Intervencion psicolégica en un caso de fibromialgia MARIA ISABEL COMECHE MORENO ‘4.1, DESCRIPCION GENERAL DEL TRASTORNO 14.1.4. 2Qué es el sindrome de fibromialgia? El sindrome de fibromialgia es un conjunto de ‘satomas dolorosos erénicos de tipo musculoesque- setico que se caracteriza por dolor generalizado a w largo de todo el cuerpo asociado a sensibilidad xagerada a la palpacién (clinicamente conocida como hiperalgesia). La prevalencia de la fibromial- 2 en paises occidentales ronda el 2 por 100 de la poblacién general. Aunque se trata de un sindro- ‘Se que no es peligroso, tiene un gran impacto ne- gativo sobre la calidad de vida del individuo, que Se asocia con un uso excesivo y desajustado de los cursos del sistema sanitario (Bombardier y Buch- ald, 1996). Los pacientes con fibromialgia presentan una smplia diversidad de sintomas fisicos, funciona- ses y psicolégicos (véase tabla 14.1) de carécter = patognoménico que suelen solaparse con otros Sagndsticos. Esta situacién dificulta la elabora- son de un diagnéstico fiable que en la préctica, sabitual suele presentarse a través de la sobreuti- szaci6n de esta etiqueta, Io cual puede enmasc =a otras condiciones o problemas de dolor erdni- o. Esta situacién se ha visto fevorecida por la excesiva simplicidad de los criterios diagnésticos ‘=copuestos por el American College of Rheuma- logy (Wolfe et al., 1990) para la determinacién & este trastorno; éstos son: 1) historia de dolor MARTA ISABEL DIAZ GARCIA MIGUEL ANGEL VALLEJO PAREJA TABLA 14.1 Sintomas clinicos en el sindrome de fibromialgia y porcentaje de prevalencia en una muestra de 434 pacientes (Okifuji y Turk, 2003) Fata 98 Hipersensibilidad muscular 95 ‘Trastornos del sucfo 0 Dolor generalizado 88 ‘Dolor o sensibilidad en las articulaciones 85 Rigidez muscular en la maitana 80 Parestesias 16 ‘Ansiedad 4 Depresion n Dolores de cabera 66 Sensaciéa de fifo 63 ‘Sudoracién nocturna sa ‘Sequedad y/o pruito ocular 4 (Cambios en el hébito intestinal 33 ‘Dolor mandibular 31 ‘generalizado de por lo menos tres meses de dura- cién y 2) dolor a la palpacién en al menos 11 de los 18 puntos designados como «puntos gatillo 0‘390 / Terapia psicolégica desencadenantes» descritos en la literatura anglo- sajona como trigger points. 14.1.2. Mecanismos etiolégicos y de mantenimiento de carécter biolégico A pesar de Ia intensa investigacién en torno a la ctiologfa y patofisiologia de la fibromialgia, no hay claridad en cuanto a su génesis, desarrollo y man- tenimiento. Entre las posibles anormalidades imp! cadas, se han propuesto las siguientes: 1) Deterioro ‘muscular leve, como hipoxia localizada (Bengtsson yy Henriksson, 1989) o disminucién en los niveles de ATP y fosfocreatina en las éreas afectadas (Park et al., 1998), 2) Fatiga muscular, posiblemente pro- ‘vocada por anormalidades metabslicas y coherente con la pérdida de funcionatidad fisica, anormalida- des en los fosfolipidos, contracturas musculares focalizadas € isquemia (Bennett, 1996) Dos rasgos esenciales de la fibromialgia son la alodinia (dolor exagerado en la parte afectada pro- ducido por un estimulo mecinico «no» doloroso), asf como la hiperalgesia (dolor de mayor intensi- dad al esperado con el estimulo que se aplica: est ruslo mecéinico por encima de los umbrales norma- Jes de dolor), ambas generalizadas e interpretadas clinicamente como una disminucién de los umbra- Jes de tolerancia para el dolor. Estas caracteristicas se podrian explicar segin hipstesis recientes a par- tirde un procesamiento central anormal tanto en la médula espinal como en el cerebro. Por ejemplo, ‘en condiciones de dolor experimental, los pacien- tes de fibromialgia parecen movilizar los mecanis- mos de control del dolor de forma menos efectiva ‘que los controles normales. Asimismo, la sensibili- acién central en pacientes con fibromialgia se ha inferido de estudios que demostraban la génesis de hiperalgesia después de estimulacién muscular eléc- trica repetida, de estimulacién mecénica o de la administracién de sustancias quimicas. Por otra Parte, algunas investigaciones han puesto de mani- fiesto que la intensidad de dolor de los pacientes con fibromialgia es mayor que en aquellos pacien- tes que no Hlegan a cumplir el eriterio diagnéstico de los 11 puntos sensibles (Wolfe y Hawley, 1999), Estos itimos datos parecen sugerir que la fibromi gia es un sindrome clinico, probablemente en el fit de un continuo de severidad dentro de los des6r nes musculoesqueletales, més que una enfermed claramente definida en si misma, 14.1.3. El enfoque biopsicosocial de la fibromialgia A pesar de los numerosos mecanismos bio. e05 que han sido asociados a la fibromialgia cierto es que el papel que dichas disfunciones siol6gicas pueden tener en el origen, desarrollo mantenimiento de la fibromialgia esté lejos de « claro; de hecho, a dia de hoy tan razonable pue ser pensar que estamos ante el componente som tico de un trastomo emocional adaptativo mas p: valente (Anderberg et al., 2000) como pensar ¢ la sintomatologia de la fibromialgia tiene un © zen biol6gico todavia no identificado. Lo ciet es que muchos de los sintomas deseritos en la bromialgia son de cardcter cognitive o emocio: tienen una relacién directa con factores psicol Bicos (tal es el caso del dolor, su sfntoma més ¢ racterfstico). Por