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????????????????
Síndroma X cardíaca,
gradientes intraventriculares
e bloqueadores beta adrenérgicos [15]
CARLOS COTRIM*,***; ANA G ALMEIDA**,***; MANUEL CARRAGETA*,***.

*Serviço de Cardiologia, do Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal

**Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal
*** Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

Rev Port Cardiol 2010; 29 (02): 193-203

RESUMO ABSTRACT

Introdução: O desenvolvimento de gradi- Cardiac syndrome X, intraventricular

entes intraventriculares (GIV) durante o
esforço ocorre raramente numa população
não seleccionada. Num jovem de 23 anos,
atleta, com prova de esforço positiva, com
ecocardiograma transtorácico (ETT) normal
e coronárias angiograficamente normais
(síndroma X) efectuámos ecocardiograma de
esforço (EE) e detectámos GIV de 102
mmHg e movimento sistólico anterior da
válvula mitral (SAM). Posteriormente
estudámos 91 doentes (dts), 44 mulheres,
com 51,4 ± 12,1 anos (20 a 75), com provas
de esforço positivas para isquémia que pos-
teriormente efectuaram cateterismo que re-
velou coronárias angiograficamente normais.
Em 33 (36%) dts detectámos gradiente
intraventricular com pico telesistólico -
86± 34 mmHg (30 a 165) – acompanhado
por SAM em 23 dts. Os 20 doentes aos
quais foi possível repetir EE sob terapêutica
com bloqueadores beta adenérgicos
constituem a população do presente estudo.
Destes 7 (33%), são mulheres com
50,7 ± 13,4 anos (23 a 72).
Objectivo: O objectivo do presente estudo
foi avaliar o efeito dos bloqueadores
beta adrenérgicos na ocorrência de GIV e
SAM da válvula mitral em doentes com
síndroma X cardíaca.
Recebido para publicação: Outubro de 2008 • Aceite para publicação: Junho de 2009
Received for publication: October 2008 • Accepted for publication: June 2009
gradients and‚ β−blockers
Introduction: Development of intraventricu-
lar gradients (IVG) on exertion seldom
occurs in an unselected population. We
performed exercise stress echocardiography
(SE) in a 23-year-old athlete with a positive
treadmill ECG and normal resting echocar-
diogram, but without angiographically
demonstrable coronary disease (cardiac
syndrome X), during which he developed an
IVG of 102 mmHg and systolic anterior
motion (SAM) of the mitral valve.
Subsequently, we performed SE in 91
patients, 44 of whom were women, mean
age 51.4±12.1 years (20-72), under similar
circumstances – positive treadmill testing
and no angiographically demonstrable
coronary disease. In 33 (36%) of these,
SE disclosed IVG with a mean end-systolic
peak of 86±34 mmHg (30-165), together
with mitral valve SAM in 23. The 20
patients who repeated SE under β-blocker
therapy constitute the study population.
Seven (35%) of them were women, mean
age 50.7±13.4 years (23 to 72).
Objective: To assess the effect of β-blockers
on the occurrence of IVG and mitral valve
SAM in patients with cardiac syndrome X.
Methods: We repeated SE in 20 of the 33
193
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População e métodos: Repetimos EE em 20
dos 33 doentes doentes que desenvolveram
GIV sob terapêutica com bloqueador beta
adrenérgico. O EE foi efectuado com avali-
ação ecográfica bidimensional e Doppler –
pulsado, contínuo e codificado em cor –
antes, durante e depois do esforço.
Resultados: O GIV nos 20 dts estudados foi
97 ± 31 mmHg no 1º EE. No EE efectuado
sob terapêutica com bloqueador beta
adrenérgico verificou-se que não surgiu
GIV em 11 dts e que nos restantes 9 este
diminuiu significativamente: 46 ± 13
mmHg. A frequência cardíaca atingida no
1º EE foi 161 ± 17 e no EE com blo-
queador beta adrenérgico foi 143 ± 12
(p<0,0001). Em 15 destes dts ocorreu
melhoria clínica no seguimento mantendo
5 o seu estado clínico.
Conclusões: 1. Em doentes com síndroma X
nos quais detectámos gradientes intraven-
triculares durante o esforço a administração
de bloqueador beta adrenérgico por via oral
preveniu a ocorrência ou diminuiu a sua
magnitude de forma significativa.
2. Estas alterações associaram-se a
diminuição significativa da frequência
cardíaca atingida no pico de esforço e tam-
bém a melhoria clínica em 75% da
população estudada.
Palavra chave:
Ecocardiografia de esforço; Gradientes
intraventriculares; Síndroma X cardíaca;
Bloqueadores beta adrenérgicos
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de gradiente intraven-
tricular durante ecocardiografia de sobre-
carga com dobutamina tem sido amplamente
descrito sendo este facto associado à ocorrên-
cia de sintomas durante o estudo(1,2). A ocor-
rência de gradientes intraventriculares duran-
te o esforço é um achado mais raro(3). No de-
correr de um ecocardiograma de esforço (ee)
efectuado a um jovem de 23 anos com prova
194 de esforço positiva e com coronárias angiogra-
Recebido para publicação: ????????????? • Aceite para publicação: ?????????
Received for publication: ????????????? • Accepted for publication: ?????????
patients that developed IVG on exertion,
under β-blocker therapy. They all under-
went 2D and Doppler echocardiographic
assessment before, during and after tread-
mill exercise.
Results: Mean IVG in the 20 patients in the
study population was 97±31 mmHg on the
first SE assessment. In the assessment per-
formed under β-blocker therapy, 11 did not
develop IVG, and in 9 the gradient was
significantly reduced, to a mean of 46±13
mmHg. Mean heart rate at peak exercise
was 161±17 bpm in the first SE assessment
and 143±12 bpm under treatment with
β-blockers (p<0.0001). Fifteen of these
patients showed clinical improvement
during follow-up, while no change in clini-
cal status was seen in the other five.
Conclusions: In patients with cardiac
syndrome X and IVG on exertion, treatment
with oral ‚-blockers prevented the
occurrence of IVG or significantly reduced
their magnitude. These changes were
associated with significant reduction in
heart rate at peak exercise and with
clinical improvement in 75% of the study
population.
Key words:
Exercise stress echocardiography;
Intraventricular gradients; Cardiac syndrome X;
β-blockers
INTRODUCTION
T he development of intraventricular gradi-
ents (IVG) during dobutamine stress
echocardiography (SE) has been widely
reported and is associated with occurrence of
symptoms during the exam(1, 2), but their devel-
opment on exertion is less common(3). During
exercise stress echocardiography in a 23-year-
old man with a positive treadmill ECG and
without angiographically demonstrable coro-
nary disease, we unexpectedly detected an

