ANEXO 01: SOLICITUD PARA SUSCRIBIR CONVENIOS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

INTEGRAL DE INSTALACIÓN INTERNA

____ de _______________ de 2018.

Señor
JEFE DE PROYECTOS ESPECIALES
Lima, Perú

Referencia: Programa de Promoción de Nuevos Suministros Residenciales de Gas Natural a

ejecutarse con recursos del FISE

Por medio de la presente tenemos el agrado de dirigirnos a ustedes con relación al Programa de
la referencia, a fin de solicitar la suscripción del Convenio para la Prestación del Servicio Integral
de Instalaciones Internas. Los datos de nuestra empresa son los siguientes:

Razón Social:

Domicilio Legal:

N° de Registro de Instalador de Gas Natural1: RUC:

Zona en la que solicita participar2:

Precio del Servicio Integral de Instalación A la vista (con IGV):

Interna (Soles)3 Empotrado (con IGV):
Persona responsable de la atención de
requerimientos y solicitudes post venta
Teléfono y correo destinado para la atención
de requerimientos y solicitudes post venta:

Asimismo, declaro tener cabal conocimiento de las condiciones y requisitos exigidos para
celebrar el Convenio para la Prestación del Servicio Integral de Instalación Interna.

Firma del Representante Legal: __________________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________

D.N.I. o C.E. Nº: ________________

1 Solo aplica cuando es Empresa Instaladora.

2 Las Empresas Instaladoras solo podrán participar en una Zona por cada grupo de trabajo formado por ocho (08)
instaladores con categoría IG1 o IG2. Los Concesionarios participarán en todas las Zonas.
3 En caso decida modificar el precio del servicio integral de instalación interna, deberá ser comunicado al
Administrador del FISE el mismo día de la referida modificación.
 ANEXO 02: FORMATO DE PRESENTACIÓN DEL PERSONAL4

____ de _______________ de 2018.

Razón Social de la Empresa Instaladora: _________________________

Zona5: ______________________________

Instaladores de Gas Natural (IG1 o IG2)6

N° de registro del
Ítem Nombres y apellidos D.N.I. / C.E.
Instalador
1

Supervisor (IG3)

4 En caso de Concesionario, éste deberá presentar un formato por cada Empresa Instaladora contratada.
5 Las Empresas Instaladoras solo podrán participar en una Zona por cada grupo de trabajo formado por ocho (08)
instaladores IG1 o IG2. Los Concesionarios deberán participar en todas las Zonas.
6 Los instaladores de gas natural presentados,no podrán ser presentados por otra Empresa Instaladora. La Empresa
Instaladora tendrá el plazo de 15 días calendarios para registrar a los instaladores de gas natural como sus
responsables técnicos en el Registro de Instaladores de Gas Natural de Osinergmin (personas jurídicas).
 N° de registro del
Ítem Nombres y apellidos D.N.I. / C.E.
Instalador
1

Firma del Representante Legal: __________________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________

D.N.I. o C.E. Nº: ________________

 ANEXO 03: FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONAL7

____ de _______________ de 2018.

Razón Social de la Empresa Instaladora: __________________________________

Por el presente documento declaro que participo voluntaria y únicamente con la Empresa
mencionada ocupando el cargo de: _____________________________ y mis datos son los
siguientes:

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: DNI o C.E: Nacionalidad:

Dirección: Celular: Email:

FORMACIÓN ACADÉMICA
Tipo de Formación8: Especialidad: Centro de Estudios:

EXPERIENCIA LABORAL
Empresa o Institución: Cargo o Puesto: Duración (meses):

_______________________________________
Firma del personal declarante

D.N.I. o C.E. Nº ________________

7
La presente declaración debe ser llenada y firmada por cada personal propuesto por el Postor.
8
Tipo de Formación: Universitaria, Técnica o Secundaria.
 ANEXO 04: AUTORIZACIÓN PARA LA CONSTITUCIÓN DE FONDO DE GARANTÍA

