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Nombre: Estado civil: Profesién: INSTRUCCIONES: A continuacién encontrard una lista de sintomas frecuentes de ansiedad. Léalos atentamente ¢ indique el grado ‘en que se ha visto afectado por cada uno de ellos DURANTE LA ULTIMA SEMANA, INCLUIDO EL DIA DE HOY, marcando tuna X en el espacio correspondiente de la columne de cada sintoma. 1 Hormigueooentiumecinicnto A LS Sensacén de clor Ee, Se eS Debilidad en las piernas (EE GSS EE Incapacidad para relgjarme DEES BSS Se! 2 3. 4 5. Miedo a que suceda lo peor i: GLE en ae 6, Mareoso vetgos GE GS as: 7. Palpitaciones otaqucardia iE GES Gs 8. Sensacién de inestabilidad Hl Se i a 9, Senwacéndeesuraterocado = LL Le 10. Nervisismo GS Sn Ss 1 Sensacién de abogo [aE Bia Gk: 12, ‘Temblor de manos EE: GE Te ae 2, Tenblrguendiadocctreneinet TS LS Ly 14, Miedo a perder el contol ae SE sii a 15, Difculted para respirar SS ER ES 16. Miedo a morir Hanne PRES Lice ae 1 Estar asustado EE EE? De! a 18, Indigesténo moletisenelabdomen HL) SS a ee . Somcindimerdom DL, i a 20, Rubor fc onmejane poneneclomads) | SO 21 Swionciniedticia) Li [i i AVISO: Eta hoja est impresa an tnts lay negra S su copa no 6s as! es que ha sido fotocopiada volando las eyes del copyright _Adapacn espaol: esis Sanz sa yam ako none a nh es te eee ean at eee vw al att rcecrwenreeesem — @PsychCorp NNN

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