Entrevista Inicial Infantil

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: EDAD:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD:

SEXO: OCUPACION:

DOMICILIO: TELEFONO:

RELIGION:

NOMBRE DEL PADRE:

EDAD: OCUPACION: ESCOLARIDAD:

NOMBRE DE LA MADRE:

EDAD: OCUPACION: ESCOLARIDAD:

CANALIZADO POR:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANTECEDENTES PERSONALES

PRENATALES

PERINATALES

POSNATALES

IV. DESARROLLO PSICOMOTOR

SOSTEN CEFALICO: SEDENTACION:

GATEO: BIPEDESTACION: MARCHA:

V. LENGUAJE

PRIMERAS SONRISAS: BALBUCEOS:

PRIMERAS PALABRAS: FRASES:

LENGUAJE ESTRUCTURADO:

VI. DESARROLLO PSICOMOTOR

VESICAL: ANAL:

VII. ÁREAS DE LA SALUD

ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

VACUNAS:

T.C.E

VIII. AREA DELSUEÑO

HORA DE DORMIR: HORA DE LEVANTARSE:

TERRORES NOCTURNOS:

PESADILLAS:

SUEÑO INTRANQUILO:

DUERME SOLO O ACOMPAÑADO: (SI) (NO)

CON QUIEN Y POR QUÉ:

IX. CONDUCTA

DESCRIPCION DEL NUCLEO FAMILIAR.

A) Ubicación en la familia:

Lic. Mary Carmen Ramírez Salazar

Coordinador del Área Clínica