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REVISIÓN DE CONJUNTO
80% y una especificidad del 74% en la adenomiosis do con la gravedad de la adenomiosis. Por otro lado, la
difusa, y del 87 y el 98%, respectivamente, para la existencia de leiomiomas limita la capacidad para diag-
forma focal. nosticar la gravedad de la adenomiosis. Finalmente, la
Además, la ETV ha demostrado ser un método efi- visualización del endometrio no está relacionada con la
caz en el diagnóstico diferencial entre un mioma y gravedad de la adenomiosis. En su trabajo, también ha-
una adenomiosis9,10. Así, la adenomiosis focal afecta cen hincapié en recordar que el miometrio heterogéneo
preferentemente al miometrio posterior; en cambio, no siempre es mioma y en que, cuando en un útero au-
los miomas no tienen tal localización preferente. El mentado de tamaño se encuentra un mioma, se debe
límite entre la lesión y el miometrio subyacente no continuar explorando el resto del miometrio buscando
está bien definido, y la anatomía normal de la zona a una posible adenomiosis.
menudo se ve interrumpida por la adenomiosis, hecho En definitiva, la ETV se revela como un buen mé-
que distingue a ésta de los miomas, que suelen tener todo diagnóstico de detección de la adenomiosis13,
bordes definidos. Se puede afirmar, pues, que, en ge- pero dado que la visualización de las criptas glandula-
neral, los miomas se definen claramente como masas res en el interior del endometrio es inconstante, la
identificadas fácilmente, mientras que la adenomiosis ETV sólo tendrá un valor positivo en su diagnóstico.
es un proceso infiltrativo difuso. Además, en el caso 2. Ecografía Doppler color transvaginal. Las carac-
de la adenomiosis, en su interior existen áreas anecoi- terísticas del Doppler color ante una adenomiosis son
cas de 2 a 8 mm (quistes miométricos), con frecuen- un aumento de la vascularidad por el índice de resis-
cia en ubicación subendometrial y que corresponden tencia vascular (IR) moderado dentro del miometrio
a las criptas glandulares endometriales dilatadas, que (IR = 0,56 ± 0,12), mientras que el IR de las arterias
aparecen y desaparecen durante el ciclo menstrual y uterinas muestra una disminución del valor compara-
que le dan un aspecto típico de miometrio poliquísti- do con mujeres control14. El Doppler color es útil para
co en «panel de abeja» (fig. 2) o como «manchas de diferenciar la adenomiosis de los tumores malignos
leopardo», mientras que los miomas, aunque pueden uterinos, ya que tanto para el IR como para la veloci-
experimentar una degeneración quística, no es éste un dad máxima se han identificado diferencias estadísti-
fenómeno común. Son también frecuentes en la ade- camente significativas entre ambas enfermedades. Sin
nomiosis8,11: embargo, no se han observado diferencias significati-
vas entre la adenomiosis y los miomas, aunque se ha
– La presencia de calcificaciones que dejan sombra evidenciado una ligera diferencia en la velocidad má-
acústica. xima15.
– Nódulos ecogénicos (en caso de adenomiosis lo- 3. Por otro lado, diversos estudios16 han demostra-
calizada). do que la exactitud de la resonancia magnética (RM)
– Estriaciones lineales. en el diagnóstico de la adenomiosis es del 85 al 90%,
– Seudoengrosamiento del endometrio. con una sensibilidad y una especificidad entre el 86 y
– Agrandamiento uterino difuso. La presencia de el 100%. Las secuencias en T2 y en cortes sagitales
endometrio intramiometrial, generalmente localizado demuestran mejor la anatomía del útero y, en espe-
en el área corporal, da al útero un aspecto globuloso, cial, de la zona de unión. Los hallazgos por RM ca-
aumentando su volumen y reduciendo su reflectivi- racterísticos de adenomiosis son8,16,17:
dad.
– Engrosamiento de la pared posterior. – Engrosamiento focal o difuso de la zona de unión
– Cavidad excéntrica. mayor a 12 mm medido en corte sagital y pequeñas
– Aunque los focos de adenomiosis no presentan imágenes redondeadas en su seno, hiperintensas en
variaciones cíclicas superponibles a las del endome- las series potenciadas en T2, algunas de ellas con halo
trio, es posible observar, al final del ciclo, una corona hipointenso a su alrededor y sin captación de contras-
ecogénica endometrial que, en ocasiones, puede relle- te, y otras sin este halo característico, que dan la ima-
nar las microcavidades. gen de quistes subendometriales.
