Nuevo libro de Ortopedia para Alumnos de 4° Año de Medicina

INTRODUCCION A LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Dr. Guido Behn

INTRODUCCION

Es una especialidad médico-quirúrgica que comprende la:

I TRAUMATOLOGIA: (del griego trauma lesión y logia estudio) Se dedica a las lesioes habitualmente de
origen mecánico referidas al sistema músculo-esquelético de las extremidades y de la columna vertebral con
sus anexos óseos (clavícula, omóplato, caja toráxica y pelvis). La traumatología de los órganos blandos del
tronco es absorbida en nuestro medio por los cirujanos generales y las de la cabeza por neurocirujanos y
máxilo-faciales.

La traumatología, especialmente en el rubro de las fracturas, ha experimentado avances substantivos desde

el descubrimiento de los Rayos X en 1895. La mayor gravedad de las lesiones modernas por ser consecuencia
de violencias siempre mayores, desconocidas en la edad de la carreta, han obligado a desarrollar técnicas de
diagnóstico y tratamiento siempre más sofisticadas y costosos. Por otro lado los pacientes tiene cada vez más
la espectativa de recuperar su función lo más rápido y normal posible, lo que ha sido determinante en la mayor
frecuencia de soluciones quirúrgicas.

II ORTOPEDIA: (del giego ortos, derecho o recto y paidion niño). Es una rama de la medicina cuyo nombre
fue dado por Nicolas Andry en 1741 en su libro titulado "L orthopedie ou l art de prévenir et corriger dans les
enfants les deformités du corps". Para ello usaba aparatajes externos, de ahí que aún hoy se habla de un
tratamiento ortopédico cuando empleamos métodos no quirúrgicos. Entretanto se han agregado a las
patologías clásicas de escoliosis, displasias de cadera y pie bot, los tumores óseos, las infecciones
osteoarticualares, las artrosis, la neuroortopedia de la columna vertebral y de los nervios periféricos, las
afecciones reumáticas, los hallux valgus, etc.etc. Todas ellas ahora son eminentemente quirúrgicas. Como la
cirugía es a la medicina interna, se podría decir que la ortopedia es el "brazo armado" de la reumatología. Las
endoprótesis, las reconstrucciones de extremidades y las técnicas artroscópicas son algunos ejemplos de los
avances experimentados en las últimas décadas.

TRAUMATOLOGIA GENERAL

Las lesiones del aparato locomotor comprenden todos los tejidos que lo forman. Ellos deben examinarse
cuando nos enfrentamos a un traumatizado (no sólamente los huesos):

1.- PIEL: Sus lesiones constituyen las HERIDAS que de acuerdo al mecanismo de producción y magnitud se
clasifican en: a) abrasivas b) cortantes c) punzantes d) contusas e) a colgajo f) con pérdida de substancia, o
según compromiso de órganos nobles, en a) simples y b) complicadas.

Su tratamiento habitual es el aseo quirúrgico seguido de sutura si las condiciones locales lo permiten,
contraindicándose cuando hay contaminación o infección. Igualmente se deben evitar suturas a tensión o de
heridas a colgajo cuya cicatrización peligra por alteración vascular. En estos casos de debe contemplar el
injerto de piel.

2.- TEJIDO SUBCUTANEO Y BURSAS: Si no se acompañan de heridas, son por mecanismo directo y
hablamos de contusiones. Se caracterizan por EQUIMOSIS (infiltación de sangre) o HEMATOMA (colección de
sangre circunscrita) Su tratamiento habitual es frío al principio y después calor. A veces se debe vaciar
quirúrgicamente un hematoma. El riesgo es que se infecte.
 Las bursas son tejidos especializados en amortiguación y su reparación espontánea suele retardarse por
inflamación (bursitis posttraumática).

3.- MUSCULOS: Sus lesiones cerradas, son habitualmente de origen indirecto, por tracción. Su forma leve
lo constituye la contractura y su forma más severa un DESGARRO. Se diagnostican por la impotencia funcional
del músculo lesionado, acompañado de los signos de contusión. Los desgarros cicatrizan por interposición de
tejido fibroso.

4.- TENDONES: Sus lesiones se deben a heridas abiertas cortantes o pueden ser consecuencia de un
trauma cerrado de baja magnitud sobre un tejido previamente dañado. (Ej. tendón de Aquiles, lesiones
tendinosas de manos reumáticas). La sutura de tendones se efectúa en forma inmediata o diferida según el tipo
de tendón y la experiencia del cirujano.

5.- LIGAMENTOS: Sus lesiones habitualmente se producen por tracciones o torciones articulares que sob
repasan su resistencia y pueden llevar a ESGUINCES parciales o rupturas totales. Se diagnostican por
provocación de dolor al forzar la función del ligamento en caso de la lesión parcial y por inestabilidad articular
en caso de las totales (Ej. signo del bostezo o del cajón en la rodilla o tobillo). Las lesiones parciales cicatrizan
bajo inmovilización cerrada y las rupturas totales suelen ser de reparación quirúrgica cuando no existen las
condiciones adecuadas para que cicatricen en forma cerrada.

6.- VASOS SANGUINEOS: Sus lesiones producen hemorragias de grado variable. Pueden ser arteriales, si
son de un tronco importante se traducen por ausencia de pulso periférico y si no se pueden reparar suelen ser
la única indicación para una amputación precoz. Las lesiones venosas y arteriales menores se cohiben por
compresión local.

7.- NERVIOS: Sus lesiones se clasifican de acuerdo a su magnitud en NEUROPRAXIA, AXONOTMESIS y

NEUROTMESIS. Se reconocen según los dermatomas sensitivos inervados o la parálisis de los músculos para
las fibras motoras. La neurorrafia inmediata es excepcional, sólo cuando se dan las condiciones técnicas para
realizarlas. Habitualmente se difieren hasta que las condiciones locales y un equipo quirúrgico experimentado
lo permitan.

8.- ARTICULACIONES: Su incongruecia de origen traumático se denomina SUBLUXACION cuando es

parcial o LUXACION cuando es total. Son lesiones que requieren de tratamiento urgente, pues su mantención
en el tiempo perjudica los tejidos circundantes y hace peligrar la función articular a futuro. La reducción de una
luxación es más urgente que la de una fractura. El daño cartilaginoso de una articulación reviste una gravedad
especial por la baja capacidad de regeneración como cartílago hialino, lo que suele conducir a su deterioro
conocido con el nombre de ARTROSIS.

9.- HUESOS: Son tejidos claves de los seres vivientes sobre la tierra, pues permiten las inserciones
musculares que condicionan su traslado con las extremidades inferiores en el ser humano. Su capacidad de
prehensión depende de las extremidades superiores. La dureza de los huesos sirve como protección a órganos
nobles como el encéfalo-raquis, los pulmones y los órganos pelvianos. Los huesos son depósitos de minerales
que intervienen en la homeostasis, siendo el más importante el calcio.
Es así, que en el reino animal una lesión ósea suele ser fatal y en el humano sólo algunos cientos de años
atrás una fractura llevaba a la invalidez o a la muerte.

FRACTURAS

Fractura es la lesión ósea que se produce cuando la energía ejercida sobrepasa la capacidad de resistencia
de un hueso.
1.- VIOLENCIA EJERCIDA: es importante cuantificar su magnitud pues sus consecuencias no sólo se
traducen en el tipo de rasgo de fractura y de su desplazamiento, sino en forma importante en el grado de
lesiones de partes blandas circundantes al hueso fracturado, cuya destrucción hace peligrar la irrigación de la
zona y con ello la reparación de los tejidos dañados.
2.- RESISTENCIA DEL HUESO: es grande en un esqueleto normal y está en permanente adaptación a las
solicitaciones mecánicas (ley de Wolff 1897). Con la edad esta resistencia disminuye por envejecimiento del
hueso que se hace más frágil por pérdida de su densidad, lo que se denomina OSTEOPOROSIS. El anciano
se fractura el cuello del fémur o el extremo distal del radio ante traumatismos menores.
Si el hueso tiene un daño estructural, que puede ser por un tumor, la violencia requerida para fracturarlo es
mínima y hablamos de una fractura en HUESO PATOLOGICO.
Si el trauma óseo es bajo pero repetitivo pueden observarse ocasionalmente fracturas llamadas por stress o
fatiga. Un ejemplo son las de los metatarsianos en corredores no entrenados. Otro ejemplo son las fracturas de
tibia.

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS: El análisis del mecanismo productor permite la sospecha de fractura en circunstancias

características. Por ejemplo la caida con apoyo sobre la mano en extensión lleva a la fractura del extremo distal
del radio; la caida sobre la cadera del adulto mayor conduce a la fractura del extremo proximal del fémur; la
caida de altura sobre los pies es típica de fractura de calcáneo. Se estudiará la magnitud de energía liberada
pues de ella depende la forma de la lesión ósea y de las partes blandas. Los mecanismos indirectos suelen ser
de más baja energía como la del esquiador que se tuerce la tibia y produce una fractura espiroídea en
contraposición a la violencia del choque de un automóvil a alta velocidad que causa una fractura conminuta con
severa lesión de tejidos blandos. Una violencia mínima no proporcional al daño, nos hace sospechar una
fractura en hueso patológico.

EXAMEN FISICO: El 90% de las fracturas son diagnosticables con un examen físico acucioso. La radiología
confirma el diagnóstico y detalla el tipo de rasgo y su desplazamiento. Retrospectivamente permite calificar la
violencia requerida para producirla.
Los signos de fractura se agrupan en aquellos que hacen sospechar una lesión ósea y aquellos que son
específicos.

SIGNOS DE SOSPECHA: Dolor, equímosis, impotencia funcional, aumento de volumen y calor local. Estos
signos también pueden corresponder a una contusión de tejidos blandos.

SIGNOS ESPECIFICOS: Deformación no preexistente al trauma, movilidad anormal, que sólo se debe
provocar en forma muy cuidadosa, lo mismo que la crepitación ósea y el dolor provocado a distancia del foco
por transmisión esquelética ( por ej. si comprimimos el tórax por un lado y aparece dolor en otro, es signo de
fractura costal; si presionamos un dedo en sentido axial y aparece dolor en el metacariano es signo de
fractura).
Junto con el diagnóstico de fractura debe consignarse el hecho de ser CERRADA o EXPUESTA, lo que lleva
a conductas muy diferentes. Esta última merece un capítulo aparte.
El estudio imagenológico (radiografía simple) nos permite clasificar las fracturas según:

Tipos de rasgos.

Transverso
Oblicuo corto y largo
Espiroideo
En Mariposa
Segmentario
Conminuto

Según la parte del hueso.

Articulares
Epifisiarias
 Metafisiarias
Diafisiaris

TRATAMIENTO

Las fracturas son lesiones óseas que requieren para su reparación del mismo tejido óseo. El hueso tiene
una estructura tan especializada que no es reemplazable por una cicatriz fibrosa, válida para otros tejidos. La
naturaleza ha desarrollado a través de millones de años capacidades de recuperación ósea en las que
intervienen factores celulares, hormonales, humorales, piezoeléctricos, proteinas estimulantes, vitaminas,
minerales, etc, no siendo conocidos todos aún a cabalidad. Para simplificar podemos decir que el hueso se
repara de la misma manera como se forma durante el crecimiento. Este proceso se denomina
OSTEOGENESIS. Hay 2 formas básicas de osteogénesis:

1.- Osteogénesis DIRECTA o membranosa. Se forma hueso en base a células pluripotenciales. Es

característica del periosteo. Fundamental en la reparación de fracturas en niños.

2.- Osteogénesis INDIRECTA. A través de un molde cartilaginoso que se vasculariza y permite el depósito
de cristales de hidroxiapatita se forma hueso. Así funcionan los cartílagos de crecimiento.

En adultos, la evolución natural de una fractura predomina esta segunda forma de osteogénesis, la que lleva
a su reparación, lo que en traumatología se denomIna CONSOLIDACION. El molde cartilaginosoo proporciona
cierta rigidez al foco de fractura que a través de una vascularización permite su transformación en tejido óseo.
Ello se facilita por contractura muscular estabilizadora y una falta de solicitación mecánica por descarga.

La evoluión natural de una fractura se puede ejemplificar cuando un perro es atropellado, encoge su patita
fracturada, sigue en 3 patas(descarga), contrae la musculatura (estabiliza) y en esta forma se produce un tejido
fibroso y luego cartilaginoso que se transforma en un callo óseo. Éste al principio es exhuberante y una vez que
haya adquirido resistencia mecánica se remodela por reabsorción hasta un hueso normal.

La tendencia a la consolidación es natural y salvo pocas excepciones es inevitable. Pero el resultado

anatómico y funcional suele ser imperfecto. Puede quedar el hueso angulado, acortado o rotado. Es lo que se
denomina una CONSOLIDACION VICIOSA. Para evitar este resultado indeseable están los traumatólogos que
se limitan a perfeccionar lo que la naturaleza realiza en forma espontánea. Su labor consiste en hacer cumplir 3
etapas en el tratamiento de una fractura:

1.- REDUCCIÓN
Se refiere a las maniobras que se realizan para corregir los desplazamientos de una fractura, colocando los
fragmentos en su posición anatómica. El contacto de los fragmentos óseos es indispensable para su
consolidación.

2.- INMOVILIZACIÓN
Es la mantención rígida de la reducción para que la reparación ósea se pueda efectuar en buena posición
sin perturbaciones originadas en una movilidad del foco.

3.- ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA

Consiste en promover desde el comienzo la capacidad de regeneración ósea, para lo cual el factor más
importante es una buena irrigación de la zona fracturada para garantizar la llegada de los nutrientes
indispensables. La osteogénesis reparadora es estimulada por solicitación mecánica ya sea por contractura
muscular o por la carga del peso del cuerpo en las extremidades inferiores. Al mismo tiempo la rehabilitación
está destinada a mantener el trofismo muscular y preservar la movilidad de las articulaciones. Se cumple así la
célebre frase acuñada por Aristóteles "LA VIDA ES MOVIMIENTO".

La consolidación sigue básicamente las siguientes etapas histológicas:

 1) Hematoma fracturario. Ocurre recien producida la fractura. Es el sangramiento inicial en el foco de la
fractura. Esta etapa se estabiliza alrededor del tercer día con la aparición de vasos de neoformación.
2) Callo blando o fibroso. Etapa que sigue y se caracteriza por la presencia de células mesenquimales
que forman un callo que permite estabilizar la fractura. Termina a las tres semanas.
3) Callo óseo. De las células pluripontenciles de la etapa anterior surgen ostoblastos que determinan la
formación de hueso y un callo duro. Habitualmente concluye a las 6 semanas.

Este periodo de tiempo (6 semanas) da origen a la regla de oro en el tratamiento y tiempo de consolidación
de las fracturas. Cuando son huesos de carga se duplica este tiempo al igual que cuando el paciente sufre de
patologías de base como diabetes, desnutrición etc.

En los niños los tiempos de consolidación en general se reducen a la mitad al grueso periostio y rica
irrigación.

4) Remodelación. Una vez que el hueso ha consolidado el hueso remodela siguiendo la ley de Wolf. Las
zonas de cargas tienden a producir hueso y las de tención a perderlo. Esta puede tomar un tiempo tan
prolongado como 6 meses a un año.

El traumatólogo tiene 2 opciones de tratamiento.

I.- TRATAMIENTO ORTOPEDICO O CERRADO

1.- La reducción de la fractura se realiza por manipulación externa que corrige angulaciones, acortamientos
o rotaciones por medio de la tracción u otra maniobra correctora, bajo los efectos de una anestesia suficiente
para evitar el dolor y relajar la musculatura.

2.- La inmovilización se efectúa por medios externos, siendo el más usado el yeso. Habitualmente debe
abarcar las 2 articulaciones vecinas al foco de fractura. El yeso consiste en una venda de linón impregnada de
sulfato de calcio que se endurece al cristalizar con 2 moléculas de agua.

3.- La rehabilitación se inicia simultáneamente con ejecicios musculares que promueven una buena
irrigación de la zona lesionada.

II.- Tratamiento quirúrgico o abierto

1.- La reducción se realiza por disección anatómica cuidadosa de los tejidos blandos, que lleva a la
visualización directa de los fragmentos óseos. En algunas casos se puede realizar una reducción cerrada ( sin
abrir el foco). El ejemplo clásico son las fracturas diafisiarias de tibia y femur en que mediante la visualización
con Rx se reduce y coloca un clavo endomedular.

2.- La inmovilización se consigue por medios de fijación metálicos, lo que se conoce con el nombre de
osteosíntesis (OTS). Los elementos más usados son las agujas de Kirschner, los obenques con alambre
maleable, los tornillos de compresión interfragmentaria, las placas atornilladas y los clavos endomedulares. El
fijador externo es un medio de OTS semicruento, ya que fija los fragmentos por medio de agujas percutáneas
que a su vez se estabilizan con una barra externa.

El elemento metálico de la OTS viene a reemplazar el callo de estabilización natural, mientras consolida el
hueso por osteogénesis. Ésta es directa cuando la inmovilización es absolutamente rígida y no se podrá ver un
callo óseo (Ejemplo: placa con compresión interfragmentaria) o indirecta si permite una ligera inestabilidad, que
se demuestra por la formación de callo(Ejemplo: clavo endomedular). En todo caso la función estabilizadora del
elemento de síntesis es transitoria, ya que no puede reemplazar la estructura mecánica de un hueso a plazos
largos. Si no consolida la fractura en los tiempos habituales, se quebrará el elemento metálico por fatiga de
material.
 3.- La rehabilitación es facilitada por una precoz actividad muscular y movimiento , ya que habitualmente no
requiere de inmovilización articular.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

El tramiento ortopédico tiene las ventajas de no agregar un trauma quirúrgico , que pueda comprometer la
vascularización de la zona lesionada, de no requerir de implementos técnicos sofisticados y de estar exento del
riesgo de una infección. Tiene las desventajas de no poder conseguir siempre una reducción satisfactoria, una
inmovilización suficiente y una rehabilitación más precoz. Requiere de controles más frecuentes y acuciosos
durante su evolución para evitar redesplazamientos o falta de inmovilización.

El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de una reducción anatómica, una estabilización más perfecta y una
rehabilitación precoz. Permite el agregado de injerto óseo durante la operación, como elemento favorecedor de
la osteogénesis. Tiene la desventaja del riesgo de infección , de una lesión traumática agregada y de un aporte
tecnológico no accecible en todos los hospitales.

¿Cuál es el método ideal para tratar las fracturas, el cerrado o el abierto?

El método debe elegirse de acuerdo a lo que se ha llamado la "personalidad de la fractura". Está definida
por la edad del paciente, su capacidad física y psíquica de cooperación, la magnitud de energía liberada por el
trauma causante, que se traduce en el grado de lesiones de partes blandas y esqueléticas, como son la forma
del rasgo de fractura, su desplazamiento y su capacidad de regeneración ósea.
Como regla general se puede decir que el tratamiento ortopédico se hará siempre que sea posible y el
quirúrgico siempre que sea necesario.

Podemos distinguir los siguientes grupos de tratamiento ortopédico.

TRATAMIENTO FUNCIONAL

Se realiza en fracturas que no requieren de reducción ni de inmovilización, que no tienen riesgo de

desplazarse. Ejemplos son las fracturas costales (sólo vendaje analgésico), aplastamientos vertebrales
mínimos, arrancamientos óseos sin disfunción muscular ni ligamentosa (pelvis), fracturas impactadas de la
cabeza del húmero.
Lo que se busca es disminuir la actividad física y manejar el dolor.
 TRATAMENTO ORTOPEDICO CLASICO.

Fracturas de fácil reducción externa con una inmovilización con yeso que habitualmente evita su
redesplazamiento. El ejemplo más típico es la fractura del extremo distal del radio (EDR) comunmente llamada
de Colles. Su consolidación es fácil, ya que se trata de un hueso esponjoso bien irrigado. Otros ejemplos están
dados por fracturas con abundantes inserciones musculares, cuya reducción no requiere ser perfecta como
tampoco su inmovilización, ejemplo, la clavícula. Hay fracturas que si bien se prestan para un tratamiento
ortopédico, frecuentemente se hacen quirúrgicas por ser irreductibles e inestables con métodos externos.
Ejemplos son el húmero y la tibia.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
-las tracciones musculares impiden la mantención de la reducción en forma cerrada: olécranos y rótula
-el yeso que debiera aplicarse es demasiado grande e invalidante: fémur
-la sobrevida depende de una movilización precoz: cuello de fémur
-una fractura con rasgo intraarticular necesita reducción anatómica perfecta para evitar una artrosis
-la fractura es expuesta
-fracasa el tratamiento ortopédico
-en politraumatizados
-en articulaciones flotantes

Complicaciones de Las Fracturas

Rigidez Articular.
Ocurre generalmente en la articulación vecina a la fractura por inmovilización prolongada. Se retrae la
cápsula articular y acortan los tendones. Tambien puede ocurrir por daño directo de la articulación. Fracturas
articulares con reducciones insatisfactorias.
Anquilosis. Falta total de movilidad articular.

Distrofia Simpático Refleja, Sudeck o Dolor Regional Complejo.

Cuadro en relación a fracturas o trumatismos intensos en la extremidades en se observa una actividad
simpática intensa, no regulada. Lo característico es un dolor muy intenso no relacionado con la magnitud de la
lesión y su respectiva inmovilización. Sucede en pacientes con una personalidad especial con una sencibilidad
particular por el dolor. Tiene distintas etapas. Una aguda donde prima el dolor, la dificultad para movilizar y el
edema. En general es reversible y se debe tratar con bloqueo del sistema simpático (guanetidina ev repetida),
KNT y analgésicos. Si no se logra controlar pasa a la etapa crónica en que predomina la rigidez y la atrofia
muscular. En la radiografía aparece una ostopenia severa. A esta altura es prácticamente irreversible.

Sindrome Compartamental.
Dentro de la fascia cerrada se produce un hematoma o un edema que comprime los vasos sanguineos y
nervios. Rápidamente se produce una isquemia dentro del compartimiento y hacia distal generalmente que
pone en riesgo la vitalidad de la extremidad. Su síntoma principal es el dolor. Lo más precoz y categórico es el
dolor al movilizar pasivamente los dedos. Es fundamental descartar esta complicación el los portadores de
yeso. Con yeso los pacientes deben sentir un rápido alivio de este, en caso contrario o que aumente se debe
abrir inmediatamente el yeso.

Sindrome de Volkmann.
Es básicamente lo mismo que el cuadro anterior pero con una isquemia aguda y que lleva a la necrosis
muscula con la posterior.

Lesiones Neurovasculares
Lesión de nervios durante la lesión. Habitualmente son neuropraxias, es decir solo altereciones funcionales
por desmielinización de las fibras nerviosas y de carácter transitorio. Sólo se deben explorar las lesiones que
se evidencian despues de una cirugía o que ocurren durante la consolidación de la fractura por atrapamiento
del nervio dentro del callo fracturario.

Las lesiones vasculares. Son generalmente una urgencia dentro del manejo de la fractura y requieren del
apoyo de un cirujano esperto en suturas vasculares. Todas se deben reparar salvo que tengan una colateral
evidente y que esté funcionando adecuadamente.

Falta de reducción en fracturas articulares. Artrosis. Las fracturas articulares deben ser reducidas
anatómicamente para disminuir el riesgo de artrosis. Para este objetivo generalmente se requiere de una
reducción abierta y osteosintesis.

Retardo en la consolidación Es cuando existe un enlentecimiento en los tiempos normales de consolidación

normal. Lo habitual es que falte algún estímulo como la carga para que consolide.

No consolidación. En este caso se establece una pseudoartrosis, es decir un foco de tejido fibroso que no
permite la consolidación de la fractura. Generalmente supera los seis meses de evolución y es de resorte
quirúrgico.

Consolidación en posición viciosa. Es cuando la fractura consolida pero con alteración en los ejes lon
gitudinales o en la rotación. Para una fractura de pierna uno puede aceptar algunos grados de alteración el los
ejes. En general se debe recordar que con angulaciones menores de 5° no hay problemas en la evolución
posterior. Esta regla es aplicable para los varo, valgos, recurvatum y antecurvatum.

Artrosis posterior a fractura articular con reducción incompleta

Necrosis avascular. Frecuente en los huesos con irrigación terminal desplazados. Ejemplos clásicos son el
escafoides carpiano y las fracturas desplazadas subcapitales de femur.

Migración de los elementos de OTS. Es frecuente de ver en OTS que no quedan completamente firmes o en
aquellas que se ponen en huesos muy osteopénicos. En fracturas conminutas de femur que no se bloquean
pueden migrar a proximal.
Fractura de los elementos de OTS

TVP y TEP

Embolia Grasa.

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

Dr. Carlos Infante.
Int. Matías Orellana.

INTRODUCCIÓN.
UNA PATOLOGÍA QUE HA SIDO DE FRECUENCIA CRECIENTE DURANTE LAS ÚLTIMAS DÉCADAS, LLEGANDO A
CONVERTIRSE JUNTO A LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN LAS DE MAYOR MORTALIDAD; AFECTA
A TODOS LOS GRUPOS ETÁREOS, SIN EMBARGO, ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN GENTE JOVEN,
GENERANDO IMPORTANTES PÉRDIDAS EN FUERZA LABORAL.

El politraumatismo es una patología que se define como aquel traumatismo que afecta a
más de 2 sistemas del cuerpo y que pone en riesgo de muerte al paciente, se asocia a TEC y
fracturas múltiples. Su alta mortalidad depende de la cantidad de sistemas comprometidos.

La mortalidad que se produce durante las primeras horas es debido a hemorragias no

controladas y/o a lesiones del SNC. La muerte producida en forma más tardía es debida
principalmente a complicaciones de las lesiones primarias y a falla multiorgánica. De ello se
desprende que el enfrentamiento terapéutico debe ser rápido y riguroso con el fin de evitar la
muerte inmediata y las complicaciones posteriores, minimizando la discapacidad tardía.

El correcto tratamiento debe realizarse luego de un acabado conocimiento teórico, con un

equipo multidisciplinario. En centros de referencia, lo más frecuente es que el cirujano, o menos
frecuentemente, el anestesista dirija al equipo, dando las instrucciones y realizando los
procedimientos pertinentes. En centros periféricos, como son hospitales de provincia, la
responsabilidad recae frecuentemente sobre un médico general. Dentro de este equipo, el
traumatólogo cumple un papel importantísimo, ya sea como líder del equipo en caso necesario, o
como especialista, resolviendo las patologías que significan un riesgo vital. Se ha demostrado que
la intervención de un traumatólogo ha logrado disminuir la mortalidad de 22% a 8% en pacientes
politraumatizados de similares características.

Veremos el manejo del paciente politraumatizado, con énfasis en el rol del traumatólogo,
especialmente en el manejo de la fractura de pelvis, húmero, fémur y trauma raquimedular.

MANEJO GENERAL DEL POLITRAUMATIZADO

Debido a la gran cantidad de accidentes que afectaban a la población joven, se han

realizado varios protocolos de acción para la atención del politraumatizado. Así, se ha logrado un
consenso en su manejo inicial, el que se puede dividir en fases prehospitalarias y hospitaliarias. Es
necesario señalar que las divisiones son solamente didácticas, ya que es frecuente que las
situaciones se den en forma simultánea.

Fase Pre-Hospitalaria.

Ante el anuncio de un paciente politraumatizado se pone en marcha todo un sistema cuyo

objetivo final es el transporte seguro del paciente idealmente estabilizado a un centro lo más
cercano y apropiado; de ello se desprende que para el transporte del paciente debe ser en
elementos adecuados, como ambulancia que cuente con el equipo de resucitación y estabilización,
como tabla espinal, collar cervical, vías y cánulas adecuadas. El paciente debe ser trasladado
idealmente estabilizado, lo que requiere de personal entrenado en el manejo del paciente, de los
equipos y de los protocolos de resucitación, que sepan el concepto y el uso de inmovilización
espinal, reanimación básica y avanzada. En Chile se ha mejorado en forma importante esta etapa
del manejo porque se han implementado servicios médicos de rescte en que los que lo realizan
siguen las normas del ATLS ( Advanced Trauma Life Suport).

El centro que recibe al paciente debe ser el más adecuado en cercanía y complejidad: no
es útil llevar al paciente a un centro cercano, pero sin equipos ni personal adecuado, ni tardar el
traslado a un centro de referencia que tome mucho tiempo. Es necesario señalar que para el
correcto manejo se debe tener una comunicación fluida y permanente entre el centro de arribo del
paciente y el equipo pre-hospitalario; éste debe informar sobre las características del paciente,
estado del paciente, mecanismo lesional y hora de la lesión.

