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ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO
DE OFICIAIS DA AERONÁUTICA

DIVISÃO DE ENSINO

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

Infrações de Tráfego Aéreo e a identificação de ameaças

à segurança de voo
Título do Trabalho

SEGURANÇA DE VOO
LINHA DE PESQUISA

EMERSON MARQUES DE BARCELLOS Cap QOECTA

ALUNO

CAP 2/2014
Curso e Ano
 PROJETO DE PESQUISA

Infrações de Tráfego Aéreo e a identificação de ameaças

à segurança de voo
Título do Trabalho

SEGURANÇA DE VOO
LINHA DE PESQUISA

EMERSON MARQUES DE BARCELLOS Cap QOECTA

NOME

EVERTON GERALDO CHÁCARA Maj AV

ORIENTADOR

17/NOVEMBRO/2014
DATA

CAP 2/2014

Curso e Ano

Este documento é o resultado dos trabalhos do aluno do Curso de

Aperfeiçoamento da EAOAR. Seu conteúdo reflete a opinião do autor, quando
não for citada a fonte da matéria, não representando, necessariamente, a política
ou prática da EAOAR e do Comando da Aeronáutica.
1 CONTEXTUALIZAÇÃO

O Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) e o Centro de

Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) atuam de forma
harmônica na análise dos acidentes e incidentes aeronáuticos processados pelo
Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), visando
prevenir a reincidência dessas ocorrências aeronáuticas. Analisando-se a relação
desses Órgãos, sob a ótica da segurança de voo, percebe-se uma interdependência
entre eles que propicia ganhos a todo o Sistema.
Além dos acidentes e incidentes aeronáuticos supracitados, observam-se
também ocorrências caracterizadas pelo descumprimento das regras de tráfego
aéreo, do Código Brasileiro de Aeronáutica (CBA) e/ou de legislações
complementares, sendo que, tais incidências caracterizam as infrações de tráfego
aéreo, conceituadas na Portaria nº 9/DGCEA (BRASIL, 2011).
As infrações de tráfego aéreo tem seu processo de apuração definido na
Portaria nº 29/DGCEA (BRASIL, 2011) e na Portaria nº 9/DGCEA, sob a
responsabilidade da Junta de Julgamento da Aeronáutica (JJAer), subordinada ao
DECEA. Caso as infrações não acarretem um acidente ou incidente aeronáutico, não
são avaliadas com vistas à sua aplicabilidade na prevenção de acidentes
aeronáuticos, havendo a imputação de penalidades de caráter pecuniário ou
administrativo.
Em sintonia com a filosofia do SIPAER, a qual define que todo o acidente
aeronáutico pode ser evitado, tem um precedente e resulta de vários eventos, as
infrações de tráfego aéreo são passíveis de análise acerca de sua aplicabilidade na
prevenção.
O SIPAER já dispõe de métodos de levantamento de riscos potenciais, quer
seja por meio de reportes voluntários ou da análise resultante da investigação de
acidentes ou incidentes aeronáuticos. Em complemento a esses levantamentos,
propõe-se um estudo das infrações de tráfego aéreo, verificando sua possível
contribuição com as políticas de prevenção do SIPAER.
O mapeamento de ameaças latentes à segurança de voo é atitude
primordial do Sistema de prevenção, sendo fundamental para minimizar os riscos nas
operações aéreas. O erro ou violação, que ocasione uma infração de tráfego aéreo,
pode ser um dos fatores contribuintes de um incidente ou acidente.
 2

A falta de uma interrelação entre o processo de apuração das infrações de

tráfego aéreo e o SIPAER pode estar deixando de prover informações preciosas à
prevenção, fragilizando e privando o Sistema de indicadores relevantes, visto que o
universo observado de infrações é extremamente representativo.
Tendo por referência as abordagens teóricas propostas por Reason (1990)
e Heinrich (1950), estrutura-se o problema de pesquisa com a seguinte questão: em
que aspectos a análise das infrações de tráfego aéreo pode contribuir com as políticas
de prevenção de acidentes aeronáuticos?
Apresentado o problema de pesquisa, que traz consigo o objetivo geral de
identificar, a partir da análise das infrações de tráfego aéreo, fatores que possam
contribuir com as políticas de prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER, fica
necessária a definição dos questionamentos que levarão a atingir tal objetivo,
composto das seguintes questões norteadoras (QN):
QN1: Quais fatores contribuíram para a ocorrência das infrações de tráfego
aéreo?
QN2: Quais fatores foram mais relevantes nas infrações de tráfego aéreo
analisadas?
QN3: Qual a relação observada entre as infrações de tráfego aéreo e a
ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos?
Pautado nas questões norteadoras elencadas e na análise das infrações
de tráfego aéreo, espera-se respostas que atendam aos seguintes objetivos
específicos (OE):
OE1: Identificar os fatores contribuintes para a ocorrência das infrações de
tráfego aéreo.
OE2: Identificar os fatores mais relevantes nas infrações de tráfego aéreo.
OE3: Identificar a relação entre as infrações de tráfego aéreo e a ocorrência
de incidentes ou acidentes aeronáuticos.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Na estruturação do problema de pesquisa será adotado o teórico James

Reason (1990), partindo da abordagem relacionada às falhas ativas e latentes,
sistematizadas na forma do “Modelo de Reason”, também chamado de “Swiss
Cheese” (figura 1), aplicado na análise das infrações, com vistas a segurança de voo.
 3

A análise realizada nas infrações de tráfego aéreo, tendo como base o

mapeamento dos fatores contribuintes para a ocorrência das mesmas, pode vir a
sinalizar que a ocorrência das referidas infrações deu-se pela prática de atos
inseguros ou pela existência prévia de condições que poderiam culminar com atos
inseguros, os quais poderiam levar a ocorrência de um acidente aeronáutico.