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ficamente normais detectámos, de modo ines-
perado, um gradiente intraventricular de 102
mmHg e movimento sistólico anterior da
válvula mitral que não estava presente em
repouso(4). Um caso semelhante tinha sido
publicado previamente por Lau et al.(5) num
doente com angina, prova de esforço positiva
e coronárias angiograficamente normais. Estes
autores demonstraram também a eficácia tera-
pêutica dos bloqueadores β no tratamento
deste doente.
OBJECTIVO
O objectivo do presente estudo foi avaliar patients with angina, positive exercise test
o efeito dos bloqueadores β na ocorrência for ischemia and angiographically normal
de GIV e SAM da válvula mitral em doentes coronary arteries.
com angina, prova de esforço positiva para
isquémia e coronárias angiograficamente
normais.
POPULAÇÃO E MÉTODOS
População
Estudámos previamente 91 doentes (dts),
44 mulheres, com 51,4 ± 12,1 anos (20 a
75), com provas de esforço positivas para
isquémia que posteriormente efectuaram
cateterismo que revelou coronárias angio-
graficamente normais. Em 33 (36%) dts
detectámos gradiente intraventricular com
pico telesistólico - 86± 34 mmHg (30 a 165)
– acompanhado por SAM em 23 dts(6). Os 20
doentes aos quais foi possível repetir EE sob
terapêutica com bloqueadores b constituem
a população do presente estudo. Foram
critérios de exclusão a presença de diabetes
mellitus, hipertrofia ventricular esquerda,
prolapso da válvula mitral ou outra patologia
valvular e hipertensão arterial não contro-
lada há pelo menos um ano. No momento da
realização do EE2 todos os doentes estavam
medicados com bloqueadores beta adrenér-
gicos mantendo-se inalterada a restante
terapêutica. Os bloqueadores beta adrenér-
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IVG of 102 mmHg and systolic anterior move-
ment (SAM) of the mitral valve that was not
present at rest(4). A similar case was reported
by Lau et al.(5) in a patient with angina, posi-
tive exercise treadmill test and angiographi-
cally normal coronary arteries. These authors
also demonstrated the therapeutic efficacy of
β-blocker therapy in this patient.
OBJECTIVE
The aim of the present study was to
assess the effect of β-blockers on the occur-
rence of IVG and mitral valve SAM in
METHODS
Population
We studied 91 patients, of whom 44 were
women, mean age 51.4±12.1 years (20-75),
with positive treadmill testing for ischemia
and no angiographically demonstrable coro-
nary disease. IVG were detected in 33
(36%) of these patients, with a mean end-
systolic peak of 86±34 mmHg (30-165),
together with mitral valve SAM in 23(6). The
20 patients who repeated SE under β-block-
er therapy constitute the present study pop-
ulation. Exclusion criteria were the pres-
ence of diabetes, left ventricular (LV) hyper-
trophy, mitral valve prolapse or other valvu-
lar disease, and uncontrolled hypertension
for at least a year. At the time of the second
SE assessment all patients were medicated
with β-blockers, other therapy remaining
unchanged. In all cases, β-blockers were taken
at breakfast on the morning of the exam, and
had been prescribed by the patients’ gener-
al practitioners: bisoprolol in nine, atenolol
in eight, metoprolol in two, and propranolol
in one. All patients gave their informed con-
sent to participation in the study. 195
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gicos foram sempre tomados ao pequeno al-
moço da manhã da realização do EE, sendo
prescritos pelos respectivos médicos assis-
tentes e eram: bisoprolol em 9 doentes, ate-
nolol em 8 doentes, metoprolol em 2 doentes
e pro-pranolol em outro doente. Todos os
doentes deram consentimento informado
para a participação no estudo.
Ecocardiografia de esforço
Foi efectuada uma avaliação ecocardio-
gráfica completa que incluiu a medição do
trato de saída do ventrículo esquerdo e cál-