– Las áreas observadas de baja intensidad de señal
Hulka et al12 realizaron un estudio para ver si, con corresponden a hiperplasia del músculo liso que
los hallazgos ecográficos existentes en pacientes con acompaña las glándulas endometriales ectópicas.
adenomiosis, la ecografía podía predecir la extensión – Algunos de los focos de mayor intensidad que se
de la enfermedad, y llegaron a las siguientes conclusio- observan dentro de áreas de baja intensidad en el mio-
nes: en ausencia de leiomiomas focales, un proceso di- metrio corresponden a dilatación quística de glándu-
fuso uterino visto por ecografía puede estar relaciona- las endometriales; también a estriaciones lineales ra-
diadas que representan invasión directa de la basal del – Presencia de un dispositivo intrauterino (DIU),
endometrio al miometrio. sin olvidar otros cuadros causantes de dolor pelviano
– Focos brillantes en T1, que corresponden a áreas (p. ej., enfermedad inflamatoria pelviana).
de hemorragia.
– Por lo general, útero aumentado de tamaño. También, con el adenocarcinoma endometrial y con
– Otros signos de adenomiosis incluyen pobre defi- la contracción miometrial.
nición de los bordes entre el miometrio normal y
anormal, ausencia relativa de efecto de masa y forma
TRATAMIENTO
elíptica.
El tratamiento de la adenomiosis está limitado por
Bazot et al18 compararon la ETV con la RM en el la dificultad y retraso asociado en el diagnóstico, con
diagnóstico de la adenomiosis y las correlacionaron frecuencia no realizado hasta después de la histerec-
con el estudio histopatológico, y llegaron a la conclu- tomía21. Ya se ha señalado que la ETV, la RM y la
sión de que la ETV es tan eficiente como la RM en el biopsia uterina están mejorando la detección más
diagnóstico de adenomiosis en mujeres sin mioma temprana de la adenomiosis, con la consiguiente me-
asociado, al tiempo que la RM podría recomendarse joría en el tratamiento. Las investigaciones diagnósti-
para pacientes con leiomioma asociado. cas deben estar indicadas siempre en pacientes que
Otros métodos diagnósticos que pueden tener vali- presenten dolor o menorragia y que no respondan al
dez son: tratamiento médico.
El tratamiento médico puede ser efectivo para con-
– La histeroscopia19. trolar los síntomas, pero la frecuente coexistencia de
– La histerosalpingografía, que permite detectar el endometriosis y la carencia de estudios controlados
signo de Dionisi (contorno de la cavidad uterina con hacen que su eficacia no esté cuantificada. En este
bordes en borla o en nebulosa). sentido, el tratamiento médico dependerá fundamen-
– Kitawaki et al20 señalan que la detección de la talmente de la sintomatología y de la edad de la pa-
aromatasa P-450 proteína, en la biopsia simple de en- ciente: antiinflamatorios no esteroideos, anticoncepti-
dometrio, se correlaciona fuertemente con la presen- vos hormonales orales, danazol, análogos de hormona
cia de endometriosis o adenomiosis. liberadora de gonadotropinas22.
Fedele et al23 llevaron a cabo un estudio para eva-
luar la eficacia y la tolerancia del tratamiento de la
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
menorragia asociada con adenomiosis mediante el
Se establecerá, fundamentalmente, con aquellas uso del sistema intrauterino liberador de levonorges-
otras entidades –mioma uterino y útero hipertrófico– trel (SIU-LNG), y concluyeron que éste es un método
que tienen en común la existencia de un útero aumen- eficaz para el tratamiento de la menorragia asociada
tado de tamaño y que pueden asociarse a hipermeno- con adenomiosis, especialmente en pacientes que no
rrea. También se diferenciará la adenomiosis de la desean tener hijos; se constata que la reducción del
hipertrofia idiopática del miometrio, que es un engro- flujo menstrual en el presente estudio fue muy marca-
samiento difuso del miometrio, de más de 20 mm de da. La eficacia del SIU-LNG, en estos casos, puede
espesor, que produce un abombamiento simétrico del atribuirse, según los autores, a 2 acciones diferentes:
útero y en el que, histológicamente, no se encuentran el efecto directo del progestágeno sobre los focos de
otras alteraciones uterinas, como leiomiomas, adeno- adenomiosis, y la decidualización y la posterior atro-
miosis o miometritis. La hipertrofia idiopática es causa fia del endometrio eutópico. Este último fenómeno
de dolor y alteraciones menstruales. fue indirectamente confirmado por los hallazgos eco-
También se establecerá el diagnóstico diferencial gráficos obtenidos durante el seguimiento de las pa-
con aquellos cuadros capaces de producir un cuadro cientes, que demostraron la existencia de un endome-
de algia pelviana crónica cíclica, tales como: trio extremadamente delgado sólo 3 meses después de
la inserción del SIU-LNG.