Debido a que en ocasiones hay varios pacientes politraumatizados y los recursos humanos
y materiales se hacen insuficientes, es necesario mencionar el concepto de Triage: es la selección
y clasificación de los pacientes basados en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles.
Así, se recalca el concepto de llevar al paciente el centro más cercano y adecuado. Nos podemos
enfrentar a 2 situaciones: el número y gravedad de los pacientes no excede la capacidad del
centro, por lo que se prioriza a los pacientes con peligro vital y lesiones múltiples; una segunda
situación es que el número y gravedad sobrepasen la capacidad del centro: se prioriza a los
pacientes con mayor posibilidades de sobrevida.
 Fase Hospitalaria.

Se ha dividido didácticamente en revisión primaria, resucitación, revisión secundaria,

reevaluación y monitoreo post-resucitación y cuidados definitivos. El papel del traumatólogo como
especialista se centra de la revisión secundaria en adelante.

Revisión primaria.
Comprende la revisión rápida de los signos vitales y búsqueda dirigida a las lesiones que
comprometan en forma inmediata la vida del paciente, junto con la restauración de las funciones
vitales. Las acciones se deben realizar en forma simultánea. Es el llamado ABC.

A: Manejo de la Vía Aérea con control Cervical.

La primera prioridad es permeabilizar la vía aérea, descartando presencia de cuerpos extraños,
sangre, piezas dentales, etc. Se debe buscar fracturas maxilofaciales, tráquea o laringe. Esto se
debe realizar con inmovilización cervical, ya que en todo paciente politraumatizado, especialmente
aquellos inconscientes o con trauma sobre la clavícula, se debe sospechar lesión cervical con
potencial compromiso raquimedular; la radiografía de columna cervical lateral es útil para una
primera visión ósea, pero no es definitiva. La permeabilidad de la vía aérea se logra con maniobras
de elevación del mentón, levantamiento de la mandíbula, que llevan la lengua hacia delante
liberando a la faringe. La cánula orofaríngea es útil en liberar la zona para otras maniobras. La
instalación de una vía aérea segura es la colocación de un tubo endotraqueal inmovilizado, ya sea
orotraqueal, nasotraqueal o por traqueostomía.

B: Respiración y Ventilación.
El adecuado manejo de la vía aérea y la ventilación permiten el intercambio gaseoso a nivel
alveolar. El diagnóstico de ventilación se realiza observando que el tórax desnudo tenga
movimiento efectivo espontáneo y auscultando murmullo pulmonar. Las lesiones que limitan la
ventilación alteran estos 2 parámetros, como el neumotórax, hemotórax, tórax volante, contusión
pulmonar. Ante la sospecha de Neumotorax a tensión, hemotorax masivo se debe realizar una
punción diagnóstica y terapeutica inicialmente para luego colocar un tubo pleural definitivo.

C: Circulación y Control de Hemorragias.

El adecuado intercambio gaseoso sólo es efectivo si hay circulación eficiente. La circulación, cuya
misión es perfundir los órganos, requiere de una presión suficiente para ello. En el paciente
politraumatizado la hipotensión puede corresponder a múltiples causas como lesión cerebral con
pérdida del control de presión, lesión medular con pérdida de la resistencia vascular, hipotermia,
infarto miocárdico; sin embargo, en el 95% de los casos la hipotensión corresponde a hemorragias.
En ellos, el estado hemodinámico se puede evaluar observando el estado de conciencia y el pulso
(cardíaco o carotídeo), sin necesidad de equipos.
En el trauma abierto, el sitio de hemorragia es evidente y se maneja inicialmente con compresión,
pero puede no ser el único sitio de sangramiento. En el trauma cerrado, las principales
manifestaciones derivan de la hipotensión producida. Los sitios de sangramiento que pueden
comprometer la vida son intratoráxico (lesión de aorta, pulmón o corazón), intraperitoneal (lesión de
bazo o hígado), intrapelvico (fractura de pelvis) y alrededor del fémur. Las lesiones toráxicas o
intraperitoneales son diagnosticadas por punción o lavado y generalmente manejadas por el
cirujano; la fractura de pelvis, fémur o húmero son manejadas preferentemente por el traumatólogo.

D: Evaluación Neurológica.
En la revisión primaria se realiza en examen neurológico básico, que puede recordarse por la sigla
AVDI, que indica el nivel de conciencia; Alerta, responde a estímulos Verbales, responde a
estímulos Dolorosos, Inconsciente y por la Escala de Coma de Glasgow, diseñada para evaluación
del paciente con traumatismo craneoencefálico. El compromiso de conciencia puede obedecer a
disminución de perfusión o hipoxia, lesión encefálica, intoxicación, hipotermia.
E: Exposición y Prevención de Hipotermia.
El paciente debe ser desvestido completamente, controlando en todo momento la inmovilidad de la
columna, y observado por anterior y posterior buscando signos de lesiones. Junto a ello, se debe
prevenir la hipotermia, con el uso de frazadas y soluciones tibias, éstas últimas
fisiopatológicamente más útiles, pues elevan la temperatura a nivel central sin vasodilatar y
mejoran la coagulación.

Resucitación.
Describiremos la resucitación semejante a la revisión primaria sólo para fines didácticos. En la
práctica, el tratamiento se inicia con la revisión primaria.
El paciente politraumatizado debe contar al menos con 2 vías venosas de calibre grueso (G 16), de
preferencia en las extremidades superiores; la vía venosa central es un procedimiento con mayor
riesgo y demanda más tiempo. Al momento de colocar las vías, se deben tomar muestras de
sangre para hemograma, coagulación y grupo sanguíneo, alcoholemia, pruebas para
intoxicaciones y en mujeres en edad fertil test de embarazo.
Como ya dijimos, la vía aérea se maneja con elevación de la mandíbula, cánula
orofaríngea o tubo endotraqueal, éste último el único seguro. Las alteraciones de la ventilación
deben ser diagnosticadas rápidamente: el neumotórax y hemotórax son complicaciones que se
diagnostican a traves del exámen clínico y la punción torácica les ofrece un tratamiento temporal,
siendo el definitivo el tubo pleural. Todo paciente debe recibir oxígeno.
La terapia para mejorar la circulación se inicia con soluciones intravenosas, inicialmente Solución
Ringer para llevar la Presión Arterial Media a 60 mmHg. La hidratación efectiva previene la
isquemia endotelial por redistribución de flujo hacia corazón y cerebro, hecho fisiopatológico central
en las complicaciones posteriores; sin embargo, ni cristaloides ni coloides ofrecen transportadores
de oxígeno. El uso de concentrados de Glóbulos Rojos permite maximizar el uso de oxígeno
suplementario, prevenir daños isquémicos (infarto miocárdico, necrosis de extremidades); la
Sangre Total tiene utilidad en presencia de alteraciones de la coagulación.
Como hemos mencionado, el diagnóstico es simultáneo al tratamiento, y éste debe ser junto con la
monitorización del paciente. Para ello, es esencial conocer pulso y presión arterial; la
disponibilidad de electrocardiograma y oximetría de pulso complementan un monitorización básica.
Otros datos útiles, pero no inmediatos, son presión venosa central (que informa función cardíaca),
temperatura, nivel de ácido láctico. Mención aparte es la medición de la diuresis, que informa sobre
el estado de perfusión del territorio esplácnico; para ello, lo más útil es la instalación de Sonda
Foley, que esta contraindicada en caso de sangre en el meato urinario, sangre o hematoma en
escroto y próstata no palpable o alta, que son signos indirectos de lesión de vía urinaria baja. El
uso de la Sonda NasoGástrica ayuda a la descompresión gástrica y disminuye el riesgo de
broncoaspiración; semejante a lo anterior, el trauma maxilofacial contraindica su uso.
El uso de radiografías debe ser de regla en el paciente politraumatizado, pero no debe demorar o
interferir en las maniobras de resucitación. Son necesarias radiografías de columna cervical lateral,
que incluya C1 a D1; tórax AP, idealmente con torso vertical; pelvis AP. El cuadro clínico indicará si
se necesitan otras proyecciones.

Revisión Secundaria.
Corresponde a la exploración segmentaria de todo el cuerpo del paciente, que se efectúa
una vez estabilizado los parámetros vitales; es el momento de la anamnesis y examen físico
detallado, donde participan en diagnóstico y tratamiento los especialistas (neurocirujanos,
traumatólogos). En este sentido, ocuparemos este espacio para profundizar en las condiciones
ortopédicas que son de riesgo vital y que son resueltas por el traumatólogo.

Pelvis.
La presencia de fractura de pelvis en un paciente politraumatizado cambia el pronóstico de
sobrevida. La fractura de pelvis ha tenido un aumento de su frecuencia, probablemente debido a la
mayor cantidad de traumatismos de alta energía, como son los accidentes automovilísticos y
atropellos de peatón.
 La mortalidad de la fractura de pelvis esta relacionada con la inestabilidad hemodinámica
secundaria a hemorragia pélvica; de este modo, en presencia de hipotensión o shock la mortalidad
es de 42%, a diferencia del 3% de mortalidad con el paciente hemodinámicamente estable.
Factores asociados que aumentan la mortalidad: ser peatón, componente de inestabilidad vertical
en la fractura de pelvis, la condición del paciente al llegar a centro de atención, presencia de herida
expuesta y las lesiones de otros sistemas asociadas; cuando hay lesión craneoencefálica,
raquimedular u otro sitio de hemorragia, el determinante de la mortalidad es éste habitualmente y
no la fractura de pelvis.
Existen varios factores involucrados en la inestabilidad hemodinámica asociad a a las
fracturas de pelvis. La hidratación usada en la resucitación es generalmente con soluciones frías, lo
que provoca inhibición de la coagulación, lo que sumado a un aumento en la presión de perfusión,
perpetúa la hemorragia. Más determinante es el hecho de que el aumento del diámetro de la pelvis
genera un aumento mucho mayor de la capacidad de la pelvis (v=2/3 x 3.14 x r3), de forma que
una diástasis de 3 cm. A nivel de la sínfisis pubiana, aumenta de 4 a 8 litros su capacidad.
Las complicaciones de la fractura de pelvis son por lesiones de nervios, vísceras (vejiga,
recto) y vasos, siendo las lesiones de éstos últimas las que provocan la mortalidad precoz. En 5 a
15% de los casos la hemorragia es producida por lesiones de vasos importantes (ilíacas,
obturadores, vesicales). La gran mayoría de los casos la hemorragia proviene de la rotura de
ligamentos, de la superficie ósea de la fractura o de pequeños vasos retroperitneales,
frecuentemente venosos, que hacen inútil los intentos de embolización.
De ésto se desprenden los principios del tratamiento: la sobrevida depende, en gran
medida, del inicio precoz de este; el objetivo es la estabilización de la fractura, lo que significa
mantener un diámetro sin aumento y los focos de fractura sin movimiento ni nuevas hemorragias.
Anatómicamente, la estabilidad de la pelvis esta dada por el complejo de ligamentos
sacrociáticos posteriores, que contienen gran cantidad de vasos. De esta forma, las lesiones que
comprometan estos ligamentos, o fracturas de ilion tiene mayor inestabilidad. Se debe señalar que
estudios cintigráficos demuestran que cuando hay una lesión en la región anterior, siempre habrá
una lesión que se corresponda en la región posterior.
Young, modificando a Tile propuso una clasificación basada en el mecanismo de la lesión,
el vector de inestabilidad y que ofrece una guía para el tratamiento. Las divide en 4 grupos: a)
compresión lateral CL, b)compresión anteroposterior CAP, c) inestabilidad vertical, y d) combinada.
CL se caracterizan por haber una fractura oblicua anterior con disminución del volumen
pélvico, que se asocia a trauma encefálico, torácico o abdominal, que son los responsables de la
mortalidad de este grupo.
CAP tiene una fractura vertical de la rama púbica, asociada a hemorragia por compromiso
de los ligamentos sacrotuberoso, sacroespinoso y sacrociático mayor y menor. Dentro de los 3
grados, el tercero es la fractura de pelvis asociada a mayor hemorragia (en libro abierto).
Las fracturas con inestabilidad vertical se asocian a hemorragia masiva, y muestran
típicamente desplazamiento cefalocaudales que empeoran el pronóstico.
El diagnóstico debe centrarse en la presencia de fractura, el tipo de fractura y su
repercusión hemodinámica. Una vez realizado el manejo inicial, el diagnóstico de fractura de pelvis
se realiza con palpación y compresión del pubis, espina ilíaca anterosuperior y posterosuperior,
observando dolor y estabilidad. Radiografías útiles son las anteroposterior, inlet y outlet. El uso de
la tomografía computada (TAC) tiene un buen rendimiento en la confirmación de lesiones
asociadas (hemorragia retroperitoneal, hemoperitoneo, lesión de viscera)..
Se debe buscar el diagnóstico de estabilidad clínica, radiológica y hemodinámica. Un
paciente con estabilidad hemodinámica pero inestabilidad clínica y radiográfica (60% del total de
las fracturas) debe tener una resolución diferida más que inmediata; un paciente con estabilidad
clínica y radiográfica, pero hemodinámicamente inestable probablemente tendrá un sitio de
hemorragia extrapélvico.
Existen varias alternativas de tratamiento para las fracturas de pelvis con inestabilidad
hemodinámica: a) fijación externa, b) reducción abierta y fijación interna, c) angiografía y
embolización, d) cirugía y ligadura vascular,
Hay consenso en el uso del fijador externo como herramienta de elección en el control de
la hemorragia en un paciente con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica por fractura de
pelvis. Se ha demostrado que su utilización inmediata permita estabilizar el anillo pélvico, controlar
el volumen, minimizar los movimientos que desplazan los coágulos ya establecidos, permite la
hemostasia por compresión de los focos de fractura, permite la movilización precoz y aumenta la
sobrevida. Facilita una laparotomía.
La reducción abierta y fijación interna es la forma más estable de fijación, pudiendo ser
realizado al tiempo de una laparotomía o toracotomía. Su uso puede ser el tratamiento definitivo en
lo que respecta a estabilización de la fractura de pelvis. Es necesario señalar que para su
aplicación es necesaria una importante experiencia quirúrgica, ya que la manipulación del espacio
retroperitoneal pélvico puede provocar lesiones de vasos o raíces nerviosas sacras.
Los beneficios de la estabilización precoz se observan principalmente como una
disminución de la mortalidad por fractura de pelvis hemodinámicamente inestable; minimiza la
morbilidad musculoesquelética posterior, permite la movilización precoz, disminuye el tiempo de
estadía hospitalaria, disminuye la incidencia de úlceras de decúbito.
Las dos últimas soluciones son efectivas en el 5 a 15% de los casos en que la hemorragia
es arterial e identificable y no estabiliza la fractura.

Fémur.
La fractura de fémur, observada principalmente en politraumatizados por atropello, debe
implicar siempre la sospecha de lesión arterial femoral. El tratamiento de consenso ha sido la
colocación de clavo intramedular, que puede ser controvertido cuando se usa en presencia de
distress respiratorio, por probable aumento de la mortalidad secundaria a complicaciones
pulmonares, donde tendría un rol en la presencia de la embolia grasa. Los estudios al respecto son
contradictorios.

Manejo Definitivo.
Una vez lograda la estabilización del paciente, debe ser manejado por un grupo
multidisciplinario, en que generalmente es el cirujano el responsable del equipo. Independiente de
la patología que requiera mayor cuidado, hay una serie de condiciones que son comunes en los
pacientes post-trauma.
Una de las más importantes son las complicaciones tromboembólicas: factores de riesgo
son la inmovilización prolongada y cirugía ortopédica. Se manejo se basa en la profilaxis con
heparinoides de bajo peso molecular, que mantiene la eficacia de la Heparina, pero disminuyen sus
complicaciones hemorrágicas.
Otras complicaciones importantes son el síndrome compartimental, el distress respiratorio,
sepsis y complicaciones derivadas del traumatismo en otros sistemas del cuerpo.
El paciente politraumatizado con frecuencia debe realizar una terapia de rehabilitación para
minimizar su discapacidad residual. Debe considerarse en el manejo inicial que el paciente
probablemente usará sus extremidades superiores para sus actividades. El equipo integrado por
traumatólogo, fisiatra, kinesiólogo y terapeuta es el encargado en su rehabilitación.

FRACTURAS EXPUESTAS.
Dr. Gabriel Miranda

INTRODUCCIÓN.

Se define como una solución de continuidad del hueso, en que el foco de fractura se comunica al exterior, a
través de, una lesión de la piel, y en la que existe daño de los tejidos blandos subyacentes de severidad
variable. Además, se incluyen en la definición aquellas fracturas en las que el foco de fractura se comunica
con una víscera hueca, (por ejemplo, la fractura de pelvis que pueda comprometer recto o vagina).
El tratamiento inicial del paciente en general, y en particular en fracturas expuestas, determina tanto el
resultado final de la injuria, como la vida, discapacidad residual y resultado funcional del sitio dañado.
Existen 4 características de las fracturas expuestas que son muy importantes de considerar:
1. El 30% de los pacientes con fracturas expuestas son víctimas de politraumatismos, lo cual, implica
que tienen 2 o más sistemas afectados; debido a esto es importante el tratamiento inicial tanto en el
 sitio del accidente como en el primer centro asistencial al cual sea referido el paciente, donde deberá
ser evaluado por un equipo multidisciplinario.
2. En toda fractura expuesta existe un daño de los tejidos blandos y del hueso de severidad variable de
acuerdo a la energía traumática involucrada y también un grado variable de contaminación, por lo
tanto, con fines pronósticos y de tratamiento. Estas lesiones deben ser clasificadas.
3. La fractura expuesta se debe manejar como una herida contaminada, por lo tanto, el manejo en una
primera instancia es evitar que ésta se transforme en infectada.
4. Si en un plazo de 6 horas la lesión no es tratada, nos encontramos frente a una lesión infectada. Por
esto se debe considerar a la fractura expuesta como una emergencia
Se debe tener en cuenta que lo más importante en el momento de enfrentar un paciente
politraumatizado con fractura expuesta es resolver los problemas que amenazan con su vida, antes de
reparar la fractura.

CLASIFICACIÓN.

Gustilo y Anderson han clasificado estas fracturas en 3 grandes grupos, de acuerdo a:

A) Mecanismo lesional Energía involucrada.
B) Grado de lesión de partes blandas.
C) Configuración de la fractura.
D) Grado de contaminación.

GRADO I.
Mecanismo lesional: indirecto, de adentro hacia fuera, de baja energía.
Herida de menos de 1 cm., suele ser limpia y neta, producida por una espícula de hueso que ha perforado la
piel.
Lesión de partes blandas escasa, sin signos de aplastamiento.
El rasgo de fractura generalmente es simple, transverso u oblicuo corto con mínima conminución.

GRADO II.
Mecanismo lesional: directo de mediana energía.
Herida de piel mayor de 1 cm.
Lesión de partes blandas moderada, sin colgajos ni avulsiones, con mínimo o moderado aplastamiento.
Rasgo de fractura transverso u oblicuo corto, conminución moderada.
Contaminación moderada.

GRADO III.
Mecanismo lesional: directo, de alta energía, puede existir importante aplastamiento.
Extensa lesión de piel, músculos, nervios y vasos sanguíneos.
Gran conminución.
Alto grado de contaminación.

Dentro de este tercer grupo se incluyen las siguientes situaciones:

1.- Lesiones por arma de fuego.
2.- Fracturas con lesión neurovascular.
3.- Lesiones por accidentes agrícolas.
4.- Fracturas segmentarias, es decir, 2 sitios fracturados en el mismo hueso, independiente del tamaño de la
herida, ya que se trata de un mecanismo de alta energía.
5.- Fracturas expuestas de mas de 6 horas de evolución.
6.- Amputaciones traumáticas.
7.- Fracturas expuestas por lesiones en catástrofes naturales.

Las fracturas expuestas grado III a su vez se subdividen en tres entidades diferentes:

III.A: Hueso fracturado con cubierta adecuada de partes blandas a pesar de colgajos o extensa dislaceración.
También se incluyen traumatismos de alta energía independiente del tamaño de herida, fracturas segmentarias
y fracturas con gran conminución.
III.B: Lesión extensa de partes blandas, gran exposición ósea con pérdida de su cobertura y contaminación
masiva.
III.C: Fractura expuesta asociada con lesión arterial que requiere reparación inmediata, independiente de
lesiones concomitantes que puedan existir.
Esta clasificación tiene la importancia de que nos da un pronóstico determinado, pautas de tratamiento
y sirve para comparar estudios, resultados y tratamientos entre los distintos centros.

PROCESO DIAGNÓSTICO.

Todos los esfuerzos deben estar orientados en buscar y tratar las causas que comprometan inmediatamente la
vida del paciente. Lo primero a realizar es el ABC del trauma. Una vez eliminada la amenaza de vida se
procederá al examen minucioso y completo: grado de conciencia, evaluar columna cervical, tórax, abdomen y
aparato genitourinario. Siempre se debe realizar un tacto rectal y vaginal en busca de sangrados que nos
podrían poner en alerta de una fractura de pelvis expuesta hacia recto o vagina.

ANAMNESIS.

En pacientes con severas lesiones no es posible obtener directamente de ellos información completa, debido a,
compromiso de conciencia, necesidad de un ingreso inmediato a pabellón, por lo que es importante obtener
los datos a partir de familiares, testigos, personal de la ambulancia, etc.
Es necesario averiguar las características del accidente; mecanismo de la lesión, energía implicada, tiempo
de evolución, ambiente en que se produjo.
Es importante la historia de enfermedades previas que puedan influir en el manejo, como por ejemplo
diabetes mellitus, uso crónico de corticoides, compromiso de la inmunidad; situaciones que pueden llevar a
tomar una decisión de amputación precoz en fracturas graves tipo III B o III C, ya que tienen mayor riesgo de
una severa infección que pueda amenazar la vida.

EXAMEN FÍSICO.

A continuación debe ser examinada la herida y la piel a su alrededor, tamaño y profundidad de la herida,
pérdida de piel, grado de lesión de tejidos blandos, colgajos, grado de contaminación, presencia de materiales
extraños y hueso expuesto, características del sangrado (en una fractura expuesta el sangrado es de poca
cuantía pero constante). La circulación y el examen neurológico de la extremidad deben ser valorados a través
del llene capilar, pulsos periféricos, examen sensitivo y examen motor. Todo esto debe quedar claramente
escrito en la ficha clínica y en lo posible acompañarse de fotografías o dibujos.
El dolor que puede interferir en el examen debe ser minimizado con una buena inmovilización de la
fractura.
Considerando que todas las fracturas expuestas irán a aseo quirúrgico, la exploración digital no se justifica
dado que no aporta mayor información y con los riesgos de una mayor contaminación, pudiendo además
precipitar un sangrado profuso.
En pacientes que irán a aseo quirúrgico antes de una hora, se cubrirá la herida con un apósito estéril; si se
retarda más se debe lavar con suero fisiológico abundante y cubrir con apósito estéril húmedo.

RADIOGRAFÍA.

En un paciente politraumatizado se tomarán siempre Rx de columna cervical, tórax, pelvis y de las

extremidades comprometidas. Estas últimas deben ser AP y LAT, que abarquen todo el hueso fracturado,
incluyendo la articulación proximal y distal.
Hallazgos útiles se pueden encontrar en estas Rx, como por ejemplo cuerpos extraños (alertando al
cirujano en el momento del debridamiento quirúrgico), aire atrapado en tejidos blandos que revelan un daño
mucho más extenso que el que se pensó inicialmente.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

1.- Toda fractura expuesta debe ser tratada como una emergencia médica.
2.-Completa evaluación inicial.
3.-Apropiada antibioticoterapia.
4.-Adecuado debridamiento y aseo.
5.-Estabilización de la fractura.
6.-Cobertura de la herida.
7.-Injerto precoz de tejido óseo esponjoso.
8.-Rehabilitación.

Evaluaremos un poco más en detalle los puntos expuestos anteriormente:

1.- Toda fractura expuesta debe ser tratada como una emergencia.
Idealmente debe ser tratada dentro de las primeras 6 - 8 horas con los siguientes objetivos:
A.- Evitar la infección del foco: Desvitalización y lesiones vasculares del músculo dañado proveen
un ambiente ideal para el crecimiento bacteriano. Ambas condiciones, músculo dañado y bacterias, están
siempre presente en una fractura expuesta. Es lógico, por lo tanto, comenzar inmediatamente el tratamiento de
una fractura expuesta para evitar así la sepsis.
B.- Reducir la fractura.
: C.- Reestablecer la óptima función de la extremidad.

2.- Completa y correcta evaluación inicial.

Una vez descartadas y manejadas otras lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (abc del
trauma), el manejo en el sitio del suceso de una fractura expuesta, consiste en evaluar la herida y determinar
en detalle el tamaño de la lesión, pérdida de piel, grado de contaminación, presencia de material extraño y
exposición ósea. También se debe evaluar el grado de lesiones neurovasculares. En el servicio de urgencia, se
procede a cubrir la herida con apósitos estériles. Si fuera necesario, cohibir hemorragias mediante compresión
externa.
Luego, se debe inmovilizar la extremidad con lo que se tenga a mano. La herida no debe ser descubierta
nuevamente hasta que el paciente sea llevado a pabellón y examinado bajo técnica estéril y adecuada
anestesia.
A la llegada al servicio de urgencia debe procederse a:
- Obtener 2 vías venosas periféricas.
- Rx de tórax y esqueleto. Incluir columna cervical, articulación proximal y distal a la
extremidad afectada.
- Exámenes de laboratorio tales como hematocrito, VHS, PCR, gases arteriales, pruebas de
coagulación, grupo Rh, creatininemia, electrolitos en sangre y examen de orina.

3.- Antibioticoterapia adecuada.

En un plazo inferior a 6 horas, los gérmenes permanecen en la superficie de la herida de la

fractura expuesta. Posterior a esto se profundizan y se multiplican, por lo cuál pasan de ser una herida
contaminada a una herida infectada.
Es sabido que al menos un 70% de las fracturas expuestas se contaminan en el momento de
producirse la lesión. Los principales patógenos asociados son bacterias gram + y gram -, anaerobios y, en los
últimos 10 años, generalmente se ha encontrado infección mixta, lo que ha obligado a utilizar terapia
antibiótica combinada en las fracturas expuestas.
Las bacterias habituales son: stafilococo aureus klebsiella, pseudomona aeruginosa, E. Coli y proteus.
En el momento del aseo quirúrgico se deben tomar los cultivos para tener la etiología precisa.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Actualmente se recomienda:

-. Cefalosporina de 1° generación: Cefazolina 2 gr. ev al ingreso, y luego continuar

con 1 o 2 gr. ev c/ 6 hrs por 3 días.
-. En caso de herida contaminada con tierra, se añade 10 a 20 millones de
penicilina sódica al día.
-. En caso de fractura expuesta grado II-III se agrega un aminoglucósido ( 3 - 5
mg/ kg/ día ).
 Todos los antibióticos se descontinúan al tercer día, excepto si se infecta, caso en el cual, se repite
la toma de cultivos y antibiograma para estudiar la sensibilidad del germen y lograr un tratamiento antibiótico
óptimo. Además, se debe agregar la profilaxis antitetánica según las siguientes recomendaciones:

INMUNIZACIÓN CONDUCTA
Inmunización previa completa: última dosis de Nada
refuerzo menos de 1 año.

Inmunización en los últimos 10 años, sin dosis 0.5 ml de Td *

de refuerzo posterior

Inmunización > 10 años con dosis de refuerzo 0.5 mi de Td.

en los últimos 10 años.

Inmunización > 10 años sin dosis de refuerzo 0.5 mi de Td.

herida menor y tratada rápidamente.

Inmunización > 10 años sin dosis de refuerzo 0.5 ml Td y 250 Unid de Ig

en los últimos 5 años, herida grande y sucia antitetánica humana (500 U
y/o no tratada precoz y adecuadamente si existe riesgo de conta-
minación con clostridium.

Sin antecedentes de inmunización, herida 0.5 ml Td y 250 U de Ig

sucia y/o no tratada precoz y adecuadamente antitetánica humana (500
U si existe riesgo de
contaminación con
clostridium.

Sin antecedentes de inmunización, Comenzar con 0.5ml de

herida menor y límpia, tratamiento quirúrgico Td, luego completar el
de la herida precoz y adecuadamente. protocolo de inmunización

 Td: Toxoide tetánico y difteria

4.- Debridamiento e irrigación.

Son los pasos más importantes en el tratamiento de la fractura expuesta, realizados inmediatamente
después de la evaluación inicial en box de urgencia donde fueron cubiertas con apósitos estériles. Estos
procedimientos deben realizarse en pabellón quirúrgico bajo estrictas condiciones asépticas
Se administra anestesia general o regional. Se toman cultivos de tejidos profundos en fracturas
expuestas grado II o III, se limpia con solución antiséptica, pudiendo utilizarse un cepillado para extraer los
cuerpos extraños, suciedad, hierbas y otros. Se utilizan lavados a chorro y se recomienda utilizar 1 a 2 lts de
solución fisiológica para fractura expuesta grado I y al menos entre 5 y 10 lts de la misma solución para
fracturas expuestas grado II y III.
Se debe extraer todo material extraño si es posible. Las balas no necesitan ser removidas, a menos que
sean las causales de presión sobre estructuras vitales, o que se encuentre intra-articular. Se cubre con campos
estériles y se inicia el debridamiento el cual debe ser: sistemático, completo, meticuloso y repetido. Su
objetivo es la eliminación de tejidos no viables y desvitalizados

Las estructuras a debridar son:

A.- Piel
B.- Fascia y tendón.
C.- Músculo.
D.- Hueso.

