For Universal Health Coverage

CHINE

Extension de la Couverture Maladie au Secteur Informel

AV RIL 2 015

Produit par R4D

 Ce rapport a été produit par R4D

For Universal Health Coverage

AUTEUR
Annette Ozaltin (R4D), Lara Wilson (Indépendant), Marilyn Heymann (R4D)

RECONNAISSANCE
Wen Chen (School of Public Health, Fudan University), Jack Langenbrunner (World Bank),
Khizer Husain (Independent), Marty Makinen (R4D), Cicely Thomas (R4D), April Williamson (R4D)
Chine : Résumé
• La population du secteur informel est presque entière-
ment couverte par deux régimes distincts : un pour le
secteur urbain informel (URBMI — assurance maladie de
base pour les résidents urbains) et un pour la population
rurale (NCMS — nouveau régime coopératif de soins médi-
caux) qui ont commencé respectivement neuf et cinq ans
après l’introduction des régimes de sécurité sociale.
• Les fonds sont mis en commun et gérés au niveau local,
permettant la création de 3 000 catégories de risques
distinctes pour la population du secteur informel qui
reflètent les inégalités régionales et locales.
• Le versement des cotisations est basé sur des montants
forfaitaires déterminés à l’échelle locale.

• L’engagement politique, la forte croissance économique, le
fait que les membres du NCMS sont des ménages et l’ex-
istence d’un système d’harmonisation national et régional
sont les principaux facteurs qui contribuent à une expan-
sion rapide de la couverture de la population.
• Les collectivités locales conçoivent des programmes selon
les lignes directrices minimales déterminées de manière
centrale et produisent de ce fait des programmes locaux
d’une grande variété.
• Comme le secteur informel était bien organisé, il a pu
jouer le rôle de groupe de pression pour l’obtention de
subventions, et le soutien politique du sommet vers la
base a garanti la disponibilité du financement nécessaire
aux subventions.
• Le gouvernement central et les collectivités locales fournis-
sent des subventions partielles au secteur informel qui sont
financées par les impôts non affectés à hauteur de 85 % des
cotisations du NCMS et 61 % des cotisations de l’URBMI.
• La Chine fournit de grands efforts pour tenter de couvrir
efficacement son importante population de travailleurs
migrants en fonction des régimes de sécurité sociale en
se basant sur le lieu de résidence de l’assuré ; des projets
pilotes sont en cours afin de pouvoir faire souscrire ces
travailleurs et leur fournir des services dans leurs villes de
résidence.
• Un niveau de cotisation faible pour un ensemble de
prestations limité à la base a facilité l’expansion rapide de
la couverture de la population. La Chine est en train d’étof-
fer cet ensemble de prestations.
• Bien que le système actuel ait réussi à produire à la fois
une protection financière croissante et une utilisation plus
importante des services, le financement inégal entre les
systèmes de sécurité sociale pour les secteurs formel et
informel a creusé un écart en ce qui concerne l’accès aux
services. m

Extension de la couverture maladie au secteur informel

CONTEXTE DU PAYS
Population (en millions) (2012) 1 350,7

Proportion de la population du pays appartenant au secteur informel (2011) 67 %

PIB par tête d’habitant (dollars courants) (2012) 6 091 USD

Proportion de la population du pays couverte par une assurance (publique et privée) (2011) 97 %

Dépenses de santé restant à la charge des patients (en pourcentage des dépenses totales de santé) (2012) 34,3 %

Espérance de vie à la naissance (2012) 75

Taux de mortalité des moins de 5 ans pour 1 000 naissances vivantes (2012) 14

Sources : Meng et al., 2012 ; Banque mondiale, 2013 ; Yuankai, 2013 ; Liang et Langenbrunner 2013

1
JOINT LEARNING NETWORK
 CONTEXTE POLITIQUE
1994 Le gouvernement lance des projets pilotes d’assurance maladie de base à l’intention des employés urbains (UEBMI)
pour remplacer le régime public d’assurance des fonctionnaires existant et le régime d’assurance du travail pour les
unités de travail, et pour étendre la couverture aux salariés des entreprises privées
1997 La décision du Conseil d’État sur la réforme du système de la santé et le développement suggère la création d’un
nouveau régime coopératif de soins médicaux (NCMS) à l’intention des résidents des zones rurales ; le ministère du
Travail et la Sécurité sociale (MOLSS) est créé pour superviser les réformes en matière de santé
1998 La décision sur la mise en place du système d’assurance maladie de base à l’intention des employés urbains UEBMI
s’étend à toutes les villes
2002 La nouvelle administration s’engage à étendre les services sociaux ; le Conseil d’État prend des décisions pour
renforcer les soins de santé ruraux, réitérant ainsi son soutien pour le NCMS
2003 Le gouvernement présente le NCMS et le programme d’aide médicale (MA) en vue de fournir un soutien supplémen-
taire pour les plus pauvres ; l’UEBMI est élargie et inclut désormais les résidents urbains occupant un emploi flexible
2006 Le NCMS s’étend à l’ensemble des comtés ; le nouveau président annonce un rôle plus important du gouvernement
dans la prestation de soins de santé
2007 Le gouvernement introduit des projets pilotes de l’assurance maladie de base pour les résidents urbains (URBMI) aux
résidents de 88 villes non admissibles au régime basé sur l’emploi
2008 Le gouvernement étend l’URBMI à 50 % des villes et affecte 57 milliards USD supplémentaires à l’extension de la
couverture entre 2009-2012
2009 L’URBMI s’étend à toutes les villes

Sources : Barber & Yao, 2010 ; Banque mondiale, 2010 ; W. C.-M. Yip et al., 2012. W. Yip & Hsiao, 2008 ; Yuankai, 2013 

LE NOUVEAU REGIME COOPERATIF DE SOINS MEDICAUX (NCMS)