culo do respectivo índice (ITSVE), índice de
massa ventricular esquerda (IMVE), espes-
sura relativa de parede (ERP), índice de
volume telediastólico do ventrículo esquerdo
(IVOLTDVE). Foi também avaliada, com
Doppler contínuo alinhado no tracto de
saída do ventrículo esquerdo no plano api-
cal cinco câmaras, a velocidade máxima do
fluxo para cálculo do gradiente intraven-
tricular. Os doentes efectuaram um primeiro
ecocardiograma de esforço sem bloqueado-
res β (EE1). Posteriormente os doentes fo-
ram medicados com bloqueadores β e
efectuaram novamente ecocardiograma de
esforço sob terapêutica boqueadora β (EE2)
no decorrer do ano que se seguiu ao EE1. A
ecocardiografia de esforço de acordo com a
metodologia utilizada pelos autores(7) inclui a
avaliação da contractilidade durante o
esforço em tapete rolante, mas também a
avaliação dos fluxos com Doppler pulsado e
contínuo para detecção de GIV e Doppler
codificado em cor. A motilidade da válvula
mitral também é avaliada tendo em atenção
particularmente a ocorrência de movimento
sistólico anterior da válvula mitral (SAM).
Os estudos foram totalmente gravados em
vídeo e parcialmente em disco óptico.
Considerou-se gradiente intraventricular
significativo o aumento de velocidade para
mais de 2,5 m/s no final da sístole (pico
telesistólico) tal como utilizado por outros
autores(8,9,10). Os parâmetros ecocardiográfi-
196 cos apresentados são a média de três me-
Exercise stress echocardiography
A complete echocardiographic assess-
ment was performed, including measure-
ment of the LV outflow tract and calcula-
tion of the index, LV mass index, relative
wall thickness, and LV end-diastolic vol-
ume. Maximum flow velocity was also
assessed by continuous wave Doppler in
the LV outflow tract in five-chamber apical
view to calculate the intraventricular gra-
dient. The patients had previously under-
gone exercise stress echocardiography
without β-blockers, and subsequently
repeated the exam under β-blocker thera-
py during the following year. The method-
ology used(7) includes assessment of wall
motion during treadmill exercise, as well
as of flows by pulsed and continuous wave
Doppler for detection of IVG and color
Doppler. Mitral valve motion is also
assessed, particularly for SAM. The exams
were recorded on video in their entirety,
with parts recorded on optical disk. A sig-
nificant IVG was defined as an increase in
flow velocity to more than 2.5 m/s at the
end of systole (end-systolic peak), as used
by other authors(8-10). The echocardiograph-
ic parameters presented are the mean of
three measurements obtained on consecu-
tive good-quality recordings.
Ergometric parameters
The following parameters were assessed
during SE: test duration (in seconds), sys-
tolic blood pressure at rest and at peak exer-
cise, heart rate at rest and at peak exercise,
peak double product, and occurrence of ST-
segment alterations – ST depression of ≥1
mm 80 ms after the J point. Occurrence of
symptoms such as angina during the test
similar to those that prompted the patients’
original assessment was also recorded.
Statistical analysis
The results are presented as means ±
standard deviation for continuous variables,
and frequencies and percentages for cate-
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dições de registos consecutivos de boa qua- gorical variables, comparison between the
lidade. two assessments being performed using the
Student’s t test for continuous variables and
Parâmetros ergométricos the McNemar test for paired samples for
Relativamente às provas de esforço foram nominal qualitative data.
avaliados os seguintes parâmetros: Duração
da prova em segundos (DurPE), tensão
arterial sistólica em repouso (TASr) e no RESULTS
pico (TASp) de esforço, frequência cardíaca
em repouso (FCr) e frequência cardíaca no Of the 20 patients enrolled in the study,