Figura 1 – Modelo de Reason ou “Swiss Cheese”

Fonte: Adaptado de Reason (1990) e Shappel e Wiegmann (2000).

O Professor James Reason destacou o processo de interpretação e análise

das influências causais, apresentando a importância do mapeamento causal, que
permite estruturar os fatores de risco e as barreiras de defesa e evidenciar as
interrelações entre esses elementos.
Observa-se que a aplicação e o aperfeiçoamento de técnicas
fundamentadas na identificação dos fatores contribuintes amplia a capacidade de
prevenção, contribuindo para a obtenção de indicadores objetivos, que aprimoram as
ações de segurança.
O conceito de causa de acidentes (accident causation) de James Reason
será balizador para a análise efetuada nas infrações de tráfego aéreo, objetivando
mapear seus fatores contribuintes, com vistas a verificar sua aplicação nas ações de
prevenção de acidentes aeronáuticos.
 4

Como complemento à abordagem referencial, partindo da consequência

dos atos inseguros, a análise das infrações de trafego aéreo será utilizada para
verificar a aplicabilidade das mesmas nas categorias apresentadas na pirâmide de
Heinrich (1950) (figura 2).
As pesquisas na Indústria efetuadas por Heinrich propuseram uma visão
piramidal das análises referentes às falhas e estabeleceram que para cada acidente
associado a danos graves, ocorreram vinte e nove com danos leves e trezentos sem
danos, transparecendo a proporção 1:29:300.
Mendonça (2008) apresentou uma análise derivada da pirâmide de
Heinrich, demonstrando o que já era empregado nas atividades de prevenção na
aviação, propondo a aplicação da pirâmide de Heinrich nas ações de segurança de
voo e associando que, para cada acidente aeronáutico, terão ocorrido vinte e nove
incidentes e trezentas situações de perigo.

Figura 2 – Pirâmide de Heinrich

Fonte: Adaptado Heinrich (1950) e Mendonça (2008)

A teoria apresentada por Heinrich estabelece também que ações de

prevenção na base da pirâmide influenciam no estreitamento por completo do modelo,
reduzindo, assim, a probabilidade de danos graves.
Portanto, alicerçado na pirâmide de Heinrich, pretende-se verificar, através
do mapeamento e análise das infrações de tráfego aéreo, se as mesmas podem
compor a base da pirâmide e, consequentemente, ser objeto de ações de prevenção
quanto a ocorrência de acidentes e/ou incidentes aeronáuticos.
 5

3 METODOLOGIA

Com o objetivo de atender ao apresentado no capítulo anterior, será

adotada a taxonomia proposta por Gil (2007), onde esta pesquisa será classificada
como descritiva, pois analisa uma relação entre duas variáveis, as ameaças à
segurança de voo e os fatores contribuintes para as infrações de tráfego aéreo, que
não tenham sido objeto de investigações de incidentes e acidentes aeronáuticos.
Com relação aos procedimentos técnicos utilizados para o delineamento
do trabalho, a presente pesquisa será classificada como documental, Gil (2007). Do
universo das informações passíveis de análise preditiva, a amostra observada será
composta pela totalidade das infrações de tráfego aéreo, julgadas pela JJAer, no
primeiro quadrimestre de 2014.
Para atender à situação supracitada, o projeto em tela pretende analisar,
qualitativamente e quantitativamente, o enquadramento das infrações de tráfego
aéreo julgadas pela JJAer, apresentando índices dos fatores contribuintes mais
recorrentes nas violações e propondo a “alimentação” periódica desses dados ao
SIPAER, com vistas a sua aplicação em políticas de prevenção. Essas observações
podem estabelecer relações com a mitigação das ameaças, como as relacionadas ao
erro/violação humana na aviação, conforme apresentado por Reason (1990).
Para tanto as infrações serão analisadas e serão qualificadas em
conformidade com o que é feito nos Relatórios de Investigação do Controle do Espaço
Aéreo (RICEA), definidos na ICA 63-30 - Investigação de Ocorrências de Tráfego
Aéreo, tendo por base os fatores contribuintes do "Grupo Operacional Aeronave", visto
que a infração é exclusiva da aeronave/piloto.
Conforme estabelecido nos fatores contribuintes do Grupo Operacional
Aeronave dos RICEA, as infrações serão qualificadas como tendo ocorrido em virtude
do descumprimento de normas e regras de tráfego aéreo, sendo categorizadas em
relação ao Limite de Autorização, Autorização de Tráfego, Navegação, Planejamento
de Voo, Regras de Tráfego Aéreo, Fraseologia ou Outros fatores, conforme descrito
na MCA 63-17 (BRASIL, 2013):

Limite de Autorização: Situação em que uma falha operacional está

relacionada à ultrapassagem involuntária de uma restrição, limite vertical e/ou
horizontal, constante de uma autorização ATC emitida durante a realização
do voo;
 6

