FARMACOS ANTICOAGULANTES

DRA. DAISY FLORES CORTEZ

Docente Farmacología
Facultad de Medicina.
UNMSM/ UNIVERSIDAD TELESUP
Hemostasia

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 Fases de
Hemostasia

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 Mecanismos anticoagulantes
fisiológicos
 Prostaglandina I2 (PGI2), metabolito del ác araquidónico, que se
sintetiza en células endoteliales e inhibe la agregación al igual que el
oxido nítrico.
 Los proteoglucanos de sulfato de heparán sintetizados por células
endoteliales estimulan la actividad de la antitrombina.
 Antitrombina: proteína plasmática sintetizada en hígado, inhibe
factores de la coagulación de las vías intrínseca y común (trombina,
Xa, IXa)
 Al igual que la antitrombina, la proteína C parece ejercer un efecto
anticoagulante en las células endoteliales intactas.
 El factor 4 plaquetario, liberado de gránulos α durante la agregación
plaquetaria, bloquea la unión de antitrombina a heparina o sulfato de
heparán, y favorece la formación local de coágulo.
 Anticoagulantes
Los anticoagulantes inhiben la coagulación sanguinea y la formación
de trombos rojos. Se clasifican en:
1.Anticoagulantes Parenterales:
Heparina de alto peso molecular: Heparina sodica
Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina, dalteparina
Derivados sinteticos de Heparina: Fondaparinux
2. Anticoagulantes Orales:
Antagonistas de Vit K: warfarina, acenocumarol
Inhibidores especificos de Xa: Rivaroxaban, Apixaban
Inhibidores de trombina: Davigatran, Argarotravan
Sitios de acción de anticoagulantes
CLASIFICACION DE ANTICOAGULANTES
 I.- HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
•Son: Hepapina potasica,
heparina calcica, Heparina sodica
•Potencia a la antitrombina III
Factores de coagulación Activos
(1000 veces)
(IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa)
•Inactiva los factores XIIa, XIa,
IXa, Xa y trombina heparina
•Es administrada solo por vía Antitrombina III
parenteral (SC, IV). Administrado
como bolus incialmente, luego
infusion. IA: intravenoso
inmediato, SC: 1-2hrs
•Su vida media es corta (40-90
min). Factores de coagulación
•Disminuye la hiperlipidemia al Inactivos
liberar la lipasa. 9
 MECANISMO
DE ACCION DE
LA HEPARINA
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 Consideraciones en la
Administración
• Tratamiento IV Intermitente
– TTPA 1˚ antes de cada dosis
• Infusión IV Continua
– TTPA cada 4 horas
• Inyección SC profunda
– abdomen
– Presión leve
– TTPA 4-6 horas después de cada inyección

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TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activada
 Usos Terapéuticos de Heparina
• Situaciones que requieren rápido inicio de los efectos
anticoagulantes:
– Tratamiento de trombosis venosa masiva
– Embolia pulmonar
– Tromboembolias recurrentes (síndrome de Trousseau)
– Accidente cerebro vascular (ACV)
– Cirugia cardiaca, cirugia de cadera
– Coagulacion Intravascular Diseminada (CID)
– Dialisis
– Prevención de trombosis venosa post operatoria
– Angina inestable o IMA en terapia inicial, angioplastia o prótesis
coronarias en cirugía que requiere circulación extracorpórea.

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Usos clínicos de los Anticoagulantes

Trombosis Infarto
venosa cerebral-ACV
profunda

Infarto de 13
Miocardio
Intervencionismo coronario
percutáneo
 Reacciones Adversas
• Hemorragia: SIGNOS:
  PA – Heces rojas/negro
  FC – Orina opaca
– petéquias – Dolor pélvico o lumbar
– hematomas – desvanecimiento
• Trombocitopenia – inducida por heparina (a dosis altas)
• Hipersensibilidad a heparina
• Irritación local, hematoma (IM)
• Vasoespasmo
• Osteoporosis
• Hiperlipidemia de rebote

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 ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Trombocitopenia inducida por heparina no fraccionada
 Se caracteriza por un recuento de plaquetas <150 000/ml o una
disminución de 50% respecto al basal, ocurre 5-10 días después del
inicio del tratamiento Su incidencia es más baja con HBPM
 La reacción depende de anticuerpos IgG contra complejos de
heparina con factor 4 plaquetario, desencadenando lesión de
endotelio vascular.
 La heparina debe suspenderse de inmediato si después de 5 o más
días del inicio del tratamiento aparece trombocitopenia inexplicable.
 No usar HBPM o warfarina hasta que la trombocitopenia se resuelva
y tenga anticoagulación adecuada con otro fármaco, porque puede
causar gangrena venosa de las extremidades o necrosis cutánea
multicéntrica.
 Acciones en caso de RAM por Heparina

