Secretaría de Salud

B1-PN1 - Bitácora de servicios Enfermedades Transmitidas por Vector

FOLIO B1:
Componente: Paludismo Chagas Leishmaniasis Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Nombre de servicio de origen: _____________________________________
Lugar donde se realiza la actividad
Municipio: _________________________________________________ Localidad: ___________________________________________ Distrito:___________ Sector:___________
Notificante
Tipo de respuesta Motivo Motivo
Tipo de servicio Tipo de entorno Personas Estatus

Suministro materiales
Año:________ renuente ausente
investigadas

Categoria del notif.

Visita a autoridad
Visita notificante

Unidad de salud

Número CNEP
Búsqueda activa

Repetir muestra

Trabajo/estudio
Puesto de notif.
Mes:________

Cambio dom.
Otro privado
Otro público
Habitacional

Deshabitada
Número
Validar inf.

Sin tiempo
Educativo

Trabajada

Renuente

Lenguaje

Indirecto
de

Ausente
Cerrada

Servicio
Jefe de familia / Notificante / Escuela

Directo
Sin ID
Baldío
muestras

Otro

Otro

Baja
Alta
No.Día Hora Calle Nombre / Apellido paterno / Apellido materno tomadas
 Notificante
Tipo de respuesta Motivo Motivo
Tipo de servicio Tipo de entorno Personas Estatus

Suministro materiales
renuente ausente
investigadas

Categoria del notif.

Visita a autoridad
Visita notificante

Unidad de salud

Número CNEP
Búsqueda activa

Repetir muestra

Trabajo/estudio
Puesto de notif.

Cambio dom.
Otro privado
Otro público
Habitacional

Deshabitada
Número

Validar inf.

Sin tiempo
Educativo

Trabajada

Renuente

Lenguaje

Indirecto
de

Ausente
Cerrada

Servicio
Jefe de familia / Notificante / Escuela

Directo
Sin ID
Baldío
muestras

Otro

Otro

Baja
Alta
No.Día Hora Calle Nombre / Apellido paterno / Apellido materno tomadas

Persona que realiza la actividad: Adscripción, brigada o unidad de salud: _____________________________________________ Nombre: _________________________________________________________
Persona que supervisa la actividad: Adscripción, brigada o unidad de salud: _____________________________________________ Nombre: _________________________________________________________
Tipo de supervisión: Directa Indirecta
Suspensión del servicio
Sí Lluvia Inundación Inaccesible Camino bloqueado Retén Enfermedad _______________________________________ _______________________________________
Otro: ________________________ Nombre y firma del jefe de sector Firma del evaluador