¨Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional¨

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
UCAYALI
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

HEMORRAGIA
DIGESTIVA
TRABAJO DE EXPOSICIÓN

CURSO : Semiología y Propedéutica

DOCENTE : Dr. Luis Enrique Ciudad Fernández
INTEGRANTES : Paredes Montalvo, Sharon Liz
Pastrana Ramos, Ruth
Paz Soldan Bonifacio, Snayder Yarnel
Pérez Pichihua, Caleb Elías
Pinedo Hidalgo, Pierina Marité
Pinedo Machoa, Nadia Tatiana
CICLO : VI
SEMESTRE : 2018 - II

PUCALLPA – PERÚ
 2018
I. INTRODUCCIÓN
La hemorragia puede producirse en cualquier punto del tubo digestivo, desde la boca
hasta el ano. La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o
puede estar presente en cantidades demasiado pequeñas para ser visibles (hemorragia
oculta). La hemorragia oculta solo se detecta mediante un análisis químico de una
muestra de heces.
La sangre puede ser visible en el vómito (hematemesis), lo que indica que proviene del
tubo digestivo alto, por lo general del estómago o la primera porción del intestino
delgado. Cuando se vomita sangre, el vómito es de color rojo intenso si la hemorragia es
activa y persistente. Por el contrario, la sangre vomitada puede tener la apariencia de
posos de café si la hemorragia ha disminuido o se ha detenido, debido a la digestión
parcial de la sangre por el ácido gástrico.
La sangre también puede salir por el recto, ya sea como heces de apariencia
alquitranada (melena), como sangre de color rojo vivo (rectorragia o hematoquecia) o
como heces de apariencia normal si la pérdida diaria de sangre es inferior al volumen de
unas pocas cucharaditas. La melena es más probable cuando la hemorragia procede del
esófago, el estómago o el intestino delgado. El color negro de la melena se debe a que la
sangre ha estado expuesta durante varias horas al ácido y las enzimas del sistema
digestivo, y a las bacterias que residen normalmente en el intestino grueso. La melena
puede continuar durante varios días después de que la hemorragia se haya detenido. La
rectorragia es más probable si la hemorragia procede del intestino grueso, aunque
también puede deberse a una hemorragia muy activa procedente de la parte alta del tubo
digestivo.
Las personas que solo pierden una pequeña cantidad de sangre pueden sentirse por lo
demás bien. Sin embargo, una pérdida de sangre importante y repentina puede ir
acompañada de pulso rápido, presión arterial baja y reducción del flujo urinario. La
persona afectada puede tener también sensación de frío y de humedad en las manos y
los pies. Una hemorragia grave conlleva una reducción de la irrigación cerebral,
causando confusión, desorientación, somnolencia e incluso un descenso importante de
la presión arterial (choque). La pérdida de sangre lenta y crónica puede causar síntomas
y signos de anemia (como debilidad, cansancio con pequeños esfuerzos, palidez, dolor
torácico y mareo). Las personas con una cardiopatía isquémica subyacente pueden
desarrollar dolor torácico (angina de pecho) o infarto de miocardio, debido a una
disminución del flujo sanguíneo al corazón.

El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a
menudo se divide en:
Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que
va desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino
delgado.
Hemorragia digestiva baja: El tubo digestivo bajo incluye la mayor parte del intestino
delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.

II. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La hemorragia digestiva alta (HDA) aparece cuando la lesión sangrante se localiza entre
el esófago y el ángulo de Treitz, se manifiesta en forma de hematemesis (vomito de
sangre roja brillante o sangre rojo oscuro con coágulos o microcoágulos en “poso de
café”) y/o melenas (deposición de sangre digerida, de color negro, brillante, pegajosa y
fétida) y tiene una incidencia de 50-150 pacientes por 100.000 habitantes/año.
 FACTORES PRONÓSTICOS.

- Edad: En los pacientes con edad >60 años se concentra una mayor incidencia de
recidiva hemorrágica y una mayor mortalidad que puede llegar al 39%.
- Intensidad y evolución de la hemorragia:
Según la intensidad, pueden ser:
- Hipovolemia leve: tensión arterial sistólica superior a 100 mmHg, frecuencia
cardiaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstricción periférica. Pérdida
estimada de hasta un 10% de la volemia, se considera autolimitada.
- Hipovolemia moderada: tensión arterial sistólica superior a 100 mmHg,
frecuencia cardiaca superior a 100 ppm. Se estima una pérdida de un 10-25% de
la volemia.
- Hipovolemia grave: tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, frecuencia
cardiaca superior a 100 ppm, signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida
del 25-35% de la volemia, hemorragia activa, necesita sangre para mantener la
hemodinamia.

 FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA HEMORRAGIA:

- Hemorragia masiva: Se asocia a un descenso significativo de la presión arterial

(- 90mmHg) o requiere la transfusión de 300 ml/h por espacio de 6 h o más para
mantener el estado hemodinámico.
- Hemorragia persistente: Es la que permanece activa (aspirado gástrico
hemáticos, descenso del hematocrito), sin llegar a cumplir los criterios de
hemorragia masiva.
- Hemorragia recidivante: Es la reaparición de nuevos signos de pérdida
hemática aguda durante el ingreso tras el cese inicial de la hemorragia.
Signos endoscópicos de sangrado: Es el principal factor pronóstico de recidiva de la
hemorragia. Las lesiones ulcerosas se clasifican según su aspecto endoscópico de
acuerdo con la clasificación de Forrest:
- SANGRADO ACTIVO Forrest Ia.
- Sangrado arterial (jet) Forrest Ib. Sangrado venoso (babeante)
- SANGRADO RECIENTE Forrest IIa.
- Vaso visible Forrest IIb.
 - Coágulo organizado Forrest IIc.
- Fondo pigmentado SIN ESTIGMAS DE SANGRADO Forrest III.
- Fondo limpio.
 FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos de producción fundamentales de un sangramiento son las lesiones de
las arterias, las venas y los capilares, que permiten la salida de la sangre de los vasos en
mayor o menor cantidad.
En la hematemesis los vasculares si como las lesiones vasculares más comunes son:
ruptura, trombosis, embolia, exulceraciones, así como las lesiones parietales de los
vasos y las neoformaciones vasculares.
Otros mecanismos menos posibles son los cambios en la presión intravascular y las
alteraciones de los factores que intervienen en la coagulación de la sangre.
 RIESGOS DEL PACIENTE:
Enfermedades como DM, Cardiopatías, Hepatopatías, IMA, IRA y otras, tienen una
mayor incidencia de recidiva y peor pronóstico. El riesgo de cada paciente en concreto,
depende de la combinación de las diferentes variables con valor pronóstico. Es evidente
que un individuo joven sin enfermedades asociadas y con una úlcera limpia tiene un
pronóstico excelente con una probabilidad de recidiva o mortalidad muy bajas.
Contrariamente, un paciente anciano con varias enfermedades asociadas y una lesión
con estigmas de hemorragia reciente, tiene un riesgo muy elevado de recidiva y
mortalidad. La estimación del riesgo al ingreso tiene una gran importancia, porque
podemos adecuar la asistencia que reciben los pacientes y la estancia hospitalaria. Así
podremos dar el alta precozmente a un paciente con riesgo muy bajo, mientras que
podemos considerar necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos de un
paciente de riesgo alto.

 SEMIOGRAFÍA
- Se considera Hemorragia Digestiva alta (HDA), al sangrado que se origina en
los primeros segmentos del tubo digestivo, desde la boca hasta el ángulo
duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz)
- Su frecuencia oscila entre 50 y 150 episodios por c/ 100,000 habitantes x año.
- Se manifiesta como: hematemesis, melena y hematoquecia.
Desde el punto de vista semiológico, la HDA se caracteriza por efusión macroscópica de
sangre por alguno de los orificios naturales del tubo intestinal, es decir, por la boca, en
forma de hematemesis o vómitos en poso de café; o por el ano en forma de melenas o
rectorragia. La efusión de sangre macroscópica es el síntoma que define la HDA.
También es posible encontrar en la anamnesis signos y síntomas asociados a la causa del
sangrado, como la pirosis en caso de hemorragia de origen péptico, o la ictericia en el
caso de hemorragia por várices esofágicas.
La hemorragia digestiva alta puede subdividirse en función del lapso del tiempo
durante el que ocurre la efusión sanguínea; en la hemorragia aguda, se sangra mucho
en poco tiempo y en la crónica se sangra poco en mucho tiempo (aunque la pérdida
acumulativa de sangre en la hemorragia crónica suele ser mayor)

HDA AGUDA HDA CRÓNICA

Melena, hematemesis,
Síntomas Síndrome anémico
shock
Larvada, en días o
Presentación Abrupta, en horas
semanas.
Hb puede estar normal en Hb normalmente baja al
Descenso de Hb
las primeras horas diagnóstico
Repercusión
Frecuente No
Hemodinámica
Volumen Corpuscular Normal Bajo

Riesgo Vital Inmediato Elevado Bajo

Endoscopia Urgente Electiva

Normalmente
Manejo Casi siempre hospitalario
ambulatorio

También es importante saber distinguir entre HDA y HDB. Ambas tienen una serie de
peculiaridades en su sintomatología, epidemiología, pronóstico y manejo que hace útil
su distinción.