A.- Piel.
 Se debe eliminar toda piel macerada y no vital, tratando siempre de ser lo más conservador posible.
Las heridas de fracturas expuestas I y II se agrandan en sentido elíptico escindiendo los bordes de piel
muerta e irregular. El color de la piel determina su circulación (rosado en caso de vitalidad y pálido o negro
en caso contrario). Si se corta un borde y no sangra estamos frente a un compromiso circulatorio.

B.- Fascia y tendones.

Se debe escindir toda fascia contaminada y desvitalizada. El peritendon debe, en lo posible,
preservarse para mantener la viabilidad del tendón, por ser el encargado de darle la principal irrigación. El
tendón expuesto no sobrevive mucho tiempo, por lo que se debe realizar una cubierta cutánea temprana, tanto
de piel como de tejidos blandos subyacentes.

C.- Músculos.
Existen 4 criterios de viabilidad muscular (regla de las 4 C):
1.- Consistencia: El músculo vivo es firme y elástico; el muerto es friable, pulposo y
fácilmente desintegrable cuando está gravemente infectado o aplastado.
2.- Contractilidad: El músculo vivo, al ser cortado o estimulado con electro coagulación se
contrae o retrae.
3.- Capacidad de sangrar: Cuando se corta músculo vivo este permanentemente sangra, lo
que debe distinguirse de sangramiento de arteriolas que están bajo o dentro de los
músculos.
4.- Color: Normalmente es de color rojo. Para distinguirlo es necesario contar con una
adecuada luz y lavado previo para eliminar coágulos que cubren su superficie y que alteran
su color

INDICACIONES DE AMPUTACIÓN.
La indicación de amputación se debe realizar precozmente. La demora conduce a multiplicar
los gastos de recursos médicos, se eleva el nivel de amputación y existe mayor repercusión psicológica para el
paciente y su familia. Una extremidad debe ser amputada bajo las siguientes condiciones:
-. Pérdida completa del sistema neurovascular, con gran aplastamiento de
músculos y piel.
-. Sistema neurovascular intacto, pero déficit muscular y pérdida ósea
importante que hace improbable su función.
-. Sistema vascular intacto o vasos que pueden ser reparados, pero pérdida de
sensibilidad y motilidad completa, sin posibilidad de reparación nerviosa
primaria ni secundaria.

Lesiones con articulación abierta:

Una fractura expuesta que compromete o deja abierta una articulación requiere artrotomía y limpieza. Se
realiza una amplia exposición de la articulación, retirando los cuerpos extraños. Si existe una duda diagnóstica
se debe realizar una artrografía.

El debridamiento e irrigación deben repetirse dentro de las primeras 24 - 48 horas, o diariamente si es

necesario hasta estar frente a una herida viable, limpia y estable, en la mayoría de las fracturas expuestas
grado II y en todas las grado III . Esto se debe realizar ya que muchas veces es muy difícil determinar la
viabilidad de los tejidos en un enfrentamiento inicial, y además, porque muchas veces las lesiones se
presentan en forma más tardía.

5.- Estabilización de la fractura expuesta.

El principio general es el siguiente: Elegir el método más simple que proporcione
estabilidad a la fractura, que permita el acceso y el cuidado de la lesión y que preserve la integridad de los
tejidos blandos viables remanentes. Se debe conseguir mantener una alineación de la fractura durante la
manipulación del paciente para que otorgue a éste una mayor comodidad y una movilización precoz
ES LA MEJOR PROFILAXIS PARA LA INFECCIÓN:.

Tipos de inmovilización:
1.- Férulas de yeso Están indicadas en fracturas expuestas estables grado I y II durante los primeros 3 a 5
días. Permite la inspección y el cuidado de la herida y previene la compresión circular de la extremidad. No
suele estar indicada su aplicación inmediata después del aseo quirúrgico.
Se debe aplicar un vendaje algodonado circular y voluminoso para permitir los aumentos de volumen de
la extremidad.
2.- Férula de yeso con clavos o agujas: Se usa en las fracturas abiertas grado I y II inestables que se acortan o
angulan durante el aseo quirúrgico.
3.- Tracción:
Tracción de partes blandas: Método ampliamente utilizado. Es fácil de realizar e indicado para estabilizar
algunas fracturas simples.
Tracción transesquelética (TTE): Consiste en contrarrestar con una tracción ejercida por un peso
determinado la acción contracturante de las masas musculares.
Permitirá 3 importantes situaciones:
-. Reducir la inflamación en los primeros 3 a 5 días.
-. Posible reducción de la fractura.
-. Ayuda a identificar los fragmentos óseos, información útil en la planificación de la reducción
definitiva
Las más utilizadas son: Metáfisis inferior del fémur, tuberosidad anterior de la tibia y transcalcánea.
Están indicadas en las siguientes situaciones

A.-Fracturas expuestas aisladas de diáfisis femoral grados I y II, sin otras lesiones sistémicas
asociadas. Luego de 10 a 15 días se practica la osteosíntesis (fijación interna con clavo endomedular).
Actualmente algunos autores preconizan la fijación interna inmediata con clavo endomedular no rimado, con
lo cual, se evita éste periodo de tracción esquelética.
B.- Fracturas expuestas aisladas grado III de huesos largos con una herida muy contaminada, ya que
se considera que el primer aseo quirúrgico no ha sido suficiente como para permitir colocar en un mismo
tiempo la fijación interna.
C.- Fracturas expuestas aisladas grado I y II con componente conminutivo grave intraarticular.

4.- Fijación externa.

La elección entre fijadores externos o internos se basa en el tipo de fractura, su localización, el grado
de conminución ósea, las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano:. Los dispositivos de fijación
externa son seguros y fiables para conseguir estabilidad ósea; sus ventajas son la versatilidad, fácil
aplicación, trauma quirúrgico mínimo y fácil acceso a la herida. La incidencia de infección es de 7 - 14%.

5.- Fijación interna.

La estabilización inmediata con implantes se indica en:

-. Politraumatismos, donde permite una estabilización precoz y facilita el cuidado y traslado del
paciente.
-. Lesiones de tejidos blandos masivas y mutiladoras.
-. Extremidad flotante ( por ej: fractura ipsi lateral de tibia y fémur).
-. Lesión arterial que requiere reparación inmediata.
-. Fracturas intraarticulares, donde debe reestablecerse la congruencia articular mediante
la fijación interna seguida de movilización precoz.

Osteosíntesis más utilizadas:.

-Mano: Agujas de Kirschner
-Antebrazo: OTS con placa
-Codo: OTS con tornillos y/o placas
-Húmero: OTS con placa o tratamiento ortopédico
-Pie: Agujas de Kirschner
-Diáfisis tibial: Fijación externa o tratamiento ortopédico
-Tibia articular: OTS con tornillos o placas
-Diafisis femoral: Enclavijado diferido, OTS de placa inmediata
-Fémur distal: OTS clavo placa
6.- Cobertura de la herida
Se recomienda a los médicos generales no especialistas tratar este tipo de heridas con el cierre
primario diferido, dejándolas en primera instancia siempre abiertas.
Las indicaciones de cierre primario son las siguientes:
-Fractura expuesta grado I, solamente después de un completo debridamiento e irrigación.
-Cuando no existe tensión en los bordes de la herida, por el riesgo de necrosis e infección.
-Heridas con menos de 6 horas de evolución.
El cierre primario diferido consiste en el cierre de la herida a los 3 a 10 días de ocurrida la fractura,
con o sin tejido de granulación, pero sin infección. Las técnicas que se utilizan son: sutura directa sin tensión;
injerto de piel suturado; colgajo libre pediculado o rotación del colgajo.
En la cicatrización por segunda intención se deja que la herida forme tejido de granulación y que
exista epitelización desde los bordes.

En resumen:
-Fracturas grado II y III está indicado cierre primario diferido o por segunda intención.
-Fracturas grado III se puede emplear injertos de piel en malla.
-Fracturas grado I pueden ser manejadas con cierre primario de acuerdo a lo anteriormente
expuesto.

7.-Injerto de hueso esponjoso:

Su objetivo es acelerar el proceso de consolidación y disminuir el número de pseudoartrosis.
Se recomienda en lesiones con gran pérdida de tejido, gran exposición y gran pérdida ósea; sin
evidencias radiológicas de formación de callo óseo después de 3 meses. Como requisitos, exige una lesión
limpia, fractura estable, buen aporte sanguineo y abundante tejido de granulación.

8.- Rehabilitación
Esta patología, contempla un periodo de hospitalización que depende del grado de fractura, siendo
aproximadamente 5 – 7 días para los grado I, 12 – 14 días para las grado II y 2 meses para las grado III.
Debido a esto, la rehabilitación integral debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario.
La rehabilitación de la extremidad afectada cumple con los siguientes objetivos:
-Prevenir la atrofia muscular
-Evitar la rigidez articular
-Mejorar la circulación de la extremidad y alrededor del sitio de fractura.

Complicaciones
a) Precoces:
-En contexto de paciente politraumatizado: Paro cardiorespiratorio, shock hipovolémico, TEC y
traumatismo raquimedular, lesiones vasculares, SDRA.
b) Mediatas (12 – 24 hrs): Infecciones
c) Tardías:
-Retardo de consolidación
-Pseudoartrosis
-Osteomielitis crónica.

Lesiones Traumáticas de la extremidad superior

Lesiones Traumáticas de la Cintura Escapular

Dr. Jaime Hinzpeter C

 FRACTURAS DE LA ESCAPULA

La fractura de la escapula es una lesión de muy baja frecuencia, debido en parte a su movilidad relativa con
el tórax y a la protección dada por la musculatura que la rodea. Constituye un 5% de las fracturas de hombro.
Ocurre en pacientes jóvenes sometidos a accidentes de alta energía.

ANATOMIA

La escápula se forma de la fusión de múltiples centros de osificación. La escapula tiene múltiples

inserciones musculares que le permiten movimientos en todos los planos, protegen su irrigación y facilitan su
consolidación.

MECANISMO DE LESION

Son traumatismos de alta energía, siendo los accidentes automovilísticos y las caídas de altura con golpes
directos las principales causas.
El 90% de los casos se asocia a otras lesiones por estar en el contexto de pacientes politraumatizados.
El estudio es basicamente una radiografía AP en 45 grados de rotación interna (axial) y 45 de rotación
externa AP verdadera. Para estudiar lesiones intararticulares se utiliza el TAC.
En cuanto a su clasificación, se han presentado numerosos esquemas, predominando el basado en la
anatomía del hueso. Esta es útil en la elección del tratamiento que casi siempre es ortopédico.
Tipo A Cuello
B Acromión
C Apofisis coracoides
D Cuerpo
E Glenoides
F Espina
MANEJO

El tratamiento va a depender de la localización de la fractura.

1.- Cuerpo y espina : Es la fractura de escapula más frecuente (aprox. 50% de las fracturas).
Son resultado de traumatismos directos. En general son fracturas no desplazadas, situación explicada por la
cubierta muscular de este hueso.
Su tratamiento de urgencia es disminuir la inflamación con analgesia y hielo local; una inmovilización con
cabestrillo es suficiente.
La rehabilitación se inicia en forma inmediata con ejercicios pasivos de rango articular, los cuales serán mas
frecuentes y de mayor amplitud a medida que la inflamación y el cuadro doloroso lo permitan.
Una complicación poco frecuente es el pinzamiento escapulo torácico como resultado de una consolidación
viciosa.

2.- Glenoides
a) Extraarticular: Es el resultado de la transmisión indirecta de fuerzas a través de la articulación
glenohumeral.
Es fundamental la evaluación de probables lesiones asociadas, principalmente: extensión intraarticular,
lesión de clavícula, coracoides, acromioclavicular o del ligamento coracoclavicular. Una fractura de la glenoides
extraarticular sin lesión asociada es estable, no así si presenta otras fracturas o ligamentos rotos. Dentro del
estudio la TAC es imprescindible.
Las fracturas estables se manejan con tratamiento conservador igual que para una fractura del cuerpo de la
escapula. En cambio ciertas fracturas inestables requieren reducción abierta y fijación interna.
En general desplazamientos mayores a 1cm. o una angulación superior a 45º son indicaciones quirúrgicas.

b) Intraarticular: Dentro del estudio se usa la TAC. Generalmente su manejo requiere reducción abierta más
fijación interna.

3.- Acromión
 Son consecuencia en su mayoría de un traumatismo directo sobre la cara superior del hombro; se ha visto
en luxaciones de hombro.
Su mayoría son no desplazadas y pueden tratarse en forma adecuada con manejo conservador y
rehabilitación precoz.
Las fracturas desplazadas del acromión con distancia humeroacromial de 5mm. o menos se tratan con
reducción abierta y fijación interna, por riesgo de pinzamiento posterior.

4.- Coracoides: Son los menos frecuentes y pueden producirse como resultado de un traumatismo directo
sobre la cara anterior del hombro o indirectamente como fractura por avulsión secundarias a tracción muscular
o ligamentosa.
Su manejo en general es conservador, la indicación quirúrgica radica en fracturas desplazadas con luxación
acromioclavicular completa.

LESIONES DE LA ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR

La luxación de la articulación esternoclavicular es una lesión poco frecuente, resultado de una caída sobre
el hombro, forzando el extremo interno de la clavícula hacia anterior (pre esternal) o posterior (retroesternal).
La mayoría se producen entre la segunda y cuarta décadas de la vida, siendo las luxaciones anteriores
mucho más frecuentes que las posteriores.

Sintomas y signos.
Estos pacientes presentan dolor localizado, inflamación, aumento de la sensibilidad y equimosis en la
zona de la articulación esternoclavicular. El dolor aumenta con movimientos de la clavícula o del brazo.
Cuando se trata de una luxación anterior, el abultamiento es claramente visible, en cambio al ser
posterior la depresión puede ocultarse por la inflamación local, el desplazamiento posterior puede provocar
compresión local de estructuras vitales, en estos casos el dolor es mayor; se presentan signos de obstrucción
venosa, dificultad en la deglución y problemas respiratorios. Se han descritos complicaciones pulmonares y
neurológicas.

ESTUDIO

Se solicita estudio radiológico con placa anteroposterior en el plano frontal y una proyección con inclinación
cefálica (45º de inclinación).

El estudio se completa con TAC ya que este método visualiza mejor la dirección y el grado de
desplazamiento, lesiones asociadas y la anatomía de estructuras adyacentes.

MANEJO

Esguinces: Los esguinces se tratan conservadoramente, aliviando el dolor. Consiste en hielo local,
analgésicos e inmovilizar con un cabestrillo.
Se iniciará la movilización según evolución clínica.

Subluxación: Lesión de mayor gravedad, indica una disrrupción parcial de los estabilizadores
capsuloligamentosos.
Su manejo es conservador, la inmovilización puede ser con vendaje en ocho junto con cabestrillo.
La evolución es satisfactoria.

Luxación:
-Anterior. Su diagnóstico se basa en la clínica y estudio radiológico. Utilizando anestesia local en la mayor
parte de los casos se logra la reducción estable. Luego se inmoviliza con vendaje en ocho y cabestrillo durante
4 a 6 semanas. Los resultados con este tipo de manejo son satisfactorios.
Si la reducción es inestable, se acepta la deformidad y se maneja con cabestrillo simple hasta que ceda la
sintomatología local.
 -Posterior: Las luxaciones estenoclavicular se manejan con reducción cerrada idealmente en pabellón, al
lograr una reducción estable se inmoviliza con un vendaje en ocho y un cabestrillo. Cuando son luxaciones
irreductibles o inestables se manejan con reducción abierta.

ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

La articulación acromioclavicular es una diartrosis con un disco fibrocartilaginoso. Los ligamentos

acromioclaviculares son responsables de la estabilidad horizontal de la articulación y los ligamentos
coracoclaviculares de la estabilidad vertical.

La lesión de esta articulación es frecuente como motivo de consulta en un servicio de Urgencia y su mayoría
ocurre en actividades deportivas y accidentes de tránsito.

El esgunce acromioclavicular es consecuencia de un mecanismo directo, una caída sobre el hombro con el
brazo pegado al cuerpo. También se presenta por un mecanismo indirecto,lo cual es menos frecuente.

CLASIFICACION (Tossy - Alman modificada por Rockwood)

Tipo I : Los ligamentos acromioclaviculares se distienden pero la

articulación permanece intacta y estable, los ligamentos
coracoclaviculares están intactos.

Tipo II : Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y lesión

incompleta de los ligamentos coracoclaviculares.
Inestabilidad clínica moderada, con un extremo
clavicular prominente.

Presenta dolor y aumento de volumen.

Tipo III :Rotura total de ligamentos acromioclaviculares y

Coracoclaviculares. Distancia coracoides - clavícula aumentada en un 25% a 100%.
Se puede asociar a fractura de coracoides.
Presenta dolor, inestabilidad y el signo de la tecla (+).

ESTUDIO

Se tomarán radiografía anteroposterior bilateral preferentemente con 15º de inclinación cefálica, para así
desproyectar la espina de la escápula. La radiografía lateral de axila mostrará el desplazamiento en el plano
axial.
En la evaluación de imágenes hay que prestar atención a las distancias acromio-clavicular y coraco-
clavicular, así como a las posibles fracturas asociadas del acromión coracoides o costillas.
El algunos casos puede ser necesario realizar radiografías de stress. Se le toma una Rx AP de hombro al
paciente de pie. Se le pide que tome con cada mano 5 Kg de peso. El hombro lesionado mostrará
desplazamiento cefálico de la clavícula si los ligamentos coracoclaviculares se encuentran rotos.

MANEJO

El tratamiento del esguince acromioclavicular será específico según el tipo de lesión presente.

Tipo I : Tratamiento conservador. En un primer momento hielo local, analgésicos e inmovilizar con
cabestrillo por 7 a 10 días. Iniciar movilización a la semana, según evolución clínica.

Tipo II : En general igual al tipo I; la inmovilización está indicada por un mínimo de 10 días.
Tipo III: El tratamiento es controvertido.
 -Ortopédico. Está indicado en la mayoría de los pacientes. Consiste en el manejo del dolor como en los tipo
I y II. Además se trata de reducir la clavicula con la utilización de tensoplast y vendaje en ocho. Se puede
utilizar además un cabestrillo los primeros días. El tensoplast se debe controlar por lor riesgos de irritar la piel y
el vendaje en ocho debe estarse retensando periodicamente. La gran mayoría evoluciona bien. En caso de
quedar con dolor en la articulación acromioclavicular se realiza una cirugía sencilla que consiste en resecar el
extremo distal de la clavicula.

-Quirúrgico. Se indica en quienes realizan trabajos pesados o deben realizar abducción por sobre la cabeza
en forma cotidiana. Tambien se indica la cirugía en quienes prefieren una cicatriz a la deformidad.
En cuanto al tratamiento quirúrgico se han planteado múltiples técnicas que se pueden agrupar en:
-Reparación directa de la articulación acromioclavicular.
-Refuerzo de los ligamentos coracoclaviculares.
-Resección distal de la clavícula.
-Estabilización dinámica (transposición muscular)
.

COMPLICACIONES
Estas se pueden ver posterior al tratamiento quirúrgico u ortopédico. Comprende lesiones de piel por
compresión del cabestrillo utilizado y lesiones propias de heridas quirúrgicas. La reconstrucción pude
complicarse articulación dolorosa
La artrosis degenerativa es otra complicación de este tipo de lesiones.
La ruptura de los materiales de OTS es frecuente en las reparaciones quirurgicas que dejan material de
OTS en la articulación.
La protección de partes blandas es delgada (no hay músculos) por lo que las infecciones no son
infrecuentes.

FRACTURAS DE LA CLAVICULA

Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes, correspondiendo a un 16% aproximado de todas las
fracturas.
La mayoría (82%) afecta al tercio medio, luego las del tercio distal y finalmente el proximal.
Se ve principalmente en varones. Sus principales causas son deportes violentos y de contacto, junto
con accidentes de tráfico.

ANATOMIA

La clavícula es el primer hueso del cuerpo en osificarse y es de tipo membranosa. Comienza

aproximadamente a las cinco semanas de gestación.
Tiene forma de un arco doble, con la mitad medial convexa y la lateral cóncava cuando se mira desde
anterior.
Es de consistencia densa y trabeculada y su canal intramedular no se logra diferenciar muy bien.
Presenta diversas inserciones musculares y ligamentosas, excepto en su tercio medio donde el hueso es
más delgado. Esto explica la frecuencia de fracturas en este sitio y los desplazamientos que se producen. El
musculo esternocleidomastoideo tracciona el fragmento medial hacia proximal.

MECANISMO DE LESION

El principal mecanismo de lesión es una caída directa sobre el extremo del hombro, o sobre la mano
con hiperextensión (caida en bicicleta).
También se ha visto que un trauma directo sobre la clavícula puede producir su lesión.

SINTOMAS Y SIGNOS

Los síntomas y los signos la mayoría de las veces son claros. Hay inflamación, dolor e impotencia
funcional. Cuando existe desplazamiento la deformidad es visible.
 Los fragmentos pueden palparse inmediatamente por debajo de la piel, a pesar de esta estrecha
relación, las fracturas abiertas son poco frecuentes. La inflamación y la equimosis se desarrollan rápidamente.
Junto con la fractura de clavícula pueden presentarse lesiones asociadas tanto óseas como de partes
blandas adyacentes.
ESTUDIO

Incluye un estudio radiológico, con proyección anteroposterior y otra con inclinación cefálica de 45º. En
determinados casos (evaluación de complejo ligamentoso) puede requerirse de radiografía en stress.
TRATAMIENTO

Su objetivo es lograr consolidación rápida y recuperación funcional precoz.

La gran mayoría de los pacientes se manejarán en forma adecuada con un tratamiento conservador.

En general el tratamiento dependerá de la edad del paciente, la localización de la fractura, el

desplazamiento de los fragmentos y las lesiones asociadas.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

El objetivo es lograr la consolidación. Es casi imposible reducir y contener la fractura. Desde un principio se
debe advertir al paciente sobre el aumento de volumen que le quedará y que no afectará la función de su
hombro..

En general se utiliza el vendaje en ocho, ya que proporciona buenos resultados y bajo grado de rechazo. A
esto se asocia un cabestrillo para restringir la movilidad del hombro y aliviar el dolor de los primeros días.

El tiempo de inmovilización es de 4 a 6 semanas en los adultos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La indicación de una reducción abierta y fijación interna primaria son limitadas. Estas se enfocan en lo
que se refiere a fracturas abiertas y fracturas que se asocian a lesiones vasculares o nerviosas que no se
solucionan con reducción cerrada.

Otras indicaciones, que serian relativas, se refiere a reducción de una fractura tipo II, explicado por su
difícil consolidación, peligro inminente de exposición de alguno de los fragmentos o requerimientos de
movilización precoz.

En cuanto a la técnica quirúrgica a utilizar y el material de síntesis, este dependerá del tipo de fractura y
su estabilidad, se pueden utilizar placas, fijación intramedular, etc.

REHABILITACION

En general, posterior a cumplir el tiempo indicado de inmovilización, se requiere poca rehabilitación

específica, la rigidez del hombro es rara ya que no se involucra la articulación glenohumeral, los pacientes por
lo tanto recuperan rápidamente la movilidad y la fuerza.

COMPLICACIONES

-CONSOLIDACION VICIOSA

Es una situación frecuente, posterior a una fractura de clavícula manejada en forma conservadora. Se
puede presentar con angulación, acortamiento y desplazamiento, los cuales producen un aumento de volumen
visible y palpable. Sin embargo, no se produce impotencia funcional.

-PSEUDOARTROSIS
 La pseudoartrosis es una complicación poco frecuente a pesar del desplazamiento de los fragmentos
de la fractura. En promedio la tasa es menor al 1%.

La reducción abierta y fijación interna primaria se han correlacionado claramente con un mayor riesgo
de pseudoartrosis comparado con los tratamientos conservadores.

En determinados pacientes la pseudoartrosis es asintomática en cuyo caso no está indicada la

intervención quirúrgica, en cambio en otros, los síntomas de dolor y sensación de chasquido durante el
movimiento de la articulación glenohumeral son indicación de resolución quirúrgica.

FRACTURAS DEL HUMERO

Dr. Gabriel Miranda

1.- Fracturas de la porción proximal del húmero

Epidemiología
Las fracturas de la porción proximal del húmero, constituyen aproximadamente un 5% de todas las
fracturas. En los pacientes menores de 40 años, la incidencia es ligeramente mas elevada en varones, y
puede reflejar una tendencia de los varones jóvenes a verse implicados en traumatismos de alta energía. Sin
embargo, en los ancianos, la mujer es mucho más susceptible como consecuencia de los efectos de la
osteoporosis.
Globalmente estas fracturas son mas frecuentes en las mujeres que en varones en una proporción de 3 a 1.

Mecanismos de lesión
El mecanismo de lesión más frecuente es la caída con apoyo de la mano donde las fuerzas se transmiten
indirectamente hacia arriba a través del brazo hasta el hombro. El espectro de lesiones en las fracturas de la
región proximal del húmero es amplio y varía desde fracturas simples mínimamente desplazadas hasta
lesiones complejas que afectan a hueso, tejidos blandos, plexo braquial y los vasos axilares
El paciente anciano y osteopénico es particularmente susceptible a las caídas y puede sufrir una
fractura con un traumatismo mínimo. En el paciente joven, la naturaleza de la fractura es bastante diferente.
Debido a que los huesos son más resistentes, las fracturas de la extremidad proximal del húmero reflejarán
normalmente un traumamatismo de alta energía tal como una caída de altura o un accidente de tránsito en que
el compromiso de los tejidos blandos suele ser mayor lo que complica con frecuencia la rehabilitación.
Otros mecanismos de lesión pueden ser golpes directos sobre la cara lateral del hombro,
electrochoque, convulsiones mantenidas, etc.

Anatomía
La cabeza humeral está cubierta por cartílago articular y se continúa con las tuberosidades en el cuello
anatómico. El supraespinoso, infraespinoso y el redondo menor se insertan en línea a nivel de la tuberosidad
mayor (troquiter), el cual se encuentra separado del troquín por la corredera bicipital. El el troquín se inserta el
subescapular. La diáfisis del húmero se continúa con las dos tuberosidades en el cuello quirúrgico, el cual se
define de forma imprecisa anatómicamente. El deltoides, pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho se
insertan en la porción proximal de la diáfisis.

El aporte vascular del extremo proximal del húmero procede de las arterias circunflejas humerales anterior y
posterior que son ramas de la arteria axilar. La circunfleja anterior es más importante porque es capaz de
irrigar toda la cabeza humeral.
El plexo braquial discurre con los vasos axilares inmediatamente medial al extremo proximal del
húmero. El nervio axilar procede del cordón posterior, pasa justo por debajo de la cápsula articular, atraviesa el
espacio cuadrilátero y después inerva al redondo menor y al deltoides. Las terminaciones sensitivas forman el
nervio cutáneo braquial lateral (externo) que inerva a una pequeña zona de la piel de la cara lateral del brazo.
El nervio axilar puede lesionarse en las fracturas y luxaciones, como también con las vías de abordaje
deltopectoral o lateral al hombro.
 El nervio músculo cutáneo deriva del cordón lateral del plexo y entra en el tendón conjunto a unos 5
cms. distal a la coracoides. Inerva al bíceps, al coracobraquial y al braquial. La terminación sensitiva distal es
el nervio cutáneo antebraquial lateral (externo), que inerva la cara anterolateral del antebrazo.

Articulación Gleno Humeral

Es una enartrosis entre la porción proximal del húmero y la cavidad glenoidea. La cavidad glenoidea se
articula en sólo el 25% de la superficie articular disponible del extremo proximal del húmero. La superficie
articular humeral es esférica en el centro pero elíptica en la periferia.
La articulación posee una escasa estabilidad intrínseca, es decir, ésta radica en los ligamentos
capsulares sobre todo en el coracohumeral y glenohumeral y en el efecto de vacío de la articulación para la
estabilidad pasiva. La estabilidad activa viene garantizada por el manguito de los rotadores y por otros
músculos que atraviesan la articulación.
La atrofia o disfunción muscular que sigue a una lesión permite una luxación inferior del húmero que se
corrige espontáneamente según progresa la curación.

Clasificación de Neer
Neer clasificó las fracturas de la extremidad superior del húmero basándose en los cuatro segmentos
óseos (cabeza anatómica – troquiter – troquín y diáfisis) y los tejidos blandos insertados en cada uno de ellos.
En fracturas mínimamente desplazadas y fracturas desplazadas de dos, tres y cuatro fragmentos, a las cuales,
se le puede asociar una luxación anterior o posterior de la cabeza del húmero.
Se define como fractura desplazada cuando existe mas de 1cm. de desplazamiento o una angulación
de 45º de un fragmento en relación con el otro.
Los segmentos mínimamente desplazados se considera que están impactados o mantenidos por las
inserciones de los tejidos blandos y es probable que no se desplacen.

