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Cirugía de los tumores sinusales

A. Moya-Plana, F. Kolb, F. Janot

La cirugía de los tumores nasosinusales ha evolucionado mucho en los últimos 20 años.

La cirugía endoscópica ha experimentado grandes avances, tanto en lo que respecta al
instrumental quirúrgico como a las pruebas de imagen y la anestesia, lo que ha per-
mitido ampliar sus indicaciones. Por tanto, esta técnica «mínimamente invasiva», que
inicialmente era una cirugía funcional, permite en la actualidad el tratamiento de pato-
logías tumorales benignas (papiloma invertido en particular) y el de tumores malignos
nasosinusales (estesineuroblastoma, adenocarcinoma de etmoides, etc.). El análisis de la
literatura muestra una disminución significativa de la morbilidad quirúrgica y una mejora
de la calidad de vida de estos pacientes respecto a las vías transfaciales. En cuanto al
tratamiento de los cánceres nasosinusales, varios estudios indican una seguridad onco-
lógica de la cirugía endoscópica para los pacientes rigurosamente seleccionados. Sin
embargo, el acceso endoscópico endonasal de los tumores sinusales sólo se plantea con
un respeto estricto de sus contraindicaciones. Por tanto, las vías transfaciales son una
alternativa terapéutica de elección cuando la extensión tumoral no permite una resección
endoscópica satisfactoria desde el punto de vista oncológico. El desarrollo de la cirugía
reconstructiva mediante colgajos libres microanastomosados ha supuesto un avance
importante en el tratamiento de los tumores, al permitir resecciones extensas con unas
secuelas estéticas y funcionales menores. El análisis preoperatorio preciso de la pérdida
de sustancia del macizo facial y de sus implicaciones desde el punto de vista funcional y
estético guía la estrategia de reconstrucción.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Vía transfacial; Vía sublabial; Cirugía endoscópica; Resección craneofacial;
Reconstrucción

Plan ■ Reconstrucción 9
Introducción 9
■ Introducción 1 Análisis de las pérdida de sustancia y clasificación
de las pérdidas de sustancia del tercio medio facial 10
■ Vías sublabiales 2 Técnicas de reconstrucción estándar 12
Técnica de Caldwell-Luc: acceso del seno maxilar 2 Algoritmo de decisiones de la reconstrucción del tercio
Técnica de Rouge-Denker (acceso transantronasal): acceso medio facial 13
de la fosa nasal, del seno maxilar, de la fosa infratemporal
■ Conclusión 19
y del cavum 2
Técnica de degloving: acceso amplio de las cavidades
nasosinusales, de las coanas, del cavum e incluso del clivus 2
■ Vías transfaciales 2  Introducción
Vía paralateronasal 2
Maxilectomía total 3 La cirugía de los tumores nasosinusales ha evolucio-
Vía de acceso de la órbita: exenteración orbitaria 4 nado mucho en los últimos 20 años. Los grandes avances
de la cirugía endoscópica, tanto en lo que respecta al
■ Acceso de los tumores con extensión a la base
instrumental quirúrgico como a las pruebas de imagen
del cráneo: vía subfrontal de Raveh 5
y la anestesia, han permitido ampliar sus indicaciones.
■ Vías de acceso endoscópicas 6 Por tanto, esta técnica, que inicialmente era una ciru-
Maxilectomía medial 6 gía funcional, permite en la actualidad el tratamiento
Vía transmaxilar 7 de patologías tumorales benignas (papiloma invertido
Vía transpterigoidea 8 en particular) y el de tumores malignos nasosinusa-
Vía transcribosa 8 les (estesineuroblastoma, adenocarcinoma de etmoides,
Contraindicaciones para la cirugía endoscópica 9 etc.). El análisis de la literatura muestra una disminución

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 19 > n◦ 1 > mayo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(18)89205-2
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significativa de la morbilidad quirúrgica [1–5] y una mejora

de la calidad de vida de estos pacientes [6] respecto a las
vías transfaciales. En cuanto al tratamiento de los cánce-
res nasosinusales, varios estudios indican una seguridad
oncológica de la cirugía endoscópica para los pacientes
rigurosamente seleccionados [3, 4, 7] . Sin embargo, el acceso
endoscópico endonasal sólo se puede plantear con un res-
peto estricto de sus contraindicaciones [8] . Por tanto, las
vías transfaciales son una alternativa terapéutica de elec-
ción cuando la extensión tumoral no permite una resec-
ción endoscópica en buenas condiciones. El desarrollo de
los colgajos libres microanastomosados ha supuesto un
aporte importante en el tratamiento de los tumores al per-
mitir resecciones oncológicamente satisfactorias con unas
secuelas estéticas y funcionales menores. El análisis preo-
peratorio preciso de la pérdida de sustancia del macizo
facial y de sus implicaciones desde el punto de vista fun-
cional y estético guía la estrategia de reconstrucción.
En la primera parte de este artículo, se describen las
distintas vías quirúrgicas posibles para la resección de los
tumores nasosinusales (sublabial, transfacial, subfrontal,
endoscópica). Después, se expone la estrategia de recons-
trucción y sus modalidades.

 Vías sublabiales Figura 1. Vía de acceso de Rouge-Denker.

Técnica de Caldwell-Luc: acceso
del seno maxilar
Después de la infiltración del vestíbulo superior
mediante una solución con adrenalina, se realiza una
incisión vestibular (en un tiempo hasta contactar con el
hueso), comenzando en la vertical de la fosa canina, para-
lela y a distancia del cuello de los dientes, continuándola
en sentido lateral hasta el pilar maxilomalar. Un despe-
gamiento subperióstico libera la pared anterior del seno
maxilar lateralmente hasta el arbotante maxilomalar, en
sentido superior hasta el borde orbitario (identificando
el orificio del nervio V2 ) y medialmente hasta la pared
lateral del orificio piriforme. El acceso al seno maxilar se
realiza por trepanación (fresa u osteótomo), que se efectúa
al nivel de la fosa canina o por creación de una ventana
ósea (que se recoloca o no al final de la intervención) si
se precisa un acceso amplio de la cavidad sinusal. El cierre
(cuyos principios son comunes a todas las vías transfacia-
les) se efectúa por planos con hilo reabsorbible y se realiza
un taponamiento endonasal. Para minimizar el riesgo de
enfisema subcutáneo, el paciente no debe sonarse la nariz
durante 6 semanas.
Técnica de Rouge-Denker (acceso
transantronasal): acceso de la fosa
nasal, del seno maxilar, de la fosa
infratemporal y del cavum
Después de la infiltración del vestíbulo labial superior,
se realiza una incisión vestibular de tipo Caldwell-Luc,
desde el pilar canino contralateral hasta el sector molar
homolateral (por lo general, en ala de gaviota al nivel
del frenillo labial). Mediante un despegamiento subpe-
rióstico, se libera medialmente el o los orificios piriformes
y la espina nasal anterior, lateralmente la cara lateral del
maxilar hasta el arbotante maxilomalar y, en sentido supe-
rior, el borde orbitario (identificación y conservación del
nervio V2 ) (Fig. 1). El acceso de las cavidades nasosinu-
sales se puede realizar por la resección sucesiva (cirugía
con pérdida de hueso con escoplo o con fresa motorizada)
de la pared anterior del seno maxilar, de la pared late-
ral del orificio piriforme y, después, por la resección de la
pared insersinusonasal. El tabique cartilaginoso se puede
luxar fuera de su surco vomeriano en sentido contralate-
ral para ampliar la vía de acceso (se repone al final de la
intervención). La resección de la pared posterior del seno
maxilar y de la porción anterior del vómer puede permitir
el acceso a las estructuras homolaterales más posteriores,
que son el cavum, el esfenoides, el etmoides posterior, la
fosa pterigomaxilar y la fosa infratemporal.
Técnica de degloving: acceso amplio
de las cavidades nasosinusales,
de las coanas, del cavum e incluso
del clivus
Después de la infiltración, se realiza una incisión ves-
tibular superior bilateral, en ala de gaviota al nivel del
frenillo labial. El despegamiento subperióstico libera la
pared anterior de los senos maxilares en sentido superior
hasta el borde orbitario y la salida del nervio infraor-
bitario, lateralmente hasta el arbotante maxilomalar y
en sentido medial liberando los orificios piriformes y la
espina nasal anterior. A continuación, se realiza una inci-
sión inter-septo-columelar bilateral que se continúa en
sentido superior en un plano intercartilaginoso en la plica
nasi y en sentido inferior al nivel de la mucosa del piso
nasal. Esto permite un despegamiento medial del reves-
timiento cutaneomuscular de la pirámide nasal hasta la
sutura frontonasal si es preciso, lo que proporciona una
exposición completa y amplia del tercio medio facial. El
acceso a las cavidades nasosinusales se obtiene del mismo
modo que en una vía de Rouge-Denker. Por otra parte, si
existe una extensión tumoral a la infraestructura, se puede
realizar una maxilectomía total del mismo modo que en
una vía paralateronasal (PLN) (cf infra) (Fig. 2).
Estas vías de acceso se utilizan cada vez menos, sus-
tituidas por las vías de acceso endoscópico, debido a
la complejidad del procedimiento, al desarrollo de un
instrumental endoscópico eficaz y a las complicaciones
postoperatorias (dolor/neuralgia del nervio V2 , enfisema
subcutáneo, nasostoma, deformaciones faciales, etc.).
 Vías transfaciales
Vía paralateronasal
Es el acceso del tercio medio facial, clásicamente para
las lesiones invasivas del seno maxilar que requieran