HDA HDB
Por encima del ángulo de Por debajo del ángulo de
Situación
Treitz Treitz
Hematemesis, poso de
Rectorragia, melena
Síntomas café, melena, rectorragia
(poco frecuente)
(poco frecuente)
Edad de presentación Pacientes más jóvenes Pacientes más añosos

Necesidad de ingreso Casi siempre En casos seleccionados

Moderadamente alta, en
Morbimortalidad relación con la Baja
hemorragia
Necesidad de endoscopia
Casi siempre En casos seleccionados
urgente
Frecuencia relativa 70% 30%
Pasemos a describir los síntomas más frecuentes de la HDA:
 HEMATEMESIS
Es un síntoma de gran importancia dentro de la tríada gástrica, particularmente por el
temor que infunde a los enfermos y familiares, pues como dice un viejo refrán español,
sangre por la boca, ni mucha ni poca. Se define como la expulsión de sangre por la
boca, con todas las características de un vómito; esto es, precedido de náuseas. Es un
verdadero vómito de sangre. En la hematemesis, la sangre expulsada como un vómito
puede ir acompañada de jugo gástrico o de restos de alimentos; es roja o negra y no es
espumosa.
 MELENA
Expulsión de sangre por el ano, con heces de color oscuro, aspecto brillante y
consistencia pastosa. Se presenta cuando la pérdida de sangre es mayor de 60 ml y ha
permanecido más de 8 horas. Si la pérdida de sangre es mucho mayor, la melena se
mantiene durante 5 ó 7 días.
 HEMATOQUECIA
Es la expulsión de sangre roja o roja vinosa por el recto, mezclada con las heces fecales,
cuyo origen es la parte distal del intestino delgado o el colon. Sin embargo, un
sangramiento proximal puede ocasionar hematoquecia a causa de un tránsito rápido.
De modo general, podemos decir que la presencia de hematemesis y melena indica que
el origen del sangramiento está por arriba del ángulo duodenoyeyunal y la enterorragia
es del intestino delgado y del colon. Sin embargo, esto no es así en el cien por ciento de
los casos, ya que la presencia de un tránsito intestinal acelerado o retardado, puede
enmascarar este síntoma, así tendremos un sangramiento digestivo alto que aparece con
enterorragia y a su vez uno bajo con melena.
A continuación, se describirá la semiotecnia o evaluación clínica en el paciente:
 ANAMNESIS:
- Uso de fármacos: Uso de aspirina o de AINES, glucorticoides e inhibidores
selectivos de la receptación de serotonina.
- Antecedentes: Pirosis, dolor de epigastralgico.
- Hábitos: Consumo de alcohol, por hipertensión portal
- Patologías asociadas: Insuficiencia renal, neoplasias, hepatopatías
- Si el paciente presenta hematemesis, es alcohólico y presenta vómitos frecuentes
se debe sospechar del síndrome de Mallory-Weiss
- Edad del paciente

 EXAMEN FÍSICO:
- Evaluar las funciones vitales del paciente.
- Llevar un monitoreo constante de las funciones vitales del paciente.
- Valorar cuanto de volumen sanguíneo perdió el paciente
- Determinar la presencia de hipovolemia
- Si el paciente se encuentra con hipovolemia, empezar la reanimación.
- Buscar signos de hepatopatía crónica o hipertensión portal
 - Si el paciente refiere hematoquecia se deberá realizar tacto rectal y comprobar la
NO existencia de masas, hemorroides y otros.
- Colocar una sonda nosogástrica (SNG) e iniciar con el aspirado para poder
confirmar que se trata de una HDA, al aspirado se obtendrá sangre en poso de
café

 ETIOLOGÍA
Señalemos las causas más frecuentes que producen sangramiento digestivo en los
distintos niveles:
1. Enfermedades de la boca y de la faringe. Úlceras y tumores de la boca, la
faringe y las amígdalas, traumatismo e infecciones estreptocócicas, gingivitis,
várices de la base de la lengua, etcétera.
2. Enfermedades del esófago. Várices esofágicas, esofagitis, úlceras esofágicas,
tumores benignos y malignos del esófago, divertículos, síndrome de Mallory-
Weiss, etcétera.
3. Enfermedades del estómago y del duodeno. Úlceras gástrica y duodenal,
gastritis agudas y crónicas, gastritis erosivas, tumores benignos y malignos,
hernia del hiatus diafragmático, traumatismos, cuerpos extraños, prolapso de la
mucosa gástrica en el duodeno, divertículos, ruptura de un vaso esclerótico,
duodenitis aguda, etcétera.
4. Enfermedades de las vías biliares (hemobilia). La hemorragia dentro del
tracto biliar recibe el nombre de hemobilia. Esta puede producirse por
enfermedades intrahepáticas o extrahepáticas. Dentro de las intrahepáticas la
causa más frecuente es el traumatismo hepático no penetrante, que da lugar a la
formación de un hematoma, el cual se drena hacia el árbol biliar. Entre las
causas extrahepáticas la más frecuente es el aneurisma de la arteria hepática. La
neoplasia de la ampolla de Vater (ampuloma) puede originar sangramiento
digestivo.

PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Diagnóstico Características distintivas Frecuencia %
Uso de aspirina o AINE, el consumo de
comida reduce el dolor, síntomas nocturnos,
Ulcera péptica 62
historia de sangrado previo o de Helicobacter
pylori
Gastritis o Duodenitis Pirosis o reflujo gastroesofágico 8
Historia de cirrosis, estigmas de hepatopatía
Varices esofágicas crónica o hipertensión portal 6

Síndrome de Mallory-Weiss Historia de vómitos de repetición 4

Neoplasias gastrointestinales
Malformación arteriovenosa
Pérdida de peso, tabaquismo, consumo de
2
alcohol
Sangrado no doloroso en mayores de 70 años
con historia de anemia por déficit de hierro 10

Esofagitis o ulcera esofágica Dispepsia, disfagia o reflujo gastroesofágico -

Más común en hombres, sangrado no
Lesión de Dieulafoy -
doloroso
De origen no identificado 8

 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hoy día el método complementario más eficaz para el diagnóstico de un sangramiento
digestivo alto es la endoscopia digestiva.
- ENDOSCOPIA: Tiene una función pronostica y terapéutica. El diagnóstico de
la lesión responsable del sangrado se efectúa en el 95% de los casos.
PREVALENCIA Y RIESGO DE RESANGRADO BASADO EN LOS
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
Riesgo de recurrencia
Hallazgo endoscópico Prevalencia %
hemorrágica %
sangrado arterial activo 12 55
vaso visible 22 43
coagulo adherido 10 22
mancha plana 10 10
base limpia 32 5

- ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA: Estudio diagnóstico de elección en

una HDA aguda. Debe realizarse durante las primeras 24 horas, puede
practicarse de urgencia si el estado físico del paciente lo permite.
- LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS de esófago, estómago,
duodeno, yeyuno, íleon y colon, son de poca utilidad en la fase aguda, pero
pueden emplearse en el diagnóstico de úlceras, divertículos, várices esofágicas,
pólipos o tumores cuando no se dispone de un servicio de endoscopia.
- ARTERIOGRAFIA: Si la hemorragia es muy intensa y no se puede examinar en
forma adecuada el tubo digestivo mediante endoscopia, es posible localizar el
foco del sangrado por medio de una angiografía abdominal selectiva. La
arteriografía selectiva de la mesentérica superior o de la inferior, que permite en
ocasiones localizar el sitio del vaso sangrante.
- CENTELLOGRAMA CON ERITROCITOS MARCADOS CON TECNECIO:
Es una técnica diagnóstica en la cual se realiza un barrido del paciente hasta 24
horas después de la inyección del radioisótopo para localizar la zona el tubo
digestivo que sangra. Esta técnica, como la arteriografía, requiere un sangrado
activo para ser positiva. Por lo general se lo utiliza antes de realizar la
angiografía para detectar el foco del sangrado activo y registra hemorragias con
un flujo de 3 a 6 ml/hora.
- LAPARATOMIA: en ocasiones los estudios mencionados no permiten
establecer el origen de la hemorragia. En estos casos, cuando la hemorragia es
además masiva y persistente, se debe recurrir a una exploración quirúrgica, y a
veces se puede hacer una endoscopia intraoperatoria.

 ESTUDIOS DE LABORATORIO
En todo paciente con hemorragia digestiva, independientemente si es alta o baja, se
deben solicitar:
  Hemograma completo
 Recuento de plaquetas
 Tiempo de protombina
 Tiempo de tromboplastina parcial activada
 Glucemia
 Uremia
 Creatinina
 Determinación de grupo y factor sanguíneo

III. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define anatómicamente como aquella que se
origina en un punto del tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. También puede ser
denominada como sangrado intestinal al abarcar tanto el intestino delgado como el
grueso. En el 75-80% de los casos tiene su origen en el colon y recto, y se estima que en
un 15% se localiza en el intestino delgado

