PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO :

UBICACIÓN

ALCANCE DEL TRABAJO

Supremo 024-2016-EM - Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma
Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto
PREPARADO POR Nombre: Firma: Fecha:
(Planificador de TEA)
MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)
Armado / Desmontaje de
PEMT ☐ Jaula para personal ☐ Restricción de caídas ☐
Andamio ☐
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐

CONTROLES CRITICOS En el lugar

MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS Si, No, N/A

Equipo autorizado,

implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.
inspeccionado y apto para
uso en el sitio

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Ambiente de trabajo seguro

Manejo de caída de objetos

Personas competentes para

desempeñar la tarea

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 Decreto de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Mine
formaOcupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO :

Plan de respuesta para

rescate y traumas

APROBACIÓN ERE

establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
La Respuesta a Trauma
apropiada

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

CROQUIS DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

de “Permiso
[A]: Altura del Anclaje

y Salud
por encima del suelo

de ninguna
contractual
27° del
Seguridad
[B]: Longitud de La

del formato
línea de vida

el Artículo
que
relación
minera, lode
enuso
- Reglamento
la
que el
[C]: Distancia de

de
establecida
Desaceleración

desnaturalización
de la operación
constancia
024-2016-EM
exigencia
[D]: Estatura del

expresa
Trabajador

dentro
una
una
Supremo
deja

implica
como
alud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores
ermiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. Se
[E]: Factor de
Seguridad

𝐴 − (𝐵 + 𝐶 + 𝐷) = E

Altura de anclaje por encima del suelo A= m

Longitud de la línea de vida B= m

Distancia de desaceleración del
C= m
absorbedor
Estatura del trabajador D= m

No debe ser menor a 1.00 metro E= m

stablecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

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Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas☐

Andamio ☐ o Conforme con el estándar australiano o Permiso de izaje crítico o Inspección de puntos de
o Conforme con el estándar australiano AS1418 o equivalente o Observador anclaje y capacidad de
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y o Barricada carga
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT o Personal competente o Selección de líneas estática
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a y arneses
o Personal competente calificado de emergencia o Personal competente en

Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto
Supremo 024-2016-EM - Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas restricción de caída
Ej. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida o Barricada
colgantes, suspendidos o Estado/inspección del equipo o Uso de cuerda para
o Rodapiés o Su uso solo como plataforma de herramientas (drizas) /
o Acceso seguro trabajo cinturones
o Estado del equipo o Canastillo libre de obstrucciones
o Barricada o Observador
o Uso de doble línea de vida o Barricada
o Estado de línea de vida / arnés o Uso de cuerda para herramientas
o Equipo de detención de caídas (drizas) / cinturones
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de
o Inspección de puntos de anclaje y o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el estándar piso (grating) ☐
capacidad de carga capacidad de carga australiano AS1892 o o Restricción de caídas
o Selección de líneas estática y arnés o Selección de líneas de vida y arnés equivalente o Barricadas Fijas
o Personas competentes en restricción de conforme con AS1891 o Estado/inspección del
caídas o equipo
o Barricada
Estado/inspección del equipo
o Suelo estable y nivelado Trabajo en techos ☐
o Competente en detención de caídas o Restricción de caídas
o Uso de cuerda para herramientas o Competente en respuesta a o Escalera asegurada
(drizas)/ cinturones o Solamente Trabajo ligero o Inspección de puntos de
emergencias anclaje y capacidad de
o Correas para trauma de suspensión o Relación de inclinación 4:1
o Requerimiento de línea de carga
o Barricada o Malla / Tablones
o de seguridad vida.
o Uso de cuerda para herramientas o Uso de cuerda para
(drizas) / cinturones herramientas (drizas)/
cinturones

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:
PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada: ☐ Emergencia (ERE) - en el lugar de

implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute trabajo: ☐
 Contactar al ERE solo si el plan no tiene éxito el Rescate  No es posible que el grupo de trabajo
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate ejecute el Rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del  ERE es requerido para el rescate
trabajo  Previo Plan de Simulacro
 Completar la Sección 1+2  Debe estar presente en toda la
jornada de trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE

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 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO :

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: Teléfono: 18000 Nombre:
Celular: 987318000
Canal: 1
¿SE TIEN
Si: ☐ No: ☐
E ACCESO SUFICIENTE PARA
(Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)
PERMITIR EL RESCATE?
PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación: (Donde el equipo de respuesta a emergencias se reúne en el campo en el llamado a
DE RESCATE emergencias

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO DURANTE

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
LA TAREA

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Arnés con correas de respuesta a

traumas
Cuerda Kernmantle (Cantidad y
longitud)
Eslingas textiles

Eslingas de acero

Protectores de cuerdas

Poleas

Rodillos para bordes

Jumars

Ascendedores

Camillas/Tipos

Dispositivos de extricación de arneses

Bastones telescópico y conectores

Ganchos para Andamios

Mosquetones

ASAPS (dispositivo de bloqueo

anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto

ASAP)

Cuerdas con absorbedor de energía

Cinturones para sujeción

Tira peso

Radios portables

Escaleras

Trípode

Plataforma Elevadora de Trabajo

Grúa y canastilla para persona

Equipo de extricación de carros

Iluminación / faros frontal

Otros EPP

Notas Generales:

 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si la tarea sea segura.

 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de emergencia.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO
CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las

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PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
TEA Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
calificaciones Inicio Termino

ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

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