2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


una maxilectomía total. Si existe una extensión a la fosa
infratemporal, se puede asociar una mandibulotomía de
exposición.
La vía PLN de Weber-Ferguson (Fig. 3) corresponde a
una incisión que comienza (tras la infiltración de una
solución con adrenalina) a la altura del canto interno,
realizada en la unión de la cara lateral de la nariz con
el dorso y que se continúa por el surco alogeniano y,
después, nasogeniano para rodear el ala nasal. A conti-
nuación, se realiza un despegamiento subperióstico para
liberar la pared medial de la órbita, el borde orbitario con
conservación del nervio V2 (en función de las extensiones
tumorales), el hueso nasal, la pared anterior del maxilar, el
orificio piriforme y la espina nasal anterior. Lateralmente,
la incisión puede continuarse en un plano subpalpebral
para exponer de un modo más amplio el maxilar (los auto-
res de este artículo prefieren una incisión subciliar, debido
al riesgo elevado de edema palpebral inferior postoperato-
rio). En sentido inferior, esta incisión puede continuarse
siguiendo la cresta filtral homolateral y seccionando el
labio superior (directamente o en «escalón»). Por último,
una incisión vestibular superior permite una exposición
amplia del macizo facial (Fig. 4).
A continuación, existen dos posibilidades quirúrgicas
(como tras un degloving):
• realización de una ventana ósea con la sierra oscilante
o el osteótomo (que se recoloca al final de la interven-
Figura 2. Acceso sublabial bivestibular o degloving.
A B
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170
ción y se sintetiza con hilos de acero o microplacas)
para acceder a una lesión de la fosa nasal o de los senos
maxilar, etmoidal o esfenoidal;
• realización de una maxilectomía total en caso de lesión
maxilar que invada la infraestructura.
Maxilectomía total
Una maxilectomía permite una resección en monoblo-
que de una lesión invasiva maxilar. Esta maxilectomía
«total» (cuyos límites se adaptan a las extensiones tumo-
rales) se realiza mediante osteotomías con una sierra
oscilante:
• en sentido inferior: comenzando en la región gingival
al nivel del hueso alveolar y del orificio piriforme para
continuarse en sentido paramedial al nivel palatino,
según un eje anteroposterior, incluyendo el piso de la
fosa nasal. Cuando las extensiones tumorales lo permi-
ten, la fibromucosa palatina, la mucosa del piso nasal
y el paladar blando se conservan. El tabique y el surco
vomeriano se resecan si es preciso;
• en sentido lateral: al nivel de la sutura maxilomalar;
• en sentido superior: dependiendo de la lesión, se pue-
den resecar el borde orbitario y el nervio infraorbitario.
Si existe una invasión del nervio V2 , se debe ampliar
la resección hasta obtener márgenes sanos en el estu-
dio patológico peroperatorio, lo que puede requerir en
ocasiones una disección minuciosa en la fosa infratem-
poral hasta el agujero redondo. En estos casos, se debe
plantear una radioterapia postoperatoria que incluya el
ganglio de Gasser.
El bloque maxilar se bascula a continuación hacia
delante, lo que permite la sección de la pared posterior
del seno maxilar. Después, se realiza la disyunción pteri-
gomaxilar con un osteótomo curvo, tras lo que se reseca
la pieza en monobloque:
• observación 1: las vías lagrimales deben aislarse y con-
servarse, salvo si los criterios oncológicos exigen lo
contrario. Se suele realizar un cateterismo de dichas vías
mediante la colocación de una sonda bicanalicular. Sin
embargo, esto sólo es de utilidad cuando se conserva el
saco lagrimal;
• observación 2: si existe una extensión tumoral a la fosa
infratemporal, se puede asociar una mandibulotomía
de exposición medial o paramedial (Fig. 5). De este
modo, después de la sección de la mucosa del piso de la
boca lateral hasta el pilar anterior, la hemimandíbula se
luxa lateralmente, lo que permite acceder a los espacios
Figura 3. Vía paralateronasal de Weber-
Ferguson (vista quirúrgica) (A, B).
3
E – 46-170  Cirugía de los tumores sinusales

Figura 4. Hemimaxilectomía subtotal.

A. Movilización del colgajo cutáneo.
B. Osteotomías anteriores.
C. Osteotomía medial.

parafaríngeos. A continuación, se llega a la fosa infra- papirácea) y afectación de la periórbita responsable de

temporal medialmente, por debajo. La sección de los
músculos pterigoideos, del ligamento esfenomandibu-
lar y la ligadura de la arteria maxilar interna permite un
acceso amplio de la base del cráneo desde la raíz de la
pterigoides medialmente hasta el piso de la fosa cere-
bral media, identificado la arteria carótida interna, así
como los nervios V2 en el agujero redondo y V3 en el
agujero oval.
Vía de acceso de la órbita: exenteración
orbitaria
En caso de tumor maligno con extensión orbitaria (infe-
rior por lisis del piso o medial por lisis de la lámina
una invasión masiva de la grasa orbitaria, de los músculos
oculomotores o del globo ocular, la resección oncoló-
gica exige la realización de una exenteración orbitaria,
es decir, la resección de todo el contenido orbitario, que
puede ampliarse a una parte del marco orbitario, depen-
diendo de las exigencias oncológicas. En el tratamiento de
los tumores de origen sinusal, los párpados suelen poder
conservarse. Es absolutamente indispensable realizar una
evaluación psicológica preoperatoria del paciente ante la
gravedad del procedimiento y su repercusión importante
sobre la calidad de vida.
Después de la infiltración, se realiza una incisión en el
fondo de saco conjuntival hasta contactar con el hueso,
identificando el borde orbitario (en ocasiones, puede

