakannya: Diminum setiap pagi,siang dan sore hari
VIII. ALERGI
Klien mengatakan memiliki alergi terhadap debu.
IX. STATUS KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit masa kanak-kanak:
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit saat masih kanak-kanak
b. Penyakit serius / kronik :
Klien mengatakan pernah memiliki riwayat asam urat, dulu klien mengeluh sering nyeri
pada sendi dan kaki hingga tidak bisa jalan, namun sekarang sudah tidak lagi. Dulu klien
pernah memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan mempunyai penyakit asam urat.
c. Trauma :
Klien mengatakan tidak memiliki trauma jatuh
d. Perawatan di RS:
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
e. Operasi :
Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun
X. STATUS FISIOLOGIS
A. Bagaimana postur tulang belakang lansia:
Kifosis (membungkuk)
i. Edema : - -
- -
11. Integumen
a. Kebersihan : Baik
b. Warna : Tidak
c. Kelembaban : Lembab
d. Lesi : Tidak ada
e. Turgor : 2 detik
f. Akral : Hangat
g. Pruritus : Tidak ada
h. Perubahan tekstur : Tidak
i. Perubahan tekstur : Tidak
g. Gangguan pada kulit : Tidak ada
Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan
Kesimpulan: Pada pengkajian posisi dan keseimbangan didapatkan nilai 52 yang artinya klien
mampu melakukan aktifitas
Kesimpulan: Indek Katz klien adalah A yang artinya klien mandiri dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi
2. Masalah emosional
a. Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau
lebih.
b. Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada masalah
gangguan emosional.
Gangguan emosional
Kesimpulan:
Pada pertanyaan tahap 1 klien tidak mengalami kesulitan tidur, banyak pikiran, ataupun murung,
sehinnga masalah emosional klien baik.
Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan: Dari 10 pertanyaan yang diajukan kien dapat menjawab semuanya. Sehingga
kesimpulannya fungsi intelektual klien utuh.
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan:
Dari ke 6 poin yang diajukan, klien mendapatkan skor 30 yang artinya klien tidak memiliki
gangguan kognitif.
Skor Pernyataan
A. (Kesedihan):
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. (Pesimisme):
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang ke depan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.
C. (Rasa kegagalan):
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri).
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. (Ketidakpuasan):
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. (rasa bersalah):
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
I. (Keragu-raguan):
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
K. (Kesulitan kerja):
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. (Keletihan):
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya.
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya.
M. (Anoreksia):
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian:
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
≥16 Depresi berat.
Kesimpulan:
Dari beberapa pertanyaan di atas tentang depresi didapatkan nilai 2 yang artinya klien tidak
mengalami depresi atau depresi minimal.
Penilaian:
Pernyataan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0).
Nilai <3: disfungsi keluarga sangat tinggi.
4-6: disfungsi keluarga sedang.
Kesimpulan:
Skor APGAR keluarga yang didapatkan klien yaitu 7 yang artinya tidak ada disfungsi keluarga.
XVII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
1. Kebiasaan merokok:
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
e. Pola BAK
1. Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
2. Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
3. Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, jelaskan …
f. Pola aktifitas
1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
2. Pola pemenuhan kebersihan diri mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
3. Memakai sabun
(1) ya (2) tidak
4. Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan karena sudah tidak ada giginya
5. Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
6. Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Nama Pasien: Ny.J Tanggal: 26 / 2 / 2013 13 : 00
Aktifitas Score
Makan 0 5 10
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi 0 5
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)
Berdandan 0 5
0 = Perlu bantuan
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
Memasang Baju 0 5 10
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Buang Hajat (buang air besar) 0 5 10
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan (tid
10 = Dapat mengontrol
Buang Air Kecil 0 5 10
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol
Ke Toilet 0 5 10
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 0 5 10 15
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
Berjalan di jalan yang datar 0 5 10 15
0 = immobilisasi atau < 50 yards
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang> 50 yards
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards
Naik tangga 0 5 10
0 = Tidak bisa
5 = Membutuhkan bantuan
10 = independent
TOTAL (0 - 100) 100
Interpretasi hasil:
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Kesimpulan: Skor indeks barthel klien yaitu 100 yang artinya klien mandiri dalam memenuhi
aktivitasnya sehari-hari
XVII. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
A. PEMUKIMAN
1. Luas bangunan: -
2. Bentuk bangunan:
(1) Rumah (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun
3. Jenis bangunan:
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) Non permanen
4. Atap rumah
(1) Genting (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu
(5) Asbes
5. Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) Bambu (4) Lainya……
6. Lantai
(1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah
(5) Lainnya ...............