pico (FCp), o duplo produto no Pico seven (33%) were women, mean age
(DPPico) e a ocorrência de alterações de ST 50.7±13.4 years (23-72). Six (30%) were
-infradesnivelamento de ST maior ou igual a smokers, eight (40%) had hypercholes-
1mm 80 ms depois do ponto J – altST. Foi terolemia, eight (40%) were taking nitrates,
ainda avaliada a ocorrência de sintomas three (15%) calcium channel blockers, five
durante a prova semelhantes (angor) aos que (25%) β-blockers (which were suspended
originaram a avaliação clínica dos doentes two days before the first SE), three (15%)
(reprodução dos sintomas – REPsint) angiotensin receptor blockers or angiotensin
-converting enzyme inhibitors, and two
Análise estatistica (10%) diuretics.
Os resultados são apresentados como On the resting echocardiogram at the
media ± DP para as variáveis contínuas, e first assessment, LV outflow tract index
percentagem de frequência para as variáveis was 10.3±0.8 mm/m2, LV mass index was
categóricas. As variáveis foram comparadas 75±12.5 g/m2, relative wall thickness was
entre os dois momentos de avaliação sendo 0.37±0.07, and LV end-diastolic volume
utilizado o test T de student para as variáveis was 42±9.5 ml/m2. No wall motion abnor-
contínuas e o teste McNemar para malities were detected in any of the exams,
comparação de amostras emparelhadas para with or without β-blockers. IVG at peak
dados qualitativos nominais. exercise on the first assessment was 97±31
mmHg. Fifteen patients (75%) showed
improvement in symptoms, with fewer
RESULTADOS episodes of angina and an increased level
of exercise required to trigger symptoms.
Foram incluídos no estudo vinte doentes. The main results of the variables studied
Destes, 7 (33%) são mulheres com 50,7 ± are shown in Table I and Figure 1.
13,4 anos (23 a 72). Seis doentes (30%) são
fumadores, 8 doentes (40%) tinham hiperco-
lesterolémia, 8 doentes (40%) estavam medi- STUDY LIMITATIONS
cados com nitratos, 3 doentes (15%) estavam
medicados com antagonistas de cálcio, 5 doen- The main limitations of the study are: 1)
tes estavam medicados com bloqueadores β the small sample size; 2) the fact that both
(que foram suspensos dois dias antes da patients and investigators were aware of the
realização do 1º ecocardiograma de esforço), therapy in progress and that all tests under
3 doentes (15%) com antagonistas dos recepto- therapy were performed at the second
res da angiotensina II ou dos inibidores do assessment, which may have influenced the
IECA e dois doentes (10%) com diuréticos. results, particularly treadmill test duration
Relativamente aos parâmetros avaliados and how the patients rated their symptoms. 197
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no ecocardiograma em repouso na data do However, this would not influence objective
primeiro exame, o ITSVE foi 10,3 ± 0,8 parameters such as the presence and
mm/m2, o IMVE foi 75 ± 12,5 g/m2 , a ERP severity of IVG, or heart rate and blood
foi 0,37 ± 0,07, o IVOLTDVE foi 42 ± 9,5 pressure; 3) β-blocker therapy varied
ml/m2. Não detectámos alterações da according to how it was prescribed by the
contractilidade segmentar em nenhum dos patients’ general practitioners; 4) it would
EE efectuados com e sem β bloqueadores. O
also have been interesting to compare the
GIV no pico de esforço do EE1 foi 97 ± 31
clinical (angina and exercise tolerance)
mmHg. Quinze doentes (75%) tiveram
melhoria dos seus sintomas anginosos com and echocardiographic response of cardiac
diminuição do número de episódios de syndrome X patients with IVG who are not
angor e aumento do nível de esforço neces- under β-blocker therapy with that of the
sário para a sua ocorrência. Os resultados present study population, but this was not
relevantes das variáveis estudadas são possible due to the small number of
apresentados no Quadro I e na Figura 1. patients who met the criteria.