Cuadro Clínico
Dolor – inflamación y reducción del arco de movilidad activo son los elementos clínicos presentes con
mayor frecuencia en una fractura aguda de la extremidad proximal del húmero. La palpación cuidadosa puede
revelar crepitación con la movilización pasiva o un fragmento desplazado. En los días siguientes se desarrolla
el hematoma característico que se desplaza hacia los planos fasciales de las regiones mas declives del brazo y
pared lateral del tórax. Este hematoma puede durar semanas en resolverse y puede resultar muy alarmante
para el paciente. Hay que presta mucha atención a la exploración física para descartar una luxación de la
cabeza humeral asociada que con mayor frecuencia es anterior y mucho menos frecuentemente una luxación
posterior y esta última de difícil diagnóstico por falta de signos clínicos y radiológicos evidentes.
Puede existir lesión neurológica asociada siendo el nervio axilar el que sufre un estiramiento por debajo
de la cápsula articular inferior . El déficit sensitivo es la anestesia de una pequeña región en la cara lateral del
deltoides. El principal déficit motor en la lesión del nervio axilar es la parálisis del deltoides.

Valoración Radiológica
Las radiografías mas utilizadas para la porción proximal del húmero son: antero-posterior y lateral en el
plano escapular y proyección axilar.

Tratamiento

1.- Fracturas con desplazamiento mínimo o no desplazadas.

Cerca del 85% de todas las fracturas del húmero proximal entran en esta categoría. Puede verse
cualquier tipo de fractura, pero el desplazamiento de todos los componentes tiene que ser menor de 1cm. La
deformación angular o rotatoria no tiene que exceder los 45 grados. Suele haber estabilidad por cierta
impactación y porque se preservan las inserciones de las partes blandas. El tratamiento de elección es el
cabestrillo. Enseguida se comienzan ejercicios con la mano. Los ejercicios de circunducción deben iniciarse
apenas se toleren. Al tercer o cuarto día de la fractura se pueden iniciar movimientos pasivos del codo y
hombro. Se indica al paciente que incline el tronco en 90 grados para que el brazo cuelgue o describa un
circulo suave, evitando la contracción activa de los músculos del hombro. Muchas veces la fractura deja de
doler a las dos o tres semanas y se pueden establecer movimientos de excursión completa en cuatro a seis
semanas. Se requiere alguna protección hasta seis a ocho semanas; para entonces se puede indicar una
fisioterapia más intensa.

2.- Fracturas del cuello quirúrgico desplazadas.

Esta fractura ocurre estando el brazo en abducción. El manguito rotador suele hallarse intacto. La
diáfisis humeral suele estar en más de 45 grados de angulación y desplazadas más de 1 cm. En este tipo de
fractura puede ocurrir lesión vásculo nerviosa porque la diáfisis podría desplazarse dentro de la axila.
A) Reducción a cielo cerrado bajo anestesia general o regional supraclavicular. Su exito depende de
que se contenga la reducción.
B) Reducción abierta, cuando falla la reducción a cielo cerrado. Debe fijarse con placa en T o con
banda de alambre a tensión.

3.- Fracturas desplazadas del troquiter, troquín o ambos.

En raros casos se ve una fractura en tres partes que afecta a ambas tuberosidades y también al cuello
quirúrgico. Si la fractura está desplazada se compromete la función del manguito rotador y esta indicada la
reducción a cielo abierto. La fractura debe someterse a reducción anatómica y sujetarse con firmeza mediante
banda de alambre a tensión o fijación con tornillos.

4.- Luxación – Fractura del hombro.

Es raro que se pueda hacer reducción a cielo cerrado, por lo general es necesaria una reducción a
cielo abierto con fijación interna.
5.- El reemplazo protésico es recomendable en fracturas del tercio proximal de húmero en cuatro partes
desplazadas. Especialmente se debe tener esta consideración en personas mayores con huesos osteopénicos.

Complicaciones
1.- Pérdida de ciertos grados de movimiento gleno-humeral especialmente la rotación interna y abducción.
2.- Retardo de consolidación.
3.- Pseudoartrosis.
4.- Lesiones nerviosas (axilar o circunflejo – radial – mediano – cubital).
5.- Lesiones vasculares.
6.- Necrosis avascular: frecuente en fracturas del cuello anatómico y en fracturas en cuatro partes.
7.- Consolidación viciosa.

2.- Fracturas de la Diáfisis del Húmero

Anatomía:

La diáfisis del húmero es un hueso cortical que se extiende desde el cuello quirúrgico proximalmente
hasta las crestas supracondileas distalmente. La porción superior de la diáfisis es mas o menos cilíndrica, la
porción media prismática y la porción distal aplanada en el plano coronal.

Los tabiques intermusculares medial y lateral dividen el brazo en compartimentos musculares anterior y
posterior. La musculatura anterior se compone de los músculos bíceps braquial, coraco braquial y braquial
anterior. El compartimento posterior se compone de las tres porciones del tríceps braquial. Proximalmente, se
insertan cuatro músculos a lo largo de la cara anterior de la diáfisis: De lateral a medial, deltoides, pectoral
mayor – dorsal ancho y redondo mayor, con la porción larga del bíceps braquial pasando entre el pectoral
mayor y el dorsal ancho. Distalmente, de proximal a distal, en la cresta supracondilea se originan el supinador
largo, primer y segundo radial. Los músculos que se insertan en la cara proximal de la diáfisis humeral pueden
actuar desplazando las fracturas proximales de la diáfisis. Si la fractura se ubica proximal a la inserción del
pectoral mayor, el fragmento proximal queda rotado en abducción y rotación interna por la acción del manguito
de los rotadores. Si la fractura se localiza entre las inserciones del pectoral mayor y el deltoides el fragmento
proximal queda en aducción mientras que el fragmento distal es desplazado lateral y proximalmente. Si la
fractura es distal a la inserción del deltoides, el desltoides abduce el fragmento proximal y los otros músculos
que se insertan en la diáfisis del húmero desplazan proximalmente a la porción distal de la diáfisis.
La arteria y la vena humeral, el nervio mediano y el nervio cubital discurren por el compartimento
anterior en posición medial a lo largo del borde del bíceps. El nervio cubital atraviesa el tabique intermuscular
medial y pasa al compartimento posterior aproximadamente en la unión de los dos tercios proximales con el
tercio distal del brazo. El nervio musculocutáneo entra en compartimento anterior unos 5 a 8 cms. distal a la
apófisis coracoides. El nervio radial discurre posteriormente por el músculo tríceps y está separado de la
diáfisis por una capa muscular formada por la porción medial del tríceps y el braquial. El nervio radial nunca
está en contacto con el canal espiroídeo radial que es realmente el origen de las fibras mas superiores del
músculo braquial y no un surco para el nervio radial.
El nervio radial atraviesa el tabique intermuscular lateral, entra en el compartimento anterior y discurre
entre los músculos supinador largo y braquial anterior en el tercio distal del húmero. Sólo en la proximidad de
la cresta supracondilea lateral el nervio está a veces en contacto con el hueso a lo largo de unos 7cms.
También es menos móvil aquí cuando atraviesa el tabique intermuscular lateral, por lo que lo hace más
vulnerable a lesiones graves en las fracturas del húmero en la unión de los tercios medio y distal.

Mecanismos de Lesión
Las fracturas de la diáfisis humeral se producen mas frecuentemente en jóvenes. Normalmente son el
resultado de un traumatismo directo, aunque también pueden producirse por traumatismos indirectos.
Los traumatismos directos suelen producir fracturas transversas o conminutas siendo un número
significativo de ellas fracturas expuestas. Los traumatismos indirectos por caídas sobre la mano, o las lesiones
por torsión e incluso las contracciones musculares violentas pueden producir fracturas oblicuas o espiroideas.
Las heridas por arma de fuego pueden provocar fracturas abiertas conminutas, con una pérdida significativa de
masa ósea y una lesión importante de partes blandas producida por los proyectiles de alta energía.

Clasificación
Según localización : 1/3 superior
1/3 medio
1/3 inferior
Según rasgo fractura: Transversas
Oblicuas
Espiroideas
Segmentarias
Conminutas
Según daño asociado de tejidos blandos:
Cerradas
Abiertas tipo I – II – IIIA – IIIB – IIIC.
Cuadro clínico:
Dolor – impotencia funcional – movilidad anormal – crépito – deformidad del contorno del brazo –
alteración de los ejes. El tipo exacto de la fractura se confirma con radiografías anteroposterior y lateral.
El examen físico debe ser completo para descartar toda lesión nerviosa o vascular. En ésta fractura es
frecuente la lesión del nervio radial, el cual puede lesionarse por tres mecanismos distintos.
1.- Lesión en el momento del traumatismo: Suele producir neuropraxia, con menos frecuencia axonotmesis
o lesión por tracción y raras veces neurotmesis.
2.- Lesión durante el proceso de manipulación e inmovilización: Puede ocurrir una neuroapraxia que si no se
alivia la presión, puede convertirse en una axonotmesis.
3.- Lesión durante la curación de la fractura: El nervio puede quedar incluido en el callo de fractura, ocurre
una axonotmesis de progresión lenta.

Tratamiento
Ortopédico: La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral se pueden tratar satisfactoriamente con
métodos ortopédicos, si tienen un mínimo desplazamiento y son estables. Las angulaciones en varo o en valgo
menores de 30 grados, la angulación anteroposterior menor de 20 grados, el acortamiento menor de 2 cms. y
la deformidad rotacional menor de 20 grados se consideran generalmente como aceptables.
Métodos mas utilizados de tratamiento ortopédico.
 -Yeso velpau o toraco braquial
-Yeso colgante
-Férula de coaptación o férula en U
-Ortesis y vendajes funcionales.

Quirúrgico:
Actualmente en el tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de húmero se usan tres
tipos de fijación:
1) Placas de compresión.
2) Enclavijado endomedular y
3) Fijación externa.
Las indicaciones absolutas de reducción abierta y fijación interna son:
-Pacientes politraumatizados.
-Fracturas de húmero bilateral.
-Fracturas ipsilateral del codo o antebrazo.
-Fracturas expuestas graves.
-Incapacidad para mantener una reducción cerrada satisfactoria.
-Fracturas en hueso patológico.
Indicaciones relativas:
-Enfermedad de Parkinson u otras enfermedades neurológicas.
-Fracturas abiertas tipo I.
-Fracturas segmentarias.
-Paciente poco colaborador.
-Paciente obeso y mujeres con la mamas voluminosas

Complicaciones:
Precoces: Lesión del nervio radial
Lesión vascular.
Lesión de tejidos blandos (exposición)
Infección.

Tardías: Retardo consolidación

Pseudoartrosis
Consolidación viciosa.

3.- Fracturas del extremo distal del Húmero.

El destino de las fracturas de la región del codo está determinado por la parte anatómica involucrada y
por el grado de desplazamiento y de fragmentación.

Clasificación:
A) Según Schatzker existen 2 categorías de fracturas del extremo distal del húmero.
a) Fracturas simples: Epicondileas, condileas.
b) Fracturas difíciles: Supracondileas.

Fracturas simples epicondileas y condileas: A veces son parte de una lesión mas
compleja como la luxación de codo, son relativamente fáciles de tratar y por lo general tienen buen
pronóstico.
Fracturas supracondileas plantean por lo general un problema difícil y controvertido.

B) Se utiliza la clasificación A.O. de las fracturas del extremo distal del Húmero.

Fracturas Simples
1.- Fracturas del Epicóndilo.
 La fractura avulsiva del epicóndilo humeral es extremadamente rara en el adulto. Puede ocurrir
como parte una luxación postero lateral o posterior de codo. En la luxación posterior se asocia con frecuencia
con fractura de epitroclea.
En el niño el epicondilo resulta avulsionado con porciones variables de capitellum y en este
caso puede girar en 180 grados sobre sí mismo, la superficie fracturada puede quedar hacia fuera y
evolucionar hacia la pseudoartrosis y deformidad. Esta complicación no se ve en el adulto.
Cuando se reduce el codo el fragmento epicondileo se reduce también y consolida en su lugar
por lo común con hueso aunque a veces con tejido fibroso.

2.- Fracturas de la Epitroclea.

Esta fractura es mas común en niños, pero en adultos puede verse como resultado de una
lesión directa o avulsiva. El fragmento puede variar de tamaño, grado de desplazamiento y grado de
conminución. Si es pequeño y no está desplazado no requiere de tratamiento quirúrgico. Si se encuentra
desplazado y atrapado en la articulación como puede ocurrir en la reducción de una luxación lateral del codo,
debe ser reducido quirúrgicamente y fijado en su lugar con tornillo. Si es conminuto se sutura a tejidos blandos
vecinos de lo contrario puede desarrollarse una parálisis cubital.

3.- Fracturas del Condilo externo.

Comparable con las fracturas del condilo externo de los niños. Es siempre más grande de lo
que se aprecia en la radiografía. Siempre se extiende hacia medial y compromete parte de la troclea.
Constituye una importante fractura intraarticular y debe ser reducida y fijada con precisión para asegurar la
conservación de la función articular normal.
Si no se estabiliza la fractura, el movimiento temprano puede causar desplazamiento con
lamentables consecuencias.

4.- Fracturas del capitellum.

El capitellum es la porción lisa y redondeada del cóndilo externo, cubierta por cartílago articular
solo en su parte anterior e inferior.
Se ve mas comúnmente como parte de una fractura supracondilea conminuta que como lesión
aislada. Cuando el capitellum se fractura se convierte en un cuerpo osteocondral intraarticular libre y siempre
se desplaza en dirección anterosuperior hacia la fosa radial.
Cuando el fragmento es pequeño la reducción por manipulación siempre fracasa al igual que la
fijación interna por lo cual se recomienda su extirpación. Cuando el fragmento es grande debe fijarse en forma
estable con 2 tornillos ó 1 tornillo mas 1 kirschner. La exposición se hace por vía lateral y la fijación desde la
parte posterior.

Fracturas complejas
Fracturas supracondileas
Historia Natural: La rigidez y el dolor del codo son el resultado del fracaso del tratamiento. Con el
objeto de evitar el desarrollo de rigidez, todas las fracturas periarticulares e intrarticulares requieren movilizarse
precozmente. La inmovilización prolongada con yeso conduce a una irreversible rigidez articular.
La tracción, muy utilizada antiguamente, puede mejorar la posición de los fragmentos
intraarticulares desplazados, pero casi nunca conduce a una reducción articular precisa necesaria para el
retorno de la función normal.
Los primeros intentos de reducción quirúrgica y fijación interna confiaron en tornillos, kirschner, y
ocasionalmente en placas, para proporcionar estabilidad. Si bien el aspecto radiológico de la fractura siempre
mejoraba, la necesidad de inmovilización post quirúrgica con yeso que se mantenía durante 2 – 3 semanas o
mas tiempo daba como resultado un considerable grado de rigidez del codo por lo tanto la fijación interna sin
compresión no es estable.
Los intentos de inicio temprano del movimiento cuando no hay estabilidad dan como resultado no solo
mayor incidencia de consolidación viciosa y de pseudoartrosis sino también de rigidez. Los pacientes sufren
intenso dolor debido a la inestabilidad y no pueden realizar los movimientos requeridos.
La manipulación pasiva de estas fracturas raras veces mejora el resultado y a veces es desastrosa
pues conduce a miositis osificante con daño permanente.
 Actualmente la fijación interna estable, utilizando compresión como clave de la estabilidad es la base
del tratamiento quirúrgico de estas fracturas.

Factores que influyen en las decisiones terapéuticas

1.- Edad y Osteoporosis: El eslabón mas débil en toda fijación interna correctamente ejecutada es el hueso.
Si el hueso es frágil y osteoporótico, pueden existir dificultades para asegurar de modo satisfactorio los
tornillos, por lo tanto el primer factor a determinar es la edad del paciente. La edad no solo nos puede informar
sobre el grado de osteoporosis sino que además puede modificar los objetivos del tratamiento.

2.- Tipo de Fractura:

-Fragmento distal pequeño.
-Conminución segmento supracondileo.
-Superficie articular conminuta.

3.- Grado de Desplazamiento:

Una fractura no desplazada puede no requerir tratamiento quirúrgico. El desplazamiento, en especial
de los fragmentos articulares, es sin duda una indicación para la reducción quirúrgica.
El desplazamiento es también un índice de la facilidad de la reducción y del grado de la desvitalización.
Un desplazamiento considerable es por lo general el resultado de la acción de una fuerza de alta velocidad que
no sólo separa los fragmentos de modo explosivo, sino que además los priva de los tejidos blandos y de
irrigación sanguínea. La desvitalización prolonga el proceso de consolidación.

Indicaciones Quirúrgicas: Aparte de la fractura propiamente tal existen situaciones en que debe intervenirse
quirúrgicamente:
-Fracturas expuestas.
-Lesión vascular asociada.
-Fractura de antebrazo asociada.
-Politraumatizado.

Tratamiento Quirúrgico:
Momento de la operación:
-Lo antes posible.
-En fracturas expuestas o con lesión vascular el tratamiento quirúrgico es de emergencia.

Diagnóstico
-Anamnesis : Debe informar sobre mecanismo de lesión – fuerzas involucradas – lesiones vasculo nerviosas
asociadas.
-Examen físico: Codo doloroso – tumefacto – con impotencia funcional – debe evaluarse una lesión
vasculonerviosa o un síndrome compartamental asociado.
-Radiología: Da un cuadro detallado de la lesión. Deben pedirse placas antero posterior y lateral.
Cuando existe compromiso vascular debieran realizarse en pabellón y al mismo tiempo la angiografía y
la osteosintesis. La TAC es muy útil en la evaluación de la fragmentación al igual que la imagen radiológica con
anestesia aplicando tracción al antebrazo con el codo en extensión. Esto determina a menudo un grado de
reducción suficiente como para identificar los fragmentos y el patrón fracturario.

Complicaciones de las fracturas distales del húmero

-Pseudoartrosis.
-Consolidación viciosa.
-Pérdida de la movilidad por lesión de tejidos blandos o formación de hueso ectópico.
-Inestabilidad.
-Lesiones nerviosas y arteriales.

Fracturas de Olecranon.
 La fractura desplazada del olecranon representa una disrupción del mecanismo del tríceps y por lo
tanto la pérdida de la extensión activa del codo.
Si la fractura no está desplazada se debe determinar si la aponeurosis del tríceps se halla lesionada o
no. Si la aponeurosis está intacta el paciente extiende el codo venciendo la gravedad sin que los fragmentos
se desplacen, se trata por lo tanto de una fractura estable y su tratamiento será sintomático.
Si se duda de la continuidad de la aponeurosis del tríceps examínese el codo con un intensificador de
imágenes. Si en flexión máxima se produce cualquier grado de desplazamiento significa que la aponeurosis
tricipital esta dañada.

Mecanismos de Lesión.
-Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo.
-Por tracción violenta del músculo tríceps.

Tratamiento:
Ortopédico: Cuando no existe desplazamiento.
Quirúrgico: Fracturas desplazadas. Se consigue reducción y firme estabilidad del
olecranon.
Complicaciones:
Pérdida de movilidad.
Neuropatía cubital.
Inestabilidad.
Artrosis post traumática.
Pseudoartrosis.

Fracturas de la cabeza radial.

El objetivo del tratamiento de las fracturas de la cabeza radial es preservar la flexo extensión del codo y
también la pronosupinación del antebrazo.

Mecanismos de Lesión.
La gran mayoría de las fracturas de la cabeza del radio ocurren al caer sobre la mano extendida. La
fuerza de la caída se transmite por el radio hasta el codo, donde la cabeza del radio es propulsada contra el
capitellum. En consecuencia, no solo se puede dañar la cabeza del radio sino también el capitellum. En
ocasiones la cabeza del radio se fractura por un esfuerzo en valgo del codo, en cuyo caso la lesión también
puede complicarse con una fractura del olécranon. En estas lesiones complejas no hay que olvidar que a
menudo se desgarra el ligamento colateral medial del codo. La rotura del ligamento colateral medial y la
fractura de la cabeza del radio inestabilizan por completo la articulación del codo.

Cuadro Clínico.
Clínicamente el diagnóstico es fácil. Unido al antecedente de la caída, hay dolor, especialmente en los
movimientos de pronosupinación y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. En estas condiciones el
examen radiográfico es obligatorio.
La fractura intraarticular siempre se asocia con grados variables de hemartrosis que determina dolor
intenso por distensión y limitación de los movimientos activos. En estos casos debe infiltrarse lidocaina y
evacuar hemartrosis, lo cual alivia el dolor y permite determinar si existe bloqueo.
Si no existe bloqueo se indican movimientos activos.
Si existe bloqueo es de indicación quirúrgica.

Clasificación:
Tipo I : Fractura cuneiforme.
Tipo II : Fractura impactada.
Tipo III : Fractura severamente conminuta.

Tratamiento:
Ortopédico: Fracturas estables no desplazadas o con mínimo desplazamiento.
 Quirúrgico:
-Fracturas con grandes fragmentos intraarticulares sueltos.
-Fracturas desplazadas con bloqueo articular.
-Fracturas desplazadas que se asocian con fracturas del olecranon o con rotura del ligamento
medial cubital.

Complicaciones:
En fracturas tratadas ortopédicamente:
-Desplazamiento del fragmento de fractura.
-Dolor residual.
-Pérdida de movilidad.
-Pseudoartrosis en caso de desplazamiento.

En fracturas tratadas quirúrgicamente:

-Con resección del fragmento.
Inestabilidad.
Dolor residual.
-Con osteosíntesis.
Falla de la OTS con desplazamiento fragmento – pseudoartrosis.
-Resección de la cabeza.
-Desplazamiento radial con subluxación radiocubital inf.
-Inestabilidad.
-Pérdida de fuerza.
-Artrosis degenerativa.
-Calcificaciones heterotópicas.

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

Dr Gabriel Miranda

EPIDEMIOLOGIA

Las fracturas del antebrazo representan un porcentaje significativamente menor de todas las fracturas
de la extremidad superior de los adultos en comparación con los niños. La mayoría de las fracturas diafisiarias
de los huesos del antebrazo suelen aparecer entre la segunda y la cuarta década de la vida. A diferencia de
los niños, mas que una caída simple, la etiología en la mayoría de los casos está relacionado con un
traumatismo producido a gran velocidad y/o un traumatismo directo que suelen ser frecuentes en los
accidentes de tránsito o industria. Es de esperar que como se trata de lesiones de alta energía, las fracturas
tengan un mayor grado de desplazamiento y mayor traumatismo de los tejidos blandos que lo que suele ocurrir
en las lesiones de los niños. La mayoría de las series de fractura del antebrazo en adultos suele incluir un 10 a
25% de fracturas expuestas.

Historia Natural

El tratamiento a cielo cerrado seguido de prolongados períodos de inmovilización con yeso llevan en un
alto porcentaje a consolidaciones viciosas o pseudoartrosis con los consiguientes malos resultados funcionales.
Los tratamientos a cielo abierto con reducción más fijaciones inestables con placas inadecuadas o mal
aplicadas, requieren inmovilizaciones prolongadas con yeso, lo cual también compromete los resultados finales
funcionales. Los dispositivos intramedulares no restauran la importantísima estabilidad rotacional del antebrazo
lesionado, y además, tienden a enderezar en arqueamiento dorso radial normal del radio y por lo tanto no se
debieran usar.
El advenimiento de los implantes A.O. y el cumplimiento estricto de los principios A.O. han modificado
de manera espectacular la situación.
 Actualmente la causa mas común de fracasos es no reconocer los importantes principios biológicos y
biomecánicos de las técnicas A.O. de fijación interna.

Tratamiento
1) Principios generales de tratamiento.
Para obtener resultados excelentes se requiere una reducción anatómica y una fijación estable.
La fractura del antebrazo requiere reducción anatómica por las siguientes razones:
A) Restaurando la longitud normal del radio y cubito se previene la subluxación radio-cubital proximal
o distal y se restituye la longitud de los músculos que controlan la función de la mano.
B) La restauración de la alineación rotacional es esencial para la función de pronosupinación normal
del antebrazo. Para mantener la función rotatoria es fundamental que se restablezca el arqueamiento dorso-
radial del radio, lo cual no se restablece con dispositivos intramedulares.
La reducción anatómica y fijación interna estable con placas, reducen el dolor y permiten la rehabilitación
temprana de las partes blandas sin necesidad de usar yesos ni férulas externas. Con el empleo de placas, sea
como banda tensora, compresión axial de la fractura o placa neutralizadora con compresión interfragmentaria
previa, se obtiene una restauración rápida de la función de la mano y del antebrazo.

2) Indicaciones Quirúrgicas.
-Fracturas ambos huesos
-Fractura de un solo hueso:
-Monteggia…
-Galeassi
-Fractura aislada del cúbito
-Fractura expuesta del antebrazo

Clasificación.
Las fracturas del antebrazo en el adulto pueden clasificarse en:
A) Fracturas diafisiarias de radio y/o cubito.
B) Fractura de la diafisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio (fractura de
Monteggia).
C) Fractura de la diáfisis radial asociada a luxación del cúbito a nivel de articulación radio cubital
interior (fractura de Galeazzi).

Cuadro Clínico.
Las fracturas del antebrazo presentan los signos clásicos de las fracturas: dolor – impotencia
funcional – deformación – movilidad anormal – aumento de volumen – equimosis – crepito óseo.
El examen radiológico debe ser en dos planos y siempre incluir el codo y la muñeca.

Complicaciones.
-Limitación pronosupinación por deficiente reducción.
-Exposición del foco de fractura. Infección.
-Síndrome compartamental.
-Retardo consolidación y pseudoartrosis.
-Callos viciosos y sinostosis radiocubital.

LUXACIÓN ESCAPULO-HUMERAL. HOMBRO

Datos anatómicos.

Hay en la anatomía de la articulación del hombro hechos importantes que ayudan a explicar la
patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación.
 Es una enartrosis, o sea, una articulación sinovial de gran movilidad.
 Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular, pero que tiene poca
estabilidad.
 Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La cavidad glenoidea poco
profunda, es congruente con la cabeza humeral sólo en 1/4 de su superficie. Ello determina la fácil
desestabilización de la articulación.
 La estabilidad articular está dada por ligamentos, la cápsula glenohumeral y los músculos deltoides,
redondo mayor, porción larga del bíceps y el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor).
 El rodete glenoideo o Labrum es un fibrocartilago que aumenta la superficie de contacto de la cavidad
glenoidea con la cabeza humeral, siendo importante en la estabilidad de la articulación. Es tan fuerte la
unión del rodete con la cápsula articular que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete
en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. Se ha estudiado experimentalmente que
permite su integridad el "efecto sopapo", determinante en mantener la estabilidad de la articulación (A
través de presión negativa intraarticular)
 La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que
dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa
la cabeza humeral.
 El nervio circunflejo (motor del músculo deltoideo) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy
corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima.
Tiene una zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
Siempre se debe evaluar al recibir un paciente con luxación de hombro antes de realizar cualquier
maniobra.

Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del
hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

Mecanismo de producción.

1. Luxación anterior (95%).

 Mecanismo indirecto: es el más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre
todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la
cara antero inferior de la cápsula articular. Sí, en esta posición se aplica una fuerza axial contra la
articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las
masas musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan
y estabilizan la posición anormal.
 Mecanismo directo: es muy raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara
posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula
articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego su descoaptación.

2. Luxación posterior: aducción y rotación interna (epilépticos).
3. Luxación inferior: hiperabducción (gran lesión de partes blandas).
4. Luxación superior: fuerza hacia delante y hacia arriba sobre el brazo en aducción.

En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones:

 Luxación subcoracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la
apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.
 Luxación subglenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en preglenoídea o
subcoracoídea. Por contracción muscular.
 Luxación subclavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por
dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el
espacio coracosto-clavicular. También es una posición rara.

Cuadro clínico.

 Antecedente de una caída con el brazo en abducción y rotación externa.

 Mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flectado, brazo fijo en abducción ligera.
 Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion;
en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides.
 Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humero.
 El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infraglenoídea.

Diagnóstico.

El diagnóstico se basa en el antecedente de la caída, la clínica y el estudio radiografico. La radiografía

ayuda a confirmarmar la sospecha clínica, la ubicación de la luxación y permite descartar lesiones óseas.
El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato
el posible compromiso neurológico o vascular.

Tratamiento.

 Atención hospitalaria.
 Analgesia y relajación muscular (Diazepam).
 Métodos de reducción.