______, ___ de ___________ de 2018

Señores
OSINERGMIN
Calle Bernardo Monteagudo 222
Magdalena
Lima, Perú

Referencia: Programa de Promoción de Nuevos Suministros Residenciales de Gas Natural a

ejecutarse con recursos del FISE

Razón Social: __________________________

Zona(s): ______________________________

Por la presente, autorizo a que se proceda con la retención de la suma correspondiente al siete
por ciento (7%) de los pagos por liquidaciones semanales que se paguen a favor de mi
representada por la Habilitación de Suministro de las Instalaciones Residenciales, con la finalidad
de garantizar el fiel cumplimiento de todas las obligaciones asumidas de acuerdo a los términos
y condiciones establecidos en el Convenio suscrito en el marco del programa de referencia.

La retención del fondo se mantendrá hasta 60 días calendarios después de haber sido retenido,
y será deducido o ejecutado en caso de incumplimiento de los compromisos asumidos de
acuerdo al mencionado Convenio.

Mediante oficio, firmado por el Jefe de Proyecto Especiales o quien haga sus veces, se informará
de las deducciones efectuadas como consecuencia de los incumplimientos contractuales
incurridos por la Empresa Instaladora o Concesionario.

Atentamente:

Firma del Representante Legal: __________________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________

D.N.I. o C.E. Nº: ________________

ANEXO 06: DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES, SANCIONES E IMPEDIMENTOS

____ de _______________ de 2018.

Razón Social de la Empresa Instaladora: ________________________________________

Zona(s): _________________________________________

Firma del Representante Legal: __________________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________

D.N.I. o C.E. Nº: ________________

 ANEXO 07: DECLARACIÓN JURADA DE VIGENCIA DE PODERES Y DESIGNACIÓN DE
REPRESENTANTES

____ de _______________ de 2018.

__________________________________, identificado con D.N.I. o C.E. N° ________________,

en virtud de lo dispuesto por el inciso 3.3 del artículo 3 del Decreto Legislativo N° 12469, el cual
señala que, en tanto se implemente la interoperabilidad entre entidades de la Administración
Pública, la vigencia de poderes y designación de representantes legales podrán ser sustituidos,
a opción del administrado o usuario, por una declaración jurada, conforme con lo establecido
en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 Ser el Representante Legal de la Empresa ____________________________________

inscrita en la Partida N° _____________ con RUC N° ___________________ y tener
facultades para suscribir el Convenio para el Servicio de Instalaciones Internas
Residenciales de Gas Natural a Ejecutarse con Recursos del FISE y sus respectivas
adendas.

 Que el poder mencionado en el párrafo anterior se encuentra vigente a la fecha de

suscripción del convenio.

El Administrador del FISE verificará la veracidad de lo declarado en el presente documento.

_______________________________________
Firma del declarante

D.N.I. o C.E. Nº ________________

9 Decreto Legislativo que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa, publicado en el Diario
Oficial “El Peruano” el 10 de noviembre de 2016.
ANEXO 08: DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y
JUDICIALES

____ de _______________ de 2018.

__________________________________, identificado con D.N.I. o C.E. N° ________________,

en virtud de lo dispuesto por el inciso 3.3 del artículo 3 del Decreto Legislativo N° 124610, el cual
señala que, en tanto se implemente la interoperabilidad entre entidades de la Administración
Pública, los antecedentes policiales, penales y judiciales podrán ser sustituidos, a opción del
administrado o usuario, por una declaración jurada, conforme con lo establecido en la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

 No registro antecedentes penales, policiales ni judiciales.

El Administrador del FISE verificará la veracidad de lo declarado en el presente documento.

_______________________________________
Firma del declarante

D.N.I. o C.E. Nº ________________

10 Decreto Legislativo que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa, publicado en el

Diario Oficial “El Peruano” el 10 de noviembre de 2016.