Quadro I. Variáveis avaliadas nos dois ecocardiogramas de esforço

EE1 EE2 p
Dur PE seg. 636 ± 172 669 ± 179 0,039
FCr 73 ± 11 62 ± 5 < 0,000
FCp 161 ± 17 143 ± 12 < 0,000
TASr mmHg 136 ± 14 121 ± 12 0,0001
TASp mmHg 175 ± 22 154 ± 17 < 0,000
DPPico 28424 ± 5071 22101 ± 3744 < 0,000
REPsint 14/20 (70%) 4/20(20%) 0,006
GIV Pico 20/20 (100%) 9/20 (45%) 0,001
SAM 16/20 (80%) 5/20 (25%) 0,001
altST 20/20 (100%) 6/20(30%) 0,000
Dur PE – duração da prova de esforço; FCr – frequência cardíaca em repouso; FCp – frequência cardíaca no pico de esforço; TASr – tensão arterial sistólica em repouso; TASp –
tensão arterial sistólica no pico de esforço; DPPico – duplo produto no pico de esforço; REPsint – reprodução dos sintomas durante o EE; GIV Pico – gradiente intraventricular no
pico de esforço; SAM – movimento sistólico anterior da válvula mitral; altST – alterações do segmento ST

Table I. Variables assessed in the two stress echocardiograms

EE1 EE2 p
Test duration (sec) 636±172 669±179 0.039
Resting HR (bpm) 73±11 62±5 < 0.000
Peak exercise HR (bpm) 161±17 143±12 < 0.000
Resting SBP (mmHg) 136±14 121±12 0.0001
Peak exercise SBP (mmHg) 175±22 154±17 < 0.000
Peak exercise DP 28424±5071 22101±3744 < 0.000
Symptoms during SE (n) 14/20 (70%) 4/20 (20%) 0.006
Peak IVG (n) 20/20 (100%) 9/20 (45%) 0.001
SAM (n) 16/20 (80%) 5/20 (25%) 0.001
ST-segment alterations (n) 20/20 (100%) 6/20 (30%) 0.000
198 DP: double product; HR: heart rate; IVG: intraventricular gradient; SAM: mitral valve systolic anterior motion; SBP: systolic blood pressure; SE: stress echocardiography
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IVG without BBs IVG with BBs

Figura 1. GIV detectado no pico de esforço sem e com terapêutica com bloqueadores beta adrenérgicos.

Figure 1. IVG at peak exercise without and with β-blockers. BBs: β-blockers

Figura 2. Caso ilustrativo de uma doente estudada antes (esquerda) e após (direita) a terapêutica com bloqueador beta adrenérgico.

Figure 2. Female patient assessed before (left) and after (right) β-blocker therapy