Método Hipocrático: Recomendado cuando la persona que realiza la maniobra se encuentra solo o no
puede realizar contratracción
 Enfermo tendido de espaldas.
 El operador toma con sus dos manos la muñeca del enfermo.
 Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a
la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la
axila.
 Tracción suave, firme, sostenida.
 Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
 Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra el punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar
la cabeza hacia fuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando
el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la
fractura del cuello del húmero.
 Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Maniobra de Kocher: Debe ser realizada por alguien con experiencia. Difícil de recordar y puede causar
importante iatrogenia.

 Enfermo acostado, codo flectado en 90º.

 Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
 Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
 Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta
llegar a los 80ª (casi al plano de la camilla).
Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte
contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero
es inminente.
 Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia dentro (aducción del brazo) y
adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se
desplaza la cabeza humeral hacia fuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
 Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado
opuesto. Es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha
articular (se siente un pequeño impacto del hombro al entrar en la cavidad).

Manibra de tracción y contratracción. Es la que recomendamos realizar. Es muy efectiva y fácil de

recordar. Requiere de dos personas.
 Se recuesta al paciente en una camilla sin ruedas. Se le explica el procedimiento y con sedación y
relajación muscular mediante el uso de Diazepam ev. en dosis variable según la edad y el peso, se realiza
la maniobra. (de 3 a 10mg)
 Esta consista en pasar una sábana por debajo de la axila del paciente y tomando los dos cabos el
ayudante, realizar la contra tracción desde el otro lado que se hace la tracción del brazo por parte del
médico.
 La tracción del brazo debe ser suave en los movimientos, mantenida y con el peso del cuerpo (como hacer
sky acuático )
 La reducción se logra casi por sí sola. Para ayudarla se puede realizar rotación externa de la extremidad
superior.

Maniobra de Arlt. Consiste en sentar al paciente en una silla con el brazo luxado colgando por detrás del
respaldo. Se deja durante un rato para permitir la relajación muscular y luego se tracciona en sentido axial. Es
util en individuas que colaboran y no tienen una musculatura muy fuerte.

Postreducción:

 Se debe comprobar indemnidad del circunflejo y del compromiso vascular.

 Obtener Rx para ver fracturas y la reducción.
 Inmovilización impidiendo movimiento en abducción y rotación externa.
Según edad:
Personas jóvenes: Velpeau por 21 días.
 Edad intermedia: Velpeau por 15 días.
 Mayores de 60 años: cabestrillo por 15 días.
 Luego rehabilitación: ejercicios activos de hombro y codo.
 No realizar actividades deportivas antes de 4 a 5 semanas.
El velpeau de yeso puede ser sustituido por cabestrillos modernos con velcro
y que impiden efectivamente la rotación externa del brazo.

Complicaciones.

Lesiones del nervio circunflejo.

La más frecuente de todas las complicaciones (30% de los casos). Es provocada por la elongación del
nervio y en la mayoría de los casos es transitoria.
El diagnóstico se realiza explorando la sensibilidad de la cara postero externa de región deltoídea.
Debe hacerse previo a la reducción y controlar post reducción. La confirmación se realiza con electromiografía.

Fractura del troquiter.

Pasado los 40 a 45 años es posible la fractura por arrancamiento del troquiter (25% de los casos).
Se clasifican en:
 Grado I: queda en posición anatómica post-reducción. Se trata con Velpeau por espacio de tres a cuatro
semanas. Quedan prohibidas las actividades deportivas por tres a cuatro meses.
 Grado II: persiste desplazamiento axial del troquiter post-reducción. Se inmoviliza el hombro en abducción
mediante un yeso toracobraquial. Menos de 1 cm de separación.
 Grado III: el troquiter no esta en su posición anatómica y requerirá reducción quirúrgica y fijación. Más de 1
cm de separación.

Luxación recidivante.

Se debe a la presencia de una lesión no cicatrizada en la inserción de la cápsula anterior a nivel del
rodete glenoideo (Defecto de Bankart), dejando una bolsa en la cual la cabeza humeral puede deslizarse
cuando el brazo se coloca en rotación externa y abducción. Asociado a esto, puede desarrollarse una
escotadura en la parte posterior de la cabeza donde se golpea con el margen de la glenoides al dislocarse
(lesión de Hill-Sachs). Esta escotadura hace inestable la cabeza. El tratamiento es quirúrgico.
 LUXACIÓN DE CODO

1- ANATOMÍA.

Relaciones anatómicas de importancia:

 Cara anterior -Músculo braquial anterior (coronoides)
-NERVIO MEDIANO
-Arteria braquial
 Cara posterior y medial
-Nervio cubital
 Cara lateral -Nervio radial

Es importante tener clara estas relaciones ya que al luxarse segmentos proximales de cúbito y radio se
produce desgarro completo de la cápsula, ligamentos, músculos, principalmente el braquial anterior y
compromiso nervioso y vascular ocasionando gran hemorragia.
Sin embargo, es necesario señalar que la articulación del codo es bastante estable, esto esta dado por las
superficies articulares que encajan perfectamente y una fuerte cápsula articular con ligamentos muy firmes.

2- Mecanismos de producción.

 Caída con apoyo en la mano y codo semiflectado.

 Caída hacia atrás con codo extendido.

Casi siempre la magnitud del traumatismo es intensa por lo que se deben buscar fracturas asociadas de
apófisis coronoides, cabeza radial, cóndilo humeral u olécranon.
El desplazamiento de radio y cúbito puede ser:
- lateral interno
- lateral externo
- anterior
- posterior, este último es el más frecuente , el húmero queda por delante de la coronoides, la que se fractura
por arrancamiento al traccionarse el braquial anterior.

3- Clínica.

 Existe el antecedente de caída con uno de los mecanismos ya descritos.

 Dolor intenso en relación al codo.
 Imposibilidad de mover la articulación.
 Aumento de volumen global del codo.
 Deformación del eje: por desplazamiento posterior del olécranon o desplazamiento del cúbito sobre el
húmero hacia medial o lateral.
Se puede asociar a:
 Compromiso vascular (arterias braquial, radial y/o cubital)
 Compromiso neurológico(n. Radial, cubital o mediano).

4- Diagnóstico.

 Clínica más radiografía AP, Lateral y Oblicua de codo.

5- Tratamiento.

a) Manejo intrahospitalario.
b) Manejo del dolor con sedantes-relajantes musculares.
c) Evaluar grado de compromiso vascular y/o neurológico.
d) Rx pre-reducción.
e) Reducción :
 Anestesia que puede ser general o local infiltrando el macizo articular o troncular. Puede no darse
anestesia si es muy reciente.
 Recostar decubito ventral con la extremidad superior colgando al costado de la camilla (codo flectado por la
luxación)
 Método de reducción: el ayudante sostiene el brazo y ejerce tratracción axial desde el suelo, el médico
toma el codo con ambas manos de proximal a distal y con los dos pulgares empuja el olecranon hacia su
posición habitual. La reducción generalmente se puede realizar con esta maniobra. Si resulta muy fácil se
debe sospechar de una fractura o de una lesión importante de partes blandas. Posteriormente se evalúa la
estabilidad de la articulación con un movimiento delicado de flexo-extención.
f) Rx Post reducción.
g) Evaluar indemnidad motora, sensitiva y vascular.
h) Inmovilización con valva o yeso braquiopalmar abierto con codo en 90º y mano en supinación neutra por 8-
10 días, reevaluación posterior y luego rehabilitación.

6- Complicaciones.

A. Compromiso vascular:
 El paciente puede llegar sin pulso, se debe reducir rápidamente y evaluar nuevamente, si persiste sin pulso
realizar arteriografía y derivar.

B. Compromiso nervioso:
 Es necesario evaluar sensibilidad, motilidad y reflejos antes y después de la reducción, si existe
compromiso de algún nervio este es generalmente transitorio pudiendo recuperarse en aprox. 4-6
semanas.

C. Fracturas asociadas:
 Estas se presentan en aproximadamente 1/3 de los pacientes en su mayoría niños, no requiriendo
tratamiento quirúrgico. Sin embargo existen 3 situaciones que requieren intervención quirúrgica:
 Gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea.
 Gran destrucción de la cabeza del radio.
 Gran desplazamiento del olécranon.

D. Síndrome compartamental:
 Definido como un aumento de presión en un compartimento que se traduce en dolor intenso, parestesias,
disminución del flujo sanguíneo. El tratamiento consiste en descomprimir la zona mediante una fasciotomía.

E. Rigidez articular:
 Corresponde a una importante complicación de la luxación de codo favorecida por la inmovilización
prolongada.

F. Miositis osificante:
 Proceso metaplásico que consiste en la calcificación y osificación de los hematomas no reabsorbidos en el
contorno de la articulación luxada y reducida comprometiendo partes blandas destruidas, el paciente
presenta dificultad para movilizar articulación y en la radiografía se puede observar una sombra calcificada
en la cara anterior del codo a partir de la 3 a 4 semanas.

 Se puede producir en:

 Luxación con gran desplazamiento de partes blandas.
 Luxación inestable con varias reducciones
 Luxación con reducción quirúrgica.
El tratamiento en principalmente preventivo, si el proceso ya está establecido se debe realizar ejercicios
activos por 2-3 meses, el tratamiento definitivo será quirúrgico a los 6-12 meses de tratamiento médico.
Fractura de Epísfisis proximal de Fémur (Fractura de cadera)
CLASE DE 4° AÑO DE MEDICINA-UNIVERSIDAD DE CHILE
Autores :Cristián Fercovic M.; Leonardo Lidid A., Oscar Ortiz S

ESTRUCTURA DE LA CADERA
La cadera normal en desarrollo posee dos cartílagos de crecimiento, uno capital y el otro en el trocánter
mayor. Ellos orientan el desarrollo hacia un eje cervico-diafisiario de 135º en la vista anteroposterior y de
180º en la vista lateral. Conforma una articulación del tipo enartrosis que obtiene su máxima estabilidad en
flexión y abducción. El acetábulo normal contiene progresivamente la cabeza femoral hasta cubrirla en mas
de 2 tercios de su volumen. La cápsula articular se inserta en el hueso iliaco y en el cuello quirúrgico. Por
este sitio ingresa la mayor parte de la circulación. La circulación que se recibe a través de la arteria del
ligamento redondo desde el acetábulo no tiene valor fisiológico en el adulto. En la cadera normal adulta se
desarrolla un trabeculado óseo de compresión por la cara posteromedial del cuello femoral. Esta
condensación de las trabéculas en la región pertrocanterea se denomina calcar. Hacia la cabeza el trabeculado
de compresión se diferencia en un conjunto de laminillas que transmiten la carga desde la pelvis. En el centro
geométrico de la cabeza se produce el cruce con las trabéculas de distención que luego se condensan en la
cara lateral del fémur. Esta decusación de trabéculas se denomina núcleo duro. Estas zonas son apreciables
radiográficamente tanto en caderas osteoporóticas como normales.
La cápsula articular esta rodeada por un abanico muscular que le otorga movilidad en todos los planos. Por
anterior los flexores de la cadera: Psoas iliaco, el recto anterior, el tensor de la fascia lata. Por la cara lateral
los abductores: glúteo medio, tensor de la fascia lata. Por detrás los rotadores externos (músculos
pelvitrocantéreos), y los extensores (glúteo mayor).

FUNCIÓN DE LA CADERA
Esta articulación es necesaria para la bipedestación y la marcha. Una cadera inestable y dolorosa altera la
capacidad para sentarse, para flectar y para verticalizar el tronco comprometiendo además la movilidad
general del organismo.
El déficit de la función de la cadera por tanto origina postración y una serie de efectos adversos secundario a
esto que se detallan en el Cuadro 1.
EFECTO DE LA POSTRACIÓN
ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA VENTILATORIA
ALTERACIÓN EN EL
CIRCULATORIO
ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO 
ALTERACIONES DEL SISTEMA URINARIO
COMPROMISO CUTÁNEO
OSTEOPOROSIS (PÉRDIDA DE CALCIO)
MORBILIDAD AGREGADA SECUNDARIA
 Hipoventilación
 Atelectasias y déficit en la eliminación de
secreciones
 Neumonías infecciosas y aspirativas
SISTEMA  Edema Ortostático
 Estasia venosa
 Enfermedad trombo embólica
Dificultad en la alimentación (y la consecuente
desnutrición)
 Deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas
 Constipación
 Úlceras de estrés
 Dificultad en la micción
 Retención de orina (globo vesical)
 Infecciones urinarias
 Litiasis renal
 Escaras (sacras, glútea, talón, maléolo peroneo)
 Dermatitis
 Nuevas Fracturas

ALTERACIÓN DEL SNC  Desorientación espacio-temporal

 Angustia, estrés, agresividad.
CUADRO 1: EFECTOS SECUNDARIOS A LA
POSTRACIÓN

DEFINICIÓN
Esta lesión corresponde a las fracturas de la epífisis proximal del fémur. Comprende las fracturas femorales
entre la región del cuello anatómico y la zona subtrocantérica. Todas ellas interrumpen el calcar. Excluye las
lesiones pélvicas, acetabulares, las aisladas de la cabeza femoral y las correspondientes al 1/3 más proximal
de la región diafisiaria del fémur.

HISTORIA
Existe evidencia de fractura de cadera en el examen clínico y radiográfico de piezas arqueológicas. En
momias egipcias y antiplánicas se observaron callos óseos y consolidación en posición viciosa. Algunos
vendajes sugieren conciencia del problema ya en este tiempo(1).
En la década de los 50 la fractura de cadera en el anciano marcaba el inicio del término de su vida. Watson
Jones promueve ya en esa época la estabilización quirúrgica de la fractura e informa de una baja letalidad en
el tratamiento, incluso en pacientes mayores de 90 años(2). Con el aumento creciente en las expectativas de
vida y en la energía mecánica a la que están expuestas las personas en su vida cotidiana se ha incrementado
exponencialmente en casi todos los países la frecuencia y gravedad de estas lesiones (3).
EPIDEMIOLOGÍA
En el área hospitalaria que corresponde al Servicio Metropolitano de Salud Sur según el censo de 1992 la
población asignada era de 1.400.000 personas. El 14% de esas personas son mayores de 65 años y ellas
producían 120 y 200 casos de fracturas de caderas los años 1991 y 1998 respectivamente. Del total de
fracturas de caderas 2/3 de ellas correspondían a mujeres y el 90% correspondían a accidentes del hogar (4).

La fractura de cadera era considerada un evento terminal en la tercera edad en la Salud chilena hasta hace 20
años. Sin embargo con el desarrollo de la terapéutica se logran importantes sobrevidas postquirúrgicas.
Durante la década de los 80 en este servicio se lograba operar el 50% de los pacientes hospitalizados por
fractura de cadera y la mortalidad intrahospitalaria alcanzaba el 19%, correspondiendo principalmente a
pacientes no operados. En los pacientes no hospitalizados la mortalidad sobrepasaba el 50% a los 3 meses.
En la década de los 90 se aplicó en este servicio un programa de atención precoz de fractura de cadera
operándose el 90% de los pacientes hospitalizados con lo que se logró una disminución de la mortalidad
intrahospitalaria por esta causa a menos de un 4%. Por lo tanto desde el punto de vista epidemiológico los
principales factores que influyen en la mortalidad del fracturado de cadera serían el hecho de recibir o no,
tratamiento quirúrgico y la latencia que habría en la obtención de tal tratamiento (5).

ETIOLOGÍA
Existe una serie de factores etiológicos que determinana una disminución en la resistencia mecánica del
hueso. Es en este hueso enfermo en la mayoría de los casos donde se produce una fractura de cadera, a partir
de una trauma mínimo. Entre estos factores predisponentes destacan: la osteoporosis (como principal factor),
las osteopatías metabólicas (urémicas, alcoholicas), las osteoartropatías reumáticas, los tumores (metastásicos
y primarios) y otros factores (congénitos, irradiaciones etc.) (6).

CONTEXTO GENERAL DEL PACIENTE

Se presenta por lo general un paciente mayor de 75 años, frecuentemente de sexo femenino, que ha dejado de
caminar en forma aguda. Ocasionalmente el diagnóstico se retarda más de un día. El antecedente de
traumatismo casero (comúnmente caída en el dormitorio, en la cocina o en el baño), está presente en la mayor
parte de los pacientes ancianos. Una minoría corresponde a caída en la vía pública o atropello. En algunos de
los pacientes sin embargo no hay antecedentes traumáticos.
Entre un 12-18% de los pacientes son jóvenes, con huesos sin patología previa que presentan fracturas
traumáticas de alta energía como atropellos, colisiones o caídas en moto, caída de altura e impactos por
proyectil en la cadera (7).

CLÍNICA
Al examen se encuentra un paciente habitualmente postrado, deshidratado con dolor e impotencia funcional
de la extremidad afectada. La flexión de la cadera comprometida esta dificultada (no siempre es imposible).
La movilidad rotacional pasiva es dolorosa. El dolor es inguinal o de 1/3 proximal de muslo. Hay
acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada (Fig.1). Puede haber edema en la pierna y el
muslo, con equímosis localizada en la región del trocánter mayor.

ESTUDIO Y MANEJO DEL PACIENTE FRACTURADO DE CADERA

Recibido un paciente en estas condiciones corresponde tomar una radiografía de cadera (Esquema 1). En caso
de confirmarse con este método una fractura (Fig. 2) en el nivel primario se debe derivar a un centro
traumatológico. Previo al envío hay que darle hidratación parenteral (por el dolor el paciente tiene dificultad
para cambiar de posición o movilizarse y por tanto no ingiere líquidos). Además hay que realizar un
adecuado manejo del dolor tanto con analgésicos, como con una adecuada posición de la cadera. Para estos
fines se puede mandar al paciente con la cadera en flexión de 45° o si no enviarlo de ser posible, con una
tracción. Las patologías concomitantes tales como insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes u
otras deben ser reconocidas y deben mantenerse sus correspondientes tratamientos.

Todo lo que sea susceptible de ser arreglado dentro de las primeras 24 horas de
recibida la fractura de cadera en el servicio de urgencia, debe ser arreglado.
Después de 24 horas en el hospital el fracturado de cadera nada gana, sólo
pierde. (8)

Cuadro 2.

En caso de descartar con la radiografía la fractura de cadera se puede sospechar la posibilidad de otra afección
traumatológica que sea la que origine los síntomas. De tratarse de una simple contusión de cadera se puede
manejar con reposo y control frecuente ambulatorio hasta la desaparición de la sintomatología ( Esquema 1).
Sin embargo la presencia de sintomatología y clínica a pesar de tener una radiografía negativa o la
persistencia de síntomas de fractura de cadera en los controles sucesivos ambulatorios a pesar del reposo debe
hacer pensar en la existencia de otra patología de la articulación coxofemoral (Cuadro 3: Diagnósticos
Diferenciales), y eventualmente reconsiderar la existencia de una fractura, para lo que se deben hacer
exámenes imagenolóicos complemenarios (Esquema 2).

Diagnósticos diferenciales de fractura de cadera

TRAUMATOLÓGICOS REUMATOLÓGICOS OTROS
Contusión de cadera Artritis Séptica de Cadera Hernia complicada
Fractura de pelvis (rama ilio o Artritis no Séptica de Cadera Adenopatía dolorosa
isquiopubiana)
Fractura de fémur (diafisiaria o Artritis Reumatoídea y Lúpica Trombosis iliofemoral
supracondilea)
Fractura de columna lumbar con o Pelviespondilopatía Tumor
sin radiculopatías
Artrosis de cadera Inflamación Periarticular
Cuadro 3: Diagnósticos diferenciales de la fractura de cadera.

CLASIFICACIÓN
Antes de decidir el tratamiento quirúrgico se debe tipificar la lesión y
el paciente. En términos generales se puede dividir la fractura de
cadera en 3 tipos básicos que son la fractura Subcapital, la
Pertrocantérea y la Subtrocantérea. Estos tipos básicos a su vez se
pueden subdividir según diversas clasificaciones que están señaladas
en el Esquema 3. Se han seleccionado los criterios allí señalados por
denotar inestabilidad, pronóstico, y necesidades de tratamiento
quirúrgico. Dichos criterios son en la clasificación de Garden: el
grado de desplazamiento de la fractura y el eje de la desviación del fragmento proximal (Fig.3 y 4). A mayor
grado, mayor inestabilidad mecánica, porcentaje de necrosis avascular del polo proximal y no consolidación
(9).
En la clasificación de Tronzo los criterios son el grado y tipo de
destrucción del muro postero medial y el eje u orientación principal del
rasgo de fractura. (Fig. 5 y 6). A partir del tipo Tronzo III-b en adelante son
inestables. (Fig. 7 y 8)
En las clasificaciones de las fracturas subtrocantéricas mencionadas en el
esquema, los criterios taxonómicos son número de fragmentos, y extensión
de la fractura.(10) (Fig. 9)

MANEJO QUIRÚRGICO
En los pacientes jóvenes (menor de 65 años), el tratamiento no quirúrgico
es excepcional. En aquellos con fracturas subcapitales se trata de una
URGENCIA quirúrgica puesto que existe evidencia, de que la necrosis
avascular es proporcional a la tardanza en la estabilización mecánica de la
fractura. La técnica de elección es el implante de tornillos transcervicales
en forma extracapsular(10). En los pacientes mayores de 65 años, La
indicación más generalizada es la artroplastía de la cadera(11).
Dependiendo de la capacidad funcional general del paciente y de las
exigencias al aparato locomotor, se puede utilizar prótesis de diversa
complejidad. Hay consenso que en pacientes con expectativa de vida
menores a los 5 años la mejor indicación es una prótesis parcial cementada
(remplazo del componente femoral) (Fig.10)(12). En pacientes mayores de
75 años y/o con expectativa de vida, entre 5 y 14 años hay evidencia que la
mejor opción es una artroplastía total cementada. Los seguimientos más
consistentes se han logrado con la artoplastía de baja fricción (Prótesis de
Charnley) (Fig.11) (13). Existe controversia en la indicación protésica en
pacientes con expectativa de vida de 15 o más años. En ellos,
necesariamente habrá un recambio protésico por el aflojamiento y desgaste
derivado del uso. En estos pacientes se han usado prótesis sin cemento, ya
sea en la parte acetabular (híbridas) o en el vástago y en el acetábulo
protésicos(14).
En los pacientes jóvenes con fracturas pertrocantereas, se ha usado con
éxito sistemas de estabilización mecánica que unen, el cuello a la diafisis
femoral. El más usado actualmente es el sistema DHS (Dinamic Hip Screw) (Fig12). En pacientes muy
añosos, con asociaciones mórbidas severas, y con alto riesgo anestésico se usa con éxito el implante de clavos
endomedulares (Ender).
En fracturas subtrocantereanas la estabilización quirúrgica se logra mediante sistema clavo placa, como DCS
(Dinamic Condilar Srew), DHS (Fig. 13) y Clavos endomedulares especiales(15).

COMPLICACIONES EN EL FRACTURADO DE CADERA

El tratamiento precoz y rápido de los pacientes con fractura de cadera esta dado por el hecho que ha diferencia
de las otras fracturas que puede sufrir una persona, esta corresponde a una de las pocas que pueden matar al
paciente de no ser tratadas. Esto está dado tanto por la exacerbación de las patologías preexistentes derivadas
de la ancianidad, como por nuevas patologías agregadas en forma directa por la fractura de cadera. La
postración origina la producción de una serie de morbilidad agregada ya descrita al inicio, que desemboca en
una serie de complicaciones sistémicas graves que pueden llevar a la muerte al paciente de un corto a
mediano plazo (Cuadro4)
 COMPLICACIONES DE LA FRACTURA DE CADERA
SISTÉMICAS GRAVES TRAUMATOLÓGICAS QUIRÚRGICO
 Bronconeumonía  Consolidación en posición  Fracaso de la Osteosíntesis
 Sepsis de origen cutáneo y viciosa
urinario  Necrosis avascular de la (migración, re-
 Tromboembolismo
Pulmonar
cabeza femoral
 Seudoartrosis pertrocanterea
fractura, y mal
 Hemorragia digestiva alta
 Accidente vascular
y subcapital (no
consolidación de la fractura)
posición del
encefálico material de
osteosíntesis).
 Fracaso del reemplazo
articular (mala posición y
también la luxación de los
elementos protésicos) (Fig.
14)
 Trastornos derivados de la
anestesia
 Complicaciones quirúrgicas
generales (hemorragia,
infección etc.)
CUADRO 4: COMPLICACIONES DE LA FRACTURA DE CADERA.
En los pacientes que logran sobrevivir sin haber recibido el
tratamiento quirúrgico. se diagnostican complicaciones más
tardías del punto de vista traumatológico. (Cuadro4)). En lo que
se refiere a la necrosis avascular y/o la falta de consolidación de
los cabos fracturarios se debe considerar como factor
determinante la aislación circulatoria a la que queda sometida el
fragmento proximal en las fracturas pertrocantéricas, originando
isquemia y dificultad en la consolidación de este.
En los pacientes operados de cadera se presentan las
complicaciones propias de la cirugía que se enumeran en el
mismo cuadro. Todos los factores mencionados, deben sopesarse
en la indicación quirúrgica de cada paciente.

PRONÓSTICO EN EL PACIENTE TRATADO

El objetivo del tratamiento quirúrgico es lograr la supervivencia del paciente y recuperar su capacidad de
marcha.
De los pacientes operados actualmente un 96% esta vivo al salir del hospital y hasta el tercer mes de egreso.
Posteriormente y hasta cumplir un año de operado fallece un 14% más de pacientes. Después de un año
consideramos que la mortalidad es similar a pacientes del mismo grupo etáreo sin fractura de cadera.
En cuanto a la recuperabilidad de la marcha el 72% de los pacientes recupera el nivel de marcha pre-
accidente. Un 15% de los pacientes no recupera el nivel de marcha pre-accidente después de un año.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

FRACTURAS SUBTROCANTEREAS:
 Corresponden al 10% de las fracturas de cadera. Esta región debe soportar una gran fuerza, lo que dificulta
el tratamiento y aumenta el riesgo de pseudoartrosis y consolidación en varo.

CLASIFICACIÓN DE FIELDING MAGLIATTO:

Según el inicio del rasgo respecto al trocanter menor se describen:

I. Fractura a nivel del trocanter menor.

II. Fractura entre 2,5 a 5 cms. bajo el trocanter menor.
III. Fractura entre 5 y 7,5 cms. bajo el trocanter menor.

CLASIFICACIÓN DE HENNEPEIN MEDICAL CENTER:

Tipo 1 o altas: fracturas simples o conminutas con trocanter menor fracturado.

Tipo 2 o bajas: fracturas simples o conminutas con trocanter menor intacto.

CLÍNICA:
- Dolor en región inguinal y cara superoexterna de muslo.
- Extremidad en semiflexión (dada por la tracción del psoas y glúteos).
- Hematoma en cara interna de muslo.
- Acortamiento evidente y rotación externa de la extremidad afectada.
- Inestabilidad hemodinámica.
- La estabilidad de estas fracturas dependen, en general, del daño de la cortical medial.

Estudio Radiológico: debe incluir una Rx de Pelvis A-P y axial.

TRATAMIENTO:

Lo difícil en el tratamiento de estas fracturas es lograr una reducción y fijación estable debido a la gran
fuerza que soporta la zona. El tratamiento consiste en la reducción lo más anatómica posible y fijación con
placa y tornillos compresivos. En las más bajas, se puede utilizar un clavo endomedular.

ARRANCAMIENTOS TROCANTEREANOS:

Los arrancamientos tanto de trocanter mayor como menor no son frecuentes. Las avulsiones del trocanter
menor ocurren en niños pequeños secundario a tracción del músculo iliopsoas. Las fracturas del trocanter
mayor normalmente resultan de traumas directos y generalmente tienen mínimo desplazamiento. E tratamiento
de estas fracturas ees en la mayoría de los casos ortopédica.

CONCLUSIÓN

En conclusión, esta patología tiene una gran importancia para la salud de una población, su manejo y sus
costos. El mejor tratamiento para esta patología es la prevención. Algunas medidas de prevención incluyen
básicamente reducir los factores de riesgo, como por ejemplo:

-Actividad física durante la juventud.

-Niveles moderados de actividad física a mayor edad.
-Mantención del peso corporal.
-Evitar el uso prolongado de fármacos psicotrópicos.
-Disminuir la ingesta de alcohol y cafeina.
-Manejo hormonal en mujeres postmenopáusicas.
 FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL (FDF)

DR. Oscar Ahumada A.

INTRODUCCIÓN:
Las FDF son parte primordial del estudio y manejo específico de la traumatología y
ortopedia, pero generalmente es el médico no especialista el que debe iniciar el manejo y coordinar los
traslados o procedimientos básicos que permitan optimizar el pronóstico de estas fracturas.
Para enfrentar adecuadamente a estos pacientes, a continuación se describirán los
aspectos más relevantes en el diagnóstico, manejo, tratamiento y rehabilitación de estas fracturas.