Autorização de Tráfego: Situação em que uma falha operacional está

associada ao descumprimento de uma autorização emitida pelo órgão ATC e
aceita pela aeronave no decorrer do voo realizado, excluindo-se o limite de
autorização;
Navegação: Situação em que uma falha operacional está relacionada ao
desvio involuntário de uma rota autorizada e/ou desvio do perfil de um
procedimento padrão de chegada (STAR), de aproximação (IAC) ou de saída
(SID), durante o voo realizado;
Planejamento de Voo: Situação em que uma falha operacional está
relacionada ao desconhecimento das condições operacionais da rota, das
características físicas dos aeródromos, da infraestrutura de navegação aérea
e/ou modificações, temporárias ou não, divulgadas por NOTAM, que afetaram
a segurança operacional, relativa ao tráfego aéreo, do voo realizado;
Regras de Tráfego Aéreo: Situação em que uma falha operacional está
relacionada ao descumprimento de condições especificadas e/ou parâmetros
estabelecidos nas regras de tráfego aéreo para o voo realizado;
Fraseologia: Situação em que uma falha operacional está relacionada à
deficiência na formulação das mensagens veiculadas entre a aeronave e
órgão ATS durante o voo realizado;
Outros: Situação em que a falha operacional não está relacionada aos fatores
contribuintes do grupo operacional - aeronave, listados anteriormente. (MCA
63-17, 2013, p.55).

Não será objeto de análise do presente projeto identificar se as infrações

de tráfego aéreo ocorreram de forma voluntária (violação) ou involuntária (erro), uma
vez que é extremamente complexa a distinção de tais atos nos processos de
investigação de infrações de tráfego aéreo.
A classificação atribuída aos fatores contribuintes não são excludentes,
existindo situações em que as falhas operacionais estão relacionadas a mais de um
dos fatores apresentados. Nesse caso, serão analisados tantos itens quanto
necessários para a identificação das causas da infração (OE1).
Após a classificação dos fatores contribuintes para as infrações de tráfego
aéreo, os mesmos serão analisados em planilhas que permitam a identificação dos
fatores mais relevantes e recorrentes (OE2). Será analisada a implicação das
infrações de tráfego aéreo na ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos
(OE3).
Os resultados obtidos serão analisados à luz das políticas e atividades de
prevenção desenvolvidas pelo SIPAER, onde espera-se obter uma conclusão sobre a
influência da análise das infrações de tráfego aéreo com vistas à prevenção de
acidentes aeronáuticos. Tal processo terá por base a análise causal e o
estabelecimento de barreiras de defesa definido por Reason, bem como a
identificação das infrações de tráfego aéreo nas categorias estabelecidas na pirâmide
de Heinrich, respondendo, assim, ao problema de pesquisa do presente estudo.
 7

4 CRONOGRAMA

Quadro 1 – Cronograma de atividades da pesquisa para o segundo semestre do ano de 2014.

ATIVIDADES / MÊS AGO SET OUT NOV
Pesquisa Bibliográfica
Pré-Projeto
Análise Documental
Revisão do Projeto
Redação Final do Projeto
Entrega do Projeto
Redação do Artigo
Apresentação do Projeto
Entrega do Artigo

Fonte: Autor (2014)

 ARTIGO CIENTÍFICO

Infrações de Tráfego Aéreo e a identificação de ameaças

à segurança de voo
Título do Trabalho

SEGURANÇA DE VOO
LINHA DE PESQUISA

EMERSON MARQUES DE BARCELLOS Cap QOECTA

NOME

17/NOVEMBRO/2014
DATA

CAP2/2014

Curso e Ano

Este documento é o resultado dos trabalhos do aluno do Curso de

Aperfeiçoamento da EAOAR. Seu conteúdo reflete a opinião do autor, quando
não for citada a fonte da matéria, não representando, necessariamente, a política
ou prática da EAOAR e do Comando da Aeronáutica.
 Infrações de Tráfego Aéreo e a identificação de ameaças
à segurança de voo

RESUMO
O SIPAER busca continuamente indicadores que possibilitem o delineamento de políticas de segurança
de voo consistentes e efetivas. Assim, esse trabalho teve como objetivo identificar, a partir da análise
das infrações de tráfego aéreo, fatores que pudessem contribuir com as políticas de prevenção de
acidentes aeronáuticos do SIPAER. Foi realizada uma pesquisa descritiva, estabelecendo relações en-
tre as variáveis adquiridas, e documental, utilizando materiais que não receberam um tratamento ana-
lítico. Foi adotada a Teoria Reason, focando no mapeamento de falhas ativas e latentes e no estabele-
cimento de barreiras de defesa. Os fatores contribuintes das infrações de tráfego aéreo foram catego-
rizados, sendo identificados como mais recorrentes o descumprimento das regras de tráfego aéreo e
do planejamento de voo, presentes em 86,56% das ocorrências. Dos 407 processos julgados como
infração, 7 caracterizaram incidentes de tráfego aéreo, justificando que as infrações representam situ-
ações de perigo e, portanto, fazem parte da base da pirâmide de Heinrich. Respondendo às questões
norteadoras, à luz das políticas e atividades de prevenção do SIPAER, foi possível identificar que a
análise das infrações de tráfego aéreo contribui na identificação de fatores de risco, uso de ferramentas
de prevenção ou medidas educativas, determinação de indicadores, metas e ações e, por fim, estabe-
lecimento de barreiras de defesa, atingindo o objetivo proposto e respondendo ao problema de pes-
quisa desse estudo. O resultado desse trabalho irá assessorar as autoridades do CENIPA e do DECEA
quanto à utilização dos fatores contribuintes, observados nas infrações de tráfego aéreo, na definição
de políticas e atividades de prevenção.