Limitações do estudo DISCUSSION AND CONCLUSIONS

Como principais limitações do estudo
salientamos: 1 - A pequena dimensão da
amostra estudada. 2 - O facto de os doentes
e investigadores terem conhecimento da
terapêutica em curso e de todas as provas
sob terapêutica terem sido efectuadas em
segundo lugar. Este facto pode ter influen-
ciado os resultados nomeadamente a du-
ração das provas de esforço e a valorização
Patients with angina, positive exercise
test and normal coronary arteries have long
constituted an important clinical problem(11-13),
the clinical entity characterized by these
initial studies now being known as cardiac
syndrome X(14).
Intraventricular gradients in a patient
with this syndrome were first described by 199
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que o doente faz dos seus sintomas. Salien-
tamos, no entanto, que parâmetros objecti-
vos como presença e o valor do GIV ou a
frequência cardíaca e a pressão arterial não
são influenciados por este facto. 3 - A
terapêutica com bloqueadores β era hetero-
génea o que se deve ao facto de ser pres-
crita livremente pelos médicos assistentes
respectivos. 4 - Seria interessante também
saber a resposta clínica (angina e tolerância
ao esforço) e ecocardiográfica, de doentes
com síndroma X com GIV que não fizeram
bloquedores beta adrenérgicos e comparar
estes resultados com os doentes do presente
estudo no entanto tal não foi possível
atendendo ao diminuto número de doentes
que satisfizeram estas condições.
Discussão e conclusões
Os doentes com angina, prova de esforço
positiva e coronárias normais constituem um
problema com grande relevância clínica
desde há longa data(11,12,13). Estes primeiros
estudos caracterizaram a entidade clínica a
que hoje denominamos síndroma X cardíaco(14).
A ocorrência de gradiente intraventri-
cular num doente com a síndroma X
cardíaca foi descrita pela primeira vez por
Lau(5) que não só detectou o fenómeno num
doente com angina de esforço como utilizou
bisoprolol no seu tratamento conseguindo
melhoria clínica e demonstrando uma signi-
ficativa diminuição do gradiente intraventri-
cular. Posteriormente também nós demons-
trámos a presença de GIV em doentes com
angina e coronárias angiograficamente
normais(4,15) o que conduziu ao estudo de 91
doentes com a síndroma X(6) dos quais
viríamos a seleccionar os 20 do presente
estudo. Recentemente Bueno(16) demonstrou,
num pequeno número de doentes, a
presença de gradientes intraventriculares
em doentes com Síndroma X embora alguns
doentes tivessem hipertensão arterial e
hipertrofia ventricular esquerda que, por
definição de Síndroma X, foram excluídos
200 no presente estudo.
Lau et al.(5), who detected the phenomenon
in a patient with effort angina and treated it
with bisoprolol, resulting in clinical
improvement and a significant reduction in
the IVG. Subsequently, we also demonstrat-
ed the presence of IVG in patients with
angina and angiographically normal coro-
nary arteries(4, 15), which led to a study of 91
syndrome X patients(6), from among whom
we selected the 20 patients of the present
study. Bueno et al.(16), in a small number of
patients, demonstrated the presence of IVG
in syndrome X patients, although some had
hypertension and left ventricular hypertro-
phy, conditions which would have excluded
them from the present study, based on the
definition of the syndrome.
β-blockers are used to treat patients with
angina and angiographically normal coro-
nary arteries not only because of their anti-
ischemic and antianginal properties, but
also because of their effect on heart rate.
They are particularly efficacious in control-
ling chest pain in patients with increased
sympathetic activity, as well as in those with
no alterations in cardiac autonomic control.
One study(17) has shown that acebutulol
improves exercise tolerance in syndrome X
patients who show signs of increased sympa-
thetic activity during exercise, and other
investigators have reported similar results in
patients with inverted T waves on the ECG
and signs of adrenergic hyperreactivity(18).
Chronic β-blocker therapy has been shown
to improve exercise tolerance and left ven-
tricular filling dynamics(19), while another
study found a good correlation between con-
trol of anginal symptoms and normalization
of sympathetic hyperactivity in patients with
angina(20). In general, β-blockers should be
first-line pharmacological treatment(21, 22) in
these patients, particularly when there is
evidence of increased sympathetic tone,
such as high heart rate or diminished HR
variability on 24-hour Holter monitoring, or
a rapid increase in heart rate or blood pres-
sure during exercise testing(23).