7. Kebersihan lantai
(1) Bersih dan tidak licin(2) Kurang
8. Lantai kamar mandi
(1) Licin (2) Tidak licin
9. Ventilasi
(1) < 15% luas lantai (2) 15% luas lantai
9. Pencahayaan
(1) Baik
(2) Kurang, Jelaskan: Pencahayaan dalam rumah kurang, sehingga terlihat gelap pada siang
hari. Pada malam hari di bagian dalam rumah hanya diterangi oleh lampu 5 watt
Lantai rumah bersih dan tidak licin namun lantai kamar mandi sedikit licin.
10. Pengaturan penataan perabot
(1) Baik (2) Kurang
11. Kelengkapan alat rumah tangga
(1) Lengkap (2) Tidak lengkap, Jelaskan …………
XII. SANITASI
1. Penyediaan air bersih (MCK):
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) Sungai
(5) Lainnya ……………
2. Penyediaan air minum
(1) Air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) Air biasa tanpa rebus
3. Pengelolaan jamban
(1) Bersama (2) Kelompok (3) Pribadi (4) Lainnya.......
4. Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) Cemplung terbuka(3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya …......
5. Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL):
(1) Lancar (2) Tidak lancar
7. Petugas sampah
(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat (5) Dikelola dinas
8. Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) Industri (4) Tidak ada
9. Pengelolaan binatang pengerat
(1) Tidak (2) Ya, (*) Dengan racun (*) Dengan alat
(*) Lainnya ..........
XIV. FASILITAS
1. Peternakan
(1) Ada (2) Tidak
2. Perikanan
(1) Ada (2) Tidak
3. Sarana olah raga
(1) Ada (2) Tidak Jenis: lapangan olahraga
4. Taman
(1) Ada (2) Tidak
5. Ruang pertemuan
(1) Ada (2) Tidak
6. Sarana hiburan
(1) Ada (2) Tidak
7. Sarana ibadah
(1) Ada (2) Tidak Jenis Masjid
B. Transportasi
1. Kondisi jalan masuk
(1) Rata (2) Tidak rata (3) Licin
(4) Tidak licin
2. Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) Sepeda motor (3) Lainnya
Jumlah 1
C.Komunikasi
1. Sarana komunikasi
(1) Ada (2) Tidak ada
2. Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
(1) Telphon (2) Kotak surat (3) Fax
(4) Handphone
3. Cara penyebaran informasi
(1) Langsung (2) Tidak langsung (3) Lainnya
ANALISA MASALAH
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Penurunan penglihatan Resiko cedera
Klien mengatakan “penglihatan
saya kabur mbak apalagi kalau
melihat orang dari jarak jauh dan
juga saat melihat tulisan al-
Qur’an. Saya tidak bisa membaca
kalau tidak pakai kacamata”
DO:
Penglihatan menurun dibuktikan
dengan klien tidak bisa membaca
tulian kecil dengan jelas jika tidak
memakai kacamata
Usia 64 tahun
Pencahayaan dalam rumah
kurang, sehingga terlihat gelap
pada siang hari.
Lantai rumah bersih dan tidak
licin namun lantai kamar mandi
sedikit licin.
3 DS: Kurangnya informasi Kurang pengetahuan
Klien mengatakan “Saya tidak mengenai penyakit (kebutuhan belajar)
tahu mbak kenapa bisa asam Artritis gout mengenai kondisi dan
urat dan tidak tahu bagaimana pengobatan
cara memilih makanan yang
boleh dan tidak boleh dimakan
biar linuya tidak kambuh lagi”
Klien mengatakan “ Saya sering
makan tape, daun bayam dan
daun singkong namun setelah
itu lutut kaki dan punggung saya
terasa linu sekal”
Klien mengatakan “Kalau kaki
saya terasa linu klien saya hanya
membiarkan saja rasa linu
tersebut dan hanya memberikan
obat untuk asam urat mbak”
DO:
Sering bertanya mengenai
makanan apa yang boleh dimakan
untuk mengurangi linu serta cara-
cara untuk mengurangi linu
Klien bertanya mengenai
pencegahan agar linu tidak
kambuh lagi
Klien terlihat bingung dan
menggeleng saat ditanya diit yang
baik untuk asam urat serta saat
ditanya klien tidak bisa mnjawab
Usia 64 tahun
Kadar asam urat: 2,2 mg/dl
2 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Jelaksan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
(kebutuhan belajar) 1x30 menit, klien mengerti dan memahami penyakit
mengenai kondisi dan mengenai penatalaksanaan penyakit hipertensi 2. Jelaskan tentang proses penyakit
pengobatan berhubungan dan Diabetes Mellitus dengan kriteria: 3. Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit
dengan kurangnya informasi 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
mengenai penyakit Artritis No NOC Skor diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
gout 1 Klien memahami tanda 5 yang akan datang dan atau proses pengontrolan
gejala, penyebab, proses penyakit
penyakit, serta 5. Diskusikan tentang rencana diet yang sesuai
penatalaksanaan penyakit dengan kondisi klien
seperti pengobatan dan diet 6. Jelaskan tentang penggunaan obat
yang sesuai 7. Tanyakan kembali tentang penjelasan yang telah
2 Klien mampu menjelaskan 5 diberikan untuk mengetahui pemahaman klien
kembali apa yang telah tentang penjelasan yang telah diberikan
dijelaskan oleh perawat
EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
28 Feb Nyeri akut berhubungan 16.00 1. Memonitor skala nyeri (skala 5) S:
2013 dengan proses inflamasi 16.05 2. Memonitor TTV Ny S mengatakan “Masih nyeri mbak setelah
akibat destruksi sendi 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dan dipijet tadi. Nanti kalau kaki saya linu lagi saya
ketidaknyamanan (Grimmace +) akan mencoba kompres hangat dan nafas
16.10 4. Mengajarkan teknik non-farmakologi untuk dalam serta meminta bantuan anak untuk
mengurangi (relaksasi nafas dalam, kompres memijat bagian yang linu seperti yang mbak
hangat dan massase) ajarkan tadi.”