4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


intentarse conservar la conjuntiva). Se despega la periór-
bita en un plano subperióstico de forma circunferencial
hasta el vértice orbitario. Las arterias etmoidales se iden-
tifican en la zona medial y se coagulan selectivamente. Al
final de la disección, el pedículo orbitario (nervio óptico
y arteria oftálmica) se pinza y se secciona a ras del con-
ducto óptico. Se debe advertir al anestesista del riesgo de
bradicardia con hipotensión grave (reflejo oculocardíaco).
A continuación, se aplica un injerto de piel delgado
en la cavidad orbitaria y se mantiene en su posición
con un conformador orbitario, suturándolo a la piel en
Figura 5. Preparación de la mandibulotomía para el acceso de
la fosa infratemporal izquierda.
Figura 6. Incisión bicoronal.
A. Vista frontal.
B. Vista lateral.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170
la periferia. Cuando se ha producido la cicatrización, se
plantea una solución protésica. Puede ser necesario efec-
tuar reconstrucciones más complejas, en particular con
colgajos libres, en caso de resección orbitaria amplia que
englobe todo o parte del marco orbitario (cf infra).
 Acceso de los tumores
con extensión a la base
del cráneo: vía subfrontal
de Raveh
Se trata del acceso del seno frontal, del etmoides, del
esfenoides y de la porción anterior de la base del cráneo.
Si existe una extensión nasosinusal baja, se puede asociar
una vía PLN o sublabial.
Después de la infiltración, se realiza una incisión coro-
nal (de tipo Caines-Unterberger) 3-4 cm por detrás del
límite de implantación capilar (perpendicular a los folí-
culos pilosos, para minimizar el riesgo de alopecia) de un
trago al otro (Fig. 6). La hemostasia de la superficie de sec-
ción se logra con la colocación de grapas hemostáticas.
A continuación, la disección se prosigue al nivel subga-
leal, por encima del plano del epicráneo (en cuyo seno se
puede movilizar un colgajo pediculado para reconstruir la
base del cráneo) con conservación de los pedículos tempo-
rales superficiales lateralmente, efectuando una disección
por encima de la fascia temporal. Si se quiere prolongar
lateralmente esta disección hacia el arco cigomático, es
necesario incidir la aponeurosis temporal superficial para
proteger el ramo frontal del nervio VII. Dicha aponeu-
rosis se divide a este nivel en dos hojas separadas por la
grasa, por la que discurre el nervio VII. A continuación,
la disección se prosigue a lo largo de la hoja profunda,
5
E – 46-170  Cirugía de los tumores sinusales
Figura 7.
después de haber rechazado hacia delante la grasa con la
hoja superficial, hacia el arco cigomático. La disección se
prosigue hacia delante, hasta los bordes orbitarios late-
ralmente (identificando y conservando los nervios V1 ) y
la sutura frontonasal medialmente. El colgajo puede des-
cenderse más liberando los nervios V1 de su conducto
óseo (con un osteótomo fino), lo que permite acceder a
las paredes internas de la órbita y a los huesos nasales.
La periórbita se despega con un periostótomo del techo
orbitario y de las paredes mediales antes de realizar la
ventana ósea. A continuación, se moviliza un colgajo de
epicráneo de charnela anterior, se protege con compresas
húmedas y se bascula hacia delante sobre el colgajo de
cuero cabelludo (Fig. 7).
Si existe una extensión nasosinusal baja difícil de con-
trolar por vía alta, se puede asociar una vía PLN o
sublabial.
En caso de tumor limitado estrictamente al seno frontal
(tipo papiloma invertido), se efectúa una ventana frontal,
lo que permite un acceso limitado del seno. En ocasiones,
se propone una vía de Jacques (disimulada en la ceja).
Si existe un tumor maligno que requiera un procedi-
miento óseo amplio o un tumor sinusal con extensión
a la fosa craneal anterior, se requiere una vía sub-
frontal. Se efectúa una resección craneofacial cuyo
tiempo neuroquirúrgico requiere realizar una ventana
ósea naso-fronto-orbitaria con un craneótomo. Esta resec-
ción incluye la escama frontal, la parte medial del techo
de la órbita y los huesos nasales (Fig. 8). La duramadre
de la cara ventral del lóbulo frontal se libera a continua-
ción de la base del cráneo, lo que permite una exposición
amplia hasta el yugo esfenoidal y el quiasma óptico si es
preciso. La resección de la base del cráneo se realiza con
un osteótomo y se efectúa entre ambas láminas papirá-
ceas, teniendo como límite posterior el yugo esfenoidal. A
continuación, la resección se continúa a demanda, depen-
diendo de la extensión tumoral. El «macizo etmoidal» se
reseca a continuación, si es posible, en monobloque.
6 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Colgajo de pericráneo (A, B).
La reconstrucción del defecto se realiza por planos. La
duramadre de la fosa craneal anterior suele reconstruirse
mediante un colgajo de epicráneo pediculado. También se
puede utilizar un parche de aponeurosis temporal como
complemento. Se puede emplear grasa autóloga para esta-
bilizar el montaje (que se mantiene con una lámina de
silicona en U invertida). La ventana craneal se recoloca
a continuación y se sintetiza tras la cranealización de los
senos frontales y la ablación minuciosa de la mucosa sinu-
sal para prevenir la formación de un mucocele. El cierre
del cuero cabelludo se efectúa dejando un drenaje de
redón.
Sin embargo, esta vía de acceso se asocia a una mor-
bilidad considerable [1, 9] y requiere una vigilancia del
paciente en un entorno neuroquirúrgico los primeros
días. Las complicaciones postoperatorias precoces, en oca-
siones gravísimas, tanto neurológicas (rinorrea de líquido
cefalorraquídeo, meningitis o absceso cerebral, neumoen-
céfalo compresivo etc.) como oftalmológicas (hematoma
intraorbitario, etc.), deben detectarse y tratarse precoz-
mente para prevenir al máximo las posibles secuelas.
 Vías de acceso
endoscópicas (Fig. 9)
Maxilectomía medial
Esta técnica consiste en realizar la resección de la pared
intersinusonasal por vía endoscópica (Fig. 10). Esto per-
mite un acceso endoscópico amplio del seno maxilar, pero
también la resección de lesiones primarias (tipo mela-
noma mucoso limitado del cornete inferior). Por otra
parte, la maxilectomía medial es la fase preparatoria de
procedimientos más complejos como las vías transmaxi-
lares o transpterigoideas (cf infra).
El primer tiempo de la intervención es la realiza-
ción de los trazos de sección mucosa con una aguja de

Figura 8. Vía subfrontal de Raveh.
Figura 9. En esta tomografía computarizada (TC) del macizo
facial en corte axial (ventana ósea), las diferentes vías de acceso
endoscópicas del macizo facial reagrupan la maxilectomía medial
(en verde), la vía transmaxilar (en azul) y la vía transpterigoidea
(en amarillo). Se puede obtener un acceso por ambas narinas,
más amplio, después de la resección del tabique nasal (en vio-
leta).
coagulación o con láser (tipo láser de diodo). El trazo infe-
rior se realiza en sentido anteroposterior, bajo el cornete
inferior a lo largo del piso de la fosa nasal, en la unión
con el límite inferior de la pared intersinusonasal, desde
la cola hasta la cabeza del cornete inferior. El trazo de
sección se verticaliza por delante de la cabeza del cor-
nete inferior y asciende rodeándola hacia la unciforme.
La identificación del contacto óseo al nivel del umbral
nasal corresponde al borde lateral del orificio piriforme y
sirve de límite anterior durante el fresado.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170
A continuación, se realiza un despegamiento subpe-
rióstico con un periostótomo y después un fresado u
osteotomías (escoplo fino) según los trazos mucosos.
Al nivel del hueso lagrimal, se identifica y se realiza una
sección franca del conducto nasolagrimal justo bajo el
saco lagrimal sin sondeo sistemático en el postoperatorio
(sin embargo, la vía lagrimal puede preservarse en algunos
casos, dependiendo del tipo de tumor y de sus extensio-
nes). La pared intersinusonasal se libera por completo y
se reseca en monobloque.
Si existe una extensión tumoral muy lateral, la maxi-
lectomía medial se puede ampliar a la pared lateral del
orificio piriforme. Este acceso requiere un despegamiento
subperióstico de la pared anterior del maxilar (que puede
proseguirse hasta la salida del nervio infraorbitario) y,
después, un fresado del orificio piriforme y de la parte
intermedia de la pared anterior del maxilar. Este acceso
endoscópico amplio se denomina «Denker endoscópico»
o intervención de Sturman-Cansfiel.
Vía transmaxilar
La vía transmaxilar permite acceder a la fosa infratem-
poral, mediante la resección de la pared posterior (vía
lateral) del seno maxilar. La resección de la pared maxilar
posterior se realiza utilizando una fresa de diamante o una
pinza de Kerrison. La ablación del periostio, que se índice
con un bisturí de hoz y luego se secciona con microtije-
ras, permite el acceso al contenido de la fosa infratemporal
(Fig. 11). A continuación, es necesario identificar la arteria
maxilar interna para permitir una hemostasia satisfacto-
ria (pinza bipolar o clips) durante la disección de esta
región. A continuación, se accede a los músculos pterigoi-
deos (medial y lateral) teniendo cuidado con los plexos
venosos pterigoideos (que a veces provocan hemorragias
abundantes). Esta disección puede continuarse en sentido
superior hasta la base del cráneo (identificación de los
7
E – 46-170  Cirugía de los tumores sinusales

B
Compresión de ondículas progresiva: máxima
Figura 10. Principios de una maxilectomía medial endoscópica derecha con realiza-
ción de los trazos de sección mucosa al nivel de la pared intersinusonasal (A), aspecto
postoperatorio endoscópico (B) y en la TC en corte axial (C).

Compresión de ondículas progresiva: máxima

Vía transpterigoidea
Esta vía permite acceder al vértice petroso, a los espacios
parafaríngeos y a la fosa cerebral media. El principal riesgo
de esta vía es una lesión de la arteria carótida interna.
Para ello, es indispensable identificar en primer lugar el
nervio vidiano, en su salida del conducto pterigoideo. A
continuación, se efectúa un fresado del conducto del ner-
vio vidiano desde la raíz de la apófisis pterigoides medial
hasta el piso del esfenoides. Seguir el conducto del ner-
vio vidiano permite identificar la segunda rodilla de la
carótida interna intrapetrosa (ayudándose en ocasiones
de un transductor Doppler y de la neuronavegación) y
acceder al vértice petroso y el agujero rasgado pasando
bajo la carótida interna, lo que limita el riesgo de lesión
arterial [10] .