• Retirar la heparina
• Monitorización de – TTPA
• Administrar en unidades
• Administrar sulfato de Protamina
– Forma un complejo que neutraliza la heparina
– Su inicio de acción es inmediata hasta 2 horas
– Debe ser administrado por infusion lenta
– 1 mg de protamina inactiva 100 U heparina (max
50mg)

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PRECAUCIONES CONTRAINDICACION
• Hemofilia • Trombocitopenia
  permeabilidad capilar • Hemorragia
• Aneurisma incontrolable
• Ulcera péptica • Cirugía de ojo, cerebro,
• Hipertensión severa médula
• Seguro en la gestacion • Punción lumbar
(no pasa la placenta) • Anestesia regional

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 II.- Heparina de Bajo peso molecular
• Tiene mayor acción antitrombotica y menor efecto anticoagulante que la
heparina (aumenta la acción de antitrombina III sobre el factor Xa, pero no
sobre la trombina)
• Son:
– ENOXAPARINA
– FRAXIPARINA
– LOGIPARINA, LOMOPARINA, TINZAPARINA
• Puede ser administrado en dosis fijas 1-2 veces/dia. No requiere
monitorización de TTPA (menos probable de causar trombocitopenia). En
IRC medir el antifactor Xa para su monitoreo.
• Puede ser administrado en casa
• VM: 3-6hr. La administración es SC – dosis basado en el peso corporal
• Usado principalmente en prevención de Trombosis venosa profunda
después de círugia y daño espinal y trauma, SICA, STEMI, TEV
• La protamina revierte su efecto parcialmente.

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Mecanismo
de acción de
Heparina de
bajo peso
molecular

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21
 Diferencias entre las heparinas de alto y
bajo peso molecular
Características HNF HBPM
PM 16 000 da 7000 da
Via Sódica IV, cálcica SC SC, oral
Vm Prolongada c/4-6 hr 2-4veces mas q HNF (c 12-24 hr)
Absorción No lineal: Lineal, dependiente de la dosis
1_depuración rápida inicial, posiblemente Uso ambulatorio
debida a la fijación a endotelios;
2_ mecanismo de depuración saturable a dosis
bajas;
3_ mecanismo exponencial de primer orden a
dosis altas.
Mecanismo de Bloquea XIIa, XIa, Xa, IXa, IIa mayor efecto inhibitorio sobre la
acción actividad del factor Xa en relación con
su capacidad de prolongar el tiempo
parcial de tromboplastina (KPTT).
Bloquea Xa unido a plaquetas
Inhibición de Si. Requiere monitoreo TTPa No. No requiere monitoreo TTPa
trombina
Uso preferencial Todos excepto a severo compromiso renal, personas
obesas y embarazadas.(a)
RAM Hemorragias, trombocitopenia, osteoporosis Menor frecuencia por Poco efecto en fx
plaquetaria y permeabilidad vascular
 III. ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Derivados sintéticos de la heparina.
FONDAPARINUX (ARIXTRA)

 Media la inhibición del factor Xa por antitrombina pero no inhibe la

trombina.
 Se administra vía SC, alcanza valores máximos en plasma en 2 h y se
excreta por la orina con una semivida de 17 a 21 h.
 No debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal.
 Puede administrarse 1 vez/día en dosis fija sin vigilar la coagulación.
 Es mucho menos probable que origine trombocitopenia
 Se aprobó para tromboprofilaxia en cirugía de cadera o rodilla y para el
tratamiento de embolia pulmonar y TVP
 La falta de un antídoto adecuado puede limitar su aplicación clínica.
 IV.- Antagonistas de vit K:
Warfarina
• Es un antagonista de la Vitamina K
– Bloquea la vit K epoxido reductasa y la activación hepatica de
Vit K y por ende la sintesis de factores de coagulación
dependiente de ella (II,VII,IX y X, proteina C y S)
• Farmacocinetica
– Soluble en lípidos
– Se une a la albumina en 99%. Vm 25-60hr. Metabolismo
hepatico (CYP2c19).
– Inicio de acción 8-12 horas • Pico en varios días
– El efecto antitrombótico se alcanza al 3er día (semividas
aproximadas son: factor VII 6h; factor IX 24h; factor X 36h;
factor II 50h
– Evitar el consumo de alimentos ricos en vitamina K

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Mecanismo de acción de la
warfarina
 ANTICOAGULATES ORALES
INTERACCIONES CON LA WARFARINA

INHIBICIÓN ENZIMÁTICA  INDUCCIÓN ENZIMÁTICA

 Antibióticos:
 Antibióticos:
 Cefalosporinas, metronidazol, macrólidos  Rifampicina
 Antifúngicos:  Anticonvuslsivantes:
 Fluconazol, miconazol  Carbamazepina, Fenitoína
 Antihipertensivos:  Barbitúricos
 Propanolol
 Antifúngicos:
 Antiarrítmico: amiodarona
 Antiulcerosos:
 Griseofulvina
 Omeprazol, OTROS MECANISMOS:
 Hipolipemiantes Cloranfenicol, ácido mefenámico, celecoxib,
 Fluvastatina rofecoxib, piroxicam, espironolactona
 Alopurinol (aumenta síntesis de Fx coagulación),
sucralfato y colestiramina (disminuye la
absorción), tamoxifeno, clofibrato,
acarbosa,