GENERALIDADES:
1.- Las FDF son más frecuentes en personas jóvenes, más en el sexo masculino y generalmente
secundarias a accidentes.
2.- En un 30% son parte de un politraumatismo y en 60% en polifracturados.
3.- Cuando se asocian a TEC y/o trauma torácico existe entre 1 a 3% de mortalidad y un 30% de morbilidad
secuelar.
4.- Estas fracturas suelen producir elevados costos financieros, sociales y sicológicos, lo que obliga a
enfrentarlos en forma integral con un equipo multidisciplinario y si es necesario, activar las diferentes redes de
apoyo que faciliten la recuperación de estos pacientes.

DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico es clínico y la confirmación es radiológica. Los fundamentos semiológicos son y serán el
pilar de la acción médica frente al trauma, de tal modo que el enfrentamiento será el siguiente:

a.- ANAMNESIS:
-Próxima o actual: La historia clínica será orientada a definir aspectos claves que permitan orientar y
optimizar el manejo del paciente.

I.- Mecanismo lesional:

1.- Identificar tipo de accidente
-colisión o choque, tipo de vehículos involucrados, especialmente si es motocicleta.
- Caída de altura, tratar de identificar la altura, ya que existen asociaciones de morbimortalidad según la
altura de la caída. Posiblemente caídas bajo los 3 ó 4 metros no impliquen lesiones graves asociadas.
-Atropello: se ha demostrado que velocidades sobre los 30 km/hr. son suficientes para causar una fractura
de fémur.

2.- Mecanismo directo o inderecto de lesión

-Arma de fuego
-Golpe directo por otros agentes
-Tener presente que si el mecanismo es atípico y generalmente asociado a una baja energía, deberá
plantearse la posibilidad de una fractura en hueso patológico.

II.- Asociado al mecanismo lesional debe considerarse la ENERGÍA involucrada, ya que a mayor energía,
mayores daños locales y a distancia en un determinado trauma y en este sentido existen algunos antecedentes
que nos orientan a establecer prioridades frente al paciente:
Indicadores de alta energía:

a.- El antecedente de volcamiento de un vehículo

b.- El antecedente de personas fallecidas en el accidente
c.- La expulsión del chofer y/o un pasajero del vehículo
d.- Caída de altura mayor a 5 metros
e.- Arma de fuego de gran calibre o de guerra
 f.- El solo hecho de un accidente en moto implica gran energía

III.- La suposición o evidencia de la ingesta de alcohol y drogas no debe primar por sobre la sospecha
clínica de un TEC.

-Anamnesis Remota:
En muchas ocasiones no se dispondrá de antecedentes clínicos y si es posible obtener algunos de ellos, no
olvidar consignar: alergias, enfermedades previas, accidentes previos, operaciones, posibilidad de embarazo
(si corresponde), situación laboral y eventual accidente laboral que amerite traslado a una Mutual de seguridad,
situación social y/o familiar, etc..

b.- EXAMEN FÍSICO

Recuerde que el paciente debe ser asumido como un politraumatizado hasta que se descarte lo
contrario y por lo tanto, las bases del denominado ABCDE del trauma regirán todas las acciones y
procedimientos con el paciente.
En lo que respecta a la traumatología de la FDF, se deberá examinar:

1.- INSPECCIÓN:
Esta fase se enmarca en la letra E de Exposición del ABC del trauma y nos permite observar:
-deformidad patológica; signo evidente y de alta correlación con fractura
-acortamiento de la extremidad afectada
-coloración de la piel en la extremidad.Asumir que la palidez con taquicardia es un shock hipovolémico
hasta que se descarte lo contrario.
-Hemorragias locales y heridas; debe sospecharse de una fractura expuesta y por ende, realizar la medidas
descritas en el capítulo......... de este texto.
-Aumento de volumen del muslo que puede corresponde a la deformidad ósea pero también al hematoma
fracturario, que en el caso de las FDF puede ser superior a 1 litro de sangre; recuerde el shock hipovolémico.
- Consignar el grado de compromiso de las partes blandas y si existe o no una fractura expuesta. Frente a la
duda de la existencia de una fractura expuesta, ésta deberá ser manejada como tal.

2.- PALPACIÓN:
En esta fase se deberá consignar:
-Si existe crepitación ósea en el muslo; este signo es típico de fractura.
-Temperatura local de la extremidad, sospechando una lesión vascular arterial inicial, secundaria a traslados
o debida a un síndrome compartimental de muslo o pierna asociado.
-Consignar los pulsos y características atípicas si existen.
-Consignar el estado neurológico sensitivo, motor y neurovegetativo si es posible; previo a las maniobras y
post maniobras.
Con estos antecedentes se podrá plantear el diagnóstico clínico de una fractura de fémur y la confirmación
de una FDF será Radiológica, en donde se definirán las características o "personalidad de la Fractura" (Ver
generalidades de las fracturas).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1.- Hematoma de muslo post contusión severa, secundario a trastornos de la coagulación (no olvidar el
AAS) o por lesión vascular sin fractura.
2.- Sd. Compartimental de muslo con o sin fractura.
3.- Fracturas de fémur proximales como las sub trocantéricas o distales como las supra condileas.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de las FDF puede ser dividido en dos grandes etapas:

1.- Etapa de Manejo Inicial o Primario

2.- Etapa de Manejo definitivo o Especializado
 La Etapa de Manejo Inicial o Primario tiene como pilar fundamental la acción que desarrolle el
médico no especialista, lo que permitirá reducir o al menos no empeorar la condición y pronóstico del paciente.
Esta etapa se divide en dos áreas de trabajo:
a.- Atención Pre-Hospitalaria: Corresponde a todas las acciones de rescate y reanimación desde el
momento que ocurre el evento traumático hasta cuando el lesionado es llevado al hospital o clínica donde se
dará solución definitiva al trauma.
Las etapas básicas de la atención pre hospitalaria se pueden resumir en las siguientes:
-Extricación o rescate de personas atrapadas. Esta acción es propia de bomberos.
-Reanimación básica y avanzada, que dependerá del personal de salud presente y su capacitación y el
equipamiento disponible.
-Estabilización, inmovilización y traslado coordinado al centro de referencia más adecuado según la realidad
local.
Los conceptos de estabilización e inmovilización aplicados a las FDF deberán mantener las siguientes
normas básicas de manejo:

a.- Las FDF en el primer enfrentamiento si no se cuenta con el equipamiento y capacitación adecuada es
preferible no manipularlas y ser trasladadas en la forma como han sido encontradas.

b.- Si se cuenta con las tablas de extricación larga y corta, más ferulizaciones rígidas para fémur, se deberá
proceder a:
-alinear la extremidad: Se realiza traccionando a nivel de tobillo con ambas manos la extremidad lesionada
con una suave pero mantenida carga corporal del operador. Recuerde vigilar el pulso y una eventual exposición
de la fractura, si esto es consignado es preferible inmovilizar y trasladar sin alinear.
-Inmovilizar para traslado: La forma más simple de inmovilizar una FDF es utilizando una tabla larga más
amarras en tres niveles en ambas extremidades, que se puede lograr incluso con una frazada enrollada a nivel
de rodillas, manteniendo la tabla como base rígida para el traslado. Posiblemente estas dos maniobras logren
estabilizar momentaneamente el foco fracturario permitiendo reducir e incluso frenar el sangrado post fractura.
-No utilice férulas inflables largas ya que no logran inmovilizar la fractura y sólo contribuyen a disminuir el
aporte vascular al resto de la extremidad. Si existe asociación con una fractura de pierna ipsilateral, se podrá
utilizar este tipo de férulas pero cortas y su uso no podrá exceder de los 30 minutos inflada ya que producen
isquemia.

b.- Atención en Hospital no especializado en traumatología:

Las acciones a seguir en este nivel, se centrarán en :

-Reevaluación del ABCDE del trauma y las respectivas acciones que permitan estabilizar y salvar la vida del
paciente.
-Mantener el alineamiento y estabilización de la FDF con:
1.- Los mismos implementos que trae, en espera de definir la conducta del ABCDE del trauma y su eventual
traslado inmediato al centro de referencia.
2.- Tracción trans esequlética: Si por las condiciones locales o de eventuales catástrofes no fuera posible el
traslado precoz del paciente, como una forma de optimizar el manejo y prevenir complicaciones graves propias
de las FDF se podrá colocar una TTE siempre y cuando se disponga del equipamiento y capacitación
pertinente. En todo caso, el equipamiento no es caro y la técnica una vez aprendida correctamente, puede ser
realizada por médicos generales.
3.- Si la FDF es expuesta se deberán realizar las acciones descritas en el capítulo respectivo.
4.- Coordinar el traslado al centro de referencia que debe tener una comunicación directa entre los médicos
involucrados más un detalle clínico por escrito desde ocurrido el trauma.

5.- El manejo del dolor en un politraumatizado se limita al uso de analgésicos suaves de tal forma que no
sea ocultado este síntoma durante los minutos y horas post trauma. En en el caso de tratarse de una FDF
aislada se podrán usar analgésicos-antiinflamatorios de uso habitual más la protección gástrica de rutina.

Etapa de Manejo definitivo o Especializado

Como base fundamental se considera a todas las FDF como Quirúrgicas, por lo que desde su
ingreso se realizará el estudio pre operatorio a todos los pacientes; el cual se basa en la clínica más exámenes
de laboratorio: hematocrito y hemoblobina, glicemia-Nitrógeno Ureico, Orina completa, protrombina y un
Electrocardiograma en mayores de 50 años; y cualquier otro examen que permita mejorar las condiciones pre
operatorias.

Manejo específico:
1.- Se realizará nuevamente una evaluación del ABCDE del trauma, en este caso dirigido por el cirujano de
turno.
2.- Si no es posible realizar una cirugía inmediata, se procederá a la colocación de una tracción trans
esquelética que generalmente se localiza a 1.5 cms aproximados por debajo de la Tuberosidad Anterior de la
Tibia y desde este punto a 1.5 a 2 cmts. hacia lateral y medial de la tibia. El peso aproximado de la tracción
será aproximadamente un 10% del peso del paciente.
3.- El paciente quedará en reposo obligado, montado en una férula de Brown y actualmente se deja con
profilaxis de trombosis venosa profunda.
4.- Una vez definido el pase quirúrgico, la técnica quirúrgica a emplear será dependiente de:

- Características generales del paciente: Si se trata de un politaumatismo, la edad del paciente, poli
fracturado, etc.
-Características de la fractura: Conminuta, segmentaria, rasgo único, expuesta, etc..
-Equipamiento e instrumental disponible
-Recurso humano capacitado en la técnica a emplear.
-Fracturas expuestas

Las alternativas de manejo no serán dogmáticas y podrán variar caso a caso; pero en general se podría
señalar que actualmente las posibilidades prioritarias son:
A.- Enclavijado Endomedular: Esta técnica consiste en la introducción de una clavo largo desde la parte más
alta del fémur, por sobre el trocánter mayor, pasando a lo largo del canal medular desde proximal al foco de
fractura, llegando hasta una línea intermedia entre los cóndilos femorales. Para evitar la rotación de los
segmentos óseos distal y/o proximal al foco de fractura, estos clavos pueden ser bloquedos con tornillos
específicos tanto en la parte superior como inferior y así obtener la estabilización de la fractura, lo que facilitará
la consolidación de la fractura. La colocación podrá ser sin abrir el foco de fractura o abriéndolo
Este método posee la gran ventaja de permitir la movilidad precoz y el apoyo parcial casi inmediato del
paciente. Los tiempos de consolidación oscilan entre los 3 a 6 meses. En general se deberá evidenciar callo
óseo inicial a las 6 semanas.

B.- Placa para diáfisis femoral

Esta técnica consiste en la colocación de una placa metálica atornillada al hueso y que
permite mantener la reducción de la fractura. Como concepto general se asume que el foco de fractura se
expone para reducir y estabilizar con la placa y al menos debe sobrepasar el foco de fractura tres tornillos tanto
hacia proximal como distal.
Esta técnica permite estabilizar la fractura pero no se puede realizar carga hasta al
menos las 6 semanas de evolución más con apoyo de bastones y supervisión por traumatólogo. Los tiempos
de consolidación al abrir el foco de fractura son mayores ya que se elimina el hematoma fracturario inicial,
pudiendo existir consolidación incluso al año de evolución. El seguimiento continuo y periódico definirá la
conducta a seguir con cada paciente, siendo necesario en algunas ocasiones, aportar injertos óseos según la
evolución.

C.- Fijador Externo

Actualmente se plantea esta técnica como una alternativa transitoria y en algunos
casos como de emergencia especialmente frente a politraumatizados con varias fracturas (una o más)
expuestas.
En general cuando las condiciones del paciente lo permitan, se planificará el paso a
otra forma de estabilización definitiva.
El fijador externo presenta complicaciones propias a nivel de una FDF, dentro de las
cuales destaca la rigidez de rodilla, atrofia muscular severa, no consolidaciones, consolidaciones viciosas, e
infección de las púas o clavos tanto superficial (piel), como profunda (hueso).
 COMPLICACIONES:
1.- PROPIAS DE LA FRACTURA
2.- PROPIAS DEL TRATAMIENTO

PROPIAS DE LA FRACTURA:

A.- SISTÉMICAS

-Shock Hipovolémico: Recordar que la sola FDF puede sangrar entre1 a 1.5 litros. El manejo adecuado del
ABCDE del trauma garantizarán la prevención o tratamiento de este cuadro.
-Embolía grasa: La lesión a nivel del canal medular permitiría la liberación al torrente sanguíneo de gotas de
grasa que se pueden distribuir en cualquir zona perfundida, pero pricipalmente en el pulmón provocando
grados variables de un Sd. de distress respiratorio del adulto. Se ha demostrado que la co-existencia de trauma
torácico con una FDF aumentaría el riesgo de esta complicación. Del mismo modo, se sabe que la existencia
de FDF con HIPOTENSIÓN sería la causa fundamental de la embolía, por lo que nuevamente, el manejo
adecuado del ABCDE del trauma es vital para el paciente.
-Trombosis venosa profunda: Cuadro frecuente en las extremidades inferiores y pelvis y que puede
ocasionar embolías pulmonares, incluso masivas. La profilaxis con heparinas y la estabilización de la FDF con
movilización precoz del paciente, han permitido descender la frecuencia de esta complicación.

LOCALES:

-Fractura cerrada que se expone en algún momento del rescate, inmovilización o traslado. Si esto ocurre se
deberán seguir las pautas de manejo del capítulo..........
-Problemas en la consolidación: Retardo de consolidación, consolidación viciosa.
-No consolidación o Pseudoartrosis.
-Lesión neuro vascular

PROPIAS DEL TRATAMIENTO

-Infecciones profundas: Osteomielitis aguda y crónica

-Embolía grasa al colocar un clavo endomedular (raro)
-Trombosis venosa profunda en extremidades inferiores que puede o no asociarse a embolía pulmonar y
que puede aparecer incluso 30 o 40 días después del alta.
-Fatiga de material antes de la consolidación. Se ve más en placas.
-Infección de herida operatoria
-Rigidez articular especialmente en FE.

REHABILITACIÓN

La rehabilitación se inicia desde la hospitalización y ojalá sea asumida por un equipo de

especialistas y mantenga el enfoque integral biopsicosocial:

Apoyo psicológico: Sería ideal contar con apoyo psiquiátrico y psicológico desde los primeros días, en
especial frente a accidentes o traumas con fallecidos o lesiones irreparables. Existe un grupo de enfermos que
soportará y luchará hasta su reintegración social, pero la gran mayoría no es capaz de afrontar el trauma por si
solos.

Médico Fisiatra: Definirá el plan de rehabilitación corporal con la ayuda del kinesiólogo.

Unidad de Nutrición: definir el tipo calidad y cantidad de los aportes calórico proteicos.

Asistente social: Fundamental para disminuir la angustia del enfermo y pacientes frente al costo de la
hospitalización, futuro laboral, beneficios sociales y laborales.
 Se podrá contar con la ayuda de otros miembros del equipo de salud u otras organizaciones
que faciliten la rehabilitación del paciente.

Patología aguda de rodilla

Dr. Carlos Infante

La patología aguda de rodilla es motivo frecuente de consulta en servicios de urgencia (1). Esto es más
notorio los fines de semana cuando los pacientes se vienen directo desde la cancha de fútbol. Queremos
presentar la forma en que los traumatólogos, del Servicio de Urgencia del Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, manejan este tipo de pacientes.
La mayoría de las consultas son por lesiones de menor gravedad y que no requerirán un tratamiento
especial salvo descartar lesiones graves y un manejo general.
La patología aguda de rodilla como motivo de consulta de urgencia se puede dividir en traumática y no
traumática.

Patología traumática. Lesiones expuestas o abiertas y lesiones cerradas.

Dentro de las primeras lo más importante son las fracturas expuestas. Estas son las más graves junto a las
luxaciones de rodilla. Además se incluyen lesiones de partes blandas; simples, si afectan hasta el celular
subcutáneo; y complejas, si afectan a músculos, tendones, cápsula articular o ligamentos.
Las lesiones trumáticas cerradas las agrupamos en fracturas y lesiones de partes blandas.
Las primeras se dividen en fracturas: Cóndilos femorales, Platillos tibiales y de Rótula. La más frecuente es
la de rótula seguida de la de platillos tibiales.
Hay fracturas especiales que son poco frecuentes como la de espinas tibiales y la de tuberosidad anterior
de tibia. Las lesiones de la unidad osteocondral y de cartílago aisladas las incluimos por su importancia y
creciente frecuencia.
Las lesiones de partes blandas se dividen en: Lesiones cápsulo-ligamentosas, tendineas y meniscales.

Patología No Traumática. Se agrupan en intraarticulares y periarticulares.

Dentro de las primeras están las artritis. Nos interesa diferenciar en la urgencia la de origen " reumatológico"
de la séptica. A pesar de no ser verdaderas urgencias en ocasiones se consulta por presencia de líquido
intraarticular sin signos inflamatorios. Hay dos grupos, las lesiones degenerativas (artrosis) y las tumorales
(muy poco frecuentes).
Periarticular con más frecuencia encontramos bursitis y tendinitis (rotuliana, pata de ganso, biceps)

Teniendo presente la variedad de lesiones o patologías que pueden consultar en un servicio de urgencia
debemos tratar de manejarnos en forma racional y eficiente. Este camino se logra conjugando los
conocimientos previos, la anamnesis, el examen físico , las radiografías y el estudio del líquido intraarticular.

Historia clínica.
Habitualmente hacemos una anamnesis remota y de hábitos incluyendo los deportivos después de saludar
al paciente y conocer su motivo de consulta.
Dentro de la historia es importante saber si ha tenido lesiones previas en la misma rodilla o episodios de
dolor o inflamación semejantes a los de la consulta.
Fundamental es el mecanismo lesional. Es aquí donde uno comienza a orientarse en el diagnóstico y la
gravedad de la lesión. Básicamente los mecanismos son de baja energía como la mayoría de los deportivos no
motorizados y de alta energía (accidentes automovilísticos, caídas de altura, etc).
Los podemos dividir en directos que originan contusiones o fracturas e indirectos que se asocian a lesiones
capsuloligamentosas generalmente.
Con relativa frecuencia el paciente es incapaz de recordar el mecanismo. En estos casos uno puede
sospecharlo al analizar las lesiones.
 Motivos de consulta.

Dentro de los motivos de consulta, el más constante es el dolor. Al poder localizarlo el afectado nos orienta
rápidamente a la región anatómica comprometida. Las lesiones de los ligamentos colaterales es más facil de
localizar. A veces el dolor es difuso ya sea porque afecta a toda la rodilla (artritis, hemoartrosis a tensión,
fracturas intraarticulares etc) o porque el paciente es incapaz de localizarlo en un inicio. Generalmente en
evaluaciones posteriores el dolor se localiza en la zona dañada.
Impotencia funcional. Es clave poder determinar que movimiento no puede realizar o siente aprehensión el
paciente. No poder extender refleja problemas en el aparato extensor. No poder flectar, lesiones intraarticulares
como rupturas meniscales, lesiones osteocondrales etc,etc....
La hemoartrosis a tensión produce gran impotencia funcional. Sólo en estas ocasiones puncionamos la
rodilla siguiendo las normas de punción estéril. Nos ayuda a aliviar el dolor y la impotencia funcional y a
pesquisar si hay fractura o no con la aparición de gotas de grasa en la sangre. Posterior a la punción es más
fácil poder examinar.
Aumento de volumen. Lo fundamental es poder diferenciar entre un aumento de volumen extraarticular por
edema o hematoma de partes blandes producto de la contusión o si es líquido intraaticular. La que tiene mayor
importancia es la hemoartrosis porque nos refleja que existe una lesión de gravedad ( ). Normalmente cuando
se asocia a una lesión de grave, esta es muy rápida en producirse (1 a 2 horas) La sangre intraarticular es la
única que nos asegura lo agudo de la lesión. En ocasiones se consulta por aumento de volumen intraarticular y
al puncionarlo encontramos un líquido citrino sin signos infecciosos. Esto habitualmente refleja un proceso
degenarativo de la articulación o sinovitis por algún problema cirscunstancial de inflamación de la sinovial.
Cuando hay sospecha de que el líquido sea inflamatorio o infeccioso se debe puncionar la articulación. Si bien
el líquido de una artritis séptica es turbio, oscuro, sin filancia este se puede confundir con algunas artritis no
sépticas como la gotosa. La diferencia se puede establecer con la historia clínica, una tinción de gram y una
analisis cit oquímico del líquido de urgencia, donde aparezcan más de 50 mil leucocitos por cc y de predominio
PMN o la detección de cristales.
Cuando nos enfrentamos a un paciente con hemoartrosis aguda debemos pensar que es una ruptura del
LCA hasta demostrar lo contrario.()
Bloqueo articular. No tan frecuente, pero se ve generalmente en dos tipos de pacientes. Lesiones
meniscales extensas en asa de balde que se luxa y cuerpos libres intraartuculares. Una forma distinta de
bloqueo es la luxación de rótula. Este habitualmente se reduce antes de llegar a la urgencia al lograr extender
la rodilla. Estos casos ocurren habitualmente en mujeres jóvenes con historia previa de luxación de rótula o
disfunción femoropatelar.
Sensación de inestabilidad. Asociada a lesiones ligamentosas. Es difícil de pesquisar en forma precoz la
lesión aguda del LCA porque esta se asocia con frecuencia a hemoartrosis lo que hace muy doloroso el
exámen físico. Lo habitual es que pase el periodo agudo de dolor e inflamación (3 a 4 semanas) y en ese
momento lo que predomine sea la sensación de inestabilidad. Si bien es más frecuente la lesión del ligamento
CI (colateral interno) la lesión que más sensación de inestabilidad clínica produce es la ruptura del ligamento
CA (cruzado enterior).
Episodios bruscos de inestabilidad (giving way), como que la rodilla se sale lo describen algunos pacientes,
es característico de la lesión del LCA

Exámen físico.
Se inicia al observar en las cirscunstancias en que consulta el paciente. Uno ve si viene caminando, con
descarga, ayudado por un tercero o francamente en una silla de ruedas o camilla.
Tenemos una metódica para realizar el examen físico que parte con el paciente desnudo de la cintura hacia
abajo y recostado sobre una camilla sin ruedas (para poder hacer maniobras de stress). Lo inspeccionamos
buscando aumnetos de volumen, equimosis, asimetrias, alteración de ejes etc. Luego le pedimos que realice
movimientos activos. Flexión y extensión. Si no los puede hacer vemos con cuidado cual es el rango pasivo y si
tampoco es capaz no insistimos en movilizar. Tocamos con cuidado las zonas que refiere como localizaciones
del dolor para ver si aparece movilidad anormal o crepito óseo.
Al palpar tocamos primero la rótula y la deslizamos suavemente de medial a lateral y viceversa descartando
lesiones a este nivel. Aprovechamos de realizar la maniobra del choque rotuliano en aquellos pacientes que
puedan tener una cantidad escasa a moderada de líquido intraarticular. Continuamos palpando el tendón
rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia. Posteriormente los colaterales en toda su extensión, recordando
que la inserción distal del LCI se extiende los 10 cms proximales de la tibia y el LCE se inserta en la cabeza del
peroné. Nunca olvidar palpar la región poplítea y buscar el pulso a este nivel (fundamental en luxaciones de
rodilla). Los cuadrantes posterolaterales son muy frecuentes lugares de lesiones en deportitas. Por medial los
tendones de músculos que compone la pata de ganso y semimenbranoso y por lateral el biceps crural y tendón
del poplíteo, que es intraarticular.
Luego seguimos con algunas pruebas especiales. Primero las que establecen la estabilidad de la
articulación. Partimos con el bostezo lateral y luego el medial. Este último lo buscamos en 0 y 30° de flexión. Si
es sólo positivo en 30° está lesionado el LCM pero si es positivo en ambos en comparación a su contralateral
aumenta la posibilidad de que esté roto también el LCA. Para el LCA existen el Test de Lachman, que se
obtiene con la rodilla en flexión de 30°, tratando de trasladar la tibia hacia delante. Es + cuando hay una
diferencia significativa con la otra rodilla y cuando no hay sensación de tope anterior. El cajón anterior es otra
maniobra que busca lo mismo pero con la rodilla flectada en 90°. En general se dice que es menos sensible
que el Lachmann, pero creo que tiene la ventaja de poder evaluar mejor lesiones de los cuernos posteriores o
lesiones combinadas al poder realizarlo con rotación externa e interna de la tibia. Existe una tercera prueba
para el LCA que es el pivot Shift. Este se obtiene al subluxar la tibia hacia delante por la insuficiencia del LCA
pero que al extender la rodilla el tono de los músculos isquiotibiales tracciona la tibia hacia atrás reduciendo la
subluxación. Es difícil de obtener incluso con el paciente anestesiado, por lo que no lo recomendamos realizar
si no se tiene cierta experiencia.
El LCP básicamente se explora de la misma manera que el LCA pero en forma inversa. El cajón posterior es
lo más característico. Se debe tener especial cuidado con no pensar que es un cajón anterior +, puesto que el
déficit del LCP tiende a mantener subluxada la tibia hacia posterior y uno lo que hace es reducir esa
subluxación.
Maniobras meniscales. Todas tienden a comprimir el menisco que se supone que está lesionado entre el
cóndilo y el platillo. La más conocida es la de McMurray en que se hacen maniobras de flexoextensión de la
rodilla con estrés en varo o valgo y palpando la interlínea del lado que estamos examinando. Este exámen es
positivo cuando produce dolor o se siente como un resalte doloroso en la interlínea del lado comprometido.
La maniobra de appley se realiza con el paciente en decubito ventral y la rodilla flectada en 90°. Con la
mano del examinador puesta en el pie del paciente se hacen movimientos rotacionales comprimiendo la pierna
para estudiar menisco y distrayendo para evaluar los ligamentos colaterales. Sirve para hacer el diagnóstico
diferencial. Una buena forma de hilar fino cuando se tiene dudas en el exámen y se sospecha lesión del cuerno
posterior uno le pide al paciente que se encucliye y camine de esta forma. Habitualmente, los paciente con
lesión a ese nivel no pasan esta prueba.

Manejo

El objetivo de la evaluación de urgencia es determinar la gravedad de la lesión y establecer las pautas de

tratamiento a realizar. La mayoría de las lesiones son contusiones o esguinces leves que sólo requieren
tranquilizar al afectado, explicarles la evolución natural de sus molestias y dar medidas generales como reposo
deportivo, analgésicos, frío local y extremidad el alto.
Casos especiales.
Esguince de ligamentos colaterales grado II y III. Si son muy dolorosos los dejamos con una rodillera de
yeso por una semana o rodilleras tipo post quirúrgicas con sistemas de velcro por una semana. Básicamente
para manejo del dolor y desinflamación. Se reevaluan a la semana. Los que están poco sensibles y con buen
rango se dejan libres con KNT precoz. Los aún dolorosos e inflamados mantenamos la inmovilización por dos
semanas luego de las cuales iniciamos KNT. Lo ideal es retirar le inmovilización lo más precoz que el paciente
lo tolere.() Está demostrado que los esguinces grado III puros andan muy bien sin cirugía, por eso los
incluimos en el manejo de los grado II.
Ruptura de LCA. Habitualmente se acompaña de hemoartrosis a tensión. Muchas veces al puncionarlos
disminuye el dolor y se pueden examinar y realizar el diagnóstico en la primera consulta, otras veces frente a la
duda es bueno inmovilizarlo con una rodillera y controlar a la semana, momento en que es casi seguro que se
podra hacer el diagnóstico clínico. Confirmada la ruptura se realiza reconstrucción precoz (1 semana) a los
deportistas de elite y en quienes se sospeche una lesión meniscal que pueda ser reparada. Diferida (> de 1
mes) para el resto. Esto una vez que hayan rehabiltado su musculatura y tengan una movilidad normal. No son
candidatos a una reconstrucción del ligamento cruzado las persona mayores asintomáticas con baja demanda
para sus rodillas desde el punto de vista laboral y deportivo.()
 Fractura de rótula. Sin desplazaniento rodillera de yeso. Con desplazamiento o decalage cirugía precoz.
Habitualmente con un obenque o cerclaje.()
Fracturas periarticulares. No desplazadas. Se inmovilizan hasta consolidar. Evitar rigidez retirando
inmovilización a tiempo y con KNT intensiva.
Fracturas periarticulares desplazadas requiere osteosintesis y uso de injerto óseo. Habitualmente permiten
realizar un estudio adecuado de las condiciones generales del paciente (muchas veces son mayores con
osteopenia y patología agregada).
Fracturas articulares. Las operamos casi todas porque requiere una reducción anatómica para evitar la
artrosis. Tratamos que después de la cirugía queden libres pero sin cargar totalmente la extremidad por lo
menos por 3 meses.()

FRACTURAS DE LA PIERNA

Dr. Oscar Ahumada A

INTRODUCCIÓN:
Las fracturas de pierna son las que tienen compromiso de tibia y peroné. En ocasiones existe fractura
sólo de la tibia. Cuando se encuentra fracturas aisladas de peroné se debe descartar problemas a nivel de
tobillo.