Échéancier pour l’extension de la couverture • Projets pilotes : 2003-05
au secteur informel • Application à l’échelle nationale : 2006

Population cible du NCMS • Population rurale

Population rurale couverte par le régime (2012) • 99 %
Population nationale couverte par le régime (2012) • 59 %
Souscription • Volontaire, de facto obligatoire
Ensemble de prestations • La formule de prestations uniforme minimum pour l’ensemble
des membres inclut les hospitalisations ainsi que les soins
ambulatoires, les médicaments et les analyses de laboratoires
figurant sur la liste des éléments essentiels
• Différences importantes des éléments complémentaires entre
les comtés, y compris en ce qui concerne les exclusions
principales et les plafonds de remboursement
Subvention gouvernementale (2011) • 85 % des cotisations du NCMS proviennent des recettes fiscales
générales déterminées annuellement sans aucun critère
Montant de la cotisation • Les cotisations constituent un montant fixe déterminé par comté
avec une cotisation minimale définie par l’administration centrale

Sources : Langenbrunner, 2012 ; Ma, Zhang, & Chen, 2012 ; Tang, Tao, & Bekedam, 2012 ; Wilkes, 2013 ; Yuankai, 2013 ; Zheng, 2012

2 JOINT LEARNING NETWORK

L’ASSURANCE MALADIE DE BASE POUR LES RESIDENTS URBAINS (URBMI)
Échéancier pour l’extension de la couverture • Projets pilotes : 2007-08
au secteur informel • Application à l’échelle nationale : 2009

Population cible de l’URBMI • Population urbaine nationale non salariée

Population cible couverte par le régime (2010) • 93 %
Population nationale couverte par le régime (2011) • 16 %
Souscription • Volontaire, mais de facto obligatoire, bien que des questions
relatives à l’identification aient empêché le programme
d’atteindre une couverture universelle

Ensemble de prestations • La formule de prestations uniforme minimum pour l’ensemble

des membres inclut les hospitalisations ainsi que les soins
ambulatoires, les médicaments et les analyses de laboratoires
figurant sur la liste des éléments essentiels
• Différences importantes des éléments complémentaires entre
les comtés, y compris en ce qui concerne les exclusions
principales et les plafonds de remboursement

Subvention gouvernementale (2009) • 61 % des cotisations de l’URBMI proviennent des recettes

fiscales générales déterminées annuellement sans aucun critère

Montant de la cotisation • Les cotisations sont versées sous forme de montants

forfaitaires déterminés par comté/ville

Sources : Lin, Liu, & Chen, 2009 ; Yip et al., 2012 ; Zheng, 2012

Figure 1. Structure organisationnelle des régimes de sécurité sociale

Assemblée Nationale
Nomme des ministres
Niveau central
populaire

Ministère de la Ministère des Ressources humaines Commission pour le développe-

Santé (MdS) et de la Sécurité sociale ment national et la réforme
Détermine la politique centrale Détermine le politique centrale de l’URBMI Détermine la formule de prestations
du NCMS et les critères de financement pour l’URBMI minimum pour le NCMS et l’URBMI
et le NCMS

Commission pour le développement et la réforme

Niveau de la ville/du comte

Détermine le barème des prix

NCMS
Bureau de la santé
Supervise la mise en oeuvre du NCMS
Bureau du NCMS
Détermine les politiques de financement, de
remboursement et de contrôle des coûts, ainsi que la
gestion et l’administration du régime au quotidien
URBMI
Bureau municipal des Ressources
humaines et de la Sécurité sociale
Détermine les niveaux de financement, le recouvre-
ment et le décaissement des cotisations aussi bien que
la gestion et l’administration du régime au quotidien

Sources : de Haan, Xiulan, & Warmerdam, 2011 ; Liang & Langenbrunner, 2013 ; Lin, Liu, & Chen, 2009 ; Meng et al., 2012
Note : Toutes les institutions sont des acteurs de l’État.
* Les régimes du NCMS sont organisés au niveau des comtés. Les régimes de l’URBMI sont organisés soit au niveau de la ville, soit au niveau ducomté.