Palavras-chave: Infrações de tráfego aéreo. Fatores contribuintes. Segurança de voo. PREVENÇÃO

Air traffic infractions and identification of threats to flight

safety
ABSTRACT
The SIPAER makes continuous searches to enabling indicators who design flight safety policies consis-
tent and effective. Thus, this work had as objective to identify, from the analysis of air traffic infractions,
factors that could contribute to the aeronautical accident prevention policies of SIPAER. A descriptive
research, establishing relationships between variables, and documentary, acquired using materials
that did not receive an analytical treatment. The Reason Theory was adopted, focusing on active and
latent failures, mapping and establishing of defense barriers. The contributing factors of air traffic
infractions were categorized, being identified as the most recurrent violation of the rules of air traffic
and flight planning, gifts at 86.56% of occurrences. Of the 407 cases judged as infraction, 7 characte-
rized air traffic incidents, justifying that the infringements represent a hazard and, therefore, are part
of the base of the pyramid of Heinrich. Responding to the guiding questions, based on the policies and
activities of prevention of SIPAER, it was possible to identify that the air traffic violations analysis helps
in the identification of risk factors, using tools of prevention or educational measures, determination
of indicators, targets and actions and, finally, establishment of barriers of defense, reaching proposed
goal and responding to the problem of research of this study. The result of this work will assist the
authorities of the CENIPA and the DECEA regarding the use of contributing factors, observed in air
traffic infractions, in the definition of policies and activities of prevention.

Keywords: Air traffic infractions. Contributing factors. Flight safety. PREVENTION

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1 INTRODUÇÃO

O Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) e o Centro de

Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) atuam de forma
harmônica na análise dos acidentes e incidentes aeronáuticos processados pelo
Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), visando
prevenir a reincidência dessas ocorrências aeronáuticas. Analisando-se a relação
desses Órgãos, sob a ótica da segurança de voo, percebe-se uma interdependência
entre eles que propicia ganhos a todo o Sistema.
Além dos acidentes e incidentes aeronáuticos supracitados, observam-se
também ocorrências caracterizadas pelo descumprimento das regras de tráfego
aéreo, do Código Brasileiro de Aeronáutica (CBA) e/ou de legislações
complementares, sendo que, tais incidências caracterizam as infrações de tráfego
aéreo, conceituadas na Portaria nº 9/DGCEA (BRASIL, 2011).
As infrações de tráfego aéreo tem seu processo de apuração definido na
Portaria nº 29/DGCEA (BRASIL, 2011) e na Portaria nº 9/DGCEA, sob a
responsabilidade da Junta de Julgamento da Aeronáutica (JJAer), subordinada ao
DECEA. Caso as infrações não acarretem um acidente ou incidente aeronáutico, não
são avaliadas com vistas à sua aplicabilidade na prevenção de acidentes
aeronáuticos, havendo a imputação de penalidades de caráter pecuniário ou
administrativo.
Em sintonia com a filosofia do SIPAER, a qual define que todo o acidente
aeronáutico pode ser evitado, tem um precedente e resulta de vários eventos, as
infrações de tráfego aéreo são passíveis de análise acerca de sua aplicabilidade na
prevenção.
O SIPAER já dispõe de métodos de levantamento de riscos potenciais, quer
seja por meio de reportes voluntários ou da análise resultante da investigação de
acidentes ou incidentes aeronáuticos. Em complemento a esses levantamentos,
propõe-se um estudo das infrações de tráfego aéreo, verificando sua possível
contribuição com as políticas de prevenção do SIPAER.
O mapeamento de ameaças latentes à segurança de voo é atitude
primordial do Sistema de prevenção, sendo fundamental para minimizar os riscos nas
operações aéreas. O erro ou violação, que ocasione uma infração de tráfego aéreo,
pode ser um dos fatores contribuintes de um incidente ou acidente.
 3

A falta de uma interrelação entre o processo de apuração das infrações de

tráfego aéreo e o SIPAER pode estar deixando de prover informações preciosas à
prevenção, fragilizando e privando o Sistema de indicadores relevantes, visto que o
universo observado de infrações é extremamente representativo.
Tendo por referência as abordagens teóricas propostas por Reason (1990)
e Heinrich (1950), estrutura-se o problema de pesquisa com a seguinte questão: em
que aspectos a análise das infrações de tráfego aéreo pode contribuir com as políticas
de prevenção de acidentes aeronáuticos?
Apresentado o problema de pesquisa, que traz consigo o objetivo geral de
identificar, a partir da análise das infrações de tráfego aéreo, fatores que possam
contribuir com as políticas de prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER, fica
necessária a definição dos questionamentos que levarão a atingir tal objetivo,
composto das seguintes questões norteadoras (QN):
QN1: Quais fatores contribuíram para a ocorrência das infrações de tráfego
aéreo?
QN2: Quais fatores foram mais relevantes nas infrações de tráfego aéreo
analisadas?
QN3: Qual a relação observada entre as infrações de tráfego aéreo e a
ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos?
Pautado nas questões norteadoras elencadas e na análise das infrações
de tráfego aéreo, buscou-se respostas que atendessem aos seguintes objetivos
específicos (OE):
OE1: Identificar os fatores contribuintes para a ocorrência das infrações de
tráfego aéreo.
OE2: Identificar os fatores mais relevantes nas infrações de tráfego aéreo.
OE3: Identificar a relação entre as infrações de tráfego aéreo e a ocorrência
de incidentes ou acidentes aeronáuticos.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Na estruturação do problema de pesquisa foi adotado o teórico James

Reason (1990), partindo da abordagem relacionada às falhas ativas e latentes,
sistematizadas na forma do “Modelo de Reason”, também chamado de “Swiss
Cheese” (figura 1), aplicado na análise das infrações, com vistas a segurança de voo.
 4

A análise realizada nas infrações de tráfego aéreo, tendo como base o

mapeamento dos fatores contribuintes para a ocorrência das mesmas, pode vir a
sinalizar que a ocorrência das referidas infrações deu-se pela prática de atos
inseguros ou pela existência prévia de condições que poderiam culminar com atos
inseguros, os quais poderiam levar a ocorrência de um acidente aeronáutico.