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Os bloqueadores β têm sido utilizados na
terapêutica de doentes com angina e coro-
nárias angiograficamente normais não só
devido ao seu efeito anti isquémico e
antianginoso, mas também devido ao seu
efeito sobre a frequência cardíaca. Os
bloqueadores β são particularmente eficazes
no controlo da dor torácica em doentes com
aumento da actividade simpática, no
entanto também são eficazes em doentes
sem alterações do controlo autonómico
cardíaco. Num estudo foi demonstrado que o
acebutulol(17) melhora a tolerância ao esforço
em doentes com a síndroma X que têm
sinais de aumento da actividade simpática
durante o esforço, tendo outros investiga-
dores encontrado resultados semelhantes
em doentes com ondas T invertidas no
electrocardiograma(18) e sinais de hiperacti-
vidade adrenérgica. Foi demonstrado que a
terapêutica crónica com bloqueadores β
melhora a tolerância ao esforço e o padrão
de enchimento do ventrículo esquerdo(19),
tendo outro estudo verificado existir uma
boa correlação entre o controlo da angina e
a normalização da hiperactividade simpá-
tica em doentes com angina(20). De um modo
geral, os bloqueadores β devem fazer parte
da primeira linha na terapêutica farmacoló-
gica (21,22) destes doentes sobretudo quando
existe evidência de um aumento do tónus
simpático, como frequência cardíaca alta ou
diminuição da variabilidade no Holter de 24
horas ou um aumento muito rápido da
frequência cardíaca e da pressão arterial
durante a prova de esforço(23).
A abordagem terapêutica da síndroma X
é ainda actualmente um desafio para o
médico e para o doente, o que é compreensí-
vel se tivermos em conta a diversidade de
mecanismos que parecem estar envolvidos
na sua fisiopatologia. A abordagem mais
frequente de informar o doente de que não
tem doença cardíaca significativa tem sido
questionada(24), sobretudo se tivermos em
atenção o facto de alguns subgrupos de
doentes com síndromes coronárias agudas
Carlos Cotrim, et al
Rev Port Cardiol 2010; 29: 193-203
Management of syndrome X remains a
challenge for the physician and the patient,
which is understandable given the variety of
mechanisms that appear to be involved in its
pathophysiology. The usual approach of
telling patients that they have no significant
heart disease has been called into question (24),
particularly in view of the fact that certain
subgroups of patients with cardiac syndrome
X have significant event rates, and patients
with complete left bundle branch block also
have worse prognosis. While the prognosis
is good in most other patients(25), quality of
life is significantly affected in many.
In our study we found that β-blockers
reduced heart rate, ST-segment depression,
systolic blood pressure and hence peak dou-
ble product, during exercise. The occur-
rence of IVG and SAM on exertion also
decreased significantly. These changes were
accompanied by improvement in anginal
symptoms during follow-up and exercise
testing, as well as in functional capacity.
Improvement in symptoms with β-block-
er therapy in patients with documented IVG
has been demonstrated(26, 27, 5); these studies
also clearly showed an association between
reduced IVG and improvement of symptoms
and functional capacity. Since β-blockers
are recommended in the treatment of syn-
drome X patients, the results of this study
suggest that exercise stress echocardiogra-
phy would help in selecting patients who
develop IVG on exertion and who would
respond particularly well to these drugs.
201
 Rev Port Cardiol
FEV 2010 Vol. 29 Fevereiro 10 / February 10
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poderem ter uma taxa de eventos signi-
ficativa. Os doentes com bloqueio completo
de ramo esquerdo têm também um pior
prognóstico e embora o prognóstico dos
restantes doentes seja bom(25), a qualidade
de vida está seriamente alterada num
grande número de doentes.
No nosso estudo verificámos que a
utilização dos bloqueadores β diminui a
frequência cardíaca, o infradesnivelamento
de ST, a tensão arterial sistólica e por
consequência o duplo produto máximo
atingido durante o esforço. Também os GIV
e a ocorrência de SAM durante o esforço
diminuem de modo significativo. Estas
alterações são acompanhadas de melhoria
do angor durante o seguimento e durante a
prova de esforço e também de um aumento
da capacidade funcional.
A melhoria dos sintomas conseguida,
com o tratamento com bloqueadores β, em
doentes em que foi demonstrada a presença
de GIV, tinha já sido demonstrada(26,27,5). Nas
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associação entre a diminuição do GIV e a
melhoria dos sintomas e da capacidade
funcional. Sendo os bloqueadores β, uma
das armas terapêuticas preconizadas, em
doentes com síndroma X cardíaca, os
resultados deste estudo sugerem-nos que a
utilização da ecocardiografia de esforço,
pode permitir seleccionar um subgrupo de
doentes que desenvolvem GIV durante o
esforço e que respondem particularmente
bem à terapêutica com estes fármacos.
Pedido de separatas:
Address for reprints:
Carlos Cotrim
Hospital Garcia de Orta
Avenida Torrado da Silva
2805-267 Almada - Portugal
carlosadcotrim@hotmail.com
Tlm 00351 916 885 153
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