Figura 11. TC el día 1 de postoperatorio de una vía trans-
maxilar derecha para la resección de un fibroma nasofaríngeo
que tenía una prolongación en la fosa pterigomaxilar (la ocupa-
ción de las cavidades sinusales corresponde al taponamiento con
Surgicel de la cavidad quirúrgica al final del procedimiento).
agujeros redondo y oval, de la raíz de la pterigoides, de
la fisura orbitaria inferior) y lateralmente hasta la cara
interna de la rama ascendente de la mandíbula. Para
alcanzar las regiones más laterales, la resección del tabi-
que permite un acceso por la fosa nasal contralateral y, de
este modo, una mejor visualización.
Vía transcribosa
La vía transcribosa está indicada para la resección de
algunos tumores sinusales extendidos a la porción ante-
rior de la base del cráneo (techo etmoidal, hendidura
olfatoria, lámina cribosa e incluso meninge). Corresponde
a una etmoidectomía total ampliada con resección de la
lámina cribosa y permite una resección endoscópica, aun-
que amplia, de la porción anterior de la base del cráneo
(Fig. 12). Castelnuovo y Nicolai describieron las distintas
etapas en 2008 [4] :
• reducción de la masa tumoral con microinstrumentos
endoscópicos o con el microdesbridador (lo que suele
permitir identificar la base de implantación tumoral);
• disección subperióstica centrípeta de toda la mucosa de
la fosa nasal;

8 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


S S
L
GO
A B
Figura 12. Vista endoscópica de la base del cráneo después de la resección tumoral completa que requirió la resección del macizo
etmoidal, de la lámina cribosa, de la crista galli, de la meninge y del bulbo olfatorio izquierdo (A). Aspecto en la TC el día 1 de postoperatorio
(corte sagital) (B). S: seno frontal; H: hoz del cerebro; L: lóbulo frontal; GO: grasa orbitaria tras la resección de la lámina papirácea y de la
periórbita.
Figura 13. Disección endoscópica de la arteria etmoidal ante-
rior derecha.
• ablación del tabique (que permite una cirugía a cuatro
manos);
• realización de una sinusotomía frontal de tipo Draf
III, correspondiente al fresado del piso de ambos senos
frontales, así como de la pared interfrontal. Esto per-
mite definir el límite anterior de la resección de la base
del cráneo;
• identificación bilateral de las arterias etmoidales (ante-
rior y posterior) (Fig. 13), disecadas en su conducto y
coaguladas de forma preventiva;
• resección de las paredes óseas en contacto con el tumor:
porción anterior de la base del cráneo, lámina papirá-
cea, pared intersinusonasal. Los límites de resección se
definen con precisión realizando un estudio peropera-
torio de los bordes mucosos;
• tiempo neuroquirúrgico:
◦ ablación de la crista galli,
◦ resección dural si es preciso (al nivel de la cara ventral
de los lóbulos frontales),
◦ sección de los filetes olfatorios y resección de los
bulbos olfatorios (sobre todo en caso de tumor neu-
rótropo de tipo estesineuroblastoma);
• plastia dural mediante material autólogo (fascia lata,
grasa orbitaria, etc.) que puede asociarse, según los
casos, a un colgajo pediculado de cobertura (fascia tem-
poral, pericráneo, colgajo nasoseptal, etc.).
Contraindicaciones para la cirugía
endoscópica
[8]
Contraindicaciones absolutas
Cuando es necesario realizar:
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170
• una exenteración orbitaria;
• una maxilectomía (que no sea medial);
• una resección cutánea;
o cuando existe:
• una invasión anterior y/o lateral del seno frontal;
• una invasión dural con extensión lateral más allá de
la mitad medial del techo de la órbita o lateralmente
respecto al nervio óptico.
• una invasión franca del parénquima cerebral.
Contraindicaciones relativas
• Invasión vascular (arteria carótida interna, seno caver-
noso).
• Afectación del quiasma óptico.
• Afectación de la fosa posterior.
• Extensión tumoral bajo el plano de C2.
 Reconstrucción
Introducción
La resección de un tumor que se desarrolla a partir
de los senos paranasales provoca una pérdida de sustan-
cia que tiene repercusiones funcionales y estéticas graves
y que puede comprometer el pronóstico vital, lo que
sucede sobre todo cuando el procedimiento de resección
se extiende hacia arriba e interrumpe la base del crá-
neo, dejando el cerebro sin protección respecto a las vías
aerodigestivas superiores (VADS). Desde el punto de vista
funcional, las principales funciones que pueden verse
afectadas son la visión, la respiración, el habla y la mas-
ticación. Por último, la armonía de la cara se define por
una combinación adecuada entre su infraestructura ósea,
que le proporciona altura y proyección, y sus tejidos
blandos, que le aportan expresión y personalidad. Una
vez más, es fácil comprender que cualquier alteración de
este equilibrio armonioso causada por un procedimiento
de resección provoca una deformación visible enseguida,
cuyas repercusiones estéticas son inmediatas.
La intervención de reconstrucción debe incluir todas las
técnicas y procedimientos que permitan corregir y repa-
rar las secuelas visibles y previsibles del procedimiento de
resección. Por tanto, además de la cirugía de los colgajos,
se emplean la rehabilitación con prótesis y epítesis, así
como la cirugía reparadora funcional.
Con independencia de los métodos que se utili-
cen, cualquier procedimiento de reconstrucción tras una
9
E – 46-170  Cirugía de los tumores sinusales

Cuadro 1.
Clasificación de las pérdidas de sustancia del tercio medio facial.
SBa,m,p
Vías Estructuras óseas Tejidos blandos Funciones
o,m,z i s m l
Oculopalpebral ZM El , EL , El , El E
Omw , Olw , Of TCs , TCI , Cl , Cm , LD
Nasal FM Nd , Nt , Nc , Na , Nl , Nst NMv , NMa , NMc
Nb , Na , Nt , Ns
Yugal ZM, PM Cm , Cl , Cz , Cb M, VII, VIIels , VIIl , V2
L¼ , L ⁄ , L½ , L¾ , LT
1

Labial FM, PM Ll , Lp , Lc 3

PI, II, III, IV, V, VI, h, s

SB: base del cráneo (skull base) (a: anterior; m: medial; p: posterior).
Estructuras óseas: pilares: ZM: cigomaticomaxilar (porción: o: orbitaria; m: malar; z; cigomática); FM: frontomaxilar; PM: pterigomaxilar. Órbita: Omw :
pared medial de la órbita; Olw : pared lateral de la órbita; Of : piso de la órbita. Nariz: Nb : hueso nasal; Na : cartílago alar; Nt : cartílago triangular; Ns :
tabique.
Tejidos blandos: subunidades estéticas: párpados: Eli : párpado inferior; Els : párpado superior; Elm : ángulo medial; Ell : ángulo lateral; nariz: Nd : dorso;
Nt : punta; Nc : columela; Na : ala; Nl : cara lateral; Nst : triángulo blando (soft triangle); mejilla: Cm : medial; Cl : lateral, Cz : cigomático; Cb : bucal; labio:
Ll : lateral; Lp : philtrum; Lc : comisura.
Funciones:
- oculopalpebral: TCs : tarsoconjuntival superior; TCi : tarsoconjuntival inferior; Cl : ligamento cantal lateral; Cm : ligamento cantal medial; LD: vías
lagrimales;
- mucosa nasal: NMv : vestíbulo; NMa : ala; NMc : coanas;
- yugal: M: músculos de la mímica facial; VII: interrupción del tronco común del nervio facial; VIIels : ramo palpebral superior; VIIl : ramo labial; V2 :
ramo infraorbitario del nervio trigémino;
- labial: L¼ : interrupción de menos de un cuarto; L ⁄3 : interrupción de menos de un tercio; L½ : interrupción de la mitad; L3/4 : interrupción de menos
1

de los tres cuartos; LT : interrupción completa.

PI, II, III, IV, V, VI: pérdida de sustancia de clase I a VI: índice h: paladar duro (hard palate); índice s: paladar blando (soft palate).