 FISIOPATOLOGÍA
Así, la HDB incluye cualquier hemorragia originada en el intestino grueso, incluido
el recto y el canal anal, pero además las originadas en yeyuno e íleon, secciones ambas
que constituyen la mayor parte del intestino delgado. Su forma de presentación clínica
característica es la aparición de sangre o de restos sanguíneos por el ano en forma
de hematoquecia o de rectorragia, aunque también lo puede hacer en forma de melena o
de heces sanguinolentas. La cantidad de hemorragia puede ser desde mínima, sin
repercusión hemodinámica, a una de mayor cuantía y gravedad. Se utilizan otros
términos que son sinónimos de la HDB como son hemorragia gastronintestinal
baja, rectorragia, hemorragia colónica y diarrea hemorrágica.
 CLASIFICACIÓN
Según la evolución e instalación se clasifica en:
- Aguda
- Moderada: Hemorragia de menos de 3 días de duración ,es la que provoca
cambios hemodinámicos (anemia e inestabilidad de los signos vitales), que
obligan a compensar el volumen perdido
- Masiva: Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica
su gravedad. Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una
velocidad superior a 100 ml/hr.
- Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
- Oculta: Pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas
de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes
químicos de detección de sangre en heces.
En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo en un 10-15 % tiene carácter
persistente o recidivante. La incidencia anual de la HDB grave es de 20.5 a 27
casos/100,000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente
en el varón y se presenta por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente
por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a enfermedades graves o
antecedentes de intervenciones quirúrgicas.
 EVALUACIÓN CLÍNICA
En la entrevista que se debe preguntarse especialmente por:
1. Antecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colónicas
familiares, enfermedades hemorrágicas, enfermedades ulcerosa
gastroduodenales, enfermedades hepáticas, etc.
2. Descartar la ingestión de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar
el color de las heces.
3. Investigar el historial de rectorragia, si es la primera vez que la tuvo o por el
contrario si tuvo episodios previos, tratando de relacionarla con la edad de
presentación y con las características de las heces, valorando la recurrencia de
los episodios.
La anamnesis con las características de la forma de presentación de la hemorragia y la
sintomatología acompañante pueden aportar datos que contribuyen a orientar la causa
de la hemorragia. La hemorragia con dolor abdominal acompañante puede sugerir una
etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia
suelen causar hemorragia indolora. El dolor anal suele acompañar a la hemorragia
producida por una fisura anal. La hemorragia acompañada de diarrea sugiere
enfermedad inflamatoria del intestino o infección, mientras que el estreñimiento puede
asociarse a hemorroides, úlcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a
rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en pacientes
mayores de 50 años.
A la exploración física:
1. Exploración nasofaríngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz
(rinitis, traumatismos) o de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar).
2. Palpación y percusión abdominal tratando de buscar organomegalias, masas,
distensión, dolor a la palpación.
Exploración perianal y ano rectal, realizando no sólo inspección, sino también tactos
rectales cuidadosos que nos ayudarán a descubrir posibles fisuras, fístulas, induraciones,
pólipos. El examen de las heces puede ayudar a aclarar el origen o la zona de sangrado,
de forma que ante un sangrado agudo, las características de las heces serían por lo
general en forma de melena o hematoquecia. Si se sospecha sangre oculta en heces se
pensará en esofagitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Si la presencia de sangre es
masiva irá a favor de úlcera gastroduodenal o de varices esofágicas, si es escasa e
intermitente iría a favor de pólipos o poliposis intestinal. Si el sangrado es indoloro e
inferior se pensará en un divertículo de Meckel, si además es con moco, en una
invaginación y si las heces son rojas y brillantes, en una fisura anal
La exploración física permite también realizar una evaluación de la situación
hemodinámica del paciente, mediante la determinación de la presión arterial, frecuencia
cardíaca, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Ello permitirá estimar la
gravedad de la hemorragia. Los factores predictivos de mortalidad más importantes son
la edad avanzada, las enfermedades asociadas, el tratamiento anticoagulante, la
hemorragia en un paciente hospitalizado por otra causa, así como factores que indican
una hemorragia grave como hematocrito < 35%, repercusión hemodinámica, necesidad
de transfusión sanguínea o persistencia o recidiva de la hemorragia.

 SEMIOGRAFÍA
El diagnóstico de hematemesis o de melena es habitualmente fácil, pero en los casos de
sangramiento escaso hay que recurrir a métodos complementarios (determinación de
sangre oculta) para diagnosticar este síndrome. Durante su paso por el intestino la
sangre se hace más oscura y en ocasiones negra. Esta alteración del color de la sangre
depende de varios factores como son: localización del sangramiento, cantidad del
mismo y velocidad del tránsito intestinal. El origen habitual de la melena es en la
primera parte del duodeno o en las regiones proximales del yeyuno, aunque en
ocasiones las hemorragias de la porción baja del intestino delgado o del colon derecho
se acompañan también de heces de aspecto negruzco y no de sangre roja. Si el tránsito
intestinal es muy rápido, parte de la sangre de las heces será roja, como ocurre después
de una hemorragia copiosa por úlcera duodenal.
 CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico dependerá de la cantidad de sangre expulsada, así pueden apreciarse
mareos, vértigos, fatiga, palidez cutaneomucosa, taquicardia e incluso shock en los
sangramientos masivos. La taquicardia y la palidez constituyen signos de gran valor
para hacer el diagnóstico de una hemorragia aun antes de que esta se exteriorice. La
epigastralgia y el ardor gástrico son síntomas que habitualmente acompañan a las
úlceras gástricas y duodenales. Los signos físicos evidentes de una cirrosis hepática,
como son hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, telangiectasias, ayudarán a pensar en
el diagnóstico de várices esofágicas rotas. Las manifestaciones hemorrágicas (petequias,
equimosis) en la piel, deben hacer pensar en discrasias sanguíneas con alteraciones de
los factores de la coagulación. Los antecedentes de cólicos intestinales, constipación
que alterna con diarreas y tenesmo rectal inducirán a pensar en lesiones ileales o
colorrectales.