3
JOINT LEARNING NETWORK
 1. Contexte et arrière-plan politiques
• La Chine est un pays à revenu intermédiaire élevé dirigé
par un gouvernement communiste. Le pays a connu une
croissance économique spectaculaire depuis les années
1990 avec un RNB par habitant augmentant de 13,6 % en
moyenne par an depuis 1994 (Banque mondiale, 2013).
• La Chine a instauré un régime de sécurité sociale à l’inten-
tion des salariés travaillant pour l’État ou pour des entre-
prises privées en 1998. Cinq ans plus tard, il a introduit le
nouveau régime coopératif de soins médicaux (NCMS1)
subventionné et sur une base volontaire à l’intention de
l’ensemble des résidents des zones rurales, quelle que soit
leur situation professionnelle. En 2007, le gouvernement
a introduit le régime d’assurance maladie de base pour
les résidents urbains (URBMI) subventionné et sur une
base volontaire pour couvrir le reste de la population —
résidents urbains non-salariés. L’État apporte un soutien
financier complémentaire aux plus pauvres grâce à un
programme distinct. Des projets pilotes visant à couvrir le
secteur informel ont été menés en 2003-2005 et 2007-
2008 respectivement pour le NCMS et l’URBMI (Langen-
brunner, 2012).
• Les facteurs économiques aussi bien que politiques ont
contribué à l’extension de l’assurance au secteur informel.
La libéralisation économique depuis 1978 a entraîné l’effon-
drement du système communautaire chinois concernant
la fourniture et le financement de soins de santé. Malgré
une croissance économique importante dans les décen-
nies suivantes, l’augmentation rapide des coûts de santé
à charge des patients a conduit à des taux élevés d’ap-
pauvrissement médical et à un accès insuffisant aux soins.
En 2000, de plus en plus de personnes ont demandé une
meilleure protection financière, et ceci a abouti à une
pression publique en vue d’étendre le régime de sécurité
sociale au secteur informel (Langenbrunner, 2012). Le
ministère de la Santé (MdS) a exercé une pression en vue
d’obtenir plus de financement de l’État afin de promouvoir
l’assurance maladie obligatoire pour le secteur informel.
Le ministère de l’Agriculture, bien que son positionnement
n’était pas explicitement lié à la structure organisationnelle
1 Le nom du régime d’assurance de santé rural de la Chine est quelquefois traduit par « nouveau régime cFCPératif rural de soins médicaux (NRCMS) » ou par «
nouveau régime coopératif de soins médicaux (NCMS) » en fonction de la source. La présente étude se référera à ce dernier en employant l’expression « nouveau
régime coopératif de soins médicaux (NCMS) ».
4 JOINT LEARNING NETWORK
de la santé, s’est considéré comme le garant des intérêts
des agriculteurs (la majorité de la population du secteur
informel) en s’opposant au régime d’assurance mala-
die obligatoire au motif qu’elle offrirait des prestations
minimum en raison de la faible qualité des soins de santé
disponibles dans les zones rurales. Par conséquent, le
gouvernement central a décidé à cette époque de ne pas
étendre l’assurance maladie.
• En 2002, le nouveau dirigeant du gouvernement central
a donné une priorité plus grande à la mise en place de
services sociaux efficaces et, en particulier, à la diminution
des inégalités en ce qui concerne l’accès aux soins de
santé (Organisation mondiale de la santé, 2011). Les taux
de croissance économique annuels, avec une moyenne de
12,2 % entre 1993 et 2002, ont créé des conditions favor-
ables à l’extension de l’assurance maladie étant donné
que le gouvernement disposait de la marge de manœuvre
budgétaire suffisante pour offrir des subventions, et les
foyers disposaient des ressources nécessaires pour payer
leurs cotisations (Banque mondiale, 2013). L’épidémie de
SRAS en 2003 a mis en relief les lacunes du système de
soins de santé rural et a donné à la réforme de celui-ci
un caractère d’urgence (Sussmuth-Dyckerhoff & Wang,
2010). Le nouveau dirigeant a annoncé la création du
NCMS, un régime de cotisation subventionné à l’intention
de la population rurale. Le régime a recours à la souscrip-
tion volontaire en guise de reconnaissance de la résis-
tance du public à l’encontre d’un nouvel impôt de facto
(W. Yip & Hsiao, 2008).
• Avec la mise en œuvre du NCMS en complément du
programme existant pour les employés salariés résidents
en zone urbaine, le secteur informel urbain est resté le
seul groupe de population sans couverture d’assurance
maladie. Les milliers de manifestations publiques récla-
mant de meilleures protections sociales ont poussé le
gouvernement central à agir. En 2006, le nouveau Prés-
ident Hu Jintai a annoncé que le gouvernement serait
davantage impliqué dans les initiatives visant l’atteinte
de la couverture maladie universelle et a créé un groupe
Figure 2. La couverture Non couvert 3%
d’assurance maladie
publique en Chine
par programme, UEBMI
2011 19%
Source : Liang & NCMS
Langenbrunner, 2013
62%
pilote sur la réforme des soins de santé pour enregistrer
les futures réformes (W. Yip & Hsiao, 2008). La forte
croissance économique continue et le groupe pilote sur la
réforme des soins de santé ont soutenu l’introduction de
l’URBMI en 2007 (Barber & Yao, 2010 ; Lin et al., 2009). La
crise financière mondiale et le programme de relance en
résultant ayant eu lieu en 2008 ont abouti à l’engagement
de 57 milliards de dollars américains supplémentaires en
vue de l’extension de la couverture entre 2009 et 2012
(Barber & Yao, 2010 ; de Haan et al., 2011).
• Les trois régimes d’assurance maladie chinois sont
parvenus à une couverture de 97 % de la population
nationale en 2012 (Zheng, 2012) avec une hausse de 7 %
par rapport à 2002 (Tang et al., 2012) et la Chine a pour
objectif d’atteindre la couverture universelle d’ici à l’an
2020. Le NCMS et l’URBMI ont observé une croissance
considérable depuis leur création jusqu’à toucher 99 % et
93 % de leurs groupes de population cibles respectifs en
10 et 6 ans, respectivement. Le NCMS couvre la majorité
du pays, avec 62 % de couverture de la population natio-
nale en 2011, alors que l’URBMI couvre 16 % pour la même
année (Liang & Langenbrunner, 2013). 2
• Étant donné que l’admissibilité de l’URBMI et du NCMS
est basée sur le lieu de résidence permanent, les 200
millions de migrants en provenance des zones rurales
représentent une grande partie de la population restante
à être couverte de manière efficace. Ces migrants sont
souvent couverts par le NCMS dans leur comté rural, mais
ils ont des accès restreints aux prestations de soins de
santé dans les villes dans lesquelles ils travaillent et vivent
(W. C.-M. Yip et al., 2012).