Figura 1 – Modelo de Reason ou “Swiss Cheese”

Fonte: Adaptado de Reason (1990) e Shappel e Wiegmann (2000).

O Professor James Reason destacou o processo de interpretação e análise

das influências causais, apresentando a importância do mapeamento causal, que
permite estruturar os fatores de risco e as barreiras de defesa e evidenciar as
interrelações entre esses elementos.
Observa-se que a aplicação e o aperfeiçoamento de técnicas
fundamentadas na identificação dos fatores contribuintes amplia a capacidade de
prevenção, contribuindo para a obtenção de indicadores objetivos, que aprimoram as
ações de segurança.
O conceito de causa de acidentes (accident causation) de James Reason
foi balizador para a análise efetuada nas infrações de tráfego aéreo, objetivando
mapear seus fatores contribuintes, com vistas a verificar sua aplicação nas ações de
prevenção de acidentes aeronáuticos.
 5

Como complemento à abordagem referencial, partindo da consequência

dos atos inseguros, a análise das infrações de trafego aéreo foi utilizada para verificar
a aplicabilidade das mesmas nas categorias apresentadas na pirâmide de Heinrich
(1950) (figura 2).
As pesquisas na Indústria efetuadas por Heinrich propuseram uma visão
piramidal das análises referentes às falhas e estabeleceram que para cada acidente
associado a danos graves, ocorreram vinte e nove com danos leves e trezentos sem
danos, transparecendo a proporção 1:29:300.
Mendonça (2008) apresentou uma análise derivada da pirâmide de
Heinrich, demonstrando o que já era empregado nas atividades de prevenção na
aviação, propondo a aplicação da pirâmide de Heinrich nas ações de segurança de
voo e associando que, para cada acidente aeronáutico, terão ocorrido vinte e nove
incidentes e trezentas situações de perigo.

Figura 2 – Pirâmide de Heinrich

Fonte: Adaptado Heinrich (1950) e Mendonça (2008)

A teoria apresentada por Heinrich estabelece também que ações de

prevenção na base da pirâmide influenciam no estreitamento por completo do modelo,
reduzindo, assim, a probabilidade de danos graves.
Portanto, alicerçado na pirâmide de Heinrich, verificou-se, através do
mapeamento e análise das infrações de tráfego aéreo, se as mesmas podem compor
a base da pirâmide e, consequentemente, ser objeto de ações de prevenção quanto
a ocorrência de acidentes e/ou incidentes aeronáuticos.
 6

3 METODOLOGIA

Com o objetivo de atender ao apresentado no capítulo anterior, foi adotada

a taxonomia proposta por Gil (2007), onde esta pesquisa foi classificada como
descritiva, pois analisou uma relação entre duas variáveis, as ameaças à segurança
de voo e os fatores contribuintes para as infrações de tráfego aéreo, que não tenham
sido objeto de investigações de incidentes e acidentes aeronáuticos.
Com relação aos procedimentos técnicos utilizados para o delineamento
do trabalho, a presente pesquisa foi classificada como documental, Gil (2007). Do
universo das informações passíveis de análise preditiva, a amostra observada foi
composta pela totalidade das infrações de tráfego aéreo, julgadas pela JJAer, no
primeiro quadrimestre de 2014.
Para atender à situação supracitada, o projeto em tela analisou,
qualitativamente e quantitativamente, o enquadramento das infrações de tráfego
aéreo julgadas pela JJAer, apresentando índices dos fatores contribuintes mais
recorrentes nas violações e propondo a “alimentação” periódica desses dados ao
SIPAER, com vistas a sua aplicação em políticas de prevenção. Essas observações
podem estabelecer relações com a mitigação das ameaças, como as relacionadas ao
erro/violação humana na aviação, conforme apresentado por Reason (1990).
Para tanto as infrações foram analisadas e qualificadas em conformidade
com o que é feito nos Relatórios de Investigação do Controle do Espaço Aéreo
(RICEA), definidos na ICA 63-30 - Investigação de Ocorrências de Tráfego Aéreo,
tendo por base os fatores contribuintes do "Grupo Operacional Aeronave", visto que a
infração é exclusiva da aeronave/piloto.
Conforme estabelecido nos fatores contribuintes do Grupo Operacional
Aeronave dos RICEA, as infrações foram qualificadas como tendo ocorrido em virtude
do descumprimento de normas e regras de tráfego aéreo, sendo categorizadas em
relação ao Limite de Autorização, Autorização de Tráfego, Navegação, Planejamento
de Voo, Regras de Tráfego Aéreo, Fraseologia ou Outros fatores, conforme descrito
na MCA 63-17 (BRASIL, 2013):

Limite de Autorização: Situação em que uma falha operacional está

relacionada à ultrapassagem involuntária de uma restrição, limite vertical e/ou
horizontal, constante de uma autorização ATC emitida durante a realização
do voo;
 7