resección tumoral de los senos paranasales debe cumplir
tres objetivos:
• garantizar la supervivencia del paciente mediante la
reconstrucción de la base del cráneo;
• restaurar las funciones que se han visto dañadas;
• recuperar la armonía estética de la cara.
Para cumplir estas exigencias ambiciosas, el cirujano
debe adoptar una metodología rigurosa que sigue las eta-
pas siguientes:
• analizar adecuadamente la pérdida de sustancia cau-
sada por la resección tumoral sinusal. En esta etapa,
resulta útil utilizar una clasificación exhaustiva de la
pérdida de sustancia;
• aceptar y respetar una serie de reglas fundamentales o
«reglas de oro» que permiten satisfacer las tres exigen-
cias iniciales;
• basar su procedimiento de reconstrucción en varias téc-
nicas quirúrgicas estandarizadas y fiables que permitan
respetar las reglas de oro enunciadas previamente;
• seguir un árbol de decisiones dirigido a alcanzar su obje-
tivo.
Estas distintas etapas se detallarán en las secciones
siguientes.
Análisis de las pérdida de sustancia
y clasificación de las pérdidas
de sustancia del tercio medio facial
Se han propuesto muchas clasificaciones de las pérdidas
de sustancia del tercio medio facial [11–21] . Sin embargo,
ninguna es exhaustiva y se han centrado en una parte
del tercio medio, como el maxilar, o desarrollan un algo-
ritmo que no abarca todas las situaciones clínicas que se
encuentran en la práctica [22] . Los autores de este artí-
culo proponen una clasificación original y exhaustiva de
las pérdidas de sustancia del tercio medio facial que per-
mite describir todos los componentes resecados durante
la exéresis. La forma de representar los elementos cons-
titutivos de la pérdida de sustancia trata de reagruparlos
de un modo que recuerde la anatomía del tercio medio
facial (Cuadro 1). Las líneas superior e inferior represen-
tan los límites anatómicos del tercio medio, que son la
base del cráneo arriba y la bóveda palatina abajo (subdi-
vida en seis clases que se describen más adelante). El tercio
medio facial se ha dividido en estas cuatro subregiones y
cada una de estas líneas se subdivide en tres columnas, lo
que permite clasificar el elemento resecado en función de
su tipo (hueso, tejidos blandos, función). Estas estructuras
se describen a continuación.
Estructuras óseas
La infraestructura ósea del tercio medio facial propor-
ciona a la cara su altura, su proyección y su forma.
Recrearla en su totalidad es una tarea imposible, por lo
que se ha simplificado para representarla en forma de tres
pilares principales [23, 24] (Fig. 14).
El primer pilar horizontal y superior forma el marco
orbitario inferior. Se denomina pilar cigomaticomaxilar
(CM) y se subdivide en tres partes en función de la exten-
sión de su interrupción: O para la orbitaria, M para la
malar y Z para la cigomática.
El segundo pilar horizontal es inferior y constituye el
contrafuerte de la arcada dental superior. Se denomina
pilar pterigomaxilar (PM). La extensión de su interrupción
es la base de las clases de pérdida de sustancia palatinas,
que se describen después.
Por último, el tercer pilar es vertical y paramedial. Se
denomina pilar frontomaxilar (FM). Define la altura del
tercio medio facial y constituye el cimiento en el que se
apoya la pirámide nasal.
Las otras estructuras óseas enumeradas son menos
fundamentales, pero intervienen en la calidad final del
procedimiento de reconstrucción.
Tejidos blandos
La clasificación de las pérdidas de sustancia cutáneas del
tercio medio facial se basa en el principio de las subunida-
des estéticas de la cara, que deben sustituirse unidad por
unidad para atenuar las secuelas cicatriciales. Cada región
de la cara se subdivide en subunidades estéticas siguiendo
este principio.
Órganos funcionales
En el tercio medio facial se concentran muchos órga-
nos con funciones esenciales. Algunos no se pueden
sustituir, pero poseen una dimensión estética que debe
reproducirse. Es lo que sucede con el ojo. Otros deben

10 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


Figura 14. Simplificación de la arquitectura ósea del tercio medio facial.
reconstruirse para preservar su función, como en el caso
de los párpados, que protegen el globo ocular, o de la vál-
vula nasal externa, de la que depende la permeabilidad de
la narina.
Reglas de oro de la reconstrucción del tercio medio
facial
Dedicar tiempo a evaluar, mediante esta clasificación,
la extensión de la pérdida de sustancia permite compo-
ner una imagen clara de lo que debe lograrse mediante el
procedimiento de reconstrucción. Una vez más, este pro-
cedimiento debe cumplir tres objetivos simultáneamente.
• garantizar la supervivencia del paciente;
• restaurar las funciones ausentes;
• recuperar la estética del tercio medio facial.
Este programa es complejo, pero existen varias reglas
fundamentales que permiten atenerse a él.
Reglas de oro de la reconstrucción de la base
del cráneo
La base del cráneo interrumpida debe cerrarse para
evitar el riesgo infeccioso, en particular una meningitis.
Incluso sin infección, cualquier flujo per o postoperatorio
de líquido cefalorraquídeo no tiene tendencia a reabsor-
berse espontáneamente y, a largo plazo, existe un riesgo de
aparición de infecciones crónicas que alteren la calidad de
vida del paciente. Este riesgo aumenta si el paciente recibe
radioterapia postoperatoria.
Por tanto, es obligatorio cerrar cualquier comunicación
entre el cerebro y las cavidades nasosinusales subyacentes.
Las reglas de oro que deben respetarse son las siguientes:
• cerrar la duramadre por separado de las otras estructu-
ras;
• no sustituir el hueso de la base del cráneo con hueso,
porque el riesgo de encefalocele no se ha confirmado
por la experiencia y el aporte de hueso o de mate-
rial exógeno como el coral ha causado complicaciones
infecciosas más importantes.
La elección del material utilizado para sustituir la base
del cráneo debe dar prioridad a los tejidos vasculariza-
dos [25] , salvo si la pérdida de sustancia es poco amplia.
En este caso, la grasa es un buen material. Si la interrup-
ción es mayor de 4 cm2 , es obligatorio aportar tejidos
vascularizados en forma de un colgajo.
Reglas de oro de la restauración de las funciones
Las principales funciones afectadas durante un proce-
dimiento de resección de esta región son:
• la visión;
• el olfato;
• la respiración;
• la masticación;
• la expresión facial.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170
3
2
Cuadro 2.
Clasificación de las pérdidas de sustancia del tercio medio facial.
Tres parámetros Piso de la Paladar (PM)
órbita (CM)
Presión aplicada 0 +++
Grado de contaminación 0 +++
Irradiación 0/+ 0/+
Tipo de aporte óseo Injerto óseo Injerto óseo
vascularizado
Por tanto, algunas no se pueden reemplazar (ojo,
epitelio olfatorio). En cambio, otras deben restaurarse
completamente para no perder esta función. Presentar
aquí todas las reglas de reconstrucción de estos órganos
sobrepasa ampliamente el ámbito de este artículo. Existen
obras de referencia dedicadas a cada uno de estos temas
que se deben consultar.
Sin embargo, es posible citar unas reglas comunes bási-
cas:
• hay que sustituir un tejido por otro tejido similar si
es posible: mucosa nasal con mucosa nasal, conjuntiva
palpebral con conjuntiva palpebral, etc.;
• el procedimiento de reconstrucción no debe impedir el
desarrollo adecuado de la posible función residual sino,
al contrario, tratar de mantenerla;
• el cirujano que realice la reconstrucción debe ser
humilde ante la inmensidad de la tarea y las limitacio-
nes de estas técnicas. Debe mejorar las cosas en lugar
de empeorarlas.
Reglas de oro de la reconstrucción de la estética facial
Las reglas de reconstrucción estética facial también son
objeto de obras especializadas, por lo que no es posible
exponerlas aquí. En cambio, existen reglas comunes que
se deben respetar.
Reglas que rigen la sustitución de los tejidos duros.
Sin infraestructura ósea, la cara pierde carácter y forma,
pero es imposible reconstruir toda esta infraestructura
ósea ad integrum.
Por tanto, la primera regla fundamental es reconstruir
de forma prioritaria los tres pilares principales de la cara
cuando están interrumpidos: los pilares CM, PM y FM [23] .
La segunda regla fundamental es saber la modalidad de
injerto óseo que se debe aportar, vascularizado o no. La
tasa de fracaso elevado de los injertos óseos, en particular
en un territorio irradiado, explica el auge de los colga-
jos óseos vascularizados a finales de la década de 1980. Su
generalización suscita la cuestión de su indicación. La res-
puesta a esta cuestión se resume en el Cuadro 2. Se basa
en tres parámetros:
• la presión que el injerto óseo debe soportar;
11
E – 46-170  Cirugía de los tumores sinusales
• el nivel de contaminación del lugar donde debe implan-
tarse el injerto, en particular su grado de contacto con
la saliva o las secreciones nasales;
• la calidad de los tejidos en los que debe situarse el
injerto y, especialmente, el antecedente de radioterapia
pre o postoperatoria.
Si se aplica una presión limitada sobre el injerto, en un
territorio sano y no irradiado, se puede utilizar un injerto
óseo no vascularizado, como en el marco orbitario inferior
y su piso. Por el contrario, una presión elevada (mastica-
toria) en un territorio contaminado e irradiado requiere
un hueso vascularizado como en la bóveda palatina.
Reglas que rigen la sustitución de los tejidos blandos.
Los tejidos blandos de la cara son la parte visible de la
reconstrucción y una protección para los injertos óseos
subyacentes. Para ayudarlos a integrarse con los tejidos
locales, se deben respetar las siguientes reglas:
• dar prioridad a los tejidos locales para los problemas de
discromías y de diferencia de textura;
• colocar y orientar las incisiones según las reglas de las
líneas de menor tensión y de las zonas de zonas de
transiciones de sombra y luz.
Técnicas de reconstrucción estándar
El cirujano encargado de la reconstrucción debe
emplear el abanico completo de los métodos que la cirugía
reconstructiva pone a su disposición.
Técnicas de reconstrucción estándar
de la base del cráneo
Sustitución de la duramadre
Se dispone de varios métodos para cerrar de forma her-
mética la duramadre.
Para las pérdidas de sustancia pequeñas, de hasta 1 cm2 ,
se pueden utilizar materiales sintéticos. Los dos más
empleados son los adhesivos biológicos de tipo Tissucol y
las láminas de apósitos sintéticos de tipo Tachosil, que se
pueden usar a la vez.
Cuando la pérdida de sustancia es mayor de 1 cm2 , se
debe utilizar un parche. Se da prioridad a los tejidos autó-
logos no vascularizados en forma de fascia. El cirujano
puede emplear los recursos locales y locorregionales, en
particular el epicráneo o la fascia del músculo temporal.
Para las pérdidas de sustancia muy grandes, la aponeuro-
sis del tensor de la fascia lata se ha convertido en el injerto
de referencia. Permite disponer, con un único fragmento,
de una superficie muy amplia, sólida y que no se degrada.
Se ha propuesto el Alloderm después del desarrollo de la
cirugía endoscópica nasal [25] .
Reconstrucción de la base del cráneo
Según las reglas de oro, la utilización de tejidos vascula-
rizados era preferible, en particular cuando la pérdida de
sustancia era mayor de 4 cm2 .
Por debajo de esa cifra, los injertos de tejido adiposo no
vascularizados asociados a los adhesivos biológicos han
demostrado ser eficaces. La cirugía de resección endos-
cópica nasal ha desarrollado técnicas de colgajos locales
vascularizados movilizados a partir de la mucosa endo-
nasal [25–27] y, en particular, del tabique [28, 29] , de los
cornetes [30–33] y de la pared nasal lateral [34] .
Por encima de 4 cm2 , se recomienda utilizar colga-
jos vascularizados [35] . Los colgajos locales y regionales
se basan en los tejidos del cuero cabelludo. Para la fosa
craneal anterior, suele utilizarse el colgajo de epicráneo
y/o de músculo frontal movilizado a partir de los vasos
supratrocleares. Para las pérdidas de sustancia parame-
diales y más laterales, se puede usar el colgajo de fascia
temporoparietal movilizado a partir de los vasos tempo-
rales superficiales. También se puede utilizar el colgajo
de músculo temporal pediculado a partir de las ramas
del pedículo maxilar interno. En estas técnicas se utilizan
12
colgajos de tamaño intermedio y se reservan a reseccio-
nes limitadas. Por encima de este tamaño, es necesario
emplear colgajos miocutáneos pediculados clásicos (pec-
toral mayor, dorsal ancho), pero sobre todo libres. Los
dos colgajos más utilizados son el de dorsal ancho y el de
recto del abdomen. También se puede emplear el colgajo
anterolateral de muslo.
Técnicas de reconstrucción estándar
de los órganos funcionales
La descripción de toda la cirugía funcional de la cara y
de las VADS está fuera del ámbito de este artículo y es
objeto de tratados completos. Hay que destacar que el
cirujano que vaya a realizar este tipo de reconstrucción
debe recurrir a todas estas técnicas y que una experien-
cia sólida y una amplia cultura general son prerrequisitos
para llevarla a cabo.
Sin entrar en detalles, las técnicas que el cirujano debe
dominar son:
• la cirugía de la parálisis facial;
• la cirugía reconstructiva oculopalpebral;
• la cirugía reconstructiva labial;
• la cirugía reconstructiva de la pirámide nasal;
• la cirugía reconstructiva de la cavidad bucal.
Técnicas de reconstrucción estándar
de la estética facial
Está fuera del ámbito de este artículo describir todas
las técnicas de reconstrucción de la cara. Existen obras de
referencia que abarcan los dominios siguientes:
• injertos osteocartilaginosos;
• colgajos óseos libres vascularizados;
• colgajos locales cutáneos de la cara;
• reglas de cobertura de los tejidos blandos de la cara;
• rinopoyesis;
• reglas de reconstrucción de los párpados y de los colga-
jos palpebrales;
• reglas de reconstrucción de los labios y colgajos labiales.
Sin embargo, es posible seleccionar, entre la inmensi-
dad de las posibilidades, algunas técnicas particularmente
útiles que se emplean en este tipo de reconstrucción.
Colgajos estándar para la reconstrucción ósea
del tercio medio facial
Hay tres zonas donantes de hueso vascularizado que se
utilizan particularmente para la reconstrucción del tercio
medio facial:
• colgajo libre de cresta ilíaca [36–41] : su forma plana y lige-
ramente convexa es adecuada para la reconstrucción de
la pared maxilar anterior. Sin embargo, es un colgajo
difícil de modelar y poco práctico si se quiere respe-
tar la regla de reconstrucción de los pilares principales
de la cara. La escasa longitud de su pedículo también
es un inconveniente adicional. Aunque es el colgajo de
primera elección en esta aplicación según algunos auto-
res, para los autores de este artículo es una alternativa
cuando los dos colgajos siguientes no están disponibles;
• colgajo libre compuesto de la región escapulodor-
sal [42–47] : es la primera alternativa para los autores de
este artículo para la reconstrucción del maxilar, porque
consta de un componente óseo y de un componente
de tejidos blandos. La técnica clásica de los autores de
este artículo consiste en movilizar el colgajo de dorsal
ancho y del ángulo de la escápula vascularizado por un
pedículo común. El ángulo de la escápula contralateral
a la pérdida de sustancia es idóneo para reconstruir una
hemibóveda palatina. Con el dorsal ancho, se rellena
el espacio sinusal y la paleta cutánea reconstruye el
tabique sinusonasal;
• colgajo libre de peroné [48–58] : su forma no lo predispone
a la reconstrucción del macizo facial. Se requiere una
conformación y la ausencia de un componente de teji-
dos blandos versátil hace que no sea ideal. Sin embargo,
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