2 Mesurer la population du secteur informel urbain est très difficile, et les estimations des taux de couverture du programme présentent une marge d’erreur importante.
5
JOINT LEARNING NETWORK
• Le progrès rapide de la Chine vers la couverture maladie
universelle a utilisé une approche d’adaptation locale
avec un cadre fort déterminé de manière centrale. Les 2
600 régimes NCMS de comté et les 330 régimes URBMI
URBMI
16% de ville/comté sont par conséquent d’une grande variété
au-delà des directives de base. Le Conseil d’État du
gouvernement central définit des objectifs très généraux
et impose des exigences aux collectivités locales (Liang
& Langenbrunner, 2013). Les collectivités locales sont
responsables de la conception et de la mise en œuvre
de régimes dans le cadre de ces directives, y compris la
détermination des cotisations payées par les bénéficiaires,
des cotisations payées par le gouvernement central ou les
collectivités locales, les pourcentages de remboursement
et les plafonds pour les hôpitaux, les franchises, la couver-
ture pour les frais hospitaliers et les soins ambulatoires, et
la couverture des frais médicaux dispensés en dehors du
comté (de Haan et al., 2011). Le financement et l’évaluation
des autorités locales sont basés sur l’atteinte d’objec-
tifs de souscription spécifiques (Liang & Langenbrun-
ner, 2013). Les collectivités locales ont la possibilité de
concevoir des programmes à l’intérieur de leurs régimes
d’assurance afin de couvrir les besoins spécifiques des
populations locales, par exemple de grands nombres de
migrants (Chen, 2013). Le gouvernement central encour-
age les collectivités locales à mener des projets pilotes
avant l’application des initiatives à l’échelle nationale
(Liang & Langenbrunner, 2013).
• Le financement est largement décentralisé au niveau
local, ce qui a créé 3 000 catégories de risques pour le
secteur informel (Liang & Langenbrunner, 2013) qui ont
été critiqués par le fait qu’elles reflétaient des inégalités
de revenus. Les dépenses de santé par personne dans
les zones urbaines sont dix fois plus importantes que
dans les zones rurales avec une variation notoire entre les
différentes provinces également. De surcroît, la protec-
tion contre les risques est limitée en raison du grand
nombre des catégories de risques plutôt que d’avoir un
nombre inférieur de catégories plus larges (Langenbrun-
ner, 2012). m
 2. Identification et souscription
a. Identification du secteur informel
• La population admissible à l’URBMI comprend le secteur
urbain informel. Les résidents permanents3 des zones
urbaines qui ne sont pas admissibles à l’assurance mala-
die de base à l’intention des employés urbains (UEBMI),
c’est-à-dire qui ne sont pas des employés flexibles ou des
salariés de l’État ou de sociétés privées ne sont pas admis-
sibles à l’URBMI. Celui-ci comprend (Liu & Zhao, 2012;
Meng et al., 2012; Zheng, 2012) :
o Les adultes travaillant pour leur compte dans le secteur
informel
o Les travailleurs temporaires adultes
o Les adultes sous-employés
o Les adultes au chômage, y compris les personnes à
charge des membres de l’UEBMI
o Les hommes retraités de plus de 60 ans et les femmes
de plus de 55 ans sans pension
o Les étudiants
o Les enfants de moins de 18 ans
• L’admissibilité au NCMS ne dépend pas de formalités Tous
les individus dotés d’une adresse permanente dans une
zone rurale sont éligibles (W. C.-M. Yip et al., 2012).
• Le système d’identification de la Chine pour le secteur
informel dépend de ses vastes infrastructures tech-
nologiques. Chaque citoyen dispose d’un numéro de
sécurité sociale ou de régime de souscription unique
ainsi que d’un dossier informatisé pour les fournisseurs
de soins (Liang & Langenbrunner, 2013). Les collectivités
locales urbaines utilisent des statistiques sur l’emploi pour
calculer la part de leur population admissible à l’URBMI,
puis elles créent des structures pour déterminer le statut
individuel par rapport à l’emploi (Chen, 2013).
3 Certaines villes ou certains comtés couvrent également les migrants par le biais de l’URBMI bien que leur adresse permanente se trouve ailleurs
(Yip et al., 2012).
6 JOINT LEARNING NETWORK
• Après avoir augmenté pendant les décennies ayant suivi
la libéralisation économique, la population informelle a
diminué ces dernières années à cause de réformes des lois
du travail en 2008 encourageant le recours aux contrats
de travail (Gallagher, Giles, Park, & Wang, 2013).
• D’un point de vue historique, les deux cent millions de
migrants chinois en provenance des zones rurales étaient
typiquement ciblés par le NCMS dans la communauté
rurale sur la liste de laquelle se trouvait leur résidence
permanente plutôt que dans les villes où ils vivaient et
travaillaient. Ce phénomène a créé des obstacles concer-
nant l’accès aux soins avec un ticket modérateur élevé
lors de l’utilisation de fournisseurs de soins en dehors du
NCMS (Yip et al., 2012). Pour faire face à cela, le MDS
est actuellement en phase d’expérimentation d’un projet
visant à fournir des services de santé aux travailleurs
migrants dans 65 villes (Gong et al., 2012).
b. La souscription du secteur informel
• Les régimes du NCMS ont recours de manière générale
à la souscription des foyers pour atténuer la sélection
négative alors que les régimes de l’URMBI ont recours
à la souscription individuelle (Liu & Zhao, 2012 ; Banque
mondiale, 2010 ; You & Kobayashi, 2009).
• Les méthodes de souscription peuvent comprendre le
démarchage à domicile ainsi que la pression sociale, en
affichant par exemple le nom des non-participants au
centre du village (Wu et al., 2006).
• De nombreuses localités du NCMS ou de l’URBMI
délivrent aujourd’hui des cartes d’identité afin de valider
rapidement les souscriptions, et certaines d’entre elles
valident les souscriptions par le biais d’un partenariat avec
les banques locales (Liang & Langenbrunner, 2013).
• Pendant son déploiement, le NCMS a fait l’expérience
d’une sélection négative que de toute évidence la
souscription par foyer ne peut pas à elle seule endiguer
(Zhengzhong, 2005). L’augmentation rapide dans la
couverture du régime a réduit la sélection négative.
• Nous trouvons des preuves cohérentes de sélection
adverse dans l’URBMI à cause de ses taux de couver-
ture réduits ainsi que des défis pour l’identification des
membres du secteur urbain informel (Chen & Yan, 2012 ;
W. C.-M. Yip et al., 2012).
• Les revenus, l’état de santé et la réussite scolaire du chef
de famille sont les déterminants les plus les plus impor-
tants pour la souscription à l’URBMI des personnes qui
sont admissibles. Cela suggère que l’augmentation des
subventions pourrait être une étape importante pour
augmenter la souscription de l’URBMI (Chen & Yan,
2012). m