Autorização de Tráfego: Situação em que uma falha operacional está

associada ao descumprimento de uma autorização emitida pelo órgão ATC e
aceita pela aeronave no decorrer do voo realizado, excluindo-se o limite de
autorização;
Navegação: Situação em que uma falha operacional está relacionada ao
desvio involuntário de uma rota autorizada e/ou desvio do perfil de um
procedimento padrão de chegada (STAR), de aproximação (IAC) ou de saída
(SID), durante o voo realizado;
Planejamento de Voo: Situação em que uma falha operacional está
relacionada ao desconhecimento das condições operacionais da rota, das
características físicas dos aeródromos, da infraestrutura de navegação aérea
e/ou modificações, temporárias ou não, divulgadas por NOTAM, que afetaram
a segurança operacional, relativa ao tráfego aéreo, do voo realizado;
Regras de Tráfego Aéreo: Situação em que uma falha operacional está
relacionada ao descumprimento de condições especificadas e/ou parâmetros
estabelecidos nas regras de tráfego aéreo para o voo realizado;
Fraseologia: Situação em que uma falha operacional está relacionada à
deficiência na formulação das mensagens veiculadas entre a aeronave e
órgão ATS durante o voo realizado;
Outros: Situação em que a falha operacional não está relacionada aos fatores
contribuintes do grupo operacional - aeronave, listados anteriormente. (MCA
63-17, 2013, p.55).

Não foi objeto de análise do presente projeto identificar se as infrações de

tráfego aéreo ocorreram de forma voluntária (violação) ou involuntária (erro), uma vez
que é extremamente complexa a distinção de tais atos nos processos de investigação
de infrações de tráfego aéreo.
A classificação atribuída aos fatores contribuintes não são excludentes,
existindo situações em que as falhas operacionais estão relacionadas a mais de um
dos fatores apresentados. Nesse caso, foram analisados tantos itens quanto
necessários para a identificação das causas da infração (OE1).
Após a classificação dos fatores contribuintes para as infrações de tráfego
aéreo, os mesmos foram analisados em planilhas que permitiram a identificação dos
fatores mais relevantes e recorrentes (OE2). Foi analisada a implicação das infrações
de tráfego aéreo na ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos (OE3).
Os resultados obtidos foram verificados à luz das políticas e atividades de
prevenção desenvolvidas pelo SIPAER, onde obteve-se uma conclusão sobre a
influência da análise das infrações de tráfego aéreo com vistas à prevenção de
acidentes aeronáuticos. Tal processo teve por base a análise causal e o
estabelecimento de barreiras de defesa definido por Reason, bem como a
identificação das infrações de tráfego aéreo nas categorias estabelecidas na pirâmide
de Heinrich, respondendo, assim, ao problema de pesquisa do presente estudo.
 8

4 DISCUSSÕES E ANÁLISES

A análise foi realizada a partir do mapeamento dos fatores contribuintes

para as infrações de tráfego aéreo julgadas pela JJAer no primeiro quadrimestre de
2014, à luz das políticas de prevenção do SIPAER.

4.1 Infrações de tráfego aéreo

Do universo de 463 (quatrocentos e sessenta e três) processos de infração

de tráfego aéreo julgados pela JJAer, no primeiro quadrimestre de 2014, houve a
constatação de que 56 (cinquenta e seis) processos não foram definidos como
infração, quer seja porque seu enquadramento não fora pertinente, pela falta de
provas concretas que materializassem a autoria ou por justificativa, adequadamente
apresentada pelo autuado.
Ainda, no escopo das infrações que foram analisadas no presente artigo,
foram identificadas 7 (sete) infrações que caracterizaram incidente de tráfego aéreo,
por ter sido constatado que a separação mínima regulamentar entre a aeronave
autuada e outra aeronave foi infringida, em virtude da infração cometida. Como os
incidentes de tráfego aéreo tem obrigatoriedade de investigação e mapeamento de
fatores contribuintes, tais ocorrências não tiveram seus fatores contribuintes
computados no presente estudo, com vistas a evitar duplicidade de dados ao SIPAER.

Gráfico 1 – Processos de infração de tráfego aéreo

Infrações julgadas pela JJAer no 1º Quadrimestre de 2014

56

7 Incidentes

407

SIM NÃO

Fonte: Autor (2014)

 9

Excluindo-se os 7 (sete) incidentes, as demais 400 (quatrocentas) infrações

de tráfego aéreo, tiveram seus enquadramentos, junto às legislações infringidas,
analisados e categorizados em função de irregularidades quanto ao Limite de
Autorização, à Autorização de Tráfego, à Navegação, ao Planejamento de Voo, às
Regras de Tráfego Aéreo, à Fraseologia ou a Outros fatores, conforme descrito na
metodologia desse estudo e seguindo o previsto na MCA 63-17 (BRASIL, 2013).
A análise causal, realizada sobre o enquadramento das infrações de tráfego
aéreo, permitiu a categorização dos fatores observados, possibilitando identificar
quais fatores contribuíram para a ocorrência das infrações.

Gráfico 2 – Fatores contribuintes

Categorização dos fatores contribuintes para as infrações

3,05% 3,05%
3,47%
3,87%

29,94% 56,62%

REGRAS DE TRÁFEGO AÉREO PLANEJAMENTO DE VOO AUTORIZAÇÃO DE TRÁFEGO

FRASEOLOGIA LIMITE DE AUTORIZAÇÃO NAVEGAÇÃO

Fonte: Autor (2014)

É pertinente salientar a possibilidade de que as infrações de tráfego aéreo

tivessem mais de um fator contribuinte para a sua ocorrência, fato esse que foi
observado em 22,5% das infrações analisadas.
A partir do mapeamento dos fatores contribuintes para as infrações de
tráfego aéreo, foi possível uma análise quantitativa do levantamento, sendo
caracterizada a elevada incidência dos fatores referentes ao descumprimento das
regras de tráfego aéreo ou do planejamento do voo, que foram observados em 86,56%
das infrações ocorridas, refletindo indicadores para ações de prevenção.
De forma complementar, foi possível apresentar uma distribuição
quantitativa da incidência de infrações de tráfego aéreo por Órgãos Regionais, ou
 10

seja, por Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo (CINDACTA)
e pelo Serviço Regional de Proteção ao Voo de São Paulo (SRPV-SP). O referido
levantamento demonstrou a maior incidência na área do SRPV-SP.