– Endometriosis: es la más frecuente, y está presen- La cirugía conservadora21,24, incluyendo la ablación
te hasta en un 15-40% de lipopolisacárido (LPS) por endomiometrial, la electrocoagulación o excisión
algia pelviana crónica. La endometriosis es consi- miometrial laparoscópica, ha demostrado ser efectiva
derada como una enfermedad distinta de la adeno- en más del 50% de las pacientes. Es importante rese-
miosis. ñar que la ablación debe ser endomiometrial, puesto
– Malformaciones genitales. que la adenomiosis profunda es una de las causas más
frecuentes del fracaso de la ablación únicamente en- 10. Huang RT. Differentiation between adenomioma and leio-
dometrial; así, si se sospecha una adenomiosis pro- mioma with transvaginal ultrasonography. Ultrasound Obs-
tet Gynecol. 1995;1:44-7.
funda, la ablación exclusivamente endometrial no será 11. Atri M, Reinhold C, Mehio AR, Chapman WB, Bret PM.
el tratamiento de elección de esa paciente. En definiti- Adenomyosis: US features with histologic correlation in an
va, la adenomiosis ya existente en el momento de la in vitro study. Radiology. 2000;215(3):783-90.
indicación es prácticamente imposible de erradicar 12. Hulka CA, May DA, McCarthy K, Simeone J. Sonographic
findings in patients with adenomyosis:can sonography assist
mediante ablación-resección, salvo que sea focal o in predicting extent of disease? AJR Am J Roentgenol.
muy superficial y se emplee el asa de resección. 2002;179:379-83.
También la embolización arterial uterina25-27 es una 13. Bromley B, Shipp TD, Benacerraf B. Adenomyosis: sono-
graphic findings and diagnostic accuracy. J Ultrasound
prometedora alternativa no quirúrgica para pacientes Med. 2000;19:529-34.
con menorragia y adenomiosis. En efecto, una mejo- 14. Fedele I, Bianchi S, Dorta M, Arcaini L, Zanotti F, Carinelli
ría significativa de los síntomas y una mejor calidad S. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of diffuse
de vida están asociadas con la disminución lograda adenomyosis. Fertil Steril. 1992;58:94.
15. Hirai M, Shibata K, Sagai H, Sekiya S, Goldberg BB.
del tamaño uterino y del grosor de la zona funcional, Transvaginal pulsed and color Doppler sonography for the
aunque son necesarios estudios prospectivos para es- evaluation of adenomyosis. J Ultrasound Med. 1995;
tablecer la seguridad y la eficacia de este proceder te- 14:529-32.
rapéutico para pacientes con adenomiosis. 16. Reinhold C, McCarthy S, Bret PM. Diffuse adenomyosis:
comparison of endovaginal us and MR imaging with histo-
También se ha intentado el tratamiento de la adeno- pathologic correlation. Radiology. 1996;199:151-8.
miosis sintomática con la ligadura de la arteria uterina 17. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Sorensen JS, Leder-
mediante cirugía laparoscópica28, pero los resultados tourg S, Olesen F. Magnetic resonance imaging and trans-
obtenidos son poco satisfactorios. vaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis.
Fertil Steril. 2001;76:588-94.
La histerectomía, considerada como el único proce- 18. Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J, Chopier J, Antoi-
dimiento mediante el cual la enfermedad se puede cu- ne JM, et al. Ultrasonography compared with magnetic
rar definitivamente, será necesaria en pacientes con resonance imageng for the diagnosis of adenomyosis:
adenomiosis grave y cuya edad no esté cercana a la correlation with histopathology. Hum Reprod. 2001;16:
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