otro lado, muchos de sus si mas aparecen también en individuos normales. bien es verdad que en la mayor parte de los cas normales no son descritos con la misma inten dad, no son valorados de una forma tan negativ: no permanecen durante periodos de tiempo tan p: longados. Siendo ésta la situacién, e independientemer de polémicas sobre su origen o la utilidad de e: diagndstico (Cohen y Quinter, 1999; Goldenbe: 1999; Wolfe, 2003), lo que sf parece claro es existencia de una serie de rasgos 0 caracteristic somiticas 0 fisioldgicas, de origen desconocié con implicaciones psicosociales diversas (pro! sionales, familiares, sanitaras, et.) y que det ‘minan un patrén conductual desadaptativo, tas en su vertiente comportamental como cognitiv Psicofisiol6gica y emocional. Dicho patron co <4uyctual conformara, junto con los sintomas som ticos, el sindrome de fibromialgia. Asimismo. cerrando el citculo, este patron conductual disfa cional se convertiria a su vez en una nueva fue:2 sintomas psicofisiol6gicos, cognitivos y emo- sionales que mantendrian la desadaptacién psico- social del paciente. En este sentido, el modelo que parece poder sbordar mejor el cuadro general del paciente con Sbromialgia no es un modelo tiomédico, sino un modelo biopsicosocial que acepte Ia interaccién entre variables y mecanismos biol6gicos, psicol6- cos ¥ sociales y dé cuenta de ellos mediante un Srograma multicomponente de carter interdisci- senario. La consideracién de los problemas de iad desde esta perspectiva supone un punto de sflexién fundamental en el abordaje de los tras- cormos, puesto que las «enfermedades» pasan de sener una consideracién de entidad independiente, sungue residente en el organismo, a ser, en gran parte, el producto del funcionamiento general del sujeto y, por tanto, controlables en la medida en que se modifique él propio comportamiento. De esta forma se acepta, por ejemplo, que ciertos fac- joes culturales que estén dete-minando valores, actitudes, creencias, expectativas, etc., puedan mnerar 1a amplificacién de los sintomas existen- s y una atribucién errénea o desajustada de ellos; siendo asf, la propia respuesta del sujeto ante los sintomas © sefiales existentes puede generar una buena parte de lo que se considera el sindrome Ferrari, 2000). Asimismo, entre otros datos, se ha mostrado c6mo los pardmetros cognitive-conduc- tuales de la experiencia de dolor desempefian un papel central en el desarrollo y mantenimiento del Golor persistente (Flor et al., 1987; Sullivan et al., 2001) y se ha puesto de manifiesto que la sinto- matologia afectiva de los paciertes con fibromial- a tiene que ver mas con la severidad del trastor- no que con el trastorno en sf mismo (Walter, 1998); ademés, estos pacientes valoran de forma més negativa los sintomas médicos y su importancia que los pacientes con artitis reumatoide (Wolfe y Hawley, 1999) y presentan mayores indices de somatizaci6n y trastomos del suefio. Es importante tener presente que Ia utilizacién de un enfoque biopsicosocial no supone Ia acepta- cidn sin més del origen psicol6zico del trastorno, sino que este enfogue es vilido tanto si el inicio o desarrollo es de tipo biolgico, psicolégico o psi- © Bicones imide Intervencin psicolégica en un caso de fbromialgia / 331 ‘cosocial como si es un producto de sus interaccio- nes; simplemente, desde este marco se plantean po- sibles interacciones disfuncionales entre diversas variables, asf como posibles vias o estrategias de solucién desde diferentes ambitos terapéuticos. El tratamiento de Ia fibromialgia desde la perspecti- va biopsicosocial no es s6lo un tratamiento cogni- tivo-conductual, aunque ésta sea una de las piezas, mis relevantes de la terapia de este problema (y éste sera nuestro foco de interés en el capitulo que se presenta). El tratamiento requeriré ademas la in- tervencién de los profesionales de la medicina en el abordaje de aquellos problemas de cardcter més fisico 0 fisiol6gico (por ejemplo, ejercicio pro- sresivo, correccién y mantenimiento postural, ma- nejo farmacolégico) y que puedan estar perpe- tuando otros problemas de caracter fisiolégico 0 psicosocial. No obstante, este enfoque supone, en la mayor parte de los casos, una reeducacién del paciente con fibromialgia, quien habitualmente tiene a sus espaldas un peregrinaje mas o menos prolongado por los servicios de salud y se aferra 2 un modelo biomédico de su «enfermedad» para la que trata de encontrar una solucién médica al estilo tradicional (Ferrari, 2000). 14.1.4. Evaluacién y tratamiento de la fibromialgia desde la perspectiva cognitivo-conductual La evaluacién de un problema de fibromialgia se aborda de la misma manera que cualquier otro sindrome de dolor crénico. Los instrumentos bé- sicos utilizados son la entrevista conductual, los. autorregistros, dirigidos bien a la autoobservacién de los indices de dolor, bien a otras variables rela- mnadas; por ditimo, apoyarfamos © contrastaria 1mos los datos obtenidos con cuestionarios concre- tos que permitan valorar diferentes aspectos del problema de dolor. La entrevista conductual serd el primer instru- mento para acercarnos al caso, Ademés de los in- formes de otros profesionales que hayan visto al paciente, éste sera un punto de apoyo fundamen- tal para todo el proceso de evaluacién, pues gran