 ENTERORRAGIA Y MELENA
1. Concepto
- La enterorragia se puede definir como la expulsión de sangre fresca por el ano.
En la enterorragia la sangre derramada a lo largo del intestino, por cualquier
causa, es expulsada al exterior, de un modo rápido, sin modificaciones
fundamentales. Se identifica, por lo tanto, como una sangre rutilante, roja, como
la que pudiera brotar de una herida. El vulgo usa como sinónimo el término de
“sangre fina”.
- La melena es la expulsión de sangre digerida por el ano. La sangre realmente es
defecada, mezclada uniformemente con las heces fecales, como algo
homogéneo; ofrece un aspecto untuoso, brillante, de color negro como
alquitranada. Se identifica fácilmente como una sangre previamente digerida,
 expulsada de modo más lento, bajo los efectos de una peristalsis normal. El
sinónimo empleado es de “sangre negra como chapapote”.
- En la enterorragia, la lipotimia asociada es más frecuente que en la melena,
aunque todo depende de la cantidad de sangre perdida. Por el contrario, pueden
expulsarse cantidades pequeñas y en ocasiones ser el sangramiento tan pequeño,
que no se determinen ni enterorragia ni melena, por lo cual el fenómeno es solo
comprobado por el examen químico de las heces fecales. Citemos, desde luego,
la posibilidad de una hemorragia digestiva no exteriorizada (ni hematemesis, ni
enterorragia, ni melena), la cual puede terminar con la vida del enfermo. El
diagnóstico diferencial de la enterorragia, prácticamente no existe, pero en la
melena discreta debe tenerse en cuenta la posible confusión con las heces
negruzcas secundarias a la ingestión de vino tinto, alimentos ricos en sangre
(morcilla, etc.), así como también, a la administración de medicamentos que
oscurecen las heces, como: bismuto, hierro, carbón, ratania; y, finalmente, el
exceso de bilis (falsa melena).

2. Semiogénesis o fisiopatología
- En la enterorragia, en general, se supone que el foco hemorrágico se encuentra
más bajo, vecino al ano (recto y colon bajo), pero debe valorarse en todos los
casos la velocidad de salida o grado de hipermotilidad y la cantidad de sangre.
Por tanto, puede existir una enterorragia por lesión alta, siempre que haya
hipermotilidad asociada a gran cantidad de sangre. En este caso, no hay
retención de la sangre derramada y, por lo tanto, esta no se modifica, saliendo
sin alteraciones apreciables.
- En la melena, por el contrario, el foco hemorrágico generalmente es alto, a
mayor distancia del ano (colon alto, intestino delgado, estómago y hasta
esófago), por cuyo motivo existe una evidente retención de la sangre derramada.
Esta es digerida e incorporada a las heces como si el paciente hubiera comido un
alimento similar (morcilla, por ejemplo) y la sangre sale (con una motilidad
normal), completamente modificada, digerida, con fenómenos obligados de
putrefacción y por tanto fétida. Se necesita una cantidad mínima de sangre
derramada para producir una melena ostensible; esta cantidad se fija alrededor
de unos 60 ml. Cuando se produce en cantidades mayores, si la velocidad de
sangramiento es discreta no se altera marcadamente la motilidad.
Son interesantes estas consideraciones, ya que, en la valoración semiológica, la
enterorragia debe hacer pensar en lesiones bajas o altas con hipermotilidad y
sangramiento masivo; y la melena, en lesiones altas, con sangramiento continuado, pero
no violento o como residuo de digestión de una sangre cuya mayor parte ha sido
expulsada previamente por la boca en forma de hematemesis síntoma bien estudiado
previamente y asociado en la mayor parte de los casos a la melena. En la producción
íntima del sangramiento de la enterorragia y la melena, existen los mismos factores ya
citados en la hematemesis, como son: lesiones vasculares, cambios tensionales,
neoformación de capilares y discrasias sanguíneas. Consideramos estéril repetir el
análisis de estos factores fisiopatológicos. La presencia de factores sépticos y de
esclerosis vascular facilita la producción de la hemorragia.
3. Semiodiagnóstico
Las enfermedades capaces de producir la enterorragia y la melena son numerosas. No es
fácil pasar del síntoma a la enfermedad. El intestino es bien largo, y en sus 5-6 m, puede
producirse una hemorragia a distintos niveles, por los variados mecanismos apuntados
anteriormente. Como hemos señalado ya, determinadas particularidades en la
producción de una enterorragia y una melena por separado, también parece pedagógico
analizar su valor semiológico de un modo independiente.
4. Significación semiológica de la enterorragia
Señalemos preferentemente las lesiones hemorragíparas de las porciones bajas
del colon y del recto, como son: tumores malignos, tumores benignos (como el
pólipo), hemorroides, fisuras anales y procesos disentéricos (amebiasis aguda,
disentería bacilar y colitis ulcerativa idiopática). Citemos, además, como causa
de enterorragia, la tuberculosis intestinal, así como la invaginación intestinal del
niño. La trombosis mesentérica debe señalarse también como productora de
enterorragia. Cuando la enterorragia es rectal se llama rectorragia, a la que
volveremos más adelante, en el estudio particular de los síntomas subjetivos
anorrectales.
5. Significación semiológica de la melena
Teóricamente cualquiera de las enfermedades citadas en el párrafo anterior como
causa de enterorragia, puede determinar una melena, siempre que varíen las
circunstancias y la sangre se derrame con más lentitud, sin hiperperistalsis,
partiendo de sitios más alejados del ano. También digamos ahora que todas las
enfermedades citadas en la significación semiológica de la hematemesis, pueden
al mismo tiempo producir melena. La asociación de hematemesis a la melena es
obvia. Señalemos, además, como causa de melena, la úlcera duodenal, tanto del
bulbo como posbulbar; las enfermedades hepatolienales, como la cirrosis con
várices esofágicas; la trombosis del sistema portal; las yeyunitis y las ileítis de
distinta naturaleza. Los tumores del intestino delgado y del colon derecho son
importantes en esta relación.