 DESPLAZAMIENTO DE SU UNIÓN A PROTEÍNAS:

 Ácido acetil salicílico, Sulfas, cotrimoxazol, amiodarona, quinidina.
 Usos Terapeúticos de Warfarina
• Profilaxis de trombosis a largo plazo
• Válvula cárdiaca
• Fibrilación atrial crónica (previene tromboembolias)
• Debe monitorizarse el TP (tiempo de protrombina) frecuentemente,
mediante el INR (international normalizated ratio).
 La INR establecida como objetivo es de 2 a 3, y INR 2.5 a 3.5 sólo en
válvulas cardíacas protésicas mecánicas
 INR tomar muestra en ayunas, 8-14h después de última dosis de
warfarina
•

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 Anticoagulantes orales
Usos clínicos

Trombosis venosa
Valvula cardiaca, profunda
bypass

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 ANTICOAGULANTES ORALES
Warfarina
Resistencia a la warfarina.

Algunos requieren dosis más alta de warfarina para lograr una INR
terapéutico. Ej exceso vitamina K en la dieta o complementos.
Resistencia hereditaria por mutaciones en el gen de reductasa de epóxido de
vitamina K
Sensibilidad a la warfarina.

Alrededor de 10% de los pacientes requiere menos de 1.5 mg/día de

warfarina para alcanzar una INR de 2 a 3.
Personas con 1 o 2 alelos variantes de CYP2C9, que es la principal enzima
que se encarga de convertir la warfarina S en sus metabolitos inactivos.
 Evaluación de los efectos
anticoagulantes de la warfarina

• Tiempo de Protrombina (TP)

• Tiempos
– Diariamente x 5
– Cada semana x 1-2
– Luego cada 2-4 semanas
• Heparina puede afectar los valores!
– Esperar 5 horas después de admnistrar heparina IV
– Esperar 24 horas después de heparina SC
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 Reacciones Adversas
• Hemorragias: intracraneal, pericárdico, vaina de nervios o médula espinal
(compresión de estructuras vitales con daño irreversible), hemorragia
interna (gastrointestinal, intra o retroperitoneal). Riesgo INR >4 y en
gerontes.
 INR >6:medicamentos que potencian: paracetamol, NM avanzada, diarrea,
hiporexia y administración de más warfarina que la prescrita.
 Si INR es > 3 pero <5, sin hemorragia ni cirugía, suspender warfarina y
reiniciar a dosis más baja luego que INR este dentro del límite terapéutico.
• En caso de sobredosis (INR>5)
– antidoto = Fitomenadiona (Vitamin K1.), Inicio de acción 24-48h
– En hemorragia grave: Plasma fresco o concentrados de factores
• Hemorragia Fetal/Teratogenesis: NO USAR EN GESTACION
• Necrosis cutanea

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 Contraindicaciones
Dicumarol, Warfarina
• Igual que la heparina
• Contraindicationes adicionales:
– Deficiencia de vitamin K
– Enfermedad hepatica
– Alcoholismo agudo (Aumenta
el efecto de warfarina)
/cronico (disminuye el efecto
de warfarina)
– Gestacion/lactancia

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 Diferencias entre Heparina Y
Warfarina
HEPARINA WARFARINA
Mecanismo de Promueve la acción de Inhibe la síntesis de factores
acción la antitrombina III de la coagulación
dependientes de Vit K
Vía de IV o SC VO
administración
Inicio de acción Rápido (minutos) Lento (horas)

Duración Breve (horas) Prolongado (días)

Monitorización TTPA TP

Antídoto por Sulfato de protamina Vitamina K

sobredosis 36
 Nuevos Anticoagulantes orales

• Son: Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán

Los inhibidores
Los inhibidores de
de lala GP-P
GP-P (como
(como la
la amiodarona,
amiodarona, el el ketoconazol,
ketoconazol, la
la quinidina
quinidina yy el
el verapamilo)
verapamilo) incrementan
incrementan la
la exposición
exposición
del dabigatrán,
del dabigatrán, yy los
los inductores
inductores como
como lala rifampicina
rifampicina la
la disminuyen
disminuyen
 Nuevos Anticoagulantes
orales

MECANISMO DE ACCION
E INDICACIONES
*

* La actividad puede controlarse

mejor con la prueba de anti-factor
Xa cromogénico
 Antidotos
• Andexanet alfa Aprobado por la FDA para la reversión de
rivaroxaban para pacientes con hemorragia incontrolada o
que amenaza la vida (FDA DailyMed 2018, 15 de junio)
• Carbón activado (administrado dentro de las 8 horas de la
administración) reduce la absorción o se pueden
administrar concentrados de complejo de protrombina de 4
factores para revertir la anticoagulación
Ventajas de Nuevos ACO
GRACIAS