en los casos de resección completa de la bóveda pala-
tina, es el colgajo ideal. Es preferible utilizar una doble
paleta cutánea para proteger el material de osteosíntesis
de las secreciones bucosinusales. Si se efectúa una resec-
ción más amplia en sentido superior, se le debe asociar
un segundo colgajo libre.
En resumen, el lugar que ocupan los colgajos óseos vas-
cularizados en la reconstrucción del tercio medio facial
se reserva principalmente para la reconstrucción de la
bóveda palatina. Las otras estructuras óseas no requie-
ren hueso vascularizado. Los autores de este artículo
dan prioridad al cartílago costal, que permite un mode-
lado preciso del pilar CM y del piso de la órbita. Las
técnicas evolucionan y la ayuda del diseño y fabrica-
ción asistidos por ordenador (CAD-CAM, computer-aided
design/computer-aided manufacturing) son útiles para la
reconstrucción de estas formas complejas que requieren
una reconstrucción precisa [59–61] .
Colgajos estándar para la cobertura de las pérdidas
de sustancia cutáneas de la cara
Existen numerosas alternativas, pero hay tres sitios
donantes que parecen particularmente interesantes:
• colgajo cervicoyugal: es particularmente útil para cubrir
las pérdidas de sustancia cutáneas extensas de la meji-
lla. Puede extenderse a la pared torácica para cubrir las
pérdidas de sustancia que afecten a toda la mejilla;
• colgajo paramedial frontal: colgajo clásico para la
reconstrucción de la pirámide nasal. También puede
estar indicado para la reconstrucción del párpado infe-
rior;
• colgajo submentoniano: es una solución local, que per-
mite aportar una superficie cutánea amplia, de al menos
8 cm de ancho por 16 cm de largo. Puede ser más
grande incluso si el paciente presenta una papada pro-
nunciada. Su limitación consiste en la imposibilidad de
utilizarlo en caso de vaciamiento cervical asociado al
procedimiento de resección tumoral.
Algoritmo de decisiones
de la reconstrucción del tercio medio
facial
Debido a la multiplicidad de las pérdidas de sustancia
que pueden existir, es imposible presentar una solución
específica para cada una de ellas. Sin embargo, si se
adoptan una clasificación exhaustiva de la pérdida de sus-
tancia, las reglas de oro de reconstrucción y unas técnicas
quirúrgicas que las respeten, el proceso de reconstrucción
es más sencillo y sistemático. Desde el punto de vista cro-
nológico, la base del cráneo se cierra en primer lugar y la
bóveda palatina la última, al contrario que un edificio, en
el que se comienza por los cimientos.
Colocación de los cimientos: reconstrucción
del pilar PM y de la bóveda palatina
La técnica de reconstrucción más utilizada es siempre
la prótesis obturatriz, porque proporciona unos resulta-
dos excelentes, a la vez que es simple y está ampliamente
difundida [62] . Además, proporciona sistemáticamente
una rehabilitación dental al paciente [63] .
Sin embargo, no es la técnica más adecuada para todas
las pérdidas de sustancia y el hecho de ser una prótesis
conlleva inconvenientes [64] . El principal es su carácter
exógeno, que implica su carácter amovible. A menudo
se retira por la noche y la ingestión de agua, que es fre-
cuente en los pacientes irradiados, se convierte en un
problema y altera la calidad de vida [14] . Requiere un man-
tenimiento diario y no siempre es hermética. Por último,
no es permanente y precisa ajustes hasta que el deterioro
del tejido dental hace que sea inadecuada para rehabilitar
al paciente. Sus limitaciones se relacionan con la exten-
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170
sión de la resección. Por último, la calidad de la dentición
debe tenerse en cuenta. Es idónea para las resecciones que
se limitan al plano de la bóveda palatina y que no atravie-
san la línea media, pero es insuficiente para las pérdidas
de sustancia de más de la mitad del paladar o que ascien-
den más arriba. Las extensiones horizontal y vertical de
la resección, que constituyen la base de la clasificación de
Brown [65] confluyen aquí. En resumen, la prótesis obtura-
triz es la solución prioritaria para las resecciones limitadas
a la infraestructura de un maxilar, pero es insuficiente para
las más extensas, en particular en caso de maxilectomía
total, porque no evita las deformaciones:
• al nivel del bloque oculopalpebral: endoftalmos, lagof-
talmos, distopia cantal interna, diplopía y epífora;
• al nivel de la pirámide nasal: toda la estructura se
inclina, desciende y rota;
• al nivel del bloque yugolabial: todo el conjunto se
retrae hacia arriba con exposición de la dentición que
se acompaña de una incompetencia labial.
los otros factores que influyen a la hora de tomar la
decisión son:
• la mala calidad de la dentición restante;
• la posibilidad de una radioterapia postoperatoria, que
acentúa los fenómenos de retracción de los tejidos blan-
dos.
El cirujano encargado de la reconstrucción se enfrenta a
la dificultad de saber cuándo se superan las posibilidades
de las prótesis palatinas para proponer al paciente una
reconstrucción mediante colgajo libre. Para responder a
esta pregunta, la reflexión puede basarse en tres factores
que explican el carácter tridimensional de la pérdida de
sustancia.
El primer parámetro, que es el principal, es el factor H
(de horizontal). Informa sobre la extensión de la resec-
ción al nivel de la arcada dental maxilar superior y, por
tanto, de la importancia de la interrupción del pilar PM.
Determina las clases de pérdidas de sustancia de la bóveda
palatina que se encuentran en la clasificación de los auto-
res de este artículo.
El segundo parámetro es el factor vertical V, que informa
de la altura de la resección (que se detiene en la infraes-
tructura, maxilectomía total, exenteración, interrupción
de la base del cráneo).
El último parámetro es el factor P, de profundidad.
Informa de la extensión anteroposterior de la resección
y de si el velo del paladar está incluido en la resección.
En la clasificación de los autores de este artículo, añade
un pequeño índice, h (hard palate) o s (soft palate), a la
clase de pérdida de sustancia. Su papel, que es secundario,
destaca los malos resultados obtenidos por las prótesis en
caso de pérdida de sustancia posterior.
Estos parámetros permiten reagrupar los tipos de
interrupción de la bóveda palatina (Fig. 15) y elaborar un
árbol de decisiones de la reconstrucción de dicha bóveda
(Fig. 16).
El factor principal H es el punto de partida de la refle-
xión, que se desarrolla del siguiente modo.
Primera pregunta: ¿la resección ha interrumpido el pilar
PM? Los puntos de inserción de los caninos limitan la
región premaxilar y son críticos, porque su interrupción
se acompaña de consecuencias estéticas y funcionales
importantes.
Una respuesta negativa significa que el pilar PM no se
ha interrumpido y que la pérdida de sustancia es centropa-
latina. Esto corresponde a la clase VI de la clasificación de
los autores de este artículo (Fig. 16). El factor P es el prin-
cipal a este nivel y el desarrollo de la toma de decisiones
es el siguiente:
• clase VIh : la pregunta suplementaria es: ¿la pérdida
de sustancia es accesible a un cierre mediante colga-
jos locales? En caso afirmativo, hay que utilizar estos
colgajos para evitar una prótesis al paciente, en parti-
cular el colgajo palatino y buccinador. Si la respuesta es
negativa, se debe dar prioridad a la prótesis palatina;
13
E – 46-170  Cirugía de los tumores sinusales