Figure 3. La couverture d’assurance maladie en Chine

en pourcentage de la population nationale, 2004-2010
100%
90%
80% Couverture d’assurance
maladie de base à l’intention
70% des employés urbains

60% Couverture d’assurance

maladie de base pour les
50% résidents urbains
40%
Couverture du nouveau
30% régime coopératif de
soins médicaux
20%
Couverture totale
10%
0%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Source: Tang et al., 2012

7
JOINT LEARNING NETWORK
 3. Financement et subventionnement
a. Dépenses de santé et subventionnement Figure 4. Les tendances des dépenses de santé,
2000–2011
• Les dépenses de santé de la Chine ont augmenté à un
des rythmes les plus élevés de l’histoire mondiale. Les 300% 6
dépenses du gouvernement pour la santé (DPS) par 250% 5
personne ont augmenté de 640 % en termes absolus

USD par personne

200% 4
entre 2000 et 2011 (voir figure 4). Alors qu’une raison

% du PIB
importante de ces augmentations provient de la crois- 150% 3
sance économique spectaculaire, ce chiffre reflète égale-
100% 2
ment la croissance de l’engagement politique à l’égard de
la santé. Les DPS de la Chine en tant que pourcentage 50% 1
du PIB ont augmenté de 71 % entre 2000 et 2011, pour 0% 0
atteindre 2,9 % sur un pied d’égalité avec des homologues 2000 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07 ’08 ’09 ’10 ’11
régionaux (Organisation mondiale de la santé, 2013)
DPS par personne FCP par personne DPS en % du PIB

• Le gouvernement central et les collectivités locales

fournissaient une subvention partielle pour le NCMS et
l’URBMI à hauteur de 85 % des cotisations du NCMS en
2011 (Zheng, 2012) et de 61 % des cotisations de l’URBMI
en 2009 (Zheng, 2012). Les provinces situées à l’ouest et
au centre du pays, qui sont les plus pauvres, bénéficient
du soutien sous forme de subventions le plus important,
à hauteur de 50 % des cotisations de primes. Ce soutien
a probablement été décisif pour atteindre des taux de
participation similaires entre les provinces les plus riches
et les plus pauvres. Cependant, les fonds du NCMS par
personne sont toujours plus élevés de 50 % environ dans
les provinces de l’Est (les plus riches) en comparaison
avec les provinces de l’ouest, qui sont les plus pauvres
(Zhengzhong, 2005). Des transferts doivent donc toujours
améliorer l’équité des dépenses de santé (Zhang, Yi, &
Rozelle, 2010).
• Chaque année, le Conseil d’État détermine les critères
de financement pour les régimes d’assurance maladie de
la Chine. Les subventions ont augmenté chaque année
en pourcentage de la prime totale. Cependant, le taux
de croissance de la subvention n’est pas stable et met
par conséquent sa viabilité en question (Zheng, 2012). De
plus, il existe une grande différence dans les recettes de
primes entre les programmes pour le secteur informel
Source : Organisation mondiale de la Santé, 2013
(NCMS et URBMI) et celui pour le secteur formel (UEBMI)
; même après un financement supplémentaire s’élevant à
62,5 milliards de dollars US pour les subventions du NCMS
et de l’URBMI en 2009-2012, les recettes de primes par
bénéficiaire dans l’UEBMI sont 7 à 8 fois plus élevées que
pour le NCMS et l’URBMI (W. C.-M. Yip et al., 2012).
b. Montant de la cotisation
• Les cotisations du NCMS et de l’URBMI constituent des
montants forfaitaires déterminés chaque année au niveau
local (respectivement, comté et comté/ville) dans le cadre
de critères déterminés annuellement par le ministère des
Ressources humaines et de la Sécurité sociale. Les primes
accusent de fortes variations en fonction tout d’abord de
la richesse de la région (You & Kobayashi, 2009). La case
1 détaille un programme qui couvre les primes pour les
pauvres.
• En 2012, les cotisations individuelles annuelles aux NCMS
se sont étalées entre 20 RMB (3,24 USD) et 60 RMB (9,72
USD) (Yuankai, 2013).