16.20 5. Mengkolaborasi dengan tim medis
pemberian analgesik O:
Ibuprofen 3x1 No. NOC Skor
B1 3x1 1 Mampu mengontrol 5
16.25 nyeri dengan teknik non-
6. Mengevaluasi pemberian analgesik dan
farmakologi
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi 2 Menggunakan analgesik 5
nyeri yang sesuai
3 Menyatakan nyeri 4
berkurang
4 Skala nyeri berkurang 4
(Skala 5)
5 TTV dalam batas normal 5
TD= 130/90 mmHg
N= 88x/menit
RR= 20x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no. 4 dan 5
28 Feb Resiko cedera dengan 16.30 1. Mengajarkan kepada keluarga untuk
S:
2013 faktor resiko dengan menyediakan lingkungan yang aman untuk Ny. J mengatakan “Sudah jelas mbak, nanti
penurunan penglihatan pasien kalau lagi tidak ada pekerjaan ataun waktu
16.40 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamananistirahat saya peragakan mbak senam mata
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
tadi biar mata saya menjadi lebih jelas saat
kognitif pasien dan riwayat penyakit melihat nanti.”
16.45 terdahulu pasien
3. Mengajarkan kepada keluarga dan klien O:
untuk menghindarkan lingkungan yang No. NOC Skor
berbahaya (misalnya memindahkan 1 Klien terbebas dari cedera 5
16.45 perabotan berbahaya, kebersihan lantai 2 Klien mampu 5
rumah dan kamar mandi) menjelaskan cara untuk
mencegah cedera
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk
3 Klien mampu 5
16.50 memberikan penerangan yang cukup di menjelaskan manfaat
16.50 dalam rumah senam mata
5. Menjelaskan manfaat senam mata 4 Klien mampu 5
6. Mengajarkan gerakan senam mata mendemonstrasikan
senam mata
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi. Motivasi klien untuk
tetap melakuakn senam mata secara rutin
untuk mencegah cedera karena penurunan
penglihatan
28 Kurang pengetahuan 17.00 1. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa S:
Februari (kebutuhan belajar) muncul pada penyakit Ny J mengatakan “iya mbak, sudah cukup
2013 mengenai kondisi dan 17.05 2. Menjelaskan tentang proses penyakit jelas dengan penjelasan mbak tentang
pengobatan berhubungan 17.10 3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab penyakit asam urat, saya baru tahu kalau
dengan kurangnya penyakit makanan tersebut ternyata yang membuat
informasi mengenai 17.15 4. Meniskusikan perubahan gaya hidup yang kaki saya semakin linu. Jadi mulai sekarang
penyakit Artritis gout mungkin diperlukan untuk mencegah saya akan membatasi makanan tersebut mbak.
komplikasi di masa yang akan datang dan ”
atau proses pengontrolan penyakit
17.15 5. Diskusikan tentang rencana diet yang sesuai O:
dengan kondisi klien No. NOC Skor
17.20 6. Jelaskan tentang penggunaan obat 1 Klien terbebas dari cedera 5
17.25 7. Instruksikan pasien mengenai tanda dan 2 Klien mampu 5
gejala untuk melaporkan pada pemberi menjelaskan cara untuk
mencegah cedera
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
3 Klien mampu 5
menjelaskan manfaat
senam mata
4 Klien mampu 5
mendemonstrasikan
senam mata
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi.
Discharge planning:
Motivasi keluarga untuk membantu
klien dalam memberikan diit yang
tepat untuk asam urat