 RECTORRAGIA

1. Concepto
No es más que una modalidad de enterorragia de localización francamente rectoanal. Se
define como la expulsión de sangre roja, fina, rutilante por el ano, que parece proceder
de corta distancia. Muchas veces el enfermo identifica esta hemorragia cuando es
discreta, al manchar de rojo el papel sanitario con que se limpia después de defecar y si
es más intensa, al ver en la taza del inodoro la sangre fresca.
2. Semiogénesis o fisiopatología
No caeremos en repeticiones con la exposición de conocimientos semiogenéticos que
son comunes a la enterorragia en general. Solo señalamos, con redundancia, que la
condición fisiopatológica esencial es que la lesión hemorragípara se localiza en el recto
o en el ano.
3. Semiodiagnóstico
Las enfermedades que con más frecuencia motivan rectorragia son: las hemorroides y el
carcinoma del recto, cuyo diagnóstico diferencial es muy necesario por la importancia y
frecuencia de ambas enfermedades. Por lo general un simple tacto rectal por manos
experimentadas aclara oportunamente el diagnóstico. Los pólipos sangran también, así
como las rectitis hemorrágicas de distinta naturaleza particularmente la colitis ulcerativa
de esta localización. Señalemos también la endometriosis rectal, enfermedad que
debemos siempre tener en cuenta frente a una rectorragia en una mujer con trastornos
menstruales asociados.

 ETIOLOGÍA
La etiología para la hemorragia digestiva baja es muy amplia, aunque la hemorragia
digestiva baja sea solo el 10 a 15 % de las hemorragias de origen digestivo. La etiología
es muy amplia dada por el tamaño de la posible área de origen de tal hemorragia en el
intestino delgado a partir del ligamento de treitz, el colon, el recto o el ano.
La etiología de la HDB es variable según el grupo de edad. En niños y jóvenes las
causas más habituales son el divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y la
enfermedad inflamatoria intestinal, etc. En adultos y ancianos los divertículos y la
angiodisplasia de colon son las causas más comunes. El 80% de casos tienen su origen a
nivel colorrectal, y se estima que sólo un 10% se localiza en el intestino delgado.
Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de
certeza.
Las principales causas de la hemorragia digestiva baja son:
Mayores de 65 años:
 DIVERTICULITIS
La diverticulitis ocurre cuando una pequeña bolsa (llamada divertículo) se forma en la
pared del colon y se inflama o se infecta, generalmente debido a la presencia de
bacterias. La presencia de varios divertículos es más común en el colon sigmoides.
Cuando los divertículos se presentan sin síntomas de inflamación, la afección se conoce
como diverticulosis. La presencia de varios divertículos puede, a veces, causar sangrado
adentro del intestino grueso cuando la bolsa irrita un vaso sanguíneo aledaño.
Cuando los divertículos se inflaman, generalmente causan dolor y sensibilidad en la
parte inferior izquierda del abdomen. Si no se trata, puede empeorar y llevar a la
formación de abscesos, o a la obstrucción intestinal. También puede crear un agujero en
su colon (llamado perforación) que se puede unir a otras estructuras en su pelvis,
incluyendo su vejiga y el intestino delgado. Esta unión se llama fistula.