GENERALIDADES:

1.- Las fracturas de pierna son frecuentes desde la infancia hasta la 5° década de la vida, más en el sexo
masculino y generalmente secundarias a accidentes.
2.- Suelen ocurrir con energía variable y preferentemente en actividades deportivas de contacto.
3.- La anatomía de la pierna, pobre en partes blandas por la cara anterior, hace que la exposición ósea sea
frecuente y la cobertura cutánea insuficiente, lo que marcará el futuro y pronóstico en la mayoría de los
pacientes.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es clínico y la confirmación es radiológica. Los fundamentos semiológicos son y serán el

pilar de la acción médica frente al trauma, de tal modo que el enfrentamiento será el siguiente:

a.- ANAMNESIS:

- Próxima o actual: La historia clínica será orientada a definir aspectos claves que permitan orientar y
optimizar el manejo del paciente.

I.- Mecanismo lesional:

1.- Identificar tipo de accidente
-colisión o choque, tipo de vehículos involucrados, especialmente si es motocicleta.
- Caída de altura, tratar de identificar la altura, ya que existen asociaciones de morbi-mortalidad según la
altura de la caída. Posiblemente caídas bajo los 3 ó 4 metros no impliquen lesiones graves asociadas.
- Atropello: se ha demostrado que velocidades sobre los 20 km/hr. son suficientes para causar una fractura
de pierna.

2.- Mecanismo directo o inderecto de lesión

- Accidente deportivo, fútbol, sky, rugby,etc..
- Arma de fuego
- Golpe directo por otros agentes
- Tener presente que si el mecanismo es atípico y generalmente asociado a una baja energía, deberá
plantearse la posibilidad de una fractura en hueso patológico.
 II.- Asociado al mecanismo lesional debe considerarse la ENERGÍA involucrada, ya que a mayor energía,
mayores daños locales y a distancia en un determinado trauma y en este sentido existen algunos antecedentes
que nos orientan a establecer prioridades frente al paciente:

Indicadores de alta energía:

a.- El antecedente de volcamiento de un vehículo
b.- El antecedente de personas fallecidas en el accidente
c.- La expulsión del chofer y/o un pasajero del vehículo
d.- Caída de altura mayor a 5 metros
e.- Arma de fuego de gran calibre o de guerra
f.- El solo hecho de un accidente en moto implica gran energía
g.- Gran compromido de partes blandas, desforramientos.

- Anamnesis Remota:
En muchas ocasiones no se dispondrá de antecedentes clínicos y si es posible obtener algunos de ellos, no
olvidar consignar: alergias, enfermedades previas, accidentes previos, operaciones, posibilidad de embarazo
(si corresponde), situación laboral y eventual accidente laboral que amerite traslado a una Mutual de seguridad,
situación social y/o familiar, etc..

b.- EXAMEN FÍSICO

Aunque la energía pudiera no ser elevada, el paciente debe ser asumido como un politraumatizado
hasta que se descarte lo contrario y por lo tanto, las bases del denominado ABCDE del trauma regirán todas
las acciones y procedimientos con el paciente.
En lo que respecta a la traumatología de la fractura de pierna se deberá examinar:

1.- INSPECCIÓN:

Esta fase se enmarca en la letra E de Exposición del ABC del trauma y nos permite observar:
- deformidad patológica; signo evidente y de alta correlación con fractura
- acortamiento de la extremidad afectada
- coloración de la piel, siempre asumir que la palidez con taquicardia es un shock hipovolémico hasta que se
descarte lo contrario.
- hemorragias locales y heridas; debe sospecharse de una fractura expuesta
- consignar el grado de compromiso de las partes blandas y si existe o no una fractura expuesta. Frente a la
duda de la existencia de una fractura expuesta, ésta deberá ser manejada como tal.

2.- PALPACIÓN:

En esta fase se deberá consignar:

- Si existe crepitación ósea en la pantorrilla este signo es típico de fractura.
- Temperatura local de la extremidad, sospechando una lesión vascular arterial inicial, secundaria a traslados
o debida a un síndrome compartimental de muslo o pierna asociado.
- Consignar los pulsos y características atípicas si existen.
- Consignar el estado neurológico sensitivo, motor y neurovegetativo si es posible; previo a las maniobras y
post maniobras.
Con estos antecedentes se podrá plantear el diagnóstico clínico de una fractura de pierna y la confirmación
de una fractura de pierna será Radiológica, en donde se definirán las características o "personalidad de la
Fractura" (Ver generalidades de las fracturas).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1.- Hematoma de pierna post contusión severa, secundario a trastornos de la coagulación (no olvidar el
AAS) o por lesión vascular sin fractura.
2.- Sd. Compartimental de pierna con o sin fractura.
3.- Fracturas de platillos tibiales con rasgo matafisiario o distales como las de pilón tibial.
 TRATAMIENTO:

EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE PIERNA PUEDE SER DIVIDIDO EN DOS GRANDES ETAPAS:

1.- Etapa de Manejo Inicial o Primario

2.- Etapa de Manejo definitivo o Especializado

La Etapa de Manejo Inicial o Primario tiene como pilar fundamental la acción que desarrolle el
médico no especialista, lo que permitirá reducir o al menos no empeorar la condición y pronóstico del paciente.
Esta etapa se divide en dos áreas de trabajo:

a.- Atención Pre-Hospitalaria: Corresponde a todas las acciones de rescate y reanimación desde el
momento que ocurre el evento traumático hasta cuando el lesionado es llevado al hospital o clínica donde se
dará solución definitiva al trauma.

Las etapas básicas de la atención pre hospitalaria se pueden resumir en las siguientes:

- Extricación o rescate de personas atrapadas. Esta acción es propia de bomberos.

- Reanimación básica y avanzada, que dependerá del personal de salud presente y su capacitación y el
equipamiento disponible.
- Estabilización, inmovilización y traslado coordinado al centro de referencia más adecuado según la realidad
local.
Los conceptos de estabilización e inmovilización aplicados a las fracturas de pierna deberán mantener las
siguientes normas básicas de manejo:

a.- Las FDT en el primer enfrentamiento si no se cuenta con el equipamiento y capacitación adecuada es
preferible no manipularlas y ser trasladadas en la forma como han sido encontradas.

b.- Si se cuenta con las tablas de extricación larga y corta, más ferulizaciones rígidas para pierna, se deberá
proceder a:

- Alinear la extremidad: Se realiza traccionando a nivel de tobillo con ambas manos la extremidad lesionada
con una suave pero mantenida carga corporal del operador. Recuerde vigilar el pulso y una eventual
exposición de la fractura, si esto es consignado es preferible inmovilizar y trasladar sin alinear.
- Inmovilizar para traslado: La forma más simple de inmovilizar una fractura de pierna, es utilizando una tabla
larga más amarras en tres niveles en ambas extremidades, que se puede lograr incluso con una frazada
enrollada a nivel de rodillas y tobillos, manteniendo la tabla como base rígida para el traslado.
Posiblemente estas dos maniobras logren estabilizar momentaneamente el foco fracturario permitiendo
reducir e incluso frenar el sangrado post fractura.
- Se pueden utilizar férulas inflables para piernas que deben ser colocadas con 2 operadores y utilizadas sin
desinflar por 30 minutos como máximo ya que producen isquemia.

b.- Atención en Hospital no especializado en traumatología:

Las acciones a seguir en este nivel, se centrarán en :

- Reevaluación del ABCDE del trauma y las respectivas acciones que permitan estabilizar y salvar la vida del
paciente.
- Mantener el alineamiento y estabilización de la FDT con:
1.- Los mismos implementos que trae, en espera de definir la conducta del ABCDE del trauma y su eventual
traslado inmediato al centro de referencia.
2.- Yeso bota larga abierto bien amortiguado con algohodon o moltopren.
3.- Si la fractura de pierna es expuesta se deberán realizar las acciones correspondientes.
4.- Coordinar el traslado al centro de referencia que debe tener una comunicación directa entre los médicos
involucrados más un detalle clínico por escrito desde ocurrido el trauma.
 5.- El manejo del dolor en un politraumatizado se limita al uso de analgésicos suaves de tal forma que no
sea ocultado este síntoma durante los minutos y horas post trauma. No olvidarse de proteger la mucosa
gástrica por el uso de antiinflamatorios y ayunos prolongados.

Etapa de Manejo definitivo o Especializado

Las FDT pueden tener un tratamiento quirúrgico u ortopédico, lo que dependerá

fundamentalmente de los criterios de inestabilidad de la fractura y de algunas condiciones propias de cada
paciente:

CRITERIOS DE INESTABILIDAD: Utilizados para inclinarse por un traamiento quirúrgico.

1.- Fractura de pierna con rasgo transverso y al mismo nivel en tibia y peroné.
2.- Fractura conminuta
3.- Fractura segmentaria de tibia
4.- Rasgo en mariposa que abarque más del 50 % de la superficie de contacto.
5.- Fractura de pierna a distinto nivel en tibia y peroné pero sin reducción satisfactoria post yesos
6.- Fractura desplazada sin contacto e irreductible frente a maniobras.
7.- Acortamiento post-reducción mayor de 1 cm.

Otros criterios para indicar cirugía:

1.- Fractura expuesta, al menos considerar el aseo quirúrgico como inicio del tratamiento.
2.- Lesión grave de partes blandas que no permita tratamiento con yesos, y por lo tanto se mejorarán las
condiciones locales para definir cirugía.
3.- Fractura asociada a politraumatismo que requiera movilización precoz
4.- Fractura bilateral de pierna (es indicación relativa)
5.- Paciente no cooperador con el tratamiento con yesos (EQZ, Demencias, Retardo mental)

La decisión quirúrgica es difícil y debe ser estudiada meticulosamente caso a caso y hasta ahora no existen
criterios uniformes en este tema.

Manejo específico:

1.- Se realizará nuevamente una evaluación del ABCDE del trauma, en este caso dirigido por el cirujano de
turno.
2.- El paciente quedará en reposo obligado, montado en una férula de Braun y actualmente se deja con
profilaxis de trombosis venosa profunda.

Las alternativas de manejo no serán dogmáticas y podrán variar caso a caso; pero en general se podría
señalar que actualmente las posibilidades son:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

A.- Enclavijado Endomedular. Lo más utilizado en fracturas de la diafisis tibial por permitir una rehabilitación
muy rápida.
B.- Placa para diáfisis tibial.
C.- Fijador Externo

Actualmente se plantea esta técnica como una alternativa transitoria y en algunos casos como de
emergencia especialmente frente a politraumatizados con varias fracturas (una o más) expuestas. Algunos
pacientes podrán realizar todo su tratamiento con esta técnica, pero requiere de control periódico y aseo
frecuente del FE.

En general cuando las condiciones del paciente lo permitan, se planificará el paso a otra forma de
estabilización definitiva.
 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO:

Una vez que la fractura se encuentra reducida se procede a estabilizarla con métodos externos, de tal
forma que esta inmovilización sea suficiente hasta la consolidación adecuada de la fractura. La técnica más
frecuente se basa en el uso de yesos secuenciales, que serán cambiados según los controles clínico-
radiológicos. No existe una "receta" tipo de este tratamiento, pero en general consta de:
1° Reducción y alineamiento adecuado de la fractura, yeso bota larga abierto en semiflexión hasta fundir
edemas.
2° Control a los 7 a 10 días, Rx, ver la piel si es necesario y cerrar yeso o bien nuevo yeso bota larga sin
taco; el paciente no puede apoyar. Control semanal hasta el mes o 6 semanas.
3° Control Rx, inicio de consolidación, colocar bota larga con taco y marcha con descarga con dos bastones.
Control quincenal entre las 8 y 12 semanas. Generalmente a las 8 semanas, se cambia yeso a uno bota corta
"tipo sarmiento" (yeso más corto que limita la extensión de rodilla y permite la flexión), recordar que la carga
axial en el foco de fractura favorece la consolidación, no así los mecanismos rotacionales que rompen el callo
inicial). Esta bota permite la marcha y a las 12 semanas es posible encontrar consolidación.
El concepto clave en el tratamiento ortopédico de las FDT o pierna, es el seguimiento periódico y mantener
claros los criterios de alineamiento (varo, valgo, recurvatum antecurvatum) tolerables como resultado del
tratamiento para así actuar precozmente frente a estos trastornos. Los limites que manejamos actualmente
como aceptables son de 5 grados de mal alineamiento y 0 de malrotaciones. Por ende, estos pacientes deben
ser manejados por especialistas.

COMPLICACIONES:

1.- PROPIAS DE LA FRACTURA

2.- PROPIAS DEL TRATAMIENTO

PROPIAS DE LA FRACTURA:

A.- SISTÉMICAS

Shock Hipovolémico: Raro, generalmente asociado a politrauma.

Embolía grasa: Raro, más frecuente en fémur.
Trombosis Venosa Profunda

LOCALES:

- Fractura cerrada que se expone en algún momento del rescate, inmovilización o traslado. Si esto ocurre se
deberán seguir las pautas de manejo del capítulo..........
- Problemas en la consolidación: Retardo de consolidación, consolidación viciosa.
- No consolidación o Pseudoartrosis.
- Lesión neuro vascular
- Amputación generalmente asociada a gran daño de partes blandas sumado a déficits vascular.

PROPIAS DEL TRATAMIENTO

- Infecciones profundas: Osteomielitis aguda y crónica

- Embolía grasa al colocar un clavo endomedular (raro)
- Trombosis venosa profunda en extremidades inferiores que puede o no asociarse a embolía pulmonar y
que puede aparecer incluso 30 o 40 días después del alta.
- Fatiga de material antes de la consolidación. Se ve más en placas.
- Rigidez articular especialmente en FE.
 Lesiones traumáticas de tobillo.

Dr. Carlos Infante

 Introducción:

La lesión traumática de tobillo es la causa más frecuente de consulta en un servicio de urgencia. Por esto es
muy importante que los estudiantes de pregrado y médicos generales estén capacitados para resolver algunas
de estas patologías y derivarlas a tiempo, cuando sea necesario, al especialista.
A grandes rasgos podemos dividir la patología del tobillo en lesiones esqueléticas y de partes blandas.
Se agrupará la información de este capitulo en estos dos grandes grupos para que así resulte más
didáctico.

 Anatomía:

El tobillo es una articulación compleja formada por el astrágalo y los extremos distales de la tibia y peroné.
La superficie articular de la tibia es cóncava en el sentido anteroposterior y mediolateral, siendo más ancha
en su porción anterior. Se continúa por medial con el maléolo interno, el que se articula con el astrágalo. El
maléolo externo se encuentra 1 cm más distal que el interno, más posterior y también se articula con el
astrágalo.
La superficie articular de la tibia se denomina pilón, que junto al maléolo externo por lateral forman la
mortaja que calza con el astrágalo. Este hueso tiene una cara superior convexa que es más ancha hacia
anterior y se denomina polea o tróclea ( Figura 1).

La estabilidad del tobillo está dada por la configuración de la mortaja y por los ligamentos asociados. Estos
ligamentos se dividen en 3 grandes grupos:
 Ligamentos de la sindesmosis.
 Complejo ligamentario colateral medial.
 Complejo ligamentario colateral lateral.

Los extremos inferiores de la tibia y el peroné forman una sindesmosis cuyos componentes son:
 Ligamento tibioperoneo anterior.
 Ligamento tibioperoneo posterior (el más resistente).
 Ligamento transverso inferior.
 Membrana interósea.
(Figura 2).

El complejo colateral lateral se compone de:

 Ligamento peroneoastragalino anterior.
 Ligamento peroneoastragalino posterior.
 Ligamento peroneocalcáneo.
(Figura 3).

El complejo colateral medial se forma de:

Ligamento deltoídeo (superficial y profundo, que es más resistente). A su vez el ligamento deltoídeo se
divide en:
 Ligamento tibioastragalino anterior.
 Ligamento tibioastragalino posterior.
 Ligamento tibiocalcáneo.
 Ligamento tibioescafoídeo.
(Figura 4).
 Mecanismos de lesión y clasificación:

Las fracturas de tobillo son generalmente lesiones indirectas.

Se producen cuando una fuerza aplicada a la articulación desplaza al astrágalo en a mortaja más allá del
límite de la elasticidad normal de los ligamentos. El astrágalo fractura el maléolo al impactarlo, mientras que el
maléolo del lado opuesto es arrancado por el ligamento insertado en el astrágalo.
Las fracturas por impactación o cizallamiento de los maléolos tienden a ser espiroídeas u oblicuas,
mientras que las por arrancamiento suelen ser transversales o en ángulo recto respecto a la línea de tracción
del ligamento. Por otro lado, pueden darse lesiones combinadas en las que hay fractura en un lado y lesión
ligamentaria en el otro.

Hay muchas clasificaciones basadas en el mecanismo de lesión pero recordada es la de Lauge-Hansen que
describe cuatro modelos de fracturas:
1. Mecanismos de Supinación-Aducción.
2. Mecanismos de Supinación-rotación externa.
3. Mecanismos de Pronación-Abducción.
4. Mecanismos de Pronación-Rotación externa.

Por otra parte, el rasgo del peroné es característico para cada tipo de mecanismo descrito:

1. Supinación-Aducción: fractura transversal distal a la sindesmosis.

2. Supinación-Rotación externa: la fractura del peroné es espiroídea y de oblicuidad variable, extendiéndose
de la cortical posterior a la anterior (radiografía lateral).
3. Pronación-Abducción: fractura peronea oblicua, extendiéndose de la superficie lateral en dirección
inferomedial.
4. Proanación-Rotación externa: la fractuara del peroné es oblicua corta y se extiende desde el borde anterior
en dirección posteroinferior (se aprecia mejor en la radiografía lateral).

Si bien la clasificación de Lauge-Hansen ha colaborado en la comprensión del mecanismo de las lesiones

del tobillo, es dificultosa y engorrosa en su aplicación. De hecho, hay estudios que demuestran una gran
variabilidad inter e incluso intraobservador.
En comparación, la clasificación de Danis-Weber (AO) es más sencilla en su aplicación. Reconoce tres tipos
de fractura del tobillo dependiendo del nivel de la fractura del peroné: mientras más proximal es la fractura del
peroné, mayor es el compromiso de la sindesmosis, la insuficiencia de la mortaja y el desplazamiento del
astrágalo.

1. Fractura tipo A (Figura 9)

Fractura transversal por arrancamiento del maléolo externo infrasindesmal, que puede asociarse a una
fractura por cizallamiento del maléolo interno. El maléolo posterior se compromete en contadas ocasiones y de
tenerla se compromete el lado medial. La sindesmosis y el complejo ligamentario tibioperoneo se encuentran
indemne

2. Fractura tipo B (Fig. 10).

Fractura espiroídea del peroné que empieza a nivel de la sindesmosis. Puede haber fractura por
arrancamiento del maléolo interno o rotura del ligamento deltoídeo, como también compromiso del maléolo
posterior por su margen lateral. El compromiso de los ligamentos tibioperoneos puede ser parcial o total

3. Fractura tipo C (Figura 11).

Fractura suprasindesmal del peroné. Puede aparecer en cualquier punto entre ésta y la cabeza del peroné.
Puede haber fractura del maléolo interno o rotura del ligamento deltoídeo con o sin fractura del maléolo
posterior, al igual que las tipo B. Casi siempre hay rotura del complejo ligamentario tibioperoneo y de la
membrana interósea desde la sindesmosis hasta el nivel de la fractura del peron

 Anamnesis y Examen Físico:

La anamnesis es pobre, recordando el paciente el trauma, pero rara vez siendo capaz de describir el
mecanismo exacto de la lesión.
Se deben buscar antecedentes de lesiones previas del tobillo, antecedentes mórbidos como diabetes,
enfermedad vascular periférica o neurológica, importantes de tener en cuenta a la hora del tratamiento.
Debe realizarse un examen minucioso de la piel, los tejidos blandos, las estructuras del tobillo buscando
dolor, aumento de volumen y estabilidad. Siempre se debe tocar las eminencias óseas buscando dolor a ese
nivel y diferenciandolo del dolor a nivel ligamentoso. La inestabilidad se busca con cuidado porque puede
producir gran dolor en el paciente. Además, deben describirse las deformidades evidentes. Si hay signos de
inestabilidad clínica sin una concordancia radiológica, se deben realizar radiografías de estrés previa analgesia
regional o local.

 Hallazgos Radiográficos:

La radiología es de gran utilidad. Nos sirve para confirmar nuestro diagnóstico inicial y establecer el tipo
de fractura para clasificarla y realizar el tratamiento adecuado. La evaluación radiográfica básica debe incluir
radiografías en proyección anteroposterior (en 5° de rotación interna), lateral (sobreproyección de ambos
maléolos) y oblicua en caso de duda. De ellas, se pueden medir una serie de parámetros los cuales servirán
objetivamente para valorar la estabilidad y para planificar el tratamiento.
La radiografia AP sirve para evaluar fracturas del maléolo medial, maléolo lateral, tibial anterolateral,
peroné proximal (ya que si hay dolor en la zona proximal debe ser incluida una radiografía AP que visualice
todo el peroné) y fracturas osteocondrales de la tibia y el astrágalo. Se debe evaluar la longitud del peroné, el
tilt talar, el ángulo talocrural, la gotera medial, la sobreposición tibioperonea y el espacio interóseo.

En la proyección lateral, se deben evaluar asimetrías del espacio articular (asimetrías de la porción
anterior son sugerentes de inestabilidad). Es útil para evaluar desplazamientos anteriores o posteriores del
astrágalo, fracturas del margen anterior o posterior (maleolo pesterior, muy frecuentes) de la tibia, fracturas del
cuello del astrágalo y fracturas o luxaciones posteriores del peroné.
La radiografía oblicua sirve para evaluar la congruencia articular entre el astrágalo y la mortaja. El
espacio articular entre el astrágalo y el maléolo medial, tibia distal y maléolo lateral debe ser igual.

 Línea tibioperonea (Fig.12):

Se evalúa en la radiografía oblicua. Corresponde a la línea formada por el hueso subcondral de la tibia
distal y la cara medial del peroné, la que debe ser continua. Disrupciones en esta línea indican acortamiento,
rotación o desplazamiento lateral del peroné.

 Ángulo Talocrural (Fig.13):

Se evalúa en la radiografía oblicua. Corresponde al ángulo formado por una línea paralela a la
superficie articular de la tibia distal y otra que une el maléolo medial con el lateral. Normalmente debe medir
entre 8° y 15°. Otro método de medición es usando el ángulo formado por una línea perpendicular a la
superficie articular de la tibia distal y la linea intermaleolar, el que debe tener un valor entre 75° y 87º.
Diferencias entre un tobillo y otro no deben ser mayores a 3°. De ser mayores, indican acortamiento del peroné.

 Tilt Talar (Fig.12 y 13):

Se evalúa en la radiografía oblicua y hay varios métodos para medirlo. Se debe trazar una línea
paralela a la superficie articular de la tibia distal y otra paralela a la superficie articular del astrágalo, las que
deben ser paralelas entre sí. Otra alternativa es calcular la diferencia entre el ángulo formado entre la línea
intermaleolar y la línea que pasa paralela a cada una de las superficies articulares (tibia y astrágalo), siendo la
diferencia entre cada uno de estos dos ángulos el tilt talar, el que tiene como valor normal 0° +/- 1.5°.
Mediciones del tilt talar con radiografías de estrés son usadas para evaluar la estabilidad ligamentosa lateral.
 Gotera medial o espacio tibioastragalino (Fig.12):
Se evalúa en la radiografía oblicua y corresponde a la distancia entre el borde del maléolo medial y el
borde medial del astrágalo. Un espacio mayor a 4 mm es anormal e indica desplazamiento lateral del astrágalo.

 Integridad de la sindesmosis (Fig. 12 y 13):

Las relaciones entre la tibia y el peroné distal reflejan la integridad de los ligamentos que participan en la
sindesmosis. El peroné es posterior y lateral a la tibia (Fig.1). La porción anterolateral de la tibia se superpone
con el peroné. En la radiografia AP, esta sobreposición tibioperonea es medida como la distancia entre el borde
lateral de la prominencia tibial anterior y el borde medial del peroné. Una sobreposición menor a 10 mm es
anormal e indica lesión de la sindesmosis. En la radiografía oblicua dicha sobreposición debe ser menor a 1
mm.
El espacio interóseo tibioperoneo es la distancia entre el surco formado entre el tubérculo anterior y
posterior de la tibia y el peroné. En la proyección AP la distancia entre el borde lateral del maléolo posterior y el
borde medial del peroné, debe ser menor a 5 mm. Una distancia mayor indica lesión de la sindesmosis.
Otros signos de inestabilidad son el tilt talar anormal, aumento en el ancho de la mortaja, subluxación
astragalina, acortamiento o desplazamiento del peroné y fracturas del maléolo posterior.

 Radiografías de estrés:
Se utilizan para confirmar la sospecha de inestabilidad ligamentaria. Se recomienda realizar
radiografías de estrés del lado opuesto para futuras comparaciones.
Para evaluar los ligamentos laterales, se deben tomar proyecciones AP y oblicua con el pie en
supinación o inversión. Normalmente debe haber 5° de tilt talar. Un tilt talar mayor al doble del tobillo sano o
mayor a 10 o 15° indican lesión del ligamento peroneoastragalino anterior y del peroneocalcáneo.
Para evaluar la sindesmosis se deben obtener proyecciones oblicuas con el pie en rotación externa.
Una radiografía lateral durante maniobras de cajón anterior y posterior pueden mostrar subluxación
astragalina. Un desplazamiento anterior mayor a 8 a 10 mm en comparación al tobillo sano, indican
compromiso del ligamento peroneoastragalino anterior.
Se debe tener precaución en la intrepretación de las radiografías de estrés ya que pueden ser
influenciadas por el grado de relajación del paciente, la posición del tobillo, la cantidad de fuerza utilizada
durante la prueba y la laxitud del tobillo contralateral.

 Tratamiento:
Objetivos:
- Obtener la reducción anatómica.
- Mantener la reducción hasta que la fractura consolide.
- Recuperar la funcionalidad del tobillo a su nivel previo a la lesión, sin dolor.

 Tratamiento Ortopédico:

Se han realizado numerosos estudios comparativos entre los resultados obtenidos con el tratamiento
quirúrgico y los obtenidos con el tratamiento ortopédico, no demostrándose diferencias cuando se cumplen los
objetivos del tratamiento. El éxito en el tratamiento se correlaciona directamente con el grado de recuperación
de la anatomía del tobillo.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico, y por ende las de tratamiento ortopédico, han cambiado en
los últimos 25 años. Se consideran actualmente indicaciones de tratamiento ortopédico:
1. Luxofractura de tobillo tipo Weber A, no desplazadas y estables.
2. Luxofractura de tobillo tipo Weber B con una incongruencia menor a 1 mm (no desplazadas).
3. Imposibilidad de tratamiento quirúrgico dada la condición general del paciente o de la extremidad.

 Tratamiento Quirúrgico:

Indicaciones:
1. Luxofractura de tobillo tipo Weber B con incongruencia mayor a 1 mm (desplazada).
2. Luxofractura de tobillo tipo Weber C.
3. Fracaso en la obtención de una reducción anatómica cerrada
4. Signos de subluxación del astragalo que no se puede manejar con yeso

Actualmente se debe considerar el tratamiento quirúrgico para toda fractura que comprometa la
superficie articular del tobillo. Sin embargo, cada paciente debe ser individualizado ante la presencia de
enfermedad sistémica, edad, nivel de actividad, osteoporosis, etc.

 Complicaciones:

1. Pseudoartrosis:
La mayoría compromete el maléolo medial.
Suele tratarse de fracturas por avulsión que inicialmente fueron tratadas en forma cerrada y que no
consolidaron debido a un desplazamiento residual de la fractura, interposición de partes blandas o asociadas a
inestabilidad lateral.
La pseudoartrosis de la porción distal del maléolo medial suele ser asintomática, especialmente si hay
estabilidad lateral del tobillo. Las que ocurren a nivel de la articulación, suelen producir dolor crónico, aumento
de volumen y sensación de inestabilidad. Las pseudoartrosis sintomáticas deben ser tratadas con reducción
abierta y fijación interna.
Las pseudoartrosis del maléolo lateral o posterior son infrecuentes y suelen asociarse a fracturas con
conminución importante, reducción incompleta u OTS inadecuada.