I II III IV V VI

Figura 15. Resumen de la clasificación de las interrupciones de la bóveda palatina: basada en tres parámetros y distinguiendo seis
grupos en función de la extensión de la pérdida de sustancia.

¿Existe una interrupción del pilar PM?

Sí No

¿Cuál es el tipo de
interrupción del PM respecto
al punto canino?

Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Clase VI

¿La PDS se ¿La ¿Está afectado el

puede cerrar interrupción paladar blando?
mediante una del PM es
plastia local? subtotal?

Sí No Sí No Sí No

Colgajo Colgajo Primera elección = Prótesis

FAMM Colgajo de
Prótesis Prótesis de colgajo antebraquial
Buccinador peroné
escapulodorsal peroné Segunda elección =
prótesis

¿Hay otros Colgajo

pilares afectados? de peroné

Sí No Sí No

Colgajo Primera elección = prótesis Rehabilitación

Prótesis
escapulodorsal Segunda elección = antebraquial combinada
+ injerto ilíaco prótesis + colgajo

Figura 16. Árbol de decisiones. Reconstrucción de la bóveda palatina. PM: pterigomaxilar; FAMM: colgajo miomucoso de la arteria
facial (facial artery musculomosal flap).

• clase VIs o VIhs : se recomienda una reconstrucción del
velo del paladar mediante un colgajo libre, que se asocia
a un colgajo faríngeo posterior. El colgajo de primera
elección para este tipo de reconstrucción es el colgajo
antebraquial.
Sin embargo, la respuesta afirmativa es la más frecuente.
Por tanto, es necesario conocer la extensión de la interrup-
ción del pilar PM, en particular en ausencia de uno o
incluso de dos puntos caninos. La segunda pregunta es:
¿dónde se detiene la resección respecto a los puntos cani-
nos?
Una resección que quede detrás del punto canino define
la clase I (Fig. 17). Cuando es poco amplia y sólo afecta al
sector molar y premolar, y, sobre todo, si queda por detrás
del canino, la toma de decisiones requiere plantear una
última pregunta: ¿la pérdida de sustancia puede cerrarse
con un colgajo local?
Si la respuesta es afirmativa, el cierre de la comunicación
con medios locales permite evitar una prótesis obturatriz.
Si la respuesta es negativa, está indicada una prótesis
palatina obturatriz.
Una pérdida de sustancia que se continúe más allá del
punto canino homolateral y que no supere la línea media
es una clase II. Esta clase plantea las máximas dificulta-
des a la hora de escoger una reconstrucción, mientras que
corresponde a las pérdidas de sustancia que se observan

14 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


Ih
Ihs
Figura 17. Resección de la infraestructura residual por detrás del canino (A). Rehabilitación mediante prótesis obturatriz (B).
con más frecuencia. Se debe describir detalladamente, lo
que se hará al final del artículo.
La pérdida de sustancia que se extiende y atraviesa
la línea media sin incluir toda la bóveda palatina con-
tralateral corresponde a la clase III (Fig. 18). La prótesis
obturatriz no está indicada en este caso y se debe efectuar
una reconstrucción mediante colgajo libre óseo vascular.
Para determinar cuál se debe usar, se plantea la siguiente
pregunta: ¿la interrupción del pilar PM supera el pilar
canino contralateral?
Si la respuesta es negativa, la pérdida de sustancia es
accesible a una reconstrucción mediante escápula, en par-
ticular el colgajo quimérico escapulodorsal.
Si la respuesta es afirmativa, el tamaño del ángulo de la
escápula es insuficiente y está indicado utilizar el colgajo
libre de peroné.
La interrupción de toda la bóveda palatina define la
clase IV (Fig. 19) y está indicado utilizar el colgajo de
peroné con dos paletas cutáneas.
En la clase V, sólo existe una afectación del premaxilar,
de un canino al otro (Fig. 20). Es infrecuente y se debe a
dos patologías, un cáncer de la bóveda palatina medial o
un tumor septocolumelar, que puede requerir la resección
de otras regiones del tercio medio facial. La combinación
influye en la reconstrucción. La pregunta complementaria
es: ¿la bóveda palatina es la única estructura afectada?
Si la respuesta es afirmativa, una rehabilitación con
prótesis proporciona buenos resultados y constituye la
alternativa de primera elección de los autores de este
artículo. En los pacientes jóvenes, puede realizarse una
reconstrucción mediante colgajo antebraquial con doble
paleta, con injerto óseo ilíaco en sándwich.
Si la respuesta es negativa, la resección se extiende
a otras unidades anatómicas de la cara (labio superior,
nariz). Es necesario realizar una reconstrucción en varias
etapas, así como la combinación de técnicas quirúrgicas
protésicas.
La clase VI (Fig. 21) supera la extensión de la clase I,
pero no sobrepasa la línea media. Corresponde a las situa-
ciones clínicas más frecuentes de maxilectomía. Escoger
entre prótesis y colgajo es un problema, porque la próte-
sis siempre proporciona buenos resultados. En el espacio
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170
B
de tres dientes (un canino, dos incisivos), las secuelas son
radicalmente distintas porque, cerca de la línea media, la
solución protésica no es ideal.
El factor H ayuda a tomar la decisión, como lo muestra
la Figura 22, pero no siempre, y el factor V es necesario,
porque cuanto mayor es la extensión superior de la resec-
ción, menos posibilidades hay de impedir las secuelas con
la prótesis obturatriz. En la Figura 23 se muestra la inciden-
cia del factor V. Por tanto, la segunda pregunta es: además
del pilar PM, ¿están interrumpidos los pilares FM y CM?
Si la respuesta es negativa, la pérdida de sustancia
corresponde a la infraestructura. La prótesis obturatriz
puede proporcionar buenos resultados. La decisión defini-
tiva debe tener en cuenta otros parámetros, como la edad
del paciente, su estado general, el estado de sus piezas den-
tales restantes o las costumbres del cirujano, pero como
cualquier prótesis aporta dientes, la reconstrucción debe
permitir que el paciente tenga también una rehabilitación
dental.
Si la respuesta es afirmativa, se han resecado los pila-
res en su totalidad. Se trata de una maxilectomía total.
Las posibilidades protésicas se ven desbordadas y los auto-
res de este artículo prefieren una reconstrucción mediante
colgajo quimérico escapulodorsal libre.
Esta última elección se debe matizar. Una reconstruc-
ción de la parte superior del maxilar mediante colgajo
temporal asociada a una prótesis es una solución útil en
los pacientes frágiles que no puedan soportar una recons-
trucción mediante colgajo libre.
Colocación de las paredes: reconstrucción
de los pilares FM y CM
La colocación de estos pilares, en particular del pilar
CM, aborda el espinoso tema de la región oculopalpe-
bral. Es probable que esta sea la parte más minuciosa de
la reconstrucción [56] . Los tres objetivos de la reconstruc-
ción de los senos paranasales están más interrelacionados
que en cualquier otra región y dependen unos de otros.
La base del cráneo está cerca y suele verse afectada por
la resección cuando el ojo también está implicado. En
los procedimientos de restauración funcional y estética se
15
E – 46-170  Cirugía de los tumores sinusales