8 JOINT LEARNING NETWORK

• Les taux de l’URBMI sont prévus pour être plus élevés que
les cotisations du NCMS, mais moins élevés que ceux du
UEBMI avec des minimums additionnels déterminés par la
richesse de la province (Lin et al., 2009). La cotisation indi-
viduelle annuelle moyenne dans les projets pilotes était de
236 RMB (38,27 USD) pour les adultes et de 97 RMB (15,73
USD) pour les enfants (Liu & Zhao, 2012).
c. Collecte des cotisations
• Les collectivités locales sont responsables de la concep-
tion et de la mise en œuvre de la collecte des recettes
annuelles aussi bien pour l’URBMI que pour le NCMS.
• La collecte pour le NCMS a souvent recours à une
mobilisation sociale à grande échelle et à des visites des
ménages (You & Kobayashi, 2009). Tout en étant effica-
ces, ces méthodes sont coûteuses : selon les mesures
effectuées à l’occasion d’enquêtes de terrain, celles-ci
représentent environ 12 à 20 % des coûts administratifs
dans les comtés des projets pilotes. Ces coûts sont élevés
en particulier dans les comtés les plus pauvres à l’ouest
du pays, qui pourraient avoir de plus grands besoins en
capacité (Zhengzhong, 2005). m
9
JOINT LEARNING NETWORK
Case 1. Le programme d’aide
médicale fournit un soutien
supplémentaire aux pauvres
U
n programme d’aide médicale supplémentaire
s’acquitte des primes à la place des personnes
pauvres du pays (critères déterminés localement).
Ce programme couvre également la part des dépenses
du bénéficiaire des foyers pauvres, des personnes
« défavorisées » démunies de proches ou de possibil-
ité de travailler ainsi que les foyers non pauvres mais
devant assumer des dépenses médicales catastroph-
iques. Les membres des deux premiers groupes sont
identifiés à travers l’enquête sur les ménages réalisée
par le Bureau des affaires civiles alors que le troisième
groupe est auto-déclaré et vérifié par le Bureau des
Affaires civiles ainsi qu’un comité de village/voisinage
(Liang & Langenbrunner, 2013).
 4. L’ensemble de prestations
• Les besoins pour l’ensemble de base du NCMS et de l’UR-
BMI sont minimes et couvrent les hospitalisations ainsi que
les soins ambulatoires limités qui ont été ajoutés récem-
ment. La Commission pour le développement national et
de la réforme expose un ensemble de prestations mini-
mum pour lequel la Commission pour le développement
national et de la réforme détermine un calendrier (Chen,
2013 ; Liang & Langenbrunner, 2013). L’ensemble minimum
inclut les médicaments et services essentiels, y compris les
tests en laboratoires qui sont entièrement couverts (Liang
& Langenbrunner, 2013). Les collectivités locales sont
encouragées à compléter les prestations, ce qui débouche
sur des ensembles de prestations variant grandement
entre les localités.
• Les deux régimes sont chargés de rembourser 70 % des
dépenses d’hospitalisation bien que les études aient
trouvé des taux de remboursement effectifs en 2011 à une
moyenne de 42 % pour l’URBMI et « inférieurs à 50 % »
pour le NCMS (Liang & Langenbrunner, 2013 ; Yuankai,
2013). Les taux de remboursement sont de manière
générale plus élevés dans localités les plus riches et plus
bas dans les localités les plus pauvres (Sussmuth-Dycker-
hoff & Wang, 2010).
• Les prestations consistant en soins ambulatoires sont
limitées et nouvelles, aussi bien pour le NCMS que pour
l’URBMI. Le NCMS a commencé à inclure la couverture
des services ambulatoires en 2010 pour 22 maladies prior-
itaires chroniques et mortelles. En 2012, le gouvernement
a ordonné aussi bien au NCMS qu’à l’URBMI d’introduire
un plafond concernant les dépenses de santé restant à
la charge des patients pour les services de soins ambu-
latoires. L’URBMI travaille également sur l’introduction
d’une couverture pour des services de soins ambulatoires
spécifiques au-delà de ce plafond (Zheng, 2012). Alors que
le remboursement des petites procédures de soins ambu-
latoires n’a pas été considéré comme important lors de la
phase initiale dans le cadre de la prévention des dépenses
catastrophiques et représentait une charge administrative,
certains régimes NCMS ayant proposé le remboursement
10 JOINT LEARNING NETWORK
des coûts de soins ambulatoires ont observé une partici-
pation accrue (Zhengzhong, 2005). En offrant un ensem-
ble de prestations qui ne contenait pas lors de la phase
initiale de couverture des soins ambulatoires, le gouver-
nement pourrait rapidement étendre les souscriptions
tout en établissant des restrictions à la charge financière
initiale associée à l’extension de la couverture.
• Les plafonds de remboursement et les exclusions
majeures sont déterminés au niveau local/municipal. Par
exemple, de nombreux comtés plafonnent le taux de
remboursement annuel pour les soins hospitaliers dans le
NRCMS à 8 à 10 fois les revenus moyens annuels locaux
des agriculteurs alors que cela s’est avéré inadéquat pour
prévenir les dépenses catastrophiques. La plupart des
régimes excluent les procédures très coûteuses telles que
les tomodensitogrammes ou les IRM (Liang & Langen-
brunner, 2013).
• Des efforts sont en cours en vue d’améliorer l’exhaustivité
et l’ampleur de la couverture de ces deux régimes. Le
gouvernement central a récemment introduit et étendu
les prestations de soins ambulatoires et augmenté la pres-
sion pour imposer le mandat de remboursement de 70 %.
(W. C.-M. Yip et al., 2012). Ces initiatives sont susceptibles
d’aider à contrôler les coûts croissants des soins de santé
en encourageant l’utilisation des services de prévention,
mais elles les ont également couverts de dettes (Zheng,
2012).
• À l’origine, 63 % des programmes NCMS comportaient
des comptes d’épargne pour la santé des ménages dans
l’objectif de recouvrir et de conserver une partie des
cotisations des ménages pour couvrir les services de soins
ambulatoires ainsi que d’encourager à la participation. Ces
petits comptes d’épargne pour la santé (environ 20 RMB
ou 3 USD) n’ont pas suffi pour couvrir plus d’une visite
de soins ambulatoires et n’ont pas eu d’impact sur les