Gráfico 3 – Infrações de tráfego aéreo por Órgão Regional

Mapeamento quantitativo das infrações por Regional

14,99%

41,28%

21,86%

8,11% 13,76%

CINDACTA 1 CINDACTA 2 CINDACTA 3 CINDACTA 4 SRPV-SP

Fonte: Autor (2014)

Observando o representativo índice de infrações no SRPV-SP foi possível

identificar a elevada quantidade de infrações acerca do descumprimento de regras
estabelecidas na Circular de Informação Aeronáutica nº 05, de 2010 (AIC 05/10), que
regulamenta as rotas especiais para aeronaves em voo visual na área de controle
terminal de São Paulo (TMA-SP).
Em todos os Regionais as infrações preponderantes foram em relação à
ICA 100-12, que estabelece as regras de tráfego aéreo, presente em 92% das
infrações. No SRPV-SP foi observado que 30% das infrações tiveram como origem
descumprimentos da AIC 05/10, demostrando um quantitativo representativo. Tal
constatação fica mais relevante quando verificado que as ocorrências embasadas na
AIC 05/10 são apenas referentes à Área de Controle Terminal de São Paulo (TMA-
SP), não contemplando demais infrações ocorridas em outras áreas de
responsabilidade do SRPV-SP. Nesse contexto, fica fortemente estabelecida uma
provável linha de ação de prevenção, voltada para a área do SRPV-SP, que foi órgão
com maior índice de infrações.
 11

4.2 Relação entre Infrações e Incidentes ou Acidentes aeronáuticos

O análise efetuada sobre as infrações de tráfego aéreo permitiu, além da

identificação causal, a constatação de que 7 (sete) infrações evoluíram para uma
condição de incidente de tráfego aéreo.
Partindo da constatação de que a infração de tráfego aéreo pode evoluir
para um incidente de tráfego, a evolução de um incidente de tráfego aéreo pode
resultar em um acidente aeronáutico, onde a separação de tráfego não é apenas
reduzida abaixo dos mínimos, mas deixa de existir, vindo, assim, a ocasionar uma
colisão. Pelo exposto cabe a contínua lembrança de que o suposto acidente teve como
origem uma infração de tráfego aéreo, um descumprimento das normas e
procedimentos basilares do voo, reforçando a relação entre as infrações de tráfego
aéreo e a ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos e corroborando para a
sua categorização na base da pirâmide de Heinrich.

4.3 Políticas de prevenção do SIPAER

As ações de prevenção são planejadas e executadas sob a ótica da

segurança de voo, tendo por base os Princípios da Filosofia SIPAER, em consonância
com a previsto na NSCA 3-3 (BRASIL, 2013):

a) todo acidente aeronáutico pode ser evitado;

b) todo acidente aeronáutico resulta de vários eventos e nunca de uma causa
isolada;
c) todo acidente aeronáutico tem um precedente;
d) a prevenção de acidentes requer mobilização geral; (NSCA 3-3, 2013, p.7).

As políticas de prevenção de acidentes aeronáuticos são postas em prática a

partir das atividades realizadas com o objetivo de evitar a perda de vidas e de bens
materiais, em decorrência de acidentes aeronáuticos. A prevenção de acidentes é
realizada mediante a aplicação de mecanismos de gestão da segurança de voo e a
aplicação de programas de prevenção de acidentes aeronáuticos, com a finalidade
descrita na NSCA 3-3 (BRASIL, 2013):

a) planejar e orientar a realização das atividades de Segurança de Voo, por

meio das ferramentas do SIPAER, de modo que a operação aérea se
desenvolva dentro de um nível de segurança julgado aceitável;
 12

b) estabelecer uma ferramenta de gerenciamento do risco que permita adotar

mecanismos de monitoramento dos processos organizacionais, a definição
de metas, a identificação de perigos e das condições latentes, bem como a
contenção das falhas ativas e o reforço das defesas do sistema;
c) estabelecer as atividades educativas e promocionais relacionadas à
segurança de voo;
d) estabelecer o monitoramento e a medição dos indicadores das ocorrências
do âmbito do SIPAER, com vistas à melhoria contínua e à garantia da
segurança de voo; e
e) estabelecer programas específicos e ações programadas, adequando-as
às características da missão e da organização, a fim de prevenir as
ocorrências aeronáuticas. (NSCA 3-3, 2013, p.15).

As atividades desenvolvidas nas políticas de prevenção de acidentes

aeronáuticos, em consonância com a filosofia que baliza o sistema de prevenção,
apontam a necessidade de um contínuo monitoramento e identificação de perigos e
condições latentes, corroborando com o apresentado no “Modelo de Reason”.
Seguindo o embasamento teórico de Reason, a identificação de fatores de risco e o
estabelecimento de barreiras de defesa respaldam as atividades de prevenção
estabelecidas pelas políticas do SIPAER.