IIIh
Clase II

Clase III

Clase I

IIIhs

B
Figura 18. Resección de la infraestructura sobrepasando la línea media (A, B).

IVh
Clase II

Clase III

Clase I

Clase VI

IVhs

B
Figura 19. Resección completa de toda la bóveda palatina (A, B).

utilizan los mismos métodos. Por ello, una recolocación
imprecisa de las estructuras óseas repercute en la visión.
Asimismo, una reconstrucción palpebral de mala calidad
produce en un primer tiempo molestias visuales que sue-
len continuarse con una pérdida del ojo. Es difícil exponer
en detalle aquí esta parte de la reconstrucción. Al menos,
pueden ofrecerse los puntos esenciales.
Protección del ojo de las cavidades sinusales abiertas
La reconstrucción debe cerrar de forma her-
mética la cavidad nasal y la bóveda palatina
para proteger los tejidos osteocartilaginosos de
sostén.
La reconstrucción de las estructuras óseas concierne al
pilar CM, el piso de la órbita y la pared medial de la órbita.
La colocación de estas estructuras óseas presenta dos
particularidades:
• no requiere el aporte de hueso vascularizado y la pri-
mera elección de los autores de este artículo es el
cartílago costal;
• debe ser muy precisa para recolocar el globo ocular y
evitar una diplopía.

16 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170

Vh

Vhs

B
Figura 20. Resección del premaxilar (A, B).

VIh

VIhs

VIs

B
Figura 21. Clase VI (ausencia de interrupción del pilar pterigomaxilar) (A, B).

Los avances de la impresión 3D y del CAD-CAM han
permitido que este tiempo quirúrgico sea más fiable [60] .
Restauración de la protección del globo ocular:
cirugía reconstructiva de los párpados
Para este punto, se deben emplear todas las técnicas
de la cirugía palpebral reconstructiva que no se pueden
detallar en este artículo. Una mala reconstrucción pro-
voca molestias, incomodidad y dolor, tras lo que ocasiona
la pérdida del ojo por mala protección corneal. La rein-
serción del borde inferior del orbicular en el neomarco
orbitario (arco marginal) evita el deslizamiento de toda
la estructura palpebroyugal hacia abajo y la aparición del
clásico lagoftalmos.
Reconstrucción de las vías lagrimales
Si no se tiene en cuenta este aspecto, se produce
una epífora crónica perjudicial para el paciente. Una
simple recateterización de las vías lagrimales por sonda

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 17

E – 46-170  Cirugía de los tumores sinusales

IIh

IIh
Clase II

Clase I

IIhs

IIhs

Figura 22. Clase II (centro del debate) (A, B). Punto canino: guardián del premaxilar; premaxilar: cimiento sobre el que se basa la
porción central de la cara.

Figura 23. Incidencia del factor V. El

V parámetro V completa el H.

bicanalicular es insuficiente y se requiere la colocación de
un tubo más grande, de tipo Jones.
En caso de exenteración, la conducta práctica es la
siguiente.
La exenteración no se extiende a los párpados. El
procedimiento de reconstrucción ósea se concentra en
los contrafuertes óseos, principalmente el pilar CM, sin
reconstrucción del piso. Los tejidos blandos del colgajo
rellenan la cavidad de exenteración, preservando los fon-
dos de saco conjuntivales superior e inferior, con vistas a
una prótesis orbitaria.
La resección se extiende a los párpados y la con-
ducta práctica depende del tejido palpebral residual.
Una epítesis, que combine globo ocular y párpados,
suele proporcionar un resultado a menudo superior
al obtenido mediante reconstrucción palpebral [66, 67] .

18 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


Sin embargo, surge la pregunta de dónde se sitúa el
límite.
Sólo una parte o, como máximo, todo el párpado se
ha resecado sin afectar a los puntos cantales interno y
externo. Se aconseja la reconstrucción de este párpado,
porque el resultado de la reconstrucción puede ser supe-
rior al obtenido por una epítesis.
Se ha resecado una parte o más del párpado superior en
la resección. La reconstrucción puede sacrificar el resto del
párpado superior, así como el párpado inferior, y prepa-
rar una rehabilitación con epítesis de calidad, colocando
implantes.
Colocación del techo: cierre de la base
del cráneo
El algoritmo de decisiones de la reconstrucción se ha
presentado en la parte donde se describen las técnicas de
reconstrucción de la base del cráneo.
Se puede recordar al menos que debe darse prioridad a
la utilización de los tejidos vascularizados para reconstruir
la base del cráneo, incluso en las pérdidas de sustancia más
pequeñas.
También puede citarse que, aunque la reflexión de
la reconstrucción comienza por la parte inferior, como
para una construcción, su realización se efectúa al revés,
comenzando por la superior.
Una resección limitada a la fosa craneal anterior se
realiza principalmente en los tumores del etmoides. La
reconstrucción se limita a la base del cráneo. Sin embargo,
las patologías desarrolladas a partir de la mucosa de la
cavidad nasal requieren resecciones más amplias, como
sucede con los melanomas, cuya extirpación suele incluir
la base del cráneo, así como todos los planos mucosos y/o
óseos de la pirámide nasal. Para la reconstrucción de todas
estas superficies mucosas no se pueden utilizar los tejidos
locales. En estos casos, el colgajo antebraquial diseñado
en raqueta, con cuyo marco se reconstruye la base del crá-
neo y las paredes orbitarias internas, mientras que con
el mango se hace lo propio con la mucosa nasal y los
tabiques sinusonasales, es una buena opción terapéutica.
Finalización: reconstrucción de los planos
cutáneos, de la pirámide nasal, etcétera
No es posible describir estas técnicas en este artículo,
porque habría que abarcar los temas de varios tratados,
que son numerosos y engloban los dominios de los colga-
jos cutáneos de la cara, la rinopoyesis, la cirugía palpebral,
etc. Se recomienda al lector que los consulte.
 Conclusión
El tratamiento de las pérdidas de sustancia secunda-
rias a la cirugía de resección de los senos paranasales es
uno de los más complicados. Todas las estructuras del ter-
cio medio facial pueden estar implicadas, desde la base
del cráneo a la cavidad bucal. Los dominios de la ciru-
gía reconstructiva dedicados a este tema son amplios y se
encuentran en un terreno común a varias especialidades.
El cirujano encargado de la reconstrucción debe tener a
la vez una cultura general amplia y buscar colaboraciones
para proporcionar a los pacientes todas las posibilidades
que ofrece la cirugía reconstructiva moderna.
Sin embargo, los avances de las técnicas de recons-
trucción no deben hacer que se olviden los resultados
excelentes obtenidos con las prótesis y epítesis, como los
observados con las prótesis obturatrices en las maxilec-
tomías. El ámbito de la impresión en 3D también aporta
nuevas posibilidades. Por tanto, en la actualidad la cues-
tión no es saber si se debe optar por una reconstrucción
mediante colgajo o por una rehabilitación mediante epí-
tesis, sino más bien saber combinar el conjunto de estas
técnicas para el máximo beneficio del paciente.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los tumores sinusales  E – 46-170
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Institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Moya-Plana A, Kolb F, Janot F. Cirugía de los tumores sinusales.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2018;19(1):1-21 [Artículo E – 46-170].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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