2. Consolidación Viciosa y Artrosis Postraumática:

Más frecuente que la pseudoartrosis.
La importancia que tiene la consolidación viciosa es que puede predisponer a la aparición de artrosis
post traumática en forma precoz.
Se menciona como factores predisponentes de artrosis postraumática:
 Daño severo del cartílago en el momento de la lesión.
 Mal alineamiento o acortamiento del maléolo lateral que permite el desplazamiento lateral del astrágalo.
 Inadecuada reducción de la fractura con persistencia de inestabilidad.
La reducción anatómica no previene totalmente la aparición de cambios degenerativos de la
articulación. Se ha reportado hasta un 10 % de pacientes con cambios degenerativos pese a una reducción
adecuada de la fractura y hasta un 85% en los casos en los que la reducción ha sido insatisfactoria. Los
cambios degenerativos se suelen comenzar a apreciar dentro de los primeros 18 meses de haber ocurrido la
lesión.
Por otro lado, la incidencia de artrosis aumenta según el grado de complejidad de la lesión, la edad del
paciente y especialmente en mujeres con osteoporosis.

3. Problema de partes blandas:

Existe un 3%de pacientes que hacen necrosis de los márgenes de la piel después de la cirugía. Dicho
problema puede ser minimizado difiriendo la cirugía por mientras que disminuye el edema, acortando el tiempo
de isquemia durante la cirugía, usando una tracción adecuada, usando injertos adecuados para una buen
cobertura cutánea, evitando la tensión cutánea cuando son suturadas las lesiones, usando drenajes adecuados
y evitando el vendaje extremadamente compresivo.

4. Infecciones:
La tasa de infección en el tratamiento de las fracturas cerradas usando una adecuada técnica
quirúrgica es menor al 2%.
Las infecciones superficiales deben ser tratadas con curaciones y antibióticos. Se debe valorar la
posibilidad de reabrir la herida y tratarla además con aseos quirúrgicos.
Debe ser evaluada en forma precoz si existe compromiso articular con el fin más agresivos en la
conducta.

5. Distrofia Simpática refleja:

Puede presentarse en cualquier tipo de lesión de tobillo.
 Se caracteriza por dolor, muchas veces desproporcionado al tipo de lesión, piel delgada, sudorosa,
eritematosa, brillante y atrofia muscular. Su riesgo se reduce logrando una reducción anatómica de la lesión y
procurando la movilidad precoz.

6. Síndrome Compartamental:
El compromiso vascular directo a nivel del tobillo es infrecuente, sin embargo puede verse secundario a
una luxofractura no reducida. Con frecuencia vemos grandes edemas a tensión producto de una falta de
reducción durante el traslado. Vasta que nos encontremos con este problema al momento del ingreso para
tener que posponer la cirugía y tener que realizar procedimientos que alargan la estadía y aumentan la
morbilidad, como son las tracciones a través del calcáneo.
Es indispensable por lo tanto hacer la profilaxis de esta complicación puesto que prevenirla es sencillo
(reducción y adecuada inmovilización con pie en alto) mientras que el tratamiento es largo y caro en todo
sentido.

7. Fracturas osteocondrales:
Las fracturas osteocondrales del astrágalo se pueden apreciar en cualquier tipo de lesión de tobillo.
Corresponden al 0.09% de todas las fracturas y al 1% de todas las fracturas del astrágalo. Estas
fracturas se pueden presentar tanto en el lado medial como lateral del domus del astrágalo. En muchos casos,
las radiografías iniciales no evidencian este tipo de fracturas. Es por ello que es conveniente realizar
proyecciones oblicuas con el pie en flexión plantar y dorsiflexión. Clínicamente se pueden manifestar en forma
mas tardía como dolor crónico, aumento de volumen o sensación de inestabilidad.
La clasificación más universalmente aceptada es la propuesta por Berndt y Hardy que las clasifica en
cuatro tipos:
 Tipo 1 : área de compresión en el hueso subcondral.
 Tipo 2: fragmento osteocondral parcialmente unido al resto de la superficie articular.
 Tipo 3 : fragmento completanmente separado pero sin desplazamiento.
 Tipo 4 : Fragmento libre.
Para el diagnóstico es también útil el TAC con cortes cada 2 mm así como la RNM.
El tratamiento de las fracturas osteocondrales está basado en la estabilidad del fragmento, el tipo y si
es o no sintomático.
Los tipos 1, 2 y 3 asintomáticos no requieren tratamiento.
Los tipos 1 y 2 sintomáticos requieren reposo o inmovilización. De persistir la sintomatología se debe
realizar tratamiento quirúrgico o artroscópico, al igual que el tipo 4.

 LESIONES DE PARTES BLANDAS

Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Corresponden a lesiones de
ligamentos y cápsula articular, de magnitud variable de acuerdo a la violencia del traumatismo.

 Esguince :
Es una lesión del aparato cápsuloligamentoso de la articulación del tobillo. Dentro del concepto de
esguince se incluyen lesiones de diversa gravedad; desde aquellas en las cuales no existe desgarro
ligamentoso o se produce un desgarro parcial, hasta aquellas en las cuales hay destrucción completa del
aparato cápsuloligamentoso de la articulación. Hay rotura de los ligamentos externos, internos y aun de parte
de la membrana interósea.

 Clasificación:

Así se pueden distinguir tres grados:

-Grado I : esguince leve, que corresponde a distensión ligamentosa.
-Grado II: esguince moderado, que corresponde a una ruptura parcial del ligamento.
-Grado III: esguince grave, que corresponde a una ruptura ligamentosa completa.
 Mecanismo de lesión:

Inversión o eversión forzada.

Son más comunes las lesiones externas debido a que la torsión más factible es en varo, ya que el
maléolo peroneo es más largo y el potente ligamento deltoídeo impiden el valgo. Si la energía es mayor y se
focaliza en el hueso se produce más bien una fractura maleolar que una lesión cápsuloligamentosa.
Si ocurre una lesión, los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Si el
desplazamiento continúa, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra parcial o totalmente,
sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción, ósea (lo más frecuente); suele arrancar un
pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta en la radiografía.
Si el movimiento de inversión o eversión continua, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la
cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.
Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo, el astrágalo es arrastrado a un movimiento de
rotación externa o interna, al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea,
abriéndose la articulación con rotura de los ligamentos tibioperoneos inferiores, generándose la diástasis
tibioperonea.

 Clínica:
A. Antecedentes: suele haber historia de inversión o eversión de tobillo.
B. Dolor espontáneo, generalmente intenso que se exacerba con movimientos o al caminar. Es intenso a la
presión del sitio de lesión.
C. Aumento de volumen rápido y progresivo.
D. Equímosis tardías submaleolares que pueden descender por borde interno o externo del pie.
E. Impotencia funcional.
Pruebas:
 Sobrecarga a inversión => bostezo lateral.(ruptura de peroneo-calcaneo).
 Cajón anterior => inestabilidad sagital.(ruptura de peroneo-astragalino anterior).

 Estudio radiológico:

No es diagnóstico, pero ayuda a descubrir lesiones óseas subyacentes.

Rx antero-posterior y lateral.

 Tratamiento:

 Ortopédico:
-Grado I : reposo, analgesia y vendaje elástico.
-Grado II y III : tres etapas:
1) Inmovilizar tobillo con bota corta de yeso, abierta o entreabierta, sin taco, con pie en alto por 5 días (más
analgesia y antiinflamatorios).
2) Bota corta de yeso con taco por dos semanas.
3) Retiro del yeso, realizando examen cuidadoso del segmento comprometido. Vendaje elástico por tiempo
determinado según actividad del paciente. Tratamiento lesiones cutáneas: piel reseca, erosiones.
Indicaciones respecto a ejercicio físico y medidas kinésicas.
Esta norma no la seguimos cuando a los 5 a 7 días retiramos la bota corta abierta y observamos que el
paciente no tiene dolor ni signos importantes de inflamación. En aquellos casos (+/- 50%) los dejamos libres
con rehabilitación gradual. Mínimo dos semanas sin educación física.

En deportistas no es habitual el uso inmovilización. Se le pueden realizar en forma más activa las medidas
para desinflamar el tobillo como la aplicación de hielo y la rehabilitación posterior es más precoz. Recordar que
generalmente pertencen a una institución donde el apoyo fisiterapéutico está facilmente disponible en forma
diaria.

Quirúrgico:
En algunas ocasiones como esguince grado III con lesión de ligamento peroneo astragalino anterior y
peroneo calcaneo; o ligamento deltoideo se realiza sutura del ligamento. Lo hacemos en deportistas con
signos claros de inestabilidad. Es mucho más fácil reparar en forma aguda los ligamentos dañados que realizar
reconstrucciones tardías. Además las complicaciones de la cirugía son muy infrecuentes.

LESIONES TENDINOSAS Y NEUROLÓGICAS DE LA MANO.

Dr. Nicolás Macchiavello C.

Dr. Cristián Barrientos M.

INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas han experimentado un incremento en su frecuencia y gravedad durante el último
siglo, debido quizás a la “modernización” de la sociedad, lo que ha traído apareado el aumento del parque
automotriz y sus accidentes, el cambio de conductas hacia la violencia y el riesgo, (X-Games, guerras,
intolerancia, etc.), y, por supuesto, el stress, que muchas veces afecta la capacidad de concentración en faenas
manuales, favoreciendo la aparición de siniestros, etc.
Entre las lesiones traumáticas, tienen gran importancia las de la mano, por las discapacidades que conllevan
más que por su frecuencia. De aquí se desprende la importancia del conocimiento cabal de este tipo de
trauma, fundamentalmente el saber discernir entre lesiones graves y leves, lo que no siempre es fácil.

Tendondes extensores

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
Clásicamente se describen como aquellos tendones que se originan en vientre musculares en el dorso del
antebrazo y que penetran en el dorso de la mano, pasando bajo el retináculo extensor formando 6
compartimentos, que de radial a cubital son: 1er. Compartimento: Abductor largo y extensor corto del pulgar;
2° compartimento:extensores radial corto y largo del carpo; 3er compartimento: extensor largo del pulgar; 4°
compartimento: extensor común de los dedos (que será nuestro parámetro en este apartado) y extensor
propio del índice; 5° compartimento: extensor propio del meñique y 6° compartimento: extensor cubital del
carpo.(fig. 1)
Estos tendones se caracterizan por tener doble inserción distal tanto en la 2ª como en la tercera falange, siendo
responsables por tanto, de la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), interfalángica
proximal (IFP) (tendón central) y distal (IFD) (bandeletas laterales). No debe olvidarse, sin embargo, que
el mecanismo de extensión digital es mucho más complejo y depende de un “aparato extensor” donde también
participan la musculatura interósea, la que no será mencionada aquí. (fig. 2)
Otra característica importante corresponde a las variadas conexiones existentes entre estos tendones, tanto
expansiones del tendón en el dedo, como conexiones intertendíneas en el dorso de la mano, que permiten que
se mantenga la función de un dedo aunque su tendón se encuentre seccionado, haciendo difícil el diagnóstico
en el box de urgencia. (fig. 3)

Fig. 1
 Fig. 2

CLÍNICA
Anamnesis:

Aquí es fundamental conocer el mecanismo lesional, ya sea contuso, cortante, químico, térmico, etc., así
como el tiempo de evolución de la lesión, lo que nos orientará a determinado procedimiento terapéutico y a su
urgencia. Deben también indagarse los antecedentes médicos, no debiendo faltar los antecedentes mórbidos,
quirúrgicos, incidentes anestésicos, reacciones adversas a medicamentos (especialmente antibióticos), y el
estado de la profilaxis antitétánica ( en caso de ser traumatismo abierto).

Examen Físico:

Luego de hacer la evaluación completa del paciente utilizando el ABC del trauma preconizado por el ATLS,
se puede proceder al examen de la mano. Aquí lo fundamental es ver el tipo de lesión, la zona de la lesión y
luego descartar lesiones topográficamente. Cabe recordar que los tendones extensores son capaces de
mantener su función pese a estar seccionados, por el gran sinergismo del aparato extensor. De quedar la duda
sobre la existencia de la lesión, se debe explorar el tendón afectado.
Maniobras fundamentales son la hiperflexión pasiva de la muñeca que llevará a una extensión de los dedos en
forma normal; de mantenerse un dedo una actitud en flexión se debe sospechar una posible lesión.
Posteriormente se deben efectuar maniobras activas en que se solicita al paciente que estire los dedos en
forma conjunta, y luego secuencialmente con la MTCF e IFP estables para objetivar la extensión segmentaria
en los dedos.
Un aspecto muy relevante es la excursión tendínea, que debe tenerse siempre en cuenta. Por ejemplo, si un
paciente sufre una herida cortante en los nudillos durante un golpe de puño, la exploración debe ir a proximal,
puesto que al examinar la mano “estirada”, la lesión tendínea migra hacia proximal.

Exámenes diagnósticos.

Fundamentalmente la radiografía, que sirve para determinar lesiones óseas asociadas que pueden cambiar el
pronóstico y/o indicar otros procedimientos a realizar (previos o simultáneos a la reparación tendínea).
La ultrasonografía también se ha utilizado, aunque debemos recordar que es operador dependiente y que
equipos para este fin no están disponibles en todas partes.

TRATAMIENTO
Se describirá el tratamiento según el nivel lesional. (fig. 3)

Zona 1: Desde inserción distal hasta la inserción de la bandeleta central en F2.

Fig. 3

La lesión cerrada a este nivel, que en general se produce por traumas axiales, da cuenta de la flexión
mantenida de la F3, dando como resultado el denominado dedo en martillo o Mallet Finger. Cuando esta
entidad ocurre por el arrancamiento de una chapa ósea de la F3, se denomina Mallet fracture. El tratamiento
consiste en mantener la extensión de la IFD con una férula por 6- 8 semanas. (férula en hiperxtensión de IFD).

La lesión abierta por su parte, se trata con sutura término terminal y protección de ésta con OTS axial
por 4 semanas y luego 4 semanas más con férula.

Zona 2: Desde cuello del MTC hasta IFP

 La ruptura a este nivel es generalmente abierta. A este nivel se compromete la bandeleta central,
causando la flexión de la IFP, la luxación de las bandeletas laterales a palmar, lo que conlleva la
hiperextensión de la IFD, conformando el dedo en “Bouttoniere”
El tratamiento es quirúrgico con protección de la IFP con férula, dejando libre la extensión de IFD, por al
menos 8 semanas.

Zona 3: Cuello de MTC hasta el Retináculo extensor de la muñeca.

La ruptura generalmente es abierta, da poca clínica y si no es evidente, fácilmente puede pasar

inadvertida, por las prolongaciones de los tendones vecinos. El tratamiento es quirúrgico.

Zona 4: Retináculo extensor de la muñeca.

El tratamiento es abierto, con férula protectora, muñeca en extensión y MTCF en flexión de 30° por
al menos 5 semanas.

Zona 5: Antebrazo.

En todo similar a la zona 4.

Tendones flexores

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
Los tendones flexores son aquéllos que se originan en el antebrazo y que entran a la mano bajo el retináculo
flexor en conjunto con el nervio mediano.
Existen 2 flexores, a saber, el flexor superficial y el flexor profundo de los dedos, que en conjunto logran
controlar finamente la flexión digital. Debemos recordar aquí que la inserción distal del tendón profundo es
única a nivel de la base de F3; por su parte el tendón superficial se inserta a través de 2 prolongaciones en el
tercio medio de la F2. En general entonces, el tendón profundo flecta la IFD y el superficial la IFP, y en
conjunto la MTF. Para que logren su objetivo estos tendones requieren de un complejo sistema de poleas que
conducen la tracción de estos tendones para conseguir finalmente la flexión. (fig. 4)
Fig. 4

De hecho, estas poleas son muy problemáticas al momento de repararlas y son responsables muchas veces de
las adherencias de los procedimientos reparativos a este nivel.

A diferencia de los Tendones extensores, los flexores tienen menos interconexiones y por lo tanto la clínica es
más específica de cada dedo, aunque el hecho de que existan 2 tendones por dedo hace difícil determinar la
lesión a menos que estén ambos afectados. Esta ausencia de conexiones también hace que frente a una sección
el tendón se retraiga un largo trecho, dificultando la búsqueda del cabo proximal y sometiendo a stress
permanente nuestra sutura.
Por otro lado, en estos de tendones, la excursión llega a ser hasta de 7 cms., haciendo que la exploración deba
ser aún más acuciosa.
Otra característica importante es la estrecha vecindad existente con los nervios y arterias digitales colaterales,
determinando que las lesiones, y por lo tanto reparación de dichas estructuras, sean simultáneas.

CLÍNICA
Anamnesis:

En todo similar a los tendones extensores.

Examen Físico:

Los términos generales son similares a los T. extensores (TE).

Los tendones flexores en particular se evalúan: (fig. 5)

- T.flexor Profundo (TFP): Con el dedo a explorar en extensión y fijando la IFP se le solicita al
enfermo que flecte sus dedos, si logra la flexión de la IFD, el TFP está funcionando, si no está
seccionado.
- T.flexor Superficial (TFS): Con los dedos fijos en extensión, excepto el estudiado, se solicita
flexionar los dedos, si el dedo estudiado logra la flexión de la IFP, el TFS está funcionando.

Fig. 5

Debe recordarse que lesiones parciales de estos tendones pueden mantener la función, pero predisponen a
rupturas tardías, por lo que frente a la duda deben ser explorados.
Además, la excursión del tendón es de 7cms., por lo que se debe explorar mucho más allá de la propia herida.
En conjunto con esta evaluación debe determinarse el compromiso neurovascular distal digital, debido a las
características anatómicas mencionadas.

Exámenes diagnósticos:

Similares a los TE.

TRATAMIENTO
Las lesiones traumáticas de los tendones flexores son de resolución quirúrgica que deben ser realizados por
especialistas y con instrumental adecuado (microscopio), para obtener los mejores resultados posibles, que
frecuentemente se logran sólo parcialmente.
La reparación debe realizarse lo antes posible (dentro de las primeras 24 horas), siempre y cuando esté
disponible el recurso humano y técnico adecuado, y cuando las condiciones generales de las lesiones lo
permitan. Por ejemplo, la reparación tendinosa debe postergarse en caso de laceraciones importantes, en
espera de que la cobertura cutánea se complete (de ser necesario, con injertos).
Con posterioridad a la cirugía se intenta una movilización precoz para evitar la formación de adherencias.
Es parte FUNDAMENTAL en la recuperación, luego de la cirugía, la REHABILITACIÓN de los tendones
dañados.
También se ha descrito un mapeo de las zonas flexoras, según características específicas
de los tendones en esos niveles, a saber: (fig. 6)

Fig. 6

Zona 1: Desde inserción TFP a la del TFS

Zona 2: Desde inserción TFS al pliegue palmar distal. Esto abarca toda la zona de las poleas y es sabido que
los resultados finales son más malos, denominándose “Tierra de Nadie”. Aquí es perentoria la intervención de
un cirujano especialista en mano.
Zona 3: Desde pliegue palmar distal hasta el retináculo flexor.
Zona 4: Retináculo Flexor. (Túnel carpiano)
Zona 5: Antebrazo.

Lesiones de los nervios de la mano

Para poder entender la fisiopatología y la clasificacion de las lesiones de los nervios de la mano, primero
debemos repasar brevemente la anatomía microscópica de los nervios periféricos.
Los nervios periféricos están formados por tejido nervioso (cuya función es conducir los impulsos) y tejido no
nervioso (encargado del sostén y de la nutrición).

1.- Tejido nervioso: cada fibra nerviosa o axón es prolongación directa de una célula ganglionar de la raiz
dorsal (sensitiva), una célula del asta anterior (motora) o una célula nerviosa simpática posganglionar, y puede
ser mielínica o amielínica.

2.- Tejido no-nervioso: compuesto por el endoneuro, perineuro y epineuro.

a) Endoneuro: corresponde a tejido conectivo que rodea al axón con su célula de Schwann y su vaina de
mielina.
 b) Perineuro: tejido conectivo que rodea un grupo separado de axones con sus vainas, denominado
Fascículo. El perineuro da soporte y resistencia a un grupo fascicular, y actúa como barrera, evitando
la difusión de sustancias tóxicas.
c) Epineuro: es el tejido conjuntivo denso que proporciona resistencia a las tensiones y compresiones.
Se dispone entre los fascículos, formando tabiques y rodeándolos a todos, delimitando el nervio.
Constituye el tejido de la reaparación ya que en él se encuentran los fibroblastos.
d) Mesoneuro: tejido conjuntivo laxo que se prolonga desde el epineuro hasta los tejidos circundantes.
A través de él penetran los vasos que van a irrigar el nervio.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN NEURONAL

Cualquier parte de una neurona separada de su núcleo degenera y es destruida por fagocitosis. Este
proceso de degeneración distal al punto de la lesión es lo que se conoce como degeneración walleriana o
secundaria. Las células de Schwann se dividen por mitosis y llenan la zona previamente ocupada por el axón
y su vaina de mielina. La reacción que ocurre próxima al sitio de la lesión se denomina degeneración
retrógrada o primaria, y es histológicamente idéntica a la degeneración walleriana. Además, se producen
cambios en el soma neuronal que varían según el tipo de célula y la proximidad de la lesión al cuerpo celular.
Estos cambios se denominan cromatolisis y traducen la preparación para la regeneración del nervio.
Si el tubo endoneural con las células de Schwann que contiene no ha sido interrumpido por la lesión,
los brotes axonales, estimulados por distintas sustancias nurotropas, recuperan fácilmente sus trayectos y,
después de la regeneración las células, inervan sus órganos terminales previos.
Si la lesión ha sido lo suficientemente grave como para dañar el tubo endoneural y las células de Schwann, los
brotes pueden migrar en la dirección equivocada o ver obstruida su migración por tejido cicatricial, desviando
su camino para terminar inervando zonas que no les son propias.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NERVIOSAS

La clasificación de Seddon (1943) divide las lesiones nerviosas en tres grupos:

1.- Neuropraxia: contusión o compresión leve de un nervio periférico con conservación del axón, pero con
posible edema o interrupción localizada de su vaina de mielina, lo que interrumpe la transmisión de los
impulsos durante cierto tiempo. La recuperación es completa en días o semanas.
2.- Axonotmesis: lesión con interrupción del axón y degeneración walleriana distal, pero con conservación de
las células de Schwann y de los tubos endoneurales. Existe regeneración espontánea con buena recuperación
funcional.
3.- Neurotmesis: lesión más grave, con sección anatómica completa del nervio, amplia avulsión o lesión por
aplastamiento. El axón, las células de Schwann y los tubos endoneurales están completamente interrumpidos.
El perineuro y el endoneuro están interrumpidos en distintos grados. La recuperación espontánea es poco
significativa.

En la clasificación de Sunderland (1951), las lesiones están dispuestas en orden ascendente de

gravedad, desde el primer hasta el quinto grado. Anatómicamente los grados se corresponden con lesiones de
1.- mielina, 2.- axón, 3.- tubo endoneural y su contenido, 4.- perineuro, 5.- todo el tronco nervioso.

1.- Lesión de primer grado: corresponde a la etapa de neuropraxia de la clasificación anterior.

2.- Lesión de segundo grado: existe interrupción del axón con degeneración walleriana distal al punto de la
lesión y degeneración proximal. La integridad del tubo endoneural se mantiene. La reinervación se realiza de
forma progresiva y generalmente se logra una buena recuperación funcional.
3.- Lesión de tercer grado: los axones y tubos endoneurales están interrumpidos, pero el perineo se conserva.
Existe regeneración más lenta y la recuperación es incompleta.
4.- Lesión de cuarto grado: el axón y el endoneuro están interrumpidos, pero parte del epineuro y del
perineuro están conservados. En este grado de lesión la degeneración retrógrada es más grave. La continuidad
del nervio es mantenida por tejido cicatricial (que impide que los axones penetren en los tubos endoneurales
distales). La recuperación es mala sin intervención quirúrgica.
5.- Lesión de quinto grado: sección completa del nervio. La posibilidad de recuperación sin intervención
quirúrgica es remota.
6.- Lesiones mixtas o de sexto grado: se producen cuando un tronco nervioso es parcialmente seccionado y el
resto sufre una lesión de otro grado.

Mecanismos de injuria neural

Los nervios periféricos pueden sufrir lesiones por distintos mecanismos, entre los que se incluyen:
a) Laceración: heridas cortantes y/o contusas. La mayoría produce lesiones grado 4 ó 5 y tienen bajo grado de
recuperación espontánea.
b) Compresión: puede ser aguda o crónica. Producen lesiones que van desde el primer al cuarto grado.
c) Tracción: las lesiones por tracción generalmente tienen mala recuperación espontánea.
d) Isquemia: puede ser producida por compresión/tracción o por oclusión arterial/daño vasa vasorum. Produce
lesiones grado 1-4.
e) Misiles: dan lesiones que van desde el primer al quinto grado.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS DE LA MANO

El reconocimiento de una lesión nerviosa periférica no siempre es fácil, especialmente después de
lesiones graves de un miembro. Se debe recordar siempre que en esos casos la conservación de la vida y el
miembro es siempre el primer objetivo.
El antecedente de herida y/o traumatismo en el trayecto del nervio nos hará sospechar una posible lesión del
mismo.
La función de los nervios debe evaluarse examinando sus componentes motor y sensitivo. Los nervios radial,
cubital y mediano son los responsables de la función motora y sensitiva de la mano.
El nervio radial inerva los músculos extrínsecos del antebrazo, responsables de la extensión de la
muñeca y los dedos. Este nervio no inerva ningún músculo dentro de la misma mano. Su función motora se
puede examinar pidiéndole al paciente que extienda su muñeca y dedos contra resistencia (fig. 7). El radial da
la inervación sensitiva al lado radial del dorso de la mano, el dorso del pulgar y de los dedos índice, medio, y
la mitad del dedo anular hasta las articulaciones interfalángicas distales (fig. 10).

Fig. 7

El nervio cubital inerva la mayoría de los músculos intrínsecos de la mano, incluyendo todos los músculos
interóseos y los lumbricales del meñique y del dedo anular. Además, es responsable del músculo extensor
cubital del carpo y de una parte del flexor profundo de los dedos. La porción motora de este nervio es
responsable de la aducción y abducción de los dedos. Una prueba específica para evaluar la función motora
del nervio cubital es pedir al paciente que cierre sus dedos contra un objeto (por ejemplo, un lápiz). Con el
nervio intacto, el examinador no puede retirar el objeto fácilmente (fig. 8). La distribución sensitiva incluye
las superficies palmar y dorsal del lado cubital de la mano, el dedo meñique y la mitad cubital del anular ( fig.
10).

Fig. 8

La inervación motora de los flexores de la muñeca, el flexor superficial de los dedos, parte del flexor
profundo de los dedos y el resto de los músculos intrínsecos de la mano, especialmente de los encargados de
la oposición del pulgar, es dada por el nervio mediano. Para examinar la función del nervio mediano se debe
pedir al paciente que oponga el pulgar al meñique, formando un anillo que no debe ser fácilmente vencido por
el examinador (fig. 9). Su distribución sensitiva incluye la porción radial de la palma y las superficies
palmares del pulgar, índice, medio y mitad radial del anular. Puede abastecer también el dorso de las falanges
terminales de estos dedos (fig. 10).

Fig. 9

Mucho más frecuentes que las lesiones de los tres nervios antes mencionados son las lesiones de los nervios
digitales. Existen cuatro nervios digitales para cada dedo, siendo los palmares los más grandes e importantes.
Estos nervios son responsables de la sensibilidad en la superficie palmar y del lecho ungueal.
El signo de Tinnel es otro elemento que nos puede ayudar en el diagnóstico de la lesión de un nervio
periférico. Consiste en percutir la zona donde sospechamos que existe un nervio seccionado, lo que provoca
una sensación transitoria de parestesias en la distribución de dicho nervio.
Fig. 10

TRATAMIENTO
La conducta en la atención de urgencia frente a una lesión de nervio periférico va a ser distinta según
si la lesión es abierta o cerrada. En las lesiones cerradas la conducta es generalmente expectante. Con respecto
a las lesiones abiertas, se recomienda no hacer una reparación inmediata a menos que existan las condiciones
adecuadas (herida limpia y neta, cirujano capacitado, material de sutura y pabellón adecuado, etc.).
El médico no especialista debe realizar un aseo quirúrgico prolijo con cierre de la herida teniendo cuidado de
nunca dejar marcados los cabos del nervio.
La reparación definitiva será llevada a cabo por un cirujano especialista, por lo que el paciente debe ser
derivado a la brevedad.