5 CONCLUSÃO

A busca constante pelo aperfeiçoamento das ações de segurança de voo,

associada ao potencial de mapeamento de fatores contribuintes das infrações de
tráfego aéreo, levaram esse pesquisador a questionar sobre os aspectos em que a
análise das infrações de tráfego aéreo pode contribuir com as políticas de prevenção
de acidentes aeronáuticos. O questionamento foi respondido por meio da seleção de
três objetivos específicos que foram investigados.
O primeiro deles se restringiu a identificar os fatores contribuintes para a
ocorrência das infrações de tráfego aéreo, onde a análise causal, efetuada junto ao
enquadramento das infrações, permitiu o mapeamento dos fatores observados. Foi
possível identificar fatores contribuintes e categorizá-los quanto ao limite de
autorização, autorização de tráfego, navegação, planejamento de voo, regras de
tráfego aéreo e fraseologia, não havendo a necessidade de nenhuma categorização
diferente da adotada por meio da MCA 63-17 (BRASIL, 2013). A categorização dos
fatores contribuintes indicou linhas de ação para as atividades de prevenção.
Identificar os fatores mais relevantes nas infrações de tráfego aéreo foi o
segundo objetivo específico traçado para responder à questão principal, sendo que,
 13

diante do mapeamento efetuado para a obtenção dos fatores contribuintes para as

infrações, foi possível observar sua distribuição quantitativamente. Foi evidenciado
que 86,56% das infrações ocorridas tiveram como fatores contribuintes o
descumprimento das regras de tráfego aéreo ou do planejamento do voo, refletindo
que esses são os fatores mais relevantes para a ocorrência das infrações. Tal
constatação direciona atividades preventivas do SIPAER para possíveis ações
educativas, que visem o respeito às regras de tráfego aéreo e ao planejamento
adequado do voo.
O terceiro objetivo específico pretendeu identificar a relação entre as
infrações de tráfego aéreo e a ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos. A
análise efetuada permitiu a constatação de que 7 (sete) infrações evoluíram para uma
condição de incidente de tráfego aéreo. Tal observação ratifica a íntima relação
existente entre as infrações de tráfego aéreo e a ocorrência de incidentes ou acidentes
aeronáuticos e, portanto, caracteriza a relevância do mapeamento das infrações para
ações de prevenção.
De forma complementar é pertinente concluir que as infrações de tráfego
aéreo compõem a base da pirâmide de Heinrich, onde a teoria apresentada define
que ações de prevenção na base da pirâmide influenciam no estreitamento por
completo do modelo, reduzindo, assim, a probabilidade de danos graves e, no
contexto do presente estudo, justificando ações de prevenção pautadas na análise
dos fatores contribuintes das infrações de tráfego aéreo.
Partindo das políticas e atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos
desenvolvidas pelo SIPAER, estabelecidas pela NSCA 3-3, tendo por base os
preceitos teóricos de Reason e Heinrich e as respostas aos objetivos específicos
acima elencados, a análise das infrações de tráfego aéreo contribui com as políticas
de prevenção do SIPAER nos aspectos referentes à identificação de fatores de risco,
uso de ferramentas de prevenção, programas específicos ou medidas educativas,
determinação de indicadores, metas e ações e, por fim, estabelecimento de barreiras
de defesa, para que um acidente não ocorra.
Assim, atinge-se o objetivo proposto e responde-se ao problema de
pesquisa desse estudo, evidenciando-se os aspectos em que a análise das infrações
de tráfego aéreo contribui com as políticas de prevenção de acidentes aeronáuticos
do SIPAER.
Finalmente, o resultado desse trabalho poderá assessorar as autoridades
 14

do CENIPA e do DECEA, quanto à adoção do mapeamento dos fatores contribuintes

para as infrações de tráfego aéreo com vistas à sua utilização em atividades de
prevenção de acidentes aeronáuticos.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Portaria nº 9/DGCEA. Aprova a regulamentação da competência, da

organização e do funcionamento da Junta de Julgamento da Aeronáutica
assim como dos procedimentos dos respectivos processos. Brasília, DF, 2011.

BRASIL. Portaria nº 29/DGCEA. Aprovar os modelos de FAP, FCI e MSG-ITA

previstos no RJJAER, e dá outras providências. Brasília, DF, 2011.

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Investigação de Ocorrências de Tráfego Aéreo. ICA 63-30. Rio de Janeiro, RJ,
2012.

______. Manual de Investigação de Ocorrências de Tráfego Aéreo. MCA 63-17.

Rio de Janeiro, RJ, 2013.

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Aeronáutico ou Incidente Aeronáutico Grave. ICA 63-7. Rio de Janeiro, RJ, 2014.

______. Estrutura e Atribuições dos Elementos Constitutivos do SIPAER. NSCA

3-2. Brasília, DF, 2008.

______. Gestão da Segurança de Voo na Aviação Brasileira. NSCA 3-3. Brasília,

DF, 2013.

______. Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação

Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro. NSCA 3-13. Brasília, DF, 2014.

GIL, A.C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 4º ed. São Paulo: Atlas, 2007.

HEINRICH, H W. Industrial Accident Prevention. 3rd ed. New York: McGraw-Hill

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LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A. Fundamentos de Metodologia Científica. São

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MENDONÇA, F.A.C. A ficha CENIPA 15 e as atividades de prevenção do risco

aviário. Brasília: Revista Conexão SIPAER v.2, n.3, 2011.

REASON, J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990. 20th

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WIEGMANN, D. A.; SHAPPELL, S. A. The Human Factors Analysis and

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