 ANGIODISPLASIA
Se trata de lesiones arteriovenosas degenerativas adquiridas y su localización habitual es
el ciego y el colon derecho. Suelen causar hemorragias de escasa moderada cuantía, con
frecuencia intermitentes. Son frecuentes en el anciano y asociadas a enfermedades como
insuficiencia renal, colagenosis, cirrosis hepática o estenosis aórtica.
En pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa de hemorragia de
origen intestinal en orden de frecuencia. Menos de un 10% de estos pacientes
presentarán una hemorragia digestiva, la cual puede manifestarse en forma de
hemorragia aguda o anemia ferropénica por pérdidas crónicas. La recidiva en el
seguimiento se sitúa alrededor del 25-50%.
Menores de 45 años:
 NEOPLASIAS
Neoplasias de colon: Las HDB por neoplasias de intestino grueso pueden deberse tanto
a lesiones polipoides como a carcinomas. Sus lesiones pueden sangrar por ulceración o
erosión y es una de las causas de sangre oculta en heces, y en otras ocasiones de una
HDB franca. En pacientes de más de 50 años el cáncer colorectal es la causa de al
menos el 10% de las HDB. Por norma general son sangrados leves y de escasa cuantía.
La incidencia de una HDB moderada o grave en esta patología varía entre el 5% y el
20% según las diferentes series. Cualquier hemorragia rectal, sobre todo a partir de los
40 años, debe ponernos en alerta sobre la necesidad de descartar la presencia de una
lesión neoplásica del colon generalmente se manifiestan como anemias crónicas.
 ALTERACIONES ANORRECTALES (HEMORROIDES, FISURA ANAL)
Tanto las hemorroides como las fisuras o fístulas anales pueden provocar sangrado, pero
generalmente se trata de pequeñas pérdidas intermitentes. La exploración anorrectal es
obligada en todo paciente con una HDB. El hallazgo de estas lesiones, por su
frecuencia, no excluye la valoración del resto del colon.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye a un grupo de entidades
clínicas que se caracterizan por ser procesos inflamatorios crónicos de etiología
desconocida, y afectar primordialmente, aunque no de forma exclusiva, al intestino. En
estos momentos se reconocen varias entidades que se engloban en este concepto: colitis
ulcerosa (CU), enfermedad de Crohn (EC) colitis inclasificada (CI).
La colitis ulcerosa: afecta sólo al colon, es una enfermedad predominantemente
mucosa, su síntoma fundamental es la rectorragia, y puede clasificarse en dependencia
de su extensión (proctitis, colitis izquierda, y colitis extensa) y de su gravedad: silente,
leve, moderada, o grave.
La enfermedad de Crohn: puede afectar a cualquier tramo del intestino, aunque su
localización más frecuente es el íleon. En este caso se trata de una enfermedad
transmural y sus síntomas fundamentales son la diarrea y/o el dolor abdominal.
La colitis inclasificada: es una entidad inflamatoria del colon que no puede llegar a
clasificarse claramente como CU o EC.
 COLITIS ISQUÉMICA
Colitis isquémica segmentaria: Aparece ulceración que implica a un segmento aislado
del colon, flanqueado por dos áreas indemnes, con síntomas que persisten por un tiempo
superior a 2 semanas. Este subgrupo puede presentar a su vez distintos patrones
evolutivos que incluyen:
- Diarrea con sangre, pus y colopatía pierde proteínas con hipoalbuminemia que
imita el curso de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
- Sepsis recurrente con fiebre y leucocitosis (debida a fenómenos de translocación
bacteriana).
 - Estenosis cicatricial (puede no producir síntomas o causar oclusión intestinal)

 DIVERTÍCULO DE MECKEL
La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo de Meckel puede causar
HDB recidivante o anemia crónica. El divertículo de Meckel es la malformación
congénita más común del intestino delgado y afecta aproximadamente al 2% de la
población. La hemorragia representa el síntoma inicial más frecuente entre los niños
entorno a los 2 años, siendo posible que se manifieste como hemorragia masiva
aguda.La mayoría de los divertículos de Meckel son asintomáticos y se descubren al
azar durante la autopsia, la laparotomía o los estudios baritados. El foco habitual de
sangrado es una úlcera crónica que contiene mucosa gástrica.
 INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL NIÑO
Que deberemos sospechar en un lactante sano con dolores cólicos abdominales bruscos,
sudoración, inquietud, palidez, irritabilidad, masa palpable en hemiabdomen derecho
con heces con aspecto de jalea de grosella, que a veces salen espontáneamente o tras la
realización del tacto rectal. En la actualidad es de gran ayuda la ecografía abdominal
para verificar el diagnóstico.
 TUBERCULOSIS INTESTINAL
Cerca del 20% de las TBC son extrapulmonares, aumentando considerablemente en
pacientes con SIDA. Más del 5% de las TBC tienen afección abdominal, siendo el tracto
gastrointestinal el más frecuentemente comprometido. Las complicaciones más
frecuentes de la TBC intestinal son la obstrucción intestinal, perforaciones, fístulas y la
hemorragia digestiva masiva, siendo esta última poco frecuente
 IV. BIBLIOGRAFÍA

1. Raimundo Llanio Navarro, Gabriel Perdomo González. PROPEDÉUCTICA

CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA. Tomo 2. Ciudad de La Habana, Cuba:
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3. https://es.slideshare.net/CarmenCespedes/hemorragia-digestiva-baja-12283447
4. https://es.slideshare.net/venecia90210/hemorragia-tubo-digestivo-bajo
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