taux de participation (Zhengzhong, 2005) ni contrôlé les
dépenses. Ils ont donc été abandonnés en grande partie
(Wagstaff, Lindelow, Wang, & Shuo, 2009). m
5. L’information et la sensibilisation
• La diffusion de l’URBMI a lieu à travers les bureaux
administratifs communautaires des collectivités locales et
des centres de santé communautaires (Lin et al., 2009).
Des campagnes publicitaires locales intenses (Liang &
Langenbrunner, 2013) ainsi que des méthodes soutenues
telles que le démarchage à domicile (Wu et al., 2006) ont
joué un rôle majeur dans l’augmentation des souscriptions
au NCMS. Tout en étant efficaces, ces méthodes sont
coûteuses (Zhengzhong, 2005) tel que cela a été indiqué
dans la section sur la collecte des cotisations.
6. Les leçons tirées
• La combinaison du financement à base fiscale et de l’assur-
ance sociale a bien fonctionné en Chine, un pays disposant
d’une population importante et diverse, d’un territoire
géographique étendu, d’un gouvernement central fort
ainsi que d’un système décentralisé de prestation de soins
de santé.
• L’utilisation de régimes séparés pour couvrir les popu-
lations du secteur informel urbain et rural a permis une
expansion rapide de la couverture d’assurance dans un
pays doté d’un secteur informel important et varié.
• Le système chinois consistant à fournir des directives
centrales à des catégories de risque gérées localement
est parvenu à étendre la couverture en reposant sur la
forte capacité du gouvernement central à harmoniser les
priorités nationales et infranationales. Cependant, cela a
débouché sur des catégories de risque fortement frag-
mentées.
• Les transferts entre administrations et l’intégration de la
couverture d’assurance dans l’imposition des employés de
bureau ont stimulé l’innovation et l’expansion rapide des
souscriptions.
11
JOINT LEARNING NETWORK
• En raison des structures incitatives pour les collectivités
locales, ces campagnes mettent l’accent sur la souscription
plus que sur la sensibilisation aux prestations. En dépit de
campagnes soutenues et de taux de souscription élevés,
une étude de 2009 révèle que 78 % des résidents ruraux
ne connaissaient pas la réglementation du NCMS dans
leurs comtés (Pan, Zhang, Xu, Huang, & Zhao, 2009). m
• L’expansion rapide d’un ensemble de prestations limité
destiné au secteur informel a causé un fort soutien du
public pour la réduction des disparités entre les régimes
d’assurance maladie et les populations des secteurs formel
et informel, qui limitent l’efficacité du système, particulière-
ment pour les populations les plus pauvres.
• L’engagement politique fort de la part du gouvernement
technocratique a joué un rôle important.
• La croissance économique rapide a permis de rendre les
subventions à l’égard du secteur informel accessibles et
politiques acceptables.
• Les projets pilotes du NCMS et de l’URBMI ainsi que
toutes les nouvelles initiatives avant l’application à l’échelle
du pays constituent des étapes importantes pour tester
la « preuve de concept » ainsi que la viabilité politique et
administrative (voir ci-dessous). m
 Projets pilotes (2003-05)
Le gouvernement central, préoccupé par la mauvaise
utilisation des fonds dans des milliers de comtés ruraux,
a délivré une réglementation claire concernant la gestion
des caisses d’assurances (Banque mondiale, 2010). Il a
également exigé que les souscriptions soient volontaires et
sur une base familiale, et que les ensembles de prestations
couvrent les maladies catastrophiques. La prime initiale a
été partagée de manière équitable entre le gouvernement
central, les collectivités locales et les individus (Yip et al.,
2012). Les transferts fiscaux centraux aux provinces les
plus pauvres ont aidé au soutien des taux de participation
similaires entre les comtés ayant des revenus par personne
d’une grande diversité. Bien que les taux de participation
aient été environ de 70 % pour la plupart des projets
pilotes, une sélection négative a été observée (Wang,
Zhang, Yip, & Hsiao, 2006 ; Zhengzhong, 2005).
Les projets pilotes initiaux, qui remboursent une moyenne
de 25 % des dépenses hospitalières, ont fait l’expérience
de forts excédents et d’une protection financière limitée
pour les bénéficiaires, suggérant ainsi le besoin d’étendre
les ensembles de prestations. Une augmentation des hospi-
talisations pour des conditions comparativement moins
graves s’est également fait ressentir, indiquant une modi-
fication de la part des fournisseurs de soins à l’égard des
services hospitaliers couverts. Cela aurait vraisemblable-
ment contribué à la décision d’inclure les services de soins
ambulatoires dans l’ensemble de prestations obligatoires
une fois que le NCMS a atteint de manière fondamentale la
couverture universelle (Zhengzhong, 2005).
Les comtés ont d’abord eu des difficultés dans la concep-
tion et la mise en œuvre de politiques de rembourse-
ment des fournisseurs de soins, suggérant ainsi que les
12 JOINT LEARNING NETWORK
remboursements constituent un domaine qui a besoin de
davantage de formation et/ou de directives spécifiques de
la part du gouvernement central (Zhengzhong, 2005).
Plusieurs comtés, principalement dans les provinces de
Zhejiang, Jiangsu et Fujian, ont passé des contrats avec
des organisations d’assurances commerciales pour la
gestion, et dans certains cas, le traitement des demandes
de remboursement. Une comparaison entre deux
comtés ayant passé des contrats avec des organisations
extérieures et un comté géré par les bureaux du NCMS
sur une durée d’une année a montré des excédents plus
élevés, des taux de remboursement plus bas et des coûts
administratifs plus bas dans les comtés ayant passé des
contrats externes (Zhengzhong, 2005).
Les projets pilotes URBMI (2007-08)
L’URBMI, testé dans 88 villes, a atteint 180 millions de
personnes la première année. Les projets pilotes se sont
construits sur les infrastructures en place pour l’UEBMI et
utilisant les mêmes structures de gestion, mais exigeant
une attention administrative plus importante en raison du
mode de souscription individuel. Les projets pilotes initiaux
ont mis l’accent sur l’accès aux personnes âgées et aux
enfants, et les ensembles de prestations étaient limités
de manière intentionnelle afin d’assurer la viabilité des
régimes avant de procéder à des expansions progressives
(Banque mondiale, 2010). Le gouvernement est parvenu à
atteindre son objectif de 50 % des villes en 2008 et 100
% des villes en 2009. Pendant les projets pilotes initiaux,
les personnes souffrant d’une maladie chronique étaient
plus susceptibles de souscrire, ce qui indique une sélection
négative (Lin, Liu, & Chen, 2009). m
RÉFÉRENCES
Barber, S., & Yao, L. (2010). Les systèmes d’assurance maladie en Chine :
note d’information (Document de travail du Rapport sur la santé dans
le monde N° 37) Organisation mondiale de la santé.
Chen, G., & Yan, X. (2012). Exigence d’une assurance maladie de base volon-
taire dans la Chine urbaine : preuve de commission à partir du régime
d’assurance maladie de base pour les résidents urbains (URBMI)
Politique et planification de la santé, 27(8), 658–668.
Chen, W. (21 août 2013). Entretien téléphonique
De Haan, A., Xiulan, Z., & Warmerdam, W. (2011). La lutte contre la vulnérabil-
ité dans l’économie émergente : le nouveau régime coopératif de soins
médicaux (NCMS) chinois. Banque mondiale
Gallagher, M., Giles, J., Park, A., & Wang, M. (2013). La loi sur les contrats
de travail de 2008 en Chine : Mise en œuvres et répercussions sur
les travailleurs chinois (Document de réflexion sur la recherche sur les
politiques N° 6542). Banque mondiale
Gong, P., Liang, S., Carlton, E. J., Jiang, Q., Wu, J., Wang, L., & Remais, J. V.
(2012). Urbanisation et santé en Chine. The Lancet, 379(9818), 843–852.
Langenbrunner, J. C. (28 août 2012). Chine : Les prochaines étapes sur
la voie de la couverture maladie universelle. Vers la CMU. Extrait
le 11 novembre 2013 de http://uhcforward.org/blog/2012/aug/28/
china-next-steps-path-universal-coverage
Liang, L., & Langenbrunner, J. C. (Janvier 2013). La longue marche vers la
couverture maladie universelle : leçons de la Chine. Banque mondiale
Lin, W., Liu, G. G., & Chen, G. (2009). L’assurance maladie de base pour les
résidents urbains (URBMI) : une réforme capitale vers la couverture
maladie universelle en Chine. Économie de la santé, 18(S2), S83–S96.
doi:10.1002/hec.1500
Liu, H., & Zhao, Z. (2012, July). Impact de l’assurance maladie de base pour
les résidents urbains (URBMI) sur l’utilisation et les dépenses de soins
de santé
Ma, Y., Zhang, L., & Chen, Q. (2012). Le nouveau régime coopératif de
soins médicaux (NCMS) pour les résidents ruraux : la popularité des
couvertures étendues lance des défis de coûts. Affaires de la santé,
31(5), 1058–1064.
Meng, Q., Xu, L., Zhang, Y., Qian, J., Cai, M., Xin, Y., Barber, S. L. (2012).
Les tendances dans l’accès aux services de santé et à la protection
financière en Chine entre 2003 et 2011 : une étude transversale. The
Lancet, 379(9818), 805–814. doi:10.1016/S0140-6736(12)60278-5
Pan, X., Zhang, Y., Xu, L., Huang, J., & Zhao, Q. (2009). Une analyse de la
perception des agriculteurs du nouveaux système médical coopératif
dans la province de Liaoning en Chine. BMC Health Service Research,
9(230).
13
JOINT LEARNING NETWORK
Sussmuth-Dyckerhoff, C., & Wang, J. (2010). Les réformes sur les soins de
santé de la Chine (Health International No. 10). Shanghai : McKinsey &
Company.
Tang, S., Tao, J., & Bekedam, H. (2012). Contrôler l’escalade des coûts des
soins de santé : rendre la couverture maladie universelle viable en
Chine. BMC Public Health, 12 (Suppl 1), S8.
Wagstaff, A., Lindelow, M., Wang, S., & Shuo, Z. (2009). Réformer le système
de santé rural en Chine. Banque mondiale
Wilkes, E. (2013, March 28). Pour les pauvres ruraux de Chine,
une vie sans banques. The Atlantic. Extrait le 11 novembre
2013 de http://www.theatlantic.com/china/archive/2013/03/
for-chinas-rural-poor-life-without-banks/274435/
Banque mondiale (2013). Indicateurs du développement mondial. Extrait du
11 novembre 2013 de data.worldbank.org
Organisation mondiale de la santé (2011). Profil sanitaire de pays : Chine.
Extrait le 11 novembre 2013 de http://www.wpro.who.int/countries/
chn/5CHNpro2011_finaldraft.pdf
Wu, M., Zhang, Z., He, M., Ruan, Y., Lv, C., Tao, L., Miao, M., 2006. Étude qual-
itative sur la mise en œuvre et les déterminants du nouveau système
médical coopératif en Chine rurale. Rapport d’étude dans le cadre des
études sur le NCMS du site internet de la Banque mondiale/du MdS.
Yip, W. C.-M., Hsiao, W. C., Chen, W., Hu, S., Ma, J., & Maynard, A. (2012).
Évaluation précoce de réformes énormes et complexe sur les soins de
santé. The Lancet, 379(9818), 833–842.
Yip, W., & Hsiao, W. C. (2008). Le système de santé chinois à un carrefour.
Health Affairs, 27(2), 460–468.
You, X., & Kobayashi, Y. (2009). Le nouveau régime coopératif de soins
médicaux en Chine. Health Policy, 91(1), 1–9.
Yuankai, T. (4 mars 2013). Pour une Chine en meilleure santé. Beijing Review,
(10). Extrait le 11 novembre 2013 de http://www.bjreview.com.cn/
quotes/txt/2013-03/04/content_521691.htm
Zhang, L., Yi, H., & Rozelle, S. (2010). Bonnes et mauvaises nouvelles du
nouveau régime coopératif de soins médicaux (NCMS) IDS Bulletin,
41(4), 95–106.
Zheng, Y. (2012). Étendre la couverture de santé : La Chine (session d’Ap-
prentissage mutuel sur les documents à lire préalablement à l’atelier
sur l’extension de la couverture maladie) Pékin, Chine : Réseau d’ap-
prentissage commun pour la couverture maladie universelle. Extrait de
http://www.jointlearningnetwork.org/sites/jlnstage.affinitybridge.com/
files/Cross-Learning_Exchange_Pre-Read_Materials_11_08_12.pdf
Zhengzhong, M. (2005). Programme des projets pilotes du NCMS en Chine
: conception et progrès du système. Banque mondiale.
 Contactez nous:
jln@resultsfordevelopment.org
For Universal Health Coverage
www.jointlearningnetwork.org